TULBURĂRI DE ABSORBŢIE

DEFINITIE• Scaderea absorbtiei intestinale a unui

component alimentar.

• Totalitatea simptomelor si semnelor care apar ca urmare a tulburarilor digestiei intraluminale si de la nivelul mucoasei, captarii, transportului si livrarii in circulatie a unuia sau mai multor componente alimentare.

• Etiologii multiple, aspecte clinice variate.

CLASIFICARE1.Maldigestie

• Secretie insuficienta de enzime digestive: afectare structuri, stimuli insuficienti, blocare acces, inactivare.

• Scaderea biodisponibilitatii principiilor alimentare: fixare (oxalati - Ca), consum competitiv.

• Deficiente ale echipamentului enzimatic enterocitar (margine “in perie”).

CLASIFICARE II

2. Malabsorbtie

• Tranzit rapid.

• Scaderea suprafetei de absorbtie: rezectii, boli inflamatorii, genetice.

• Afectiuni circulatorii: ischemie mezenterica, enterita de iradiere.

CLASIFICARE III

3. Transport inadecvat

• Hipertensiune portala.

• Insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva.

• Limfoame.

• Limfangectazia intestinala.

MALABSORBTIE GLUCIDE

• Deficite congenitale amilaze, dizaharidaze.

• Deficite enzimatice castigate:

proteine alimentare, leziuni mucoasa,

hipermotilitate.

MALABSORBTIE GLUCIDE

• Diaree acida pH < 6.

• Intoleranta la lactoza (frecventa la adulti). Fără steatoree.

• Tulburari congenitale de absorbtie monozaharide. Glucoza transportor diferit de fructoza.

MALABSORBTIE PROTEINE

Deficit congenital / castigat de enzime gastrice si / sau pancreatice:

• rezectii gastrice, gastrita atrofică

• pancreatita cronică, fibroza chistică

• boala Crohn, enteropatie glutenica, Zollinger – Ellison.

MALABSORBTIE PROTEINE

• Deficit congenital enterokinază – converteşte tripsinogenul în tripsină.

• Deficite congenitale de transportori de AA: cistinurie (cistina, lizina), Hartnup (alanina, serina), iminoglicinurie (prolina) etc.

MALABSORBTIE LIPIDETulburari de secretie si circulatie ale acizilor

biliari: • Acizi biliari 4 g total / 0,5 g/zi sinteză.

• Congenitale, colestaza, ciroza

• Medicatie.

• Proliferare bacteriana, boala Crohn, enteropatie glutenica, rezectie ileon.

MALABSORBTIE LIPIDE

• Suferinţă ileală limitată - Diaree cu acizi biliari: răspunde la colestiramină, fără steatoree.

• Suferinţă ileală severă / rezecţie - Diaree cu acizi graşi: steatoree, răspunde la dietă nu la colestiramină.

• Deficit lipaza gastrica si / sau pancreatica.

MALABSORBŢIE LIPIDE

• Deficit congenital de sinteza β-lipoproteina (nu se produc chilomicroni).

• Tulburari circulatie limfatica / portala.

• Acizi graşi cu lanţ mediu 8 – 12 C, absorbţie diferită predominant portală fără chilomicroni – supliment alimentar util.

VITAMINE LIPOSOLUBILE

A, D, E, K.

• Tulburari de secretie / circulatie acizi biliari.

• Deficit de lipaza gastrica si / sau pancreatica.

• Enteropatie glutenica.

• Boala Crohn.

• Enterita de iradiere.

VITAMINE HIDROSOLUBILE

• Leziuni ale marginii ”in perie” enterocitare.

• Scaderea suprafetei de absorbtie / boli inflamatorii intestinale.

• Consum cronic de alcool.

• Acid folic: rezectie jejun, Crohn, enteropatie glutenica, alcool, Metotrexat, Sulfasalazina, Trimetoprim.

MALABSORBTIE B12• Rezectie gastrica, pH neacid, deficit FI.

• Zollinger - Ellison.

• Deficit de enzime pancreatice: complex B12 – R-BP nedesfăcut.

• Rezectie ileon, deficit congenital de transportori, Crohn, enteropatie gluten.

MALABSORBTIE B12

• Test Schilling: 1000 mcg im + 100 mcg marcat radioactiv oral.

• Simplu, + factor intrinsec (FI), + enzime pancreatice, dupa antibiotice.

• Eliminare urinara > 8 - 10% metaboliţi B12 marcată.

• Test iniţial modificat < 8 -10%.

MALABSORBTIE B12• Deficit factor intrinsec (cauze gastrice) –

corecţie cu FI.

• Deficit enzime pancreatice (cauze pancreatice) – corecţie cu enzime pancreatice.

• Proliferare bacteriană – corecţie după antibiotice.

• Scădere suprf. abs ileală – fără corecţie.

MINERALE• Fe: rezectie gastrica, pH gastric neacid,

scaderea suprafetei de absorbtie intestinala, fosfati, fitati alimentari etc.

• Ca: pH gastric neacid, fosfati, fitati, alcool, scaderea nivelului vitaminei D, cortizon, tetracicline, colestiramina etc.

• Mg: pH neacid, scadere suprf. abs.

• Zn: Crohn, enteropatie gluten, ansa oarba, HIV.

MANIFESTARI CLINICE

• Digestive: diaree / steatoree, dureri abdominale, meteorism, flatulenta, borborisme.

• Generale: scadere ponderala, stare generala alterata, tulburari crestere / dezvoltare, amenoree etc.

STEATOREE

MANIFESTARI CLINICE II

• Cutaneomucoase: cheilita, glosita, eczeme, hiperkeratoza, purpura, echimoze, coilonochie, dermatita herpetiforma (gluten).

• Hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie, tulburari coagulare.

MANIFESTARI CLINICE III

• Musculoscheletale: hipotrofie musculara, astenie musculara, tetanie, parestezii, osteoporoza, osteomalacie.

• Neurologice: polinevrita, tulburari de vedere nocturna.

EXPLORARI

• Diaree > 200 – 225 ml/g scaun / zi. Dietă bogată în fibre scaun normal > 400 ml/g / zi.

• Osmolaritate scaun aprox 300 mosmol/ kg apă =2 X (Na + K) scaun. pH scaun alcalin.

• Steatoree > 6 g / 24 ore (> 6 – 10 % aport alimentar lipide); 6 - 9g intestin ; >9 g pancreas, 40g / zi (medie 72 ore).

EXPLORĂRI

• D-xiloza 25 g. 5 ore N > 4.5 g urina.

• Lactoza 50 g oral. După 1 ora glicemie creşte cu peste 20 mg/dl = N.

• Albumina, Ca, Fe, Mg, colesterol, timp protrombina, vitamina D serică, vitamina B12 serică etc.

EXPLORARI • pH scaun acid = malabsorbţie glucide.

• Test cu secretină – colectare secreţie pancreatică prin tubaj duodenal.

• Acizi biliari marcati – crestere CO2 marcat aer expirat = degradare acizi biliari.

• H2 aer expirat crestere cu 20 / 1.000.000

EXPLORARI

• Culturi intestinale: dd < 100.000, ileon < 100.000.000, colon > 100.000.000.000.

• Rx: nespecifice: dilatatii, tulb motilitate; specifice: stenoze, ulceratii, fistule, diverticuli, ingrosare perete.

• Rx: jejun < 40 mm, valv = 2- 6 mm; ileon < 35 mm, valv = 1 - 2 mm.

• CT / RM cu substanţă de contrast.

Figure 286-3. Barium contrast small-intestinal radiologic examinations. A. Normal individual. B. Celiac sprue. C. Jejunal diverticulosis. D. Crohn's disease.(Courtesy of Morton Burrell, MD, Yale University.)

EXPLORARI

• Endoscopie superioară.

• Colonoscopie cu ileoscopie retrograda.

• Capsula endoscopica.

• Colangiopancreatografie endoscopică.

BIOPSIE INTESTINALAAspect patognomonic:

• Boala Whipple – macrofage cu material PAS+.

• Abetalipoproteinemia – vili normali, enterocite vacuolate cu grăsimi postprandial.

• Agamaglobulinemia – fără plasmocite, mucoasă plată – vili absenţi.

BIOPSIE INTESTINALA IIAspect anormal nu patognomonic:

• Enteropatie gluten.• Enterita iradiere. • Sprue tropical. • Deficit folati, B12.• Proliferare bacteriana. • Zollinger – Ellison. • Malnutriţie etc.

BIOPSIE INTESTINALA IIILeziuni specifice dar parcelare:

• Limfom intestinal, amiloidoza, mastocitoza, enterita eozinofilica, boala Crohn.

• Infectia cu Mycobacterium avium, Cryptosporidium, citomegalovirus (CMV), Isospora, Giardia etc.

ALGORITM

• Steatoree + ? D-xiloza normal / patologic.• D-xiloza normal - explorari pancreatice.• D-xiloza patologic – explorare intestinala

- Rx intestinal. Rx specific – tratament specific.

• Rx nespecific - biopsie intestinala. • Biopsie specifica – tratament specific.

Biopsie nespecifica - trat antibiotic (?).• Test Schilling cu variante.

EXEMPLE

D - XILOZA SCHILLING BIOPSIE DD

PANCR. CR N 50% ANORMAL

N

PROLIF. BACT.

N/ SLAB MODIF.

ANORMAL / +AB

N

AFECTARE ILEON

N ANORMAL N

ENTEROPATGLUTEN

SCAZUTA N ANORMALĂ

LIMFANGECTAZIE INT.

N N ANORMALA

TRATAMENT

• Tratament specific bolii de baza.

• Tratament chirurgical: stenoze, diverticuli, etc.

• Suplimente enzimatice, biliare etc.

• Dieta (fara gluten, lactoza etc).

• Tratament antibiotic.

• Suplimente alimentare, vitamine, minerale.

STOMAC OPERAT

Gastrectomie subtot; anastomoza gastrojejun > gastrodd; secretie acida, functie rezervor, stimuli secretori pancreas etc.

• Fe, Ca, B12.

• Malabsorbtie proteine, lipide.

• Sindrom de proliferare bacteriana.

CAI BILIARE, SUFERINTE HEPATICE

• Steatoree. Malabsorbtie lipide.

• Malabsorbtie vitamine liposolubile.

• A - dermatite, afectare mucoase.

• D - osteomalacie, osteoporoza.

• K - tulburari coagulare.

• Trat specific, saruri biliare, suplimente.

PANCREAS

• Steatoree marcata > 9 g / 24 ore - 40g / 24 ore.

• Malabsorbtie proteine, glucide, lipide.

• Malabsorbtie vitamine, minerale.

• Tratament: enzime pancreatice, suplimente enterale si parenterale.

• Dieta.

SUFERINTE INTESTINALE

• Rezectii intestinale: zona rezecata (J / I), lungime rezecata, valva ileocecala, rezectie colon, suferinta reziduala (cauze vasculare / intestinale / traume, bypass) adaptare la rezectie.

• + 40-50%, pastrare dd, ileon terminal, valva ileocecala = bine tolerata.

• Intestin restant < 30% (< 200 cm) diaree severa, malabsorbtie importanta.

ENTEROPATIE GLUTENICA= BOALA CELIACA, SPRUE

• Intoleranta la gluten. • Varfuri incidenta: 6 luni – 2 ani / 20 – 40 ani.• Teren genetic: HLA-DQ2, DQ8.• Clinic: dureri abd., diaree, malabsorbtie,

tulburari crestere / dezvoltare, scadere ponderala.

• Extraintestin: anemia, tulburari coagulare, neuropatii, dermatita herpetiforma, osteoporoza, aftoza, nefropatie IgA. Asocieri alte boli autoimune.

ENTEROPATIE GLUTENICA 2

• Serologie: Ac anti transglutaminaza tisulara (tTG) tip IgA, anticorpi anti endomisium tip IgA.

• Biopsie: limfocitoza intraepiteliala, atrofie vili, hiperplazie cripte.

• Dieta fara gluten = excluse grau, secara, orz. Permise: porumb, orez, cartofi.

SUFERINTE INTESTINALE

• Sprue tropical: cauza necunoscuta, diaree, anorexie, distensie abd, deficit acid folic, Fe, B12.

• Biopsie: vili scurtati, hipertrofie cripte, infiltrat inflamator mononuclear, Rx nespecifice.

• Trat antibiotic (Tetraciclina) 6 luni + suplimente acid folic, B12, fier.

PROLIFERARE BACTERIANA• Anomalii structurale: aderente, diverticuli,

fistule, stricturi.

• Hipomotilitate intestinala: sclerodermie, diabet, hipotiroidism, vagotomie.

• pH gastric neacid; hipogamaglobulinemie.

• Culturi, test Schilling corectat după antibiotice, H2 crescute aer expirat.

• Trat: antibiotice, suplimente, rezolvare chirurgicala etc.

PSEUDOOBSTRUCTIA INTESTINALA CRONICA

• Episoade recurente: greata, varsaturi, distensie abd, tranzit incetinit.

• Cauze: diabet, amiloidoza, sclerodermie, hipotiroidie, antidepresive triciclice. Idiopatice.

• Trat: prokinetice +/- antibiotice.

PSEUDOOBSTRUCTIE INTESTINALA CRONICA

BOALA WHIPPLE

• dureri abd, malabs, artralgii, adenopatii, pigmentare cutanata, SNC. Biopsie intest: frecvente macrofage cu granule PAS +. Bacil mic G- Tropheryma whipplei. Trat antibiotic (Biseptol )1 an.

• Sclerodermie: tulb motilitate, anomalii microcirculatie, modif parietale.

• Enterita de iradiere: steatoree, deficit D, B12, Fe, Ca. Biopsie: scadere mitoze, scurtare vili, infiltrat inflam. Rx stricturi.

• Limfom intestinal: dureri abd, febra, fenomene obstruct, malabsorbtie care nu raspunde la dieta fara gluten. Dg. biopsie.

• Boli inflam intest: scade suprf abs; ciclu acizi biliari, deficit B12, depletie proteine. Dg. colonoscopie.

• Mastocitoza sistemica: steatoree, deficit B12. Dg biopsie: infiltrat mastocitar, aplatizare vili.

LIMFOM INTESTINAL

• Deficit dizaharidaze. Lactaza: dureri, balonare, flatulenta, diaree 30 -90 min cu pH acid. Fără steatoree. Test lactoza modif.

• Diabet zaharat:control DZ, neuropatie vegetativa, proliferare bacteriana, +/-afectare pancreas exocrin.

• Insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva: steatoree, pierderi proteine.

• Hipertiroidism tranzit accelerat.

ENTERITA EOZINOFILICA• Eozinofilie + infiltrate parietale.• Mucoasa: steatoree, deficit Fe, pierderi

proteine.• Musculara: rigiditate parietala, obstructie

pilorica.• Subseroasa: ascita cu eozinofile.• Cauza neprecizata (parazitara?).• Trat: dieta, cortizon, inhibitori

degranulare etc.

PIERDERI PROTEINE• Stomac: rezectie, gastropatie, neoplasm.

• Intestin subtire: limfom, Whipple, TBC, enterita eozinofilica, enteropatie gluten, limfangectazie intestinala.

• Colon: neoplasm, Crohn, colita ulceroasa.

• Cord: ICC, pericardita constrictiva, DSA.

LIMFANGECTAZIA INTESTINALA

• Limfatice dilatate / hipoplastice.

• Clinic: edeme (uneori asimetrice), diaree, steatoree, revarsate chiloase.

• Lab: hipoproteinemie, limfocitopenie, scadere Ig, Ca, transferina, ceruloplasmina.

• Biopsie: limfatice dilatate, vili distorsionati.

• Trat: dieta, suplimente.

CONCLUZII

• Etiologii si manifestari multiple.

• Diaree / steatoree.

• Explorari complexe.

• Tratament etiologic / patogenic + corectarea deficitelor.