EXPLORĂRI SPECIFICE BOLNAVILOR CU AFECŢIUNIALE APARATULUI RESPIRATOR

1. Pregătirea bolnavului pentru explorarea radiologică a aparatului respirator. Pentru radioscopie, radiografie, C.T., R.M.N. Pentru bronhografie. Computer tomografia.

2. Pregătirea bolnavului pentru bronhoscopie. Bronhoscopia. Puncţia pleurală.

3. Explorarea funcţională a aparatului respirator. Spirometria. Spirografia

- A. Determinarea probelor ventilatorii la aparatul EUTEST.- B. Determinarea probelor ventilatorii la aparatul GODART.

Spiroergografia. Analiza gazelor. Probe farmacodinamice.

1. PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORAREARADIOLOGICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

A. Pregătirea bolnavului pentru radioscopie, radiografie, C.T., R.M.N.Etape de execuţie:

a) Pregătirea psihică a bolnavului: Se anunţă bolnavul, explicându-i-se condiţiile în care se va face examinarea (cameră în semiobscuritate). Bolnavul va fi condus la serviciul de radiologie. Se explică bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul expunerii filmului (va efectua câteva mişcări de respiraţie, iar radiografia se face în apnee, după o inspiraţie profundă).

b) Pregătirea fizică a bolnavului: Se dezbracă complet regiunea toracică (părul lung al femeilor se leagă pe creştetul capului); se îndepărtează obiectele radioopace.

1

Se aşază bolnavul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul. Când poziţia verticală este contraindicată se aşază bolnavul în poziţie şezândă sau în decubit. În timpul examenului radiologic se ajută bolnavul să ia poziţiile cerute de medic. Sugarii şi copii mici se fixează prin înfăşare pe un suport de scânduri sau se suspendă în hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar susţine).

c) Îngrijirea bolnavului după examen: Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace. După terminarea examenului radiologic va fi condus la pat. Se notează în foaia de observaţie examenul radiologic efectuat, data.

B. Pregătirea bolnavului pentru bronhografieMateriale necesare:

medicamente sedative (fenobarbital, atropină), anestezice, sondă Metras sterilă, substanţe de contrast (lipiodol sau iodipin – liposolubile şi ioduron B sau diiodonul – hidrosolubile), scuipătoare.

Etape de execuţie:a) Pregătirea materialelor necesare.

Se pregătesc materialele şi instrumentele necesare.

b) Pregătirea psihică a bolnavului: Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii. Se anunţă bolnavul să nu mănânce în dimineaţa examenului.

c) Pregătirea fizică a bolnavului: Cu 1-3 zile înainte, se administrează bolnavului medicamente expectorante.

a) sondă b) mandrinul c) sondă cu balon model Metras sondei de compresiune

În ajunul examinării se administrează o tabletă de fenobarbital sau bromoval. Cu o jumătate de oră înaintea examenului, se administrează atropină (pentru a reduce secreţia salivei şi a mucusului din căile respiratorii) şi medicamente calmante pentru tuse. Bolnavul va fi ajutat să se dezbrace şi va fi aşezat în decubit dorsal, puţin înclinat spre partea care trebuie injectată.

2

Medicul efectuează anestezia căilor respiratorii (reuşita examinării depinde de calitatea anesteziei), introduce sonda Metras în arborele bronşic şi apoi substanţa de contrast uşor încălzită, încet, cu o presiune moderată. În timpul injectării substanţei de contrast, bolnavul va fi ajutat să-şi schimbe poziţia (decubit ventral, dorsal, lateral drept şi stâng). În timpul examinării radiologice se aşază bolnavul în poziţia Trendelenburg (pentru a se evidenţia şi arborele bronşic din părţile superioare ale plămânilor), apoi se aşază bolnavul cu toracele moderat ridicat, pentru a se evidenţia bronhiile mijlocii şi inferioare.

d) Îngrijirea bolnavului după tehnică: După examen se ajută bolnavul să se îmbrace şi va fi condus la pat. Bolnavul va fi avertizat să nu mănânce şi să nu bea timp de 2 ore până când încetează efectul anestezicului. Bolnavul va fi atenţionat să colecteze în scuipătoare substanţa de contrast care se elimină prin expectoraţie, după tuse; nu se înghite, deoarece produce intoxicaţie cu iod.

C. Computer tomografiaTomografia axială computerizată (T.A.C.) sau uzual Computed

Tomography (C.T.) este una din cele mai moderne metode de imagerie, accesibilă şi la noi.- Este o tehnică pusă la punct de inginerul englez HOUNSFIELD în 1972.- Primele aplicaţii practice – Dr. Ambroise 1973.- Iniţial folosită în patologia cranio-orbitară.- După 1975 tehnica se extinde rapid, ducând la o adevărată reorganizare a serviciilor de radiologie. Astfel a devenit necesară o nouă anatomie radiologică.- Tehnologia aparatelor se bazează pe principiul procedeelor informatice.

Astfel se folosesc teorii matematice de formare şi reconstrucţie a imaginii supuse procedeelor informatice.

Alte metode moderne: Angiografia numerizată. Rezonanţa magnetică nucleară (R.M.N.) Tomografia prin emisie de pozitroni (P.E.T) Tomografia computerizată de monoemisie (S.P.E.C.T)

2. PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU BRONHOSCOPIE

Bronhoscopia – explorarea arborelui traheobronşic cu ajutorul unui aparat numit bronhoscop cu vizibilitate directă.

Scop: explorator pentru diagnosticul îmbolnăvirilor aparatului respirator (tuberculoză bronşică, tumori, supuraţii bronhopulmonare, malformaţii congenitale, traumatisme mediastinale etc.) sau terapeutic (administrare de medicamente).

3

Bronhoscop – o garnitură de tuburi rigide de metal de 30-40 cm lungime şi diametru de 4-9 mm, prevăzute cu orificii laterale, cu extremitatea distală tăiată oblic, fin polizată pentru a nu produce leziuni la pătrundere; un bec electric este situat la extremitatea proximală a tubului sau introdus cu o tijă metalică până la extremitatea lui distală; tubul mai este prevăzut cu lupe măritoare şi cu un racord prin care se poate executa aspiraţia secreţiilor sau se poate face respiraţia asistată a bolnavului.

Bronhoscopul are şi câteva anexe pentru diferite întrebuinţări: spatule laringoscopice, tub aspirator, porttampoane, sonde dilatatoare, pense pentru corpi străini şi biopsii etc.

Materiale necesare: - casoletă cu măşti sterile;- depărtător de gură;- oglindă frontală sau lampa Clar;- aspirator electric cu sondele respective;- oglindă laringiană;- tăviţă renală;- pense;- tampoane sterile pe porttampon;- lampă de spirt;- seringă laringiană de 5 ml;- comprese de tifon;- substanţe anesteziante (soluţie de cocaină 2-4%, pantocaină 1%, xilină 2-4% încălzite la 35°);- bronhoscopul cu toate anexele sale, sterilizate;- medicamente necesare în caz de accidente: cardiotonice, vasodilatatoare etc.;- aparatură pentru exigenoterapie;- radiografii toracale ale bolnavului;- negatoscop în funcţiune.

Etape de execuţie:

a) Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare. Se pregătesc toate instrumentele şi materialele necesare. Sterilizarea componentelor bronhoscopului şi anexelor.

b) Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului. Se informează bolnavul, convingându-l asupra necesităţii examenului pentru evoluţia favorabilă. Se creează bolnavului un climat de siguranţă pentru a asigura cooperarea lui cu ocazia anesteziei şi a examenului. La indicaţia medicului, în seara precedentă zilei de examinare, se administrează bolnavului un calmant. Se anunţă bolnavul că nu trebuie să mănânce în dimineaţa examinării şi se informează asupra gustului amar al anestezicului şi senzaţiei de îngroşare a gâtului sau limbii (după anestezie), pe care le va avea după examinare.

4

Se aşază bolnavul pe un scaun, i se înmânează tăviţa renală şi anestezicul uşor încălzit (35°C). Se solicită să se facă o gargară cu lichidul anestezic, ţinându-l câteva minute în gură, fără să-l înghită, pentru anestezierea regiunii bucale şi orofaringiene. Se îndepărtează tăviţa renală. Bolnavul este condus în camera de bronhoscopie. Se aşază bolnavul pe masa de examinare, în decubit dorsal, cu capul în extensie pe articulaţia atlanto-occipitală şi gura larg deschisă. Sub umeri se aşază o pernă tare, ridicându-l la 12-15 cm înălţime de la suprafaţa mesei.

c) Participarea la efectuarea tehnicii (sunt necesare două asistente): Asistenta I fixează şi menţine bolnavul în poziţia indicată de medic şi supraveghează bolnavul. Asistenta II înmânează medicului instrumentele şi materialele solicitate. Spălarea mâinilor şi punerea măştii.

d) Efectuarea tehnicii: Asistenta I susţine poziţia bolnavului, aşezând mâna stângă sub regiunea

occipitală iar cu mâna dreaptă fixează fruntea. Asistenta II aprinde lampa de spirt, încarcă seringa laringiană cu anestezic

şi o înmânează medicului. Se solicită bolnavului să scoată limba şi să o ţină în afară, fixată cu câteva

comprese de tifon în mână. Asistenta I mobilizează capul bolnavului în poziţie de ridicare, coborâre,

înclinaţii etc. ca anastezicul să se împrăştie pe o suprafaţă cât mai mare a traheii şi a bronhiilor principale (numai la indicaţia medicului), în acelaşi timp susţine psihic bolnavul.

Asistenta II înmânează medicului instrumentele şi materialele necesare.e) Îngrijirea bolnavului după tehnică:

Bolnavul este transportat sau condus în salon. Se recomnadă bolnavului să rămână în pat, să nu bea şi să nu mănânce nimic până la dispariţia totală a efectului anestezicului. În următoarele 2-3 zile se administrează bolnavului un regim dietetic hidric şi de cruţare a faringelui.

f) Reorganizarea locului de muncă: Se îndepărtează becurile şi se spală tuburile bronhoscopice cu apă călduţă, la presiune mare. Se demontează pensele şi se curăţă (se insistă în special la nivelul articulaţiilor). Se sterilizează prin fierbere. Instrumentele şi materialele folosite se aşază în ordine.

5

3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ AAPARATULUI RESPIRATOR

Explorarea funcţională a aparatului respirator urmăreşte: determinarea modului în care aparatul respirator satisface nevoile organismului în stare de repaus sau în condiţiile unei supraîncărcări funcţionale; descoperirea stărilor incipiente de boală; determinarea patogeniei insuficienţei respiratorii şi a formei acesteia; stabilirea capacităţii de muncă a bolnavului.

Ventilaţia este frecvent explorată şi reprezintă circulaţia aerului prin căile respiratorii superioare şi plămâni. Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volume şi capacităţi pulmonare, debite ventilatorii etc).

Metodele curente de explorare sunt spirometria, spirografia şi spiroergografia.

1. Spirometria

Această metodă se execută cu spirometrul.Spirometrul este alcătuit dintr-un cilindru gradat ce comunică cu

exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care suflă pacientul. Cilindrul gradat este scufundat într-un cilindru mai mare, plin cu apă. Aerul expirat de pacient face ca cilindrul să se ridice deasupra apei, putându-se citi direct pe el volumul de aer expirat.

În practica curentă această metodă de explorare se foloseşte foarte rar. Metoda cercetează numai capacitatea vitală (C.V.).

a) Spirometru cu apă (1-clopot; 2-scara gradată) b) Spirometru cu aer

6

2. Spirografia

Spirografia permite înregistrarea mişcărilor respiratorii. Se pot efectua toate măsurătorile statice şi dinamice.

Tipuri de aparate:a) Eutest (spirograf uscat cu burduf) – este un aparat cu circuit deschis. Tubul prin care expiră bolnavul este prevăzut la un capăt cu o piesă bucală. În partea stângă a laturii frontale a aparatului se află o fantă orizontală prin care se introduce hârtia inscriptoare. Pe aceasta un vârf inscriptor trasează curba expirogramei.

Hârtia tip Eutest pe care se înregistrează expirograma este gradată în unităţi de volum şi de timp (pe orizontală se poate citi volumul de aer expirat în ml, pe verticală timpul exprimat în secunde).

Expirogramă

b) Expirograful Godart este un aparat cu circuit închis. Este alcătuit din: spirometru asociat cu kimograf pe care se înregistrează; barbotor cu hidrat de potasiu sau carbonat de calciu pentru captarea CO2 şi un dispozitiv pentru dirijarea în sens unic a curentului de aer.c) Pneumoscreen (computerizat). Un microprocesor electronic valorifică manevrele respiratorii astfel că datele obţinute sunt interpretabile imediat, aparatul având încadrat în memoria sa electronică valorile teoretice ale individului, iar rezultatul real apare calculat pe ecran în procente.

A. Determinarea probelor ventilatorii la aparatul EUTESTMateriale necesare:

- aparat;- piese bucale; - pensă pentru pensat nasul, pensă de servit; - recipient cu soluţie dezinfectantă pentru piesele folosite; - scaun.

7

Etape de execuţie:a) Pregătirea materialelor.

Se verifică aparatul, se pregătesc piesele bucale sterile şi restul materialelor necesare.

b) Pregătirea bolnavului: Bolnavul este anunţat, cu o zi înainte, că examinarea se execută dimineaţa pe nemâncate sau la 3-4 ore de la masă. Bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicaţie excitantă sau depresivă a centrilor respiratorii cel puţin cu 24 ore înainte. În ziua examinării, asistenta care execută proba asigură repaus fizic şi psihic fiecărui bolnav circa 30 minute înainte de probă. Bolnavul va fi aşezat pe scaun în poziţie comodă. I se explică proba pentru a se obţine cooperarea lui.

c) Executarea probei: Asistenta va lua piesa bucală cu pensa şi o va adapta la capătul liber al burdufului. Bolnavul, aşezat comod, preia în mână tubul burdufului cu piesa bucală adaptată. Asistenta va pensa nasul bolnavului. La comanda asistentei bolnavul va inspira adânc din aerul atmosferic şi va introduce piesa bucală în gură; buzele se vor strânge astfel încât să nu iasă aer pe lângă piesa bucală, apoi se expiră maxim şi profund. Se scoate piesa bucală din gura bolnavului, care este lăsat să se odihnească. Proba se repetă de mai multe ori până când se obţin 2-3 curbe egale sau cvasiegale. Rezultatul se citeşte pe hârtia de tip Eutest. Curba înscrisă se numeşte expirogramă.

B. Determinarea probelor ventilatorii la aparatul GodartEtape de execuţie:

a) Pregătirea bolnavului. Aceeaşi ca şi la „Eutest”.b) Racordarea bolnavului la aparat:

Se racordează bolnavul la aparat prin intermediul piesei bucale. Se solicită bolnavului să respire liniştit câteva secunde pentru acomodare. I se pensează nasul. Bolnavul respiră liniştit, obişnuit 30-40 secunde, cu supapa aparatului deschisă. Se închide circuitul şi se pune aparatul în poziţie de înregistrare.

c) Înregistrarea volumului curent (V.C.): Se înregistrează 2-3 minute volumul curent prin respiraţie liniştită, normală.

d) Înregistrarea capacităţii vitale (C.V.):

8

Se solicită bolnavului să facă o inspiraţie maximă urmată imediat de o expiraţie maximă. Se repetă proba până la obţinerea a trei curbe egale sau cvasiegale. Curba înscrisă arată C.V. reală şi se numeşte spirogramă.

Spirogramă

e) Repaus. Bolnavul este lăsat să se odihnească prin deschiderea supapei.

f) Determinarea V.E.M.S. –ului: Se reia proba pentru determinarea V.E.M.S.-ului, se solicită bolnavului să facă o inspiraţie maximă, urmată de o expiraţie forţată maximă (V.E.M.S.-ul se înregistrează fixând aparatul la viteza de 1200 ml/s). Se repetă proba până se obţin trei curbe egale sau cvasiegale. Bolnavul se decuplează de aparat. Se măsoară cantitatea de aer expirat în prima secundă; aceasta reprezintă V.E.M.S.-ul.

g) Consemnarea datelor necesare calculării parametrilor: Se solicită datele necesare pentru calcularea parametrilor: numele, prenumele, vârsta, sexul, înălţimea, greutatea bolnavului. Se notează temperatura camerei, presiunea atmosferică, umiditatea aerului atmosferic.

3. Spiroergografia

Spiroergografia - test de efort, cu ajutorul căruia se analizează: capacitatea de adaptare a respiraţiei la solicitări suplimentare, limitele acestei capacităţi şi se pun în evidenţă modificări funcţionale neevidenţiabile în repaus.

În cursul unei probe se urmăresc: parametrii respiratori, cardiaci şi umorali (ventilaţia pulmonară, eliminarea CO2, consumul de O2, saturaţia sângelui arterial în O2, pulsul T.A. etc.)

Materiale necesare: spirograf, oximetru cu celulă fotoelectrică ce se aplică pe lobul urechii; aparat de mare tehnicitate pentru efort dozat: bicicletă ergometrică, covor rulant etc.

Etape de execuţie:

9

a) Pregătirea bolnavului de examinat: Medicul decide dacă persoana nu prezintă afecţiuni care contraindică proba de efort. Dacă persoana este aptă pentru această probă, se pregăteşte ca şi pentru spirografie, iar înainte de a efectua proba se determină frecvenţa cardiacă, T.A., E.C.G. şi frecvenţa respiratorie.

b) Determinarea parametrilor urmăriţi înainte de efort: Bolnavul se conectează la spirograf. Pe lobul urechii se aplică celula fotoelectrică a unui oximetru. Se determină volumele pulmonare, debitele ventilatorii înainte de a

supune persoana la efort. După determinarea parametrilor, pacientul respiră în repaus până la

stabilirea echilibrului respirator.c) Determinarea parametrilor în timpul efortului:

Bolnavul este invitat să execute un lucru mecanic dozat (bicicleta ergometrică, banda rulantă etc) cu aceeaşi intensitate, urmărindu-se modul de adaptare a organismului. Persoana examinată trece prin 3 faze funcţionale la efort:

- faza de adaptare – se caracterizează prin creşterea valorilor funcţionale evaluate înainte de efort (durează 2-3 min);

- faza de echilibru funcţional – parametrii funcţionali rămân la valori crescute;

- faza de revenire – este perioada după întreruperea efortului, în care parametrii funcţionali revin la valorile iniţiale din repaus, în mod normal în 3-5 min. Dacă această perioadă este mai lungă înseamnă că organismul are o capacitate de efort deficitară.

4. Analiza gazelor

Cantitatea de oxigen şi dioxid de carbon din sângele arterial, ca şi presiunea parţială a acestor gaze în sânge furnizează informaţii importante privind eficienţa funcţiei globale pulmonare.

Determinarea cantităţii de oxigen în sânge se poate face prin metode chimice şi fizice.

Metoda chimică – recoltarea sângelui se face evitând contactul cu aerul atmosferic (procedeul Van Slyke). Determinarea se poate face şi cu microechipamentul Astrup în care se recoltează sânge capilar în tuburi heparinizate livrate o dată cu aparatul. Cu acesta se poate determina şi presiunea acestor gaze.

Metoda fizică (pe cale nesângerândă) – se face cu ajutorul oximetrului care se aplică pe pavilionul urechii.

Determinare conţinutului de dioxid de carbon a sângelui arterial se face cu aceeaşi tehnică.

10

Valorile normale – în jur de 20 vol. oxigen la 100 ml sânge (20 vol% O2) şi 53-57 vol% CO2 (sau 27 mEq/l).

Presiunea O2 este mai mare în aerul atmosferic decât în aerul alveolar, sângele venos şi arterial. Presiunea CO2 este mai mică în aerul atmosferic decât în aerul alveolar, sângele venos.

Probe farmacodinamice – urmăresc depistarea unor tulburări în motricitatea pereţilor arborelui bronşic. Sunt folosite pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronşic.

Materiale necesare: spirograf, substanţă bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusă de urgenţă (în caz de crize dispneice). Testul bronhoconstrictor se efectuează cu acetilcolină 1%, histamină 1‰ administrată sub formă de aerosoli.

Testul bronhodilatator se execută cu Aleudrină 1% (sau cu Novodrin, Alupent, Astmopent, Salbutamol, Berotec) administrată tot prin aerosoli.

Etape de execuţie: a) Pregătirea bolnavului.

Se fac aceleaşi pregătiri ca şi pentru spirografie.b) Pregătirea materialului.

Se pregăteşte materialul necesar pentru înregistrarea V.E.M.S.-ului.c) Racordarea bolnavului la spirograf.

Bolnavului i se determină V.E.M.S.-ul după metoda descrisă (spirografia cu aparat Godart).

d) Administrarea substanţelor bronhomotoare.1. Testul bronhoconstrictor

Se administrează bolnavului acetilcolină 1% timp de 30 s. Testul se face foarte prudent, bolnavul este urmărit cu atenţie deoarece poate face criză dispneică, ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu Aleudrină sau alt derivat similar. Testul este pozitiv dacă V.E.M.S.-ul scade cu mai mult de 10%-15% faţă de valoarea iniţială (bolnavii astmatici răspund pozitiv acestei probe, V.E.M.S.-ul scade cu peste 20%).

2. Testul bronhodilatator (cel mai des utilizat) După determinarea V.E.M.S.-ului se administrează bolnavului Aleudrină 1% (sau una din substanţele amintite mai sus) prin aerosoli, timp de 3 min sau sub formă de spray (două pulverizări). Dacă V.E.M.S.-ul creşte cu peste 10% atunci testul este considerat pozitiv (la astmatici şi bronşici creşte cu peste 20%).

e) Racordarea la spirograf pentru a repeta V.E.M.S.-ul. Se determină din nou V.E.M.S.-ul, fie imediat, fie după o pauză, în funcţie de timpul de eficienţă maximă a preparatului bronhodilatator întrebuinţat.

11

ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA SPECIFICĂBOLNAVILOR CU AFECŢIUNI

ALE APARATULUI RESPIRATOR

1. Îngrijiri speciale în bolile aparatului respirator.2. Îngrijirea bolnavilor cu insuficienţă respiratorie.

1. ÎNGRIJIRI SPECIALE ÎN BOLILEAPARATULUI RESPIRATOR

În funcţie de varietatea cazurilor şi de caracterul bolii bolnavii cu afecţiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară, dar şi îngrijiri speciale. Unele dintre bolile aparatului respirator pot prezenta:

- caracter infecţios (pneumoniile, abcesul pulmonar, gangrena pulmonară, tuberculoza pulmonară), ceea ce implică sarcini în plus;

- evoluţie cronică (emfizemul pulmonar, pneumoconiozele, T.B.C., scleroza pulmonară, cancerul pulmonar);

- pusee acute care reprezintă urgenţe ale aparatului respirator (criza de astm bronşic, edemul pulmonar acut, embolia pulmonară, hemoptiziile, pneumotoraxul, B.P.O.C. = bronhopneumonia obstructivă cronică acutizată).Obiectivele îngrijirii unitare şi măsurile de realizare:

a) Asigurarea condiţiilor de spitalizare: Saloane luminoase, bine aerisite, fără curenţi de aer, suficient încălzite (18-20°C) (în cazul bolnavilor cu afecţiuni bronşice inflamatorii temperatura salonului va fi mai ridicată şi mai umidificată). Asistenta asigură aerisirea care poate fi continuă sau periodică, în funcţie de temperatura aerului. Asistenta va avea grijă să se folosească aspiratoarele de praf sau ştergerea umedă (se va evita măturatul uscat). Bolnavii care prezintă afecţiuni cu caracter infecţios vor fi internaţi în saloane separate. Psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important. Asistenta trebuie să ţină cont că bolile cronice tulbură echilibrul psihic al bolnavilor; se pretinde o preocupare şi faţă de psihicul lor.

b) Alimentaţia: Va fi adaptată perioadei de evoluţie a bolii: regim hidrozaharat în perioadele febrile; cînd fenomenele acute dispar, se trece la o alimentaţie hipercalorică.

12

Se evită supraalimentaţia şi alimentaţia bogată în grăsimi; se interzic tutunul şi alcoolul.

c) Supravegherea funcţiilor vitale şi combaterea simptomelor majore: Zilnic, se măsoară pulsul, respiraţia şi diureza şi se notează în foaia de observaţie. Se măsoară temperatura, urmărindu-se evoluţia febrei. În pusee febrile se aplică comprese reci sau împachetări reci ale trunchiului. Durerea toracică (junghi) se combate prin aplicaţii locale calde, antinevralgice, o fiolă Mialgin i.m. de 2-3 ori/zi. Dispneea şi cianoza necesită oxigenoterapie (6 1/minut). Tusea, fiind chinuitoare şi dureroasă în faza incipientă, se combate cu preparate de codeină; în faza a doua, fiind necesară permeabilitatea căilor respiratorii prin eliminarea expectoraţiei, se recomandă bolnavilor să tuşească de mai multe ori pe zi. Pentru uşurarea eliminării expectoraţiei, se administrează fluidifiante ale secreţiei bronşice (sirop expectorant, Bromhexin). În accesele de tuse astmatiformă se administrează bronhodilatatoare spasmolitice. În infecţii bronşice se administrează antibiotice (antibioticul, doza şi ritmul sunt prescrise de medic).

d) Particularităţi de îngrijire a bolnavilor cu criză de astm bronşic: Bolnavul va fi adus în poziţie şezândă, eventual la marginea patului, însă spijinindu-l în poziţia cea mai comodă cu ajutorul anexelor sau cu ajutorul braţelor. Se anunţă medicul, se şterge bolnavul de transpiraţie, se pregătesc medicamentele de urgenţă: bronhodilatator (fiole şi tablete); antialergic (H.H.C. – fiole); cardiotonic; diuretic; sedative (diazepam, romergan etc.). Oxigenoterapie. În cazuri grave, bolnavul se conectează la aparatul de respirat. Asistenta va sfătui bolnavul cum să prevină noi crize de astm: evitarea emoţiilor, stărilor de tensiune, surmenajul fizic şi intelectual, evitarea expunerii la frig, umezeală, atmosferă poluată, a alergenilor cunoscuţi, evitarea unor alimente posibil alergizante (ouă, ciocolată, fragi, căpşuni, conserve).

Asistenta trebuie să ştie să diferenţieze astmul bronşic de astmul cardiac.În astm bronşic: bradipnee cu expir prelungit, bolnavul este găsit în

poziţie şezândă, în ortopnee, cu capul înclinat spre spate; bolnavul este chinuit de setea de aer, tegumentele sunt palide acoperite de transpiraţie; bradicardie.

În astm cardiac: dispneea este polipneică, predominant inspiratorie, tahicardie. Criza poate evolua sub o formă mai gravă: edem pulmonar când sufocarea se agravează, cianoză, expectoraţie rozee, spumoasă.e) Particularităţi de îngrijire în edem pulmonar:

Se asigură poziţia şezândă cu picioarele atârnânde. Se captează expectoraţia şi se curăţă gura bolnavului.

13

Oxigenoterapia: 16-18 l/minut barbotat prin alcool diluat (2/3 apă şi 1/3 alcool). Aerosoli de alcool etilic şi bronhodilatatoare. Aspiraţia căilor respiratorii superioare. Scăderea circulaţiei de întoarcere prin emisie rapidă de sânge 300-500 ml (la indicaţia medicului şi exceptând cazurile de şoc, infarct miocardic). Pentru aceasta asistenta alege o venă turgescentă. Dacă sângerarea nu este posibilă, se face aplicarea garourilor la rădăcina a trei membre, fără compresiunea arterelor. Din 10 în 10 minute, unul din garouri se schimbă la al patrulea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Se pregătesc medicamentele:

- morfină 0,01-0,02 g intramuscular sau i.v.;- tonicardiace;- diuretice cu acţiune rapidă;- hemisuccinat de hidrocortizon.

În cazuri grave se fac intubaţie şi respiraţie asistată. f) Particularităţi de îngrijire în embolia pulmonară . Asistenta trebuie să ştie că embolia pulmonară se traduce clinic printr-un junghi toracic, accentuat de mişcările respiratorii, însoţit de tahipnee, respiraţie superficială, tuse seacă, febră sau chiar stare de şoc, fenomene pe care le comunică de urgenţă medicului.

Asistenta imobilizează bolnavul în decubit dorsal şi anunţă imediat medicul. Oxigenoterapie intermitentă (14-16 l/minut). Asistenta pregăteşte medicamentele pentru combaterea durerii, tusei: pentru tratament trombolitic (streptokinază) şi anticoagulant (heparină); pregăteşte material necesar pentru perfuzii.

g) Particularităţi de îngrijire în hemoptizii: Asistenta linişteşte, aşază bolnavul în poziţie semişezândă şi anunţă medicul. Se prezintă medicului sângele colectat într-un vas. Se interzice vorbitul, se recomandă respiraţia pe nas, lentă şi profundă. Se dă bolnavului să ingere lichide reci în cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea sternală sau a zonei presupusă sângerândă. Camera va fi bine aerisită, cu temperatură moderată. Bolnavul va fi cât mai puţin posibil perturbat de cei din jur, cu examinări minime (puls, T.A., temperatură). Se combate tusea cu Codenal (2-4 tablete), dionină sau Calmotusin (10-12 picături la 2 h interval). Nu se dau expectorante! Soluţii hipertonice i.v. (NaCl 10% – 10-20 ml; sol. Glucoză 40%=40-50 ml) sau o lingură de sare la un pahar de apă per os. În hemoptiziile abundente se poate face ligătura celor patru membre pentru a se diminua întoarcerea venoasă (20-30 minute de mai multe ori în cursul zilei, nu se va abuza, se pot produce tromboze).

14

Asistenta pregăteşte medicaţia hemostatică: clorură de calciu i.v., vit C i.m. sau i.v., clauden, coagulen, venostat, adrenostazin 1-2-4 fiole/zi, novocaină i.v., vasopresin. Transfuzii mici de sânge proaspăt. În cazuri excepţionale se încearcă realizarea unui emfizem subcutanat pe faţa anterioară a hemitoracelui, prin introducerea a 400-600 ml aer sau oxigen cu o seringă de 20 ml. Igiena corporală, schimbarea bolnavului se vor face reducând la minimum mobilizarea bolnavului; se dispune la pat cu urinar şi bazinet. Alimentaţia în primele zile se reduce la lichide reci: limonadă, lapte, sirop, compot.

h) Particularităţi de îngrijire în pneumotoraxul spontan: Bolnavul este aşezat în poziţie semişezândă, repaus complet, inclusiv vocal. Se va calma durerea (algocalmin, plegomazin, fortral şi excepţional opiacee). Se calmează tusea (codeină, dionină). Oxigenoterapie. Puncţia şi exsuflaţia se recomandă în pneumotorax cu supapă. În cazurile de pneumotorax de gravitate medie se evită exsuflaţia, aşteptându-se resorbţia spontană a aerului.

i) Particularităţi de îngrijire în bronhopneumonia obstructivă cronică (B.P.O.C.). Bolnavul purtător al unei B.P.O.C. (cu bronşită cronică, emfizem, astm bronşic) prezintă o insuficienţă respiratorie cronică, care datorită unor suprainfecţii bronşice, declanşează pusee acute de insuficienţă respiratorie. Măsurile care sa iau urmăresc:

Combaterea hipoxemiei prin oxigenoterapie care se administrează cu prudenţă 1/2-1 l/min. Combaterea obstrucţiei prin aspiraţia bronşică sau chiar respiraţie asistată după traheostomie. Combaterea inflamaţiei cu antibiotice, corticoizi, a hipersecreţiei cu bisolvon, bromhexin, combaterea spasmului (miofilin).

2. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CUINSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE

Insuficienţă respiratorie – incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor normale de gaze, în condiţii de repaus şi efort.

Cauzele insuficienţei respiratorii acute pot fi de origine bronhopulmonară şi extrapulmonară.

Cauzele bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare (laringe, trahee), corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, bronhoalveolite de aspiraţie, crize de astm, reducerea întinsă a câmpului respirator (pneumotorax spontan, pleurezie masivă, pneumonie şi bronhopneumonie gravă, emfizem pulmonar, B.P.O.C. acutizată.

15

Cauzele extrapulmonare: alterarea funcţiei centrului respirator (intoxicaţie cu barbiturice, opiacee), afecţiuni sangvine şi metabolice care perturbă transportul şi utilizarea tisulară a oxigenului (anemii, blocaje ale hemoglobinei), cauze cardiovasculare, afecţiuni spastice ale muşchilor respiratori, afecţiuni nervoase, come etc.

Semnele, determinate de hipoxie şi hipercapnie, se traduc prin: dispnee, cianoză, tahicardie, însoţite de nelinişte, agitaţie, iar apoi prin stare subcomatoasă.

Materiale necesare: - aparatură de aspiraţie;- aparatură de oxigenoterapie;- trusă pentru intubaţie laringiană;- laringoscopie şi traheostomie;- ace, seringi sterile;- medicamente (cardiotonice, analeptice, hemisuccinat de hidrocortizon,

miofilin etc.);- aparate pentru respiraţia artificială.

Obiectivele urmărite:a) Permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucţiile supraglotice. Obstrucţiile supraglotice se controlează vizual şi se combat prin următoarele manevrele:

Aşezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul în hiperextensie. Împingerea anterioară a mandibulei şi susţinerea ei. Curăţirea orofaringelui de secreţii sau de vărsături cu ajutorul degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane sau aspirarea secreţiilor faringiene. Dacă asistenta îşi dă seama că nu se permeabilizează căile respiratorii, se aplică lovituri în regiunea interscapulovertebrală a bolnavului şi se continuă încercările de scoatere a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringiană a bolnavului. Tracţiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensă adecvată. Se efectuează intubaţie orofaringiană cu canula Gueddel, care, plasată în cavitatea bucofaringiană, împiedică lunecarea posterioară a limbii.

b) Permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucţiile subglotice: Asistenta aşază bolnavul în decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi, întors într-o parte. La bolnavii aşezaţi în decubit ventral se poate introduce în regiunea inghinală un suport format din pernă sau sul de pături, astfel se măreşte eficacitatea drenajului, poziţia corpului va fi schimbată la intervale de 20-30 min.

Drenaj postural în următoarele poziţii: a) decubit ventral cu perna sub abdomen

16

b)

decubit ventral cu perna sub abdomen c) decubit dorsal cu patul înclinat cu 20° cu patul înclinat cu 20°

d) decubit lateral drept (apoi stâng) cu patul înclinat e) poziţie semişezândă

Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural se vor extrage (aspira) cu seringa Guyon, trompă de vid, aspirator electric, aspirator de oxigen. Aspiraţia se face cu instrumente perfect sterile. În obstrucţia căilor respiratorii cu alimente sau alţi corpi străini se mai recomandă apăsarea diafragmului de jos în sus, acţionând ca un piston, împingând aerul existent în bronhii şi trahee, favorizând eliminarea corpilor străini. În cazul bolnavului conştient, obstrucţiile subglotice se mai combat prin provocare de tuse artificială, după ce secreţiile bronşice au fost fluidificate cu medicamente. În obstrucţiile laringo-traheale severe se practică intubaţie orotraheală sau traheostomie, după care se face aspiraţia secreţiilor cu unul din aparatele amintite, la care se racordează sondele de aspiraţie.

c) Oxigenoterapia. Se utilizează în toate formele de insuficienţă repiratorie acută.

Să se asigure că în prealabil au fost dezobturate căile aeriene. Să se asigure sonde nazale sterile. Să se asigure umidificarea oxigenului (2/3 apă şi 1/3 alcool etilic). Asistenta va introduce sonda nazală până în faringe (o lungime egală distanţei care separă nasul de lobul urechii). Se verifică debitul (16-18 l/min.). Asistenta trebuie să ştie că oxigenoterapia iraţională, prea îndelungată sau concentrată poate duce la efecte nedorite.

d) Respiraţia artificială. După asigurarea permeabilităţii căii bucofaringiene asistenta verifică dacă bolnavul are sau nu respiraţie spontană.

17

Dacă bolnavul nu are respiraţie spontană , se trece imediat la respiraţie artificială, folosind metoda „gură la gură”, „gură la nas”, trusa de ventilaţie tip Ruben, sau dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf, acţionat manual. Respiraţia artificială mecanică (respiraţie asistată) se efectuează cu ajutorul aparatelor care acţionează fie reducând presiunea atmosferică în jurul toracelui (plămâni de oţel ori cuirasă), fie crescând presiunea în căile aeriene.

Asistenta va avea grijă să prevină funcţionarea defectuoasă a aparatelor, să prevină unele incidente sau accidente cum ar fi: deconectarea sau oprirea aparatului din lipsă de curent electric, obstruarea sondei cu dopuri de secreţie, sânge.e) Măsuri terapeutice etiopatogenetice.

Scoaterea din mediu, respiraţie artificială, oxigenoterapie – în insuficienţele respiratorii apărute în condiţii de aer viciat. Tratament (la indicaţia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon (100-300 mg) intravenos în perfuzie (în edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu corozive, bronhoalveolită de deglutiţie etc. Se pot adăuga calciu clorat i.v., calciu gluconic (sol. 20% – 10-20 ml i.v.). Bronhodilatatoare în spasmul bronhiolelor. Ser antidifteric în crup difteric. Spasmolitice în cazul spasmului glotic. Evacuarea prin puncţie a colecţiilor de lichide în revărsate pleurale. Evacuarea aerului în pneumotorax.

Pe lângă tratamentele etiologice indicate de medic, asistenta se va îngriji de liniştea bolnavului, aşezarea lui în poziţie comodă, eventual semişezândă, va crea atmosferă umedă (vas cu apă la fiert, cu ceai de muşeţel), va aplica comprese calde pe gâtul bolnavului, se va îngriji de aerisirea camerei. f) Supravegherea şi îngrijirea bolnavilor spitalizaţi.

Asistenta va urmări în permanenţă respiraţia, expectoraţia, culoarea feţei, transpiraţia sau uscăciunea pielii şi mucoaselor pielii, pulsul, T.A., temperatura, diureza, scaunul, pe care le notează în foaia de tratament. Bolnavul, fiind în repaus obligatoriu la pat, va fi servit cu plosca, se vor asigura zilnic îngrijiri igienice. După trecerea crizei se asigură alimentarea bolnavului pe gură cu linguriţa (dacă deglutiţia este intactă), sub supraveghere atentă (alimente lichide). Dacă bolnavul nu poate înghiţi, alimentarea se face prin sondă sau va fi alimentat şi hidratat parenteral. Bolnavii vor fi schimbaţi dintr-o poziţie în alta din 20 în 20 de minute. Mobilizarea bolnavilor şi întoarcerea lor, pe lângă prevenirea escarelor, asigură drenarea secreţiilor şi previne formarea atelectaziilor. Se provoacă tuse prin tapotaj toracic şi se îndeamnă bolnavul să tuşească din 10 în 10 minute. Asistenta va asigura aerisirea salonului, atmosferă caldă şi cu umiditate normală, va avea grijă ca bolnavul să nu se răcească.

18