Sub.7.Functiile nervoase superioare1.Agnozii

Definitie: tulburari ale recunoasterii excitatiilor venite din mediul exterior sau din propriul corp; prima conditie pentru a putea pune diagnosticul de agnozie este ca organul de simt, caile de transmisie si nivelul cerebral primar de primire a excitatiilor senzoriale si senzitive sa fie intacte.

Clasificarea agnoziilor:

A. Agnozii vizuale

1.Agnozia vizuala-tip recunoasterea obiectelor si imaginilor este deficitara, de obicei intr-un camp vizual (hemiagnozie vizuala); examinarea se face prin prezentarea unor obiecte sau imagini in fiecare hemicamp vizual, pe rand; localizarea cea mai frecventa a agnoziilor vizuale unilaterale este parietala posterioara sau parieto-occipitala.2.Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozia) bolnavul recunoaste obiecte si imagini mici dar nu intregul unor obiecte si imagini mai mari; apare de obicei in leziuni occipitale in cadrul sdr. Balint.3.Agnozia pentru culori poate apare ca totala (discromatopsia si agnozia bilaterala pentru culori) sau unilateral; in leziunile occipitale de emisfer major, de obicei in faza e remisiune a unei hemianopsii; se examineaza fie direct cu obiecte sau imagini, fie prin teste de sortare pe culori.4.Prosopagnozia (agnozia de recunoastere a persoanelor) examinarea se face aratandu-i bolnavului persoane cunoscute ce nu trebuie sa vorbeasca si sa fie imbracate la fel; in cazurile grave bolnavul nu-si recunoaste propria fata in oglinda; leziunea este localizata occipital sau parieto-occipital de emisfer nedominant. 5.Agnoziile vizuo-spatiale pot fi generalizate (dezorientarea vizuo-spatiala), bolnavul fiind incapabil sa situeze obiecte in spatiu sau sa perceapa relatiile spatiale dintre ele; mai frecvente sunt agnoziile vizuo-spatiale specializate ca agnozia pentru harti si planuri cu pierderea memoriei topografice: pacientul deseneaza corect o harta dar numai jumatatea de partea leziunii, iar daca i se cere sa puncteze pe o harta sumara orasele tarii respective le va pune numai pe cele de partea leziunii cerebrale, uitandu-le pe celelalte sau le deplaseaza pe toate spre partea leziunii cerebrale (care este parieto-occipitala sau parieto-temporo-occipitala); pierderea memoriei vizuale este foarte rara (bolnavul nu-si poate reprezenta vizual nici un obiect) si este consecinta unei leziuni occipitale bilaterale.6.Cecitatea corticala si sdr. Balint imposibilitatea de a vedea constient obiectele din jur dar cu anozognozia cecitatii; leziunea este occipitala bilaterala sau unilaterala (de obicei stg) cu leziune concomitenta de splenium. Sdr. Balint are aceiasi localizare occipitala si se caracterizeaza prin 3 elemente: paralizia psihica a privirii (imposibilitatea de a misca voluntar ochii), ataxia privirii (imposibilitatea de a fixa un punct) si inatentia vizuala; asocierea cu o hemianopsie este frecventa; trebuie diferentiat de o dubla hemianopsie in care vederea centrala este pastrata.7.Anozognozia hemianopsiei pacientul nu este constient de hemianopsia sa (in general pacientii cu hemianopsie constientizeaza deficitul vizual si incearca sa-l compenseze cu hemicampul opus); leziunea este occipitala dar cu extensie mare spre lobul parietal.B. Agnozii senzitive (tactile) se manifesta prin imposibilitatea sau dificultatea de a recunoaste prin pipait1.Astereognozia imposibilitatea de recunoastere a unui obiect dat in mana pacientului, ai carui ochi sunt acoperiti; fenomenul apare de partea opusa unei leziuni parietale, care cuprinde si portiunea mijlocie si anterioara a acestui lob (aria tactognozica Lhermitte : campurile 7 si 40 Brodmann).2.Ahilognozia pacientul nu deosebeste caracterele de greutate, grosime, rugozitate ale obiectului. 3.Amorfognozia pacientul nu recunoaste forma si relatiile spatiale.4.Asimbolia tactila pacientul poate descrie ce caractere are obiectul dar nu-l integreaza ca intreg si nu poate spune ce este.C. Tulburarile somatognozice1.Asomatognozia nerecunoasterea partilor propriului corp ca fenomen acut in cadrul hemiplegiilor stg. de etiologie vasculara (leziune de emisfer nedominant); daca examinatorul isi pune mana langa cea a pacientului, acesta din urma nu poate preciza care din ele este mana lui.2.Anozognozia hemiplegiei este asociata precedentei; pacientul nu-si da seama ca este paralizat, incearca sa se miste ca si cum nu ar fi paralizat; apare tot in leziunea de emisfer nedominant (sdr.Anton Babinski)3.Anozodiaforia hemiplegiei pacientul stie ca are o hemiplegie, dar o minimalizeaza.4.Neglijenta spatiala unilaterala (neglijarea unui hemispatiu):implica perceptia (hemiinatentia), actiunea (neglijenta motorie) si reprezentatia.Se poate manifesta sub forma de neglijenta vizuala, auditiva, somestezica; poate implica spatiul corporeal sau juxtacorporeal.Apare in leziuni frontale sau parietale ,dar si in cele talamice sau ale coliculilor cvadrigemeni, in emisferul nedominant, neglijandu-se spatiul stang.Diagnosticul diferential se face cu hemianopsia homonima laterala.5.Autotopoagnozia imposibilitatea de a descrie partile propriului corp (jumatatea opusa leziunii din emisferul dominant).6.Tulburarile neparoxistice ale schemei corporale apar in jumatatea opusa leziunii cerebrale (lob parietal anterior si zona motorie corticala); examinarea se face punand bolnavul sa urmareasca cu degetul la circa 1 cm conturul mainii, iar acesta are tendinta de indicare in alta parte a mainii, efectuarea unui contur enorm al mainii (dilatarea schemei corporale); se cere pacientului sa treaca printre 2 scaune situate la o distanta de 1 m, iar acesta se va lovi de scaun, sau dimpotriva, va evita exagerat scaunul; localizarea este parieto-temporala posterioara (girus angularis si zonele invecinate) in emisferul nedominant.7.Tulburarile paroxistice ale schemei corporale apar in cadrul crizelor comitiale ca aura, ca echivalent sau postcriticsi sunt foarte variate: absenta unui membru, multiplicarea unui membru, exagerarea sau reducerea dimensiunii sau greutatii lui, senzatii ale intregului corp dezintegrarea sau inaltarea in aer ca un balon.; membrul fantoma apare fie la amputati, fie mai rar in leziuni medulare sau ale nervilor periferici pacientul are impresia existentei, miscarilor si durerii membrului amputat sau paralizat, ii indica pozitia si miscarile.8.Agnozia digitala e caracteristica emisferului dominant; pacientul nu distinge intre ele degetele mainilor proprii au ale examinatorului.9.Asimbolia la durere durerea este perceputa dar nu e apreciata corect; ar fi o disociere intre schema durerii si schema corporala; localizarea leziunii este parieto-temporala posterioara in emisferul dominantD. Agnozii auditive sunt cele mai rare si se caracterizeaza prin imposibilitatea de discriminare a senzatiilor auditive; leziunea este in lobul temporal, portiuni invecinate din lobul parietal si baza lobului frontal.1.Agnozia auditiva totala (surditatea psihica totala) nu permite discriminarea sunetelor intre ele, a sunetelor de zgomote sau cuvinte.2.Agnozia muzicala (amuzie receptiva)- pierdere specifica a recunoasterii si reamintirii excitantilor muzicali; se poate decompune in tulburari ale discriminarii melodice, a tonurilor si a ritmurilor. 3.Agnozia zgomotelor apare asociata precedentei si e foarte variabila; originea unui sunet (clopot, suierat, etc), localizarea lui, intensitatea, pot fi recunoscute cu greu sau gresit, dar este posibila discriminarea intre muzica si zgomote.Evolutia agnoziilor este in functie de etiologie. Astfel, in PEIC ele tind sa se agraveze, pentru ca dupa extirparea procesului si reducerea edemului sa dispara treptat; in procesele acute (vasculare sau traumatice) au tendinta regresiva; doar in dementele presenile (Pick si Alzheimer) apar agnozii progresive care la un moment dat se contopesc in dementa grava a perioadei finale.

Tratament in cele mai multe cazuri agnoziile nu necesita tratament; dupa traumatisme cerebrale grave terapia consta in constientizarea deficitului gnozic si exersarea performantelor in domeniul deficitar. 2.Apraxii

Definitie tulburari ale nivelului de organizare a schemelor motorii sau dezordinile activitatii gestuale, voluntare sau comandate, impiedecand realizarea corecta a unui act, in absenta tulburarilor de motricitate, tonus si coordonare; in examinarea apraxiilor trebuie sa se tina seama ca functia motorie propriu-zisa sa nu fie atinsa grav (pareza grava sau paralizie).Teoria lui Liepman afirma ca in aria 40 (girusul supramarginal) a lobului parietal exista un centru al eupraxiei unde se formeaza schita ideatorie a actiunii, iar in lobul frontal aria 6 se gaseste un al doilea centru ideo-motor unde sosesc informatiile de la centrul eupraxiei. In centrul ideomotor iau nastere engramele kinetice care se transmit pe de o parte la centrii motori din frontala ascendenta stanga si pe de alta parte la centrii rolandici ai emisferei drepte prin intermediul corpului calos. In consecinta, leziunile centrului eupraxiei din lobul parietal stg vor determina apraxie ideatorie, leziunea centrului ideomotor apraxie motorie, iar leziunea la nivelul cailor de legatura intre centrul parietal si ideomotor - apraxie ideomotorie. Leziunea ce intereseaza corpul calos si caile de legatura intre centrul praxiei stg si zona rolandica dreapta determina o apraxie unilaterala pentru mana stg.

Clasificarea apraxiilor:A. Apraxii globale

1.apraxia ideo-motorie incapacitatea bolnavului de a executa o serie de actiuni si gesturi care i se cer, desi este capabil sa descrie ce ar trebui sa faca si spontan le executa relativ bine. Examinarea se face punand pacientul sa efectueze actiuni si gesturi intranzitive (fara a se folosi de un obiect: gesturi automatizate simbolice- salut militar, aratarea pumnului; gesturi imitate si gesturi uzuale, dar fara obiecte - sa arate cum ar bate un cui, cum ar aprinde o tigara) si tranzitive (i se cere sa aprinda un chibrit, sa taie o bucata de paine, sa indoaie o coala de hartie, etc); se cere pacientului sa descrie dupa fiecare proba ce ar fi trebuit sa execute; bolnavul greseste foarte putin in activitatea spontana (de ex. executa spontan un gest de salut dar se incurca cand i se cere sa-l execute la comanda). Localizarile apraxiei ideo-motorii sunt diverse si valoarea localizatorie este modesta: apraxia bilaterala leziuni parietale de emisfer dominant, apraxia homolaterala cu hemiplegie de partea opusa leziuni fronto-parietale de emisfer dominant cu prinderea zonei motorii corticale, apraxia de partea stg. la dreptaci leziune de corp calos, apraxii incrucisate leziuni frontale inaintea zonei motorii cu prinderea corpului calos.2.apraxia ideatorie incapacitatea bolnavului de a efectua gesturi si actiuni atat spontan cat si la cerere si incapacitatea de a descrie verbal succesiunea miscarilor care formeaza o actiune cu scop; apraxia este intotdeauna bilaterala. Examinarea se face ca in apraxia ideo-motorie; actiunile spontane sunt grav tulburate; cu cat o actiune este mai complexa, cu atat e mai dezorganizata (de ex. pacientul nu mai stie care capat al chibritului trebuie aprins, nu stie care capat al cutitului trebuie apucat cu mana); localizarea leziunii este in lobul parietal al emisferului dominant dar cu afectare a portiunii invecinate a lobului temporal, de aceea este frecvent asociata cu afazie predominant receptiva.3.apraxii constructive dificultatea sau imposibilitatea de a construi, desena sau aranja in ordine, celelalte functii praxice fiind conservate; ar parea a fi mai frecventa in leziuni ale emisferului nedominant. Examinarea se face pe baza unui mare numar de probe: probe de desen la cerere si dupa model, executarea unor figuri din bete de chibrituri, executarea unor constructii tridimensionale din cuburi dupa model, la cerere, din memorie, teste de inteligenta; apraxiile din leziunile emisferului nedominant (drept) putem sa recunoastem o forma generala in desenele plane, liniile sunt trasate dintr-o bucata, unghiurile au tendinta de a fi drepte, neglijarea totala a partii de constructie sau desen situate in partea stg. (neglijarea spatiului de partea opus leziunii) astfel incat de ex. pe cadranul ceasului pacientul ingramadeste toate orele in dreapta; apraxiile din leziunile emisferului dominant (stang) tulburarile sunt mai severe, desenul se caracterizeaza prin liniute scurte, legate superficial intre ele, tendinta de a lasa unghiurile neinchise, fenomenul de perseverare (trecerea cu creionul de mai multe ori peste aceeasi linie), tendinta de miniaturizare a desenului. Inrudite cu apraxiile constructive si cu o componenta de agnozie vizuo-spatiala sunt si tulburarile de calcul si de scris coexistente. Localizarea leziunilor este parietala.B. Apraxii specifice unei functii1.apraxia de imbracare se prezinta de la o neglijare a detaliilor vestimentare in jumatatea stg. a corpului mai ales, la o imbracare numai pe jumatatea dreapta si pana la o totala inabilitate de imbracare cu intoarcerea hainelor pe dos, cu manuirea lor prelungita si fara rezultat; localizarea este parietala posterioara sau perieto-occipitala de emisfer nedominant (drept).2.apraxia mersului imposibilitatea de a merge, desi nu exista un deficit motor sau ataxie; inrudita cu apraxia trunchiului cu dificultati de a se ridica sau intoarce in pat; localizarea este frontala, deseori bilaterala.3.apraxia muzicala poate fi atat pentru voce cat si pentru executia instrumentala; localizarea este frontala.C. Apraxii localizate1.apraxia facio-buco-linguala este cea mai tipica: bolnavul nu poate umfla obrajii, nu fluiera, nu misca limba si buzele in directia ceruta, de obicei executa alte miscari ale fetei, cu o crispare si un efort vizibile; regula generala este asocierea cu afazia expresiva; localizarea este portiunea inferioara a zonei motorii din emisferul dominant (stg.).2.apraxia mimicii alaturi de cea a deglutitiei voluntare si cea a miscarilor voluntare a globilor oculari sunt forme rare cu localizare frontala.Evolutia apraxiilor este de obicei regresiva cu exceptia leziunilor bilaterale, a PEIC neextirpate si a dementelor presenile.Tratamentul reeducare praxica prin exersarea diferitelor acte motorii sau constructive pentru a grabi compensarea; in apraxiile buco-linguale este necesara o gimnastica speciala a obrajilor, buzelor, limbii, fonatiei si respiratiei. 3.Afaziile

Definitie tulburari expresive si receptive dobandite ale limbajului logic vorbit si scris, produse de leziuni cerebrale.

Centrii limbajului descrisi de Broca si Wernicke sunt situati in emisferul dominant (stg la dreptaci si drept la stangaci); aria limbajului se intinde de la partea posterioara a piciorului circumvolutiei frontale a 3-a, operculul frontal si cortexul invecinat (zona lui Broca) la portiunea posterioara a primelor 2 circumvolutii temporale (zona lui Wernicke). In ceea ce priveste limbajul, partea dominanta a creierului pare sa fie opusa mainii si piciorului utilizate in mod preferential in realizarea actelor complexe sau elaborate.Peste 90% dintre oameni sunt dreptaci.Prin urmare s-a spus ca emisferul dominant este cel stang.Studiile efectuate au aratat chiar o diferenta anatomica intre cele 2 emisfere care ar putea explica acest fenomen al dominantei: planul temporal, din vecinatatea centrului auditiv al circumvolutiei transverse Heschl, este mai mare in emisfera stanga decat in dreapta.Dominanta emisferului stang pt.limbaj apare insa la 80% dintre dreptaci si la 50% din stangaci.Faptul de a fi stangaci poate sa fie ereditar sau secundar unei afectiuni a emisferului stang aparute in copilarie. De asemenea s-a demonstrat ca emisferul stang nu are numai rolul de a detine monopolul in controlul limbajului, ci are preponderenta si in procesele rationale secventiale, in calculul matematic, in functia analitica riguroasa, in memoria de tip declarativ si este profund implicat in elaborarea constientei; in timp ce emisferul drept exceleaza in perceptia datelor nonverbale si intuitive, in perceptiile spatiale tridimensionale, este emisferul muzical si totodata controleaza portiunea nesintactica a vorbirii, adica intonatia si intensitatea dorita.Desi fiecare emisfer are functii independente, functia cerebrala este integrata in ansamblul ei, in acest proces rolul comisurii interemisferice fiind esential.

Examinarea bolnavului afazic trebuie sa tina cont de cele 4 functii de baza ale limbajului: intelegerea (decodarea) cuvintelor, exprimarea (incodarea) verbala, lexia sau citirea semnelor scrise si grafia sau scrierea: examinarea limbajului vorbit

studiul exprimarii orale

vorbirea spontana: prin intrebari simple, lasand bolnavul sa vorbeasca se observa vocabularul redus la cateva cuvinte sau silabe, exprimare in stil telegrafic cu agramatisme; denumirea imaginilor si a obiectelor

vorbirea repetata : se pun intrebari pacientului ce necesita raspunsuri precise; se pot evidentia: ecolalia (repeta intrebarea examinatorului), parafrazia (folosirea unui cuvant in locul altuia cu care seamana fonetic ex: foc in loc de joc), jargonofazia (foloseste cuvinte care nu exista in vocabular), deficite de evocare

vorbirea automata : ex - se solicita bolnavului sa enumere zilele saptamanii

studiul limbajului receptiv-oral : prin ordine simple (ex: deschide gura, inchide ochii), ordine continand acelasi cuvant dar implicat in gesturi diferite (ex: inchide ochii, deschide ochii si apoi du ochii la dreapta) pune in evidenta intoxicatia prin ordin (bolnavul executa in continuare primul ordin), ordine complexe si ordine arbitrare (ex: sa puna o sticla cu apa pe pat)

examinarea limbajului scris

studiul exprimarii scrise

scrierea spontana : se cere bolnavului sa-si scrie numele, numele unor obiecte si imagini prezentate scrierea dictata

scrierea copiata

examenul desenului spontan, copiat si indicat studiul intelegerii limbajului scris (lexia) studiul tulburarilor de calculClasificarea afaziilor:

1. Afazia Broca (motorie, expresiva, non-fluenta) importante si constante tulburari de exprimare, de evocare a formulei kinetice pentru exprimare

este tulburat atat limbajul oral cat si cel scris: vorbirea automata este mai afectata, iar examinarea limbajului scris este greu de realizat deoarece acesti pacienti au si hemiplegie dreapta

cuvintele sunt cu tulburari de articulare pronuntate, tendinta la exprimare telegrafica si agramatisme; in cazurile grave limbajul este redus la cateva silabe pe care le repeta stereotip

asociaza tulburari de intelegere a vorbirii dar discrete in raport cu cele exprimare

apare parafazia fonemica (inlocuirea unei litere a unui cuvant, de ex. masa in loc de casa) si verbala (inlocuieste un cuvant cu altul gresit, de ex. vad cu urechile), perifrazele (propozitii care inlocuiesc un cuvant pe care bolnavul nu-l poate evoca, de ex. denumeste creionul ca fiind ala cu care se scrie)

leziunile sunt la nivelul partilor bazale ale circumvolutiilor rolandice (frontala si parietala ascendenta), scoarta insulei, nucleul lenticular si substanta alba a capsulelor interna si externa cauza cea mai frecv:infarct in una din ramurile frontale sup.ale ACM, hemoragii, tumori

clinic se asociaza si cu hemipareza controlaterala, absenta deficitului senzitiv sau deficit minim, absenta anomaliilor de camp vizual, apraxie orala, tulburare severa de sric2. Afazia Wernicke (senzoriala, receptiva) este o afazie de intelegere caracterizata prin absenta tulburarilor de articulare verbala si atingerea tuturor altor activitati verbale articularea cuvintelor este buna, bolnavii sunt logoreici, neintelegandu-se nici pe ei insisi, folosesc parafazia, jargonofazia, tulburari de sintaxa, ecolalia, fenomene de perseverare discursul este plin de multiple erori de limbaj, dar ramane fluent, explicand si denumirea de afazie fluenta surditatea verbala : bolnavul aude ce i se spune dar nu intelege cuvintele vorbite, iar limba materna devine straina (leziune in ariile 22 si 21 Brodmann); poate prezenta intoxicatia prin ordin cecitatea verbala (alexia): bolnavul nu mai intelege semnificatia cuvantului scris, nu poate citi; intensitatea tulburarii variaza de la imposibilitatea de a recunoaste cuvintele (alexie verbala), silabele (alexie silabica) si literele (alexie literala) afazia amnestica: este o forma particulara a afaziei senzoriale; reprezinta de obicei sechela unei afazii senzoriale pronuntate, dar uneori in sdr. afazic tumoral poate constitui modalitatea de debut; se prezinta ca tulburare de evocare a cuvintelor, uitarea cuvintelor, bolnavul utilizeaza multe circumlocutiuni si perifraze pentru a desemna obiectul al carui nume l-a uitat (aratandu-i pacientului un obiect acesta nu il poate denumi dar poate spune la ce foloseste) leziunea este in zona Wernicke (lobul temporal 1/3 posterioara a primelor 2 circumvolutii temporale T1 si T2, girusul supramarginal si girusul angular din lobul parietal cauze: infarct intr-un din ramurile de difuziune inferioare ale ACM, tumora, encefalita cu herpes simplex clinic asociaza si: deficite senzoriale parietale, hemianopsie , lipsesc tulburarile motorii3. Afazia mixta (globala):

leziune la nivelul reg.sylviene stangi, amputand o mare parte din ariile vorbirii si limbajului, explicand afaziile severe cu slaba posibilitate de ameliorare

initial sunt muti sau nu pot evoca decat cateva expresii stereotipe cum ar fi salut, da; sunt incapabili de a citi sau scrie chiar si cuvintele cele mai simple si nu inteleg decat putine dintre cuvintele pe care le adresam

asociaza hemiplegie dreapta, hemianestezie si hemianopsie homonima

cauze:infarcte dupa ocluzia ACI stg.sau a ACM, hemoragii masive, tumori voluminoase, leziuni cerebrale traumatice4. Afazia transcorticala

senzoriala : se produce prin afectarea zonei postero-inferioare a lobului temporal; clinic: pe langa tulburarea de intelegere apare si deficit de camp vizual motorie: se produce prin leziuni ale lobului frontal stg, fara distrugerea ariei Broca; clinic este tipic echolalia (repetarea involuntara a cuvintelor auzite)5. Afaziile disociate

surditatea verbala pura : atingere electiva a intelegerii orale a cuvantului cu persistenta perceptiei sunetelor dar fara recunoasterea valorii lor semantice; repetarea cuvintelor si scrisul dupa dictare sunt imposibile; leziunea intereseaza bilateral primele circumvolutiuni temporale, in apropierea ariei Hesch

cecitatea (alexia) verbala pura: imposibilitatea de a intelege limbajul scris si de a denumi culorile; bolnavul intelege limbajul vorbit, repeta ce aude, scrie dupa dictare, scrie corect, dar nu poate citi ce a scris (alexie fara agrafie); leziunea este in lobul occipital stg (dominant) in teritoriul arterei cerebrale posterioare, se poate asocia cu hemianopsie homonima controlaterala; afazia amnestica: tulburarea consta doar in uitarea cuvintelor, a denumirii obiectelor; leziunea este in regiunea temporo-parietala posterioara stg profund, intrerupand conexiunile cu ariile senzoriale ale limbajului si regiunile hipocampice, parahipocampice care joaca un rol in invatare si memorie, daca leziunea este suficient de mare se asociaza cu cvadranopsie controlaterala; cauze: tumori, abcese, infarct in ramurile temporale ale ACP, Boala Alzheimer, Boala Pick anartria pura (afazie motorie pura): foarte rara, se observa in faza de regresiune a unei afazii Broca: consta in alterare izolata a vorbirii, scrisul fiind posibil; leziunea este in zona lenticulara (patrulaterul lui Pierre Marie)

agrafia pura: face parte in sdr. Gerstman unde se observa o agrafie fara apraxie sau afazie, mai importanta pentru scrisul spontan; leziunea este in piciorul circumvolutiei frontale a 2-a stg; sdr. Gerstman apare in leziunea girusului angular sau pliului curb din emisfera dominanta

Etiologia afaziilor : AVC, tumori (determina mai frecvent afazie Wernicke), TCC, procese infectioase, atrofiile corticale tip Alzheimer (determina afazii mixte, progresive si incurabile, asociind tulburari praxice si psihice).

Diagnosticul diferential al afaziilor

psihoze logoreea si comportamentul agitat din afaziile motorii pot duce la confuzii de diagnostic cu psihozele

dizartria se pot confunda dizartriile ateroscleroticilor mai mult sau mai putin bulbari cu afaziile expresive usoare

pitiatism si simulatie de obicei apare un mutism cu sau fara pseudosurditate verbala usor de diferentiat de o afazie adevarata

tulburari ale emisiunii si articularii cuvintelor dislalia imposibilitatea de a pronunta anumite sunete sau combinatii de sunete (ex: dislalia pentru sunete dentale, pentru sunetul r, dislalia labiala, rinolalia sau vorbirea nazonata) disfonia - tulburare a emisiunii fonemelor, si in cazuri grave, ale cuvintelor in ansamblu (pana la afonie) datorate unei pareze sau paralizii ale elementelor fonatorii disfaziile (disfemiile Cossa sau distoniile vorbirii) tulburari ale armoniei, ale modularii, ale ritmului si ale cadentei vorbirii; silabe sau cuvinte sunt repetate sau suprimate, blocate sau rostite sacadat sau exploziv sfarsind adesea cu o veritabila balbaiala, dar daca se solicita pacientului o vorbire lenta si supravegheata, atunci fonemele suprimate sau alterate sunt emise corect aceasta variabilitate constituie elementul semiologic esential al disfaziilor; se grupeaza in disfazii extrapiramidale (parkinsoniene, striate, coreice), cerebeloase, tulburari de vorbire ale paraliticilor generali nedementi, ale hemiplegicilor si tulburari de elocutiune (disfaziile) functionale (balbaiala cu 2 forme: disfazia convulsiva clonica repetarea involuntara exploziva a unei silabe dintr-un cuvant si disfazia convulsiva tonica imposibilitatea temporara de a pronunta unele cuvinte sau silabe iar dupa un efort urmeaza o pronuntare exploziva a cuvintelor)Tratamentul de recuperare al afazicilor

metode psihoterapeutice combinate cu metode semantico-sintagmatice (legarea cuvantului corect exprimat sau sintagmei de sens si invers, si conectarea cuvintelo in vederea formarii de sintagme corecte si fluente) cu reducerea la minimum a metodelor fonetice principiile acestor metode sunt: stimularea puternica, facilitarea prin diverse tehnici, cresterea motivatiei si fixarea 4. Memoria Neurofiziologia memoriei este incomplete cunoscuta.Leziunile responsabile de un sdr.mnezic intereseaza structuri cerebrale care apartin unui ansamblu format din sistemul limbic si conexiunile sale.Regiunea tinta o reprezinta hipocampul.In jurul acestei structuri se organizeaza un circuit descris de Papez sub denumirea de circuitul hipocampo-mamilo-talamic: axonii neuronilor din cornul lui Ammon se reunesc pt.a forma fornixul, acesta se termina in tuberculii mamilari de unde pleaca fasciculul lui Vicq d`Azyr destinat nc.anterior al talamusului care se va proiecta in cortexul frontal si catre cortexul cingular, cortexul cingular (marele lob limbic al lui Broca) se reuneste cu hipocampul.Leziunile bilaterale ale acestor structuri stau la baza tulburarilor mnezice.Exista mai multe tipuri de memorie:

1. memoria recenta (a prezentului) permite achizitionarea de informatii noi constituind amintiri; poate fi incidentala-memoria de fiecare zi, intentionala-in functie de un proiect pe viitor, voluntara-invatare pe dinafara

2. memoria imediata (memoria pe termen scurt sau memoria primara)-informatii care abia au fost percepute; apreciaza mai mult atentia decat mnezia; poate fi vizuala sau auditiva si nu retinem mai mult de 7 fenomene sau 7 cifre3. memoria veche (memoria trecutului) este rezultatul tururor experientelor noastre.Putem vorbi de:

-memoria evenimentelor biografice inscrise intr-un context temporo-spatial=memoria episodica

-cunostinte, rezultat al achizitiilor scolare si profesionale si experiente socio-culturale;

-o cunoastere (memorie semantica) cuprinzand sensul cuvintelor, al conceptelor, al obiectelor

-obiceiuri senzomotorii

Mai putem vorbi de memorie verbala, vizuala etc sau de memorie electiva sau globala Semiologie:

1.Amnezia anterograda:

-informatiile actuale, noi pt.pacient, nu pot fi sau nu sunt decat partial retinute, determinand o incapacitate mai mult sau mai putin totala de a invata.Intensitatea amneziei este variabila: totala-provoaca uitarea fiecarui eveniment al vietii cotidiene, partiala-nu poate fi responsabila decat de plangeri subiective minimalizate adesea de catrea examinator.Examenul clinic permite dg.interogand pacientul asupra unor evenimente recente, iar pe de alta parte cerandu-i sa isi aminteasca ceva ce i-am spus spus/aratat cu cateva minute inainte (2-3min)2.Amnezia retrograda:

-sunt alterate informatiile dobandite inainte de instalarea acuta/progresiva a tulburarilor de memorie.Legea lui Rilbot a stabilit un gradient temporal care face ca amintirile cele mai vechi sa fie cele mai rezistente.In cadrul acesteia putem face distinctia intre memoria episodica si cea semantica.3.Amnezia lacunara: pierderea completa a unei perioade din viata unui subiect

4.Confabulatiile:

-sunt constituite din raspunsuri verbale eronate referitoare la rememorarea amintirilor recente, uneori spontane, de cele mai multe ori induse prin intrebari ale examinatorului; desi par pura inventie, ele apar ca reconstructii mai mult sau mai putin arhaice in care amintirile vechi sunt amestecate intre ele si cateodata amestecate cu cele recente.Sunt prezente doar intr-un nr.mic de amnezii si pot sa mascheze amnezia.Uneori pot aparea si in afara amneziei.mai pot aparea false recunoasteri (o pers.noua este identificata ca o veche cunostinta din anturaj).

Sindroame clinice:

1.Sindromul Korsakoff:

-tulburari de memorie, confabulatii, false recunoasteri intalnite la un pacient alcoolic cu polineuropatie si mari tulburari nutritionale (deficit sever de tiamina)

-tulb.de memorie se datoreaza atingerii bilaterale a structurilor limbice sau a diencefalului.De obicei tulb.mnezice secundare unui deficit metabolic poarta denumirea de sdr.Korsakoff, iar daca sunt consecutive lez.bilaterale ale circuitului hipocampo-mamilo-talamic=amnezii axiale

-se carac.prin amnezie anterograda absoluta si in mai mica masura prin amnezie retrograda.Memoria imediata si atentia sunt intacte.Memoria actiunilor dobandite inaintea inceputilui bolii ramane relativ intacta, dar memoria faptelor recente este atinsa sever.Bolnavul prezinta dezorientare temporo-spatiala si este incapabil sa isi reaminteasca informatiiledepasind campul memoriei imediate.Sunt astfel condamnati prezentului, lumea lor interioara se constituie numai din memoria trecuta.La prima vedere par normali, desfasoara o parte din activitatile obisnuite si angajeaza conversatia.Datorita faptului ca memoria lor imediata este intacta ei retin pt.scurt timp informatiile, dar le uita imediat ce sunt distrasi. Compensarea tulburarilor se face prin confabulatii, pacientul dand rasp.mai mult sau mai putin plauzibile ce contin in mare parte informatii exacte si uneori elaborari fantastice.De asemenea apar false recunoasteri care vor fi punctul unor fabulatii delirante.-in contrast cu tulburarea mnezica, capacitatea de calcul, judecata, abstractizarea, rationalizarea nu sunt afectate decat daca necesita informatii recente.

-atrofia tuberculilor mamilari este constanta, frecvent asociata cu leziuni la niv.nc.dorso-median talamic si a cortexului frontal-diagnosticul este relativ usor daca ne gandim la un alcoolic cronic care a avut un episod de encefalopatie Wernicke sau la o persoana cu deficit sever de tiamina

-alte cauze: lez.bilat.ale lobilor temporali secundare unui traumatism (amnezia poate fi atat anterograda cat si retrograda, cea retrograda putandu-se intande cateva ore pana la sapt.inaintea traum.;severitatea si durata amneziei corelandu-se cu severitatea traumatismului), encefalite herpetice (leziunile afecteaza in mod preferential struct.limbice), tumori cerebrale (talamice, hipotalamice, pe fata interna a lobilor temporali), infarct bilat de ACP, anoxie severa (rau epileptic, stop cardio-respirator rsuscitat, intoxicatia cu CO)2.Amneziile lacunare:

-consecinta pierderii de cunostinta sau a unei perioade de confuzie mentala; in timpul acestei perioade nu se inregistreaza nici o informatie-atunci cand pierderea cunostintei este partiala pot sa apara cateva amintiri nesistematizate

-aici se incadreaza amneziile secundare unei crize epileptice, a unui electrosoc, traumatismelor

-daca pacientul nu descrie pierderea starii de cunostinta atunci amnezia lacunara este de natura isterica si se intinde pe durata de saptamani sau luni.

3. Ictus amnezicus (amnezie globala tranzitorie):

-atinge persoanele de 50-60 de ani

-cauza necunoscuta-se instaleaza brusc, aparent in stare de sanatate (dar si dupa imersia mainii in apa rece sau calda, dupa o emotie puternica, exercitiu fizic intens), dureaza 2-12 ore si nu lasa drept sechela decat amnezia lacunara; vindecare completa, rar recidiveaza,-in timpul episodului pacientul nu stie cat e ora, intreaba permanent despre ceea ce face, despre ceea ce se intampla (ce mi se intampla?), despre cei din jur, pune incontinuu aceleeasi intrebari (fiind afectata memoria recenta bolanvul nu isi aminteste noile informatii dupa cateva minute)-nu este dezorientat in spatiu, functia intelectuala globala este intacta, iar starea de constienta este pastrata

-examen neurologic normal, EEG normal,

-s-a ridicat ipoteza unei ischemii tranzitorii in formatiunile hipocampice, dar nu a fost demonstrata

4.Amnezia globala

-sunt incluse aici tulburarile mnezice asociate dementelor; intereseaza faptele recente, dar si cele vechi

12