S.C. S.R.L. (S.A.)str. . nr. Localitate . jude/sector Tf.: .; Fax:

Sucursala/Filiala .. str. . nr. Localitate ... jude/sector .

FIA DE EXPUNERE LA RISCURI PROFESIONALENumele : Funcie : Naveta : da Prenumele : .. CNP : . .. cte ore/zi ? nu nu sau nu / Band rulant / blocare / tiere / microtraumatisme / mpucare /

Descrierea activitii : Nr. ore/zi

n echip ? da

Nr.schimburi de lucru / electrocutare / muctura / degerare

Pauze organizate / necare / zgriere

Risc de : infectare repetate ardere / lovire / oprire

/ asfixiere / strivire

/ nepare

/ micri repetitive

Alte riscuri : Descrierea spaiului de lucru : Suprafaa de lucru : vertical Munca : n spaii nchise n spaiu / pe ap Dimensiuni ncpere : L. l. h. m orizontal oblic / la altitudine / n micare / altele : / pe sol / n aer /

/ izolate

/ la nlime

/ sub ap mediu

/ nia mare aezat

/ cabina etan foarte mare aplecat

/ aer liber

Efort fizic : mic

Poziie de lucru: ortostatic Gesturi profesionale :

mixt

/ Poziii forate : da

nu

Suprasolicitri osteo-musculo-articulare : da Manipulare greuti Suprasolicitri :

nu

/ Dac da , ce articulaii :

dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate : auditive stres neuropsihic

vizuale

Ageni chimici ( enumerai i bifai caracteristicile lor ) . .

L.A. .. .. .. .. ..

Fp

C

P

Ageni biologici : ... Pulberi profesionale : L.A. L.A.

. .. Zgomot : L.A.

. .. ... / nu Vibraii mecanice : L.A.

/ Zgomote impulsive da

L.A.

PRESIUNEA ATMOSFERIC : VARIAII REPETATE DE TEMPERATUR: da ALI FACTORI : Radiaii : da nu Dac da : Ionizante L.A. / Neionizante L.A. nu

Tipul:.. Iluminat : natural artificial mixt / suficient insuficient Mijloace de protecie colectiv : .. Mijloace de protecie individual : .. Echipament de lucru : Anexe igienico-sanitare : recreere vestiar chiuvet WC du sala de mese spaiu de

Altele : . Observaii : Data completrii :. Angajator : ..............................................(nume i prenume)

..............................................(funcie)

..............................................(semntura)

Prezentul formular este redactat in conformitate cu Anexa nr. 4 din N.G.P.M. ed. 2002