TUMORILE ORGANELOR GENITALE

TUMORILE DE OVAR

Caracteristici generale: Discomfort gastrointestinal discret; Durere si senzatie de presiune pelvina;Numeroase cazuri de cancer in faza incipienta sunt

asimptomatice; Principalele metode de diagnostic sunt examenul ginecologic, nivelul CA 125 si ecografia; Riscul de a aprea o tumora ovariana creste odata cu existenta acesteia la un membru al

familiei; Folosirea contraceptivelor orale poate duce la scaderea riscului de aparitie a cancerului

ovarianSemne si simptome:

Asimptomatice Simptome nespecifice, gastrointestinale Senzatie de presiune pelvina In stadiile avansate de boala maligna pot prezenta durere si distensie abdominala

La examenul fizic se poate palpa o tumora sau se poate decela ascitaInvestigatii de laborator: CA 125 > 35 unitati indica o probabilitate mai mare ca tumora sa fie maligna. Examinari imagistice:

ecografia abdominala ecografia cu sonda transvaginala ecografia Doppler color

CHISTUL DE OVAR-benign-dimensiuni de regula de maxim 6 cm-consistenta moderata-uneori se asociaza cu tulburari menstruale-mai rar la n.n, sugar si copil mic, crescind ca incidenta la virsta adolescentei-chistele functionale apar atunci cind un folicul sau corp luteal nu regreseaza-simptomele depind de marimea chistelor si de complicatii (torsiune, ruptura, ocluzie, secretie hormonala)-dgn se pune pe baza ex clinic, cu TR, TV, ex ecografic;-daca , observate ecografic , se constata cresterea in dimensiuni a acestora sau persistenta peste 3 luni, rezectia chirurgicala este indicata- tratament:

contraceptive orale rexectie chirurgicala AINS

TUMORILE MALIGNE

a)La copii 90% isi au originea in celulele germinale dintre care 2/3 sint reprezentate de teratoame benigne 4% au origine stromala 3% au origine epiteliala

b)La adulti ,la care 90% sint de origine epiteliala.Indiferent de structura, este utila o clasificare stadiala: -std I -tumora limitata la ovar -std II-tumora ovariana bilaterala sau metastaze ggl de partea opusa -std III-extensie pelvina sau peritoneala(ficat, diaphragm) -std IV-metastaze la distanta(plamini, oase, ggl periferici)

PREZENTARE1. VIRSTA de prezentare a tumorilor ovariene poate da indicii despre tipul tumorii:

teratomul poate apare la orice virsta tumorile cu celule germinale maligne, sint rare inainte de 10 ani tumorile stromale apar mai frecvent prepubertar tumorile epiteliale cresc in frecvente odata cu virsta pacientului

2. SIMPTOMELE

dureri, de obicei cornice si nu severe, oacazional poate apre torsiune menarha prematura sau pseudosarcina se observa in tumorile cu celule germinale ce produc

BHCG si in tumorile cu celule granuloase

DEZVOLTAREA TUMORILOR MALIGNE infiltratia locala se produce prin perforarea capsulei tumorii si atingerea suprafetei ovarului extinderea abdominala intereseaza marele epiploon, intestinal subtire si mezenterul, ficatul,

diafragmul metastazarea se face pe cale limfatica si vasculara(in std avansate);cea extraabdominala este

rara si intereseaza plaminii si scheletul. PARACLINIC-ULTRASONONGRAFIA: poate identifica prezenta chistelor multiloculare si proliferarile intrachistice,bilateralitatea bolii,interesarea organelor vecine si a metastazelor.-CT, RMN-Rx -depisteaza metastazele pulmonare -poate depista imagini opace in tumorile de ovar(disgerminom)-markeri tumorali A. TUMORILE CU CELULE GERMINALE:-reprezinta ~ 3% din bolile maligne ale copilariei-sint mai comune la fetitele mici, in contrast cu incidenta mai crescuta in rindul baietilor adolescenti si adultilor-studiile de biologie moleculara au aratat anomalii ale cromozomilor 1, 12, 5,7,9,17,21,22-isocromozomul 12p este una din cele mai comune anomalii, fiind gasita in toate tipurile histologice-s-au descris cazuri de tumori cu celule germinale familiale, in cazul aceleiasi familii, tumorile putind fi de diverse tipuri histologice-sint derivate din celulele germinale primordiale

- fie direct (disgerminom) - fie indirect prin diferentierea embrionica antrenind una sau cele 3 foite embrionare(teratom) -fie prin diferentiere extraembrionica(coriocarcinom, tumora sinusului endodermic) CLASIFICARE:-disgerminom-carcinom embrionar-tumori de sinus endodermal-coriocarcinom-teratom-gonadoblastom a)DISGERMINOMUL-mai frecvent la copiii sub 10 ani, din care ~ 84% sint maligne-rar se gasesc in forma pura, frecvent fiind asociate cu alte tipuri de tumori cu celule germinale-markerii ptr alfa FP(AFP) si ptr betaHCG(BHCG) sint negativi in formele pure-histologic contine celule rotunde mari cu nuclei veziculari si citoplasma clara si seamana cu seminomul testicular-se trateaza prin anexectomie-sint foarte radiosensibile b)CARCINOMUL EMBRIONAR-histologic este slab diferentiat, cu elemente anaplastice si necroza extensive-negativ ptr AFP, dar poate fi partial pozitiv ptr BHCG-ocaziona chimioterapia poate duce la maturarea lor C)TERATOMUL-cea mai comuna forma din perioada copilariei-este benigna in > 90% din cazuri-cele mai recvente localizari-sacrococcigiana si ovariana-poate fi- imatur-teratocarcinomul, foarte agresiv,in care supravietuirea depinde de grd histologic de diferentiere -matur-chist dermoid, in care chirurgia este curativa CONSIDERATII CHIRURGICALE-tratamentul chirurgical este conservator ptr ovar sau radical, in functie de natura histological a tumorii, grd de diferentiere si extensie loco-regionala-in cazul tumorilor mici e indicate biopsia excizionala si sectiunea inghetata -in cazul tumorilor mari , se adopta urmatorul management:

-evaluarea extinderii bolii -palparea si vizualizarea suprafetei peritoneale , incluzind omentul, ficatul si spatiul subfrenic

-prelevare de lichid peritoneal sau ascitic ptr ex citologic -omentectomie completa -biopsie din N.L retroperitoneali:iliaci interni si comuni, paraaortici, perirenali -ptr std I-II se practica ooforectomia unilaterala sau bilaterala -ptr std III-IV se practica ooforectomia unilaterala sau bilaterala sau doar cu biopsie din ovarul controlateral si biopsie retroperitoneala -La acestea se adauga tratamentele adjuvante , reprezentate de radio-si chimioterapie.B.TUMORILE EPITELIALE-deriva din ductul mullerian sau paramezonefrotic-includ:-adenocarcinoame

-tumori endometrioide -tumori cu celule clare -carcinoame nediferentiate-au un prognostic bun la femeile tinere-CA-125 reprezinta markerul ptr aceste tumori-tratamentul este chirurgical si adjuvant, reprezentat in special de chimioterapie C.TUMORI STROMALE GONADALE-includ:-tumorile cu cellule granuloase si tecale-androblastomul cu cellule Sertoli-Leydig-sint tumori hormonal active a)TUMORILE CU CELULE GRANULOASE-reprezinta cea mai comuna cauza de precocitate sexuala in copilarie-pacientele prezinta iregularitate menstruala, putindu-se prezenta si cu semne de peritonita, ascita sau masa abd sau pelvica-rar sint bilaterale-chirurgical se practica salpingo-ooforectomie, raspunsul la chimio-si radioterapie fiind slab b)ANDROBLASTOMUL-sint foarte rare-au activitate androgenica, producind hirsutism, amenoree secundara, acne severa, ocazional clitoromegalie-rezectia e de obicei curativa ptr stadiile precoce.

TUMORILE DE VULVA

-Neoplasmul de vulva este rar.Ocazional la acest nivel apare neurofibromatoza.-Mai frecvente sint hemangioamele si limfangioamele,lipoamele sau leziuni premaligne ca neoplazia vulvara intraepiteliala,Aceste ultime leziuni sint tipice ptr cazurile de abuzz sexual si infectiile cu papilomavirus(HPV).-Ocazional au mai fost descrise cazuri de melanoame cu localizare la acest nivel.-Hemangioamele se resorb fara terapie, pe cand limfangioamele necesita rezectie chirurgicala.

TUMORILE DE UTER SI TUBA

-Sint rare in copilarie si adolescenta

a)RABDOMIOSARCOMUL-Este cea mai frecventa tumora maligna in aceasta zona.-Este derivata din celule precursoare ale tesutului muscular striatSemnele clinice : -singerare vaginala -disurie, retentie de urina -uneori prolabarea unui fragment tumoral prin introitus

Clasificare stadiala STD I-tumora localizata, fara afectare ggl, rezecabila completSTD II-extensie la structurile adiacente, rezecabila, fara gglSTD III-tumora ca si in std II, dar cu ggl, prezenti sau nerezecabila completSTD IV- metastaze la distantaTratamentul este chirurgical, in asociere cu chimio-si radioterapieCind tumora pleaca din uter, este necesara histerectomia, dar prezervarea vaginului distal si a ovarelor este posibila.

b)CARCINOMUL CU CELULE CLARE -Este foarte rar intilnit la nivelul vaginului si cervixului-Majoritatea acestor tumori se dezvolta ca urmare a expunerii in uter la diethylstilbestrol(DES) si alti estrogeni sintetici.-Tratamentul consta in excizie locala si chimioterapie adjuvanta

c)NEOPLAZIA CERVICALA INTRAEPITELIALA Caracteristici:

Are legatura cu infectia cu HPV Jonctiunea scuamocilindrica a colului uterin este o zona intens proliferativa a celulelor

scuamoase. Aceasta zona, in perioada de pubertate sufera o metaplazie (o zona de transformare). Contactele sexuale genereaza deseori atipii celulare care pot ramane constante, pot regresa

sau se pot avansa Nu exista simptome specifice pentru neoplazia cervicala intraepiteliala

Diagnosticul:A)Examen citologicFrotiul Babes-Papanicolau)

se recolteaza cu o spatula de lemn sau plastic de la nivelul jonctiunii mucocilindrice si cu un tampon de vata din canalul cervical

se fixeaza si se citesteIn functie de gradul de displazie exista 5 grade, corespunzatoare si clasificarii CIN care inca se mai utilizeaza:1. displazie benigna- CIN benign2. displazie benigna cu inflamatie- Cin benign cu inflamatie3. displazie malignaa) displazie usoara- CIN 1b) displazie moderata- CIN 2c) displazie severa-CIN 34. carcinoma in situ- CIN 35. cancer invaziv- CANCER INVAZIV

B. Colposcopia - vizualizarea colului cu o marire de 10-20 ori mai mare- permite prelevarea biopsiilor

C)Biopsia- se obtin in cadrul colposcopiilor sau al chiuretajului endocervical cu biopsii punctuate din cadrane diferiteProfilaxia:- detectarea infectiei cervicale cu HPV- cancerul cervical nu apare la virgine- utilizarea prezervativului sau diafragmei are efect protector, iar a contraceptivelor orale determina aparitia displaziilorMasuri profilactice:- screening citologic regulat- limitarea numarului de parteneri sexuali- utilizarea diafragmei sau prezervativului- renuntarea la fumatTratament:1. cauterizarea sau crioterapia-leziuni mici2. laserterapia cu CO2-leziuni mari, vizibile3. rezectia cu ansa diatermica4. conizatia –extirparea intregii zone de transformare si a canalului cervical, utilizata in cazurile severe (displazie severa sau CIN III)5. urmarirea (supravegherea)

CARCINOMUL COLULUI UTERIN

Consideratii esentiale:- metroragie si secretie vaginala- leziune cervicala uneori vizibila la inspectie sub forma unei mici tumori sau ulceratii- citologie vaginala specificacancerul apare initial intraepitelial (stadium preinvaziv sau CIN III) si este frecvent diagnosticat la femeile intre 20 si 40 ani. Invazia are loc in 2-10 ani. Dupa invazie pacientele decedeaza fara tratament in 3-5 ani.Semne si simptome:- metroragia- sangerarile postcoitale- ulceratiile cervicale- secretii sangvinolente sau purulente, urat mirositoare, nepruriginoase in stadiile avansate- tenesme vezicale sau rectale, fistule- apar ca manifestari tardive.Diagnosticul se face pe baza frotiului Babes-Papanicolau si al biopsiei cervicaleStadializarea tumorii:- Stadiul Icarcinom strict limitat la col- A detectat prin examen microscopic- B detectat prin examen macroscopic- Stadiul II carcinomul se extinde dincolo de col, fara a atinge peretele pelvin- A fara afectare evidenta a parametrelor- B cuafectare directa a parametrelor

- Stadiul III carcinomul s-a extins fie la vagin, fie la peretele lateral pelvin- A afectarea vaginului fara afectarea peretelui lateral pelvin

- B extindere la peretele lateral pelvin cu sau fara hidronefroza- Stadiul IV carcinoma extins dincolo de micul bazin- A afectarea rectului, vezicii urinare- B metastaze la distantaTratament: A) masuri de urgenta:Hemoragiile vaginale se datoreaza ulceratiilor massive si necrozeio tumorale din stadiile II- IVLigatura si sutura colului sunt deobicei imposibil motiv pt care se practica ligature arterelor uterine si hipogastricaHemostaticele, ex negatolulTamponamentul vaginalB)masuri specifice: 1. carcinoma in situ (stadiulO) histerectomia sau conizatia; mai rar crioterapia sau laserterapiaUrmarirea prin teste citologice la 4 luni timp de 1 an, apoi la 6 luni inca 1 anCarcinoma invaziv (stadiul IA)- Carcinomul invaziv:- Histerectomie simpla, extrafascialastd IA- Histerectomie radicala sau radioterapie in dtadiile IB si IIA- Stadiile IIB, III si IV radioterapie

FIBROMUL UTERIN

Caracteristici generale: Marire de volum a uterului, de aspect neregulat, uneori asimptomatica Hemoragii vaginale abundente sau neregulate, dismenoree Durere pelvina acuta sau recurenta, in cazul infarctizarii sau torsionarii unei tumori

pediculate Simptome datorate compresiei organelor vecine (in cazul tumorilor mari) Cele mai frecvente tumori benigne Tumori discrete, rotunde, ferme, adeseori multiple, formate din tesut conjunctiv si tesut

muscular neted( leiomiom neted)Semne si simptome:

In afara sarcinii asimptomatice Uneori polakiurie, dismenoree, hemoragii abundente F rar dureri intense Fibroamele deformeaza considerabil cavitatea uterine, fiind o cauza de sterilitate La gravide se poate asocia cu avort, pezentatii distocice, lipsa angajarii, nastere

premature, durere localizata, distocii dinamice si hemoragie postpartumInvestigatii de laborator: Hemoleucograma pt depistarea anemiei sau a policitemiei prin secretie crescuta de eritropoetina.Examene imagistice: Ecografie, RMN, histerografia, histeroscopia

Tratament:a) masuri de urgenta:

cand exista anemie marcata, se face tratament pt reducerea hemoragiilor cu Danazol sau medroxiprogesteron acetate

interventie chirurgicala de urgenta in cazul torsionariib) masuri specifice:1. in afara sarcinii la femeile negravide, fibroamele mici, sunt urmarite la 6 luni interventia chirurgicala de urgenta este necesara in cazul fibroamelor care produc

compresiune semnificativa pe organele abdominale2. in cadrul sarcinii daca in luna a 4-a uterul nu depaseste marimea unei sarcini de 5-6 luni, nu apar

complicatii daca in luna a doua uterul este cat o sarcina de luna 5-6, avortul este foarte probabil se amana miomectomia pana la 6 luni dupa nastere cand involutia uterului si regresia

tumorii sunt completec) masuri chirurgicale: miomectomia la persoanele la varsta fertila histerectomia subtotala si total ape cale abdominala sau vaginala

CARCINOMUL ENDOMETRIAL(cancerul de corp uterin)

Caracteristici generale: Addenocarcinomul corpului uterin repezinta locul 2 ca frecventa a cancerelor

aparatului genital feminin Varsta este 50-60 ani Asociat cu obezitatea, nuliparitatea, diabetul zaharat, utilizarea estrogenilor fara

progesteronSimptomatologie clinica:

Hemoragii Obstructia colului cu acumularea de puroi (piometru) sau sange (hematometru) Durerea apare tardiv, prin aparitia metastazelor sau suprainfectiilor

Diagnostic: Atipii celulare Biopsia endocervicala si endometrialaachografia abdominala Ecografia cu sonda vaginala

ProfilaxiaFemeile in postmenopauza ce urmeaza tratament de substitutie estrogenic trebuie sa utilizeze si progesterone administrat oral la sfarsitul fiecarui ciclu estrogenic timp de 13 zileTratament:

Histerectomie totala cu anexectomie totala Invazia ganglionilor aparaaortici indica radioterapie locala In cazul formelor avansate, masuri paleative: medroxiprogesteron acetate 400mg im

saptamanal sau echivalentul oral