TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULAREVERTEBRO-MEDULARE

Curs III Curs III

NeurochirurgieNeurochirurgie

TRAUMATISMELE VERTEBRO-TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULAREMEDULARE

DefiniţieDefiniţie Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele

coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea măduvei spinării. coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea măduvei spinării. Leziunea medularăLeziunea medulară reprezintă rezultatul unei agresiuni asupra reprezintă rezultatul unei agresiuni asupra măduvei spinării, care compromite total sau parţial funcţiile măduvei spinării, care compromite total sau parţial funcţiile acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă) .acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă) .

Etiopatogenie şi clasificareEtiopatogenie şi clasificare TVM apar cu preponderenţă în populaţia tânără, activă, TVM apar cu preponderenţă în populaţia tânără, activă, la vârstnici sunt favorizate de patologia asociată specifică la vârstnici sunt favorizate de patologia asociată specifică

vârstei ( stenoza canalului vertebral, osteoporoza vertebrală). vârstei ( stenoza canalului vertebral, osteoporoza vertebrală). Incidenţa TVM variază sezonier,Incidenţa TVM variază sezonier,

Impactul asupra pacientuluiImpactul asupra pacientului TVM se soldează în 15% din cazuri cu decesul victimei înainte TVM se soldează în 15% din cazuri cu decesul victimei înainte

de ajungerea la spital.de ajungerea la spital. 5 % decedează la nivelul centrelor de asistenţă specializate,5 % decedează la nivelul centrelor de asistenţă specializate, în centrele nespecializate mortalitatea se poate situa între 25-40 în centrele nespecializate mortalitatea se poate situa între 25-40

%. %. În cazul supravieţuitorilor În cazul supravieţuitorilor manifestările sechelare neurologicemanifestările sechelare neurologice

sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii şi sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii şi situaţii în care se ajunge la ventilaţie asistată / protezare situaţii în care se ajunge la ventilaţie asistată / protezare ventilatorie până la deficite neurologice incomplete.ventilatorie până la deficite neurologice incomplete.

impact economic puternic asupra pacientului şi anturajului său impact economic puternic asupra pacientului şi anturajului său familial, impus de costurile mari necesare întreţinerii acestor familial, impus de costurile mari necesare întreţinerii acestor bolnavi.bolnavi.

38,50%

24,50%21,80%

7,20% 7,90%

Accidenterutiere

Violenţă Căderi Accidentesportive

Altecauze

Mecanisme de producereMecanisme de producere Mecanismul de producere a traumatismelor vertebro-medulare (TVM) determină tipul leziunii Mecanismul de producere a traumatismelor vertebro-medulare (TVM) determină tipul leziunii

vertebrale şi al leziunii neurologice,vertebrale şi al leziunii neurologice, Particularităţile anatomice şi funcţionale ale coloanei vertebrale la nivelul porţiunii cervicale a coloanei Particularităţile anatomice şi funcţionale ale coloanei vertebrale la nivelul porţiunii cervicale a coloanei

vertebrale, precum şi diferenţa mare de mobilitate dintre porţiunea toracică şi cea lombară, ultima vertebrale, precum şi diferenţa mare de mobilitate dintre porţiunea toracică şi cea lombară, ultima având la rândul ei o mare mobilitate şi fiind solicitată în permanenţă între masa toracică şi cea având la rândul ei o mare mobilitate şi fiind solicitată în permanenţă între masa toracică şi cea pelviană, determină producerea fracturilor-luxaţie cu preponderenţă la nivelurile C5 şi L1 .pelviană, determină producerea fracturilor-luxaţie cu preponderenţă la nivelurile C5 şi L1 .

Indirect Indirect prin: prin: HiperflexiaHiperflexia - mecanism frecvent întâlnit, în special în accidentele rutiere în care se produce o decelerare bruscă. - mecanism frecvent întâlnit, în special în accidentele rutiere în care se produce o decelerare bruscă.

Leziunile se localizează cu precădere la nivel cervical sau la joncţiunea toraco-lombară, la nivelul corpului vertebral, cu o tasare Leziunile se localizează cu precădere la nivel cervical sau la joncţiunea toraco-lombară, la nivelul corpului vertebral, cu o tasare maximă ventral. Fracturile de acest tip sunt stabile. maximă ventral. Fracturile de acest tip sunt stabile.

În asociere cu În asociere cu rotaţiarotaţia, se produc leziuni ale sistemului ligamentar şi ale proceselor articulare care dau naştere unei fracturi-luxaţie , se produc leziuni ale sistemului ligamentar şi ale proceselor articulare care dau naştere unei fracturi-luxaţie în cadrul unui focar instabilîn cadrul unui focar instabil

HiperextensiaHiperextensia - mai rar întâlnită, produce mai frecvent leziuni medulare grave. - mai rar întâlnită, produce mai frecvent leziuni medulare grave. Poate apare în cazul săriturilor în apă mică sau cu ocazia unor accelerări brutaleîn accidentele rutiere - autovehicul lovit cu putere Poate apare în cazul săriturilor în apă mică sau cu ocazia unor accelerări brutaleîn accidentele rutiere - autovehicul lovit cu putere

din spate. din spate. Afectarea maximă este la nivelul elementelor posterioare, astfel încât coloana vertebrală apare stabilă la examenul radiologic cu Afectarea maximă este la nivelul elementelor posterioare, astfel încât coloana vertebrală apare stabilă la examenul radiologic cu

coloana flectată, însă există posibilitatea ruperii ligamentului vertebral longitudinal anterior.coloana flectată, însă există posibilitatea ruperii ligamentului vertebral longitudinal anterior. RotaţiaRotaţia - apare în asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolată. - apare în asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolată. Compresiunea verticală (în ax)-Compresiunea verticală (în ax)- în cazul precipitărilor (căderi de la înălţime) cu aterizare pe vertex, fese sau plante, în cazul precipitărilor (căderi de la înălţime) cu aterizare pe vertex, fese sau plante,

când forţa traumatică se transmite axial. când forţa traumatică se transmite axial. Rezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, cu prezenţa elementelor compresive în Rezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, cu prezenţa elementelor compresive în

canalul vertebral.canalul vertebral. Înclinarea laterală -Înclinarea laterală - în asociere cu celelalte mecanisme, rar izolată. în asociere cu celelalte mecanisme, rar izolată. Forfecarea- Forfecarea- apare de obicei la nivel toracic în cazul unui impact unilateral şi constă în deplasarea intervertebrală apare de obicei la nivel toracic în cazul unui impact unilateral şi constă în deplasarea intervertebrală

prin fracturarea proceselor articulare şi ruptura ligamentelorprin fracturarea proceselor articulare şi ruptura ligamentelor DirectDirect, mai rar întâlnit. Leziunile sunt produse prin înjunghiere cu diverse obiecte sau de către , mai rar întâlnit. Leziunile sunt produse prin înjunghiere cu diverse obiecte sau de către

proiectile ale armelor de foc, prin împuşcare.proiectile ale armelor de foc, prin împuşcare. FFuncţie de uncţie de stabilitatea stabilitatea coloanei vertebralecoloanei vertebrale::

stabilestabile, produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune verticală, mai puţin severe , produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune verticală, mai puţin severe instabileinstabile, cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea mecanismelor., cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea mecanismelor.

TTipuri particulare de leziuniipuri particulare de leziuni cervicalecervicale

Fractura Jefferson-Fractura Jefferson-fractura bilaterală a arcului posterior al fractura bilaterală a arcului posterior al atlasului prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai atlasului prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt şanţurile arterelor vertebrale, iar când fracturile se produc şanţurile arterelor vertebrale, iar când fracturile se produc în aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate în afară.în aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate în afară.

Fracturile procesului odontoid Fracturile procesului odontoid se poate produce la:se poate produce la: unirea jumătăţilor superioară şi inferioară (tipul I),unirea jumătăţilor superioară şi inferioară (tipul I), la baza procesului odontoid (tipul II) la baza procesului odontoid (tipul II) la bază cu extindere în corpul vertebral (tipul III). la bază cu extindere în corpul vertebral (tipul III).

Fractura spânzuraţilor-Fractura spânzuraţilor- constă în avulsia lamelor vertebrei constă în avulsia lamelor vertebrei C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3. Este leziunea caracteristică spânzurării judiciare.C3. Este leziunea caracteristică spânzurării judiciare.

Leziunea medularăLeziunea medularăMecanismele leziunii medulare:Mecanismele leziunii medulare:

Forţe care acţionează directForţe care acţionează direct asupra măduvei, prin intermediul părţilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau asupra măduvei, prin intermediul părţilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor străine. Se adaugă şi efectul de tracţionare a măduvei, în unele situaţii. Aceste forţe pot determina contuzia, corpurilor străine. Se adaugă şi efectul de tracţionare a măduvei, în unele situaţii. Aceste forţe pot determina contuzia, dilacerarea sau secţionarea măduvei.dilacerarea sau secţionarea măduvei.

IschemieIschemie, prin întreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de , prin întreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmată de necroza medulară.aport, urmată de necroza medulară.

HemoragieHemoragie, în măduvă sau în jur, cu constituirea de hematoame compresive., în măduvă sau în jur, cu constituirea de hematoame compresive. Mecanismele traumatice se pot sistematiza şi după cum urmează :Mecanismele traumatice se pot sistematiza şi după cum urmează : Mecanisme traumatice primareMecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forţei traumatice, care acţionează:, reprezentate de vectorii forţei traumatice, care acţionează:

Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasări, luxaţii, leziuni discale.Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasări, luxaţii, leziuni discale. Asupra măduvei spinării, prin natura lor mecanică, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv secţionări sau Asupra măduvei spinării, prin natura lor mecanică, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv secţionări sau

compresiuni cronice, datorate modificărilor canalului vertebral, când măduva suferă o traumă lentă, insidioasă.compresiuni cronice, datorate modificărilor canalului vertebral, când măduva suferă o traumă lentă, insidioasă. Mecanisme traumatice secundare- Mecanisme traumatice secundare- acţionează la distanţă de momentul traumei iniţiale şi care duc la acţionează la distanţă de momentul traumei iniţiale şi care duc la

agravarea tabloului patologic: agravarea tabloului patologic: IschemiaIschemia modificările metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe şi acumulare de metaboliţi acizi în exces,modificările metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe şi acumulare de metaboliţi acizi în exces, modificări ale membranei celulare cu modificarea activităţii pompei Na/K dependente, a potenţialului de membrană şi modificări ale membranei celulare cu modificarea activităţii pompei Na/K dependente, a potenţialului de membrană şi

cu acumularea de ioni de calciu intracelularcu acumularea de ioni de calciu intracelular rolulul apoptozei (suicid celular programat) în evoluţia leziunilor medulare.rolulul apoptozei (suicid celular programat) în evoluţia leziunilor medulare.

leziunile medulareleziunile medulare se clasifică în: se clasifică în: Leziuni medulare completeLeziuni medulare complete, în care sub nivelul leziunii nu mai este păstrată nici o funcţie., în care sub nivelul leziunii nu mai este păstrată nici o funcţie. Leziuni medulare incomplete- Leziuni medulare incomplete- în practică sunt suspectate când sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel în practică sunt suspectate când sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel

minim, activitate motorie sau senzitivă.minim, activitate motorie sau senzitivă.

Diagnostic clinicDiagnostic clinic Deficitul neurologicDeficitul neurologic Imediat după o leziune medulară severă, măduva spinării intră într-o stare de excitabilitate Imediat după o leziune medulară severă, măduva spinării intră într-o stare de excitabilitate

diminuată.- diminuată.- şoc spinalşoc spinal sau sau stare de activitate reflexă alterată.stare de activitate reflexă alterată. Durata şocului spinal variază, o activitate reflexă minimă poate să apară în 3-4 zile sau abia după 6-8 Durata şocului spinal variază, o activitate reflexă minimă poate să apară în 3-4 zile sau abia după 6-8

săptămâni, durata medie fiind de 3-4 săptămânisăptămâni, durata medie fiind de 3-4 săptămâni , după care apar sechelare datorate leziunii medulare., după care apar sechelare datorate leziunii medulare.

Leziuni complete (deficit neurologic complet)- Leziuni complete (deficit neurologic complet)- mielopatia transversă completămielopatia transversă completă sau sau sindromul de transsecţiune medularăsindromul de transsecţiune medulară , în care toate funcţiile neurologice sunt abolite sub , în care toate funcţiile neurologice sunt abolite sub nivelul leziunii, astfel încât apare paraplegie sau tetraplegie, în funcţie de nivelul leziunii. Sunt nivelul leziunii, astfel încât apare paraplegie sau tetraplegie, în funcţie de nivelul leziunii. Sunt de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburări ale de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburări ale motilităţii digestive şi urinare.motilităţii digestive şi urinare.

Deficitul motorDeficitul motor se manifestă prin paralizie caracterizată prin imposibilitatea efectuării mişcărilor se manifestă prin paralizie caracterizată prin imposibilitatea efectuării mişcărilor voluntare, hipertonie musculară şi hiperreflexie. Traumatismele la nivel lombar care lezează coada de voluntare, hipertonie musculară şi hiperreflexie. Traumatismele la nivel lombar care lezează coada de cal se caracterizează prin hipotonie musculară şi areflexie. Leziunile la nivel toraco-lombar care cal se caracterizează prin hipotonie musculară şi areflexie. Leziunile la nivel toraco-lombar care afectează conul medular şi coada de cal produc manifestări combinate.afectează conul medular şi coada de cal produc manifestări combinate.

Deficitul senzitiv Deficitul senzitiv sunt abolite senzaţiile dureroase, termice, tactile şi proprioceptive sub nivelul sunt abolite senzaţiile dureroase, termice, tactile şi proprioceptive sub nivelul leziunii. Sensibilitatea viscerală este de asemenea pierdută. Sensibilitatea poate fi păstrată, la un prag leziunii. Sensibilitatea viscerală este de asemenea pierdută. Sensibilitatea poate fi păstrată, la un prag diminuat, pe parcursul câtorva neuromere situate sub leziune. Uneori poate exista o creştere anormală diminuat, pe parcursul câtorva neuromere situate sub leziune. Uneori poate exista o creştere anormală a percepţiei senzitive în teritoriile inervate de neuromerele lezate sau de cele imediat subiacente, sub a percepţiei senzitive în teritoriile inervate de neuromerele lezate sau de cele imediat subiacente, sub formă de hiperestezie şi hiperalgezie.formă de hiperestezie şi hiperalgezie.

Deficitul vegetativDeficitul vegetativ Controlul vasomotor.Controlul vasomotor. Leziunile, deasupra centrilor simpatici de la nivelul T5 pot cauza Leziunile, deasupra centrilor simpatici de la nivelul T5 pot cauza hipotensiunehipotensiune. . Controlul termic -Controlul termic -nu va avea o reglare termică satisfăcătoare, datorită alterării mecanismelor vegetative de nu va avea o reglare termică satisfăcătoare, datorită alterării mecanismelor vegetative de

producere a vasoconstricţiei şi vasodilataţieiproducere a vasoconstricţiei şi vasodilataţiei Tulburări de motilitate viscerală.Tulburări de motilitate viscerală. Pacientul va dezvolta retenţie urinară acută cu incontinenţă prin supraplin,. Pacientul va dezvolta retenţie urinară acută cu incontinenţă prin supraplin,.

Reflexul medular de micţiune este intact în leziunile situate deasupra conului medular.În faza acută a TVM apar Reflexul medular de micţiune este intact în leziunile situate deasupra conului medular.În faza acută a TVM apar ileusul paralitic şi dilataţia gastrică acută.ileusul paralitic şi dilataţia gastrică acută.

Diagnosticul ClinicDiagnosticul Clinic Leziuni incompleteLeziuni incomplete

Sindromul cervical antero-medular acut Sindromul cervical antero-medular acut se datorează comprimării porţiunii anterioare a se datorează comprimării porţiunii anterioare a măduvei- leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) şi spinotalamice, cu paralizie şi măduvei- leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) şi spinotalamice, cu paralizie şi pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu prezervarea parţială a sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive, care este transmisă prin prezervarea parţială a sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive, care este transmisă prin cordoanele posterioare.cordoanele posterioare.

Sindromul centro-medular acut Sindromul centro-medular acut în leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, în leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, este localizată central, cu severitatea maximă la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inervează este localizată central, cu severitatea maximă la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inervează

membrele superioaremembrele superioare disproporţie între deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunţat,disproporţie între deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunţat, deficitul senzitiv este de obicei minimdeficitul senzitiv este de obicei minim

Sindromul Brown-Séquard –Sindromul Brown-Séquard –hemisecţiune măduvei spinării, de exemplu prin înjunghiere,hemisecţiune măduvei spinării, de exemplu prin înjunghiere, paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral,paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub leziune, heterolateral.pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub leziune, heterolateral.

Sindromul de coadă de cal- Sindromul de coadă de cal- traumatisme sub nivelul vertebrei L2:traumatisme sub nivelul vertebrei L2: paralizie flască areflexivă,paralizie flască areflexivă, tulburări de sensibilitate şi afectare vegetativă digestivă şi urinară. Leziunile complete la acest nivel au un tulburări de sensibilitate şi afectare vegetativă digestivă şi urinară. Leziunile complete la acest nivel au un

prognostic mai nefavorabil decât cele la un nivel superior, prognostic mai nefavorabil decât cele la un nivel superior,

Durerea localăDurerea locală la nivelul coloanei vertebrale, plăgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt la nivelul coloanei vertebrale, plăgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt indicatori ai traumatismului vertebro-medular. indicatori ai traumatismului vertebro-medular.

Diagnosticul imagisticDiagnosticul imagistic Investigarea imagistică trebuie iniţiată numai după stabilizarea funcţiilor vitaleInvestigarea imagistică trebuie iniţiată numai după stabilizarea funcţiilor vitale

Radiografia simplă Radiografia simplă să fie de bună calitatesă fie de bună calitate efectuată în incidenţe AP, laterale, eventual oblice 3/4 efectuată în incidenţe AP, laterale, eventual oblice 3/4 Să cuprindă întreg rahisulSă cuprindă întreg rahisul Să fie centrată pe leziune pe baza informaţilor oferite de examenul clinic şi localSă fie centrată pe leziune pe baza informaţilor oferite de examenul clinic şi local Incidenţe speciale:Incidenţe speciale:

““swimmer” (pentru vizualizarea joncţiunii cervico-toracice).swimmer” (pentru vizualizarea joncţiunii cervico-toracice). Tramsoral- pentru leziunile axisuluiTramsoral- pentru leziunile axisului poziţii funcţionale (flexie, extensie)- multă precauţie. decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive poziţii funcţionale (flexie, extensie)- multă precauţie. decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive

sau secundare (pe os modificat patologic)sau secundare (pe os modificat patologic) Permite:Permite:

decelarea caracteristicilor leziunilor osoase :fractură, fractură-luxaţie, direcţia şi gradul deplasării decelarea caracteristicilor leziunilor osoase :fractură, fractură-luxaţie, direcţia şi gradul deplasării etc.etc.

stabilirea deciziei terapeutice (necesitatea realinierii coloanei şi a stabilizării focarului de fractură, stabilirea deciziei terapeutice (necesitatea realinierii coloanei şi a stabilizării focarului de fractură, stabilirea căii de abord în intervenţia chirurgicală).stabilirea căii de abord în intervenţia chirurgicală).

IInformaţiile oferite de radiografia simplănformaţiile oferite de radiografia simplă se referă se referă numainumai la starea structurilor osoase. la starea structurilor osoase. Starea părţilor moi (măduvă, rădăcini, discuri etc.) nu poate fi evaluată prin această Starea părţilor moi (măduvă, rădăcini, discuri etc.) nu poate fi evaluată prin această investigaţieinvestigaţie

Radiografia simplăRadiografia simplă

Computer tomografia (CTComputer tomografia (CT-scan-scan) )

OOferă posibilitatea evidenţierii feră posibilitatea evidenţierii leziunilorleziunilor osoase, osoase, de părţi moi şi a de părţi moi şi a leziunilor cu substrat vascularleziunilor cu substrat vascular, în , în specialspecial hemoragice hemoragice

Secţiunile seriateSecţiunile seriate permit permit evaluarea lezunilor osoase, evaluarea lezunilor osoase, ratorturile cu structurile nervoaseratorturile cu structurile nervoase, ,

Reconstrucţia tridimensională Reconstrucţia tridimensională permite o evaluare de ansamblu a permite o evaluare de ansamblu a leziunii osoaseleziunii osoase

AAsocierea CT cu injectarea de socierea CT cu injectarea de substanţăsubstanţă de contrast de contrast (mielo-CT) (mielo-CT) pune în evidenţă şi leziuni disco-pune în evidenţă şi leziuni disco-ligamentare compresiveligamentare compresive

Rezonanţa magnetică nucleară Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)(RMN)

EEvidenţieze cu o acurateţe mare videnţieze cu o acurateţe mare părţile moi şi leziunile acestorapărţile moi şi leziunile acestora

Datorită sărăciei protonice de la Datorită sărăciei protonice de la nivelul vertebrelor şi contrastului nivelul vertebrelor şi contrastului puternic dintre semnalul puternic dintre semnalul lichidului cefalo-rahidian (LCR) lichidului cefalo-rahidian (LCR) şi semnalul medularşi semnalul medular reuşeşte să reuşeşte să evidenţieze optim leziunile evidenţieze optim leziunile medulare şi extramedularemedulare şi extramedulare

Printre avantajele tehnice se Printre avantajele tehnice se numără şi posibilitatea obţinerii numără şi posibilitatea obţinerii de imagini în diferite incidenţe de imagini în diferite incidenţe fără mobilizarea pacientuluifără mobilizarea pacientului

MielografiaMielografia EExecutată prin examen xecutată prin examen

radiologic în diferite radiologic în diferite incidenţe după introducerea incidenţe după introducerea de substanţă de contrastde substanţă de contrast hidrosolubilăhidrosolubilă în spaţiul în spaţiul subarahnoidian, pe masa subarahnoidian, pe masa basculantă,basculantă,

este o explorare invazivăeste o explorare invazivă evidenţiază cu mare evidenţiază cu mare

acurateţe sediul şi caracterul acurateţe sediul şi caracterul morfologic al unui potenţial morfologic al unui potenţial agent compresivagent compresiv

Atitudine terapeuticăAtitudine terapeutică

Obiectivele generaleObiectivele generale ale tratamentului sunt: ale tratamentului sunt: Prevenirea agravării leziunilor medularePrevenirea agravării leziunilor medulare Reducerea şi stabilizarea leziunilor osoase şi disco-Reducerea şi stabilizarea leziunilor osoase şi disco-

ligamentareligamentare Prevenirea complicaţiilor care rezultă de pe urma Prevenirea complicaţiilor care rezultă de pe urma

traumatismului medulartraumatismului medular ReabilitareaReabilitarea

SScopul final al tratamentului TVM este acela de a copul final al tratamentului TVM este acela de a transforma un individ afectat de un grav handicap, în transforma un individ afectat de un grav handicap, în plan fizic, psihic şi social, într-un individ cât mai plan fizic, psihic şi social, într-un individ cât mai independentindependent

Măsuri terapeutice de urgenţăMăsuri terapeutice de urgenţă În prezenţa unui traumatism sever, primele măsuri luate trebuie să vizeze îndepărtarea factorilor cu risc În prezenţa unui traumatism sever, primele măsuri luate trebuie să vizeze îndepărtarea factorilor cu risc

vital şi stabilizarea funcţiilor vitale. vital şi stabilizarea funcţiilor vitale. ““orice traumatizat are o leziune vertebrală până la proba contrarie”, orice traumatizat are o leziune vertebrală până la proba contrarie”, cca. 25 % din TVM suferă o agravare neurologică până la sosirea la spital cca. 25 % din TVM suferă o agravare neurologică până la sosirea la spital Primul ajutorPrimul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesită o maximă prudenţă dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesită o maximă prudenţă

în în descarcerarea, poziţionarea şi ridicareadescarcerarea, poziţionarea şi ridicarea victimei de la locul accidentului. victimei de la locul accidentului. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să se facă cu maximă atenţie pentru a evita producerea unor Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să se facă cu maximă atenţie pentru a evita producerea unor

noi leziuni.noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitată. Flexia coloanei trebuie evitată. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dacă leziunea este situată la nivel cervical. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dacă leziunea este situată la nivel cervical.

Hipotensiunea Hipotensiunea şi şi hipoventilaţia hipoventilaţia care urmează imediat unui TVM acut pot să favorizeze extinderea care urmează imediat unui TVM acut pot să favorizeze extinderea leziunilor neurologice.leziunilor neurologice.

Manevrele de resuscitare trebuie ajustate astfel încât coloana vertebrală să rămână stabilă.Manevrele de resuscitare trebuie ajustate astfel încât coloana vertebrală să rămână stabilă. Pierderea tonusului simpatic produce vasodilataţie periferică şi hipotensiune. Pierderea tonusului simpatic produce vasodilataţie periferică şi hipotensiune. Tratamentul trebuie să includă utilizarea diverselor soluţii pentru creşterea volumului intravascular, Tratamentul trebuie să includă utilizarea diverselor soluţii pentru creşterea volumului intravascular,

substanţelor alfa adrenomimetice şi atropinei intravenos; se indică de asemenea aşezarea pacientului substanţelor alfa adrenomimetice şi atropinei intravenos; se indică de asemenea aşezarea pacientului în poziţie Trendelenburg. în poziţie Trendelenburg.

Insuficienţa respiratorie Insuficienţa respiratorie poate să necesite oxigenoterapie şi asistare ventilatorie. poate să necesite oxigenoterapie şi asistare ventilatorie. Trebuie acordată o atenţie deosebită Trebuie acordată o atenţie deosebită temperaturii corporaletemperaturii corporale – pacientul cu TVM este poichiloterm – pacientul cu TVM este poichiloterm Introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu Introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu vărsăturile vărsăturile datorate stazei datorate stazei

gastrice şi ileusului paralitic.gastrice şi ileusului paralitic. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenţia urineiretenţia urinei Profilaxia Profilaxia trobozei venoase profunde trobozei venoase profunde şi a şi a emboliei pulmonareemboliei pulmonare subsecvente trebuie iniţiată cât mai repede subsecvente trebuie iniţiată cât mai repede

posibil folosind doze mici de heparină.posibil folosind doze mici de heparină. Transportarea pacientului la un Transportarea pacientului la un centru specializatcentru specializat în primele 6-8 ore posttraumatic. în primele 6-8 ore posttraumatic.

Tratamentul ChirurgicalTratamentul Chirurgical Indicaţiile intervenţiei chirurgicaleIndicaţiile intervenţiei chirurgicale::

Agravarea deficitului neurologic este o indicaţie absolută care necesită Agravarea deficitului neurologic este o indicaţie absolută care necesită intervenţie de urgenţăintervenţie de urgenţă

Pacienţii care au o leziune neurologică parţială, cu conservarea distală a unor Pacienţii care au o leziune neurologică parţială, cu conservarea distală a unor funcţii neurologice. funcţii neurologice.

O leziune deschisă, prin înjunghiere sau împuşcare, trebuie exploratăO leziune deschisă, prin înjunghiere sau împuşcare, trebuie explorată Cea mai frecventă indicaţie pentru intervenţia chirurgicală este necesitatea Cea mai frecventă indicaţie pentru intervenţia chirurgicală este necesitatea

stabilizării coloanei vertebrale:stabilizării coloanei vertebrale: există instabilitate evidentă, în special în prezenţa unei leziuni neurologice există instabilitate evidentă, în special în prezenţa unei leziuni neurologice

incomplete;incomplete; nu s-a reuşit reducerea închisă a proceselor articulare luxate şi blocate – sunt nu s-a reuşit reducerea închisă a proceselor articulare luxate şi blocate – sunt

indicate reducerea şi fuziunea posterioare.indicate reducerea şi fuziunea posterioare. se doreşte stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgicală pentru a se doreşte stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgicală pentru a

evita prelungirea şederii la pat.evita prelungirea şederii la pat. Obiectivele intervenţiei chirurgicaleObiectivele intervenţiei chirurgicale::

Înlăturarea factorilor compresiviÎnlăturarea factorilor compresivi Restabilirea alinierii şi stabilităţii coloaneiRestabilirea alinierii şi stabilităţii coloanei Reducerea riscului de infecţieReducerea riscului de infecţie Favorizarea măsurilor de recuperareFavorizarea măsurilor de recuperare

Tratamentul leziunilor deschiseTratamentul leziunilor deschise

Scopul principal al intervenţiei chirurgicale constă în închiderea focarului Scopul principal al intervenţiei chirurgicale constă în închiderea focarului după asanarea lui. după asanarea lui.

Plăgile împuşcate produse de proiectile care au trecut şi prin colon necesită o Plăgile împuşcate produse de proiectile care au trecut şi prin colon necesită o atenţie specială, deoarece este posibilă însămânţarea septică a traiectului atenţie specială, deoarece este posibilă însămânţarea septică a traiectului spinal.spinal.

Dacă traiectul spinal al plăgii este continuu numai în părţile moi parietale sau Dacă traiectul spinal al plăgii este continuu numai în părţile moi parietale sau în organe cu încărcătură septică redusă , explorarea măduvei se impune numai în organe cu încărcătură septică redusă , explorarea măduvei se impune numai dacă există deficit neurologic progresiv, există un hematom compresiv dacă există deficit neurologic progresiv, există un hematom compresiv important, o fistulă prin care se pierde lichid cefalo-rahidian, fragmente osoase important, o fistulă prin care se pierde lichid cefalo-rahidian, fragmente osoase care comprimă structurile nervoase etc.care comprimă structurile nervoase etc.

Focarul spinal se abordează de obicei pe cale posterioară, prin Focarul spinal se abordează de obicei pe cale posterioară, prin laminectomie. laminectomie.

La nivel cervical interesarea corpurilor vertebrale face necesar abordul La nivel cervical interesarea corpurilor vertebrale face necesar abordul anterior. anterior.

Abordul corpurilor vertebrale se face prin toracotomie în regiunea toracică, Abordul corpurilor vertebrale se face prin toracotomie în regiunea toracică, respectiv lateral în regiunea lombară.respectiv lateral în regiunea lombară.

Tratamentul leziunilor închiseTratamentul leziunilor închise Leziunile cervicale înalte (C1-C3Leziunile cervicale înalte (C1-C3))

Fractura JeffersonFractura Jefferson asociată cu leziune ligamentară asociată cu leziune ligamentară concomitentă certă constituie o recomandare pentru concomitentă certă constituie o recomandare pentru intervenţie de fixare între occipital şi axis. intervenţie de fixare între occipital şi axis.

Fracturile procesului odontoidFracturile procesului odontoid, de tip II, prin faptul că nu , de tip II, prin faptul că nu manifestă tendinţă spontană la consolidare, necesită manifestă tendinţă spontană la consolidare, necesită intervenţie prin rehisinteză posterioară C1-C2 sau, filodeză intervenţie prin rehisinteză posterioară C1-C2 sau, filodeză interlamelară posterioară C1-C2-C3. Unii autori recomandă interlamelară posterioară C1-C2-C3. Unii autori recomandă introducerea unui şurub prin corpul axisului, prin abord introducerea unui şurub prin corpul axisului, prin abord antero-lateral. antero-lateral.

Este recomandat ca intervenţia să aibă loc în primele 6 Este recomandat ca intervenţia să aibă loc în primele 6 săptămâni de la fracturare, săptămâni de la fracturare,

Fracturile complexe C2-C3 necesită rehisinteza occipito-Fracturile complexe C2-C3 necesită rehisinteza occipito-cervicalăcervicală

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Leziunile cervicale joase (C3-C7Leziunile cervicale joase (C3-C7

Leziunile vertebrale produse prin Leziunile vertebrale produse prin compresiune verticală (în ax) sunt de compresiune verticală (în ax) sunt de obicei stabile, însă se asociază adesea obicei stabile, însă se asociază adesea cu compresiune medulară dată de cu compresiune medulară dată de prezenţa fragmentelor osoase sau prezenţa fragmentelor osoase sau discale în canalul vertebral, ceea ce discale în canalul vertebral, ceea ce impune intervenţia chirurgicală impune intervenţia chirurgicală decompresivă prin abord anterior, cu decompresivă prin abord anterior, cu consolidare cu grefon iliac sau consolidare cu grefon iliac sau peronier peste care se fixează plăcuţe peronier peste care se fixează plăcuţe de fuziunede fuziune

Fracturile-luxaţii soldate cu Fracturile-luxaţii soldate cu încălecarea şi blocarea proceselor încălecarea şi blocarea proceselor articulare, necesită intervenţie articulare, necesită intervenţie sângerândă, prin abord posterior, sângerândă, prin abord posterior, urmată de consolidare chirurgicală.urmată de consolidare chirurgicală.

Abordul cervical anteriorAbordul cervical anterior

Leziunile coloanei toraco-lombareLeziunile coloanei toraco-lombare

Leziunile vertebrale la nivel toracic inferior caracterizate prin Leziunile vertebrale la nivel toracic inferior caracterizate prin instabilitate şi mai ales asociate cu deficit neurologic instabilitate şi mai ales asociate cu deficit neurologic incomplet, au ca recomandare intervenţia chirurgicală incomplet, au ca recomandare intervenţia chirurgicală decompresivă, de realiniere şi stabilizare a coloanei decompresivă, de realiniere şi stabilizare a coloanei vertebrale.vertebrale.

Leziunile vertebrale toraco-lombare, cele mai frecvente în Leziunile vertebrale toraco-lombare, cele mai frecvente în această regiune, impun explorarea chirurgicală pentru această regiune, impun explorarea chirurgicală pentru decomprimarea conului medular şi stabilizarea coloanei decomprimarea conului medular şi stabilizarea coloanei vertebrale vertebrale

Leziunile vertebrale lombare trebuie, de asemenea, explorate Leziunile vertebrale lombare trebuie, de asemenea, explorate şi consolidate, dat fiind prognosticul favorabil al recuperării şi consolidate, dat fiind prognosticul favorabil al recuperării motorii şi vegetative, datorită lezării exclusive a nervilor cozii motorii şi vegetative, datorită lezării exclusive a nervilor cozii de cal.de cal.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Complicaţiile tratamentului Complicaţiile tratamentului neurochirurgicalneurochirurgical

complicaţiile cele mai frecvente ale complicaţiile cele mai frecvente ale tratamentului TVM sunt:tratamentului TVM sunt:

Accentuarea sau producerea Accentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de deficitului neurologic, cea mai de temut complicaţie, care poate să apară temut complicaţie, care poate să apară în urma unor manevre incorect în urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicaţieexecutate sau lipsite de indicaţie

Instabilitatea persistentă a coloanei Instabilitatea persistentă a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizării vertebrale, ca urmare a stabilizării defectuoasedefectuoase

Fistulele meningeale, cu pierdere de Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR LCR

Complicaţiile generale ale intervenţiei Complicaţiile generale ale intervenţiei chirurgicale, cum sunt hematoamele chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infecţiile locale, care pot disemina sau infecţiile locale, care pot disemina în întregul sistem nervos central, în întregul sistem nervos central, infecţiile şi dehiscenţa plăgii infecţiile şi dehiscenţa plăgii operatorii.operatorii.

Alte măsuri în tratamentul leziunilor Alte măsuri în tratamentul leziunilor medularemedulare

Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice şi Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice şi agonişti ai opiaceelor endogene. agonişti ai opiaceelor endogene.

Deşi nu există un beneficiu demostrabil, unele unităţi utilizează încă Deşi nu există un beneficiu demostrabil, unele unităţi utilizează încă glucocorticoizi şi diuretice pentru a trata edemul medular.glucocorticoizi şi diuretice pentru a trata edemul medular.

Studii clinice au arătat că Studii clinice au arătat că metilprednisolonulmetilprednisolonul în doze foarte mari determină în doze foarte mari determină o îmbunătăţire mică dar semnificativă a capacităţii neurologice, cu condiţia o îmbunătăţire mică dar semnificativă a capacităţii neurologice, cu condiţia ca administrare să se facă într-o primă doză de 30 mg / kilogram corp ca administrare să se facă într-o primă doză de 30 mg / kilogram corp (kgc), în primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, (kgc), în primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, urmând ca administrarea să continue cu doze de 5,4 mg / kgc / oră, pentru urmând ca administrarea să continue cu doze de 5,4 mg / kgc / oră, pentru următoarele 23 de ore. Pacienţii care au început tratamentul cu următoarele 23 de ore. Pacienţii care au început tratamentul cu metilprednisolon în primele 3 ore de la leziune ar trebui să se continue metilprednisolon în primele 3 ore de la leziune ar trebui să se continue administrarea încă 24 de ore, în timp ce la cei la care administrarea a administrarea încă 24 de ore, în timp ce la cei la care administrarea a început între 3-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuată încă început între 3-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuată încă 48 de ore.48 de ore.

Măsuri pe termen lungMăsuri pe termen lung Măsuri generale. Măsuri generale. Pacienţii dezvoltă adesea acidoză şi pot deveni anemici. Infecţiile urinare şi Pacienţii dezvoltă adesea acidoză şi pot deveni anemici. Infecţiile urinare şi

cu alte localizări agravează tulburările metabolice. cu alte localizări agravează tulburările metabolice. Tratamentul complicaţiilor gastrointestinale. Tratamentul complicaţiilor gastrointestinale. În paraliziile spinale acute se produce ileus În paraliziile spinale acute se produce ileus

paralitic, care dacă nu este recunoscut predispune bolnavul la vărsături şi aspiraţie paralitic, care dacă nu este recunoscut predispune bolnavul la vărsături şi aspiraţie traheobronşică. La 3-5 % dintre pacienţi apar ulceraţii peptice de stress, care trebuie de traheobronşică. La 3-5 % dintre pacienţi apar ulceraţii peptice de stress, care trebuie de asemenea luate în considerare.asemenea luate în considerare.

Tratamentul complicaţiilor urinareTratamentul complicaţiilor urinare. Principiile îngrijirii implică asigurarea unui drenaj . Principiile îngrijirii implică asigurarea unui drenaj corespunzător al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar corespunzător al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar şi afectarea rinichilor, precum şi tratamentul infecţiilor urinare. şi afectarea rinichilor, precum şi tratamentul infecţiilor urinare.

Suport psihologic. Suport psihologic. Pacienţii şi rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificată şi Pacienţii şi rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificată şi suport emoţional de-a lungul perioadelor de tratament şi reabilitare. Dependenţa profundă de suport emoţional de-a lungul perioadelor de tratament şi reabilitare. Dependenţa profundă de anturaj, apariţia disfuncţiei sexuale la bărbaţi, problemele familiale de tipul divorţului, anturaj, apariţia disfuncţiei sexuale la bărbaţi, problemele familiale de tipul divorţului, imposibilitate obţinerii sau menţinerii unui loc de muncă, costurile mari pe care trebuie să le imposibilitate obţinerii sau menţinerii unui loc de muncă, costurile mari pe care trebuie să le suporte familia, sunt toate probleme care provoacă rapid depresia psihică la aceşti pacienţi, suporte familia, sunt toate probleme care provoacă rapid depresia psihică la aceşti pacienţi, situaţie în care şansele reabilitării scad simţitor. situaţie în care şansele reabilitării scad simţitor.

Îngrijirea tegumentelor Îngrijirea tegumentelor este necesară pentru a evita apariţia escarelor de decubiteste necesară pentru a evita apariţia escarelor de decubit Îngrijirea membreloÎngrijirea membrelor- r- membrele paralizate să fie mobilizate cu regularitate în întreaga gamă membrele paralizate să fie mobilizate cu regularitate în întreaga gamă

de mişcări articulare posibile. Fizioterapia, în particular, este esenţială în prevenirea de mişcări articulare posibile. Fizioterapia, în particular, este esenţială în prevenirea contracturilor pe măsură ce tonusul muscular este restaurat şi se instalează spasticitatea.contracturilor pe măsură ce tonusul muscular este restaurat şi se instalează spasticitatea.

6. Prognostic 6. Prognostic Tratamentul iniţial, la locul accidentului şi pe parcursul transportului, iar apoi Tratamentul iniţial, la locul accidentului şi pe parcursul transportului, iar apoi în secţia de terapie intensivă, stoparea agravării leziunilor primare şi iniţierea cât mai rapidă a în secţia de terapie intensivă, stoparea agravării leziunilor primare şi iniţierea cât mai rapidă a recuperării sunt măsurile care pot influenţa pozitiv şi într-o măsură semnificativă prognosticul recuperării sunt măsurile care pot influenţa pozitiv şi într-o măsură semnificativă prognosticul TVM.TVM.