6. Diafragma toraco abdominala. Vedere frontala si sagitala. Descriere, situatie, orificii, inervatie, actiune, limfatice. Paralizia. Capacitatea de separare toraco-abdominala. Implicatii clinice.

Diafragma - structura musculoaponevrotica dispusa transversal ce separa cavitatea abdominala de cea toracica (limita profunda). Are forma boltita caresuperior prezinta doua varfuri: unul drept, situat in spatiul intercostal 4, si unul stang pe fata interna a costei 5. Structural, are o parte tendinoasa (centrala) si o parte musculara (periferica). Partea tendinoasa are forma de trifoi , cu 3 foliole: una anterioara si doua posterioare, una pe dreapta si una pe stanga. Intre foliola dreapta si anterioara se afla orificiul VCI. La acest nivel, prezinta o dilatatie ce poarta numele de sinus Calori superior (datorita varsarii venelor suprahepatice). Impacturile frontale sau de la inaltime vor duce la ruptura VCI, cu inundarea pericardului si tamponada cardiaca.

Partea musculara, inconjoara partea tendinoasa pe care o fixeaza de fata interna a peretelui abdominal. Insertia diafragmului are 3 componente:

1. Insertia lombara, care incepe cu 2 stalpi diafragmatici cu directie longitudinala. Cel drept, mai gros si mai lung, se intinde pe fata anterolaterala a corpilor vertebrali L1-L4. Cel stang, se insera pe fata anterolaterala a L1-L3, este mai subtire si mai scurt. Fibrele superioare continua un traiec catre superior si anterior, se incruciseaza pe linia mediana si formeaza ligamentul arcuat median. Impreuna cu fata anterioara a T12, delimiteaza hiatusul aortic prin care trec aorta, venele azygos si hemiazygos. Fibrele ligamentului arcuat continua superior si anterior formand un nou orificiu, hiatusul esofagian pe unde trec esofagul, trunchiurile vagale anterioare si posterioare. Fibrele laterale ale stalpilor trec peste muschiul psoas mare si se insera pe procesul costiform al L1 formand ligamentul arcualt medial. Aceste fibre continua traiectul peste patratul lombar si se insera pe varful coastei 12, formand ligamentul arcuat lateral.

2. Insertia costala, este ce mai intinsa parte si se realizeaza prin 6 fibre musculare pe fiecare parte, pe fata interna a ultimilor 6 coste.

3. Insertia sternala, este cea mai mica, situata median si anterior pe fata profunda a apendicelui xifoid.Vascularizatia este realizata de arterele : musculofrenice, pericardofrenice, intercostale 6-11, subcostale. Inervatia este relizata de nervul frenic. Exista o vasta retea limfatica ce conecteaza limfaticile toracice si abdominale, cu posibilitatea metastazarii transdiafragmatice. Datorita vastelor anastomoze ale reteleor venoase si limfatice, disfragma constituie un obstacol relativ in fata metastazarii septice.

Hiatusuri: 1. Retrosternal, intre portiunile sternale si este inchis de fascia endotoracica si fascia endoabdominala. Pot aparea hernii diafragmatice anterioare.2. Sternocostal, intre portiunea sternala si costala, travesat de vasele epigastrice, pot aparea hernii diafragmatice anterioare.3. Lombocostal, are originea pe ligamentul arcuat lateral. Aici tesutul conjunctiv mediastinal comunica cu grasimea pararenala Gerota.

Diafragma, in expiratie partea centrala a acesteia urca pana la nivelul T7. Asase explica proiectia la suprafata toracelui a unor viscere abdominale si de ce aceastea pot fi afectate de fragmente osoase in fracturi costale.