PERITONEU SI PERITONEU SI RETROPERITONEURETROPERITONEU

- corelatii anatomo-imagistice -- corelatii anatomo-imagistice -

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALAMEDICALA

Spitalul Universitar de Urgenta BucurestiSpitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Tomografia computerizata in studiul Tomografia computerizata in studiul cavitatii abdominalecavitatii abdominale

INDICATIIINDICATII - tumori abdominale primitive sau metastaticetumori abdominale primitive sau metastatice-cercetarea etiologiei unei ascitecercetarea etiologiei unei ascite-cercetarea unui abces intraperitonealcercetarea unui abces intraperitoneal

ORDINEA EXAMENELOR ORDINEA EXAMENELOR COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE

-in principiu TDM se face in principiu TDM se face dupadupa o radiografie abdominala o radiografie abdominala simpla si ecografiesimpla si ecografie-la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibilagenerala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibila

PROTOCOLPROTOCOL -opacifierea digestiva completa cu contrast oral si analopacifierea digestiva completa cu contrast oral si anal-eventual substanta de contrast IVeventual substanta de contrast IV-sectiuni de 5-10mm pana la 20mmsectiuni de 5-10mm pana la 20mm

LIMITELIMITE -subiecti agitatisubiecti agitati-artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice ale aparatelor de reanimare sau de drenajale aparatelor de reanimare sau de drenaj-mici mase tumorale (risc de volum partial)mici mase tumorale (risc de volum partial)

PeritoneulPeritoneul

= = membrană seroasă formată din 2 foiţe:membrană seroasă formată din 2 foiţe: parietalăparietală: căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale şi pe : căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale şi pe

ai cavităţii pelvineai cavităţii pelvine visceralăviscerală: înveleşte o serie de organe (organe : înveleşte o serie de organe (organe

intraperitoneale)intraperitoneale)

Cavitatea peritonealăCavitatea peritoneală

= = spaţiul cuprins între peritoneul parietal şi peritoneul visceralspaţiul cuprins între peritoneul parietal şi peritoneul visceral în stare normală este în stare normală este virtualăvirtuală la bărbatla bărbat – este – este complet închisăcomplet închisă la femeiela femeie – – comunicăcomunică prin orificiul abdominal al tubelor uterine prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu cu

tubeletubele, iar prin intermediul acestora , iar prin intermediul acestora cu uterulcu uterul, , vaginavagina şi cu şi cu exteriorulexteriorul

CAVITATEA PERITONEALĂ ABDOMINALĂCAVITATEA PERITONEALĂ ABDOMINALĂ

CAVITATEA PERITONEALĂ MARECAVITATEA PERITONEALĂ MARE

Spaţiul previsceralSpaţiul previsceral Etajul supramezocolicEtajul supramezocolic Etajul inframezocolicEtajul inframezocolic

CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ = BURSA CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ = BURSA OMENTALĂOMENTALĂ

Orificiul epiploic = hiatusul WinslowOrificiul epiploic = hiatusul Winslow Porţiunea principalăPorţiunea principală PrelungiriPrelungiri

ficat

stomac

Marea cavitate peritoneala

Peritoneul parietal

Colonul transvers

Omentul marePeritoneul visceral

Mezenter

Bursa omentala

Omentul mic

A. CAVITATEA PERITONEALĂ MAREA. CAVITATEA PERITONEALĂ MAREI. I. Spaţiul previsceralSpaţiul previsceral

esteeste cuprins întrecuprins între :: peritoneul parietalperitoneul parietal care tapetează faţa posterioară a care tapetează faţa posterioară a

peretelui abdominal ant şiperetelui abdominal ant şi stomac, ficat, oment mare, intestinestomac, ficat, oment mare, intestine

desfăşurarea peritoneului parietal e desfăşurarea peritoneului parietal e întreruptă în porţiunea întreruptă în porţiunea sup. a peretelui abdominal ant.sup. a peretelui abdominal ant. de de lig. rotundlig. rotund (de la ombilic la (de la ombilic la ficat); peritoneul parital se reflectă pe acest lig. =ficat); peritoneul parital se reflectă pe acest lig. =>> lig. lig. FalciformFalciform

comunicărilecomunicările spatiului previsceral:spatiului previsceral: superiorsuperior: recesurile subfrenice din etajul supramezocolic: recesurile subfrenice din etajul supramezocolic inferiorinferior: cavitatea peritoneală pelvină: cavitatea peritoneală pelvină laterallateral: şanţurile paracolice din etajul inframezocolic: şanţurile paracolice din etajul inframezocolic

Spatiul previsceral

Lig. rotundLig. rotund

ComunicăriComunicărilele spatiului previsceralspatiului previsceralSup.- cu recesurile

subfrenice

Inf- cu cavit. perit. pelvina

Lateral-cu santurile paracolice

II. Etajul supramezocolicII. Etajul supramezocolic limite:limite:

- superior: faţa inferioară a diafragmuluisuperior: faţa inferioară a diafragmului- inferior: colonul şi mezocolonul transversinferior: colonul şi mezocolonul transvers- ant., post., lateral: diafragm şi pereţii abdomenuluiant., post., lateral: diafragm şi pereţii abdomenului

recesurirecesuri subfrenice: subfrenice:

drept

- sup: diafragm- inf: faţa diafragmatică a lobului drept hepatic- la stg: lig. falciform- post: lig. coronar

stâng

- sup: diafragm- inf: faţa diafragmatică a lobului stg. hepatic- la dreapta: lig. falciform - ant : fundul şi peretele anterior la stomacului, faţa diafragmatică a splinei

recesurirecesuri subhepatice: subhepatice:

drept = hepatorenal = punga Morrison stâng

- superior: faţa viscerală a ficatului- inferior: duoden, colonul şi mezocolonul transvers, rinichiul şi glanda suprarenală dreapta

= bursa omentală

- comunică cu:-bursa omentală prin orificiul epiploic-şanţul paracolic drept-loja renală dreapta

Recesurile subfrenic si hepatorenalRecesurile subfrenic si hepatorenal

Sectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul dreptSectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul drept

ficatul

Rinichiul dr.

peritoneul

diafragm

Recesul subfrenic

Lig. coronal

Area nuda

Lig. coronal

(hepatorenal)

Recesul hepatorenal (punga Morrison)

Recesurile subfrenice si subhepatice Recesurile subfrenice si subhepatice Sectiune sagitala paramediana dr.Sectiune sagitala paramediana dr.

lig. coronal al ficatului

duodenul

capul pancreasului

mezocolonul transverscolonul transvers

mezenterul

jejunoileonul

Recesul subfrenic dr.

Punga Morrison

Abces subfrenic stg.

Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr

III. Etajul inframezocolicIII. Etajul inframezocolic- limitelimite::

- ant: omentul mareant: omentul mare- posterior: peritoneul parietal posteriorposterior: peritoneul parietal posterior- superior: colonul şi mezocolonul transverssuperior: colonul şi mezocolonul transvers- inferior: colonul şi mezocolonul sigmoidianinferior: colonul şi mezocolonul sigmoidian

şanţurile paracolice:şanţurile paracolice:- între: colonul ascendent între: colonul ascendent // descendent descendent şi şi peritoneul parietalperitoneul parietal- cel dreptcel drept comunică : comunică :

- sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr., bursa omentalăsup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr., bursa omentală- inf cu : fosa iliacă dr., cavitatea peritoneală pelvinăinf cu : fosa iliacă dr., cavitatea peritoneală pelvină

spaţiile mezenterico-colice:spaţiile mezenterico-colice:

-sup: mezocolonul transvers-inf: ultima ansă ileală şi porţiunea terminală a mezenterului colecţiile patologice ajung în fosa iliacă dr. (nu străbat bariera ileo-mezenterică)

-sup: mezocolonul transvers-inf: comunică cu cavitatea peritoneală pelviană

drept: stâng:

Impartirea topografica a cavitatii peritonealeImpartirea topografica a cavitatii peritonealeRecesurile subfrenice dr. si stg.

Lig. falciform

Recesurile subhepatice

Santul paracolic stg.

mezenterulSpatiul mezentericocolic stg.

Fosa iliaca stg.

Cavitatea pelvina

•Sageata este introdusa in bursa omentala

Santul paracolic dr.

Spatiul mezentericocolic dr.

Fosa iliaca dr.

Santul paracolic dr.

Santul paracolic stg.

mezenter

Spatiul mezentericocolic dr.

Spatiul mezentericocolic stg.

Sagetile indica caile prin Sagetile indica caile prin care colectiile patologice pot care colectiile patologice pot migra in portiunea pelvina a migra in portiunea pelvina a cavitatii abdomino-pelvinecavitatii abdomino-pelvine

colecţiile patologice din spatiul mezenterico-colic dr. ajung în fosa iliacă dr. (nu străbat bariera ileo-mezenterică)

spatiul mezenterico-colic stg. comunică inf. cu cavitatea peritoneală pelviană

cele 2 şanţuri paracolice şi cele 2 spaţii mezenterico-colice comunică între ele

peritonitele pot fi însă localizate datorită aderenţelor

Peritonite localizate

Metastaze peritonealeMetastaze peritoneale

B. CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ = B. CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ = BURSA OMENTALĂBURSA OMENTALĂ

ant.:ant.: peretele post. al stomacului peretele post. al stomacului + lig. + lig. gastrocolicgastrocolic

post.:post.: corpul pancreasului corpul pancreasului + + o parte a feţei inferioare ao parte a feţei inferioare a

diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.)diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.)

sup.:sup.: lig. gastrofrenic lig. gastrofrenic

inf.:inf.: mezocolonul transvers mezocolonul transvers

BO - porţiunea principală

Prelungiri:Prelungiri:

vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. a bursei omentale:vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. a bursei omentale:

-anterior: omentul mic-posterior: peritoneul parietal care acoperă VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul celiac-superior: lobul caudat-inferior: mica curbură a stomacului

orificiul epiploic: face comunicarea dintre vestibul şi cavitatea peritoneală mareorificiul bursei omentale: face comunicarea dintre vestibul şi porţiunea principală a bursei omentale

- pereţi: - orificii:

recesul omental superior -recesul omental superior - delimitare :delimitare :- dreapta:dreapta: VCI VCI- stgstg.: esofagul abdominal.: esofagul abdominal- supsup: foiţa inferioară a ligamentului coronar: foiţa inferioară a ligamentului coronar

recesul lienal -recesul lienal - delimitare :delimitare :

- anterioranterior: lig. gastrolienal: lig. gastrolienal- posteriorposterior: lig. frenicolienal: lig. frenicolienal

Sectiune transversala prin abdomen la nivelul Sectiune transversala prin abdomen la nivelul bursei omentalebursei omentale

Lig. splenorenalRinichiul stg.

splina

Lig. gastrosplenic

Cavitatea peritonealaPeritoneul parietal

Lig. hepatoduodenal cu elementele pediculului hepatic

VCI Ao

Rinichiul dr.

stomac

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasuluiCaile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

ficat

stomac

pancreas

duoden

colon transvers

Calea de acces prin mezocolonul transversmezocolonul transvers

Calea de acces prin omentul micomentul mic

Calea de acces prin lig. gastrocoliclig. gastrocolic

Calea de acces prin omentul micomentul mic

Calea de acces prin lig. gastrocoliclig. gastrocolic

Calea de acces prin mezocolonul transversmezocolonul transvers

Caile de acces in Caile de acces in bursa omentala si bursa omentala si

asupra pancreasuluiasupra pancreasului

CAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂCAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂ= porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale, situată sub planul strâmtorii = porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale, situată sub planul strâmtorii

superioare a bazinuluisuperioare a bazinului La bărbat:La bărbat: peritoneul parietal peritoneul parietal trecetrece- de pe faţa anterioară a rectului pe vezica urinară de pe faţa anterioară a rectului pe vezica urinară

==> > excavaţia rectovezicală Douglasexcavaţia rectovezicală Douglas

- de pe vezica urinară pe peretele abdominal anterior; când vezica e plină de pe vezica urinară pe peretele abdominal anterior; când vezica e plină ==>> recesul prevezicalrecesul prevezical

Excavatia rectovezicala

Spatiul retropubic

Spatiul presacral

Vezica urinara

Lig. pubovezical

uretra

Recesul prevezical

Recesul prevezical

Excavatia rectovezicala

Spatiul presacral

La femeie:La femeie:

- Ligg. largi şi uterul împart Ligg. largi şi uterul împart cavitatea pelvină într-o cavitatea pelvină într-o cavitate retrouterinăcavitate retrouterină şi alta şi alta preuterină preuterină

de pe de pe faţa anterioară a faţa anterioară a rectuluirectului peritoneul trece peritoneul trece pe vaginpe vagin şi apoi pe şi apoi pe faţa faţa intestinală a uteruluiintestinală a uterului

==>> excavaţia rectouterină:excavaţia rectouterină:- inf.:inf.:excavaţia excavaţia

rectouterină Douglasrectouterină Douglas- sup.:sup.:cavitatea cavitatea

retrouterină propriu-zisăretrouterină propriu-zisă

peritoneul peritoneul se continuă pe se continuă pe fundulfundul şi şi pe faţa vezicală pe faţa vezicală a uteruluia uterului, iar de aici se , iar de aici se reflectă reflectă pe faţa pe faţa posterioară a vezicii posterioară a vezicii urinareurinare

==> > excavaţia excavaţia vezicouterinăvezicouterină:: de pe de pe vezică se continuă, vezică se continuă, ca şi la bărbat, pe ca şi la bărbat, pe peretele anterior al peretele anterior al abdomenuluiabdomenului

CAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂCAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂ

Excavatia vezicouterina

Spatiul retropubic

Lig. pubovezical

Vezica urinara

Excavatia rectouterina

Recesul prevezical

Spatiul presacral

Recesul prevezical

Excavatia vezicouterina

Excavatia rectouterina

Excavatia vezicouterina

Excavatia rectouterina

Lichid de ascita

Tomografia computerizata a Tomografia computerizata a retroperitoneuluiretroperitoneului

INDICATIIINDICATII - cercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionarecercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionare- colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase)colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase)- tumori solide conjunctive (bilant preoperator)tumori solide conjunctive (bilant preoperator)- cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)

ORDINEA ORDINEA EXAMENELOR EXAMENELOR COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE

-Rgr.abdominala simpla prealabilaRgr.abdominala simpla prealabila-TC: de prima intentieTC: de prima intentie-Urografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinarUrografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinar

PROTOCOLPROTOCOL -opacifiere digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii, opacifiere digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii, 500ml pentru studiile vasculare500ml pentru studiile vasculare-contrast IVcontrast IV-sectiuni: 5-10mm cu pas de 10-20mmsectiuni: 5-10mm cu pas de 10-20mm

LIMITELIMITE - caracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomuluicaracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomului- liposarcomul are uneori densitate pozitivaliposarcomul are uneori densitate pozitiva- absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutritabsenta grasimii retroperitoneale la copil si denutrit

ANATOMIEANATOMIE Retroperitoneul se divide in Retroperitoneul se divide in

1.1. Retroperitoneu medianRetroperitoneu median

2.2. Spatiul prerenal anteriorSpatiul prerenal anterior

3.3. Spatiul perirenalSpatiul perirenal

4.4. Spatiul pararenal posteriorSpatiul pararenal posterior- Spatiul perirenal este inchisSpatiul perirenal este inchis- Compartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenalCompartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenal- Compart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia medianaCompart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana

Rinichiul stg.

Peritoneul parietal

VCI Ao

Rinichiul dr.

stomac

Patologia retroperitoneului medianPatologia retroperitoneului median

Spatiul retroperitoneal median contine:Spatiul retroperitoneal median contine: Tesut conjunctiv si grasosTesut conjunctiv si grasos Aorta abdominala si ramurile eiAorta abdominala si ramurile ei Vena cava inferioara si colateraleVena cava inferioara si colaterale Ganglioni limfaticiGanglioni limfatici Plexuri nervoase simpaticePlexuri nervoase simpatice

Patologia aortei Patologia aortei abdominaleabdominale

anevrisme

disectii

posttraumatic

postoperator•

Patologia VCIPatologia VCI

variante anatomicevariante anatomice

trombozatromboza

GanglioneuroblastomGanglioneuroblastom

Adenopatii retroperitonealeAdenopatii retroperitoneale

Limfom BurkittLimfom Burkitt

Colectii lichidiene retroperitonealeColectii lichidiene retroperitoneale Spatiul perirenal:Spatiul perirenal:

Hematom (traumatic sau iatrogen)Hematom (traumatic sau iatrogen) UrinomUrinom AbcesAbces

Spatiul pararenal anterior:Spatiul pararenal anterior: Inflamatii Inflamatii

de origine colica (perforatii)de origine colica (perforatii) pancreaticapancreatica

Spatiul pararenal posterior:Spatiul pararenal posterior: hemoragiihemoragii inflamatiiinflamatii

Compartimentul psoasului:Compartimentul psoasului: spondilidiscitespondilidiscite hematom spontan (trat anticoagulant) sau hematom spontan (trat anticoagulant) sau

posttraumaticposttraumatic

Tumori retroperitonealeTumori retroperitoneale deplaseaza spre anterior a deplaseaza spre anterior a

structurile vasculare si urinarestructurile vasculare si urinare

stergerea grasimii care stergerea grasimii care inconjoara ms. psoasinconjoara ms. psoas

diagnostic dificil in cazul diagnostic dificil in cazul tumorilor voluminoasetumorilor voluminoase

caracterizarea tisulara este caracterizarea tisulara este imposibil de decelatimposibil de decelat, cu , cu exceptia lipoamelor si exceptia lipoamelor si liposarcoamelor (tesutul adipos liposarcoamelor (tesutul adipos are densitate negativa)are densitate negativa)

Carcinom adrenalCarcinom adrenal

Lipomatoza retroperitonealaLipomatoza retroperitoneala

MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?

Dacă formaţiunea e Dacă formaţiunea e localizată anteriorlocalizată anterior în cavitatea peritoneală şi în cavitatea peritoneală şi nu e voluminoasănu e voluminoasă::

- sstructurile digestive sau grăsimea mezenterică sunt clar tructurile digestive sau grăsimea mezenterică sunt clar vizualizate între formaţiune şi regiunea retroperitonealăvizualizate între formaţiune şi regiunea retroperitoneală

Dacă formaţiunea e Dacă formaţiunea e localizată posteriorlocalizată posterior şi şi e voluminoasăe voluminoasă diagnosticul de localizare intraperitoneală se face diagnosticul de localizare intraperitoneală se face indirect indirect utilizând semne TDM de localizare retroperitoneală:utilizând semne TDM de localizare retroperitoneală:

- stergereastergerea grăsimii ce înconjoară m. psoas grăsimii ce înconjoară m. psoas- ddeplasarea laterală a grăsimii ce acoperă partea posterioară a eplasarea laterală a grăsimii ce acoperă partea posterioară a

lobului drept hepaticlobului drept hepatic- rrotarea la stg. a vaselor portale intrahepaticeotarea la stg. a vaselor portale intrahepatice- ddeplasarea anterioară a VCI şi a vv renaleeplasarea anterioară a VCI şi a vv renale- ddeplasarea anterioară a colonului ascendent, a porţiunii eplasarea anterioară a colonului ascendent, a porţiunii

descendente a duodenului sau a capului pancreasuluidescendente a duodenului sau a capului pancreasului

Caz 1Caz 1

Caz 2Caz 2

PseudomixomPseudomixom