19

Articole de orientare

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

EVALUAREA PREOPERATORIE A GROSIMII MELANOMULUI

LOREDANA UNGUREANU1, RODICA COSGAREA1

1Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Clinica Dermatologie, Cluj-Napoca

Rezumat

Melanomul cutanat (MC) este cancerul de piele cu prognosticul cel mai prost. Grosimea melanomului, calculat prin metoda Breslow, reprezint principalul parametru utilizat pentru a stabili extensia marginilor chirurgicale i a selectrii pacienilor pentru efectuarea biopsiei ganglionului santinel. Au fost propuse n timp mai multe metode de evaluare preoperatorie a grosimii melanomului: palparea tumorii, sonografia de nalt frecven i dermatoscopia. n situaia identificrii preoperatorii ct mai exacte a grosimii Breslow, excizia ganglionului santinel ar putea fi realizat n acelai timp operator cu excizia tumorii primare.

Cuvinte cheie: melanom, evaluare preoperatorie, dermatoscopie, ganglion santinel.

PREOPERATIVE EVALUATION OF MELANOMA THICKNESS

Abstract Cutaneous melanoma (CM) is the skin cancer type with the worst prognosis.

Melanoma thickness measured according to the Breslow method represents the main parameter used to establish the width of surgical margins of excision as well as to select patients for sentinel lymphnode biopsy. Several methods were proposed for the preoperative evaluation of melanoma thickness: palpation of the tumor, high-frequency sonography and dermoscopy. In case of the accurate preoperative assessment of melanoma thickness, the sentinel lymphnode biopsy could be per-formed together with the primary excision of the tumor.

Keywords: melanoma, preoperative evaluation, dermoscopy, sentinel lymph-node.

Articol intrat la redacie n data de: 05.01.2011Acceptat n data de: 17.01.2011 Adresa pentru coresponden: danaszent@yahoo.com

Melanomul cutanat (MC) este cancerul de piele cu prognosticul cel mai prost. Cu toate c melanomul reprezint doar aproimati 2 dintre tumorile maligne doar aproimati 2 dintre tumorile maligne cutanate, el determin aproimati 75 dintre decesele cauzate de acestea. surarea grosimii melanomuluisurarea grosimii melanomului prin metoda Breslow reprezint un predictor prognostic acurat, reproductibil i obiecti [1]. Nielul de inazie ofer informaii prognostice suplimentare, de importan particular n melanoamele subiri, dar este mai puin reproductibil i predicti pentru supraieuire dect grosimea tumoral [2,3,4].

Grosimea melanomului, calculat prin metoda Breslow, reprezint principalul parametru utilizat pentru a stabili etensia marginilor chirurgicale i a selectrii

pacienilor pentru efectuarea biopsiei ganglionului santinel. Aceasta din urm reprezint o tehnic relati nou, care se bazeaz pe o limfadenectomie selecti, recunoscut a identifica acurat metastazele ganglionare n grupele ganglionare regionale, fr a fi necesar o eidare ganglionar total [5]. n ceea ce priete punctul grani al grosimii tumorale pentru a selecta pacienii n ederea realizrii biopsiei ganglionului santinel, au fost propuse n literatur att grosimea de 0,75 mm, ct i cea de 1,00 mm [5,6]. Totui, grosimea de 0,75 mm pare a fi mai potriit ca i punct grani, ca o consecin a faptului c, irtual, nu se identific ganglioni santinel pozitii pentru leziunile mai subiri. n contetul celor enunate mai sus, evaluarea preoperatorie a grosimii melanomului poate juca un rol important n selecia pacienilor care or efectua biopsia ganglionului santinel, n ederea identificrii celor cu ganglioni santinel pozitii, pacieni care or fi apoi supui limfadenectomiei. n situaia identificrii

20

Patologie dermatologic

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

preoperatorii ct mai eacte a grosimii Breslow, ecizia ganglionului santinel ar putea fi realizat n acelai timp operator cu ecizia tumorii primare, reducndu-se la un singur act chirurgical cele dou interenii care se succed n mod obinuit: ecizia tumorii primare i ecizia ganglionului santinel.

Au fost propuse n timp mai multe metode de ealuare preoperatorie a grosimii melanomului: palparea tumorii, sonografia de nalt frecen i dermatoscopia.

Evaluarea clinicEvaluarea preoperatorie a melanomului prin inter-

mediul elerii clinice a fost obiectul a numeroase studii. Funk et al. i Kopf et al. au demonstrat eistena unei corelaii directe ntre papabilitatea i grosimea histologic a tumorii [7,8]. Taylor i Hughes au releat posibilitatea corelaiei ntre eleaia clinic i grosimea Breslow; con-form acestora, melanoamele plane, palpabile i nodulare, corespund unei grosimi histologice mai mici de 0,76 mm, ntre 0,76 mm i 1,5 mm, respecti mai mari de 1,5 mm [9]. Totui, studii ulterioare nu au confirmat fiabilitatea acestei abordri clinice. Pritchard i Hughes au artat o discrepan mai mare de 25 n 35 dintre cazuri ntre estimarea clinic i histologic a grosimii tumorale. n 1996 ODonnell et al. au confirmat corelaia dintre palpabilita-tea leziunii i grosimea histologic [10]. Totui, ei au eideniat de asemenea o corelaie mai slab ntre eleaia clinic i grosimea Breslow, pentru melanoamele inazie mai subiri de 1 mm. n acest studiu, prezena unei leziuni plane era predictibil pentru un melanom sub 1 mm gro-sime n 100 din cazuri, dar leziunile palpabile continuau s aib o probabilitate de 67 de a fi subiri. etoda clinic sugerat de Taylor i Hughes pentru ealuarea grosimii melanomului permite o clasificare corect n doar 52 din cazuri. Astfel, cu ecepia leziunilor plane, care prezic inariabil melanoame mai subiri de 0,76 mm grosime, leziunile palpabile i mai rar cele nodulare pot s fie n continuare subiri. Eplicaia ar putea fi reprezen-tat de prezena unui infiltrat inflamator dens, de desmo-plazie sau de asocierea unui ne n contetul melano-mului.

Evaluarea prin sonografie de nalt frecvenUtilizarea sonografiei de nalt frecen reprezint

o metod non-inazi de ealuare preoperatorie a grosi-mii melanomului, prin care aproimati 75-85 din cazuri sunt corect clasificate n ceea ce priete grosimea Breslow [11]. Totui, precizia sonometriei tinde s creasc odat cu creterea grosimii tumorii. n plus, s-a obserat o corelaie sczut ntre sonografie i histopatologie la o grosime cuprins ntre 0,76-1,50 mm [12]. otiele dife-renelor ntre msurtorile histologice i sonometrice sunt reprezentate de msurtori incorecte, rezoluie insuficient a aparatului i imposibilitatea discriminrii prin sono-metrie a infiltratului inflamator subtumoral i a remanenei

celulelor neice n proimitatea tumorii [12]. n plus, aplicarea unei presiuni inadecvate asupra tumorii poate reduce grosimea acesteia. Costul crescut al aparatului i necesitatea unei competene pentru aceast metod o fac impracticabil pentru majoritatea dermatologilor [13].

Evaluarea dermatoscopicDermatoscopia este o tehnic in io, non-inazi

care permite clinicianului izualizarea structurilor morfo-logice n leziunile pigmentate, structuri care au corespon-dent histologic bine definit. Numeroase studii au demon-strat c dermatoscopia mbuntete capacitatea de a diferenia leziunile benigne de cele maligne, contribuind la diagnosticul precoce al melanomului [14]. ai mult, studii recente demonstreaz capacitatea dermatoscopiei de a ealua preoperator grosimea melanomului [4,5,13,14].

Criterii dermatoscopice de progresie a melanomului

Datorit faptului c diferitele etape eolutie ale melanomului se caracterizeaz prin pattern-uri histo-patologice specifice, Argenziano i colab. au selectat corespondentele lor dermatoscopice, ncercnd s stabi-leasc acele caracteristici dermatoscopice care permit aprecierea preoperatorie a grosimii melanomului [14]. S-a obserat c frecena de apariie a unor caracteristici dermatoscopice este fie direct proporional [ariile gri-albastre sau lul gri-albstrui, striurile radiare i pattern-ul ascular neregulat], fie iners proporional [reeaua pigmentar] cu grosimea melanomului. Diferena n ceea ce priete frecena de apariie a acestor caracteristici dermatoscopice a fost semnificati statistic [5]. Aceste rezultate sunt consecina unei corelaii puternice ntre criteriile dermatoscopice i modificrile histopatologice dependente de progresia melanomului.

n melanom, reeaua pigmentar, epresie a crestelor papilare pigmentate, este neregulat, proeminent i lrgit datorit hiperplaziei melanocitare atipice de-alungul jonciunii dermo-epidermice. Studiile arat c acest criteriu dermatoscopic apare mai frecent n fazele incipi-ente ale melanomului, fiind prezent cu o frecen mai redus n melanoamele groase, probabil datorit pierderii crestelor papilare care apare odat cu progresia tumorii. Striurile radiare, pseudopodele, extensiile neregulate sunt morfologic diferite, dar au corespondent histopatologic similar, reprezentat de cuiburile de melanocite confluente, radiale la niel joncional. Procentul de apariie al acestor caracteristici dermatoscopice crete de la 6 n melanoamele in situ la 44 n melanoamele inazie [5].

Ariile gri-albastre sau vlul gri-albstrui sunt epresia melanocitelor pigmentate sau a melanofagelor din dermul reticular mijlociu. Aceste structuri dermatoscopice apar cu frecen mai mare n melanoamele groase, fiind prezente n 100 din melanoamele peste 1,50 mm grosi-me, probabil datorit infiltrrii melanocitare neoplazice a dermului reticular mijlociu. n contrast, ariile gri-albastre

21

Articole de orientare

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

pot fi obserate n 18 din melanoamele in situ i se presupune c se datoreaz prezenei unui numr crescut de melanofage n derm. Cu toate c ariile gri-albastre sau lul gri-albstrui pot prezenta ariaii morfologice i cromatice, aceste structuri dermatoscopice s-au dovedit a aea cea mai bun performan diagnostic n detectarea melanoamelor mai groase de 0,75 mm, cu o sensibilitate de 89 i o specificitate de 74. Valoarea predicti negati de 90 demonstreaz probabilitatea sczut de rezultate fals-negatie ale acestei metode [14].

Pattern-ul vascular este obserat n interiorul zonelor de regresie, precum i n melanoamele mai puin pigmentate. Se poate prezenta sub diferite aspecte: 15-19 dintre melanoame prezint ase liniare, neregulate, locali-zate n dermul reticular superior; 45 dintre melanoamele groase prezint ase regulate, punctiforme localizate n dermul reticular mijlociu [5].

Ca urmare, reeaua pigmentar i striurile radiare caracterizeaz faza de cretere radial a melanomului, n timp ce ariile gri-albastre sau lul alb-albstrui i un pattern ascular punctiform indic implicarea dermului mijlociu i profund, caracteriznd astfel faza de cretere ertical a tumorii [14].

Combinarea criteriilor clinice i dermatoscopice pentru evaluarea preoperatorie a grosimii melanomului

Combinarea criteriilor clinice i dermatoscopice poate crete acurateea ealurii preoperatorii a grosimii melanomului, n comparaie cu ealuarea clinic i dermatoscopic luate separat.

Argeziano i colab. au demonstrat c palpabilitatea melanomului, diametrul leziunii, ariile gri-albstrui i reeaua ascular atipic pot sta la baza construirii unui algoritm de criterii care permite o predicie corect a grosimii melanomului n 68 din cazuri n situaia n care melanoamele au fost diizate n trei grupe de grosime (subiri 0,75 mm, intermediare 0,76-1,5 mm i groase >1,5 mm) i n 89 din cazuri cnd melanoamele au fost subdiizate n dou grupuri (sub sau peste 0,75 mm) [4].

Evaluarea preoperatorie a grosimii melanomului prin regula ABCD a dermatopscopiei

Regula ABCD a dermatoscopiei poate juca un rol nu numai n diferenierea leziunilor pigmentare benigne de cele maligne, dar i n ealuarea preoperatorie a grosimii melanomului [15]. Carli i colab. arat c scorul dermatoscopic total [TDS] al melanomului crete o dat cu grosimea leziunii i un scor de peste 6,80 permite detectarea melanoamelor mai groase de 0,75 mm cu o sensibilitate de 74, o specificitate de 86, o aloare predicti poziti de 79, o aloare predicti negati de 82 i o acuratee diagnostic de 62 [13].

Posibilul mecanism al relaiei dintre TDS i grosimea melanomului se bazeaz pe corelaia dintre dermatoscopie i structurile morfologice histopatologice [16]. n timpul progresiei melanomului, apariia diferitelor pattern-uri histopatologice specifice modific profilul dermatoscopic

al leziunii. De eemplu, prezena melanofagelor pigmen-tate i/sau a melanocitelor n dermul reticular mijlociu, precum i apariia de arii de regresie n melanom cu fibroplazie, melanofage i telangiectazii, determin aspec-tul dermatoscopic de arii gri-albastre i arii albe, cicatrici-ale cu peppering. Creterea TDS, obserat odat cu inazia dermului cu celule melanomatoase, pare a fi legat de creterea scorului marginilor [B], un numr mai mare de culori [C] i structuri dermatoscopice diferite [D].

Un TDS0,75 mm). n contrast, scorul atribuit marginilor leziunii, numrului de culori i diferitelor structuri dermatoscopice crete odat cu grosimea leziunii [13].

Unul dintre cele mai importante scopuri clinice ale ealurii preoperatorii a melanomului este reprezentat de diferenierea melanoamelor subiri (0,75 mm) de cele groase (>0,75 mm), n ederea realizrii tehnicii ganglionului santinel. Dac se alege un punct grani de 5,50 al TDS irtual, toate melanoamele >0,75 mm sunt detectate (sensibilitate de 100), fr risc de rezultate fals negatie (aloare predicti negati de 100), dar specificitatea mic de 35 face aceast metod nepotriit pentru utilizarea clinic (frecen mare de melanoame subiri fals pozitie). Un punct grani de 6,80 pare a fi mai potriit pentru a diferenia ntre melanoamele subiri i groase cu o sensibilitate de 74, o specificitate de 86 i o acuratee diagnostic de 62 [13].

Aantajele utilizrii metodei ABCD a dermato-scopiei deri din faptul c aceast metod poate fi uor nat i aplicat, oferind o abordare simplificat n comparaie cu clasica analiz a pattern-ului.

Dermatoscopia, a crei utilitate n mbuntirea acurateii diagnostice a leziunilor pigmentare a fost con-firmat n literatura internaional, poate juca un rol i n ealuarea preoperatorie a grosimii histopatologice, principalul parametru utilizat pentru a stabili etinderea marginii de rezecie i n selectarea pacienilor care se preteaz la biopsierea ganglionului santinel. Au fost propuse trei abordri dermatoscopice: analiza pattern-ului, combinarea criteriilor clinice cu cele dermatoscopice i utilizarea TDS. Performana diagnostic este, totui, departe de 100. Ca urmare, sunt necesare studii suplimentare care s erifice aplicabilitatea acestor metode n ederea optimizrii abordrii chirurgicale [5].

22

Patologie dermatologic

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Bibliografie1. Breslow A. Tumor thickness, leel of inasion, and node disection in stage 1 cutaneous melanoma. Ann Surg 1975;182:572-5 2. Kelly JW, Sagebiel RW, Clyman S, Blois S. Thin leel IV malignant melanoma: a subset in which leel is the major prognostic indicator. Ann Surg 1985;202:98-103.3. Balch C, urad T, Soong SJ, et al. A multifactorial analysis of melanoma: prognostic histopathological features comparing Clarcks and Breslows staging methods. Ann Surg 1978;188:732-42.4. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P et al. Clinical and dermatoscopic criteria for the preoperative evaluation of cutaneous melanoma thickness. J Am Acad Dermatol 1999;40:61-8.5. De Giorgi V, Carli P. Dermoscopy and preoperatie ealuation of melanoma thickness. Clin Dermatol 2002;20:305-308.6. Class LF, Fenske NA, essina JL, et al. The role of selectie lymphoadenectomy in the management of patients with malignant melanoma. Dermatol Surg 1995;21:979-83. 7. Funk W, Schmoeckel C, Holzel D, Braun-Falco O. Prognostic classification of malignant melanoma by clinical criteria. Br J Dermatol 1984;111:129-38 8. Kopf AW, Welkoich B, Frankel RE, et al. Thickness of malignant melanoma: global analysis of related factors. J Dermatol Surg Oncol 1987;13:345-90.

9. Taylor BA, Hughes LE. A policy of selectie ecision for primary cutaneous malignant melanoma. Eur J Surg Oncol 1985;11:7-13. 10. ODonnell BF, arsden JR, ODonnell CA, et al. Does palpability of primary cutaneous melanoma predict dermal inasion? J Am Acad Dermatol 1996;34:632-7. 11. Dummer W, Blaheta HJ, Bastian BC, et al. Preoperatie characterization of pigmented skin lesions by epiluminescence microscopy and high-frequency ultrasound. Arch Dermatol 1995;131:279-85. 12. Hoffman K, El Gammal S, atthes U, Altmezer P. Digital 20 Hz ultrasonography of the skin as a tool in preoperatie diagnostics. Z Hautkr 1989;64:851-8. 13. Carli P, De Giorgi V, Palli D, et al. Preoperatie assessment of melanoma thickness by ABCD score of dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 2000;43:459-466. 14. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P et al. Epiluminescence microscopy: Croteria for cutaneous melanoma progression. J Am Acad Dermatol 1997;37:68-74. 15. Kittler H, Seltenheim , Dawid , et al. orphologic changes of poigmented skin lesions: a useful etension of the ABCD rule of dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 1999;40:558-62.16. Yada S, Vossaert KA, Kopf AW, et al. Histopathologic correlates of structures seen on dermoscopy [epiluminesce microscopy]. Am J Dematopathol 1993;15:297-305.

Copyright of Clujul Medical is the property of Cluj Medical University and its content may not be copied oremailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission.However, users may print, download, or email articles for individual use.