PREPARAȚIA DENTARĂ PENTRU COROANA TURNATĂ (METALICĂ)Coroana metalică este o coroană de înveliș ce acoperă în totalitate suprafețele unei preparații dentare realizată în acest scop. Ele au reprezentat un fel de „cal de bătaie” a restaurărilor turnate, deoarece pot avea multe indicații. Pot fi folosite în cazuri clinice unde structura dentară este alterată sever, până la cazurile clinice ce presupun reconturarea axială a dintelui. Ele mai sunt descrise în practica medicinei dentare ca fiind „ultima încercare de a salva un dinte”. Restaurările de acest gen, au fost folosite excesiv, deşi coroana de înveliş metalică este o componentă valoroasă, de neînlocuit în „arsenalul” unui practician Shillingburg, H.T. Jacobi, R., and Brackett, S.E. (1987), Fundamentals of Tooth Preparations for Cast Metal and Porcelain Restorations.Popularitatea lor derivă și din faptul că realizarea preparației dentare nu este pretențioasă și procedeul tehnic este ușor și nu necesită instrumentar și aparatură complexă. Inițial, s-au realizat numai din aliaje cu un conținut crescut sau mai mic în aur. În prezent, se pot realiza și din aliaje de bază.La coroana metalică trebuie reținut faptul că:

nu este estetică are indicație pe dinții posteriori foarte distruși are durabilitate mare pe arcadă poate restaura fie un singur dinte sau să servească ca element de agregare în constructii

protetice plurale acoperă în totalitate fețele unui dinte prepararea presupune îndepărtarea unei cantități apreciabile din structura dentară

În ceea ce privește avantajele acestei coroane ele sunt: retenție mai mare comparativ cu alte restaurații protetice mai conservative rezistența mai mare, datorită încercuirii complete în forma literei “O” și nu de “C”,

întâlnită la coroanele parțiale; se poate modifica conturul axial al dintelui (în caz de dinți nealiniați) acces ușor la nivelul furcației, prin reconturarea pereților vestibulari și orali suportă modificări axiale pentru crearea lăcașelor pintenilor ocluzali sau pentru sprijinul

brațelor retentive ale croșetelor, crearea de planuri de ghidaj în caz de proteze mobilizabile

suportă modificări ale schemei ocluzale (în caz de dinți migrați și care au modificat planul de ocluzie).

În ceea ce privește dezavantajele acestei coroane, ele sunt: necesită o îndepărtare importantă de substanță dentară, uneori cu afectarea pulpei dentare

și a parodonțiului; poate să determine inflamația gingivală, datorită vecinătății marginilor coroanei cu gingia

(în caz de margini subgingivale); vitalitatea nu mai poate fi evaluată, după cimentare, prin teste electrice, deoarece

conductibilitatea electrică interferează cu acest test (rămân valabile testele la cald) nu sunt estetice, de aceea se indică pe molarii maxilari, molarii și premolarii mandibulari.

Indicațiile coroanei metalice: dinți cu distrucții severe, fie în urma leziunilor carioase sau traumatismelor; în cazuri clinice când se impune o retenție și o rezistență mai mare;

pe dinți cu coroane scurte sau când coroana turnată este element de agregare în cadrul unor construcții plurale (punți cu întindere mare)

când se anticipează că se vor exercita forțe mari asupra restaurației și în acest caz se realizează șanțuri pe preparație, în scopul măririi suprafaței de retenție;

corecții ale conturului axial sprijinul protezelor parțiale mobilizabile indicate și pe dinții care au tratament endodontic, deoarece rezistența lor compensează

pierderea de substanță dentară

Contraindicațiile coroanei metalice sunt: în cazurile când obiectivele urmărite pot fi atinse cu restaurații mai conservatoare, care

necesită un sacrificiu redus de substanță dentară, (cum ar fi coroanele parțiale); niciodată pe dinții anteriori, din motive estetice

Trăsăturile caracteristice ale preparației pentru coroana turnată: șlefuirea reducționala suficientă a suprafeței ocluzale, pentru a asigura o grosime

corespunzătoare pentru metal (1,5 pentru cuspizii funcționali și 1 mm pentru cuspizii nefuncționali);

șlefuirea reducțională ocluzală urmărește planurile anatomice ale cuspizilor; șlefuirea reducțională axială, paralelă cu axul lung al dintelui (6 grade); terminația marginală a preparației cu un design în chamfer și poziționată supragingival; terminația în chamfer să fie netedă, clară și să permită o grosime a metalului de 0,5 mm

(să fie replica jumătății frezei diamantate în formă de chamfer).

Apecte speciale de care trebuie să ținem cont în etapa de preparare:1.Bizotarea cuspidului funcțional:preparația dentară începe cu bizotarea cuspidului funcțional pentru obținerea conturului adecvat, o durabilitate maximă și conservarea de substanță dentară. Bizotarea se face într-un plan înclinat de 45°față de suprafața externă.2.Bizotarea cuspidului nefuncțional: acest lucru presupune o reducție mai mică la nivelul muchiilor ocluzoaxiale de la nivelul cuspidului nefuncțional. Este nevoie de un spațiu de 0,6 mm pentru a obține o rezistență bună.Molarii maxilari necesită o reducție suplimentară la acest nivel; altfel ar rezulta o coroană mai mare decât cea a dintelui natural. Molarii mandibulari nu necesită astfel de reducții suplimentare, datorită înclinării lor spre lingual și profilului aproape drept. 3. Lățimea chamfer-ului: O greașeală des întâlnită este realizarea unei coroane metalice mai mari în sens vestibulo-oral, cu consecințe grave asupra parodonțiului marginal.Lățimea chamferului trebuie să fie de 0,5 mm; preparațiile pe premolari au un chamfer mai îngust, pentru a conserva structura dentară și forma de retenție. Acest lucru ajută la mânuirea machetei în siguranță, fără a modela macheta în exces.

Etapele preparării:• realizarea șanțurilor de ghidaj pe suprafața ocluzală• reducția morfofuncțională ocluzală • realizarea șanțurilor de ghidaj axiale• reducția axială a fețelor laterale

• finisarea și evaluarea preparației

Necesar de instrumentar și materiale: freze din carbură de tungsten sau diamantate (ele servesc la realizarea șanțurilor de

ghidaj, sau crearea mijloacelor speciale de retenție); freze diamantate subțiri, cu vârful rotunjit (cu o grosime de 0,8 mm; ele servesc la

reducția feței ocluzale, reducția axială, realizarea șanțurilor axiale paralele, prepararea chamferului);

freze diamantate conice cu vârful rotunjit dar mai mari de 1,2 mm (servesc la finisare);

freze diamantate/carbură de tungsten în chamfer; servesc pentru prepararea suprafețelor axiale dar și pentru finisare;

ceară de ocluzie sau siliconi speciali pentru ocluzie; servesc la evaluarea spațiului ocluzal;

șubler de ceară (pentru evaluarea preparației) sondă parodontală (pentru evaluarea preparației) dăltița de smalț (pentru conformarea pragului) dispozitive speciale (device) pentru evaluarea spațiului interocluzal turbină și piesa de mână spray de apă/aer pentru răcire diga

Descrierea tehnicii de preparare pentru coroana metalică turnată Rosenstiel, Land, Fujimoto: Contemporary Fixed Prosthodontics, Mosby, 2006

1. Realizarea șanțurilor de orientare (de ghidaj)Pentru realizarea șanțurilor de ghidaj folosim o freză diamantată tronconică cu vârful rotunjit sau din carbură de tungsten. Cu aceste freze realizăm puțuri adânci de 1 mm, în fosele centrale, meziale și distale și apoi unim toate aceste puțuri printr-un șanț transversal, de la fosa centrală la crestele marginale, mezială și distală. Realizarea de șanțuri de ghidaj în șanțurile de dezvoltare dar și la nivelul fiecărui cuspid, de la bază la vârf.Bizoul cuspidului funcțional trebuie să fie situat în aria de contact cu dintele antagonist (pentru a da o grosime adecvata metalului). Adâncimea șanțului la acest nivel, trebuie, inițial, să fie mai mică de 1,5 mm pentru a permite finisarea ulterioară.Rolul acestor șanțuri de ghidaj este de a ne da siguranță că reducția ocluzală urmează planurile anatomice (este morfofuncțională). Cantitatea de substanță dentară redusă depinde și de proprietățile mecanice ale aliajului din care se va turna coroana. Șanțurile de ghidaj, joacă un rol foarte important ne ajută în actul operator atunci când sunt localizate precis, cu o adâncime și înclinare adecvată. Valorile șanțurilor:

în fosa centrală și pe cuspidul nefuncțional 0,8 mm; pe cuspidul funcțional de 1,3 mm;

Avem obligația să: să cunoaștem și să memorăm diametrul instrumentarului rotativ necesar preparației; să folosim sonda parodontală pentru a evalua adâncimea șanțurilor; să realizăm o înclinare a șanțurilor corectă; pentru cuspizii nefuncționali. șantul este

paralel la înclinația cuspidiană iar șanțul de pe cuspidul funcțional să fie mai puțin înclinat, pentru reducerea unei cantități precise de substanță dentară.

2. Reducția morfofuncțională a feței ocluzaleReducția feței ocluzale, presupune îndepărtarea substanței dentare restante dintre șanțurile de ghidaj. În acest scop folosim o freză conică subțire cu vârful rotunjit din carbură de tungsten sau diamantată. Reducția ocluzală se poate face și folosind tehnica jumătății; întâi o jumătate iar cealaltă servește drept martor (reper) și apoi se reduce și cealaltă jumătate.Urmează verificarea existenței spațiului de 1,5 mm pe cuspizii funcționali și de 1 mm pe cuspizii nefuncționali, atât în intercuspidare maximă dar și în mișcările excursive ale mandibulei.Mijlocul de verificare folosit este fie ceara de ocluzie colorată, fie hârtia de articulație, aplicată în mai multe straturi, atâtea de câte avem nevoie pentru a realiza o grosime de 1,5 mm și 1 mm. Aplicăm ceara de ocluzie între arcade, la nivelul dintelui/dinților preparat(ți), pacientul oclude în intercuspidare maximă, apoi îndepărtăm ceara și evaluăm zonele transparente, le marcăm și le măsurăm cu un șubler de ceară.Aplicăm din nou ceara și pacientul execută mișcări de protruzie și lateralitate stânga și dreapta (dinamică mandibulară), iar îndepărtăm ceara, examinăm zonele transparente, le marcăm și măsurăm.Dacă transparența cerii ne arată că este nevoie de spațiu, așezăm ceara la loc pe dinții preparați și cu un creion marker pictăm zonele transparente sau perforate. Urmează îndepărtarea cerii, iar pe dinte rămân zonele marcate și reducem substanța dentară; verificăm spațiul și tot așa până obținem spațiul interocluzal dorit.Evaluarea spațiului mai poate fi făcută și cu ajutorul unui condensator care are două capete, unul de 1,5 mm și celălalt mai mic de 1 mm.

3. Realizarea șanțurilor de orientare, paralele, pentru reducția axialăUrmătoarea etapă, după reducția feței ocluzale, este reducția pereților vestibulari și orali. În acest scop, realizăm trei șanțuri paralele între ele, și câte unul pe unghiurile dintre fețele axiale și proximale, folosind aceeași freză, adică diamantată conică subțire cu vârful rotunjit. O reducție corectă se face când tija frezei diamantate este ținută paralelă cu axul de inserție a viitoarei restaurații și în felul acesta se obține o conicizarea adecvată, care de fapt este dată, în ultimă instanță, de conicizarea frezei (de aceea trebuie memorată conicizarea anumitor freze). Conicizarea să fie de 6 grade. Reducția feței axiale poate fi abordată și folosind tehnica jumătății. Marginea gingivală a preparației este dată de localizarea vârfului frezei iar ca adâncime, este jumătate din vârful frezei.Axa de inserție a viitoarei restaurații protetice este dată de paralelismul șanțurilor de ghidaj.Evaluarea paralelismului șanțurilor de ghidaj, unul față de celălalt, sau față de axa de inserție, se face și cu sonda parodontală. Dacă șanțurile nu sunt paralele cu axa de inserție a viitoarei restaurații, așa cum se întâmplă la punțile dentare extinse, atunci recurgem la amprentarea preparațiilor dentare realizate până la acest stadiu, după care se realizează un model din gips cu o

priză rapidă și apoi se analizează la paralelograf, pentru a se stabili deficiențele de paralelism, urmând corecțiile de rigoare, care sunt ușoare și rapide, în aceasta etapă.

4. Reducerea fețelor axialeAceastă etapă este asemănătoare ca cea de la reducția feței ocluzale, adică se reduce substanța dentară restantă dintre șanțurile paralele, cu aceeași freză folosită în etapele anterioare, abordându-se tot tehnica jumătății.În această etapă, trebuie să evităm distrugerea sau atingerea dintelui vecin, prin forțarea frezei diamantate să treacă prin punctul de contact. Se poate proteja dintele vecin fie menținând o lamă de smalț, între dintele vecin și freză, fie plasarea unei matrici metalice pe dintele vecin, fie abordarea dintelui de preparat, din ambele părți, și dinspre vestibular dar și dinspre oral până ce rămâne o mică insulă de smalț interproximal, care se îndepărtează cu o freză diamantată conică efilată subțire. Dacă am atins dintele vecin (considerată o eroare de tehnică), trebuie urmată de lustruirea cu pietre albe, gume siliconate, și aplicarea de paste profilactice care conțin fluor, înainte de amprentare; în scopul prevenirii demineralizării și apariția ulterioară a leziunilor carioase. Concomitent cu reducția pereților axiali se formează și terminația cervicală “în chamfer”; chamferul marginal trebuie să aibă o lățime de 0,5 mm și să fie neted, continuu mezio-distal și vizibil. Rolul lui este de a asigura rezistența împotriva forțelor de dislocare, ce vor acționa vertical. Verificarea lui se face cu sonda. Smalțul nesusținut se îndepărtează, deoarece acesta se va fractura în timpul probei restaurației sau în timpul cimentării și nu se va realiza o închidere marginală iar saliva va dizolva cementul, restaurația se va descimenta, și de aici eșecul final al restaurației.

5. Finisarea preparației dentareSuprafețele preparate trebuie să fie netede și continue, trecerea de la unghiurile ocluzale la cele axiale să fie netedă. Preparația netedă ajută amprentarea, machetarea, ambalarea și turnarea restaurației protetice, deoarece elimină formarea bulelor de aer.Chamferul se finisează atent folosind freza fină diamantată sau din carbură de tungsten, montată la turbină, la viteze mici (unii preferă și susțin folosirea piesei contraunghi, pentru finisare). Chamferului i se păstrează forma obținută, fără să stricăm configurația. Marginile trebuie să fie prelucrate și finisate atent; să prezinte la atingerea cu sonda dentară un aspect sticlos. Toate suprafețele sunt finisate și muchiile rotunjite, nu desființate. Când finisăm chamferul putem să folosim jetul de aer și apa, pentru a îndepărta detritusurile rezultate din timpul preparării, observarea aspectului final dar și limitele. Nefolosirea jetului de apa duce la deshidratarea dintelui, la apariția fisurilor în prismele de smalț dar și la afectarea pulpară (chiar și pe dinții devitali folosim spray-ul de apă și aer). Freza diamantată folosită la finisare trebuie să fie puțin mai mare decât cea folosită pentru preparare pentru a îndepărta retentivitățile, rezultate din timpul preparației și să se îndepărteze și smalțul nesusținut de la margine.

6. Realizarea mijloacelor speciale de retențieÎn final, realizăm niște zone retentive numite mijloace suplimentare de retenție cum ar fi sub formă de șanțuri, casete; acestea se realizează cu freza diamantată conică montată la piesa contraunghi. Scopul realizării lor este mărirea suprafeței de retenție și rezistență (cu efect antirotațional). Dintre aceste mijloace suplimentare de retenție face parte și șanțul de culisare

(poziționare) realizat pe fața vestibulară. Aceste mijloace se pot realiza pe o față sau pe mai multe fețe.

Verificarea și evaluarea preparației presupune verificarea respectării tuturor trăsăturilor și anume:

În caz de conicizare exagerată a pereților axiali (în urma evaluării cantitative), folosim materiale speciale pentru reconstituiri de bonturi); unii autori indică realizarea unei zone circulare pe o distanță de câțiva milimetri cu o înclinare de 6 grade care ar fi suficientă pentru a corecta o conicizare exagerată în treimea ocluzală decât să se refacă zonele cu reducere excesivă; sau să realizăm mijloace suplimentare de retenție cum ar fi: șanțurile, puțurile și casetele.

să nu existe zone retentive: freza diamantată va fi ținută paralel cu suprafețele axiale, se deplasează circular în jurul dintelui fără să se oprească (ca o acțiune de măturare), așa încât întreaga înălțime să fie preparată.

vârful frezei diamantate se sprijină pe chamfer, pe tot parcursul mișcării, și se păstrează un contact strâns cu dintele, astfel încât nici o urmă de lumină să nu se vadă între freză și suprafața axială.

Evaluarea ocluzală și proximală presupune existența spațiului necesar pentru viitoarea restaurație protetică fixă. Orice problemă descoperită se poate corecta în această etapă, înainte de realizarea restaurațiilor provizorii și amprentarea definitivă.

Evaluarea corectitudinii preparației se poate face cu: indexul din silicon chitos (două), înregistrat înainte de preparare, secționat vestibulo-oral

și altul secționat mezio-distal; hârtia de articulație, ceara de ocluzie sau siliconii ocluzali: pentru evaluarea spațiului

interocluzal; sonda dentara pentru fețele axiale; deplasăm latul sondei dentare în sens cervico-ocluzal

și vom descoperi retentivitățile; sonda parodontală pentru evaluarea chamferului; oglinda dentară pentru observația bontului dentar în mod direct; observația directă cu un singur ochi: închidem un ochi și ne deplăsam subtil în partea

opusă pentru a observa preparația dentară; în mod normal din partea opusă preparației nu trebuie să vedem vreo zonă din fața vestibulară; dacă vedem vreo zonă mai bombată, o însemnăm și apoi o reducem;

sârma de perimetrie: sârma de perimetrie se strânge la colet și apoi încercăm să o îndepărtam în sens cervico-ocluzal; în caz de preparație neretentivă se îndepărtează fără efort;

coroana provizorie: dacă preparația este corectă neretentivă coroana provizorie după ce este realizată se îndepărtează ușor, altfel nu se mai poate îndepărta decât prin secționare.

dăltița de smalț: evaluăm lățimea chamferului.

Concluzii la capitolul preparația dentară pentru coroană turnată: indicată pe dinții posteriori, fie ca element singular sau ca elemente de agregare în

construcții plurale (punți dentare). oferă retenția și rezistența cea mai mare dintre toate restaurațiile.

este contraindicată când pereții vestibulari și orali sunt intacți sau în cazurile când este nevoie de o retentivitate mai mică (folosim coroanele parțiale).

preparația dentară presupune îndepărtarea unei cantități apreciabile de structură dentară, cu efecte nedorite asupra pulpei dentare sau parodonțiului marginal.

coroana turnată poate fi cu grosime dirijată sau nedirijată (este grea, nu este economică, nu se mai folosește, deoarece presupune un consum crescut de aliaj, mai ales când este din aur).

coroana metalică este rezistentă și de aceea este indicată în tratamentul protetic al dinților tratați endodontic, deși etalarea metalului nemulțumește pacienții și îi fac să aleagă o variantă protetică mai estetică (există o reticență față de metale).

Reușita unei preparații adecvate depinde de utilizarea unor turbine și piese de mână, cu funcționare adecvată, folosirea răcirii intermitente, selectarea frezelor în mod corect, etapizat, cunoașterea diametrului și a codului fiecărei freze ce urmează să fie folosită, poziționarea corectă a șanțurilor de ghidaj, în ceea ce privește adâncimea, orientarea și paralelizarea. Reducția feței ocluzale să se realizeze în mod morfofuncțional (adică să respectăm morfologia ocluzală care presupune cuspizi, șanțuri și fosete), în concordanță cu planurile anatomice cuspidiene dar și în funcție de proprietățile mecanice ale aliajelor.

Reducția axială urmărește configurația anatomică normală a dintelui, cu o convergență de 6 grade.

evitarea zonelor retentive de pe pereții axiali dar și proximali. Terminația marginală a preparației să fie sub forma unui chamfer, clar, distinct, cu o

lățime de 0,6 mm, fără smalț nesusținut la periferie; acest chamfer asigură o grosime optimă metalului.

în sens ocluzo-cervical, marginile sunt localizate supragingival (așa este corect); să aibă continuitate pe toate fețele (mezială, distală, vestibulară și orală).

evaluarea chamferului se poate face cu sonda parodontală dar și cu un alt instrument de explorare; medicul când evaluează chamferul trebuie să resimtă o oarecare rezistență, când va încearca prin miscări verticale să îndepărteze restaurația.