POLIOMIELITA

ETIOLOGIE• Virusul poliomielitic face parte din familia Picornaviridae; este un virus mic

(28nm) cu 3 tipuri antigenice:• Serotipurile sunt răspândite în mod variabil pe întregul glob (tipul 1 era întâlnit în

80-90% din cazuri înainte de vaccinare; tipul 2 este responsabil de infecţiile subclinice; tipul 3 apare rar).

• Este patogen pentru om şi maimuţă; se poate cultiva pe celule de rinichi de maimuţă, celule HeLa şi celule amniotice umane.

• Rezistă la eter, alcool, bromocet, frig. Este foarte sensibil la căldură (moare în 30 minute la 600C), UV, clorinarea puternică a apei.

EPIDEMIOLOGIE• Este răspîndită pe tot globul, evoluând sub formă inaparentă, abortivă sau

paralitică. În zonele temperate, la populaţia nevaccinată este mai frecventă vara-toamna; la tropice este uniformă tot timpul anului.

• Aplicarea corectă a vaccinării antipolio duce în mod rapid la scăderea morbidităţii. Orice gol în vaccinare → reapariţia de epidemii. Tulpinile sălbatice neurovirulente au dispărut, fiind înlocuite de tulpini atenuate ale virusului polio-vaccinal.

• Cazurile de poliomielită care apar în ţările cu populaţie vaccinată apar prin unul din următoarele mecanisme:- poliomielita cu virus sălbatic neurovirulent, la persoane rămase nevaccinate;- poliomielita cu v. polio din vaccin (apare fie la copii vaccinaţi cu vaccin oral,

fie la contacţii receptivi). În acest caz boala trebuie să apară la 4-30 zile de la vaccinarea orală (la cei vaccinaţi) sau la 4-60 zile la contacţi.

• În cazul unui vaccin de calitate, riscul de poliomielită vaccinală este de 1/1.000.000 de vaccinări antipolio.

• Poliomielita este o boală a copilăriei, copiii putând face boala din primele luni de viaţă. Băieţii sunt afectaţi cu 10-30% mai frecvent decât fetele.

Sursa de infecţie : - omul infectat (bolnav sau convalescent)

• V. polio se găseşte în orofaringe şi în tractul intestinal. Eliminarea de virus prin scaun este masivă (1 milion de doze infectante/g).

• Nu există purtători cronici de virus. • Nu există un rezervor extrauman de virus.

T ransmiterea bolii – contact direct interuman, aerogen şi pe cale fecal-orală. În condiţiile deficitare ale sanitaţiei → calea indirectă, prin obiecte sau alimente contaminate. Rolul muştelor.Contagiozitatea : mare, dar 95-98% din infecţii rămân inaparente.Receptivitatea : generală. Copiii născuţi din mame imune posedă o imunitate pasivă care dispare în 3-4 luni. Imunitatea este specifică de tip şi este durabilă (ani, zeci de ani).

1

• V. polio se multiplică în celulele epiteliale ale faringelui, intestinului şi în ţesutul limfatic al acestora (amigdale, gg. limfatici, plăci Payer).

1. Stadiul intestinal: obligatoriu în orice infecţie poliomielitică. • Pot exista infecţii inaparente → duc la imunizarea ocultă. • Cînd apar semne discrete respiratorii sau digestive = forma abortivă.

2. Stadiul de viremie: se instalează atunci când apărarea limfatică intestinală este depăşită.

• Poate să apară la sfîrşitul incubaţiei şi în cursul bolii minore; durează de la câteva ore → zile.

• În această fază virusul poate fi anihilat de anticorpii circulanţi sau de gamaglobulinele administrate precoce; în lipsa acestora poate invada SNC.

3. Stadiul de invazie a SNC (1-2%)- dependent de puterea invazivă şi paralitogenă a tulpinii de v. polio şi de puterea de apărare a organismului gazdă.

Este favorizată de:• efortul fizic, insolaţii, surmenaj psihic, traumatisme, amigdalectomii (→ forme

bulbare), extracţii dentare, injecţii IM.• În SNC virusul se multiplică în neuronii motori, pe care îi distruge.

TABLOUL CLINIC• Incubaţia: 7-14 zile (3-35 zile); sub 7 zile în poliomielita după amigdalectomie.• P prodromală= boala minoră durează 2-4 zile. Constă din febră (37-390C),

semne catarale respiratorii, dureri musculare → mimează o stare gripală uşoară ("gripa de vară"). Se pot adăuga semne digestive (anorexie, greaţă, vărsături, dureri abdominale) şi o discretă coloratură nervoasă (indispoziţie, insomnii, somnolenţă, cefalee, dureri în membre). Evoluţia se poate opri aici- infecţii "abortive". În 5-10% din cazuri aceste manifestări lipsesc, boala începând direct cu faza paralitică.

• P de latenţă : urmează 2-4 zile de sănătate aparentă.• P de boală majoră: reapare febra mare + manifestări nervoase pregnante.

Revenirea temperaturii → aspect difazic al curbei febrile "febră în dromader". Are 2 stadii: preparalitic şi paralitic.

a. Stadiul preparalitic începe în momentul revenirii febrei şi durează până la apariţia paraliziilor (câteva ore → 5 zile, mai rar 10-14 zile):

• Febra depăşeşte 390C, are cefalee, indispoziţie şi iritabilitate. Dureri musculare, nevralgii, parestezii cutanate; apar contracţii musculare fasciculare.

• Forţa musculară este scăzută în unele segmente: capul poate să cadă pe spate ("inerţia cefei"); pareze abdominale asimetrice → ombilicul migrează de partea sănătoasă ("semnul de migraţie al ombilicului").

• ROT şi reflexele cutanate scăzute sau exacerbate.• Starea de conştienţă este păstrată.• La ex. clinic : sindrom meningian prezent iar LCR hipertensiv, clar sau uşor

opalescent, cu 50-500 elemente/mmc. La început pot predomina PMN, apoi net limfocitele (80%). Albuminorahia este normală sau crescută, în contrast cu citologia => disociere citoalbuminoasă. În stadiul ulterior creşte albuminorahia şi

2

scade citologia => disociere albumino-citologică. Glicorahia este normală. În 5-10% din cazuri LCR este normal.

b. Stadiul paralitic se instalează la 2-5 zile de la debutul bolii majore. Începe în momentul instalării paraliziilor care au caracter de leziune de neuron motor periferic. Se instalează dintr-o dată la nivelul unor segmente până atunci indemne;

Caracteristicile paraliziei din polio:• Este flască (dispare şi tonusul muscular); se însoţeşte de areflexie OT (prin

întreruperea arcului reflex);• Debutează la mm. mari ai centurilor (proximal), datorită raportului mare de

inervaţie (mii de fibre musculare inervate de un neuron),• Este asimetrică;• Respectă antagoniştii pe acelaşi segment;• Se poate extinde distal sau ascendent( în următoarele 10-16 zile);• Se poate recupera; primii muşchi care recuperează sunt ultimii afectaţi (prin

reducerea inflamaţiei);• Nu se însoţeşte de anestezie pe acelaşi segment;• Se poate însoţii de durere în teritoriul afectat şi de manifestări vegetative

(vasomotorii, sudorale), prin afectarea coarnelor laterale spinale;• Ceea ce nu s-a recuparat → deformaţii (atrofie, scurtare).

Alte manifestări în s. paralitic:• Sindromul meningian se păstrează. • Din cauza durerii spontane sau provocate de unele manevre → poziţii antalgice

sau schimbarea permanentă a poziţiei în pat. • Durerea nu cedează la antialgicele uzuale; se calmează cu comprese calde.• Muşchii antagonişti celor paralizaţi prezintă spasme musculare (contractură

reflexă). • Apare o incoordonare psihomotorie (mişcări paradoxale celor comandate). • Starea de conştienţă este păstrată. Bolnavul este anxios.• P de retrocedare a paraliziilor şi de recuperare începe la 10-14 zile de la

debutul bolii majore şi poate dura săptămâni, luni şi chiar 1-3 ani. • Retrocedarea paraliziilor se face în ordine inversă apariţiei lor. • Recuperarea este maximă în primele 3 luni (50%), în primul an (75%).• P de sechele: aproximativ 10-15 % dintre bolnavi rămân cu deficienţe motorii

nerecuperabile. • Se instaurează paraliziile definitive, atrofiile musculare, deformaţiile şi tulburările

trofice. • S-a descris un sindrom postpoliomielitic de atrofie musculară progresivă la

bolnavii care au recuperat complet. (apare la 10-20 ani interval). Cauzele sunt necunoscute.

3

Forme clinice:• 1. Forme neparalitice reprezintă majoritatea infecţiilor poliomielitice• Inf. inaparente asimptomatice (90-95% din infecţiile polio);• Forme abortive = boala minoră;• Forma meningiană : aspect de meningită cu LCR clar

Forme paralitice:• F. spinală ;• F. bulbară;

- Paralizii ale nv. cranieni anteriori (3,4,5,6,7);- Paralizii ale nv. cranieni posteriori (9,10,12), mai grave → tulburări de deglutiţie,

respiraţie, masticaţie. Aspirarea mecanică a secreţiilor → insuficienţă respiratorie "umedă".

- Afectarea centrilor respiratori → tulburări de ritm respirator;- Afectarea centrilor circulatori.

• F encefalitică (difuză, de focar, cerebeloasă, f .mixte);• F ascendente forme grave; cele descendente sunt favorabile ca evoluţie.

După vârstă:• La sugar: severă (f. bulbare, encefalitice → letalitate mare);• La adult → debut atipic cu sd algic pronunţat (f bulbare şi bulbo-pontine →

letalitate mare);• La vaccinaţi;• La gravide: morbiditate mare; → moartea fătului cu avort sau naşteri de feţi morţi.

Complicaţii• Pulmonare: edem pulmonar, pneumonie interstiţială cu v. polio,

bronhopneumonii şi pneumonii bacteriene;• Cardio-vasculare: miocardită, I. circulatorie periferică• Digestive: atonie gastrică, ileus paralitic, hemoragii digestive;• Renale: litiază renală, infecţii urinare ascendente;• Alte complicaţii: escare, tulburări psihice, anxietate, depresie.

Diagnostic• Epidemiologic + clinic• Dg de certitudine: izolarea v. polio şi reacţii serologice.• Izolarea virusului: din spălătura nazofaringiană, fecale, LCR, ţesut nervos.

Materialul recoltat steril se îngheaţă → laborator pentru însămânţare.• RFC şi reacţii de neutralizare –pe seruri perechi, în dinamică.

Dg. diferenţial• Forme abortive: gripa, alte viroze;• Forme meningiene: meningita cu LCR clar• Forma paralitică:

- paralizii de tip flasc "non-polio" din alte neuroviroze paralitice (v. Echo. Coxsackie);

- alte cauze de afectare a neuronului motor periferic (toxice, inf, postvaccinale);

4

- prin întreruperea căii motorii descendente (leziuni cerebrale traumatice, vasculare, infecţii, tumori) → hiper-reflexie +sd. piramidal;

- leziuni de nervi periferici;- miastenie, miopatii

• Forma bulbară: botulism, paralizii postdifterice• Forma encefalitică: alte encefalite.

Prognostic• Mortalitate de 5%. Formele bulbare şi bulbo-spinale +insuficienţă respiratorie →

mortalitate de 25-75% (cei care supravieţuiesc recuperează complet în 2-3 ani).Elemente de prognostic imediat grav:

• Hipertermia,• Tulburările circulatorii;• Tendinţa ascendentă a paraliziilor (sd. Landry);• Hemoragii digestive;• Encefalita.

TRATAMENTa). Formele neparalitice:

• Repaus la pat, evitarea factorilor agravanţi;• Analgezice, antiinflamatorii, vitamine grup B şi C;• Controlul ortopedic repetat (2-3 luni) pentru a fi decelate şi corectate eventualele

pareze, atomii musculare. b). Formele paralitice:

• Repaus la pat 10-14 zile de la debutul paraliziilor; evitarea atitudinilor vicioase (săculeţe cu nisip pentru sprijinirea membrelor);

• Monitorizarea funcţiilor vitale şi a evoluţiei paraliziilor;• Analgezice, antiinflamatorii, tranchilizante, vasodilatatoare;• Terapia de recuperare se începe la 10-14 zile de la debutul paraliziilor:

- corectarea atitudinilor vicioase;- refacerea grupelor musculare parţial afectate: împachetări calde şi umede în 3-4

şedinţe/zi, kineziterapie, vitamine grup B şi C, anabolizante, aparate ortopedice, intervenţii chirurgicale de corectare.

• În cazul insuficienţei respiratorii "umede" → drenaj postural, aspiraţie repetată; traheostomie, respiraţie asistată.

PROFILAXIE1. Vaccinul inactivat prin formol conţine cele 3 tipuri de virusuri. • Asigură 95% protecţie. • Se administrează parenteral; se poate asocia cu DTP. Primele 3 doze se

administrează la interval de 1-2 luni, a 4-a doză la 4-12 luni după a 3-a. Rapelul se face la fiecare 5 ani.

• Previne invazia SNC dar nu are nici un efect asupra fazei intestinale. • Nu impiedică circulaţia naturală şi răspândirea tulpinilor "sălbatice" paralitogene

ale virusului polio.• Este indicat la persoane cu imunodeficienţă şi la gravide.

5

2. Vaccinul cu virus viu atenuat. • Este un trivaccin de uz oral, previne infecţia dar nu şi evoluţia eventuală către

forme paralitice (prin multiplicare intestinală → imunitate la poarta de intrare). • Elimină circulaţia v. polio "sălbatice"; prin diseminare la persoanele din jur →

imunizarea celor receptivi;• imunizarea este mai rapidă; • se administrează uşor; • este ieftin.

Schema: • Se administrează începând cu vârsta de 6 săptămâni, cu 2 doze la interval de 6-9

săptămâni.• Revaccinarea I- după 10-16 luni cu o singură doză.• Revaccinarea II la 9 ani, cu o doză.• La adulţi: 2 doze la interval de 1 lună.

Alte mijloace: gamaglobuline în primele 2-3 zile de la contactul infectant.• Declararea obligatorie nominală, dezinfecţia continuă şi terminală.• Contacţii supravegheaţi 14 zile (eventual gamablobuline). • Anchetă epidemiologică.• În cazul unui vaccin de calitate, riscul de poliomielită vaccinală este de

1/1.000.000 de vaccinări antipolio.• Poliomielita este o boală a copilăriei, copiii putînd face boala din primele luni de

viaţă. Băieţii sunt afectaţi cu 10-30% mai frecvent decît fetele.Sursa de infecţie : - omul bolnav,-purtătorul sănătos de virus.

• V. polio se găseşte în orofaringe şi în tractul intestinal. Din orofaringe se izolează cu 5 zile înaintea apariţiei semnelor de boală şi 4 zile după debut. Din fecale se izolează în 100% din cazuri la începutul bolii, în 50% după 3-4 săptămîni şi 3% după 10 săptămîni de boală. Eliminarea de virus prin scaun este masivă (1 milion de doze infectante/g). Nu există purtători cronici de virus. Nu există un rezervor extrauman de virus.

6