7. Alcool - Consum, Aspecte Clinice, Medico-legale, Tratament_2

¡ Lichid incolor, volatil (pf78.30C), inflamabil, densitate 0,79, miscibil cu apa in orice concentratie.

¡ Taria bauturilor alcoolice– grade: 1 grad=1/100 parti volumetrice. Cantitatea = nr grade X densitate (0.79)

¡ Alcoolemia = concentratia de alcool in sange, exprimata in g/L

Cai de patrundere: digestiv, respirator, transmucos(transrectal, transvaginal)Absorbtie: int (75%), stomac, mucoasa orala. In 5 min -‐> prezent in sangeMetabolizare: ¡ Hepatica –A-‐DH:¡ Gastric – izoforme A-‐DH¡ Microzomal (cit P450) (predominant la consum repetat,

cant.mari)¡ Glucuronoconjugare ( etilenglucuronid, elim urinara) – T1/2 mult

crescut -‐> marker pentru consumul relativ recent de alcool)¡ Cca 10% elim nemetabolizat (urina=2-‐4%, respiratie 5-‐7%,

perspiratie, lapte, saliva, etc.)

Etanol Acetaldehida Acid aceticAlcoolDehidr

AcetaldehidDehidr

Disulfiram

NAD NADHNAD NADH

Dinamica-‐ Concentratia sanguinamax: 20-‐30 min (stomacgol), 60-‐90 min

stomacplin)-‐ Viteza de absorbtie – max la bauturi carbogazificate, de 10-‐20

grade,-‐ Curba alcoolemiei:

-‐ Initial – panta ascendenta (panta de invazie/crestere)-‐ Varf (concentratiamaxima)-‐ Panta descendenta, liniara (cinetica de gradul 0)-‐ Portiunea finala a pantei descendente devine curba (cineticade

gradul 1)Un consumator ocazionalpoatemetaboliza cca 8-‐10g etanol/h (alcoolemia scade cu o rata fixa de 0.15g%0/h in primele 5-‐6 ore (se poate calcula retroactiv alcoolemia). NU se face daca au trecut >2-‐7 h de la eveniment.

-‐ Efect nutritional – 7.1 kcal/g-‐ Scade cantitatea NAD hepatocitar:

-‐ Inhiba oxidareaAG -‐> steatozahepatica-‐ Inhiba excretia renala acid uric -‐>guta

-‐ Acetaldehida-‐> necroza hepatice -‐>CH-‐>neo-‐ SNC – mediate de GABA, glutamat, serotonina, dopamina-‐ Initial -‐> afectarea functiilor cognitive: memorare, invatare, gandire

-‐ ulterior -‐> afectarea functiilor vizuale simotorii

¡ Alcoolemie intre 0.3 si 0.5-‐0.8§ Este arareori clinic manifesta§ Euforie§ Scadere usoara a atentiei

¡ Alcoolemie intre 0.5 si 1.5 = betia usoara (fazade excitatie)§ Euforie§ stare de bine general§ logoree§ dezinhibare§ capacitate redusa de a aprecia pericolul§ timp de reactie incetinit§ vasodilatatie periferica cu hipersudoratie si rush

¡ Alcoolemie intre 1,5-‐2,5 = betia propriu-‐zisa (fazamedico-‐legala) § alterare importanta a functiilor intelectuale (discernamant, memorie, atentie)§ idei confuze§ logoreea e inlocuita de balbism§ autocontrolul este suprimat => instintele/pasiunile sunt eliberate§ tulburari de perceptie (halucinatii, idei delirante)§ trecere rapida de la euforie la disforie§ mers caracteristic (titubant), cu caderi frecvente§ sughit,stare de voma;

¡ Importantaml din maimulte puncte de vedere:§ eliberarea pulsiunilor -‐> scaderea autocontrolului sexual – hartuire sexuala,

viol§ accese subite de furie, tulburari de perceptie -‐>risc crescut de fapte antisociale

– furturi, talharii, omoruri§ afectarea coordonariimotorii, functiei vizuale si tulburari intelectuale -‐> risc

crescut de accidente rutiere (ce apare inca din etapa anterioara)§ voma -‐> risc de aspiratie -‐> pneumonie de aspiratie§ afectarea coordonarii -‐> caderi frecvente -‐> traumatisme; daca apar iarna -‐>

risc crescut de hipotermie (potential letala datorita vasodilatatiei periferice cecreste termoliza)

¡ >2,5 – betia grava (forma comatoasa)§ somn profund§ flacciditatemusculara§ areflectivitate§ hipotermie§ midriaza§ uneori tulburari respiratorii si cardiace§ hipoglicemie (la copii aceastapoateduce la convulsii)§ coma alcoolica▪ dureaza in medie 8-‐12h, dupa care individul se trezeste;▪ la trezire – mahmureala (cedeaza la inca o doza de etanol),▪ halena fetida▪ cefale▪ amnezie totala sau partiala a evenimentelor petrecute in faza de betie

propriu-‐zisa¡ >4 – risc crescut de deces

¡ episod brusc de stare crepusculară, de confuzie mintală de tiponeiroid, halucinator-‐delirantă, asociind comportamentagresiv, distructiv, furie, urmate de somn profund, de obiceichiar la locul faptei, cu amnezia episodului,

¡ apar la ingestia unei cantităţți foarte mici de alcool de cătrepersoane susceptibile, cu un nivel foarte scăzut al alcooldehidrogenazei şi sensibilitate crescută la efecteleetanolului asupra sistemului nervos, anterior lezat (epilepsie, encefalopatii).

¡ Din punct de vedere juridic, beţția patologică absolvă de responsabilitate asupra faptelor comise în timpul episodului, dar numai pentru prima infracţțiune, ulterior considerîndu-‐se căsubiectul ştia de efectele pe care le alcoolul în cazul său.

¡ diagnostic => urmăriri prelungite ale EEG-‐ului după ingestia de alcool, ce trebuie să evidenţțieze semne de tip epileptic sau de lezare cerebrală

¡ forma de toxicomanie¡ consumul frecvent -‐> toleranta -‐> necesitacresterea dozelor -‐>adictie

¡ Tipuri de consumatori de alcool§ consumatori la risc – cei ce consuma zilnicmai multde 30g alcool/zi (barbatii) sau 20g alcool/zi (femeile), fara sa aparamanifestari fizice sau somaice

§ consumatori excesivi – abuzeazade alcool, aparmanifestari somatice si psihice asociate

§ consumatori depenenti de alcool – prezinta o “conduita de alcoolizare” caracterizata de pierdereacontrolului asupra consumului

¡ Faza prealcoolica 2-‐3 luni -‐>2 ani§ individul cauta pretexte pentru a consuma alcool§ in timp toleranta creste

¡ Faza de alcoolizare 6 luni -‐>4 ani: § Consum de alcool in secret§ debuteaza conflictele socioprofesionaledeterminate de consumul de alcool

§ tulburarea memoriei si a atentiei, etc

¡ Faza de alcoolism cronic§ consum zilnic de alcool§ conflicte frecvente§ compensator – cheltuieli ostentative pentru familie, prieteni (comportamentgrandoman).

§ In timp▪ izolare de anturaj, pe care il consideraostil,▪ Neglijarea aspectului si alimentatiei▪ gelozie (datorita scaderii capacitatii sexuale determinate de consumul cronic de etanol)

▪ tremorul mainilor▪ facies rozaceu cu teleangiectazii, ▪ rinofima, etc

¡ Faza de alcoolomanie§ consummatinal de alcool§ stare de ebrietate cvasipermanenta. § Toleranta fata de alcool incepe sa scada§ tremorul mainilor se accentueaza§ apar psihoze alcoolice:▪ Delirium tremens – stare deliranta insotita de tremuraturi▪ Dementa alcoolica – prin atrofie cerebrala: tremor permanent, abolirea cenzurii etico-‐morale, comiterea de fapteantisociale

▪ EncefalopatiaWernicke – determinata de deficitul de folat, asociat cu consumul cronic de alcool; caracterizat prinamnezie de fixare, confabulatii, polinevrita, dureri musculare, tulburari de sensibilitate

¡ Inhibare centrii cardio-‐respiratori truncali¡ Decompensarea functiei cardiovasculare¡ Hipotermie¡ Traumatismeauto/heteroproduse¡ Ciroza hepatica decompensata¡ CMD etanolica¡ Acidoza lactica¡ Asfixie mecanica prin aspirat gastric¡ Pancreatita acuta hemoragica

1. Alcoolism simplu – nu exista dependenta de alcool.

a. Forma alfa (alcoolismul nevrotic anglo-‐saxon) –consum de bauturi tari, solitar, controlat, in staride criza, pentru efectul tranchilizant

b. Forma beta (alcoolismul mediteraneean, francez) – consum de bauturi slabe (vin, bere), conditionata social (alcoolism sociogenic)

2. Alcoolism psihiatrica. Forma gama▪ toleranta crescuta pentru

alcool betii repetate▪ pierde controlul asupra

cantitatii ingerate (se imbata)▪ poate sa nu consume cateva

zile alcool dar apar semne de sevraj

b. Forma delta –betiaperpetua

▪ nu se poate abtine de la alcoolnici 1-‐2 zile deoarece sevrajuleste sever

c. Forma epsilon – alcoolismulparoxistic (dipsomania)

▪ dorinta irezistibila de a consuma alcool, ce revine

periodic, sub forma unoraccese separate de interval de timp cand poate prezentachiar repulsie fata de alcool(dipsofobie).

▪ Dipsomania are 3 faze, respectiv: Faza prodromala – stare depresiva, sete, iritabilitate (zile-‐sapt)

Faza de consum propriu-‐zis –consuma fara a se putea opri; risccrescut de fapte antisociale, cu amnezie retrograda

Faza postcritica – depresie, regrete pentru cele intamplate

d. Forma zeta –comportament foarteagresiv

3. Forme diverse§ Alcoolism ocazional – la sarbatori, evenimente§ Alcoolite – alcoolismul de antrenament (de chemare)§ Alcooloze – bautori episodici, nevrotici, alcoolul esteconsiderat un remediu

§ Somalcooloze – apar pe fondul unor boli psihice, asociaza consum complusiv

4. Betie patologica – deficit enzimatic -‐> betie la consum foartemic5. Betie involuntara – obligat sa bea -‐>nu esteresponsabil pentru actele antisociale produse

¡ primele semne apar după cîteva zile de consum continuu, în general în prima dimineaţță de abstinenţță (la circa 24-‐36 de ore de la consum)

¡ Sub tratament acuzele încep să se estompezedupă 72 de ore de la debut

¡ Manifestari nespecifice:§ hiperactivitate vegetativă şi

psihomotorie§ agitaţție§ greţțuri şi vărsături§ dureri abdominale§ slăbiciune§ facies congestionat§ hiperemie conjunctivală§ iritabilitate§ insomnie§ Coşmaruri§ anorexie,§ tahicardie,§ tulburări de atenţție şi de memorie

(cu amnezia evenimentelordinultimele zile).

¡ Idei delirante si halucinatii (25% din pacienti) § Aparmai ales noaptea,§ sunt în special vizuale (gîndaci,

şoareci, sau tipic, elefanţți roz), § mai rar auditive (zgomote, sunete

de sonerie, bubuituri – halucinaţțiileelementare ale lui Bleuler, saumuzicale, voci – alemembrilorfamiliei, vecinilor, Dumnezeu, de la televizor, ce vin din exterior▪ vorbesc la persoana a treia cu

pacientul▪ în general au conţținut neplăcut –

reproşuri)§ tactile (micropsice, zoopsice,

animate) în faţță cărora pacientul se apără, cheamă ajutoare.

§ Tremor▪ neregulat (cu frecvenţță de 6-‐8 Hz)

▪ accentuat de stress şi mişcări▪ uneori atît de pronunţțat încîtpacientul este total dizartric şiincapabil de mişcări.

§ Convulsiilede sevraj (“rum fits”)▪ incidenţțămaximă la 12-‐24 ore de la oprirea consumului

▪ în general se repetă (2% dinpacienţți intră în status epileptic),

▪ sunt de tip grand-‐mal, tonico-‐clonice, generalizate, cu pierderea conştienţței

▪ în 30% din cazuri anticipează

deliriumul tremens. ▪ cea mai redutabilă complicaţție a sevrajului alcoolic

▪ în absenţța tratamentului 15% dinpacienţți decedează (hipertermie, edem cerebral şi colaps circulator),

▪ sub tratament intensiv mortalitatearămîne la 5%.

▪ Manifestări de intensitate mare ce cuprind confuzie, cu dezorientare totală, halucinaţții, tremor, delir, insomnie

agitaţție psiho-‐motorie, hipertermie, tahicardie, transpiraţții profuze midriază.

¡ transaminazele serice –moderat crescute¡ gama glutamil transaminaza – crescuta specific in

alcoolism cronic¡ volumul eritrocitar mediu -‐ scazut in alcoolismul cronic¡ CDT (carbohydrate deficient transferrin) – utila pentru

identificarea consumului de cantitati crescute de etanol¡ 5hidroxitriptofol (5-‐HTOL)(urinar) – in timpul consumului

de etanol apare un shift in catabolismul serotoninei cu o scadere a cantitatii de acid 5hidroxiindolacetic si o cresterea cantitatii de 5-‐HTOL, modificare ce poate fi identificatain urina 10-‐20 de ore dupa incetarea consumului

¡ etil-‐glucuronid –mai sensibil decat alcoolemia pe 24 de ore; poate fi identificat seric sau urinar

¡ alcoolul in sange, urina, saliva.

¡ Aer expirat§ teste rapide, bazatepemetode cromatografice,

spectrofotometrice, cu dozare in infrarosu, etc§ valoarea este aproximativ jumatate din ceadin sange;

¡ Urina§ prin comparare cu alcoolemia permite aprecieri asupra

diferitelor faze ale curbei alcoolemiei§ are un decalaj de circa 1 ora fata de alcoolemie§ nu permite aprecieri retrospective, dupa disparitia alcoolului din

sange¡ Sange

§ detectarea se face clasic (titrimetric) sau prin GC-‐headspace§ utilitate in justitie

¡ erori de colectare¡ condiţții de recoltare neconforme normelor în vigoare¡ folosirea de instrumentar necorespunzător¡ contaminarea probei (chiar şi parfum sau alte loţțiuni de pe mîna

operatorului)¡ dezinfectarea mîinilor înainte de recoltare cu alcool¡ colectarea de sînge în condiţțiile aplicării unei perfuzii¡ stocarea prelungită a probei¡ stocarea probei fără conservant sau la temperatura camerei¡ greşeli în circuitul custodiei probei¡ afecţțiuni patologice ce pot modifica metabolismul, eliminarea,

determinarea alcoolului ¡ medicamente ce pot interfera detecţția¡ testarea din plasmă spre deosebire de testarea din sînge integral

Utilizare:¡ Ca alternativa la internare, atunci cand alte alternative au fost epuizate sau cand

asa decide judecatorul (art 113 CP)¡ Pentru a facilita o externare mai rapida; desi pacientul are nevoie de ingrijiri

medicale, acestea pot fi realizate si in ambulatoriu¡ Pentru a preveni recaderile, cu scopul de a preveni riscuri pentru el sau terti.¡ Internarea obligatorieJustificari1. Interesul pacientuluiModelul paternalist -‐ Sunt incalcate anumite drepturi ale pacientului-‐ Util in urgente, sau cand actiunile potentiale ale pacientului il pun pe el sau ii pun

pe altii la risc imediatModelul bazat pe capacitate decizionala si beneficii-‐ Respecta principiile eticii normative-‐ Util daca pacientul nu are CD complet abolita sau in situatii cronice

2. Interesul tertilor-‐ Criteriu comun in internarea nevoluntara-‐ Nu este dependent de prezenta CD ci de riscul imediat pe care l-‐ar pune

netratarea/neinternarea

Cod PenalArt. 113. -‐ Obligarea la tratament medical¡ Daca faptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicarii cronice prin alcool,

stupefiante sau alte asemenea substante, prezinta pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta în mod regulat la tratament medical pâna la însanatosire.

¡ Când persoana fata de care s-‐a luat aceastamasura nu se prezinta regulat la tratament, se poate dispune internarea medicala.

¡ Daca persoana obligata la tratament este condamnata la pedeapsa detentiuniipe viata sau la pedeapsa închisorii, tratamentul se efectueaza si în timpulexecutarii pedepsei.

¡ Masura obligarii la tratament medical poate fi luata în mod provizoriu si în cursulurmaririi penale sau al judecatii.

Art. 114. -‐ Internarea medicala¡ Când faptuitorul este bolnav mintal ori toxicomansi se afla într-‐o stare care

prezinta pericol pentru societate, se poate luamasura internarii într-‐un institutmedical de specialitate, pâna la însanatosire.

¡ Aceasta masura poate fi luata în mod provizoriu si în cursul urmaririi penale sau al judecatii.

Legea Sanatatii Mintale si Normele de aplicare ale LSMInternarea obligatorie reprezinta internarea pacientului psihiatric impotrivavointei sale. Internarea nevoluntara se poate face in urmatoarele conditii:¡ Toate incercarile de internare voluntara au fost epuizate¡ Un medic psihiatru hotaraste ca respectiva persoana sufera de o

tulburare psihica SI:¡ Tulburarea psihica duce la un risc iminent de vatamare pentru sine sau

pentru alte persoane SAU¡ Neinternarea ar putea antrena o grava deterioare a starii sale sau ar

impiedica sa i se acorde tratamentul adecvat.Internarea nevoluntara poate fi solicitatade:¡ medicul de familie al persoanei respective sau medicul psihiatru care are

in ingrijire persoana respectiva¡ familia¡ reprezentantii serviciilor abilitate ale administratiei publice locale¡ politia, jandarmeria, procurorul, pompierii

Legea Sanatatii Mintale si Normele de aplicare ale LSMReferitor la medicul psihiatru care a realizat internarea:¡ Medicul psihiatru care evaluează cazul şi stabileşte dacă pacientul

are, în acel moment, posibilitatea să înţțeleagă starea sa de boală, va explica într-‐un limbaj simplu şi pe înţțelesul acestuia necesitatea internării în vederea acordării îngrijirilor de sănătate mintală, sub supraveghere medicală. In situatia in care pacientul refuza internarea si medicul considera ca sunt intrunite conditiileinternarii nevoluntare, medicul va informa pacientul, familia, reprezentantul personal sau legal, dupa caz, despre dreptul sau de a contesta masura internarii nevoluntare, precum si despre procedurile care trebuie urmate pentru contestarea acesteia.

¡ daca medicul considera ca nu exista motive medicale pentru internare nevoluntara nu va retine persoana respectiva, dar va motiva scris decizia.

Ghidul OMS propune urmatoarele criterii pentru internarea nevoluntara:¡ pacientul nu are capacitate decizionala suficienta pentru a intelege si decide ce este mai bine pentru el¡ tratamentul indicat are un raport beneficiu/risc net favorabil pentru pacient¡ neaplicarea tratamentului poate duce la efecte severe pentru pacient, familie sau comunitate

7. Alcool - Consum, Aspecte Clinice, Medico-legale, Tratament_2

Documents

Transcript of 7. Alcool - Consum, Aspecte Clinice, Medico-legale, Tratament_2