23

Articole de orientare

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Terapii non-farmacologice n demen

AnA-MAriA CndeA1, FeliCiA iFtene2

1centrul de recuperare i reabilitare neuropsihiatric pentru demen alzheimer, Beclean, Bistria-nsud2disciplina de psihiatrie pediatric, Umf iuliu Haieganu, cluj-napoca

rezumat

Articolul prezint principalele modaliti de abordare terapeutic non-far-macologic a demenei, cu accent pe terapia cognitiv-comportamental. Obiectivul major al terapiei cognitiv-comportamentale n demen ar fi ncetinirea maximal posibil a declinului cognitiv i ameliorarea comportamental. Ideea de reabilitare a memoriei la pacienii suferinzi de demen, ctig tot mai mult atenie.

Concluzii:1) Conceptualizarea interveniei nonfarmacologice la pacienii cu demen

trebuie s fie cognitiv, protocolul trebuie s fie comportamental, iar tehnicile pot fi eclectice.

2) Doar terapiile de management comportamental, alturi de un anume tip de ngrijitor/terapeut, educarea personalului serviciilor rezideniale i o posibil intervenie cognitiv, apar ca avnd o eficien durabil n managementul simpto-melor neuropsihiatrice asociate demenei.

3) Lipsa dovezilor privind eficiena altor terapii, nu indic inexistena lor, ci doar o lips a studiilor n acest sens. Concluziile sunt limitate de lipsa cercetrilor de nalt calitate. Este necesar o preocupare tiinific de cercetare n acest sens mult mai intens.

cuvinte cheie: demen, terapii non-farmacologice, terapie cognitiv-comportamental.

non-pHarmacological inTervenTions in demenTia

abstract This article presents the main non-pharmachological therapies in dementia

emphasizing cognitive-behavioral therapy. The main objective of cognitive-behavioral psychotherapy in dementia would be the maximum reduction of cognitive decline and the behavioral improvement. The idea of memory rehabilitation in patients suffering from dementia is gaining increasing attention.

Conclusions:1) The conceptualizing of non-pharmacological intervention in patients with

dementia should be cognitive, the protocol should be behavioral and the techniques might be eclectic.

2) Only behavior management therapies, undertaken by a particular type of caretaker/therapist, the training of the staff of residential services and a possible cognitive intervention, seems to have a long lasting efficiency in the management of dementia-associated with neuropsychiatric symptoms.

3) The lack of evidence on the effectiveness of other therapies does not indicate their absence, but merely the lack of studies in this regard. Conclusions are limited by the lack of high quality research. A much more intense concern on scientific research is necessary.

Keywords: dementia, non-pharmacological therapies, cognitive-behavioral psychotherapy.

24

patologie neurologic

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Este din ce n ce mai recunoscut faptul c trata-mentele farmacologice n demen ar trebui utilizate ca abordare de a doua linie i c opiunile non-farmacologice ar trebui s fie, n cele mai bune practici, aplicate primele. Terapiile non-farmacologice cele mai uzuale sunt mprite n: terapii standard (terapia comportamental, orientarea n realitate, terapia de validare i terapia reminiscenelor), terapii alternative (art-terapia, meloterapia, terapia ocupa-ional, terapiile complementare, aromoterapia, stimularea multisenzorial) i psihoterapii scurte (terapia cognitiv comportamental i psihoterapia interpersonal) [6].

Ghidul practic pentru tratamentul pacienilor cu demen Alzheimer i alte tipuri de demen, aprobat spre publicare de APA n 2007, stabilete ca i principii generale de tratament i eventuale alternative urmtoarele [17]: managementul psihiatric; utilizarea de psihoterapii specifice i alte tratamente psihosociale (abordri diverse); tratarea cu atenie sporit a aspectelor somatice; tratamentul simptomelor cognitive; tratamentul simptomelor psihotice i a agitaiei; tratamentul depresiei; tratamentul tulburrilor de somn; se vizeaz problematica specific ngrijirii pe termen lung. a factori de influen n planificareaa factori de influen n planificarea interveniei trebuie luai n considerare i factorii sociali i demografici cum sunt vrsta, sexul, trsturile etnico-culturale sau ali factori demografici i psihosociali care ar putea fi relevani.

ngrijirea pe termen lung vizeaz planificarea inter-veniei din punctul de vedere al severitii bolii pe cele trei punctul de vedere al severitii bolii pe cele treipunctul de vedere al severitii bolii pe cele trei nivele i anume, pacieni cu disfuncie cognitiv: uoar, moderat sau sever. Este foarte important monitorizarea i asigurarea siguranei pacientului (respectiv i a celor implicai n ngrijirea lui) n contextul n care sunt prezente de regul: ideaia suicidar, agitaia, agresivitatea, riscul de a cdea, abuzul/neglijarea, vagabondajul. odelul folositneglijarea, vagabondajul. odelul folosit de ctre olandezi pentru evaluarea competenelor celor cu demen (a stadiului bolii), stabilirea interveniei i ngrijirii necesare n vederea conservrii maximale a resurselor de autonomie personal, este cel elaborat de Franssen & Souren n 1994 [7].

psihoterapiile specifice i alte tratamente psihosociale menionate ca tratamente nonfarmacologice i prezentate de acelai Ghid practic pentru tratamentul pacienilor cu demen Alzheimer i alte demene [17], ca o perspectiv de abordare ce trebuie s conlucreze cu managementul psihiatric, sunt: a) abordri centrate pe comportamente; b) abordri centrate pe tririle emoionale; c) abordri centrate pe cogniie; d) abordari stimulative.

a) Abordarea centrat pe comportamente nu s-adovedit a ameliora funcionarea general a pacientului cu demen, dar sunt dovezi pentru faptul c amelioreaz

sau elimin unele probleme comportamentale specifice. De exemplu, planificarea riguroas a mersului la toalet reduce, de regul, frecvena incontinenei urinare. Nu sunt suficiente studii care s ateste o superioritate a interveniilor comportamentale sau a celor farmacologice n acest sens.

b) Abordrile centrate pe tririle emoionale, cum ar fi terapia reminiscenelor, nu s-au dovedit a fi foarte eficiente, de exemplu stimularea memoriei i dispoziiei n contextul biografiei persoanale a pacientului s-a dovedit a avea rezultate foarte modeste n ceea ce privete ameliorarea dispoziiei, comportamentului sau a cogniiei [1].

c) Abordrile centrate pe cogniie, care includ tehnici de orientare n realitate i antrenamentul abilitilor au ca scop restaurarea deficitelor cognitive. Rezultatele raportate de unele studii au artat o uoar ameliorare a orientrii verbale. Alte studii au demonstrat de asemenea ameliorri n cogniie (conform indicatorilor msurabili), funcionare, comportament i interaciune social. De ase-menea, au fost situaii n care s-au raportat manifestri de furie i triri depresive precipitate de tehnicile de orientare n realitate. Un studiu [18] ce a comparat eficiena unui program de stimulare cognitiv cu a unuia de ngrijire de rutin, pe un lot de 201 pacieni asistai ntr-un serviciu de zi, a artat o uoar mbuntire a scorurilor SE i ADAS-cog .

Un studiu desfurat ntr-un serviciu de zi avnd 72 de subieci cu Alzheimer i 12 subieci cu tulburare cognitiv moderat /uoar [16], a raportat efecte pozitive ale interveniei cognitiv-motorii. ei din lot au beneficiatei din lot au beneficiat de intervenie cognitiv-motorie, pe cnd cei din lotul de control au primit suportul psihosocial specific centrului de zi. Responsivitatea la intervenie s-a dovedit cu meninerea statusului cognitiv dup ase luni, pe cnd cei care au beneficiat doar de suportul social au nregistrat un declin semnificativ n aceeai perioad de timp. S-a mai semnalat faptul c cei cu mai puine studii (cu nivel educaional mai sczut), au avut o responsivitate mai bun la intervenie dect cei cu studii superioare. n plus, statusul afectiv era mbuntit.

d) Abordrile stimulative, includ activiti recrea-ionale sau terapii (colaje, jocuri, animale de companie), elemente de art-terapie (de ex. muzic, dans, art), exerciii, stimulare multisenzorial, aromoterapie, unele din ele suprapunndu-se oarecum cu abordarea orientat de tririle emoionale (din perspectiva coninutului). Acest tip de abordare tinde s mobilizeze resursele cognitive disponi-bile, furniznd stimulare i chiar mbogire. Beneficiile meloterapiei, de exemplu, pot include mbuntirea dispo-ziiei, reducerea problemelor comportamentale, ameliorarea socializrii i a calitii vieii i ncurajarea expresivitii emoionale. Un studiu relevant n acest sens [2] a fost efectuat pentru a testa eficiena stimulrii multisenzoriale la 50 de pacieni cu demen moderat i sever, beneficiari ai serviciilor unui centru de zi, care a artat pe termen scurt mbuntiri ale dispoziiei, ateniei i comportamentului.

Articol intrat la redacie n data de: 01.06.2010Primit sub form revizuit n data de: 20.10.2010Acceptat n data de: 03.11.2010 Adresa pentru coresponden: acandea@umfcluj.ro

25

Articole de orientare

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Terapia cognitiv-comportamental este o com-binare teoretico-metodologic, fundamentat tiinific, a terapiei comportamentale cu terapia cognitiv, cu aplicaii n patologie i sntate, aadar are un caracter clinic (tratarea bolilor) i un profund caracter educaional i prezumtiv (optimizare, promovare a sntii) [4].

Aceast form de terapie are urmtoarele carac-teristici: este structurat clar ca i proces i ca edin; este orientat pe prezent i pe probleme specifice; este orientat pe scopuri; este orientat pe aciune; este limitat ca timp/edin; este colaborativ, empiric, directiv, educativ, fiind orientat pe dezvoltare de strategii, abiliti, comportamente i mod de a gndi. Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt: reducerea simptomelor comorbide (depresie, anxietate); reducerea simptomelor psihotice dup caz i mbuntirea eficienei personale, a stimei de sine i reducerea autostigmatizrii. Dou studii de caz au artat eficiena terapiei cognitiv-comportamentale n tratamentul anxietii la pacienii cu demen [10]. S-a utilizat o versiune modificat a terapiei cognitiv-comportamentale, din perspectiva coninutului, structurii i a startegiilor de nvare, pentru a adapta abilitile la limitrile cognitive. S-a apelat i la implicarea aparintorilor. Rezultatele finale au artat reducerea anxietii msurate cu ajutorul unei scale standardizate (The Neuropsychiatric Inventory Anxiety subscale). S-a concluzionat c terapia cognitiv-comportamental poate fi util n tratamentul anxietii, dar sunt necesare mai multe studii pe viitor.

O ampl revizuire a studiilor tiinifice privitor la terapia cognitiv comportamental versus palcebo [21] a inclus mai multe studii de caz i ase cercetri (pe care nu s-a putut realiza metaanaliz, deoarece nu au fost raportate cifrele absolute, analize statistice ntre grupuri i nici durata desfurrii sau obiectivele nu au fost convergente). S-a raportat faptul c au sczut tulburrile de comportament la ambele grupuri i s-au ameliorat tulburrile de somn. Este foarte important c s-a semnalat existena a foarte puine studii n domeniu, dintre care cele mai multe fiind studii de caz, majoritatea avnd ca rezultat reducerea simptomelor, ns este necesar efectuarea de cercetri tiinifice mai ample n acest sens.

Obiectivul major al terapiei cognitiv-compor-tamentale n demen ar fi ncetinirea maximal posibil a declinului cognitiv i ameliorarea comportamental.

Ideea de reabilitare a memoriei la pacienii suferinzi de demen ctig tot mai mult atenie. n rndul numrului cresctor al persoanelor afectate de demen, crete semnificativ numrul de cazuri detectate n stadii timpurii. Explicaia este evident i anume: mbuntirea mijloacelor de diagnosticare n stadii iniiale ale bolii, sensibilizarea vrstnicilor cu privire la deficitele cognitive ce pot s apar i prescrierea de medicaie care ntrzie declinul cognitiv. hiar dac mai exist scepticism cu privire la antrenamentul cognitiv (terapia cognitiv), utilizat n

demen, studiile internaionale mai recente dau motive de optimism. Stimularea memoriei, planificat n conformitate cu problemele individuale-zilnice ale pacientului i bazat pe capacitile sale cognitive reziduale, poate fi eficient. Iat de ce este important evaluarea eficienei terapiei cognitive n demen, prin intermediul a ct mai multe studii i cercetri.

Pentru persoanele care au i depresie i/sau anxie-tate, terapia cognitiv-comportamental cu implicarea ac-tiv a ngrijitorilor/terapeuilor poate fi eficient.

Adaptarea terapiei cognitiv-comportamentale la pacienii cu demen presupune ca punct de plecare modelul conceput de Thompson, Gallagher-Thompson i Dick n 1995 [8].

Acest model arat c gndurile, comportamentele i emoiile au un efect reciproc, interacional, foarte puternic privitor la influenarea strii de bine/boal a pacientului. Astfel targetul terapiei poate fi conceptualizat pentru oricare din aceste domenii, deoarece n general pacienii tind s prezinte dificulti n aria emoional. Schimbrile facilitate n cogniie sau comportamente vor implica ntr-un mod efectiv schimbri i n starea emoional i implicit n starea de bine/boal a pacientului.

Terapia comportamental i-a demonstrat efici-ena n managementul comportamentelor dificile, agitaii, depresii, agresiuni i dispoziii ce pot fi schimbate prin identificarea i implicarea n activiti plcute concomitent potrivirii activitilor la statusul cognitiv al individului [19]. ntr-o comparaie a strategiilor de management comportamental [19], s-au aplicat intervenii comportamentale pentru simptome de depresie la pacienii cu demen Alzheimer. Interveniile comportamentale au fost de dou feluri, unul subliniind maximizarea activit- ilor plcute i altul subliniind problemele ce trebuiesc rezolvate de ctre terapeui. Programul de activiti plcute (PES) al pacienilor cu demen Alzheimer (DA) a fost creat pentru a ajuta ngrijitorii, pe baza stadiului bolii, s identifi-ce activitile care le-ar plcea. Un curs progresiv de terapie const n nou sesiuni a cte 60 de minute n care pacientul i ngrijitorul particip la activiti plcute de diferite grade de dificultate n funcie de PES. Rezultatele indic faptul c pacienii din grupul de tratament activ au demonstrat diferene semnificative n scderea nivelului depresiei. n plus ngrijitorii care au participat la studiu i au primit tratamente comportamentale, fie n evenimente plcute sau n grupul de rezolvare de probleme, au demonstrat reduceri ale nivelelor simptomelor lor depresive. Aceasta sugereaz c intervenia comportamental poate fi luat n considerare n managementul simptomelor depresive la pacienii cu DA.

Psihoterapia bazat pe tehnici de management comportamental poate uura, pentru pacientul n stadiul iniial, simptomele de depresie, furie, negare i anxietate. Pacienii n stadiile iniiale pot beneficia de sprijin crescut

26

patologie neurologic

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

oferit i n cadrul terapiei de grup [14]. Sigurana i confortul sunt eseniale n formarea grupului de suport, iar experiena grupului ajut indivizii s-i neleag boala, s interacioneze cu alii care au aceeai boal. S-a postulat un model de terapie al bolii n stadiu timpuriu numit mainstream model [8] (modelul principal), care are patru componente inter-relaionate: 1) pacientul ca membru al grupului; 2) grupul n sine; 3) terapeutul; 4) activitatea de grup.

odelul poate servi la descoperirea abilitilor i la ajutarea individului s-i neleag mai bine boala. n stadiile trzii ale demenei psihoterapia s-ar putea s nu mai fie o strategie de efect, n mod particular n ceea ce privete simptomele comportamentale, iar stadiile trzii ale bolii ar putea fi deservite mai bine prin alte metode terapeutice, inclusiv prin art expresiv, muzic, teatru i micare fizic (de ex. terapia prin muzic poate fi foarte eficient).

Terapia prin muzic este un aliat n sntate. n relaiile terapeutice muzica este folosit ca un mod de exprimare psihologic, cognitiv, social i fizic a nevoi-lor pacientului [20]. Tehnicile meloterapiei variaz i includ folosirea instrumentelor muzicale, cntecul, respectiv improvizaia, avnd ca efecte pozitive: ameliorarea simpto-melor comportamentale i mbuntirea calitii vieii. eloterapia este asociat i cu amplificarea interaciunilor intrafamiliale i a abilitilor sociale. uzica poate fi folo-sit pentru a valorifica reminiscenele i a stimula memoria de lung durat. Terapia poate mbunti recunoaterea n contextul unei linii melodice i verbalizarea gndurilor.

Un studiu de caz [2,20] a vizat efectele melotera-piei n ajutarea pacienilor cu demen n acomodarea la mediu instituional. Pacientul respectiv a fost diagnosticat cu demen, era deprimat, retras i prea furios c a fost trimis la o cas i, n plus, manifesta comportament anti-social. eloterapia a fost instituit o dat pe sptmn, pentru dou ore, iar pacientului i s-a permis s-i aleag melodia preferat. Dup o preferin iniial pentru sesiuni private, pacientul a nceput s se alture sesiunilor de grup. Personalul a notat un efect pozitiv asupra comportamentului su, iar interaciunea cu grupul a devenit mai adecvat. n general muzica a fost considerat ca fiind o terapie de efect pentru ameliorarea simptomelor comportamentale asociate cu transferul individului de acas, ntr-o instituie, pe termen lung.

Persoanele care prezint simptomatologie comporta-mental (foarte frecvent la cei cu demen), ar trebui s fie evaluate, printr-o analiz funcional i comportamental, condus de profesioniti, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburrile de comportament (de ex. o durere neidentificat) [11].

Literatura de specialitate ce compar tratamentul medicamentos cu tehnicile de management comportamen-tal indic faptul c, n unele cazuri, acestea din urm pot avea efect n ameliorarea simptomelor la fel de eficient

ca i intervenia farmacologic. Teri i colaboratorii [19] au comparat tratamentul farmacologic i nonfarmacologic n managementul agitaiei i simptomelor de depresie la pacienii cu demen, rezultatele indicnd eficien n schimbrile comportamentale. Este interesant c n acest studiu, pe populaie, terapia comportamental a avut efect n comparaie cu grupurile care au primit medicamente active.

modificri strategice - ambientaleO alt abordare, n vederea obinerii ameliorrii

tulburrilor comportamentale este modificarea ambianei n conformitate cu nevoile de acomodare a pacientului cu demen [11,12]. Activitile care n mod natural servesc ca activiti recreaionale pot oferi i stimulare senzorial, de exemplu jocul de Bingo.

Buctria terapeutic a fost folosit pentru a sprijini programul de zi n aezmintele rezideniale. Buctria este un mediu suportiv pentru pacient. Itemii cu potenial periculos, precum agenii de curare i ustensilele sunt depozitate n dulapuri nchise cu acces restricionat. Dulapurile sunt mai joase pentru un acces mai facil, colurile mobilei sunt rotunjite, dulapurile sunt etichetate, podeaua nu este alunecoas.

odificarea mediului ambiental al pacientului poate include folosirea de aparate, obiecte, nscrisuri, pentru a ajuta pacientul cu simptome comportamentale precum rtcirea i neatenia. Pentru a preveni i mpiedica rtcirea se poate utiliza de ex. pictura mural care poate deghiza o u, iar o alarm instalat, poate emite un sunet atunci cnd ua se deschide (pentru avertizare). Telefoanele specializate au numere mari i imagini pe butoane pentru identificarea numerelor. n stabilimente de ngrijire, semnele mari cu numele pacientului pe ele i poza sa au fost de mare ajutor n ncercarea de a-i gsi camera.

Totui ngrijirea trebuie s ia n considerare stadiul bolii pacientului atunci cnd se opereaz schimbarea mediului, deoarece nevoile pacientului se schimb progresiv n funcie de stadiul bolii.

Concluzii 1) onceptualizarea interveniei nonfarmacologice

la pacienii cu demen trebuie s fie cognitiv, protocolul trebuie s fie comportamental, iar tehnicile pot fi eclectice.

2) Doar terapiile de management comportamental, alturi de un anume tip de ngrijitor/terapeut, educarea personalului serviciilor rezideniale i o posibil inter-venie cognitiv, apar ca avnd o eficien durabil n managementul simptomelor neuropsihiatrice asociate demenei.

3) Lipsa dovezilor privind eficiena altor terapii nu indic inexistena lor, ci doar o lips a studiilor n acest sens. oncluziile sunt limitate de lipsa cercetrilor de nalt calitate. Este necesar o preocupare tiinific de cercetare n acest sens mult mai intens [14].

27

Articole de orientare

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Bibliografie1. Baines S., Saxby P., Ehlert ., (1987) Reality orientation andBaines S., Saxby P., Ehlert ., (1987) Reality orientation and reminiscence therapy: a controlled cross-over study of elderly confused people. Br J Psychiatry; 151:222231 [A]2. Baker R., Bell S., Baker E., Gibson S., Holloway J., Pearce R., Dowling Z., Thomas P., Assey J., Wareing L.A., (2001), A randomized controlled trial of the effects of multisensory stimulation (SS) for people with dementia. Br J lin Psychol;Br J lin Psychol; 40:8196 [A].3. Belleville S., (2008), onitive training for persons with mild cognitive impairement, mini conferece paper, International Psychogeriatrics, 20:1, 57-66, U.4. David D., (2000) Intervenie ognitiv-comportamental n Tulburri Psihice, Editura Risoprint, luj-Napoca.5. DS IV TR, (2000) Editura Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia6. Douglas S., James I., Ballard ., (2004), Advances in Psychiatric treatment, vol. 10.171-1797. Franssen,E., Souren,L., (1994), Broken onnections: Alzheimers Disease: Part II, Informa Healthcare, U.8. Hyer L., Intrieri R., (2006), Geropychological interventions in long-term care, cap. ognitiv-Behavioural Therapy for long-term care patients with dementia, Springer Publishing ompany, New York.9. aplan Saddock (2005)- omprehensive Textbook of aplan Saddock (2005)- omprehensive Textbook of psychyatry, eighth edition on D.10. laus .A., et al., (2008), ognitiv-behavioural treatment for anxiety in patients with dementia : two case studies, DeBakez edical enter, Houston, TX 77030, USA, J. Psychiatr. Pract. 2008 ay; 14(3):186-92.11. ooreman J., (1997), Agressief gedrag in de psychogeriatrie, Utrecht.12. ramer, A. F., Bherer, L., olcombe, S.J., Dong, W. And Greenough, (2004), W. T., Environmental influences on cognitive

and brain palsticity during aging, Jurnal of Gerontology: edical Sciences, 59, 940-957.13. Lawton, . P. (2001). The physical environment of the person with Alzheimers disease. Aging and ental Health, 5(Suppl. 1), S56S64. 14. Lichtemberg P.A., urman D.L., ellow A.., (2003), Handbook of dementia. Psychological, neurological and psychiatric perspectives, Edited by Wiley and Sons, Inc.15. National Institute for Health and linical Excellence, (2006), Quick reference Guide, Dementia, Supporting people with dementia and their carers in health and social care, SIE, U.16. Olazaran, J. et al., (2004) Benefits of cognitive-motor intervention in I and mild to moderate Alzheimer disease. Neurology, 63, 2348-2353. 17. Peter S., Rabins,V., Blacker,D., Rovner, B. W. , Rummans, T. , Schneider,L.S., Tariot, P.N. Blass, D. . (2007), Practice(2007), Practice Guideline for the Treatment of Patients With Alzheimers Disease and Other Dementias, Second Edition,Work group on Altzheimer s Disease and other Dementia of APA.18. Spector A., Thorgrimsen L., Woods B., Royan L., Davies S., Butterworth ., Orrell ., (2003), Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial. Br J Psychiatry; 183:248254 [A].19. Teri, L., Borson, S., iyak, H. A., & Yamagishi, . (1989). Behavioral disturbance, cognitive dysfunction, and functional skill: Prevalence and relationship in Alzheimers disease. Journal of the American Geriatrics Society, 37, 109116.20. Wall ., Duffy A., (2010), The effects of music therapy for older people with dementia, St. Vincents Hospital, Athy, os Hospital, Athy, o Hospital, Athy, o ildare, Ireland, Br J Nurse, 2010 Jan 28-feb 10; 19(2):108-13.21. Warner J., Butler R., Gupta S., (2010), Dementia, ental Health, linical evidence, updated on 8 apr. 2010, based on April 2008 search, http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions///clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/meh/1001.

Copyright of Clujul Medical is the property of Cluj Medical University and its content may not be copied oremailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission.However, users may print, download, or email articles for individual use.