Tema 6AFECTIUNI ALE PLEUREI, MEDIASTINULUI SI DIAFRAGMULUI

AFECTIUNI ALE PLEUREIREVÅRSATUL PLEURAL Spaţiul pleural se găseşte între plămân şi peretele

toracic şi conţine un strat foarte subţire de lichid. Această lamă fină de lichid este un sistem de legătură între plămân şi peretele toracic. Revărsatul pleural apare atunci când există o cantitate de lichid în exces în spaţiul pleural.

Etiologie Lichidul pleural se acumulează atunci când formarea acestuia depăşeste absorbţia sa. În mod normal, lichidul intră în spaţiul pleural din capilarele pleurei parietale şi este drenat de limfaticele situate în pleura parietală. Lichidul mai poate intra în spaţiul pleural din spaţiile interstiţiale pulmonare, prinintermediul pleurei viscerale, sau din cavitatea peritoneală, prin orificii diafragmatice. Limfaticele au capacitatea să absoarbă o cantitate de lichid de 20 de ori mai mare decât cea care se formează în mod obişnuit. Ca urmare, revărsatul pleural apare când formarea de lichid pleural (provenit din pleura parietală, spaţiile interstiţiale pulmonare sau cavitatea peritoneală) este excesivă sau când drenajul lichidului de către limfatice este deficitar.

Diagnostic În faţa unui pacient cu revărsat pleural trebuie stabilită cauza (figura 262-1). Primul pas este de a determina dacă revărsatul pleural este de tip transsudat sau exsudat. Un revărsat pleural de tip transsudat apare când factorii sistemici care influenţează formarea şi absorbţia lichidului pleural suferă anumite alterări. Principalele cauze de transsudat în Statele Unite sunt insuficienţa ventriculară stângă, embolismul pulmonary şi ciroza. Un revărsat pleural de tip exsudat apare când factorii locali care influenţează formarea şi absorbţia lichidului pleural suferă alterări. Principalele cauze de exsudat sunt pneumonia bacteriană, neoplaziile, infecţiile virale şi embolismul pulmonar. Scopul principal al acestei diferenţieri este acela că măsurile suplimentare de diagnostic se indică în cazul revărsatelor exsudative, pentru a defini cauzele bolii locale.

Revărsatele transsudat şi exsudat se deosebesc prin măsurarea lactat-dehidrogenazei (LDH) şi a nivelului proteinelor în lichidul pleural.Lichidul exsudat îndeplineşte cel puţin una din condiţiile de mai jos, în timp ce transudatul nu îndeplineşte nici una din acestea:

1. Proteine lichid pleural/proteine ser > 0.52. LDH lichid pleural/LDH ser > 0.63. LDH din lichidul pleural mai mare de 2/3 din valoarea maximă din serDacă un pacient are revărsat pleural exsudat, lichidul se supune următoarelor teste:

descrierea aspectului, concentraţia glucozei din lichid, a amilazelor, celularitatea şi examenul microbiologic şi citologia lichidului.

Revărsatul în insuficienţa cardiacă Cauza cea mai frecventă a revărsatelor pleurale este insuficienţa ventriculară stângă. Revărsatul apare deoarece cantitatea mare de lichid din spaţiul interstiţial pulmonar străbate în parte pleura viscerală. Aceasta depăşeşte capacitatea limfaticelor pleurei parietale de a drena lichidul. O toracocenteză diagnostică este necesară atunci când revărsatele nu sunt bilaterale şi nu sunt în cantităţi comparabile, sau atunci cînd pacientul este febril sau acuză durere toracică pleuritică, pentru a verifica dacă pacientul are într-adevăr transsudat. Un astfel de pacient se tratează cel mai bine cu diuretice. Dacă revărsatul persistă în ciuda terapiei diuretice, se recomandă o toracocenteză diagnostică. Tratamentul diuretic pentru câteva zile nu modifică caracteristicilebiochimice ale lichidului pleural.

1

Hidrotoraxul de origine hepatică Revărsatul pleural apare la aproximativ 5% din pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită. Mecanismul predominant este mişcarea directă a lichidului peritoneal către spaţiul pleural, prin orificiile micicare există în diafragm. Revărsatul este mai frecvent localizat de partea dreaptă şi în cantitate suficient de mare pentru a produce dispnee severă. Dacă tratamentul medical nu reuşeşte să controleze ascita şi revărsatul lichidian, nu există alternative favorabile. Trebuie luată în considerare inserţia unui şunt peritoneo-venos, toracotomia cu corecţia chirurgicală a comunicării dintre cele două cavităţi seroase, sau toracostomia cu drenaj, cu injecţia unui agent sclerozant.

Revărsatele parapneumonice Revărsatul parapneumonic este asociat cu pneumonia bacteriană, abcesul pulmonar sau bronşiectazia şi constituie probabil cauza cea mai frecventă a revărsatelor pleurale exsudative în Statele Unite. Revărsatul parapneumonic complicat necesită toracostomie cu drenaj pentrurezoluţie. Empiemul se referă la un revărsat intens purulent.

Pacienţii cu pneumonie bacteriană aerogenă şi care au revărsat pleural se prezintă cu un tablou de boală febrilă acută, cu durere toracică, tuse productivă şi leucocitoză. Pacienţii cu infecţii anaerobe se prezintă cu un tablou de boală subacută, cu scădere ponderală, leucocitoză frustă, anemie moderată şi cu istoric de factori care predispun la aspiraţie.

Probabilitatea unui revărsat pleural parapneumonic trebuie avută în vedere la orice pacient cu pneumonie bacteriană, încă de la prima evaluare. Prezenţa lichidului pleural liber poate fi pusă în evidenţă printr-o radiografie în decubit lateral. Dacă lama de lichid care separă plămânul de peretele thoracic pe radiografia de decubit lateral este mai lată de 10 mm, se impune efectuarea unei toracocenteze diagnostice, pentru a determina dacă este sau nu necesară instituirea drenajului pleural pe tub. Oricare din următoarele constituie o indicaţie pentru practicarea toracostomiei pe tub:

1. Prezenţa puroiului vâscos în spaţiul plural2. Frotiuri Gram pozitive pentru microorganisme din lichidul pleural3. Glucoza mai mică de 50 mg/dl în lichidul pleural4. pH-ul lichidului pleural mai mic de 7.00 şi mai mic cu 0,15 unităţi decât cel arterialToracenteza nu trebuie amânată, deoarece revărsatul parapneumonic liber în marea

cavitate pleurală poate, în decurs de câteva ore, să se organizeze.Dacă lichidul pleural este deja închistat şi nu se poate drena în totalitate cu un

singur tub de dren, se pot injecta în cavitate 250.000 unităţi de streptokinază sau 100.000 de unităţi de urokinază, pentru dizolvarea membranelor de fibrină care determină închistarea lichidului. Dacă în urma tratamentului trombolitic administrat intrapleural nu se realizează un drenaj satisfăcător, se practică fie toracoscopia cu desfacerea aderenţelor, fie toracotomia cu decorticare.

Revărsatele secundare afecţiunilor maligne Revărsatele pleurale maligne secundare afecţiunilor metastatice sunt, în ordinea frecvenţei, a doua cauză de exsudat. Cele trei tumori care determină aproximativ 75% din revărsatele pleurale maligne sunt cancerul pulmonar, cancerul mamar şi limfoamele. Cei mai mulţi pacienţi acuză dispnee, disproporţionată faţă de cantitatea de lichid existent în pleură. Acest revărsat este un exsudat şi titrul glucozei poate fi scăzut dacă mărimea tumorală de la nivelul spaţiului pleural este mare.

Diagnosticul se face de cele mai multe ori prin citologia lichidului pleural. Dacă citologia este negativă de la început, atunci se practică o biopsie pleurală şi se repetă citologia. Dacă nici în acest stadiu diagnosticul nu este elucidat, seindică toracoscopia pentru precizarea diagnosticului, în cazul în care pacientul suferă de o boală malignă. Odată cu toracoscopia, se instilează în cavitatea pleurală talc sau un agent similar, pentru realizarea pleurodeziei.

Pacienţii cu revărsate pleurale de natură malignă primesc un tratament în cea mai mare parte simptomatic, deoarece revărsatul indică un stadiu diseminat al bolii, iar majoritatea determinărilor neoplazice care se însoţesc de lichid pleural

2

nu sunt curabile prin chimioterapie. Singurul simptom care poate fi atribuit direct lichidului este dispneea. Când calitatea vieţii pacientului este alterată din cauza dispneei, iar dispneea poate fi ameliorată prin toracocenteza terapeutică, se poateaplica oricare din următoarele: (1) toracostomia pe tub de dren, cu instilarea unui agent sclerozant, precum talc 5 g sau doxiciclină 500 mg; (2) toracoscopia cu abraziunea pleurei sau cu insuflare de talc; (3) montarea unui şunt pleuroperitoneal.

Mezotelioamele Mezotelioamele maligne sunt tumori primare, care iau naştere din celulele mezoteliale care tapetează cavitatea pleurală. Cele mai multe sunt legate de expunerea la pulberi de azbest. Pacienţii cu mezoteliom prezintă durere toracică şi dispnee. Radiografia toracică arată prezenţa revărsatului pleural, îngroşarea generalizată a pleurei şi hemitorace micşorat. De regulă, este necesară fie toracoscopia, fie biopsia pleurală, pentru precizarea diagnosticului. S-au încercat mai multe metode de tratament: chirurgia radicală, chimioterapiasau radioterapia, dar nici una nu s-a dovedit mai eficientă decât tratamentul simptomatic. Se recomandă ca durerea toracică să se trateze cu opiacee, iar dispneea cu oxigen sau/şi opiacee.

Revărsatele pleurale secundare tromboembolismului pulmonar Diagnosticul etiologic cel mai frecvent trecut cu vederea în diagnosticul diferenţial al revărsatelor pulmonare de origine insuficient elucidată este embolia pulmonară.Dispneea este cel mai frecvent simptom.

Lichidul pleural poate fi exsudat sau transsudat. Diagnosticul este sugerat de scintigrama pulmonară şi/sau de arteriografia pulmonară (vezi capitolul 261). Tratamentul revărsatului pleural din tromboembolismul pulmonar este acelaşi cu cel pentru embolia pulmonară. Dacă sub tratament anticoagulant volumul revărsatului creşte, pacientul are probabil embolie recurentă, sau altă complicaţie, ca hemotorax sau infecţie pleurală.

Pleurita tuberculoasă (Vezi capitolul 171) În multe regiuni din lume, cauza cea mai răspândită a exsudatului pleural este tuberculoza, mai puţin în Statele Unite, unde tuberculoza a devenit suficient de rară. Revărsatele pleurale din tuberculoză se datorează în principal reacţiei de sensibilizare la proteinele tuberculoase din spaţiul pleural. Pacieţii cu pleurită tuberculoasă se prezintă cu febră, scădere ponderală, dispnee şi/sau durere toracică pleuritică. Lichidul este de tip exsudat, în care predomină limfocitele mici. Diagnosticul se confirmă în urma demonstrării prezenţei granulomului pleural la biopsia pe ac. Tratamentul adecvat se face cu izoniazidă, 300 mg/zi, plus rifampicină, 600 mg/zi, timp de şase luni. Dacă pacientul este suspectat ca având microorganisme rezistente, se adaugă etambutol şi pirazinamidă, înaintea rezultatelor antibiogramelor.

Revărsatele secundare infecţiilor virale Este foarte probabil că infecţiile virale sunt cauza unui procent însemnat de epanşamente pleurale de tip exsudat nediagnosticate. În loturi numeroase de pacienţi, nu este stabilit nici un diagnostic în aproape 20% din cazurile de exsudat pleural şi aceste revărsatese remit spontan, fără sechele. Importanţa acestor revărsate constă în aceea că atitudinea nu trebuie să fie agresivă pentru stabilirea unui diagnostic precis, mai ales dacă pacientul are o evoluţie clinică bună.

SIDA La această categorie de pacienţi nu apar de obicei revărsate pleurale. Cea mai frecventă cauză este sarcomul Kaposi, urmat de pleurezia parapneumonică. Celelalte cauze relative frecvente sunt tuberculoza, criptococcoza şi limfoamele. Apar foarte rar revărsate pleurale la pacienţii cu Pneumocystis carinii.

Chilotoraxul Apare când ductul toracic este întrerupt şi limfa se acumulează în spaţiul pleural. Cea mai frecventă cauză este traumatismul, dar mai poate şi să însoţească tumorile mediastinului. Pacienţii cu chilotorax se prezintă cu dispnee, iar radiografia toracelui arată o cantitate mare de lichid.Toracocenteza arată lichid lăptos, iar analiza biochimică arată un nivel crescut, în general peste 110 mg/dl, de trigliceride. La pacienţii cu chilotorax la care se exclude traumatismul,

3

se indică limfangiografia şi tomografia computerizată mediastinală, cu verificarea mediastinului pentru ganglionii limfatici. Tratamentulde elecţie pentru chilotorax constă în implantarea unui şunt pleuroperitoneal. La pacienţii cu chilotorax, de regulă, nu se practică toracostomie cu drenaj prelungit, din cauză că acesta ar putea duce la malnutriţie şi deficienţă imună.

Hemotoraxul Când la puncţia toracică se obţine un lichid hemoragic, este obligatorie determinarea hematocritului în lichidul pleural. Dacă acesta este mai mare de 50% faţă de cel din sângele periferic, pacientul are hemotorax. Cele maimulte cazuri de hemotorax sunt secundare traumatismelor; printre celelalte cauze se numără tumorile sau ruptura vaselor sanguine. Tratamentul, la cei mai mulţi pacienţi, se face prin toracostomie, cu amplasarea unui tub toracic care asigurăcuantificarea continuă a sângerării. Atunci când sângerarea provine dintr-o leziune pleurală, se practică apoziţia celor două suprafeţe pleurale, pentru a opri hemoragia. Dacă hemoragia pleurală depăşeşte 200 ml/h, se indică toracotomia.

Cauze diverse de revărsate pleurale Există numeroase alte cauze de apariţie a revărsatelor pleurale (vezi tabelul 262-1). Elementele principale de diagnostic sunt: nivelul ridicat de amilaze sugerează ruptura esofagului sau afectarea pancreasului. Dacă pacientul este febril şi are predominant PMN în lichid şi nu are o patologie pulmonară a parenchimului, se poate lua în consideraţie un abces intraabdominal. Diagnosticul de pleurezie lupică se susţineprin creşterea nivelului anticorpilor antinucleari (ANA – antinuclear antibody) în lichidul pleural. Diagnosticul de pleurezie în cadrul azbestozei este unul de excludere. Tumorile benigne de ovar mai pot produce ascită şi revărsate pleurale(sindromul Meigs). Numeroase medicamente pot produce revărsate pleurale foarte bogate în eozinofile. În multe situaţii, apar revărsate pleurale după manevre precum intervenţiile chirurgicale abdominale, bypass-urile arterelor coronare sauscleroterapia endoscopică a varicelor, procedeele radioterapeutice, transplantul de ficat sau plămâni sau introducerea cateterelor intravenoase centrale.

Tabelul 262-1 - Diagnosticul diferenţial al revărsatelor pleuraleREVÅRSAT PLEURAL TRANSSUDAT1. Insuficienţă cardiacă congestivă 2. Ciroză 3. Sindrom nefrotic 4. Dializă peritoneală 5. Obstrucţie de venă cava superioară6. Mixedem7. Embolie pulmonară8. Urinotorax

4

REVÅRSAT PLEURAL EXSUDAT1. Neoplazii

a. Boală metastaticăb. Mezoteliom

2. Boli infecţioase a. Infecţii bacteriene b. Tuberculoză c. Infecţii fungice d. Infecţii virale e. Infecţii parazitare

3. Embolizări pulmonare 4. Afecţiuni gastrointestinale

a. Perforaţia esofagului b. Afecţiune pancreatică c. Abcese intraabdominale d. Hernie diafragmatică e. După operaţii abdominale f. După scleroterapia endo- scopică a varicelor g. După transplantul de ficat

5. Boli vasculare de colagen a. Pleurita reumatoidă b. Lupus eritematos sistemic c. Lupus indus medicamentos d. Limfadenopatie imunoblastică e. Sindrom Sjögrenf. Granulomatoza Wegenerg. Sindromul Churg-Strauss

6. Sidrom posttraumatic cardiac7. Expunere la azbest8. Sarcoidoză9. Uremie10. Sindromul Meigs11. Sindromul unghiilor galbene12. Afecţiuni pleurale induse medicamentos

a. Nitrofurantoinb. Dantrolen

c. Metisergidd. Bromcriptinăe. Procarbazinăf. Amiodaronă

13. Trapped lung14. Radioterapie15. Arsuri electrice16. Hemotorax17. Leziuni iatrogene18. Sindrom de hiperstimulare ovariană19. Boala pericardică20. Chilotorax

PNEUMOTORAXUL Pneumotoraxul este definit prin prezenţa de aer în spaţiul pleural. Pneumotoraxul spontan apare fără un traumatism toracic în antecedente. Un pneumotorax spontan primar apare la un individ fără o boală de bază pulmonară cunoscută, în timp ce un pneumotorax spontan secundar apare la un individ cu o afecţiune pulmonară cunoscută. Pneumotoraxul traumatic se regăseşte în traumatismele penetrante sau nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul compresiv este pneumotoraxul la care presiunea este pozitivă în interiorul spaţiului pleural pe toată durata ciclului respirator.

Pneumotoraxul spontan primar Pneumotoraxul primar spontan este de obicei produs prin ruptura bulelor apicale subpleurale, chisturi mici, dispuse în sau imediat sub

5

pleura viscerală. Pneumotoraxul spontan primar apare aproape exclusive la fumători, ceea ce sugerează că există într-adevăr o suferinţă pulmonară subclinică. Aproape jumătate din indivizii care au făcut un episod de pneumotorax spontan primar vor face recurenţe. Tratamentul iniţial recomandat pentru pneumotoraxul spontan primar este aspiraţia simplă. Dacă plămânul nu se expansionează după aspiraţie sau dacă pacientul are episoade recurente, se recomandă toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, de exemplu doxiciclina. Toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleurală au o rată de succes de aproape 100% în prevenirea recurenţelor.

Pneumotoraxul spontan secundar Foarte multe cazuri de pneumotorax spontan secundar sunt date de bolile pulmonare cronice obstructive, dar practic orice afecţiune pulmonară se poate asocia cu pneumotorax. Pneumotoraxul la indivizii cu afecţiuni pulmonare preexistente este mai periculos decât la indivizii normali, din cauza lipsei rezervei funcţionale pulmonare. Aproape la toţi pacienţii cu pneumotorax spontan secundar trebuie practicată toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, ca doxiciclina sau talcul. Pacienţii cu pneumotorax spontan, primar sau secundar, la care persistă o fistulă sau la care plămânul nu s-a expansionat după 5 zile de la practicarea toracostomiei, sunt candidaţi la toracoscopie cu rezecţie şi abraziune pleurală.

Pneumotoraxul traumatic Pneumotoraxul traumatic este secundar traumatismelor penetrante sau nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul traumatic se tratează prin toracostomie cu tub de dren. În caz de hemopneumotorax, se va monta un tub de dren în partea superioară a hemitoracelui, pentru evacuarea aerului, iar celălalt în partea inferioară a hemitoracelui respectiv, pentru drenarea sângelui. Pneumotoraxul iatrogen este o variantă de pneumotorax care devine din ce în ce mai frecventă. Cauzele cele mai frecvente sunt biopsiile transtoracice, toracocentezele şi montarea cateterelor centrale intravenoase. Modalităţile de tratament variază în funcţie de severiate, de la observaţia simplă, la suplimentarea aportului de oxigen, aspiraţie şi până la toracostomie, cu tub de dren a cavităţii toracice.

Pneumotoraxul în tensiune Apare de obicei legat de ventilarea mecanică sau la manevrele de resuscitare. Presiunea pozitivă intrapleurală este ameninţătoare de viaţă, din cauză că ventilaţia este sever compromisă şi că presiunea pozitivă se transmite mediastinului, ceea ce duce la scăderea întoarceriivenoase la inimă şi la scăderea debitului cardiac. Dificultatea ventilaţiei mecanice în timpul manevrelor de resuscitare şi presiunea înaltă în timpul inspirului pe parcursul ventilaţiei mecanice sugerează diagnosticul. Diagnosticul se face pe baza examenului fizic al pacientului, care pune în evidenţă un hemitorace mărit, fără murmur vezicular, cu împingerea mediastinului către partea opusă. Pneumotoraxul compresiv trebuie tratat ca o urgenţă medicală. Dacă presiunea în cavitatea pleurală nu este redusă, pacientul poate deceda prin scăderea debitului cardiac şi hipoxemie avansată. Se introduce un ac gros în spaţiul pleural prin spaţiul intercostal II, anterior. Dacă pe ac iese o cantitate mare de aer după puncţie, diagnosticul este confirmat. Acul trebuie lăsat pe loc până la inserţia unui tub de toracostomie.

AFECTIUNI ALE MEDIASTINULUIMediastinul este zona dintre cavităţile pleurale. Se împarte în trei compartimente.

Mediastinul anterior se întinde de la sternul anterior până la pericard şi vasele brahiocefalice posterior. Conţine timusul, ganglionii mediastinali anteriori şi venele şi arterele mamare interne. Mediastinul mijlociu se întinde între mediastinul anterior şi posterior şi conţine inima, arcul ascendent şi transvers al aortei, venele cave, arterele şi venele brahiocefalice, nervii frenici, traheea, bronhiile principale şi ganglionii lor limfatici, venele şi arterele pulmonare. Mediastinul posterior se învecinează anterior cu pericardul şi traheea şi posterior cu corpii vertebrali. Conţine aorta toracică descendentă, esofagul, canalul toracic, venele azygos şi hemiazygos şi grupul posterior de ganglioni limfatici mediastinali.

6

TUMORILE MEDIASTINALE Primul pas în evaluarea unei leziuni mediastinale este de a o încadra într-unul din cele trei compartimente ale mediastinului, deoarece fiecare compartiment are leziuni caracteristice diferite. Cele mai frecvente leziuni în mediastinul anterior sunt timoamele, limfoamele, neoplasmele (teratoame) şi tumorile tiroidiene. Cele mai frecvente tumori în mediastinul mijlociu sunt tumorile vasculare, tumorile ganglionare limfatice prin metastaze sau afecţiuni granulomatoase şi chisturile bronhogene şi pleuropericardice. În mediastinul posterior se găsesc de obicei tumori neurogene, meningocelele, meningomielocelele, chisturile gastroenterice şi diverticulii esofagieni. TC mediastinal este cea mai valoroasă metodă imagistică pentru diagnosticul tumorilor mediastinale şi este probabil singura care trebuie aplicată. La pacienţii cu boli ale mediastinului posterior, se indică examenul baritat al tractului gastrointestinal, care precizează diagnosticul herniilor, diverticulilor sau al acalaziei. Scintigrama cu iod 131 este utilă pentru stabilirea diagnosticului guşei intratoracice. Mediastinoscopia sau mediastinotomia anterioară oferă un diagnostic sigur la mulţi pacienţi care au tumori de mediastin anterior sau mijlociu. Diagnosticul poate fi stabilit fără toracotomie, prin biopsia-aspiraţia percutană pe ac fin a tumorilor mediastinale din oricare compartiment mediastinal. În multe situaţii, diagnosticul poate fi stabilit şi tumorile mediastinale îndepărtate prin toracoscopie video asistată.

MEDIASTINITA ACUTÅ Multe cazuri de mediastinită acută se datorează perforaţiei esofagului sau apar după sternotomia mediană din chirurgia cardiacă. Pacienţii cu ruptură esofagiană vin în stare acută, cu durere toracică şi dispnee,datorate infecţiei mediastinale. Ruptura esofagului se poate produce spontan sau ca o complicaţie a esofagoscopiei sau la introducerea sondei Blakemore. Tratamentul constă în explorarea mediastinului, cura chirurgicală a plăgii esofagiene şi drenajul spaţiului pleural şi mediastinal. Incidenţa mediastinitei după sternotomia mediană atinge 0,4-5% din cazuri. Pacienţii se prezintă de obicei cu secreţii la nivelul plăgii. Alţii prezintă un tablou septic ori mediastin lărgit. Diagnosticul se stabileşte de obicei prin puncţia mediastinală. Tratamentul include drenajul de urgenţă, debridarea şi tratamentul antibiotic parenteral, dar mortalitatea depăşeşte 20%.

MEDIASTINITA CRONICÅ Mediastinita cronică îmbracă mai multe forme, de la inflamaţia granulomatoasă a ganglionilor limfatici mediastinali, până la mediastinita fibrozantă. Majoritatea cazurilor este dată de tuberculoză sau histoplasmoză, dar şi sarcoidoza, silicoza şi alte infecţii fungice pot constitui uneori cauze. Pacienţii cu mediastinită granulomatoasă sunt de obicei asimptomatici. Cei cu mediastinită fibrozantă au de obicei semne de compresie a structurilor mediastinale, cum ar fi sindromul de venă cavă superioară, compresia căilor respiratorii mari, paralizia nervilor frenic sau laringeu recurent sau obstrucţia arterei pulmonare sau a venelor pulmonare proximale. În majoritatea cazurilor, explorarea mediastinului tranşează diagnosticul între mediastinită benignă şi procesele maligne. Nici un tratament medical sau chirurgical nu şi-a dovedit eficacitatea pentru fibroza mediastinală, în afară de terapia antituberculoasă pentru mediastinita tuberculoasă.

PNEUMOMEDIASTINUL Pneumomediastinul se defineşte prin prezenţa aerului în interstiţiul mediastinului. Principalele trei cauze sunt:

(1) ruptura alveolară, cu pătrunderea aerului în mediastin, (2) perforarea sau ruptura esofagului, a traheei sau a bronhiilor principale (3) pătrunderea aerului în mediastin dinspre gât sau abdomen. Tipic apare o durere toracică severă substernală, cu sau fără iradiere în gât şi braţe.

De obicei, examenul fizic arată emfizem subcutanat în incizura suprasternală şi semnul Hamman, care este un zgomot crepitant, sincron cu bătăile cardiace şi care se aude cel mai bine în decubit lateral stâng. Diagnosticul se confirmă printr-o radiografie toracică. De obicei, nu este necesar nici un tratament, dar aerul mediastinal se va absorbi cu atât mai repede cu cât pacientul inspiră un aer bogat în oxigen. Dacă structurile mediastinale sunt comprimate, compresia poate fi îndepărtată prin aspirare pe ac.

7

AFECTIUNILE DIAFRAGMEIPARALIZIA DIAFRAGMULUI Paralizia bilaterală a diafragmului determină aproape

întotdeauna o patologie severă în cazul adulţilor. Printre cauzele principale ale acesteia se numără leziunile înalte ale măduvei spinării, traumele toracice (inclusiv chirurgia cardiacă), scleroza multiplă, sindromul cornului anterior şi distrofia musculară. Majoritatea pacienţilor cu afectare severă a diafragmului se prezintă cu insuficienţă respiratorie hipercapnică, complicată de multe ori cu cord pulmonar şi insuficienţă ventriculară dreaptă, atelectazie şi pneumonie. Gradul paraliziei diafragmului se apreciază cel mai bine prin măsurarea presiunilor transdiafragmatice. Tratamentul de elecţie este ventilaţia asistată toată ziua sau o parte a zilei. Aceasta se poate face cel mai bine fără traheostomie, prin presiune nazală intermitent pozitivă. Dacă inervaţia diafragmeieste intactă, stimularea diafragmului poate fi o alternativă viabilă. Dacă paralizia survine în timpul operaţiei pe cord deschis, recuperarea apare cel mai frecvent, dar după şase luni de zile sau mai mult.

Paralizia unilaterală de diafragm este mult mai frecventă decât paralizia bilaterală. Cauza cea mai frecventă o constituie invazia nervului de către un proces malign, de obicei un carcinoma bronhogenic. Dacă pacientul nu are o neoplazie, de obicei nu se găseşte cauza paraliziei. Diagnosticul este sugerat de prezenţa unui hemidiafragm ascensionat pe radiografia toracică. Confirmarea vine cu testul „adulmecatului“ (sniff-test). Când pacientul este observat cu fluoroscopul în timp ce adulmecă, diafragmul paralizat se va mişca paradoxal în sus, din cauzapresiunii negative intratoracice. Pacienţii cu paralizie unilaterală de diafragm sunt de obicei asimptomatici. Capacitatea lor vitală şi capacitatea pulmonară totală sunt reduse fiecare cu 20%. Dacă un pacient, pe lângă paralizia diafragmatică, areşi o tumoră mediastinală, trebuie investigat în continuare. Totuşi, dacă pacientul este asimptomatic şi are o radiografie toracică normală, nu sunt necesare proceduri invazive.

8