INFECTIILE URINARE

Def: prezenta sau colonizarea tractului urinar

De la VU in sus

Uretrita, prostatita – infectii uro-genitale

Infectii urinare joase: inflamatia/infectia VU = cistita

Mucoasa uroepiteliala:

- Mucoasa ureterala- Bazinet

Cistopielita, pielocistita (care e prima?) termen pentru infectie urinara joasa, fara afectare R

Infectii urinare inalte R= PN – interst R, triunghi cu varful la papila si baza la periferie (microabcese) cu tesut sanatos intre ele; abcesele pot fuza. Afectarea interst=> obligatoriu afectare tubulara!

Tulburari de concentrare urinara – temporare in PN ac sau definitive in PN cr PN ac – microabcese de forma triunghiulara; PMN, celule lizate cu tesut sanatos intre;

afluxul de mononucleare vindeca tesutul cu cicatrizare PN cr – scade masa de tesut sanatos prin fibroza ireversibila => modificari de concentrare

urinara ireversibile => hipostenurie (densitatea urinara< densitatea plasmei)

Infectiile urinare pot fi

- specifice/nespecifice- complicate/necomplicate

Infectiile urinare necomplicate

- Aparatul urinar este integru morfo-functinal- Frecvent la femeile de varsta sexuala- Recidivele chiar si cele inalte nu au impact pe functia renala- Coli bacilul- Raspund la antibioterapie chiar si dupa ani

Infectiile urinare complicate

- Aparatul urinara anormal dpdv morfologic (B. polichistice, R in potcoava, diverticuli ureterali, litiaza) sau functional (refluxul vezico-ureteral) => infectiile se cronicizeaza, chiar si cele joase si duc la inf urinare inalte.

- Au riscul de a evolua pana la o IRC cu necesitatea initierii dializei- IRC la aparitie se autoperpetueaza infectia, care poate fi oprita

Infectiile urinare prezinta locul 3 ca frecventa dupa infectiile pulmonare si cele digestive.

Infectiile urinare reprezinta cea mai frecventa cauza de septicemie cu gram negativi la spitalizati.

1

Frecventa infectiilor urinare este dependenta de varsta si sex.

- Nou-nascuti 1% cu raport de 4/1 pentru sexul masculin (50% produse de fimoza)- Prematurii fac de 4x mai des- Prima copilarie – 55 ani mai frecvente la femei (50% din femei fac cel putin 1 episod)- 0,1% barbati – infectii complicate- >70 ani frecventa creste la 20-30% cu sex ratio=1

Infectiile urinare la femeile intre 14-50 ani – tratament “orb” cu Fluorochinolona/Sulfamide pentru ca 90% din infectii sunt necomplicate si in 90% din cazuri este implicat E. Coli

Infectiile urinare la barbati si copii !!! obligatoriu investigate – infectii urinare complicate

Etiologie

-E Coli 90% exogen

-Enterobacteriacee: gram negative; infectii urinare complicate; persoane cu imunitatea deprimata: Klebsiella, Proteus (duce la litiaza coraliforma), Enterobacter.

-Rarisim: Stafilococ Auriu (in septicemie), Stafilococ Epidermidis (in manevre instrumentale)

-Microorganisme: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealiticum

- Duc la uretrite, cistite (infectii sexuale)- Disurie, polachiurie- Leucocite in SU cu uroculturi negative pentru ca necesita medii speciale- Test de proba – Vibramicin 7 zile- !tb tratat partenerul altfel => fenomenul de ping-pong

-Fungii: la imunodeprimati, post antibioterapie, cei cateterizati a la long (adenoame de prostata – in general se gasesc mai multe microorganisme + Candida)

-Virusurile: pot duce la cistite hemoragice; Adenovirusul 21 cu cistalgie (cistalgiile pot aparea in gripe)

Majoritatea infectiilor urinare sunt monomicrobiene

EXCEPTII (polimicrobiene in anumite circumstante):

- Litiaza maligna (infectioasa) – calculii au straturi concentrice cu mai multe bacterii- Tumorile de aparat urinar- Tumorile genitale, colonice (aparitia de fistule)- Sondatii vezical

>95% din infectiile urinare se produc ascendent: din zona perianala => uretra => VU => interst renal

Germeni foarte virulenti depasesc fluxul turbulent al mictiunii => germeni cu pini

Importante igiena locala si afectiunile digestive

2

Un procent mai mic din infectiile urinare se produc hematogen in septicemii cu Stafilococ, TB

Factori predispozanti

1) Patologici- b. cr. debilitante- b renale cr- IRC- DZ- Leucemii- Manevre instrumentale- Sarcina (compresia uterului, hormonal - estrogenii)??? De ce patologic si nu fiziol?2) Fiziologici

Uretra scurta si mai larga la femei in vecinatatea extremitatii vaginale si anale

Actul sexual (1AB dupa actul sexual)

Anticonceptionalele (schimba pH ul) cele locale nu cele orale

Menopauza (se modifica flora lacto-bacilara) => ovule cu estrogeni

La barbati in 2/3distala IgA din lichidul seminal sterilizeaza uretra

Factori de aparare

1) efectul de spalare in VU

2) secretia de IgA in VU

In infectiile urinare inalte R secreta Ac => la SU germeni inveliti in Ac

Semnele de infectie urinara

Ne intereseaza varsta, sexul si simptomele

Primul episod

A. Femeie de varsta sexuala cu stare generala buna; tratament orb in ambulator pentru ca frecvent au infectii urinare necomplicate (>90% E Coli)

B. Copil – reflux VU/malformatiiC. Barbat- < 20 ani – malformatii- 20-50 ani – prostatita/litiaza- >50 ani – neoplasme/adenoame/ADK de prostata

3

Recurenta

Se numeste recadere daca face cu acelasi germene adica la <7zile de la oprirea AB prin:

-lipsa unui tratament adecvat:

- nu concentreaza urinar- nu trece urinar- eliminat hepatic- cura de diureza (greseala frecventa; dilueaza AB, dar dilueaza si germenele si uroculturile

ies sterile)

-DZ

-Tratament cr imunosupresiv

-VU neurogena

-sondari/operatii

Examenul clinic

Ne poate orienta

Cisturie (infectie joasa) – AB 3 zile

- Durere hipogastrica- Polachidisurie- Urini tulburi

Infectie inalta – AB minim 7 zile

- Giordano +- Leucocitoza masiva- !!!tb internati in caz de: stare generala alterata, hTA

Investigatii

Infectii joase

- Modificarea exclusiva a SULeucociturieFlora microbiana

Ulterior Urocultura:

>103 germeni/mm =>inf ur joasa necomplicata

>104 germeni/mm => PN ac necomplicata

>105 germeni/mm => inf ur complicata

Cistita acuta

4

- Polachidisurie- Disurie (usturimi la mictiune)- Urini tulburi/rosii

SU: leucociturie + bacteriurie (flora)

- Densitate urinara N- FARA proteinurie

Pielocistita acuta

SU: leucociturie + bacteriurie

Diferita clinica fata de cistita acuta: + durere lombara, Giordano +

Pielonefrita acuta

- durere lombara brusca- polachidisurie- semne generale: febra, frison- tulburari extrarenale:

digestive – greturi, varsaturi, ileus hTA prin varsaturi soc toxico-septic

- IRA prerenala

Hemograma: Leucocitoza cu neutrofilie

VSH crescut

Hemoculturi + in 20%

SU:

- densitate urinara N (zone de tesut sanatos ce cresc reabsobtia si mentin o concentratie urinara normala); O proba de concentrare maximala ar arata o capacitate de concentrare defectuoasa temporar.

- Leucociturie- Bacteriurie- Proteinurie < 2g/24h- !!!cilindrii leucocitari – patognomonici- +/- hematurie (+litiaza renala; tipic colica renala)

Pielonefrita cronica

Cicatrici ce trag capsula => R mic, contractat, boselat prin fibroza produsa de infectii repetate (asimetrie renala)

5

Paraclinic: SU curat (fara leucocite) cu densitate urinata scazuta – 1005 pana la poliurie nocturna (mai multa apa ca sa elimine mai multe toxine) – hipernatriureza cu hiponatremie si deshidratare.

Microabsecele se pot “reincalzi” => acutizari identice clinic cu PN ac.

Diagnosticul diferential intre o PN ac si acutizarea unei PN cr se face anamnestic si paraclinic:

- PN ac R mare/ PN cr R mic- PN ac densitate urinara N/ PN cr densitate urinara scazuta- Raspuns mai bun la tratament in PN ac- Cilindrii leucocitari, leucociturie, bacteriurie, proteinurie ??? la ambele

Acidoza tubulara distala (prin lipsa de secretie a ionilor H, raman)

Abordare

Infectii urinare necomplicate

Femeile simptomatologie similara cu cistita – tratament orb 1z sau 3z cu medicamente la care sunt sensibili germenii...

La 80% dispar simptomele

La 20% persista => factori favorizanti (DZ, gravide, purtatorii de sonde). Dc ecografic nu se deceleaza nimic => urografie IV, CT, scintigrafie

PNac

-daca starea generala nu e alterala tratament orb cu uroculturi la 1s, 1L si ecografie.

Complicatii: abcese, flegmoane

PN acuta obstructiva

-brutala

-dezobstructie ! urgenta urologica

Biseptol (Cotrimoxazolum= Trimetoprim + Sulfametoxazol)

Fluorochinolone: Ciprofloxacin, Norfloxacin

Tratament 10-14zile

In caz de stare proasta:

- internare cu tratament AB injectabil: Ciprofloxacin, Ceftriaxona, Biseptol- Uroculturi- Hidratare

Stari grave: combinatii AB – Cefalosporine gen III + Aminoglicozide 24-48-72h

Infectii urinare complicate

6

Germeni multirezistenti la AB

!!!Asteptam urocultura ca sa nu selectam iar germeni

Tratam concomitent si factorii favorizanti: litotritie, adenom prostata, malformatii, refluxul VU

Uneori factorii favorizanti nu pot fi tratati: VU neurogena

Tratament cel putin 3-4s

Daca 6L tratam cu D maximale si nu reusim eliminarea=>evolutie spre IRC

Utilizam medicamente de rezerva.

Incepem direct cu combinatiile AB: Cefalosporine de gen III + Aminoglicozide

Tienam (Imipenem + Cilostatin)

Imipenem (subgrupul Carbapenemilor – AB beta-lactamice)

Ticarcilina (grupul Carboxipenicilinelor)

PN cr – inf ur cr complicate; refluxul VU; duce la IRC in aproximativ 10-20 de ani; pacientul prezinta o culoare teroasa

Creatinina la anumite valori crescute, ex: 2-3mg/dl ani de zile, din cand in cand creste pe fondul acutizarilor de cauza renala si extrarenala la 4-5mg/dl. Tratarea infectiei => creatinina revine la valorile anteriore. Lipsa tratamentului duce la IRC avansata in 6 L prin glomeruloscreloza focala si segmentara cu proteinurie severa.

!!!Glomerulonefritele cronice – fiecare episod duce la acumularea de dizabilitati cu o evolutie mult mai rapida spre o IRC.

Tratamentul

In acut – AB conform uroculturii (!!! Nu nefrotoxice)

In rest tratament simptomatic

- Starea de deshidratare - Nu dieta hiposodata pentru ca pierd Na prin hipernatriureza si deci au hiponatremie- Acidoza metabolica – duce in timp la osteoporoza

Cicatricele din parenchimul renal pot duce la ischemie cu hipersecretia de Renina => HTA (dificil de stabilit dieta hipo/hipersodata in acest context) => administrarea de IEC

7