INGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SI TRAUMATISM VERTEBRO - MEDULAR

DEFINITIE: totalitatea fenomenelor clinice si/sau paraclinice ca urmare a unei actiuni asupra cutiei craniene si a continutului acesteia.

CLASIFICARE: - TCC inchis - TCC deschis-in functie de aparitia unei solutii de continuitate la nivelul scalpului care poate fi insotita sau nu de fractura craniului sau de exteriorizare de tesut cerebral, o clasificare mai utila se bazeaza pe sorul GLASGOW COMA SCALE.

1.USOR- GCS 14-15 pierderea conostintei < 5 minte

2.MODERAT- GCS 9-13

3.SEVER-GCS ≤ 8, care prin definitie semnifica coma. -poate exista o comunicare directa sau indirecta cu mediul exterior.

Mecanismele traumatice fizice pot determina:

-leziuni ale scalpului - escoriatii, echimoze, plagi;

-leziuni ale cutiei craniene - fracturi;

-leziuni cerebrale - contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral;

-leziuni extracerebrale: –hematom epidural = revarsat sanguin intre tabla interna craniana si duramater; - hematom subdural = revarsat sanguin intre duramater si suprafata creierului; -meningita seroasa = revarsat lichidian subdural.

In majoritatea cazurilor de traumatism cranian, este vorba despre o asociere a leziunilor enumerate.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE INCHISE

1. COMOTIA CEREBRALA - este caracterizata prin abolirea brusca a constientei, survenita imediat dupa impact, insotita sau nu de modificari ale functiilor vegetative si vitale: TA, tahicardie, scurta apnee.- fenomenul este de scurta durata- cateva minute- si total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organica.Ingrijiri imediate:

accidentatul va fi mentinut culcat si va beneficia de transport specializat, deoarece la toti traumatizatii cranoi-cerebrali exista riscul instalarii unei come.

Tratament ulterior : fenomenele sunt total reversibile fara tratament, necesita doar repaus fizic si psihic. daca este vorba de un pacient labil psihic, se pot administra sedative sau tranchilizante, timp

de 2-3 zile , la indicatia medicului.ATENTIE: asupra faptului ca un accidentat considerat ca un simplu comotionat cerebral poate sa aiba totusi o leziune craniana neevidenta clinic si care se poate manifesta clinic peste cateva ore sau zile. De aceea i se atrage atentia asupra oricarui semn ca: - cefalee persistenta; - varsaturi; - vertij.In aceste cazuri trebuie sa se prezinte intr-un serviciu neurochirurgical.

2. CONTUZIA CEREBRALA - este o afectiune cranio-cerebrala traumatica, in care exista leziuni la nivelul creierului. Contuzia cerebrala poate fi de diferite grade: -minora; -moderata; -grava.

Simptomatologie: in contuzia cerebrala minora: - abolirea sau alterarea starii de constienta cu durata de una

sau cateva ore; in contuzia cerebrala moderata :- pana la 24 ore; in contuzia cerebrala grava : - coma prelungita cu alterare profunda si de lunga durata a

starii de constienta. in contuzia minora - modificari tranzitorii de:-puls; -respiratie;

- tensiune arteriala; - varsaturi. in contuzia cerebrala moderata: - dispnee;

-tahicardie; -rar oscilatii tensionale.

in contuzia cerebrala grava- alterari semnificative ale functiilor vegetative si vitale: - tulburari respiratorii cu incarcare traheobronsica;

-dispnee de tip CHEYNE-STOCKES, KUSSMAUL; -hipertermie; - tahicardie; - varsaturi; -pusee de hipertensiune. deglutitie dificila sau abolita- in contuzii grave; semne neurologice inconstante: - in contuzia minora: - abolire de reflex plantar; -modificari de reflexe; -in contuzia moderata: -redoare a cefei; -extensie a halucelui; -pareze oculomotorii; -in contuzia grava: -uneori crize convulsive

-rigiditate prin decerebrare. semne oftalmologice: -midriaza bilaterala sau mioza (egala sau inegala) -miscari pendulare ale globilor oculari.La evidentierea lichidului cefalorahidian, prin punctie rahidiana, acesta se evidentiaza astfel:-in contuzie minora-rozat sau clar; -in contuzie moderata-sangvinolent sau rozat; -in contuzia grava- intens sangvinolent.Gradul de contuzie cerebrala, pronind de la cea medie, se identifica pe baza profunzimii comei.Timpii deglutitiei sunt aboliti progresiv, conform cu profunzimea comei.

Ingrijiri imediate : -examen riguros si rapid, controlandu-se: - functiile vitale;

-gradul de constienta; -se inventariaza leziunile. -asigurarea respiratiei prin controlul permeabilitatii cailor respiratorii si indepartarea corpilor straini din cavitatea buco-faringiana; -pozitionarea victimei in decubit latera sau ventral, cu fruntea sprijinita pe antebrat.In acest mod se asigura:- mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii; -prevenirea caderii bazei limbii si aplicarea pipei Guedel; -impiedicarea aspirarii continutului gastric in caile respiratorii; -prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cailor respiratorii cu sange sau LCR in cazul asocierii cu alte leziuni.

Desi aceste masuri sunt eficienta si usor de aplicat, totusi, multi au tendinta sa intoarca accidentatul cu fata in sus, lucru contraindicat.Traumatizatii cranio-cerebral sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidatiile provocate de vehicul in timpul transportului. Mijlocul de transport pentru asemenea accidentati trebuie sa fie foarte bine dotat, cu posibilitati de terapie intensive.

IMPORTANT! Asistentul medical trebuie sa stie sa observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului: instalarea unei rigiditati, modificari ale tensiunii arteriale, pulsului, felul dispneei, modificarile pupilei, pareze, pe care le transmite cu constiinciozitate medicului pentru interpretare:-tensiune arteriala normala + bradicardie indica o compresiune cerebrala;-tensiune arteriala + tahipnee+hipertermie indica leziune cerebrala profunda;-tensiune arteriala normala+stare de obnubilare+midriaza unilaterala+pareza indica hematom extradural sau subdural;-daca starea de coma se accentueaza progresiv, se suspecteaza un hematom subdural sau extradural, care difuzeaza rapid-se impune evacuare chirurgicala de urgenta.De asemenea, se mai pot observa si alte tulburari importante pentru neurochirurgi, in evolutia unui traumatism cranio-cerebral:-instalarea unei afazii sau anartrii de la inceput, indica o contuzie cerebrala;-afazia dupa un interval liber, indica un hematom;-sindromul confuziv, agitatie psihomotorie.Exista situatii cand pacientii stare de constienta dupa o coma trecatoare, dar o noua recadere este posibila, ca un rezultat al constituirii unui edem cerebral posttraumatic.La indicatia medicului, se poate administra Manitol

Ingrijiri acordate in spital:-metode si tehnici de terapie intensive- in contuziile grave;-asigurarea unei ventilatii optime-IOT + aspiratie, deoarece obstructia cailor respiratorii intretine si amplifica edemul cerebral;- in caz de stop respirator se utilizeaza ventilatia pulmonara asistata;-recoltari de probe hematologice+Astrup pentru evidentierea unor dezechilibre acido-bazice;-oxigenoterapie; -combaterea hipertermiei- se practica termoliza fizica si farmacologica; - combaterea edemului cerebral- Manitol;-rehidratarea bolnavului;-tratament chirurgical la nevoie.

3. DILACERAREA CEREBRALA- leziune distructiva, cu lipsa de continuitate de substanta cerebrala, care survine de obicei in traumatismele cranio-cerebrale deschise(glont, eschile), dar in unele cazuri poate exista si in traumatismele inchise.

Simptomatologie:-hemiplegie sau monoplegie; -afazie;

-hemianopsie; -in traumatismele inchise, dilacerarea este asociata cu contuzie si edem cerebral.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE DESCHISE

CLASIFICARE:-plagi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaza partile moi si oasele craniului, dar s-au oprit la dura mater); -plagi cranio-cerebrale penetrante si perforante (au depasit dura mater si ajung in profunzime, interesand si creierul). Stim ca este vorba de o plaga nepenetranta si nu de una penetranta, pe baza faptului ca nu se evacueaza LCR.

Conduita de urgenta:-plaga cranio-cerebrala se considera de la inceput infectata, deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi straini, fie par sau piele;-tratamentul plagii:se rade parul din jurul plagii, tegumentul din jur se curata si se dezinfecteaza;-tamponaj si pansament de protectie, dar nu compresiv.ATENTIE!-nu se indeparteaza eschilele osoase care nu sunt libere

- nu se aplica tampoane sau meşe in plaga cranio-cerebrala, dat fiind pericolul de compresiune;

-mobilizarea bolnavului va fi redusa la minim, pentru a preveni agravarea unor leziuni nervoase si vasculare;-transportul se face de urgenta, intr-un serviciu cu dotare pentru manevre de T.I.

FRACTURILE BAZEI CRANIULUI

DEFINITIE: sunt fracturi craniene grave. Majoritatea provoaca o ruptura a dura mater, care adera intim la baza craniului.

Simptomatologie: - scurgere de LCR, sange, sau chiar substanta cerebrala prin: nas, gura, urechi;

- daca apare scurgerea de masa cerebrala prin orificiile naturale, leziunea este deosebit de grava.

DE RETINUT:-atunci cand apare o scurgere de sange prin aceste cavitati, aceasta este greu de deosebit de o sangerare obisnuita.-deosebirea dintre un epistaxis sau o sangerare data de o plaga a urechii externe sau a timpanului, se face prin faptul ca sangele poate proveni dintr-o fractura a bazei craniului in care s-a rupt dura mater, este amestecat cu LCR si este mai apos, nu coaguleaza, curge continuu;-stare de coma de coma superficiala sau profunda;-echimozele apar de obicei la pleoape, bilateral si tardiv-la 2 zile de la accident; -diagnosticul poate fi precizat prin punctie rahidiana (LCR sangvinolent este o dovada in plus) si o radiografie care poate arata prezenta fracturii.

Conduita de urgenta:-in cazul fracturilor de baza de craniu cu leziuni cerebrale se aplica tratamentul mentionat la contuziile grave.-in contuziile simple pacientul va fi mentinut in repaus si transportata in pozitia favorabila de decubit-in hemoragiile intracraniene manifestate prin epistaxis sau otoragie este contraindicate orice fel de tamponament, pentru a nu mari in mod retrograd hematomul intracranian.

Scala Glasgow (GCS)

Interpretare şi comentarii:

Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput de Teasdale şi Jennett (1974) pentru a stadializa tulburările stării de conştienţă.Scorul cuprinde 3 categorii de răspuns (deschiderea ochilor, răspuns motor şi răspuns verbal), a căror punctare sumată generează scorul total (3-15), conform căruia se încadrează injuria cerebrală ca fiind uşoară (min. 13), moderată (9-12) sau severă (cel mult 8). Autorii au propus şi o definiţie pentru ‚comă’, căreia i-au atribuit 3 nivele de scor – deschiderea ochilor absentă (1), absenţa răspunsului motor la comandă (scor pt. răspuns motor maxim 5) şi răspuns verbal cu cuvinte non-recognoscibile (scor pt. răspuns verbal maxim 2). Conform acestei definiţii, autorii acceptau că di-agnosticul de comă ar corepunde tuturor persoanelor cu scor mai mic sau egal cu 7 şi unei jumătăţi a celor cu scor de 8 sau mai mult. În acord cu această observaţie, diagnosticul de comă core-spunde unui nivel sub 7-8.

Există versiuni detaliate pentru descrierea nivelului de răspuns (ref. versiune printabilă).Pentru deschiderea ochilor:0 = absenţa, chiar la presiune supraorbitală;1=la durere (la presiune sternală, supraorbitală sau la nivelul membrelor),2=răspuns nespecific la auzul cuvintelor (nu neapărat la comandă verbală,3=spontană, ceea ce nu înseamnă obligatoriu prezenţa conştienţei (‚awareness’) ci doar a stării de

veghe (‚arousal’).Pentru răspunsul motor:1=absent la orice durere,2=adducţia umărului şi rotaţia internă a umărului şi antebraţului,3=răspuns de retragere sau postură hemiplegică,4=retragerea braţului la stimului dureros, abducţia umărului,5=acţiunea braţului de încercare a îndepărtării presiunii toracice sau supraorbitale, 6=urmarea comenzilor simple.Pentru răspunsul verbal:1=făra răspuns,2=sunete ce nu formează cuvinte,3=cuvinte inteligibile, dar incoerente,4=conversaţie confuză (răspunsuri sau încercări de răspunsuri la cuvintele recepţionate, dar răspun-surile sunt greşite, neclare, iar pacientul dezorientat),5=conversaţie fluentă, pacient orientat (ştie cine, unde, când; an, anotimp, lună).

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

DEFINITIE: sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaza cu lezarea maduvei spinarii.

Leziunea medulara reprezinta rezultatul unei agresiuni asupra maduvei spinarii, care compromite total sau partial functiile acesteia ( motorie, senzitiva, vegetativa, reflexa).

CLASIFICARE: -dupa nivelul osos: - cervicale

-toracale

-lombare

- dupa solutia de continuitate: -inchise

-deschise

-dupa interesarea maduvei spinarii : - mielice

- amielice

MECANISME DE PRODUCERE:

INDIRECT: -hiperflexia

-hiperextensia

-rotatia coloanei

-compresiune verticala

-inclinarea laterala

-forfecarea

DIRECT

In contextul traumatismelor vertebro-medulare, leziunea medulara se constituie prin urmatoarele mecanisme:

Forte care actioneaza direct : asupra maduvei, prin intermediul partilor osoase, liga-mentelor, discurilor vertebrale sau corpilor straini.Aceste forte pot determina contuzia, di-lacerarea sau sectionarea maduvei.

Ischemie: prin intreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmata de necroza medulara.

Hemoragie: -in maduva sau in jur, cu constituirea de hematoame compresive.

Simptome in fracturi

Daca accidentatul este constient, ne poate informa despre prezenta:

durerii, cel mai frecvent semn al unei fracturi vertebrale;

Contractura si rigiditatea grupurilor de muschi din zona segmentului fracturat;

Tumefactie locala

Echimoza locala

Crepitatii osoase depistabile la palpare

In regiunea cervicala se mai adauga cateva semne specifice:

-capul traumatizatului aflat in pozitie de flexie este sustinut cu ambele maini, chiar de acesta. Atitudine caracteristica, patognomonica, este important sa fie remarcata, pentru a se lua masuri urgente de imobilizare a coloanei cervicale;

-pozitia de torticolis in fracturile de atlas;

-tulburari de respiratie de diferite grade.

Simptome in fractura vertebrala cu sectiune totala de maduva:

Paralizia si pierderea sensibilitatii in regiunile subiacente focarului de fractura. Daca sediul leziunii este la coloana cervicala, accidentatul va avea paralizate toate extremitatile (tetraplegie).

Daca, pe langa faptul ca nu misca bratele si picioarele, repira greu, leziunea este la primele vertebre cervicale.

Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare sub nivelul vertebrei C6.

ATENTIE! –la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactila si dureroasa), care se instaleaza precoce la piele. Da o foarte buna orientare asupra sediului focarului de fractura.

Tulburari sfincteriene : retentie de urina, incontinenta de fecale;

Abolirea reflexelor osteo -tendinoase din etajele subiacente;

Tulburari cardiace si respiratorii (in sectiuni medulare cervicale superioare).

CONDUITA LA LOCUL ACCTDENTULUI

ATENTIE! Se poate totusi, ca in cazul unor fracturi importante, fara deplasarea fragmentelor

vertebrale tabloul clinic sa fie sarac. Exista marele pericol caprin manevrele intempestive de

prim ajutor sau in timpul transportului, o fractura de coloana vertebrala fara leziuni medulare sa

se transforme intr-o fractura cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractura de

coloana cervicala se vor respecta urmatoarele indicatii:

se va evita orice tentativa de ridicare a traumatizatului;

se va cereceta daca acesta are sau nu o leziune medulara prin inteparea usoara sau zgari-

erea extremitatilor, la care traumatizatul, chiar inconstient trebuie sa reactioneze, daca nu

are o interesare medulara;

daca bolnavul este constient este invitat sa faca miscari simple ale membrelor inferioare;

prin interogatorii se poate afla prezenta unor parestezii (amorteli, furnicaturi, intepaturi);

imbracamintea va fi inlaturata de pe bolnav nu prin dezbracare, ci prin taiere cu foarfeca,

la cusaturi;

examinarea bolnavului sa se execute in pozitie de decubit dorsal sau respectandu-se

pozitia in care a fost gasit pe sol (daca leziunile asociate si starea de constienta o permit);

daca sunt necesare miscari de rotatie a bolnavului, acestea sa fie executate in acelasi

timp, de mai multe persoane, pentru a evita torsiunea trunchiului si deci, a coloanei;

este deosebit de important ca la orice accident nici o victima sa fie ridicata de umeri si

picioare si nici sa fie dezbracata inainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor;

accidentatul contorsionat intr-un vehicul sau gasit intr-o pozitie sezand (sub daramaturi

etc.) va fi degajat fara sa se exercite tractiuni de membre, fara ca ranitului sa i se flecteze

sau torsioneze trunchiul si extremitatea cefalica.

PRIMUL AJUTOR

1. Remedierea tulburarilor generale ce caracterizeaza socul traumatic (traumatizatul se afla in-

totdeauna in stare de soc).

2. In cazul in care manifesta tulburari respiratorii, i se va asigura permeabilitatea cailor

respiratorii.

3. Prevenire asiprarii continutului gastric, in caz de varsatura.

TRATAMENT

Prin pierderea tonusului simpatic, se produce vasoplegia, cu umplerea patului vascular periferic si hipotensiune arteriala..

Pentru o monitorizare cat mai eficienta , administrarea corecta de fluide, substante vasopresoare si masurarea PVC-ului, se impune montarea unui cateter venos central.

De asemenea, pentru urmarirea gazelor sanguine si a tensiunii arteriale invazive, se monteza abord arterial.

Tratamentul trebuie sa includa utilizarea diverselor solutii pentru cresterea volumului intravascular si suport vasopresor (NORADRENALINA). Se indica, de asemenea, asezarea pacientului in pozitie Trendelenburg.

Atentie deosebita trebuie acordata si temperaturii corporale-pacientul este poikiloterm si va tinde sa atinga temperatura mediului ambiant.

Pentru evitarea retentiei urinare, se impune introducerea unui cateter uro-vezical.

Pentru profilaxia trombozei venoase profunde si a emboliei pulmonare, se practica contentie elas-tica la membrele inferioare si se instituie tratament antitrombotic.

Mobilizarea coloanei se face cu maxima atentie, pentru evitarea producerii unor noi leziuni.

Se impune aplicarea gulerului cervical, cel putin pana la infirmarea injuriei cervicale.

perturbari tetanigene pri