7/29/2019 96665270-CURS-chir

1/261

CURS 1 Patologiachirurgical asnului

Dezvoltarea i evoluia glandei mamare

La natere, glanda mamar are un aspect rudimentar i se gsete n acelai stadiu de dezvoltarela ambele sexe: 15-25 ducte galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;

Procesul de proliferare glandular poate nregistra la nou nscut, o activitate secretorietranzitorie, datorat probabil prolactinei din sngele matern;

Glanda mamar intr ntr-o perioad de liniten care creterea esteizometric. Canalele crescproporional cu restul corpului;

Nu exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe; Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de retrocontrol negativ

predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene. Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor hipotalamici gonadotropin-

releasing deversai n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar;

Dezvoltarea snilor la pubertate (telarcha) se afl sub influena hormonilor: E,PRL i a IGF-I; E i P produc dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esutului mamar; Dei exist o mare variaie individual n privina modificrilor fizice la pubertate, TANNER a

descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desfurate pe o perioad medie de 5 ani.

Stadiul I: areol nepigmentat, uoar proeminen a mamelonului; Stadiul II: apariia mugurelui mamar, snul i areola proemin; Stadiul III: creterea n continuare a snului i areolei, fr ca acesta s aib un contur bine

delimitat;

Stadiul IV: areola i mamelonul devin elemente distincte;

Stadiul V: snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafaa

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SNULUI

Amastia: absena congenital, uni- sau bilateral a snului datorit lipsei de formare a crestelormamare sau regresiei lor excesive;

- asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic,este cunoscut sub denumirea de sdr. Poland;

Amazia: mai frecvent ca amastia- hipoplazia sau absena esutului mamar, mamelonul fiind prezent.

Atelia: absena mamelonului, n condiiile existenei unui esut glandular aproape normaldezvoltat.

Polimastia: prezena de glande mamare supranumerare;- se numesc accesorii dac se formeaz pe linia crestelor mamare i ectopice, dac apar n

afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!

7/29/2019 96665270-CURS-chir

2/261

Politelia: cea mai frecvent dintre anomaliile snuluiconst n prezena mai multor mameloane

Asimetria mamar: nu are o explicaie embriologic sau endocrinologic

Structura snului Gl. mamar de tip tubulo-acinos este format din ducte ramificate i lobuli terminali

secretori;

Mai muli lobuli mpreun cu esutul conjunctiv din jur, formeaz un lob mamar; Lobii mamari (15-20) sunt separai de septuri fibroase, fiecare deschizndu-se la

suprafaa mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acelai cu nr.

ductelor galactofore;

Ductul galactofor este nconjurat de vase i muchi netezi ce confer mamelonului uncaracter erectil;

Canalele galactofore se ramific dichotomic chiar la baza mamelonului i aproape determinarea lor prezint sinusuri galactofore.

ANATOMIA SNULUI LA FEMEIA ADULT

Forma i dimensiunile snului sunt variabile n funcie de factorii genetici, vrst, ras,alimentaie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat.

Greutatea medie: 200-500 mg. Consisten: ferm-elastica flasc; Limite: superior: coasta aII-a i a III-a;

- inferior: coasta a IV-a

- lateral dou linii verticale: parasternal medial i linia axilar ant. sau mijlocie.

Volum: - snii aceleai femei sunt egali n volum,

- snul drept poate fi mai mare.

7/29/2019 96665270-CURS-chir

3/261

Mamelonul

Proeminen situat dedesubtul i nafara centrului snului; frecvent la nivelul celui deal patrulea spaiu intercostal;

Form conic, cilindric, sau turtit n funcie de factorii genetici, nervoi, hormonali; Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate s-i menin aspectul nfundat din

perioadele timpurii ale ontogenezei, fcnd dificil alptarea;Culoarea: roz la nulipare

spre nuane de maron rocat n funcie de melanizarea general a corpului.

Areola mamar

Zon de form circular, aprox. 5 cm. diametru, pigmentat, n jurul mamelonului; Pielea areolei - peri mari izolai la periferie i alii mai subiri spre centru; Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee i gl. mamare accesorii; Gl sebacee -i mresc volumul n sarcin. Secreia lor uleioas are rol protector n

lactaie;

n sarcin tuberculii Montgomery se hipertrofiaz; Sub pielea areolei: muchiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului i

fibre radiare n prelungirea celor din structura mamelonului

GLANDA MAMAR STRUCTURA LOBULAR

Lobulii sunt uniti secretorii ale glandei. Structura lor variaz n funcie de statusulfuncional;

La femeia adult, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un ductalveolar;

Un lobul conine 10-100 alveole; Alveolele reprezint unitatea de baz a sistemului secretor, locul secreiei laptelui.

7/29/2019 96665270-CURS-chir

4/261

Dezvoltarea i diferenierea esutului glandular mamar

UTDLunitatea funcional a snului STROMA

UTDL :

Reprezentat de lobuli, ducte intra i extralobulare i ducte galactofore; Sistemul ducto-lobular este organizat pe 2 straturi:

- intern: celule epiteliale

- extern: celule mio-epiteliale

Stratul intern: epiteliul ducto-alveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A iB diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic i funcional

METODE DE EVALUARE

Anamneza Examenul clinic FNA - puncia aspraie mamar Mamografia Biopsia

Semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii:

orice tumor a snului poate fi un cancer; nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente

pentru a elimina posibilitatea unui cancer

certitudinea n stabilirea unui diagnostic pentru o afeciune mamar, n specialneoplazie, nu este dat dect de un examen histiopatologic care trebuie realizat de

fiecare dat, fr amnare, cnd se ridic o asemenea problem

7/29/2019 96665270-CURS-chir

5/261

Examenul fizic al snilor se face n jurul zilei a 7-a a ciclului menstrual cnd densitatea

glandular i congestia mamar regreseaz n unele cazuri dup un tratament progestativ sau

de reducere a congestiei;

Adevratele zone palpabile sunt n general asimetrice, distincte i caracteristice princontur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate;

Procesele benigne ntlnite n special la femeile tinere se pot nsoi premenstrual deadenopatii axilare;

Femei sub 30 ani: glanda are structur dens Femei peste 30 ani: predomin esutul adipos

Anamneza

Vrsta pacientei - rareori tumorile sunt maligne sub vrsta de 30 ani De ct timp a fost observat formaiunea, relaia dintre aspectul ei si ciclul menstrual,

modificarea dimensiunii

- cresterea tumorilor benigne este lent

- tumorile maligne au o crestere rapida de luni de zile

- creterea brusc, rapid de la nceput evoc posibilitatea unei tumori maligne, o tumor

poate avea un debut lung, lent, insidios dup care se poate instala evoluie rapid

Durerea - formaiunea a fost dureroas de la nceput sau este dureroasa n prezent Ultima menstruaie - important deoarece formaiunile care apar n primele dou

sptamni ale ciclului au sanse mai mari de a persista dect cele care apar imediat

nainte de menstruaie

relatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variaz sau nu? Scurgerea mamelonar - a existat vreo scurgere mamelonar? ce aspect a avut? Antecedentele genitale - pubertate, apariia ciclurilor menstruale, frecvena,

regularitatea i durata acestora, sarcinile si avorturile, alptarea, menopauza

Antecedentele heredo-colaterale - exist rude care au avut afeciuni mamare sauintervenii chirurgicale asupra glandei mamare

urmeaz pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv

7/29/2019 96665270-CURS-chir

6/261

Examenul clinic - inspecia

examinarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-insistnd asupra debutului,periodicitii, cantitii uurinei de producere (spontan sau la presiune)

inspecia snilor care trebuie facut comparativ bilateral n condiii de iluminarecorespunzatoare i n pozie seznd sau n otostatism cu membrele superioare nrepaus si apoi ridicate n sus

pielea din regiunea pectoral este este intins prin aceast manevr evideniindretracia tegumentului sau a mamelonului de formiunea tumoral

starea tegumentelor, integritatea lor dac este sau nu prezent vreo ulceraie sau oformaiune tumoral la acest nivel

reeaua venoas subcutanat,l mai accentuat la snul bolnav la inspecie se observ existena pielii cu aspect de coaja de portocal expresia prezenei

unui edem inflamator sau a stazei limfatice care d pielii un aspect caracteristic, cu

depresiuni punctiforme la nivelul porilor lrgii

deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateraldoarece in anumite situatii constituionale ea poate fie simetrici atunci sa nu aib nici

o semnificaie patologic

retracia mamelonului sau modificarea sa de poziie este foarte important fiinddeterminat de fixitatea sa de ireductibilitatea la traciune, de accentuarea acestei

retracii prin mobilizarea tumorii

Examen clinic - palparea

manevra clasic a lui Velpeau, dinainte napoi, n toate direciile, rotativ, aplicnd lobuliiglandulari pe planul toracic

palparea se efectueaz cu delicatee, cu palma ntins cu degetele reunite, att npoziie seznd ct i culcat

se ncepe de preferin cu partea sntoas care d o senzaie de consisten, oanumit duritate, lobulat uor grunjoas

prin palparea prin comparaie se poate aprecia mai uor prezena unei formaiuni intrasau extraglandular, unic sau multipl

forma - de ex. rotunjit, neregulat, aplatizat, etc.

7/29/2019 96665270-CURS-chir

7/261

dimensiunile - n cm suprafaa neted, regulat sau nu lobulat marginile - conturul bine definit sau nu consistena - moale, dur, chistic mobilitatea mobil sau nu n esutul mamar i pe planurile profunde (m.pectoral) i

superficiale (tegument).

Fixitatea la tegument - este demonstrata cel mai bine prin inspectie atent semnul clasic al aderenei tumorilor mamare la piele este coaja de portocal, are o

valoare important dar relativ putnd fi ntlniti n afeciuni benigne care determin

staz limfatic

important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este capitonajul care seevideniaz prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor ntre police

i index

n mod normal tegumentul poate fi uor plicaturat, n cazul existenei acestei invaziimanevra va produce o ncreire carcteristic a tegumentului retractat de procesul

tumoral

Fixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic ( m.pectoral) - manevra Tillauxstudiaz mobilitatea tumorii pe planurile profunde

contractura muscular se obine punnd bolnava s apropie cu putere braul de corp iarnoi ne opunem acestei manevre, mobiliznd snul mpreun cu tumora n sens

transversal i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitate

dup stabilirea caracterelor tumorale ale glandei mamare, se practic cercetarea ariilorganglionare tributare

se vor descrie localizarea, numrul, mrimea, mobilitatea, consistena + sensibiliteaadenopatiilor

primul releu - axilar grupului mamar extern situat n partea superioar a peretelui intern al axilei i posterior

marelui pectoral, n dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculo-

aponevrotic axilar relaxat

7/29/2019 96665270-CURS-chir

8/261

Grupul brahial va fi cercetat napoia tendoanelor marelui pectoral i al coraco-brahialului

Grupul scapular inferior se palpeaz uor cu mna n pronaie pe peretele axilarposterior

Grupul subclavicular fiind situat foarte sus n dreptul claviculei se va palpa cu mna nsupinaie, cu sprijinul minii opuse

Grupul axilar central poate fi perceput n cursul explorrii grupurilor ganglionareprecedente prin comprimarea uoar cu mna a esutului celular axilar pe unul din

pereii explorai

Se va da o atenie deosebit explorrii ganglionilor supraclaviculari i cercetriiadenopatiei ncruciate

FNA - puncia aspiraie

se prinde formaiunea ntre degetul mare i index i se aduce spre suprafa sau seimobilizeaz

se inser n centrul formaiunii un ac de calibru 21 ataat unei seringi de 10 sau 20 ml la ptrunderea n formaiune se poate percepe o senzaie de rezisten dur dat de

carcinom

atunci cnd se ptrunde spre ex. ntr-un chist apare senzaia caracteristic de cdere ngol

se aspiri apoi se injecteaz pe o lam obinnd un frotiu care va fi examinat deanatomo-patolog

Mamografia

Caracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt:1. forma carcteristic de rac, cu alterarea structurii normale2. microcalcificri la nivelul formaiunii3. ngroarea tegumentelor suprajacente prin edem precoce

7/29/2019 96665270-CURS-chir

9/261

Biopsia

prin aspiraie - se realizeaz cu un ac fin cu un ac gros - n aceast tehnic se excizeaz un mic cilindru din leziune utiliznd un ac

special

biopsie excizional chirurgicalExamenul histologic

seciunile la parafin:- esutul este mai nti inclus n parafini fixat iar apoi se secioneazi se coloreaz

- procesul dureaza 3-4 zile

seciunile congelate esutul proaspt este congelat i secionat imediat diagnosticul histologic este disponibil in general dupa 15-20 minute calitatea acestor diagnostice este inferioara celor de la parafina

Boli inflamatorii acute ale snului

Abcesul tuberos- proces inflamator cu originea n glandele sudoripare ale areolei

Abcesul premamar- aparin esutului adipos premamar

Abcesul glandei mamare sau mastita acuta- cea mai frecvent form de inflamaie acut a glandei mamare

- se poate intlni cel mai ades n timpul lactaiei dar i n afara acesteia

Tratamentul- incizia i drenajul

7/29/2019 96665270-CURS-chir

10/261

MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS)

apare la femeia tnar reprezentnd o degenescen chistic a glandei mamare cufibroz asociat

elementul anatomo-patologic de baza este hiperplazia cnd proliferarea epitelial a acinilor este pronunat se produc caviti glandulare

dilatate chistic

cnd elementul fibro-conjunctiv predomin ca dezvoltare neoformaiile conjunctiveintereseaz att acinii ct i spaiul interacinos, constituind varianta anatomo-patologica

de fibroz

Clinic - nodoziti alternnd formaiunile chistice i elementele fibroase care pot fiparcelare sau pot cuprinde ntreaga gland, adeseori dezvoltndu-se bilateral

Consistena este aspectul de alice de plumb. Dg. dif.- fibroadenom,TBC mamara,galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita cronic, chist solitar, neoplasmul mamar

Tratamentul - conservator hormonal si chirugical cu o supravegehere atenta ulterioarTumorile benigne ale glandei mamare

adenom, fibrom si fibroadenom 75% din totalitatea tumorilor mamare benigne Fibroadenomul intracanaliculare, mai frecvent la femeile n vrst se caracterizeaz prin

predominena esutului fibros care se proiecteaz n lumenul ductelor de la nivelul

adenomului

Fibroadenomul pericanalicular - insule mici rotunde de esut adenomatos nconjuratede vrtejuri de esut fibros

Fibroadenomul gigant (cystosarcomul phylloides) - apare la femeia tnr, maslobulat enorm

- creterea sa este lent, dimensiunile pot fi enorme, caracterele de benignitate sunt

pstrate, frecventi esutul conjunctiv tumoral se transforma parial ntr-un esut mixomatos

7/29/2019 96665270-CURS-chir

11/261

Clinic - formaiune tumoral bine delimitat, mobil pe planurile profunde i superficialede obicei n cadranul supero-extern

afeciunea evolueaz lent cu perioade de cretere i de staionare Tratament - chirurgical

Chistul solitar

forma localizat de mastoz fibrochistic const dintr-un chist unic, mare. chistul are o individualitate anatomo-patologic net: perete propriu format la exterior

de esut conjunctiv dens, la interior tapetat cu epiteliu cilindric sau cubic

procesul inflamator din jur puin exprimat

Clinic afeciunea intereseaz femeile n preclimax- formaiune tumoral rotund bine delimitat, sensibil dureroas la palpare, far conexiune

cu tegumentul sau straturile profunde

din cauza secreiei progresive de lichid tumora devine dur crescnd rapid. secreia mamari adenopatia lipsesc Tratamentul = chirurgical

Mastita cu plasmocite

afeciune rar cu etiopatogenie neclar apare la civa ani de la alptare microscopic esutul glandular i interstiial este infiltrat cu plasmocite are potenial crescut de degenerare malign

Neoplasmul de sn

etiopatogenie neoplasm hormono-dependent neoplasm estrogeno-dependent

7/29/2019 96665270-CURS-chir

12/261

factori geneticigradul I de rudenie diagnosticat cu neoplasm mamar implic lapersoanele de sex feminin un risc de 50% de a dezvolta neoplasm mamar

factorii locali traumatismeleClasificarea anatomo-patologic a neoplasmului mamar

Carcinom simplu sau infiltrativ - nodul dur, alb, pe suprafa de seciune, imprecisdelimitat, cu prelungiri neregulate, infiltrativ n esutul adiacent

- prin raclarea suprafeei de seciune aceasta se retract, devenind concav, particularitate

care l deosebete de fibroadenomul mamar la care, dup raclare suprafaa devine convex

- form a-p. cu grad mijlociu de malignitate

Carcinomul schiros - apare ca o tumor de dimensiuni mici, dur, cu mamelonulretractat

- datorit bogaiei de travee fibroase, sunt bine delimitate i au o evoluie de mai lung

durat - malignitate redus

Carcinomul medular sau encefaloid este un cancer cu dezvoltare rapid, voluminosmoale pe suprafa de seciune

- n masa tumoralesutul conjunctiv este slab reprezenat- are malignitate crescut

Carcinomul mucipar (coloid sau secretant),forma mai rar, nodului de consistenamoale, caviti umplute cu o mas solid de aspectul mucusului

Evoluia dezvoltare local, regional limfatici generalizareExtensia se face prin

prin contiguitate invadarea pielii i a planurilor profunde extensia pe cale nervoase extensie pe cale sanguin - embolii tumorale, neoplasmul mamar este un cancer osteofil extensia pe cale limfatic - limfangita carcinomatos

- prin scleroza perilimfatic care se produce i obstruarea vasului limafatic se va dezvolta la

nivelul respectiv un proces tumoral care se numete nodul de permeaie

7/29/2019 96665270-CURS-chir

13/261

Semnificaia adenopatiei

reacie la toxinele neoplazice reticuloza ganglionar reactional ca ntr-un proces inflamator invadarea propriu-zis a ganglionilor de neoplazie

Forme anatomo-patologice microscopice

carcinoame nedifereniate cu grad mare de malignitate carcinoame difereniate cu malignitate mai redus ntr-un neoplasm mamar se pot gasi mai multe forme anatomo-patologice

Clinic

debut cu mult inainte de descoperire tumora, nodulul mamar descoperit intimpltor retracia mamelonului durere difuz scurgeri mamelonare eroziuni tegumentare sau mamelonare cretere de volum a snului adenopatia axilar

Tumorile maligne vegetante intracanaliculare

carcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic intracanalicular, chist adenompapilifer.

anatomo-patologic - leziunea caracteristic const dintr-un numar oarecare de chisturide mrimi diferite, cu aspect de tumor ncapsulat

tumora este format din chisturi i membrana conjunctiv care le delimiteaz de restulesutului glandular, iar coninutul chistului are aspect sanguinolent

Clinic

7/29/2019 96665270-CURS-chir

14/261

- scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent prin mamelon

-formaiune tumoral situat central, sub mamelon, bine delimitat elastic de mrimi diferite

Tratamentul - chirurgicalForme clinice cu evoluie particular - evoluie grav

Mastita carcinomatosa Klotz-Volkmann- apare la femei n perioada de lactaie, afecteaz ambele mamele care cresc repede n

volum devin dureroase cu circulaie colateral abundent, consistent dur la palpare

- ganglionii sunt afectai de la nceput

Neoplasmul mamar dezvoltat din timpul sarcinii, evoluie rapid, generalizare timpurie Neoplasm mamar bilateral (simultan, succesiv dup 2 ani) neoplasmul anului submamar neoplasmului cadranelor interne

TNM

T1=0-2cm T1a=fr fixare la fascia sau muchiul pectoralT1b=cu fixare la fascia sau muchiul pectoral

T2=2-5cm T2a la fel ca la T1aT2b la fel ca la T1b

T3=>5cm T3a la fel ca susT3b la fel ca sus

T4 tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, muchi intercostal, dinat anterior)

T4a cu fixare la peretele toracic

T4b cu edem, infiltraie sau ulceraie a pielii snului (inclusiv aspectul de coaj de

portocal)

T4c cu caractere comune T4a i T4b/

7/29/2019 96665270-CURS-chir

15/261

Categoria N

N0 - nu se palpeaz ggl n axil homolateral N1 - ggl axilari homolaterali palpabili, mobili N1a - cu caracter clinic care permite s se aprecieze c nu are metastaze N1b - cu caracter clinic de metastaz N2 - ggl axilari homolaterali fixati intre ei sau la formaiuni anatomice vecine i care

clinic au carcater metastatic

N3-ggl infra sau supraclaviculari palpabili cu caracter clinic care sugereaz metastazeCategoria M

M0 fr metastaze M1 cu metastaze

Tratament

Chirurgical Radioterapie Chimioterapie Hormonoterapie

Tratamentul chirurgical

Lumpectomia Mastectomia parial Mastectomie simpla sau total Mastectomie radical modificat Mastectomie radical

7/29/2019 96665270-CURS-chir

16/261

Chimioterapia

ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF) ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF) epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel

(Taxoter )

doxorubicin (adriamycin), urmat de CMFRadioterapia

Radioterapia este tratamentul cu radiaii de energie nalt administrat n scopul de adistruge sau de a inhiba dezvoltarea celulelor neoplazice

Radiaiile pot fi emise de aparate externe (iradiere extern) sau pot fi emise demateriale radioactive plasate direct n tumor (iradiere interna sau implant radioactiv) -

brachiterapie

Imunoterapia

Trastuzumabul (herceptinul) se ataeaz de o protein promotoare a creterii, caHER2/neu, care este prezent n cantiti mici pe suprafaa celulelor mamare normale i acelulelor maligne

exprim masiv aceasta protein, care determin dezvoltarea i diseminarea mai rapid acancerului

Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelorneoplazice, ajutnd totodata sistemul imun s atace mai eficient celulele neoplazice

7/29/2019 96665270-CURS-chir

17/261

CURS 2 Patologia chirurgical a tiroidei i paratiroidelor

EVALUAREA PACIENTILOR CU PATOLOGIE TIROIDIANA

1. ISTORIC Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi amplificate de ridicarea bratelor deasupra

capului Durerea poate insemna malignitate, inflamatie, hemoragie Modificare in caracterul vocii

Provenienta dintr-o regiune cu deficit in iod, antecedente de iradiere, etc

2. EVALUARE CLINICA OBIECTIVE:

a. stabilirea modificarilor loco-regionale determinate de procesul patologicb. rasunetul general al disfunctiilor secretorii ale glandei

a. Modificari loco-regionale

Inspectie modificari de volum, aspectul tegumentelor Palpare evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitatecu deglutitia Examinarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari, submandibulari, submentonieri Asculatia ex in B. Basedow cu vascularizatie bine reprezentata

b. Modificari generale (prin hiper/hiposecretie)

HIPERSECRETIA 1.reprezinta cresterea cant. de hormoni tiroidieni ce duce la hipertiroidism (caracterizat

prin accelerarea catabolismului cu consum de oxigen si producere de energie):- subfebrilitate- topirea rezervelor de glicogen, lipide, proteine

2. determina modificari clasificate in sindroameSINDROAME Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii, FA

Sdr. neuro-psihic insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate, tremuraturi Sdr. digestiv tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimie Sdr. metabolic general hipercatabolism, topirea maselor musculare Sdr. ocular caracteristic doar B. Basedow lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pina la

kerato-conjictivite si tulburari ale nv. optic si retinei

7/29/2019 96665270-CURS-chir

18/261

HIPOSECRETIA

mixedem: lentoare intelectuala si fizica, tegumente edematoase, cefalee - hipertiroidismul tratat chirurgical poate evolua uneori spre hipotiroidie - tratament medicamentos

EVALUAREA PARACLINICA

a. Teste de laborator dozarea T3, T4

- dozarea iodului radioactiv proba de iodo-captare- masurarea metabolismului bazal- reflexograma achileana

b. Explorari imagistice:- scintigrama

- ecografia- arteriografia selectiva- computer tomografia- RMN

HIPERTIROIDISMUL CAUZE

A. Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta- Boala Graves- Gusa nodulara toxica- Adenom tiroidian toxic- Hipertiroidism iod-Basedow

B. Fara secretie hormonala tiroidiana crescuta- Tiroidita subacuta- Cancer tiroidian metastatic functional- Struma ovarii

HIPOTIROIDISMUL CAUZE

PRIMARE-tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem primar- iatrogene tiroidectomia, medicamente antitiroidiene, terapia cu I 131

- congenitale (cretinism)- inflamatorii tiroidita subacuta, tiroidita Riedel

- metabolice deficienta de iodSECUNDARE hipopituitarism

- hipotiroidism hipotalamic- rezistenta periferica la hormoni tiroidieni

7/29/2019 96665270-CURS-chir

19/261

BOALA BASEDOW-GRAVES(GUSA TOXICA DIFUZA) Raport femei/barbati= 6/1, varsta 20-40 ani Etiologie nesigura, posibil autoimuna, cu prezenta de autoanticorpi antireceptori TSH ai

tireocitului, care blocheaza receptorii dupa fixare, astfel incit stimularea permanenta duce lahiperfunctie

Clinic: exista triada : gusa, tireotoxicoza, exoftalmie- modificari localetiroida marita difuz si omogen in volum, bine vascularizata

- modificari generale (particular: transpiratii, paloare, tahicardie)TIREOTOXICOZA

Intoleranta la caldura Fatigabilitate, agitatie, excitabilitate, tremor Sete, transpiratii, teg calde si umede Pierdere ponderala Manif. C-V- tahicardie, fibrilatie atriala, ICC cu dispnee, edem periferic

EXOFTALMIA (secundara tes retroorbital marit in volum)--evolutie pana la diplopie Spasm al pleoapei superioare cu retractie Oftalmoplegie externa Edem supra si infraorbital Chemozis

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL gusa simpla hipertiroidizanta, adenom toxic tiroidian

TRATAMENT Medicamentos: - antitiroidiene

- iod radioctiv Chirurgical: - tiroidectomie subtotala cu pregatire preoperatorie (iod);

- postoperator - criza tireotoxica: febra, tahicardie, agitatie extrema - propranolol,cortizol

GUSA NODULARA TOXICA

Doua entitati clinice:1. Nodul unic functional (nodul Plummer)2. Gusa multinodulara functionala

CARACTERISTICI Nodul/noduli tiroidieni care secreta o cantitate mai mare de hormoni tiroidieni

independent de control TSH Apare in arii de gusa endemica Simptome moderate fata de boala Basedow Nivel seric scazut TSH, valori ridicate hormoni tiroidieni Tratament:- chirurgical tiroidectomie subtotala

7/29/2019 96665270-CURS-chir

20/261

TIROIDITELE

1. TIROIDITA LIMFOCITARA AUTOIMUNA HASHIMOTO

Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi antitiroidieni) ce duce la modificareastructurii si functiei glandei

Evolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidie Dg. clinic:- ex. local- tiroida ferma, moderat marita de volum, simetrica

- Ac antitiroidieni circulanti, scintigrafie, radio-iodo-captarea Diagn. diferential- guse obisnuite, procese neoplazice Tratament: --medical extract de tiroida, imunosupresive in doze mici

--chirurgical pentru simptome obstructive, cancer tiroidian

2.TIROIDITA SUBACUTA - DE QUERVAIN

Reprezinta inflamatie subacuta tiroidiana (cu PMN), persistenta, fara a produce ts.conjunctiv

Etiologie neclara, posibil precipitata de o infectie virala Diagnostic ex local-glanda sensibila, ferma, moderat marita in volum, uni sau bilateral

- ex general febra, stare generala alterata, simptome de tireotoxicoza Evolutie in pusee Tratament AINS sau steroizi ptr forme severe

- B-blocante ptr . simptome de tireotoxicoza

- de substitutie, cu hormoni tiroidienipacientii pot ramane hipotiroidieni

3.TIROIDITA RIEDEL

= tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza cu hiperproductie de ts. conjunctiv,insule de colagen ce inlocuiesc parenchimul normalfibroza)

Etiopatogenie neclara, asociata cu fibroscleroza cu diferite localizari Clinic: -ex local- marire de volum, consistenta crescuta, cu fenomene de compresiune,

raguseala, stridor, dispnee, hipofunctie Diagnostic diferential:- neoplasm tiroidian anaplazic Tratament: - chirurgical

- medical: substitutie, anticolagenice, iradiere locala, AINS

7/29/2019 96665270-CURS-chir

21/261

4.GUSA

= Marire in volum a glandei tiroide la un pacient eutiroidian, in absenta procesului neoplazic sauinflamator

1. GUSA FAMILIALA cauzate de defect enzimatic congenital (dishormonogeneza),asociate cu hipotiroidism, surditate (sdr Pendred)

2. GUSA ENDEMICA determinata de deficienta de iodfrecvent in zona montana- Romnia se ncadreaz ntre rile cu deficit moderat-sever.-n ara noastr - ambii versani ai Carpailor, Podiul Transilvaniei, Moldova, Maramure. 3. GUSA SPORADICA- termen folosit pentru o gusa pentru care nu poate fi stabilita o

cauza definitorie; exclude gusile cauzate de tiroidite, neoplazii si gusa endemica

ETIOPATOGENIE guogeneza se declaneaz cnd glanda este incapabil s mai asigure un nivel sanguin

normal al hormonilor tiroidieni. Ca urmare a feed-back-ului negativ hipersecreia TSHhipertrofia i hiperplazia

structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieniprin creterea substratului morfologic.

MORFOPATOLOGIE a. Gua parenchimatoas difuz. Microscopic, arhitectura histologic este pstrat, cu

vascularizaie bogat, creterea numrului de foliculi i a cantitii de coloid, iartireocitele au aspect cilindric.

b. Ulterior, retenia coloidalinvoluia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lorguamicrofolicular.

Continuarea acumulrilor de coloidgua macrofolicular. Macrofoliculii pot confluaformnd chisturi (gua chistic).Chist tiroidian unic sau multiplu.

Macroscopic, glanda este mult mrit i de consisten moale; creterea brusc a uneigui chistice poate fi expresia unei hemoragii intrachistice. c. Gua nodular. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuie poate determina

delimitarea prin esut conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlulhipofizar i vor evolua independent: nodulii tiroidieni (gu nodular)

-Nodulii pot fi unici sau multipli (gu multinodular).

d. Gua vascular este consecina proliferrii intense a patului vascular.

e. Dezvoltarea predominant a esutului conjunctiv determin gua fibroas care sepoate calcifica sau chiar osifica. Consistena este dur, iar tulburrile de compresiunepot fi importante.

7/29/2019 96665270-CURS-chir

22/261

Adenoamelese prezint sub aspecte variabile: adenom trabecular (fetal), cu structuri ce amintesc de esutul embrionar,

adenom micro- sau macrofolicular; adenom chistic papilar care se difereniaz de chistul tiroidian prin esutul

conjunctiv de la periferia veziculelor foarte mari, n care proemin prelungiri

epiteliale; adenomul oxifil Hrtle este inclus de unii autori n cadrul neoplaziilor fiind

considerat o form particular de carcinom folicularNodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.

TABLOU CLINIC

Anamneza zona geografic de unde provine bolnavul; AHC, APP i eventuala corelaie dintre acestea i debutul bolii: pubertate, graviditate,

menopauz, stress, tratamente urmate pentru alte afeciuni; debutul - insidios, marcat de regul desesizarea de ctre anturaj sau pacient a

formaiunii cervicale i/sau a unor tulburri funcionale; investigaii i tratamente; evoluia guii i a tulburrilor asociate

EXAMENUL OBIECTIVInspecia - formaiune situat la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobil cu

deglutiia, glanda poate fi mrit global, simetric (aspect n fluture) sau predominant de

partea unui lob i/sau a istmului (gu lobar, respectiv istmic) Dimensiunea

mrire discret a glandei (gu mic); gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal), gua mare - atinge sau depete baza gtului (tergerea fosetei

suprasternale),depirea cartilajului tiroid i marginii anterioare a sterno- cleido-mastoidienilor;

gua gigant atinge gonionul, regiunea mastoidian, iar posterior trapezul.Semne de compresiune pe structurile nvecinate:

nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner= enoftalmie + mioz + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la proiectareaanterioar a limbii vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal(pareze sau paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag (manifestrigastrice);

vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent cianotic a feei) i arteriale(tulburri de irigaie cerebral);

esofagiene cu disfagie;

7/29/2019 96665270-CURS-chir

23/261

traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator, stridor; semnele de compresiunetraheal se vizualizeaz mai bine radiologic

Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se urmresc: dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a formaiunilor circumscrise palpabile,

exprimndu-le n milimetri sau centimetri

consistena formaiunii mobilitatea pe planurile superficiale i profunde; adenopatii loco-regionale; prezena durerii; freamt n guile vasculare.Ascultaia -n gua vascular se percep sufluri sistolice.

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen

(noduli). Radiografia cervico-toracic - devierile traheale, guile plonjante, calcificrile Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu - date morfologice, date asupra

funcionalitii leziunilor din gland - noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci(hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratareachisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale. CT i IRMnu se practic de rutin

EXPLORAREA PARACLINIC FUNCIONAL

TSH crescut; Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g), Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator:

Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv; Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.

Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua endemic) Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez

7/29/2019 96665270-CURS-chir

24/261

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de organ: Elementele clinice: formaiune mobil cu deglutiia, solidar cu conductul laringo-

traheal; Scintigrafia - relev fixarea I131 de ctre formaiune.Diagnosticul de gu se stabilete prin:

Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic, antecedentele heredo-colaterale ipersonale;

Examen clinic: caracterele formaiunii; Examenele paraclinice morfologice i cu scop diagnostic.

Diagnostic diferenial

a. Cu alte tumori cervicale: Chistul de canal tireoglos Tumori dermoide Chisturile branhiale Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau nespecifice; Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee, angioame; Tumori ale glomusului carotidian; Neurofibroame, neuroblastoame Higroma chistic - tumor a vaselor limfatice Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii, limfosarcoame.

b. Cu alte afeciuni tiroidiene: Hipertrofii funcionale aprute la pubertate, sarcin, menstruaie; Tiroidita acut - semne inflamatorii locale i generale; Tiroidita subacut de Quervain Tiroidita limfomatoas Hashimoto Tiroidita lemnoas Riedel duritate gland; Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc, actinomicoz etc; Hipertrofia din hipertiroidie se asociaz cu sindrom tireotoxic Cancerul tiroidian - nodul dur, adenopatie satelit, dgn. se stabilete prin exam. AP.

7/29/2019 96665270-CURS-chir

25/261

TRATAMENT

Tratamentul conservatora. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni

n guile nodulo-chistice rezultatele sunt slabe Alte indicaii: pregtire preoperatorie pentru pacienii cu gu hipotiroidian iprevenirea recidivelor dup tiroidectomii subtotale.

Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de drajeuri coninnd 75mg pulbere detiroid;

Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox) tironina (Triiodotironina,).b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu parenchimatoas difuz recentc. Iodul radioactiv are indicaii limitated. Suprimarea unor factori etiopatogenici.e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n cazul chisturilor, injectarea de soluii

sclerozante

TRATAMENTUL CHIRURGICALMetode:

Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp tiroida cu lsarea pe loc aunei lame de esut glandular indemn n scopul meninerii unei surse endogene dehormoni tiroidieni.

Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a glandei. Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dac

exist certitudinea normalitii esutului tiroidian restant; impun de asemenea o

supraveghere postoperator

7/29/2019 96665270-CURS-chir

26/261

CANCERUL TIROIDIAN

1. Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- cu celule cu origine foliculara dau nasterecarcinoamelor papilare foliculare sau cu celule Hrthle

2. cancer tiroidian nediferentiat (5%)1. CANCERUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

Celula canceroasa seamana cu cea normala, dar rata de mitoza e crescuta, determina mts la distanta

A. Carcinomul papilar cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancerul tiroidian)-frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani

- diseminare in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul paratraheal si cervical)

- pot invada traheea, esofagul, n recurent- rareori sunt incapsulate, metastazarea pe cale sgv este tardiva

MACROSCOPIC1. Microcarcinoamele /tumorile minime sau oculte- tumori cu d1cm, limitate la glanda, fara invazie extratiroidiana3. Tumori extratiroidiene- avansate local, invazie in structuri vecine

MANIFESTARI CLINICE pacienti frecvent eutiroidieni, prezinta o formatiune nedureroasa care creste lent la nivel

cervical Simptome- asociate cu invazia- disfagia, dispneea, raguseala, marire de volum a ggl cervicali

ipsilaterali Frecvent diagnosticat prin anamneza, ex clinic si FNAC

INDICATORI PROGNOSTICI Scala AGES varsta, grad patologic al tumorii, extensia bolii, dimensiunile tumorii Scala MACIS metastaze la distanta, varsta la prezentare, gradul in care s-a facut rezectia

chirurgicala initiala, invazia extratiroidiana, dimensiunea leziunii primare Ploidia AND- aneuploidia este factor de prognostic nefavorabil AMES varsta, metastaze, extensie, dimensiune TNM

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana unilaterala si istmectomia Carcinom tiroidian papilar incapsulat lobectomia tiroidiana Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomie totala---ARGUMENTE

Boala multifocala Incidenta redusa a recurentei focale Risc redus de anaplazie in tesuturile reziduale

7/29/2019 96665270-CURS-chir

27/261

Sensibilitate mare a nivelului tireoglobulinei in predictia bolii recurente Eficienta tratamentului cu I 131

Metastaze ggl limfatice laterocervicale disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloca tes fibro-grasos si a tes limfatic

Iod radioactiv ptr identificarea cancerului metastatic Tratament cu hormoni tiroidieni pentru a inhiba TSH

B. Carcinomul folicular- 10% dintre cancerele tiroidiene- Varsta medie la prezentare 50 ani- Apare mai frecvent in zone cu deficit de iod- Este solitar si inconjurat de o capsula tumorala- Invazia vasculara si diseminarea hematogena spre oase, plaman, ficat sunt mai frecvent intalnite

decat diseminarea limfatica

Histologic- foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid 2 tipuri de carcinoame foliculare

Tumori cu invazivitate minima- semne de invazie in capsula tumorala dar nu prin aceasta Tumori franc invazive semne de invazie vasculara sau invazie tumorala prin capsula

tumorii

Manifestari clinice Noduli tiroidieni solitari, uneori cu istoric de crestere rapida in dimensiuni Gusa cu evolutie indelungata Rar sunt hiperfunctionale (1%) Limfadenopatie cervicala rar intalnita

Tratament

Cancer folicular minim invaziv-lobectomie Carcinom invaziv- tiroidectomie totala sau totalizarea tiroidectomiei

Factori de prognostic nefavorabili Varsta peste 50 ani la prezentare Tumora cu d>4 cm Grad tumoral mare Invazie vasculara importanta Invazie extratumorala si MTS la distanta in momentul diagn.

C. Carcinom cu celule Hrthle Varianta a neoplasmelor cu celule foliculare Derivate din celulele oxifilice ale gld. Tiroide Sunt frecvent multifocale si bilaterale Metastazeaza mai frecvent in ggl locali, De obicei nu capteaza I131 Au invazie vasculara si capsulara Tratament- tiroidectomie totala ptr leziuni invazive; rezectia ggl cervicali centrali; tratam cu T4

postoperator

7/29/2019 96665270-CURS-chir

28/261

D. Carcinom medular Origine in celulele parafoliculare (celule C) Secreta calcitonina, peptide Apare in sindroame MEN II A (asociat cu feocromocitom, hiperparatiroidism, amiloidioza

cutanata, boala Hirschsprung), MEN II B (asociat cu feocromocitom, ganglioneurofibromatoza sisdr Marfan)

Clinic- poate produce eritem, diaree Invazie in ggl limfatici gat si mediastin superior Tratament: tiroidectomie totala cu excizie ggl.

E. Carcinom anaplazic Gusa endemica este un precursor Apar in decada 7-8 de viata Crestere tumorala masiva, invazie tes vecine Tratament- radioterapie hiperfractionata, doxorubicina si tiroidectomie reductionala

F. Limfomul

1% din cancerul tiroidian Contine frecvent celule tip Hodgkin tip B, se dezvolta frecvent pe tiroidita Hashimoto Tratament CHT neoadjuvant si chirurgical

2. PARATIROIDELE

provin din fantele branhiale, cu localizare normo /ectopica Sindroame:

A. Hiperparatiroidism cauze-adenom, hiperplazie, carcinom Simptomatologie

- generala-fatigabilitate, pierdere ponderala, astenie- gastrointestinale-boala peptica ulceroasa, constipatie, voma, greata- musculo-scheletale, nefrologice, dermatologice- neurologice-cefalee, amnezie, nevroza, psihoza- cardio-vasculare-hta, bloc cardiac

Tratament simptomatic (cind nu s-a evidentiat adenomul)- chirurgical- excizia gld paratiroide evidentiate CT

B. Insuficienta glandulara- tetanie (produsa de scaderea calciului);- tratament Ca+D2/Ca+PTH/grefa de paratiroide

7/29/2019 96665270-CURS-chir

29/261

CURS 3 Traumatismele abdominale

Abdomenul acut traumatic

Traumatismul=agresiunea- lezare a organismului determinata de un schimb de energie cumediul inconjurator, care depaseste rezistenta organismului

Politraumatism- sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agentivulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care celputin o leziune este amenintatoare de viata, consecinta fiind o dereglare functionala sistemica,caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns endocrin, metabolic,imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutivaspre autointretinere si autoagravare.

Policontuzionat -situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare de viata Frecvent sunt asociate cu traumatism cranio-encefalic, toracic, pelvin-

POLITRAUMATISM Ameninta viata prin: soc traumatic, hemoragia interna (intra/retroperitoneala),

peritonitaTraumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse deaciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului

Particulariti caracteristice traumatismelor abdominale

- poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani- efectul este mai important dac musculatura este relaxat

- o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferiori bazin)

- unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice aleperetelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaztoracele inferior sau bazinul

- orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar iposterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale).

7/29/2019 96665270-CURS-chir

30/261

ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE

Frecvena = 10-14%- primul loc din punct de vedere al gravitii

politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui(30%) i traumatismele membrelor (30%)

- sexul masculin (80,9%)- orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a

Clasificarea anatomopatologic

contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abdomenului frsoluie de continuitate la nivelul tegumentelor

- funcie de structurile morfologice interesate sunt:- contuzii abdominale cu leziuni parietale;- contuzii abdominale cu leziuni viscerale;-contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);

plgi abdominale(traumatisme deschise, rni)- nepenetrante (peritoneu parietal integru)- penetrante (interesare i a peritoneului parietal)

fiecare dintre cele dou variante poate fi- plag simpl (fr leziuni viscerale)- cu interesare visceral (ex. traumatismul renal).

A. contuziile abdominale-percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e

proiectat asupra agentului vulnerant;- compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n

micare;- lovitur indirect(prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n cderi de la nlime

n picioare sau n ezut);- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap;

- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale;- mecanisme complexe.

B. viscerele cavitare- predominzdrobirea(mai ales la nivelul intestinului subire)

7/29/2019 96665270-CURS-chir

31/261

- explozia(mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii deevacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiunebrusc)- smulgerea de pediculi vasculari(mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor plinecu inerie mare).

C. viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:-zdrobirea(prin aciune direct a agentului vulnerant)- smulgerea de pediculi vasculari(n traumatismele prin contralovitur).

Circumstane etiologice

- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.); - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii); - accidente de sport i joac; - accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri

contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.; - tentative de sinucidere.

II. ANATOMIE PATOLOGIC

A. LEZIUNILE PARIETALE

1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al pereteluiabdominal):- agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal- alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa rezistent a fascieide nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale- nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central;

puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic.

2. Hematomul subaponevrotic:

7/29/2019 96665270-CURS-chir

32/261

- localizat mai ales n teaca dreptului abdominal- apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu

rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastricesau arterei mamare interne

- tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului

este intact- echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism.3. Eventraia posttraumatic- existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneuluiparietal- dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate.4. Plgile parietale nepenetrante.5. Evisceraia posttraumatic- consecina plgilor penetrante abdominale- prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sauchiar a unei ocluzii nete.

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

1. Stomacul- rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace, 13% ntimp de rzboi); leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale.

Tipuri lezionale: contuzii ale stomacului:

- localizate frecvent n regiunea antropiloric- de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet

(cu mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice;

plgi ale stomacului:- pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare att a pereteluianterior ct i a celui posterior al stomacului)frecvente cele penetrante (nepate sau

mpucate)Traumatisme gastrice :dup gravitate (SLA):

- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;- gradul III = distrucie parietal minor;- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.

2. Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal.

7/29/2019 96665270-CURS-chir

33/261

contuzie parietal simpl= echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitiiesuturilor

hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt,sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce laapariia unei peritonite secundare

rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai oparte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi

- intraperitoneale (cu peritonit)- retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale - pata

Winiwater) plgi duodenale intra sau retroperitoneale

Traumatisme duodenale: dup gravitate (SLA): - gradul I = contuzie duodenal; - gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din

circumferin; - gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%, fr

interesare a vascularizaiei; - gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete duodenal

i circulaia nutritiv; - gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.

3. Intestinul subire i mezenterul-cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite ntraumatismele abdominale nchise sau deschise.

hematom al peretelui intestinal: de la simpl echimoz pn la hematom rupturi ale intestinului; plgi ale intestinului: de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos) pn la

distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc - leziuni ale mezenterului:

- hematom- rupturi : verticale, paralele cu intestinul (vitalitatea ansei este compromisa numai

dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; )rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu

compromiterea vitalitii unei poriuni ntinse de intestin.

4. Colonuli mezourile sale - unele particulariti legate de:

prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul asecndent i celdescendent) coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit.

5. Rectul - patologie traumatic particular:

7/29/2019 96665270-CURS-chir

34/261

plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi debazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociazleziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului;

traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sauurologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri

biopsice pe un perete rectal alterat); traumatisme rectale particulare: - corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de pete sau

pasre, etc.) - corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici,

bolnavi cu devieri sexuale explozia rectosigmoidului: insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici

C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE

1. Ficatul -poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale, precum in traumatismele complexe toraco-abdominale.a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:

hematomul subcapsular- pstrarea integritii capsulei Glisson supraiacente; celevoluminoase se pot rupe secundar - ruptur hepatic n 2 timpi

plgi i rupturi ale ficatului cavitatea central - leziune proprie ficatului, aprnd compresiunea circumferenial a

organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central ihematom ce se evacueaz prin cile biliare determinnd hemobilie;

smulgeri ale ficatuluidin inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice).b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd:

- elementele biliare (colecist, CBP)- elementele vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave).

Traumatisme hepatice:dup gravitate (SLA)- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm;- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cudiametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plagpenetrant central;- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic

- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI

2. Splina - poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:

7/29/2019 96665270-CURS-chir

35/261

rupturi i plgi ale splinei; hematom subcapsular: poate evolua spre

vindecare prin fibroz i calcifiere (rar), constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu

(cel mai frecvent),

constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschidesecundar ntr-un viscer din vecintateRUPTURA IN 2 TIMPI

smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismiceTraumatisme splenice:dup gravitate (SLA):

- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau leziune capsularfr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm

- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din suprafa,hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu sngerareactiv sau leziune cu adncime parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare

- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematomsubcapsular rupt cu sngerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sauexpansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselortrabeculare

- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune cuinteresarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore ( > 25%din splin)

- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia.

3. Pancreasul- frecventa 1-2%

- agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul decoloana vertebralClasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n traumatismele pancreasului:

contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice; ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale; ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului; zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular.

Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sauextraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragiceposttraumatice

Traumatisme pancreatice:dup gravitate (SLA):- gradul I = contuzie simpl;- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau duodenului, sau ale

ambelor.

7/29/2019 96665270-CURS-chir

36/261

D. Hematomul retroperitoneal - colecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitonealrezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale

Sursa sngerarii poate fi reprezentat de:- fracturi de bazin sau coloan vertebral- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;

- leziuni ale glandelor suprarenale;- leziuni ale rinichiului.

E. Traumatismele rinichiului -cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneala) Leziuni ale parenchimului renal:

fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisurirenale parenchimatoase subcapsulare;

fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom perirenal iposibila scurgere de urin n loja perirenal;

zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentruhemostaz.b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele

vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.

III. DIAGNOSTIC

investigarea funciilor vitale aprecierea gradului de contien examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional politraumatism = examenul clinic trebuie s se desfoare concomitent sau dup

executarea msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la intervale scurte

1. ANAMNEZA de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori i urmrete n

general urmtoarele elemente:- timpul scurs de la accident- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat;

- poziia corpului n momentul impactului;- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente,

defecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelorcavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor;

- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane (accentuareadurerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);

7/29/2019 96665270-CURS-chir

37/261

- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori:hematemez, melen, hematurie, rectoragii;

- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, carefavorizeaz ruptura unor viscere:

- splenomegalie

- steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice,- chist de ovar, piosalpinx, etc.;

- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravanicu implicaii prognostice

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIVUrmrete s evidenieze

prezena i amploarea ocului leziunile peretelui abdominal prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie

intern). dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i

plgile nepenetrante.Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:

- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;- sondajul vezical.

La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuies se poat rspund ct maicorect la urmtoarele ntrebri:

- dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc;- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a

acestora;- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.

a) Examenul general urmrete n primul rnd evidenierea OCULUI

- ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare de 30% dinvolumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corectcondus impune intervenia chirurgical;

- ocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai trziu,la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n funcie de septicitatea

coninutului viscerului lezat;b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis inspecie, palpare, percuie i auscultaie tueul rectal i / sau vaginal

7/29/2019 96665270-CURS-chir

38/261

3.INVESTIGAII PARACLINICEa) Investigaii biologice:- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);

- hemoleucogram: hemoglobina ihematocritul(urmrite n dinamic), hiperleucocitoza -nsoete de regul sindroamele peritonitice

secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin (95%);- examenul de urin: evideniaz hematuria- amilazele serice i urinare;- rezerva alcalin i gazele sangvine;- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general.

b) Investigaii radiologice-radiografia abdominal simpl:pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecii lichidiene(hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin-radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale;- examenul gastroduodenal cu gastrografin-urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridicsuspiciunea unei rupturi de rinichi;- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sauperineale.

c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea

1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la

politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale suntdificil de interpretat

contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cuoperaii abdominale multiple n antecedente

Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.PUNCIA LAVAJ este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz

> 100.000 hematii/mmc> 500 leucocite/mmc

> 100 U. amilaz/litrudeceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare. Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ nu

exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalteinvestigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen

7/29/2019 96665270-CURS-chir

39/261

d) Alte investigaii: echografia abdominal; CTomografia arteriografia selectiv:util n rupturile n 2timpi ale viscerelor

parenchimatoase;poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce

sngereaz; scintigrafia; colecistocolangiografia; splenoportografia; laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena

semnelor clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologiaabdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.

ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui

Traumatic Abdominal (ITA)- se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesatn traumatism

fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II =minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organabdominal:

V pentru dudoden i pancreasIV pentru ficat, colon i vase mariIII pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepatice

II pentru stomac i intestin subireI pentru vezicula biliar

Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de splin, oleziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ;stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n timpce ITA < 10 exclude aceste complicaii

7/29/2019 96665270-CURS-chir

40/261

IV. TRATAMENT

A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la- locul accidentului

- dispensarul medical- pe timpul transportului:obiective:

- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor;- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciuchirurgical calificat.

Mijloace terapeutice de prim ajutor:- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;

- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie Trendelenburg;- perfuzia de snge, plasm sau substitueni;- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;- combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai

dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan).

B. Tratamentul n serviciul de chirurgie:- echip complex - stabilesc prioritatile terapeuticeTratamentul medical:- combaterea ocului-antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg,nceput precoce, n doze mari, indicat la:

- toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale- pt. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile

-seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaiiTratamentul chirurgicalurmrete- rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei de contaminare peritoneal, lavajabundent i drenaj)- rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical).

damage control surgery

7/29/2019 96665270-CURS-chir

41/261

CURS 4 HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragiile digestive

HD=extravazarea sangelui la nivelul tubului digestiv, reprezentand o urgenta medico-chirurgicala

Clasificarea HD dupa sursa sangerarii:Superioare- sursa sangerarii situata deasupra unghiului TreitzInferioare sediul HD sub unghiul Treits pana la anus

MANIFESTARI CLINICE Hematemeza- expulzia pe gura, prin efort de varsatura de sange rosu sau cheaguri

Melena- evacuarea de sange modificat prin scaun, ca pacura=lucios, urat mirositor,moale, negru Varsatura in zat de cafea- hemoglobina este transformata de acidul clorhidric in

hematina (maronie) Rectoragia - eliminarea de sange de la nivelul rectului Sangerarea oculta- pierderi de sange in cantitate mica, nesesizabile macroscopic, sediu

oriunde in tubul digestiv- test haemocult Hematochezia- eliminare de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala; poate aparea si

in cazul unei HDS masive cu tranzit accelerat.

1.Hemoragia digestiva superioara

Cauza frecventa de internare si EDS Grade diferite de gravitate Urgente gastro-enterologice/chirurgie digestiva Consult interdisciplinar

CONDUITA IN HDS Evaluarea si echilibrarea statusului hemodinamic Determinarea sursei hemoragiei Oprirea unei hemoragii active Tratarea afectiunii care a dus la hemoragie Preventia secundara

7/29/2019 96665270-CURS-chir

42/261

MANIFESTARI CLINICE Hematemeza= varsaturi cu sange (proaspatdigerat), proximal de unghiul Treitz Melena diagnostic diferentiat cu administrare de preparate cu Fe, Bi Hematochezie in hemoragiile masive Oculte in hemoragii micisub 50-100 ml

GRAVITATEA HEMORAGIEI Masiva- 20-25 % din volumul intravascular SOC HIPOVOLEMIC Moderata 10-20% TAHICARDIE

HIPOTENSIUNE Minorasub 10% FARA SEMNE CLINICE

HDS MODERATA/SEVERA 2 cai venoase Ser fiziologic/ solutie Ringer Oxigen Sonda nazo-gastrica (pana la 20%aspirat negativ) Transfuzii functie de valoarea Ht

>30% varstnici >20-25% tineri

7/29/2019 96665270-CURS-chir

43/261

Factori de prognostic negativ al pacientilor cu HDS Varsta Afectiuni asociate Cauza hemoragiei- neo, varice, etc Exteriorizarea de sange proaspat Soc sau hipoTA la internare Sangerare activa la EDS Sangerari din ulcere >2 cm Sangerare debutata in spital Indicatie pentru chirurgie de urgenta

CAUZE ALE HDS FRECVENTE

Leziuni peptice:ulcer gastric, duodenal, esofagita de reflux, gastrita si duodenita Consumul de AINS, gastrite acute Varice esofagiene(sdr HTP) Sdr Mallory-Weiss

MAI PUTIN FRECVENTE Ulcere Dieulafoy Ectazii vasculare Gastropatia HTP Neoplazii, esofagite Eroziuni gastrice

CAUZE RARE DE HDS Ulcer esofagian Duodenita eroziva Fistula aorto-enterica Hemobilie Sursa pancreatica Crohn Nedeterminate

Dg+ Endoscopia Ex baritat Angiografia Radioizotopic Capsula endoscopica Altele

7/29/2019 96665270-CURS-chir

44/261

A.HIPERTENSIUNEA PORTALA

CAUZE varice esofagiene Varice gastrice tip 1 si 2 Gastropatie de hipertensiune portala

Pana la 30% din HDS; mortalitate mare,gradient pres. dintre v. porta si v. suprahepatice> 12mmHg

TRATAMENT Medicamentos Endoscopic TIPS, sunturi chirurgicale Transplant hepatic

VARICE ESOFAGIENE TRATAMENT A. preventie- blocant, isosorbit mononitrat

- endoscopie- scleroterapie, ligatura cu benzi elastice B. tratament medical varice rupte- resuscitare- somatostatin/octreotid- vasopresina, vasopresina+nitroglicerina- sonda Sengstaken-Blakemore C. tratament endoscopic

- scleroterapie, bandare elastica Sunt intrahepatic transjugular= stent expandabil intre un ram mare portal si o

vena suprahepatica

VARICE GASTRICE TRATAMENT Sclerozare ?! Ligaturare Injectare histoacril

GASTROPATIA DE HTP TRATAMENT Medicamentos Rar, tratament endoscopic local

7/29/2019 96665270-CURS-chir

45/261

BUlcerul gastric si duodenal Diagnostic si tratament endoscopic Cea mai frecventa cauza de HDS, poate fi prima manifestare a bolii

50% sunt autolimitate Se produce prin eroziunea acido-peptica a unui vas din submucoasa sau a unui vas

extralumenal Risc mare ptr ulcer duodenal post (a gastro-duod. si a. pancreatico-duod. superioara FACTORI DE RISC

AINS Helicobacter pylori Traumatisme, cauze neurologice, arsuri Glucocorticoizi, tratament anticoagulant Ciroza Alcoolul

CLASIFICAREA FORRESTI ulcer cu sangerare activaF II a- ulcer cu vas vizibil sau protuberanta pigmentata

F II b- ulcer cu cheag aderentF II c- ulcer cu pata pigmentata c- crater cu depozite hematice

F III - ulcer simplu, fara stigmate de sangerare

Tratament medical al ulcerului peptic sangerand

Majoritatea pacientilor, mai ales cei cu risc se admit in ATI Reechilibrare volemica, sustinerea functiilor vitale Medicatie cu antiacide, hemostatice pe cale iv

Tratament endoscopic al ulcerului peptic sangerand Injectare : agenti sclerozanti, adrenalina, fibrina Electrocoagulare mono/bipolara Coagulare Laser, plasma argon, clipuri metalice

Tratament chirurgical in ulcerul peptic sangerand La pacientii la care hemostaza endoscopica a esuat, resangereaza, necesar transfuzii

peste 6 unit/24 ore, varstnici cu leziuni cu risc mare de resangerare Hemostaza in situ prin sutura Excizia ulcerului Rezectii gastrice ptr ulcere maligne

7/29/2019 96665270-CURS-chir

46/261

Alte cauze de HDS

Eroziunile gastrice- tratamente endoscopice asemanatoare cu cele din ulcer Duodenita eroziva- rar necesita tratament endoscopic local Ulcerul Dieulafoy- 2-6 % din HDS,malformatie vasculara, de obicei pe mica curbura

gastrica in portiunea medie; sangerare brusca, voluminoasa- adesea HDS repetitive

Sdr. Mallory -WeissLeziuni ale mucoasei jonctiunii eso-gastrice dupa varsaturi repetateFactori favorizanti-alcoolism, consum de AINS, hernia hiatalaTratament- echilibrare volemica, endoscopie, neutralizarea aciditatii gastrice, rarchirurgie cu sutura prin gastrotomie inalta

2.Hemoragia digestiva inferioara- HDI

Sangerare din tractul intestinal inferior de unghiul Treitz Manifestarea clinica- cel mai frecvent hematochezie, rar melema Rar da instabilitate hemodinamica

CAUZE DE HID

Diverticuloza Angiodisplazie Cancere, polipi Diverticul Meckel Boli inflamatorii ale intestinului- Crohn, colita ulcerativa, colita infectioasa, colita radica,

etc Boala hemoroidala Sdr Weber-Rendu-Osler Fistula aorto-enterica, vasculita, infarct enteromezenteric

Neoplazii care pot determina HDI

Polipi adenomatosi, juvenili, inflamatori Carcinoame de colon si rect

7/29/2019 96665270-CURS-chir

47/261

A. Divericuloza colonica

Cauza frecventa de HDI

Sangerarea poate fi importanta, dar tinde sa se opreasca spontan Cauze- traumatisme localefecaloame impactate sau inflamatie (diverticulita) Desi diverticulii sunt mai frecventi pe colonul stang, sangerarea apare mai frecvent ptr

diverticuli pe colonul drept

B. Angiodisplazia Sunt malformatii arterio-venoase care pot aparea pe tot parcursul tubului digestiv si

cresc ca frecventa cu varsta Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau angiografiei- eficienta daca sangerarea

este activa

Cauze inflamatorii de HDI Colita ulcerativa Boala Crohn Colite de cauza infectioasa- tifica, cu CMV, cu E. Coli, Clostridium difficile Colite radice

Colite la imunodeprimati- cu CMV, sarcom Kaposi, histoplasmoza, asociata trombocitopenieidin SIDA

Cauze vasculare de HDI Vasculitepoliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, artrita reumatoida Infarct enteromezenteric

Hemoragii gastro-intestinale de cauza obscura Malformatii arterio-venoase Leiomioame de intestin subtire Adenocarcinoame, limfoame, melanoame de intestin subtire Diverticul Meckel, diverticuli jejunali Mts intestin subtire ale neoplasmelor de colon, etc

7/29/2019 96665270-CURS-chir

48/261

CURS 5 Patologia chirurgicala a esofagului

Anatomie chirurgical

Esofagul = un conduct musculo-membranos cu direcie longitudinal destinat stransmit alimentele de la faringe (pe care-l continu), la stomac.

- format din fibre musculare striate i netede, are la adult o lungime de 20-25 cm. Cndmsurtoarea se face endoscopic distana de la arcada dentar i pn la cardia este de40 cm.

Topografic esofagul prezint trei segmente: cervical, care corespunde regiunii subhioidiene; toracic, ce parcurge toat lungimea acestuia, abdominal,situat n partea superioar a cavitii peritoneale.

Pe traiectul su esofagul prezint trei zone mai nguste : jonciunea faringo - esofagian sau gura esofagului, situt la aproximativ 16 cm

de arcada dentar; data de ms cricofaringian strmtoarea bronho - aortic,la 23 cm. de arcada dentar; jonciunea eso - gastric, la 40 cm. la hiatusul diafragmatic

Esofag cervical- L=5cm; C6-T2 Ram a. tiroidiana inferioara

Esofag toracic- L=20cm; Ram a. bronsice si direct aorta In vena azygos

Esofag abdominal- L=2cm, cuprinde SEI Ram ascendenta a. gastrice stg si a. frenice inferioare Arterele se ramifica in T= plex longitudinal Vene- plex venos submucos-plex venos periesofagian-vene esofagiene

TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

A. Traumatisme cu agentifizici frecvent intraluminal: - iatrogene- accidentale

B. Traumatismele chimice scop suicid- accidental

7/29/2019 96665270-CURS-chir

49/261

A.Traumatisme cu Agenti Fizici

Cu agenti: externi (rare) si interni (iatrogen) Localizare: frecvent la nivelul celor 3 stramtori: faringo- esofagiana, bronho- aortica,

hiatusul diafragmatic

Anatomie patologica 3 tipuri de rupturi:- fisura esofagiana- ruptura cu dilacerari- leziune nepenetranta

Clinic durere toracica, disfagie, regurgitatii- alterarea progresiva a starii generale: febra, tahicardie, soc septic,

oligurie, icter. Sediul perforatiei

inalt: edem la baza gitului +/- crepiatii datorate florei anaerobe intratoracic: +/- pneumomediastin

abdominal: peritonita generalizata/ durere epigastrica Diagnostic suspiciune

- endoscopie imediata- radiografie simpla/ cu contrastgastrografin (bariu

contraindicat) Tratament - conservator (antibiotice, repaos alimentar, aspiratie gastrica) in fisurile

simple- chirurgical: sutura, drenaj, gastrostoma de alimentatie

B. Traumatisme cu Agenti Chimici

Pot fi - alcaline- acide

Etiopatogenie subst. chimice determina necroza de coagulare a mucoasei, leziunilefiind localizate sau intinse

Clinic a. faza acuta: tahicardie, subfebrilitate, disfagie totala, sialoree, durereretrosternala, fenomene respiratorii, digestive

b. faza subacuta (6 sapt): remanierec. faza cronica: cicatrizare cu stenozare postcaustica

Diagnostic anamnestic + clinica- endoscopie cu fibroscopie Tratament desocare, reechilibrare h-e,- esofagectomie primara (in cazul leziunilor intinse), esofagoplastie- prevenirea stenozelor (corticoterapie, antibiotice, dilatatii) in leziunile

miciDupa faza cronica, cu cicatrizare ce dureaza pina la 1 an, se poate face esofagoplastie (dinstomac, ileo-colon, intestin subtire)

7/29/2019 96665270-CURS-chir

50/261

Boala de reflux gastro-esofagian BRGE

Def. totalizarea simptomelor determinate de refluxul continutului gastric in esofagasociate sau nu cu leziuni ale mucoasei esofagiene

Patogenie A. favorizata de incompetenta factorilor antireflux

-scaderea presiunii la niv. SEI-golirea gastrica intarziata-alterarea clearance-ului esofagian- modificari ale undelor peristaltice esofagiene

B. factori mecanici- Largirea < Hiss, hernia hiatala, relaxarea pensei diafragmatice, cresterea presiuniiintraabdominale

Simptomatologie esofagiana Pirozis- arsura retrosternala cu iradiere superioara, favorizat de decubit dorsal

(noaptea), frecv. la aplecarea anterioara a trunchiului=semnul siretului,97%specificitate

Regurgitatia Sialoreea- declansata reflex, rol de tamponare a acidului din continutul refluat Disfagia poate fifunctionala ( contractii esof induse de HCl) sau organica

(esofagita) Odinofagia durere retrosternala la inghitire-apare in complicatii ale BRGE

Simptomatologie non-esofagiana Durere toracica non-cardiaca-mimeaza o criza de angor Anemie-sangerare oculta, HDS(hematemeza) Suferinte orofaringiene-disfonie, gingivita, carii dentare Simptome pulmonare- tuse cronica nocturna, crize de astm(bronhospasm

reflex), pneumonie de aspiratie Investigatii paraclinice

Tranzit baritat esofagian esofag cu contur neregulat, pliuri ingrosate, eroziuni,stenoza. (nespecific- 60% neg dar exista boala)

Endoscopie digestiva superioara pH metrie monitorizata 24 ore- electrod plasat la 25 cm de arcada, reflux dovedit

cand pH

7/29/2019 96665270-CURS-chir

51/261

Sdr. Barrett-inlocuirea la niv esofagului inf. a mucoasei malpighiene cu mucoasametaplazica de tip cilindric

HDS- rareori; forme usoare/moderateSindromul Barrett

Definiie: Sindromul Barrett (SB) se caracterizeaz prin nlocuirea la nivelul esofaguluidistal a mucoasei epiteliale de tip malpighian cu o mucoas de tip glandular( epiteliucolumnar) gastric sau intestinal .

Sinonime: endobrahiesofag.Suferina este mai frecvent la brbai( raport B/F=2:1).

Grupe de risc:-pacieni care prezint n antecedenteo intervenie chirurugical a stomacului n urma

creia apare refluxul gastro-esofagian-pacieni cu tulburri d e motilitate importante( scleorodermia, Sindromul CREST)- pacieni cu suferine psihiatrice

Esofag Barrett : nlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu vilos intestinal

ESOFAG BARRETT- 3 tipuri histologice: Jonctional-muc e asemenea cardiei Fundicmuc asemanatoare cu muc gastrica la niv fundului Specializatcel caliciforme mucosecretorii de tip intestinal

Forme clinice legate de extindrea procesului de metaplazie1.Sdr.B lung unde metaplazia se poate pune n eviden pe-o zon extins de la 3 cm n susdeasupra zonei de jonciune, cuprinde cele 3 tipuri histologice2.Sdr. B scurt unde metaplazia se pune n evidenn primii 2-3 cm de la jonciune.

Evoluie,complicaii, prognostic.-legate de activitatea celulelor de tip fundic, secretatante de acid clorhidric: ulceraii,fisuri,

hemoragii digestive frecvent oculte.-legate de degenerarea epiteliului metaplazic spre displazie de diverse grade i adenocarcinomesofagian.-Datorit riscului crescut de malignizare a epiteliului Barrett se impune supraveghereaendoscopic periodic, dup un protocol riguros, cu prelevare de biopsii etajate din zonele demetaplazie.

Complicatii pulmonare Laringita cronica Astm bronsic

Bronsiectazii Pneumonia de aspiratie

Bronsita cronica

7/29/2019 96665270-CURS-chir

52/261

TratamentA. igieno-dietetic-evitare alimente ce cresc aciditatea, evitare culcare dupa masa,a presiunii crescute intraabd.B. medical- prokinetice (cresc presiunea SEI, stimuleaza golirea stomacului),blocante rec histaminici, inhibitori pompa protoni, antiacide, citoprotectoare de

mucoasaC. chirurgical- Endoscopic/Laparoscopic

Indicatii tratament chirurgical- Complicatii ale BRGE-stenoze- Complicatii respiratorii- Esof. Barrett cu disfagie severa-rezectie endosc/chir- Hernia hiatala mare- Simptomatologie severa care modifica calitatea vietii

Diverticuli esofagieni

Definiie: Diverticulul esofagian este o dilatatie circumscrisa, sacciforma a esofagului carecomunica liber cu lumenul esofagian.Diverticul esofagian adevrat (contine toate straturile peretelui esofagian), fals (lipsit de stratul

muscular)=pseudodiverticul congenitali / castigati

Topografie:-cervicali (faringo-esofagiene);

-toracici : -parabronici -asimptomatici deoarece au coletul larg si nu retinalimentele si secretiile.

- epifrenici; cei mici sunt asimptomatici, iar cei mari producdisfagie.Dup mecanismul de producere:

-diverticuli : -de pulsiune (presiunea intraesofagian);-de traciune (infleunarea esuturilor periesofagiene);

Diverticul Zenker este situat pe fata posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene si se caracterizeaza prin

protruzia mucoasei intre fibrele muschiului cricoesofagian si constrictorul inferior alfaringelui.

Se insoteste frecvent de boala dereflux gastro-esofagiansi tulburari ale motilitatiiesofagiene

Clinic- primul simptom estedisfagiadeterminata de compresiunea aplicata pe esofag

de catre punga diverticulara in care s-au adunat alimente inghitite.- regurgitatiile cu alimente stagnate- accese de tuse nocturna cu inhalarea continutului diverticular- hipersalivatie si voce bitonala determinata de compresiunea pe recurent.

http://www.romedic.ro/disfagiahttp://www.romedic.ro/disfagiahttp://www.romedic.ro/disfagiahttp://www.romedic.ro/refluxul-gastro-esofagianhttp://www.romedic.ro/refluxul-gastro-esofagianhttp://www.romedic.ro/refluxul-gastro-esofagianhttp://www.romedic.ro/disfagiahttp://www.romedic.ro/disfagiahttp://www.romedic.ro/disfagiahttp://www.romedic.ro/disfagiahttp://www.romedic.ro/refluxul-gastro-esofagianhttp://www.romedic.ro/disfagia

7/29/2019 96665270-CURS-chir

53/261

Tratament Diverticulii asimptomatici nu necesita tratament. La pacientii cu diverticuli esofagieni si

epifrenici disfagia aparuta este rezultatul afectarii motilitatii esofagiene, de aceeaterapia trebuie indreptata asupra acesteia

Tratamentul diverticului Zenker este chirurgicalTratamentul endoscopic este de preferat si consta in ectomie prin coagulare, diatermiesau laser.

Diverticulii esofagieni au un prognostic favorabil.

SINDROMUL MALLORY-WEISS

DefiniieSe caracterizeaz prin prezena de rupturi longitudinale la nivelul jonciuniieso-gastrice ca urmare a efortului de vrstur.

Entitatea a fost descris clinic nc din anii 30 de ctre Mallory i Weiss drept hemoragiedigestiv dup vrstur.

Date epidemiologice: inciden real este necunoscut. Practicarea pe scar larg aendoscopiei de urgen n HDS a evideniat o frecven de 5-10% din cautele HDSnonvariceale.

Simptomatologia clinic asociaz dou grupe de simptome care nu respect intotdeaunasecvenialitatea clasic( efort de vrstur-HDS)

context anamnestic sugestiv: consum de AINS-aspirin, alcool factori favorizani: sarcina, endoscopie digestiv superioar vrsturile de durat i intensitate variabil hemoragia digestiv superioar exteriorizat prin hematemez i melen , uneori

minimal sau necesitnd transfuzii de snge. Diagnosticul este suspicionat de contextul clinic al efortului de vrstur urmat de HDS

i confirmat de esofagoscopie. Efectuarea endoscopiei de urgen n HDS permite diagnosticul n peste 90% din cazuri.

Leziunea caracteristic se prezint sub forma unei ulceraii alungite, superficiale, cusngerare activ sau stigmate recente( cheag aderent).

7/29/2019 96665270-CURS-chir

54/261

TULBURARI DE MOTILITATE ESOFAGIANA

1. Achalazia crico- faringiana 2. Achalazia esofagiana difuza (spasm esofagian difuz) 3. Achalazia cardiei

1.Achalazia crico- faringiana > 60 ani, M Fiziopatologic insuficienta contractila a constrictorului inferior al faringelui +/-

diverticul Zencker Clinic disfagie pt solide, tuse postingestionala Paraclinic pasaj baritat cu substanta de contrast

- manometrie- endoscopie

Complicatii pneumopatii de aspiratie2. Spasmul difuz esofagian

> 60 ani, M, hipertonie a sfincterului esofagian inferior Clinic durere toracica, disfagie relativa Paraclinic - pasaj baritat cu substanta de contrast (esofag in tirbuson)

- manometrie- endoscopie

Complicatiipneumopatie de aspiratie, invaliditate permanenta (fals bolnav coronarian) Diagnostic diferential tulburari de motilitate din sclerodermie Tratament blocanti calcici

- dilatatii endoscopice- chirurgical: miotomie endomucoasa, sectiunea sfinterului esofagan +

mecanism antireflux

3 Achalazia cardieiDefiniie:Tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului, consecin a :

hipertrofia SEI; relaxarea incomplet SEI; diminuarea/absena undelor peristaltice primare n 2/3 inferioar a esofagului;

Mai poart denumirea de cardiospasm 30- 60 ani, M Anatomo-patologic hipertrofie parietala pe seama fibrelor circulare + ulceratii cu

potential de malignizare Clinic disfagie paradoxala (pt lichide)

- regurgitatia- durere retrosternala- refluari ale continutului esofagian in cavitatea bucala

7/29/2019 96665270-CURS-chir

55/261

Paraclinic pasaj baritat eso gastric- esofagoscopia- manometria

Complicatii pneumopatii de aspiratie- hemoragii ale ulceratiilor mucoasei esofagiene

- malignizare Diagnostic diferential cancerul esofagian Tratament medicamentos (in stadiul incipient): vasodilatatoare, nitriti retard,

anticolinergice- dilatatie endoscopica- chirurgical: cardiomiotomie extramucoasa + antireflux (Nissen)

Herniile hiatale

Se realizeaza prin hiatusul esofagian prin 2 mecanisme:a. Alunecareb. Rostogolire

a.Herniile hiatale prin alunecare

Factori favorizanti; presiunea intraabdominala crescuta, staza gastrica, hiatus larg,sfincter esofagian inferior incompetent, desfiintarea unghiului Hiss

Clinic durere toracica- greturi, varsaturi, disfagie- anemie, scadere ponderala- reflux si aspiratie pulmonara

Paraclinic pasaj baritat, fluoroscopie, esofagoscopie cu biopsie, pH-metrie si clearanceesofagian, testul Berstein

Complicatii esofagita de reflux- pneumopatii

Tratamentmedical prinzuri mici si repetate- metoclopramid, omeprazol

- chirurgical coborirea stomacului si esofagului in abdomen,inchiderea hiatusului, fundoplicatura Niesen, tubaj gastric si esofagoplastie, dilatareastricturilor esofagiene+/- vagotomie, antrectomie (ulcer)

7/29/2019 96665270-CURS-chir

56/261

b. Hernia hiatala prin r