1

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Catedra Medicina de familie

SUPORT DE CURS PENTRU INSTRUIREA UNIVERSITARĂ

Sub redacţia profesorului Gr. Bivol

Colectivul de autori:

Bălteanu Ludmila, asistent universitar

Bivol Grigore, profesor universitar, D.Ş.M

Curocichin Ghenadie, profesor universitar, D.H.Ş.M

Gîţu Lora, asistent universitar

Ignat Rodica, asistent universitar

Puiu Ivan, conferenţiar universitar, D.Ş.M

Valica Tatiana, asistent universitar

Zarbailov Natalia, conferenţiar universitar, D.Ş.M

Chişinău 2011

2

Cuprins Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea şi dezvoltarea medicinii de familie în

Republica Moldova şi în lume. Standardul Educaţional WONCA / EURACT. ............................................ 4 Cuvânt introductiv ............................................................................................................................................ 4 Terminologie. Definiţii. .................................................................................................................................... 4 Scurt istoric al medicinii de familie. .................................................................................................................. 5 Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte componentă ale Asistenţei Medicale Primare. .... 8 Standardul profesional al medicului de familie .................................................................................................. 9 Rolul medicinii de familie în sistemul de sănătate modern. Obiectivul şi metodologia medicinii de familie. .... 16 Deosebirile dintre Asistenţa Medicală Primară şi Asistenţa Medicală Specializată ........................................... 17 Modele de organizare ale medicinii de familie ................................................................................................ 18 Structura serviciului de Asistenţă Medicală Primară din R. Moldova ............................................................... 19 Bibliografia: ................................................................................................................................................... 20 Managementul contactului primar în medicina de familie. ...............................................................................21 Medicina de familie – medicina de prim contact în sistemul de sănătate .......................................................... 21 Funcţiile medicului de familie ......................................................................................................................... 24 Rolul MF în sistemul de sănătate .................................................................................................................... 26 Forme de organizare a practicii medicale ........................................................................................................ 33 Abordarea în echipa în Asistenta Medicala Primara. ........................................................................................ 37 Asigurările obligatorii de servicii medicale (AOM) ......................................................................................... 41 Rolul asigurărilor medicale în promovarea medicinii de familie ...................................................................... 46 Întrebări pentru recapitulare ............................................................................................................................ 47 Referinte ......................................................................................................................................................... 47 Pacientul în contextul familiei. Familia şi boala. Asistenţa centrată pe familie. ...............................................50 Introducere ..................................................................................................................................................... 50 Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltării sistemului familial ............................................................................ 50 Definiția familiei, tipuri de familie, funcțiile familiei..................................................................................... 51 Funcțiile familiei ............................................................................................................................................ 53 Tendințe ale sistemului familial modern ....................................................................................................... 55 Teorii ale dezvoltării familiei. Ciclul vieț ii de familie ..................................................................................... 56 Ciclul vieții de familie .................................................................................................................................... 56 Sănătatea familiei ........................................................................................................................................... 61 Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea în echipă. .................................................................. 67 Activitatea în echipă. Evoluţia modelelor de servicii. ...................................................................................... 70 d. Modelul de consolidare colectivă ................................................................................................................ 71 Întrebări: ......................................................................................................................................................... 72 Bibliografie .................................................................................................................................................... 72 Anexa 1. Tipuri de familie şi stilul intercomunicării familiale ......................................................................... 74 Anexa 2. Ciclul vieț ii de familii ...................................................................................................................... 78 Etica medicală în practica medicului de familie. ...............................................................................................84 Terminologie, definiț ii, noțiuni generale ........................................................................................................ 84 Etica medicală – aspecte istoric-evolutive ....................................................................................................... 85 Etică medicală și medicina de familie .............................................................................................................. 89 ”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale ................................................................................. 90 Autonomia pacientului .................................................................................................................................... 90 Principiul confidenţialităț ii .............................................................................................................................. 96 Principiul ne dăunării şi binefacerii ................................................................................................................. 97 Principiul dreptăţii, sincerităț ii, veridicității și responsabilității ...................................................................... 98 Etica medicală, modalităț i de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul familiei în luarea deciziei pentru copil..................................................................................................................................................... 99 Minorul şi consimțământul informat ............................................................................................................102 Responsabilităţi în luarea deciziei şi în implementarea ei ...............................................................................103 Întrebări .........................................................................................................................................................103 Bibliografie ...................................................................................................................................................104 Omul sănătos în practica medicului de familie. Promovarea sănătăţii şi prevenirea afecţiunilor. ................. 105

3

Introducere. Definiţiile sănătăţii. ....................................................................................................................105 Factorii care determină sănătatea. Spaţiul sănătăţii. ........................................................................................106 Factorii sociali ...............................................................................................................................................107 Conceptul contemporan al determinantelor sănătăţii. ......................................................................................112 Relaţiile dialectice între sănătate şi boală. ......................................................................................................112 Comportamentul şi sănătatea. Consultul comportamental în asistenţa medicală primară. ................................115 Importanţa diagnosticului corect al stării de sănătate. .....................................................................................123 Activităţile preventive în practica medicului de familie. Scopurile şi conţinutul. .............................................124 Întrebări pentru autocontrol ............................................................................................................................129 Referinţe. .......................................................................................................................................................130 Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie. ...... 131 Consult centrat pe pacient. .............................................................................................................................131 Introducere. ...................................................................................................................................................131 Particularitățile consultul medical .................................................................................................................134 Problemele care apar în procesul consultaţiei. ................................................................................................140 Tehnici de comunicare eficientă în cadrul consultului medical în practica medicului de familie. .....................142 I. Colectarea informaţiei pentru înţelegerea problemei pacientului. .................................................................144 II. Răspunsul la emoţiile pacientului ..............................................................................................................149 III. Educaţia pacientului şi transmiterea informaţiei medicale. ........................................................................151 Bibliografia: ..................................................................................................................................................153 Întrebări pentru verificare: .............................................................................................................................153 Îngrijirea centrată pe pacient. Abordarea comprehensivă și abordarea holistică. ......................................... 154 I. Noţiunea îngrijire/asistenț ă medicală centrată pe pacient. .........................................................................154 II. Abordare comprehensivă. ..........................................................................................................................156 III. Abordare holistică. ...................................................................................................................................159 Întrebări .........................................................................................................................................................163 Referinţe bibliografice ...................................................................................................................................163 Particularităţile diagnosticului şi tratamentului în medicina de familie ......................................................... 164 Colectarea şi interpretarea informaţiei medicale. ............................................................................................164 Dificultăţi de diagnostic .................................................................................................................................167 Sinteză diagnostică. .......................................................................................................................................169 Strategiile paraclinice ....................................................................................................................................171 Particularităţile tratamentului în medicina de familie ......................................................................................172 Supravegherea tratamentului ..........................................................................................................................176 Medicina defensivă ........................................................................................................................................177 Sinteza terapeutică .........................................................................................................................................178 Bibliografie selectivă: ....................................................................................................................................180

4

Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea şi dezvoltarea medicinii de familie în Republica Moldova şi în lume. Standardul Educaţional WONCA / EURACT.

Cuvânt introductiv La răscrucea mileniilor suntem martori la transformările profunde ale întregii societăţi, din

care face parte şi sistemul ocrotirii sănătăţii. Pe parcursul ultimelor decenii în întreaga lume şi la noi

în ţară au loc schimbări progresive şi vertiginoase în domeniul sănătăţii publice, care au

redescoperit rolul medicului de familie ca persoană cheie în sistemul de sănătate, au dus la apariţia

asigurărilor obligatorii în medicină, s-au înfiripat centre de sănătate autonome, clinici private de

medicină, etc. Reforma este în derulare continuă şi este direct proporţională cu dezvoltarea şi

succesul medicinii moderne bazată pe principiul medicinii de familie.

Terminologie. Definiţii.

• Medic de familie /medic generalist / medic de practică generală sunt sinonime. În R.

Moldova în baza acreditării specialităţilor se utilizează termenii:

• medicină de familie ca specialitate medicală

• medic de familie

• WONCA – Organizaţia Internaţională a Colegiilor, Academiilor Naţionale sau

Organizaţia Internaţională a Medicilor de Familie, creată în 1972

• WONCA/ EUROPE – ramura Europeană a WONCA

• ESGP/FM – Societatea (ştiinţifică şi academică) Europeană a Medicilor de Familie

• EURACT – Academia Europeană a Profesorilor de Medicină de Familie, lansată în

1992

Definiţia Medicinii de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce asigură

asistenţa medicală primară şi continuă, care prin acţiuni terapeutice, profilactice, educaţionale şi de

recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului, a familiei şi colectivităţii.

Definiţia Medicinii de familie (WONCA, EUROPE): Medicina de familie este o

disciplină academică şi ştiinţifică ce are un conţinut propriu educaţional, de cercetare, de medicină

bazată pe dovezi şi de activitate clinică orientală spre asistenţa medicală primară.

Definiţia Asistenţei Medicale Primare (OMS): Asistenţa Medicală Primară constituie

primul nivel de contact al individului, familiei şi comunităţii cu sistemul sanitar, aducând serviciile

5

de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii, în acelaşi timp, este primul

element al procesului continuu de promovare şi păstrare a sănătăţii.

Scurt istoric al medicinii de familie.

Etapele principale şi actele normative ale implementării medicinii de familie în lume şi în R. Moldova. Educaţia în medicina de familie.

Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lungă din

antichitate şi până în prezent. Însă în perioada postbelică a secolului trecut a fost dominată de

celelalte specialităţi care au cunoscut o dezvoltare vertiginoasă graţie dezvoltării tehnologiilor

medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioasă a ei. Dar această evoluţie progresivă a

medicinii specializate a fost umbrită de creşterea cheltuielilor pentru sistemele de sănătate care erau

din ce în ce mai greu suportate de societate, iar în plan pur medical specializarea şi

ultraspecializarea a făcut ca organismul uman să fie divizat şi supradivizat (la figurat) care în plan

de abordare nu se mai putea regăsi în toată integritatea sa – aspect deosebit de important pentru

evaluarea reală a stării de sănătate a individului. Dezvoltarea extensivă a sistemelor de sănătate

direcţionate cu prioritate spre asistenţa medicală spitalicească, spre asistenţa medicală specializată

aproape complet a ignorat practica generală din care motiv a început să deranjeze atât pacienţii cât

şi medicii şi conducătorii instituţiilor medicale. Pentru aşi putea rezolva problemele sale de sănătate

pacientul trebuia să se adreseze la mult mai mulţi specialişti pe care de cele mai multe ori nu ştie

cum să îi aleagă. Lipsea un specialist al întregului, un specialist care să abordeze pacientul în toată

integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale şi existenţiale. Era

nevoie de un medic de practică generală care să presteze servicii de sănătate nu numai individului

(cum au făcut-o anterior medicii internişti, pediatrii şi obstetricienii după principiul de

circumscripţie) dar şi familiei în întregime (asistenţă medicală populaţiei indiferent de vârstă şi sex)

şi comunităţii. Se cerea un specialist al întregului, un medic generalist care să faciliteze intrarea şi

orientarea pacientului în sistemul de sănătate, utilizând eficient resursele sistemului de sănătate prin

coordonarea asistenţei medicale cu alţi profesionişti de la etapa asistenţei medicale primare şi ale

serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii după o lungă perioadă de

marginalizare a practicii generale asistăm la un proces de redescoperire a medicinii de familie în R.

Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sănătăţii din anul 1993 a fost legiferată ca

specialitate medicală de sine stătătoare. La aceasta au contribuit forurile Internaţionale organizate

de OMS:

6

1. Rezultatele Conferinţei Internaţionale iniţiale de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (or. Alma–

Atâ, R. Kazahstan, anul 1978), care a dat start reformelor în sistemele de sănătate ale ţărilor

lumii, direcţionate spre fortificarea asistenţei medicale primare, inclusiv prin implementarea

practicii medicinii de familie. În documentul final al Conferinţei (Declaraţia de la Alma-Ata) a

fost stipulat ca Asistenţa Medicală Primară (AMP) constituie primul nivel de contact al

individului, familiei şi comunităţii cu sistemul de sănătate, aducând serviciile de sănătate cât

mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii şi în acelaşi timp este primul element al

procesului continuu de păstrare a sănătăţii cu cheltuieli pe care şi le poate permite comunitatea

sau fiecare ţară în parte. AMP a fost nuanţată nu numai ca nucleu al fiecărui sistem de sănătate

dar şi ca component forte al dezvoltării sociale şi economice a societăţii.

2. Conferinţa OMS, privind reforma sistemelor de sănătate (Liubleana, Slovenia, 17 –

20.06.1996). Prin rezoluţia finală a Conferinţei (Carta de la Liubleana) sa stipulat că reforma

sistemelor de sănătate a avut ca scop să sublinieze ca succesul oricărei reforme trebuie apreciat

în funcţie de ameliorarea pe termen lung a sănătăţii populaţiei. Ceea ce ţine de îngrijirile de

sănătate primare şi medicina de familie, conferinţa a chemat ca autorii reformei să vegheze ca

serviciile de sănătate să asigure protecţia şi ameliorarea sănătăţii, ameliorarea calităţii vieţii,

prevenţia şi tratarea maladiilor, readaptarea pacienţilor şi îngrijirea persoanelor suferinde sau în

faze terminale, iar soluţionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar

a practicii medicului generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie să faciliteze luarea de

decizii împreună de către pacient şi cel care acordă îngrijiri şi să dezvolte caracterul global şi

continuu al îngrijirilor ţinând cont de particularităţile fiecărui mediu cultural.

În baza acestor rezoluţii ale forurilor internaţionale, precum şi a Biroului Regional European

din anul 1984 care a trasat 38 sarcini pentru sănătatea fiecărui cetăţean ca bază de garanţie a

politicii de menţionare / ocrotire a sănătăţii în majoritatea ţărilor Europei Centrale şi de Est a fost

dat start reformelor în sistemele de sănătate spre fortificarea Asistenţei Medicale Primare şi

implementarea practicii medicinii de familie.

Anul 1988. În R. Moldova în premieră s-a iniţiat formarea medicilor de familie prin

facultatea de perfecţionare a USMF „Nicolae Testemiţanu”. Medicii internişti şi pediatri de

circumscripţie pe parcursul a 6 luni, prin realizarea unei programe de specializare primară obţineau

calificativul de medic generalist / de familie care le permitea să presteze servicii de sănătate la etapa

AMP populaţiei indiferent de vârstă şi sex. Primele loturi de medici de familie au fost din raioanele

Edineţ, Anenii – Noi şi policlinica N 2 din municipiul Chişinău.

Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sănătăţii RM medicina de familie a fost

legiferată ca specialitate medicală, fiind inclusă cu drept egal în registrul de stat al specialităţilor

7

medicale, iar ca reformă de instruire postuniversitară în domeniu a fost implementată Internatura cu

durata de instruire de un an. Această formă de formare a MF în anul 2002 a fost sistată.

Anul 1997 – Hotărârea Guvernului R. Moldova Nr.668 „Cu privire la aprobarea Concepţiei

reformării sistemului asistenţei medicale în RM în condiţiile economice noi pentru anii 1997 –

2003”.

Anul 1997 – Hotărârea Guvernului RM Nr.1134 „Cu privire la dezvoltarea Asistenţei

Medicale Primare”.

Anul 1997 – Ordinul Ministerului sănătăţii RM Nr.200 „Privind reforma medicinii primare

în R. Moldova”.

În baza Hotărârilor de Guvern a RM (Nr. 668 şi 1134) şi a ordinului MS Nr. 200 sa realizat:

• Implementarea rezidenţiatului ca formă de instruire postuniversitară a medicilor de familie

(anul 1997).

• Fondarea catedrei „Medicina de familie” (anul 1998)

• Tirajarea medicinii de familie în toate Instituţiile Medico-Sanitare de Asistenţa Medicală

Primară din RM

• Creată baza academică de instruire în medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica

Universitară de Asistenţă Medicală Primară)

• Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003) şi

instruirii universitare în medicina de familie (2007)

• Elaborarea Regulamentului şi Profesiogramei pentru medicul de familie şi al asistentului

medical de familie.

Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementată ca formă postuniversitară de instruire a

medicilor de familie Rezidenţiatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin această reformă s-a realizat

cerinţa de aliniere la standardele mondiale şi Europene de formare a specialiştilor pentru practica

generală. Scopul rezidenţiatului în Medicina de Familie în conformitate cu EURACT-ul este de a

pregăti specialişti cu un nivel al competenţei clinice suficient de elevat pentru a avea o practică

independentă. Până la moment prin Rezidenţiat au fost formaţi circa 700 medici de familie care se

bucură de succes şi autoritate în IMSP unde îşi desfăşoară activitatea profesională. Ca baze clinice

de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicină de familie din Chişinău – Centrul Model al

Medicilor de Familie „PRO-SAN”, Clinica Universitară de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 şi CCD

Buiucani, IMSP din Bălţi, Orhei, Cahul şi bazele clinice ale catedrelor USMF „Nicolae

Testemiţanu”, ultimele fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie

prin rezidenţiat, pediatrie, chirurgie, obstetrică-ginecologie, urgenţe medicale, ORL, neurologie,

endocrinologie, oncologie-hematologie, sănătate publică etc.

8

Anul 2003. A fost implementată instruirea medicală continuă (IMC) care se realizează atât

prin sistemul curricular în cadrul catedrei medicina de familie cât şi prin instruirea în cadrul altor

catedre.

Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la

funcţia pe care o exercită) medicul de familie trebuie să acumuleze 400 ore de IMC.

Anul 2007. În planul de instruire universitară al facultăţilor Medicină şi Facultate Publică a

USMF „Nicolae Testemiţanu” a fost implementată ca disciplină obligatorie medicina de familie ca

rezultat al chemării Societăţii Europene a Medicilor Generalişti / de Familie (WONCA Europa sau

ESPE / MF), care prin organizaţia sa – Academia Europeană a Profesorilor de Medicină de Familie

(EURACT) a recomandat universităţilor de profil să unifice standardul educaţional inclusiv prin

educaţie universitară şi în domeniul medicinii de familie.

Anul 2007 – Ordinul MS Nr. 404 „Cu privire la delimitarea juridică a AMP la nivel

raional”

• A stabilit organigrama sistemului sănătăţii raional

a) spital raional

b) Centrul Medicilor de Familie

c) Centre de Sănătate în cadrul CMF

d) Centre de Sănătate autonome

e) Centrul de Sănătate Publică

f) Substaţia Asistenţa Medicală de Urgenţă

• A stabilit principiile de contractare directă a CS de către CNAM (CS autonome)

Anul 2010 – Ordinul MS Nr. 695 „Cu privire la Asistenţa Medicală Primară” din

R. Moldova.

Prin acest ordin au fost aprobate:

• Normele de reglementare a AMP din R. Moldova

• Profesiograma medicului de familie şi al asistentului medical de familie

• Normativele de personal pentru IMSP de Asistenţa Medicală Primară

Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte componentă ale Asistenţei Medicale Primare.

În anul 2002 Ramura europeană a WONCA prin organizaţia sa – Academia Europeană a

Profesorilor de Medicină de Familie, EURACT – a elaborat o nouă definiţie a medicinii de familie

(The European definition of general practice/family medicine).

9

În acest act normativ este stipulat că „Medicina de familie este o disciplină academică şi

ştiinţifică, care are un conţinut propriu educaţional, de cercetare, de medicină bazată pe dovezi şi de

activitatea clinică orientată spre Asistenţa Medicală Primară”. Prin cuvintele cheie – specialitate

clinică, academică şi ştiinţifică – medicina de familie a fost echivalată (recunoscută) cu alte

specialităţi clinice şi academice care se predau în perioada universitară de formare a medicilor şi

prin care sa stabilit un standard pentru ţările Europei de formare a medicilor de familie.

Din definiţia în cauză ca şi din cea a OMS prin care „Medicina de familie este specialitatea

ce asigură Asistenţa Medicală Primară şi Continuă, care prin acţiuni terapeutice, profilactice,

educaţionale şi de recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului familiei şi

colectivităţii”, reiese caracteristicile de bază ale specialităţii Medicina de Familie:

• Constituie primul nivel de contact al individului, familiei şi comunităţii cu sistemul de

sănătate, aducând serviciile de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii.

Facilitează intrarea şi orientarea pacientului în sistemul de sănătate.

• Foloseşte eficient resursele sistemului de sănătate coordonând asistenţa medicală.

• Colaborează cu ceilalţi reprezentanţi din asistenţa medicală primară şi asigură legătura

pentru celelalte specialităţi. Medicul de familie este consilierul şi reprezentantul pacientului în

relaţii cu alţi specialişti.

• Este orientată către individ, familia lui şi comunitate.

• Se bazează pe comunicarea directă medic – pacient, care duce la stabilirea unei relaţii în

timp (de durată).

• Asigură continuitatea actului medical şi îngrijirilor determinate de nevoile pacienţilor.

• Rezolvă problemele de sănătate acute şi cronice ale pacienţilor.

• Promovează sănătatea şi starea de bine a pacienţilor prin intervenţii adecvate şi eficiente.

• Urmăreşte rezolvarea problemelor de sănătate ale comunităţii.

• Se ocupă de problemele de sănătate în dimensiunea lor fizică, psihologică, socială şi

culturală.

În conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent în diferite

domenii atât ale medicinii clinice cât şi manageriale. Având în vedere că activitatea profesională

cotidiană a medicului de familie care are menirea de soluţionare concomitentă a mai multor

activităţi, WONCA – EURACT a întrunit aceste caracteristici în şase grupe care şi alcătuiesc

competenţele de bază (standardul profesional) ale profesionistului în domeniu.

Standardul profesional al medicului de familie 1) Managementul asistenţei medicale primare. Include abilităţi de:

10

a) dirijare a primului contact cu pacienţii, confruntându-se cu stări complexe, probleme

neselectate;

b) acoperire a spectrului larg al stărilor de sănătate;

c) coordonare a asistenţei medicale cu profesioniştii din asistenţa medicală primară şi din

alte specialităţi;

d) asigurare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sănătate;

e) a acţiona şi în calitate de avocat al pacientului în soluţionarea problemelor de sănătate.

2) Asistenţa centrată pe pacient. Include abilităţi de:

a) abordarea centrată pe pacient, cu evaluarea circumstanţelor acestuia;

b) dezvoltare şi aplicare a consultului specific practicii generale, pentru a obţine relaţii

efective medic – pacient, cu respectarea principiului de autonomie a pacientului;

c) comunicare, stabilire a priorităţilor şi activitate în parteneriat;

d) asigurare a continuităţii asistenţei medicale reieşind din necesităţile pacientului şi

realizând o asistenţă continuă.

3) Deprinderile specifice în soluţionarea problemelor de sănătate. Include abilităţi

de:

a) luarea deciziilor specifice, luând în consideraţie prevalenţa şi incidenţa maladiilor în

comunitate;

b) colectare selectivă şi minuţioasă a informaţiei de anamneză, examenul fizic,

investigaţiile suplimentare şi de interpretare corectă a acesteia şi utilizarea ei în planul

individualizat de conduită, în colaborare cu pacientul;

c) a interveni urgent în caz de necesitate;

d) conduită a stărilor de sănătate în fazele lor timpurii şi nediferenţiate;

e) utilizare efectivă şi eficientă a intervenţiilor diagnostice şi terapeutice.

4) Abordarea comprehensivă (complexă). Include abilităţile de:

a) conduită simultană a mai multor stări şi patologii, problemelor acute şi cronice

prezente concomitent la acelaşi pacient;

b) promovare a sănătăţii şi bunăstării prin aplicarea potrivită a strategiilor de fortificare a

sănătăţii şi de prevenire a maladiilor;

11

c) coordonare a activităţilor de promovare a sănătăţii, profilaxiei, tratamentului,

îngrijirilor, asistenţei paliative şi de recuperare.

5) Orientarea spre comunitate. Include abilităţi de:

îmbinare a necesităţilor individuale de sănătate ale pacienţilor cu necesităţile de sănătate ale

comunităţii, racordate la resursele disponibile.

6) Abordarea holistică. Include abilităţi de:

aplicare a modelului bio-psiho-social, luând în consideraţie dimensiunile culturale şi

existenţiale ale pacientului.

La aplicarea competenţelor de bază în Medicina de familie trebuie să fie luate în

consideraţie trei aspecte suplimentare:

1) aspectul contextual – înţelegerea de către medici a contextului şi a mediului în care ei

activează, inclusiv, condiţiilor de muncă, comunicare, culturale, financiare şi legale.

a) înţelegerea impactului comunităţii, inclusiv a factorilor socio-economici, geografici şi

culturali asupra condiţiilor de muncă ale medicului şi asupra calităţii asistenţei medicale;

b) Înţelegerea impactului volumului de lucru general şi a condiţiilor asupra asistenţei

acordate (de exemplu, numărul de calificarea personalului, accesibilitatea la echipamente etc.);

c) înţelegerea cadrului financiar şi legal în care este acordată asistenţa medicală;

d) înţelegerea impactului condiţiilor de muncă şi de trai ale medicului asupra asistenţei

acordate.

2) aspectul atitudinal – bazat pe capacităţile profesionale, criteriile de valori morale şi etice

ale mediului.

a) înţelegerea capacităţilor şi valorilor proprii pacientului, identificarea aspectelor etice ale

practicii medicale (prevenire / diagnostic / terapie / factori ce influenţează stilul de viaţă);

b) înţelegerea de sine: acceptarea ideii că propriile atitudini, convingeri şi sentimente

influenţează direct stilul de activitate a medicului şi calitatea serviciilor;

c) clarificarea şi justificarea eticii personale;

d) înţelegerea interacţiunilor dintre activitatea profesională şi viaţa privată a medicului.

3) aspectul ştiinţific – abordarea propriei practici în mod critic, bazat pe cercetare şi

menţinerea nivelului profesional prin educaţie continuă şi perfecţionare.

12

a) cunoaşterea principiilor generale, metodelor şi conceptelor cercetării ştiinţifice, precum

şi a metodelor de evaluare statistică (incidenţa, prevalenţa, valoarea predictivă etc.);

b) cunoaşterea bazelor ştiinţifice ale patologiei, simptomelor, diagnosticului, terapiei,

prognosticului, epidemiologiei, teoriei decizionale, teoriilor de formulare a ipotezei şi de soluţionare

a problemelor, activităţilor preventive;

c) capacitatea de a accesa, consulta şi evalua critic literatura de specialitate;

d) dezvoltarea şi menţinerea instruirii profesionale continue şi îmbunătăţirii calităţii

serviciilor acordate.

Cerinţele referitoare la gradul de calificare în domeniile de activitate a medicului de familie: 1) În domeniul „Promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor” medicul de familie trebuie să

fie pregătit pentru:

a) efectuarea măsurilor de promovare a sănătăţii la nivel individual şi în comunitate;

b) efectuarea imunoprofilaxiei conform actelor normative în vigoare;

c) efectuarea măsurilor de profilaxie primară şi secundară, formarea grupelor de risc şi

instruirea măsurilor de prevenire a evoluţiei nedorite, indiferent de vârstă, gen, şi problema de

sănătate, implicând alţi specialişti la necesitate;

d) evaluarea dezvoltării fizice şi neuropsihice a copiilor, inclusiv a stării de pregătire

funcţională înainte de înscriere la grădiniţă şi la şcoală;

2) În domeniul „Acordarea asistenţei medicale în situaţii de urgenţă” medicul de familie

trebuie să fie pregătit pentru:

a) organizarea şi acordarea asistenţei medicale în cazul calamităţilor naturale;

b) aprecierea gravităţii stării bolnavului şi intervenţii de urgenţă la necesitate;

c) realizarea intervenţiilor în toate tipurile de urgenţe în condiţii de ambulatoriu, acordarea

primului ajutor şi suportului vital bazal, prevenirea complicaţiilor;

d) activitatea de depistare timpurie a bolilor contagioase, aplicarea măsurilor antiepidemice,

supravegherea ulterioară în focar.

3) În domeniul „Diagnosticul şi tratamentul bolilor răspândite” medicul de familie trebuie

să fie pregătit pentru:

a) evaluarea clinică a pacienţilor, interpretarea rezultatelor metodelor instrumentale, de

laborator;

13

b) efectuarea diagnosticului diferenţial, argumentarea diagnosticului clinic, elaborarea

planului de tratament şi supraveghere a pacienţilor;

c) realizarea în condiţii de ambulatoriu a planurilor de diagnostic şi tratament ale pacienţilor

în domeniile medicale, apelând la necesitate la medicii specialişti de profil;

d) reabilitarea pacienţilor în condiţii de ambulator, referirea lor la centre balneo-sanatoriale

şi de recuperare;

f) organizarea îngrijirilor paliative cu asigurarea unei calităţi decente a vieţii pacienţilor;

4) În domeniul „Expertiza vitalităţii” medicul de familie trebuie să fie pregătit pentru:

a) expertiza incapacităţii temporare a muncii în conformitate cu actele normative în vigoare;

b) organizarea expertizei medicale a vitalităţii;

5) În domeniul „Sănătatea publică şi management sanitar” medicul de familie trebuie să fie

pregătit pentru:

a) analiza indicatorilor demografici

b) analiza morbidităţii

c) analiza cauzelor incapacităţii de muncă

d) analiza mortalităţii

e) întocmirea rapoartelor anuale de activitate

f) întocmirea şi completarea documentaţiei medicale, specificate în actele normative în

vigoare;

g) elaborarea măsurilor de ameliorare a calităţii asistenţei medicale

h) participarea în realizarea proiectelor de cercetare ştiinţifică cu aplicarea ulterioară a

rezultatelor în activitatea profesională;

Rezumând caracteristicile de activitate ale medicului de familie şi cele ce ţin de standardul

profesional al lui se poate de conchis că:

- medicii de familie sunt medici specialişti instruiţi în baza principiilor disciplinei Medicina

de familie.

- Ei sunt medici responsabili, în primul rând, pentru acordarea asistenţei complexe şi

continue fiecărui individ care necesită (se adresează pentru) asistenţă medicală, indiferent de vârstă,

apartenenţa sexuală, caracteristica bolii şi alte particularităţi.

14

- Medicii de familie poartă, la fel, responsabilitate pentru sănătatea întregii comunităţi în

care practică. Elaborând planurile de conduită cu pacienţii săi, ei integrează factorii fizici,

psihologici, culturali şi existenţiali.

- Medicii de familie utilizează eficient şi corect încrederea pacientului şi informaţia despre

el, care sunt generate din cunoaşterea de durată a pacientului şi familiei sale.

- Medicul de familie exercită rolul său profesional prin promovarea sănătăţii, prevenirea

maladiilor şi acordarea asistenţei medicale comprehensive, îngrijirilor curative şi paliative. Acestea

sunt realizate de medicul de familie în mod direct sau prin intermediul altor specialişti, în funcţiile

de necesităţile de sănătate ale pacientului şi de resursele disponibile din comunitate, facilitând

accesul pacienţilor la servicii.

- Medicul de familie poartă responsabilitate personală pentru menţinerea şi sporirea

competenţelor sale profesionale, echilibrului psihic şi valorilor morale şi etice, condiţiilor de bază

ale unei asistenţe eficiente şi sigure pacientului

Funcţiile şi drepturile medicului de familie Medicul de familie realizează primirea în ambulatoriu şi vizite la domiciliul pacienţilor,

acordă asistenţă medicală de urgenţă, efectuează complexul de măsuri profilactice, diagnostico-

curative inclusiv de recuperare, intervine în problemele medico-sociale ale familiei şi organizează

activitatea instituţiei medico-sanitare primare în conformitate cu prevederile actelor normative în

vigoare şi prezentul Regulament.

Medicul de familie îndeplineşte următoarele funcţii:

a) desfăşoară activităţi curative şi de reabilitare în funcţie de competenţa sa.

b) organizează şi desfăşoară activităţi de profilaxie în vederea depistării factorilor de risc,

precum şi identificării formelor precoce şi tardive ale maladiilor, inclusiv social-condiţionate;

c) efectuează evidenţa dispanserică a pacienţilor cu efectuarea examinărilor necesare,

tratamentului şi reabilitării stării sănătăţii;

d) acordă asistenţă medicală la domiciliu pacienţilor, în cazul stărilor acute şi acutizării

maladiilor cronice, determină tactica de acordare a asistenţei medicale primare;

e) consultă şi organizează trimiterea pentru internare programată în spital, conform modului

stabilit;

f) organizează asistenţă medicală necesară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă

medicală cu referirea, la indicaţii medicale, la alte instituţii medico-sanitare;

g) desfăşoară activităţi privind instruirea sanitaro-igienică a populaţiei, promovarea

modului sănătos de viaţă, prevenirea îmbolnăvirii;

15

h) administrează tratament în staţionarul de zi;

i) efectuează expertiza incapacităţii temporare de muncă, trimiterea la expertiza medicală a

vitalităţii;

j) realizează examenele medicale profilactice anuale, inclusiv la angajare şi periodice, în

conformitate cu prevederile actelor normative în vigoare;

k) organizează acordarea ajutorului medico-social de comun cu organele protecţiei sociale

persoanelor, singuratice, vârstnice, invalizilor, bolnavilor cronici, etc.

l) acordă suportul consultativ familiei cu referire la: imuno-profilaxie; alimentaţie, educaţia

igienică a copiilor, prevenirea dereglărilor de sănătate pregătirea copiilor pentru admiterea la

instituţiile de învăţământ, orientare profesională, sănătatea reproducerii, asigurarea maternităţii

sigure, planificarea familiei, contracepţiei, eticii, psihologiei, igienei, aspectelor sociale şi medico-

sexuale vieţii familiale;

m) efectuează trimiterea la tratament balneo-sanatorial;

n) organizează activităţi antiepidemice;

o) organizarea activităţii de evidenţă, completarea şi ţinerea la zi a documentaţiei medicale

primare şi statistice medicale, planifică activităţile şi periodic evaluează rezultatele;

p) participă la şedinţe, întruniri ştiinţifico-practice referitor la problemele diagnostice şi

curativ-profilactice, este membru al organizaţiilor obşteşti şi profesionale;

r) asigură delegarea activităţilor pentru realizare de către personalul subordonat,

monitorizează şi controlează executarea lor;

Medicul de familie are următoarele drepturi:

a) să fie asigurat cu loc de muncă după încheierea studiilor postuniversitare şi să-şi

desfăşoare activitatea medicală conform specializării şi calificării obţinute;

b) să beneficieze de condiţii normale de muncă.

c) să supervizeze activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate şi inferior,

ce ţine de executarea funcţiilor şi obligaţiilor de serviciu;

d) să-şi ridice nivelul de pregătire profesională şi să fie atestat;

e) să fie remunerat conform funcţiei ocupate, gradului de calificare profesională, ştiinţifico-

didactică, rezultatelor activităţii sale;

f) să i se repare prejudiciul cauzat prin vătămare a sănătăţii în legătură cu activitatea

profesională;

g) să-şi apere, inclusiv pe cale juridică, dreptul la muncă şi alte drepturi profesionale;

h) să cunoască drepturile şi obligaţiile sale de serviciu;

16

i) la asociere în sindicate, organizaţii profesionale sau în alte organizaţii care au drept scop

reprezentarea şi protejarea intereselor profesionale;

j) să-şi perfecţioneze cunoştinţele şi să fie atestaţi pentru acordarea gradului de calificare

profesională;

k) să exercite alte drepturi, în conformitate cu legislaţia în vigoare.

Medicul de familie poartă responsabilitate pentru activităţile sale, în conformitate cu

legislaţia Republicii Moldova.

Rolul medicinii de familie în sistemul de sănătate modern. Obiectivul şi metodologia medicinii de familie.

Pe lângă aspectele forte ale specializării şi ultraspecializării cum ar fi – progresul medicinii

moderne, creşterea performanţelor profesionale şi a calităţii asistenţei medicale, acest proces a pus

în evidenţă (a creat) şi dezavantaje cum ar fi: a fragmentat unitatea organismului uman, medicul

specialist se ocupă preponderent de boală şi nu de bolnav / (după Ian His) în spital pacienţii vin şi se

duc, iar bolile rămâne aceleaşi, pe când în centrul medicilor de familie – bolile vin şi se duc, iar

pacientul rămâne acelaşi, a făcut dificilă orientarea pacientului în sistemul de sănătate şi alegerea

specialistului, şi nu în ultimul rând a scumpit asistenţa medicală.

Spre deosebire de toate celelalte specialităţi care au ca obiect de activitate câte un anumit

organ, sau o anumită boală, medicina de familie are ca obiective de activitate:

• bolnavul cu toate problemele sale în mediul său de viaţă şi de muncă, cu toate

problemele şi nevoile sale de sănătate.

• persoana umană în toată integritatea ei

• problemele medicale ale omului sănătos.

• prevenţia primară, secundară şi terţiară

• prevenţia specifică

• patologia socială (cuprinde oamenii aflaţi în şomaj, sărăcie, handicap, familii

dezorganizate etc.)

• coordonarea serviciilor medicale cu medicii specialişti, cu serviciile paraclinice şi cele

ale ambulanţei.

Prin urmare, medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie, are ca obiective

prestarea de servicii în beneficiul individului, familiei şi colectivităţii, servicii ce se reflectă prin

funcţiile sale: asigurarea accesibilităţii la asistenţa medicală, supravegherea stării de sănătate şi

17

promovare a ei, funcţia preventivă, supraveghere medicală continuă, de acordare a îngrijirilor

medicale curente, mediere a pacientului în sistemul medical, asistenţă medicală a familiei şi

colectivităţii, recuperare şi reabilitare a pacientului, acordare a îngrijirilor medicale în stadiile

terminale etc. Aceste particularităţi nuanţează medicina de familie nu numai ca o specialitate cu

obiective de activitate bine delimitate dar şi cu o metodologie caracteristică.

Particularităţile metodologice ale MF cu metodologia medicinii specializate.

Medicina specializată Medicina de familie

• Predominant este orientate paraclinic • Predominant clinică

• Orientată spre investigaţii • Orientat spre comunicare

• Utilizează inclusiv tehnologii avansate • Tehnologii reduse

• Acordă asistenţa sporadică • Acordă îngrijire continuă

• Este predominant analitică • Este predominant sintetică

Deosebirile dintre Asistenţa Medicală Primară şi Asistenţa Medicală Specializată

Între AMP şi AMS există o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra

stării de sănătate, în timp ce AMS este orientată spre starea de boală. În timp ce AMP îngrijeşte boli

mai uşoare, dar mai frecvente, în AMS se îngrijesc pacienţii cu patologii mai avansate ce necesită

investigaţii şi tratamente mai complexe.

În concepţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, AMP se axează pe promovarea sănătăţii

pacientului, prevenirea îmbolnăvirii prin, promovarea unui stil normal de viaţă, prin depistarea,

monitorizarea şi înlăturarea factorilor de risc modificabili. Deosebirea esenţială dintre conceptul

OMS al asistenţei medicale primare şi conceptul de servicii de sănătate de bază constă în aceea că

AMP este un proces ce implică echitate, interacţiune între diverse sectoare, participare şi implicare

comunitară pentru menţinerea sănătăţii. Conceptul OMS al Asistenţei Medicale Primare presupune

că investiţia în procesul de AMP la nivel comunitar local este mai eficientă, mai acceptabilă şi mai

larg susţinută decât alte căi de promovare a menţinerii sănătăţii.

18

Deosebirile dintre AMP şi AMS

Asistenţa Medicală Primară Asistenţa Medicală Specializată

Este orientată spre sănătate Este orientată spre bolnav

Orientată spre prevenţie Orientată spre tratament

Orientată spre abordare integrală Orientată spre boală (spre organ)

Acordă asistenţă medicală de prim contact Acordă asistenţa medicală secundară

Asigură asistenţă medicală continuă Asigură asistenţă periodică

Este mai puţin costisitoare Este mai scumpă

Modele de organizare ale medicinii de familie

După Conferinţa Internaţională de la Alma-Atâ (anul 1978) dedicată reformării sistemelor

de sănătate prin fortificarea asistenţei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii

generale / medicinii de familii – conceptul de sănătate a fost revoluţionat, definind sănătatea drept

stare completă de bine bio-psiho-social şi nu numai absenţa bolii şi a infirmităţii. Având în vedere

că asistenţa medicală primară defineşte furnizarea îngrijirilor de sănătate cuprinzătoare, de prim

contact, indiferent de natura problemei de sănătate, în contextul unei relaţii continue cu pacienţii, în

prezenţa bolii sau în absenţa acesteia era nevoie de găsit (elaborat) forme de organizare ale

medicinii de familie, ţinând cont că AMP reprezintă primul loc de contact al individului, familiei şi

comunităţii cu sistemul de sănătate.

Structura sistemului de sănătate şi locul Asistenţei Medicale Primare

Ponderea serviciilor medicale

85 % - Asistenţa Medicală Primară

13 % - Asistenţa Medicală Secundară

2 % - Asistenţa Medicală Terţiară

AMT

ASISTENŢA

MEDICALĂ SECUNDARĂ

ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ

(CMF, CS, OMF, OS)

ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢA

19

Structura serviciului de Asistenţă Medicală Primară din R. Moldova 35 Centre ale Medicilor de Familie (raionale)

CMF Bălţi

5 AMT din Municipiu Chişinău cu 12 Centre ale Medicilor de Familie

Clinica Universitară AMP

Inclusiv:

392 Centre de Sănătate inclusiv 14 CS independente (mun. Chişinău)

541 Oficii ale Medicilor de Familie

Clasificarea CMF

Centre ale medicilor de familie.

• Categoria III – până la 40.000 populaţie

• Categoria II – 40.001- 80.000 populaţie

• Categoria I – 80.001 şi mai mult

Notă: În numărul populaţiei se include cel din CS, OMF, OS (din componenţa CMF),

inclusiv din cadrul CS autonome şi instituţii private.

20

Clasificarea Centrelor de Sănătate (I)

• Categoria IV – 4500 – 6000 populaţie

• Categoria III – 6001 – 9000 populaţie

• Categoria II – 9001 – 11500 populaţie

• Categoria I – 11501 şi mai mult.

Clasificarea Centrelor de Sănătate (II)

Notă:

1) CS, inclusiv cele autonome, pot avea un număr de populaţie mai mic de 4500 în

cazurile când amplasarea geografică nu permite organizarea accesului

populaţiei la asistenţa medicală în CS nominalizat (se informează MS)

2) Oficiul MF se organizează în localităţile rurale cu o populaţie de la 901 până la

circa 3000 locuitori

3) Oficiul de sănătate se organizează în localităţile rurale cu o populaţie mai mică

de 900 locuitori.

Bibliografia: 1. Enăchescu V., Pârvulescu V., Beznă S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar

pentru studenţii anului VI. Editura Medicală universitară, Craiova. 2006

2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureşti, vol 1,2,2003,2001

3. Ghid practic al medicului de familie (sub redacţia Grigore Bivol), Chişinău, 2004.

4. Dumitru Matei. Îndreptar practic de medicină de familie. Bucureşti, 2006.

5. Eugen Ilicea .Medicina de familie. Constanţa 2001

6. Ilicea Eugeniu, Ilicea Elvira. Fundamentul medicinii de familie. Constanţa, 2007

7. Oбщепрактическая и семейная медицина. (под ред. Михаеля М. Кохена). Минск

«Беларусь», 1997

8. Лин Гец, Стейнар Вестин. Руководство для преподавателей и врачей общей практики.

Санкт-Петербург, 2005

9. Избранные лекции по семейной медицине (под ред. О. Ю. Кузнецовой). Санкт-

Петербург, 2008

10. Марк А. Грабер Мэтью Л. Уантернер. Руководство по семейной Медицине. Москва, 2002.

11. http://www.woncaeurope.org/

12. http://www.euract.org/

21

Managementul contactului primar în medicina de familie.

Medicina de familie – medicina de prim contact în sistemul de sănătate Medicul de familie este orientat spre problemele de sănătate a indivizilor, familiilor şi

comunităţii deservite. Specialiştii în medicina de familie sunt axaţi preponderent pe conceptele de

sănătate, funcţionalitate şi calitate a vieţii persoanelor deservite. Deşi prevalenta maladiilor serioase

este joasa în comunitatea deservita un medicul de familie, acesta adresează şi problemele de

sănătate conform modelului de boala. Activităţile de prevenire a maladiilor şi promovarea sănătăţii,

managementul riscurilor ocupa o buna parte din activitatea medicului de familie. Preocuparea de

calitatea vieţii pacienţilor îşi găseşte exprimare în participarea medicului de familie la îngrijirile

paliative şi terminale a pacienţilor săi. Un element important în managementul medicinii de familie

este utilizarea intervenţiilor cost eficiente şi considerarea costurilor pentru pacient, practica

medicala cit şi costurile în cadrul sistemului de sănătate.

Îngrijirile de sănătate în asistenta medicala primara sunt prestate de o echipa de profesionişti

atât la nivel de practica cit şi în colaborare cu specialişti în alte domenii medicale la nivel secundar,

terţiar de asistenta medicala. Aceasta permite utilizarea judicioasa a resurselor şi soluţionarea

optima a problemelor pacientului. Interacţiunea complexa cu diverşi specialişti pentru coordonarea

îngrijirilor pacientului este un component critic în practica medicului de familie ca portar în

sistemul de sănătate şi apărătorul intereselor pacientului. Medicul de familie ajuta pacienţii sa ia

decizii privitor la sănătatea lor şi ii ajuta sa se orienteze în sistemul de sănătate.

Conform definiţiei specialităţii medicina de familie si regulamentelor in Republica Moldova

medicul de familie asigura elemente practicii medicale enumerate mai jos (vezi boxa 1).

Boxa 1. Asigurarea contactului primar de medicul de familie

Medicul de familie asigurara

1. Primul contact al pacientului cu serviciile de sănătate

2. Accesul la servicii medicale al persoanelor cu spectru larg de probleme

3. Servicii potrivite şi de calitate de AMP

4. Coordonarea îngrijirilor cu alţi specialişti în scopul folosirea efectiva a

resurselor sistemului de sănătate

5. Facilitarea accesului pacientilor la serviciile specializate

6. Apărarea intereselor pacientului în sitemul de sănătate

22

Competentele de baza a medicului de familie ce ţin de managementul contactului primar în

medicina de familie (WONCA, 2005):

1. Managementul contactului primar al pacienţilor cu probleme de sănătate

neselectate.

• Sa cunoască bine epidemiologia problemelor prezentate în AMP

• Sa posede deprinderi clinice şi de comunicare care facilitează accesul uşor a

pacienţilor cu probleme neselectate la servicii medicale.

• Abordare organizata şi managementul condiţiilor cronice.

• Cunoştinţe vaste despre condiţiile clinice care se întâlnesc frecvent în practica

medicului de familie şi tratamentul acestora.

2. Deservirea pacienţilor cu în spectru larg de probleme

• Cunoştinţe de spre prevenţie în AMP

• Deprinderi clinice pentru managementul condiţiilor acute, cronice, preventive

activităţi de prevenţie, paliative şi urgente medicale.

• Deprinderi clinice pentru desfăşurarea consultaţiei clinice în AMP: colectare

anamneză, examen fizic şi utilizarea testelor pentru diagnosticare condiţiilor prezentate de pacienţi

în AMP.

• Deprinderi de prescriere a tratamentelor medicale şi nemedicale pentru condiţiile de

adresare în AMP.

• Prioritizarea problemelor cu care se prezintă sau confrunta pacientul.

3. Coordonarea cu alţi profesionişti în AMP şi alţi specialişti

• Sa cunoască cum este organizat sistemul de sănătate

• Sa comunice excelent cu pacienţii, personalul şi sa posede abordarea în echipa

efectiva.

4. Sa presteze servicii eficiente şi potrivite pacienţilor folosind eficient resursele

sistemului de sănătate.

• Cunoaşte structura sistemului de sănătate şi cum funcţionează AMP în cadrul

sistemului de sănătate.

• Cunoaşte şi înţelege sistemul de referire a pacienţilor câtre serviciile secundare şi

alte cai de acces.

• Refera pacienţii câtre specialişti şi menajează interconexiunea dintre AMP şi

serviciile secundare, inclusiv comunicare cu alţi profesionişti.

5. Oferă servicii de sănătate potrivite pacienţilor

• Comunica eficient, consiliază, învaţă şi tratează pacienţii, familia şi îngrijitorii

23

• Organizează şi dirijează practica medicala, menţine registrele şi documentaţia

medicala, efectuează managementul informaţional şi abordarea în echipa, se asigura de

monitorizarea calităţii serviciilor medicale.

6. Apără interesele pacientului în sistemul de sănătate.

• Dezvolta şi menţine relaţii cu pacienţii săi; Comunica cu respect, tratându-i fără

paternalism şi superioritate, ca pe nişte persoane egale.

• Medicul de familie exercita capacitaţi de lider, negociază şi găseşte compromisul atât

cu pacienţii cit şi cu specialiştii cu care interacţionează coordonând îngrijirile medicale.

Medicul de familie necesită abilitaţi clinice si de organizare şi management a practicii

medicale pentru a realiza contactului primar al pacientului cu sistemul de sănătate. Medicul de

familie abordează primul pacientul cu orice problemă de sănătate. Tot el este acela care

coordonează îngrijirile cu alţi specialişti din sistemul de sănătate atât în sistemul de asistenţa

medicala primara (AMP) cât şi în afara lui. Abilitatea medicului familie de a oferi eficient îngrijiri

de sănătate la nivelul AMP permite utilizarea eficienta a resurselor sistemului de sănătate în general.

În acelaşi timp, medicul de familie facilitează accesul persoanelor la servicii de sănătate prin

referirea şi coordonarea îngrijirilor şi apărarea intereselor pacientului (WONCA, 2005). Ariile de

competenta a medicului de familie pentru managementul contactului primar în AMP includ

prestarea serviciilor medicale accesibile şi potrivite, organizarea, dotarea şi dirijarea financiara a

practicii, colaborarea cu echipa din medicina de familie, cit şi cooperarea cu alţi specialişti şi

personal din AMP (Rakel, 2001).

Managementul practicii medicului de familie include elementele de organizare a serviciilor,

managementul financiar şi personal. Managementul informaţional joaca un rol deosebit pentru

succesul practicii medicale şi îndeplinirea sarcinilor primare în medicina de familie (Rakel, 2006).

Specialiştii din sistemul medicinii de familie au nevoie de mai multe deprinderi practice, pe lingă

vastele cunoştinţe clinice. Printre acestea sunt deprinderile de comunicare cu pacienţii şi colegii de

serviciu, cunoaşterea principiilor de organizare a sistemului de sănătate, cum sunt dirijate îngrijirile/

serviciile de sănătate; deprinderi de abordare în echipa a lucrului în medicna de familie, de a învăţa

în afara limitelor profesiei; de a efectua auditul clinic şi analiza practicii medicale; aptitudini de

conducere- manageriale (Fraser & Skelton, 2009).

Realizarea contactului primar în medicina de familie Managementul contactului primar este unul din principiile de baza a medicinii de familie.

Conform acestui principiu Medicul de familie – este primul medic căruia i se adresează

pacientul/persoana conform prevederilor legale cum sunt L E G E A ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII

(1995) şi Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al

24

pacientului cu sistemul de sănătate. Orice persoana indiferent de vârsta şi gen se poate adresa la

medicul de familie oricând şi cu orice problema de sănătate, indiferent de boala. Practica unui

medic de familie este organizata astfel incit persoanele sănătoase sau cele cu spectru larg de

probleme de sănătate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asigura

servicii de calitate şi potrivite nivelului AMP în limita competentelor specialităţii medicina de

familie. Pacientul este referit câtre specialistul din secţiile consultative în instituţiile de ambulator,

sau cei din instituţiile medicale secundare, terţiare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a

resurselor sistemului de sănătate prin acordarea îngrijirilor de calitate şi potrivite la nivelul AMP,

referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave câtre specialist sau instituţii spitaliceşti şi

coordonarea îngrijirilor după întoarcerea pacientului . Medicul de familie serveşte drept poarta de

intrare a pacientului în sistemul de sănătate şi apăra interesele pacientului în sistemul de sănătate.

Pacientului i se favorizează şi nicidecum limitează accesul la servicii specializate, sarcina medicului

de familie fiind determinarea gradului de necesitate şi urgenţa deservirii. Aceste acţiuni sunt impuse

pentru a dirija volumul de trimiteri şi preveni supraîncărcarea serviciilor specializate, utilizarea

resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate,

prevenindu-se agravarea bolilor, survenirea complicaţiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizându-se

riscurile pentru persoanele din comunitate în cazul maladiilor infecţioase.

Funcţiile medicului de familie • Funcţia de asigurare a accesibilităţii la asistenta medicala. Medicul de familie este

specialistul care facilitează intrarea pacientului în sistemul de sănătate. Persoanele sunt asigurate cu

asistenta medicala primara direct fără intermediere. Instituţiile medicale care prestează servicii de

asistenta primara pe principiul medicinii de familie sunt de regula situate aproape de domiciliul

persoanelor deservite. În mare majoritate pacienţii se înscriu pe lista unui medic de familie care

activează în localitate şi deserveşte populaţia unui sector teritorial arondat. Cu toate acestea

persoanele au dreptul sa aleagă oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial

(Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Funcţia medicinii de familie de asigurare a accesibilităţii are mai

mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil şi aproape de nevoiele pacientului sunt cele mai

importante aspecte funcţiei de prim contact.

• Supravegherea şi promovarea stării de sănătate. Medicul de familie oferă consiliere

persoanelor deservite în ce priveşte păstrarea şi optimizarea sănătăţii şi desfăşoară prevenirea

maladiilor prin măsuri de prevenţia primara, secundara şi terţiara.

• Acordarea îngrijirilor medicale curente. Medicul de familie este în stare sa rezolve

majoritatea (70%-80%) din problemele medicale curente ale pacienţilor (WONCA, 2005).

25

• Facilitatea intrării şi orientării pacientului în sistemul de sănătate. Medicul de

familie trimite pacientul la alţi specialişti, orientându-l unde sa se adreseze.

• Sinteza diagnostica şi terapeutica. Medicul de familie efectuează inventarierea

bolilor, ierarhizează bolile, formează interconexiuni şi ia o decizie diagnostica şi terapeutica.

• Supravegherea medicala continua. Medicul de familie urmăreşte evoluţia stării de

sănătate şi boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat şi supravegheat în caz de boala la

nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniţiala în caz de boala, pe durata evoluţiei bolii şi în

cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau terţiara.

• Asistenta medicala a familiei şi comunităţii. Medicul de familie acorda asistenta nu

numai persoanelor individual ci şi precauta problemele de sănătate a comunităţii şi intervine în

cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate.

• Funcţia de recuperare şi reabilitare. Medicul de familie susţine pacientul prin

activităţi de recuperare şi reintegrare în activitate în cazul după externarea din spital sau afecţiunile

trenante.

• Acordarea îngrijirilor terminale şi paliative. Medicul de familie împreuna cu

echipele de îngrijiri paliative asista pacienţii cu afecţiuni terminale şi are scop asigurarea calităţii

maxime posibile, combaterea durerii şi consolidarea persoanei în îngrijiri terminale şi familiei sale

pentru a depăşi dificultatea situaţiei de pierdere a unei persoane apropiate.

• Funcţia de cercetare ştiinţifica se refera la aspectele ştiinţifice ale specialităţii

medicina de familie. Participarea la cercetare medicala contribuie atât la perfecţionarea specialităţii

cit găsirea soluţiilor optimale pentru sistemul de sănătate şi problemele de sănătate a pacienţilor.

Datorita specificului specialităţii medicina de familie medicii se confrunta cu situaţii de

incertitudine frecvent, când sunt nevoiţi sa ea decizii rapide şi sa orienteze pacienţii în sistemul de

sănătate reieşind din limita de timp a unei vizite (15-20 minute), dar şi sa tina cont de informaţiile

furnizate de pacient în perioada vizitelor repetate şi relaţiei de lunga durata cu acesta. Pentru

îndeplinirea funcţiilor medicii de familie necesita deprinderile clinice şi de comunicare. Medicul de

familie pune un diagnostic fizic, psihic şi social în condiţii de ambulatoriu. In activitatea sa medicul

de familie trebuie să utilizeze datele epidemiologice în regiune şi activitatea curentă. El permanent

trebuie să ţină cont de factorul de timp când pune un diagnostic sau indică tratamentul. Identificarea

şi combaterea factorilor de risc pentru sănătate e deprindere esenţială a unui medic de familie in

activitatea sa de prevenire. Medicul de familie trebuie să fie permanent gata de a lua o decizia

iniţiala în orice problema de sănătate pe care o are pacientul. Pentru a realiza supravegherea

pacienţilor cu probleme complexe sau specifice de sănătate medicul de familie trebuie să fie în stare

să coopereze cu alţi specialişti in AMP şi alte nivele de asistenţa medicală. Fără deprinderea de a

26

organiza şi conduce practica sa medicală medicul de familie nu poate funcţiona productiv in

sistemul de asistenta medicala primara.

Rolul MF în sistemul de sănătate Sistemul de sănătate este un subsistem al sistemului protecţie sociala, care are rolul de a

produce servicii şi bunuri necesare menţinerii şi refacerii stării de sănătate (Enachescu, 2006). AMP

pe principiile medicinii de familie este parte componenta integrala a sistemului de protecţie sociala

a persoanelor si garantează realizarea dreptului la sănătate a cetăţenilor (Evans & Lerberghe, 2008).

Actorii sistemului de sănătate includ furnizorii, producătorii, beneficiarii, plătitorii, administratorii.

Republica Moldova trece printr-un proces de reforma a sistemului de sănătate de la tipul Semaşco la

un sistem descentralizat şi reforma finanţării sistemului de sănătate prin asigurări obligatorii de

servicii medicale (Atun et al, 2008). Sistemul de sănătate curent in Moldova este social orientat şi

este bazat pe drepturile fundamentale ale persoanelor la servicii medicale. În tarile europene

(Germania, Olanda, Belgia, România) funcţionează sistemul de asigurări sociale de sănătate (tip

Bismark); în Marea Britanie funcţionează sistemul tip Beveridge (Enachescu, 2006). În SUA

sistemul de sănătate este mixt, preponderent fiind sistemul medical privat, sistemul asigurărilor

sociale acoperind doar parţial nevoile de sănătate a populaţiei, în special categoriilor social

vulnerabile (Rakel, 2006). În Moldova, precum şi în alte state ale Comunităţii Statelor Independente

(CSI), unde în trecut sistemul de sănătate era administrat si finanţat centralizat, sistemul de sănătate

este in proces de reformare (Atun et al, 2008). In procesul de reformă s-a obţinut flexibilitatea de

administrare şi finanţare a AMP prin Asigurările Obligatorii de Servicii de Medicale (AOM) (Atun,

2008). In majoritatea ţărilor cu sisteme sociale de asigurari medicale medicina de familie are rolul

de garantare a echităţii si protecţiei de riscuri financiare a populaţiei (Evans & Lerberghe, 2008).

Sistemele de asigurari medicale bazate pe taxe au dus la asigurarea accesului universal la servicii

medicale si sporirea rolului medicinei de familie pentru asigurarea accesului populaţiei la serevicii

medicale.

Reieşind din necesitatea îngrijirilor de sănătate medicina de familie prestează servicii de

prima linie şi are un rol central în ce priveşte contactul pacientului cu sistemul de sănătate. Medicul

de familie are rolul de portar în sistemul de sănătate, prin intermediul căruia pacientul obţine acces

la serviciile costisitoare specializate. Asigurarea contactului primar in sistemul de sănătate, una din

funcţiile fundamentale ale AMP, este realizată de sistemul de servicii pe principiul medicinii de

familie. AMP integrează promovarea sănătăţii, prevenirea maladiilor şi tratamentul şi îngrijirile

medicale intro manieră sigură, eficientă şi social productivă stabilindu-se între populaţie şi sistemul

de sănătate. Serviciile de asistenţa medicală primară dau prioritatea persoanei, tratatează cu

consideraţie sănătatea şi bunăstarea, valorile şi capacităţile populaţiei si forţei de muncă. Medicina

27

de familie prestează servicii eficiente şi sigure si este preocupată atât de îmbunătăţirea sănătăţii cât

şi de rezultatele sociale pentru populaţie (Evans & Lerberghe, 2008).

Accesibilitatea la asistenta medicala primara Accesibilitate la servicii medicale primare poate fi descrisă in perspectiva de cost, distanta

geografică, timp şi calificarea personalului, care prestează serviciile de AMP. Accesibilitatea la

servicii medicale în medicina de familie reflecta posibilitatea persoanelor din comunitate de a primi

serviciile medicale în timp potrivit şi fără întârzieri. Practica medicului de familie trebuie sa asigure

acest acces prin mai multe modalităţi precum ar fi organizarea programului de lucru, programarea

consultaţiilor, deservirea în dependenta de gradul de urgenta, consultaţii de rutina, vizite la

domiciliu, vizite în afara orelor de program şi continuitatea serviciilor medicale, acces telefonic,

înscrierea şi plecarea de pe lista medicului de familie.

Modalităţi de asigurare a accesibilităţii la asistenta medicala primara • Program de lucru.

Pentru asigurarea accesului la serviciu de AMP instituţiile medicale respectă un program de

lucru determinat. Accesul persoanelor la servicii medicale în AMP este organizat în orele de

program general acceptate şi reglementate prin legislaţie. În general, accesul la servicii de AMP este

organizat în regim 24 de ore 7 zile în săptămâna. În afara orelor de program la medicul de familie

sunt asigurate căi alternative pentru a realiza accesul la servicii medicale, in special pentru situaţiile

de urgenţă şi speciale. Aceasta sarcină este dificil îndeplinită în localităţile rurale, zonele cu acces

limitat la serviciile de urgenta sau lipsa personalului medical în alte instituţii medicale, cu care ar fi

posibila cooperarea pentru organizarea accesului la servicii continui. În tarile cu sisteme de sănătate

bine dezvoltate şi dotate accesul pacienţilor la servicii în afara orelor de program este organizat prin

cooperarea mai multor practici şi desemnarea medicilor, asistentelor medicale de garda, servicii

specializate telefonice, care preiau apelurile telefonice ale pacienţilor, triază cauza de adresare şi fac

le fac legătura cu medicul de familie de serviciu. Camerele de garda, secţiile de internare a

spitalelor, servicii specializate în acordare de asistenţă medicală în caz de urgenta menţin accesul

populaţiei la servicii medicale permanent.

• Programarea consultaţiilor urgente.

Pacienţii c urgente medicale de gradul I vor fi deserviţi în măsura urgentei de câtre medicul

de familie atât în oficiu cit şi la domiciliu. În cazul când situaţia de urgenta depăşeşte limitele

competentei medicului de familie, dotarea tehnica de care acesta dispune, urgenta va fi deservita de

câtre specialistul din serviciile de urgenta specializate sau servicii spitaliceşti.

Pacienţii care au, sau considera ca au o problema urgenta pot fi consultaţi în aceeaşi zi.

Sistemul de acces liber în aceeaşi zi de adresare permite atât intervenţiile timpurii în cazul

28

urgentelor şi prevenirea complicaţiilor cu risc pentru sănătate şi viata, cit şi sporeşte satisfacţia

pacienţilor.

• Urgentele medicale

Fiecare oficiu al medicului de familie stabileşte un sistem de rezolvare imediata a urgentelor

medicale. Echipa medicului de familie înţelege sistemul de management al urgentelor medicale şi

intervine corespunzător la necesitate. Pacienţii primesc la timp ajutorul de urgenta la adresare în

oficiu sau la domiciliu. Toţi membrii echipei medicului de familie sunt instruiţi în managementul

urgentelor medicale, inclusiv resuscitarea cardio – respiratorie. În oficiul medicului de familie este

stabilit un sistem care asigura posibilitatea contactării unui medic în caz de urgenta. Persoana

responsabila pentru contactul telefonic (recepţionistul sau asistenta medicală) în orele de program

furnizează informaţii referitor la urgentele, care pot fi deservite de medicul de familie şi îndreaptă/

refera la alte servicii potrivite după caz. În orele după program sau zilele de odihna pacienţii sunt

informaţi despre serviciile de urgenta disponibile din localitate. Informaţia de contact şi programul

de urgenta este de obicei afişat în locuri vizibile şi menţinut cu informaţii corecte curente.

• Consultaţiile neurgente/ de rutina

Pacienţii cu probleme obişnuite / comune sânt văzuţi în cel mult doua zile lucrătoare de

orice doctor şi în cel mult şapte zile lucrătoare de un anumit doctor (Shortell and Kalujny, 2006).

Datele literaturii prezintă termeni rezonabili de aşteptare pentru vizitele de rutina (Shortell and

Kalujny, 2006; Nemerenco, 2008). Examenele de sănătate sunt programate la intervale mai mari

decât cele cu caz de boala. Satisfacţia pacienţilor creste în cazul combinării programării cu accesul

liber pe motiv de boala (Saltamn et al, 2007). Durata medie a unei consultaţii programate în oficiul

medicului de familie cu întrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puţin 10

minute (cel puţin 7,5 minute de contact personal), dar poate dura de la 2 la 19 minute în mediu

pentru vizita, intervalul de programare fiind de 20 min (Nemerenco, 2008; Ordinul MS nr. 695,

2010). Fiecare oficiu al medicului de familie stabileşte un sistem de monitorizare a posibilităţii de

programare şi a timpului de aşteptare al cărui scop este de a identifica şi corecta întârzierile

semnificative. Cercetările efectuate în instituţiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul

mediu petrecut cu medicul, asistenta medicala şi timpul total de aşteptare nu variază substanţial de

timpul de aşteptare în clinicile din Europa şi duce sporirea satisfacţiei pacientului (Nemerenco,

2008). Sistemul electronic de programare a vizitelor la medic scade timpul de aşteptare în oficiu şi

sporeşte satisfacţia pacienţilor (Nemerenco, 2008; Popov, 2009).

• Accesul telefonic

Accesul telefonic este esenţial pentru stabilirea accesului populaţiei la serviciile medicale.

29

Oficiul medicului de familie instalează suficiente linii telefonice şi amplasează suficient

personal care sa răspundă nevoilor pacienţilor. Timpul de aşteptare la apelul telefonic sau

posibilitatea de accesare telefonica a oficiului medicului de familie sunt foarte importante în

stabilirea accesului la servicii de asistenta medicala primara. Oficiul medicului de familie instituie

un sistem fezabil de înregistrare a programărilor / chemărilor la domiciliu fie prin program

electronic sau pe suport de registre şi de informare a membrului corespunzător al echipei care se

ocupa de managementul solicitării. Registratorii sau asistentele medicului de familie se ocupa de

obicei de recepţionarea apelurilor telefonice şi programarea vizitelor la medicul de familie,

înregistrarea solicitărilor vizitelor la domiciliul pacientului. Solicitările telefonice în oficiul

medicului de familie pot fi făcute conform unui program zilnic stabilit şi care este adus la cunoştinţa

persoanelor deservite.

• Timpul de aşteptare

Pacienţii nu sunt puşi sa aştepte în sala de aşteptare nemotivat şi sunt informaţi asupra

motivelor oricărei întârzieri fata de programarea făcuta. Timpul de aflare în oficiul medicului de

familie în mediu este de 40-60 min pentru o vizita, incluzând timpul de prezentare, triere şi

pregătire câtre consultul medicului, timpul post-consultaţie şi pregătire câtre vizita repetata, sau

efectuare de tratamente medicale, instruire de câtre personalul medical mediu (Nemerenco, 2008).

Vizitele urgente au o durata diferita în dependenta de cauza de adresare, deoarece presupun o

intervenţie urgenta, investigaţie mai complexa şi monitorizare de scurta durata în oficiu.

• Vizitele la domiciliu

Vizitele la domiciliu sunt acceptate şi asigura accesul persoanelor la servicii medicale.

Numărul şi frecvenţa vizitelor variază în dependenta de sistemul de sănătate şi asigurările medicale

in diverse ţări. În ţările unde predomină serviciile de sănătate private vizitele la domiciliu sunt

foarte rare şi sunt un semn de curtoazie din partea medicului. În schimb asistentele medicale pentru

îngrijiri la domiciliu, asistenţii sociali, asistenţii de sănătate comunitari sunt cei care asigura serviciu

la domiciliu destul de frecvent. In ţările cu sisteme de asigurări sociale a serviciilor de sănătate

vizitele la domiciliu a medicului de familie sunt destul de des solicitate. Pacienţii sunt consultaţi la

domiciliu daca medicul considera ca boala/ condiţia lor necesita aceasta. În Republica Moldova

Asigurările Obligatorii de Servicii Medicale acoperă un sir de vizite la domiciliu (vezi Boxa 2):

30

Boxa 2. Vizite deservite la domiciliul pacientului

Oficiul medicului de familie are o strategie referitor la managementul asistentei medicale a

pacienţilor externaţi din spital. Continuarea tratamentului în condiţii de domiciliu şi supravegherea

reabilitării şi reintegrării persoanelor în caz de boala sau complicaţiile acestora are loc cu suportul

personalului din echipa medicului de familie. Asistentele medicului de familie efectuează

tratamentele medicale la domiciliu şi asigura continuitatea monitorizării pacienţilor consultaţi de

câtre medicul de familie.

• Asistenta medicala în afara orelor de program.

Oficiul medicului de familie are o strategie de asigurare a asistenta medicala în afara orelor

de program şi acesta strategie este adusa la cunoştinţa persoanelor deservite. Centrele private de

regula contractează centre specializate de urgenta medicala, care recepţionează apelurile telefonice

de la pacienţi în afara orelor de program în mod automat şi după o triere preventiva şi stabilirea a

gradului de urgenta pacientul este sfătuit sase adreseze la camera de garda/ secţia de internare din

spital sau centrele de urgente, sa solicite urgenta la domiciliu sau apelul telefonic este transmis unui

medic de garda pentru o evaluarea suplimentara şi determinare necesitaţii consultaţiei de câtre

medicul de familie. Excepţional de rar pacientul va fi consultat de medicul de familie în afara orelor

de program, dar aceasta poate avea loc în localităţile rurale unde accesul la servicii medicale

urgente este limitat. Accesibilitate de 24 de ore 7 zile în săptămâna este ideala pentru serviciile de

asistenta medicala primara şi acces continuu la servicii medicale, dar implica resurse suplimentare

şi o buna organizarea lucrului oficiilor medicului de familie.

• Înscrierea pe liste medicului de familie.

Medicul de familie deserveşte persoanele din comunitate în conformitate cu circumscripţia

teritoriala şi înscrierea libera în baza unei cereri pe lista medicului de familie indiferent de statul

1. Urgentelor medico-chirurgicale 2. Copiilor în vârsta de 0-5 ani aflaţi sub tratament 3. Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare 4. Bolnavilor în faza terminala sau cu afecţiuni grave care necesita examinare, supraveghere

şi tratament 5. Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta şi solicitarea a fost

transmisa pentru deservire medicului e familie 6. Persoanelor asigurate de orice vârsta după externare din secţiile spitaliceşti, care necesita

supraveghere în dinamica la domiciliu 7. Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea şi efectuarea masurilor

antiepidemice primare în focarele de boli contagioase 8. Supravegherea medicala şi tratamentul preventiv al contactelor

31

asigurat/neasigurat, iar în cazurile de urgenta medico-chirurgicale sau alte situaţii justificate din

punct de vedere medical pacienţii sunt deserviţi indiferent daca sunt sau nu înscrişi pe lista

medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. Pacienţii sunt înscrişi pe lista medicului de familie

indiferent de statul asigurat sau nu, fără discriminare fata de statutul lor social, de rasa, gen, vârsta,

confesie religioasa, grad disabilitate sau condiţie medicala. Trecerea pe lista altui medic se

efectuează în baza unei cereri în scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca

finanţarea serviciilor medicale în asistenta medicala primara are loc per capita şi se face o data pe

an. Schimbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata

perioada anului. Oficiul medicului de familie accepta pacienţii care doresc sa fie înscrişi pe lista şi

nu face discriminări de rasa, sex, clasa sociala, vârsta, religie, grad de disabilitate sau condiţie

medicala. Pacienţilor scoşi de pe lista li se va oferi în scris o explicaţie a motivului excluderii, la fel

şi pacienţii trebuie sa ofere explicaţia în cazul dorinţei sa părăsească lista unui medicului de familie.

• Acceptabilitatea serviciilor

Aspectul de acceptabilitatea de către consumator/ beneficiar a serviciilor prestate de medicul

de familie se pot răsfrînge asupra consului de servicii medicale si în ultimă instanţa deminua sau

mari accesul la servicii. Disponibilitatea unei instituţii medicale de asistenţa medicală primară în

cadrul geografic, comoditatea oficiului, dotareacu echipament, posibilităţi de investigare de

laborator, tratmente medicale, prezenţa personalului medical, trebuie sa fie completate de condiţii,

care satisfac dimensiunile socio-psihologice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie să

resimta bariere socio-culturale, lingvistice in instituţia medicală şi pacienţii să se simptă bienveniţi

în instituţia medicală indiferent de statul său.

Continuitatea asistentei medicale în medicina de familie Oficiul medicului de familie încurajează pacienţii sa respecte continuitatea îngrijirilor

medicale. Se oferă explicaţii şi se facilitează programarea pentru vizita repetata pentru

supravegherea cazului de boala, cât şi reîntoarcerea la medicului de familie pentru supraveghere în

caz de externare din spital, sau după consultarea unui specialist. La fel sun încurajate vizitele de

supraveghere a stării de sănătate pentru monitorizarea stării de sănătate şi efectuarea măsurilor de

prevenire a bolilor (WONCA, 2005).

Oficiul medicului de familie stabileşte un sistem, care permite pacienţilor sa contacteze

serviciile de urgenta prin apel telefonic sau prezentare la serviciile de urgenta. Informaţiile

privitoare la pacienţii, care necesita asistenta medicala urgenta sau au beneficiat de serviciile

echipelor de urgenta, sunt primite şi transmise sistematic şi eficient de oficiul medicului de familie.

Pentru a asigura asistenta continua si de calitate în afara orelor de program se cooperează numai cu

medici de familie care asigura un standard înalt al îngrijirilor medicale (demonstrat prin

32

monitorizarea timpului de acces, a tipului de medici angajaţi s.a.) şi alte instituţii care pot asista

pacienţii oportun şi calitativ. Neapărat va exista în oficiu o strategie de înlocuire a membrilor

echipei pe perioada absentelor (concedii de odihna sau boala, participare la cursuri de educaţie

medicala continua, conferinţe, congrese sau alte manifestări profesionale s.a.).

Continuitate îngrijirilor medicale în medicina de familie (Freeman, Olesen, and Hjortdahl,

2003)

1. Experienţa unor îngrijiri coordonate şi progresarea lenta/fără probleme a îngrijirilor de la un

specialist la altul din punctul de vedere a pacientului (continuitatea experenţială)

2. Pentru a obţine acest element important serviciul trebuie sa asigure:

3. Transferul excelent al informaţiei care urmează pacientul (continuitatea informaţionala;

continuitatea şi coerenta fisei medicale)

4. Comunicarea efectiva dintre profesionişti şi servicii şi cu pacienţii (continuitatea intre ramuri şi

a echipei)

5. A fi flexibil şi sa se ajusteze la necesităţile indivizilor în timp (continuitatea flexibila)

6. Îngrijirea a cit mai puţin posibili profesionişti, consistenta cu alte necesitaţi ale pacientului

(continuitatea longitudinala)

7. Sa asigure unul sau mai mulţi profesionişti nominal, cu care pacientul poate sa dezvolte o relaţie

terapeutica şi interpersonala (continuitatea relaţionala sau interpersonala)

Este important ca medicii de familie sa înţeleagă perspectiva pacientului şi cum acesta

resimte trecerea de la un medic la altul în sistemul de sănătate pentru a asigura continuitatea

îngrijirilor medicale sub aspect experienţial. Pacienţii nu trebuie sa resimtă fragmentarea îngrijirilor

in sistemul de sănătate. Pentru continuitatea servicii în medicina de familie e necesar să se asigure

transferul informaţional care urmează pacientul, ce ar crea coerenta fisei medicale şi continuitatea

informaţionala. Comunicarea intre specialiştii instituţiilor din asistenta medicala primara şi alte

instituţii specializate asigura o continuitate a echipei şi asigura legătura intre diverse ramuri.

Medicii de familie se adaptează la necesităţile pacienţilor în timp şi asigura o continuitatea flexibila,

iar participarea la îngrijirea pacientului a cit mai putini specialişti, consistenta cu alte nevoi ale

pacientului asigura continuitatea longitudinala. Pacientul are posibilitatea sa dezvolte o relaţie

terapeutica şi interpersonala cu unul sau mai mulţi profesionişti nominali în medicina de familie,

asigurându-se continuitatea relaţionala sau interpersonala (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003).

Boxa 3. Continuitatea îngrijirilor medicale în medicina de familie

1. Experienta unor ingrijiri coordonate - continuitatea experentiala 2. Transferul excelent al informatiei - continuitatea informationala; continuitatea şi

coerenta fisei medicale 3. Comunicarea efectiva dintre profesionisti - continuitatea intre ramuri şi a echipei 4. Flexibil la necesitatile indivizilor - continuitatea flexibila 5. Ingrijirea a cit mai putin posibili profesionişti şi consistenta cu alte necesitati ale

pacientului - continuitatea longitudinala 6. Presionisti nominal cu care pacientul dezvolta o relatie terapeutica şi interpersonala -

continuitatea relationala sau interpersonala

33

Managementul practicii medicului de familie Managementul practicii în medicina de familie reprezintă procesul de planificare şi

menţinere a condiţiilor în care un grup de persoane (echipa de lucru a medicului de familie)

lucrează eficient pentru atingerea unui scop definit (cum ar fi asigurarea cu servicii de AMP

populaţia înscrisa pe lista medicului de familie). Medicul dirijează resursele umane, materiale,

financiare şi de timp (Shortrell & Kalujny, 2006; Etco, 2006 ). Ca şi oricare alt manager medicul pe

lingă obligaţiile clinice mai are rolul de management interpersonal, informaţional, de luarea a

deciziilor şi acţionare ca întreprinzătorul în cazul unei practici individuale. În cazul practicilor de

grup medicul poate participa la procesul de management în măsura variată cu delegarea anumitor

funcţii. Managementul include îndeplinirea funcţiilor de viziune, planificare, organizare,

coordonare şi controlul/evaluare rezultatelor. Participarea echipei de lucru la îndeplinirea acestor

funcţii duce la o desfăşurarea participativa a activităţilor şi rezultă în productivitatea practicii

medicale, cât şi sporeşte satisfacţia profesionala a membrilor echipei.

Forme de organizare a practicii medicale Asistenţa medicală primară este prestată populaţiei in cadrul centrelor de medicină de

familie, care reprezintă instituţii medico-sanitare publice (IMSP) organizate cu participarea

nemijlocita a administraţiei publice locale, şi instituţii private. Toate instituţiile care prestează

servicii de medicină de familie sunt inregistrate în Nomenclatorului instituţiilor de asistenţă

medicală primară, aprobat de Ministerul Sănătăţii. Particularităţi ale reformei sistemului de sănătate

în Moldova includ separarea reglementarii, finanţării si prestării serviciilor medicale. O bună parte

din prestatorii de servicii medicale primare funcţionează autonom şi consumatorii serviciilor pot

profita de alegerea liberă a medicului şi instituţiei, unde vor primi servici de AMP.

Instituţiile de asistenţă medicală primară se deosebesc după locul de desfăşurare a activităţii

in mediul urban si rural si sunt organizate in mare parte dupa principiul teritorial, deservind un

numar variat de populatie. Atit instituţii publice cât şi private ca forma juridica presteaza servicii de

medicina de familie de o complexitate diversa. Asistenţa medicală primară se acordă în Centre ale

Medicilor de Familie (40 000-80 000 populaţie), Centre de Sănătate (4500-11501 populaţie),

inclusiv autonome, Oficii ale Medicului de Familie (901-3000 populaţie) si Oficii de Sănătate (mai

puţin de 900 persoane în localitate).

Majoritatea centrelor meicilor de familie sunt reprezentate de practica in grup fiind

organizata dupa principiul teritorial. Rolul de manager al instituţilor medicale de AMP este asumat

de persoane cu studii medicale şi pregatire in management sanitar.

34

Etapele de management Etapele de management includ: analiza situaţiei, identificarea problemelor, evaluarea

resurselor, elaborarea unui plan, organizarea procesului de implementare a planului şi planificarea

activităţilor propriu zise, desfăşurarea activităţilor, coordonarea şi controlul rezultatelor. Evaluarea

şi re-evaluarea situaţiei încheie procesul de management şi permite sa stabilim procesul şi succesul

masurilor întreprinse.

Procesul de management Competenta clinica, abilităţile manageriale şi de comunicare influenţează eficienta lucrului

unui medic. Un management neeficient scade calitate serviciilor clinice, demoralizarea personalului

medical şi rezulta în insatisfacţia pacienţilor. Un management reuşit al asistentei medicale primare

va aloca astfel resursele limitate incit sa fie satisfăcute nevoie de îngrijire şi cerinţele pacienţilor,

respectând valorile şi principiile medicinii de familie. Nici în cele mai dezvoltate societăţi şi bogate

tari nu sun suficiente resurse pentru satisface toate nevoile şi cerinţele de sănătate a pacienţilor. De

aceea orice medic de familie va fi nevoit sa evalueze cerinţele, sa stabilească priorităţi şi sa aloce

resurse în practica. Acest proces este ciclic şi duce de la evaluare la re-examinarea obiectivelor,

priorităţilor şi procedurilor de practica.

Boxa 4. Procesul de management în practica medicului de familie

Obiectivele sunt formulate în baza valorilor medicului şi aşteptărilor pacientului. Valorile

medicinii de familie care stau la baza procesului de management sunt accesibilitatea serviciului,

doctorului, îngrijiri personale, continuitatea îngrijirilor, şi persistarea relaţiei medic pacient.

Calitatea serviciilor medicale în AMP, satisfacţia de la practica a personalului medical, valorile

personale ale medicilor se regăsesc printre valorile comune a instituţiilor din AMP. În unele situaţii

practica este mai mult axata pe prevenirea şi managementul maladii concrete. Daca un oficiu al

medicului de familie anunţa obiectivul ca fiecare pacient care se adresează cu o problema acuta va

fi deservit în aceeaşi zi, atunci neapărat trebuie sa fie definit ce înseamnă problema acuta. Pe lingă

aceasta colaboratorii centrului vor trebui sa se conducă de anumite regulamente interne privitor la

îndeplinirea obiectivelor anunţate. Alt model de obiectiv ar fi ca pacienţii cu cauze ne-urgente/acute

sa fie văzuţi de câtre medic în cel mult două săptămâni; sau în orele de lucru pacienţii vor fi văzuţi

Procesul de management în practica medicului de familie

• Formularea obiectivelor • Definirea populaţiei deservite in practica/centru medical • Evaluarea necesitaţilor, evaluarea cerinţelor, evaluarea resurselor • Determinarea/Alocarea priorităţilor • Formularea politicilor • Evaluarea performanţelor

35

de medicul pe lista căruia sunt înscrişi; timpul rezervat unei consultaţii va fi de 15 min; pacientul

care vrea sa vorbească cu doctorul vor primi un telefon de răspuns în aceeaşi zi; la toţi pacienţii

adulţi li se va lua TA în oficiu; pacienţii cu DM sau HTA vor fi examinaţi cel puţin o dat la 3 luni.

De multe ori obiectivele stabilite de oficiul medicului de familie vor fi în conflict, spre eg.

„Cum pot fi văzuţi pacienţii cu urgente, daca medicul are pacienţi programaţi şi nu are timp liber?”.

Necesitatea de a soluţiona problema urgenta a unui pacient va fi prioritara obiectivului ca fiecare

pacient sa se adreseze la medicul pe lista căruia este înscris. Accesul liber la medic în aceeaşi zi

rezolva o potenţiala situaţie de conflict şi soluţionează problema de sănătate a pacientului, fiind în

acelaşi timp respectate valorile de continuitate şi accesibilitate la servicii AMP.

Pentru organizarea eficienta a serviciilor în practica medicului de familie este nevoie de

multa dedicaţie şi consecventa în implementarea deciziilor luate. Pentru soluţionarea problemelor în

practica medicul mai întâi trebuie sa definească lista sa de pacienţi/ populaţia şi sa evalueze

necesităţile de îngrijiri medicale a acestui grup de persoane. Gratie precizării anuale a listei de

persoane înregistrate la medicul de familie este relativ uşor sa se estimeze de ce servicii va fi

nevoie. Listele electronice permit sa se facă estimări operative cu un grad de precizie mai mare.

Monitorizarea practicii va permite determinarea necesitaţilor ne-împlinite a pacienţilor. Aceste

necesitaţi pot varia de la cele recunoscute şi raportate de câtre pacienţi, cit şi cele observate în

cadrul practicii de câtre lucrătorii medicali cum sunt îngrijirile preventive, de sănătate mintala sau

disabilitate. Chestionare scurte asupra satisfacţiei, servicii adecvate preventive pentru pacienţi sunt

utile în determinarea necesitaţilor neîmplinite şi la determinarea direcţiilor pentru intervenţii de

îmbunătăţire a practicii. Evaluarea cerinţelor pacienţilor în baza datelor de monitorizarea a practicii

poate descrie categoriile de solicitări de baza fata de practica medicului de familie de la solicitări

telefonice, vizite în oficiu cu probleme urgente, neurgente, solicitări de vizite la domiciliu, vizite cu

scop preventive adulţi, copii, îngrijiri prenatale şi pentru nou născuţi, prescrierea medicamentelor,

până la solicitări în caz de urgente şi nocturne. Gradul de detalii şi precizie, focusarea pe o anumita

problema depinde de sarcina pusa pentru evaluare. Evaluarea resurselor practicii este necesara în

procesul de management. Resursele practicii includ încăperile fizice, sistemul de comunicare,

medicii, alt personal şi alte resurse disponibile în cadrul instituţiei sau instituţiilor afiliate, partenere

sau în comunitate. Evaluarea performantei practicii va fi făcuta în dependenta de obiectivele

stabilite şi vor viza structura, procesul şi rezultatele practicii (Shortell & Kalujniy, 2006). Trei

strategii sunt folosite pentru evaluarea practicii medicului de familie. Abordarea directa a

pacientului şi evaluarea satisfacţie. Evaluarea periodica a procedeelor în practica se efectuează în

baza documentaţiei, liste de apeluri telefonice, calcularea timpului mediu de aşteptare în sala de

aşteptare, întârzierea în obţinerea unei programări pentru adresare cu caz acut sau ne-acut.

36

Procedeele de audit a fiselor medicale se foloseşte pentru monitorizarea aspectelor specifice de

performanta în conduita anumitor condiţii, prescrierea medicamentelor, referirea la specialist,

folosirea investigaţiilor de laborator.

In baza rezultatelor acestor evaluări se face revedere obiectivelor practicii şi stabilirea noilor

regulamentele interioare. Este foarte important ca obiectivele stabilite sa fie realistice şi sa tina cont

de schimbarea cerinţelor din parte pacienţilor şi regulamentelor la nivel de sistem de sănătate.

Educaţia pacienţilor, campaniile informaţionale desfăşurate în comunitate pot influenta considerabil

cererea/ adresarea pacienţilor şi practica medicului e familie trebuie sa răspundă prompt la aceste

schimbări. Calificare medicului şi cerinţe lui pentru vizite de supraveghere, încurajarea examenelor

profilactice poate de asemenea influenta cererea pacienţilor. În timpul reevaluării obiectivelor

practicii se va tine de cont de faptul cit de eficient sunt utilizate resursele practicii, cum este utilizat

timpul pentru consultaţii, daca este constant fluxul de pacienţi, documentaţia medicala corect şi la

timp amplasata, instrumentarul pentru examinare pregătit la timp şi suficient, comunicarea intre

membrii echipei este eficienta. La fel se va tine cont daca medicii şi alt personal cunosc şi respecta

regulamentelor interioare. Recepţionistul (persoana care preia toate apelurile telefonice în oficiu)

are responsabilitatea cheie pentru fluxul informaţional intre pacienţi şi membrii echipei medicului

de familie şi aşteptările de operare a practicii.

Cele mai frecvente greşeli în managementul practicii medicului de familie:

• Prea multe apeluri telefonice simultan, când pacienţi cu probleme urgente pot avea

dificultate de accesare. Aceasta nu numai limitează accesul persoanelor la serviciile medicale dar

generează nemulţumiri şi situaţii tensionate.

• Răspunsuri neadecvate la apelurile telefonice datorate lipsei de competenta a

persoanei care răspunde, dar deficiente de comunicare. Întârzierea sau imprecizie la transmiterea

telefonica a informaţiilor. Neanunţarea pacienţilor unde sa se adreseze în afara orelor de program

sau zile de odihna.

• Timp lung de aşteptare (2-3 zile) pentru o programare pentru cazuri acute cum sunt

infecţiile acute respiratorii sau urinare.

• Pacienţii nu reuşesc sa vorbească la telefon cu asistenta medicala sau medicul din

cauza barierei impuse de recepţionist din dorinţa de a proteja timpul de lucru a medicului cu alţi

pacienţi.

Atâta timp cit managementul practicii medicului de familie nu este critic analizat şi

obiectivele clar stabilite, medicul poate nici sa nu cunoască deficientele şi sa continue practica în

ignoranta.

37

Procesul de luarea a deciziilor. Membrii echipei medicului de familie trebuie sa cunoască

procedura de luare a deciziilor şi sa fie la curent cu responsabilităţile şi împuternicirile de a lua

decizii la nivelul competentelor sale. Adunările săptămânale cu personalul medical şi adăugător duc

atât la transparenta decizionala cit şi la clarificare rolurilor şi responsabilităţilor. Regulamentele de

petrecere a şedinţelor echipei de lucru depinde forma de organizarea a practicii, dar în mare parte

are politici şi practici similare pentru toate practicile în medicina de familie.

Finanţarea serviciilor în medicina de familie Instituțiile medicale de medicina de familie, care prestează servicii de asistenta medicala

primara sunt finanţate din fondurile AOM in baza de contract cu CNAM sau companii private de

asigurări de sănătate. Veniturile instituției medicale de asistenta medicala primara pot fi realizate din

surse bugetare, contracte pentru servicii furnizate în cadrul programelor de sănătate publică,

contracte încheiate cu terţi, pentru servicii aferente unor competenţe suplimentare(Legea fondurilor

AOM pe anul 2010 nr. 128-XVIII din 23.12.2009; Ordninul MS RM nr 695). Plata directă de la

consumatori, pentru serviciile ne-contractate cu terţi plătitori pot completa sursele de finanțare , dar

nu determina o parte importanta a veniturilor. Donaţiile, sponsorizările si alte surse obţinute

conform dispoziţiilor legale complementează veniturile instituțiilor de asistenta medicala primara.

În Moldova majoritatea centrelor de medicina de familie activiză la autogestiune, dat fiind faptul ca

sunt în mare parte instituţii publice aceasta îşi desfăşoară activitatea fără a avea ca scop obţinerea

profiturilor financiare. Conform regulamentelor in vigoare sumele destinate pentru finanțarea

serviciilor de asistenţei medicale primare nu pot fi mai mici de 30% din suma totală a fondului de

bază a asigurării obligatorii de asistenţă medicală (Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Finanțarea AMP

este mixta şi necatînd la funcționarea AOM, rămâne înaltă cota de participare individuală a

consumatorilor/beneficiarilor de servicii medicale prin plăţi formale şi neformale (Atun et al, 2008).

Abordarea în echipa în Asistenta Medicala Primara. Prin esenţa sa medicina de familie presupune abordarea în echipa a problemelor de sănătate

a pacienţilor în asistenta medicala primara. Modalitatea de organizarea a practicii în medicina de

familie variază de la tara la tara dar presupune o abordare în echipa indiferent de practica privata

sau publica, profit sau nonprofit, solo sau în grup. Echipa de lucru este unitate de baza în

funcţionarea medicinii de familie şi reprezenta un grup de persoane, uniţi printr-un scop comun

pentru atingerea căruia lucrează împreună (Shortell & Kaljny, 2006). În componenta echipei

medicului de familie intra în principal medicul de familie şi asistenta medicala, dar poate varia în

dependenta de resursele, disponibilitatea practicii şi necesităţile de sănătate a comunităţii deservite.

Performanta este obiectivul principal al echipei în medicina de familie. Scopul principal al echipei

medicului de familie este sănătatea comunităţii deservite şi asigurarea accesului la serviciile

38

medicale de AMP. Totalitatea de persoane care alcătuiesc echipa medicului de familie nu formează

doar suma capacităţilor acestor indivizi, dar creează o putere unica, îndreptata spre atingerea unui

scop concret, reuşita căreia depinde de coordonarea nu atât a profesiilor, dar mai mult capacităţile

individuale, interacţiunea şi comunicarea membrilor echipei (Jurgutis, prezentare Chişinău, iulie

2007). Abordarea în echipa permite obţinerea rezultatelor productive şi calitative de deservire a

pacienţilor, economisirea timpului şi posibilitatea de a rezolva un sir de probleme în comun

(Saltman, 2006). Echipa productiva, funcţionala în medicina de familie oferă creativitate în

soluţionarea problemelor, presupune acord intre membrii echipei şi minimizează şansele

nereuşitelor. Pe lingă faptul ca membrii echipei îşi divizează rolurile, ei manifesta înţelegere

comuna a scopului şi îşi cunosc responsabilităţile, fiind gata sa îşi asume responsabilităţi noi pentru

reuşita comuna (Saltman, 2006). Fiecare membru de echipa este motivat sa se perfecţioneze şi sa

ajungă la performanta individuala mai înalta, în acelaşi timp menţine relaţii colegiale, prieteneşti cu

ceilalţi membri ai echipei. Fiecare membru al echipei poate sa îşi manifeste individualitatea şi sa se

evidenţieze, dar aceasta nu trebuie sa dăuneze performantei echipei ca un tot întreg, respectându-se

nişte standarde etice comune. Delegarea responsabilităţilor are loc în dependenta de competenta şi

autonomia profesionala a membrilor echipei. Comunicarea şi interacţiunea membrilor echipei este

esenţiala pentru funcţionalitatea echipei. Disciplina şi organizarea echipei sporeşte performantele în

practică medicului de familie şi duce la îndeplinirea comprehensiva şi calitativa a sarcinilor de

lucru.

In procesul de furnizare de servicii, medicii de familie colaborează cu toate celelalte

specialităţi medicale, cu respectarea specificului specialităţii şi respectarea actelor normative în

vigoare privind acordarea asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Abordarea în echipa distinge mai multe concepte cum este echipa multidisciplinara,

interdisciplinara şi trans-disciplinară. Activitatea echipa multidisciplinare se bazează pe faptul ca

abilităţile diferitor profesionişti sporesc creativitatea, promovează inovaţia şi gândirea deschisa a

membrilor echipei, oferă soluţii comprehensive şi stabilitatea echipei în timp duce la rezultate mai

bune. Echipa interdisciplinara presupune interacţiunea diferitor specialişti, aplicând tehnici de

interacţiune în situaţii reale de practica. Echipa transdisciplinară presupune interacţiunea

specialiştilor din diverse discipline, adaptându-se şi folosind reciproc resursele pentru operare în

legătura logica. în general, lucrul în echipa este un proces tehnic, politic şi de dezvoltare sociala în

asistenta medicala, care este deschis, dinamic şi participativ. Echipele se caracterizează prin

interdependenta dintre diverşi profesionişti pe orizontala, flexibilitate, creativitate şi interacţiune

comunicativa. Membrii echipei accepta scopurile şi obiectivele comune şi formează relaţii şi

39

legături, care facilitează dezvoltarea armonioasa a echipei şi atingerea scorului de baza a echipei

medicului de familie.

Componenta echipei în AMP Componenta echipei medicului de familie este specifica sistemului de sănătate, comunitate

şi poate varia de la practica la practica. Nu exista modele universale a echipei de AMP care ar fi

recomandabile în orice loc şi context social. Definirea componentei echipei din AMP nu este

determinata de tipul specialiştilor sau relaţia lor numerica cu populaţia deservita, ci prin abordarea

organizaţionala de adaptare a structurii şi funcţionarii pentru a satisface nevoile indivizilor,

familiilor şi comunităţii. În general contact direct cu pacientul au medicul şi asistentele medicale

(doua) (Ordinul MS RM nr.695, 2010). Acestea din urma pot avea diverse specializări în igienă,

ocrotirea sănătăţii, psihologie, management, îngrijiri la domiciliu. Regulamentele locale recomanda

integrarea în componenta echipei în medicina de familie a moaşei, care asista medicul de familie

pentru examenele profilactice şi monitorizarea gravidelor. Secretarul, recepţionistul, persoana

specializata în servicii informaţionale, cit şi personal non-medical pot face parte din echipa

medicului de familie, în special unde practica un grup mai mare de specialist sau sunt centre mari cu

resurse suplimentare. Pentru centrele medicale care integrează servicii adăugătoare pe lângă cele

medicale în component echipei care are contact direct cu pacienţii pot fi specialiştii din diverse

domenii cum sunt serviciile sociale, psihologice, de sănătate mintala si altele. Competentele

generice, specifice şi umane stau la baza funcţionarii membrilor echipei de AMP. Membrii echipei

AMP poseda deprinderi de comunicare eficienta, managementul informaţional şi al resurselor şi

sănătate publica. Deprinderile de comunicare sunt primordiale determinând interacţiunea cu

pacienţii, comunitatea, administraţia instituţiilor medicale, specialişti din alte nivele de asistenta

medicala, cit şi membrii .

Echipa de asistenta medicala în centrul medicilor de familie asigura accesibilitatea

populaţiei la servicii de AMP prin organizarea Permanenţei în CMF, vizite la domiciliu. Ajuta

medicul de familie în supravegherea de sănătate, supravegherea gravidelor, nou-născuţilor,

sugarilor, copiilor. Membrii echipei efectuează educaţia sanitară/ de sănătate, lucrează cu populaţia

în depistarea factorilor de risc şi organizează acţiuni de prevenire; asigura prevenirea specifică

(vaccinări, anchete epidemiologice); oferă îngrijiri medicale în CMF şi pentru pacienţii cronici la

domiciliu; contribuie la îngrijiri de recuperare şi reabilitare; contribuie la acordarea îngrijirilor

paliative şi terminale (Enachescu, 2006).

Asistenta medicala de familie îndeplineşte următoarele sarcini (Enachescu, 2006; Ordinul

MS RM nr. 695, 2010):

• Primeşte şi înregistrează pacienţii care se adresează la MF

40

• Identifică problemele cu care pacientul s-a adresat

• Contribuie la desfăşurarea consultaţiilor

• Semnalează urgenţele medico-chirurgicale eventuale

• Efectuează tratamente indicate de MF în oficiu şi la domiciliu

• Pregăteşte cabinetul de lucru a MF

• Sterilizează echipamentul

• Desfăşoară activităţi de educaţie sanitară

• Ţine evidenţa materialelor şi completează aparatajul şi medicamentele pentru urgenţe.

Moaşa în practica medicului de familie îndeplineşte următoarele sarcini (Enachescu, 2006;

Ordinul MS RM nr. 695, 2010):

• Depistează şi ia în evidenţă gravidele

• Completează registrul de evidenţă a gravidelor

• Efectuează împreună cu MF supravegherea gravidelor

• Vizite la domiciliu a gravidei/ lehuzei

• Supraveghează regimul igieno-dietetic, de administrare a medicamentelor al gravidei

• Participă la imunizarea gravidei

• Consulta specialistul OB/G în caz de necesitate

Organizarea fluxului de pacienţi în practica medicului e familie. Organizarea fluxului de pacienţi prin organizarea cabinetelor de triaj permite soluţionarea

unor problem la nivelul asistentei medicale şi economisirea timpului de contact direct cu medical

pentru fiecare pacient. Asistentele medicale au oportunitatea de a interveni şi verifica documentaţia

medicala, tria urgent problemei de adresare, elibera trimiteri şi bonuri pentru analize, efectua

programări până şi după întâlnirea pacientului cu medical sau. Separarea timpului de contact al

pacientului cu asistenta medicala şi medical de familie permite crearea condiţiilor confidenţialităţii

şi formarii relaţiilor de lunga durata medic pacient. În acelaşi timp, asistentele medicale au timp

adăugător pentru efectuarea educaţiei pentru sănătate şi pregătirea spaţiului pentru desfăşurarea cu

succes a consultaţiilor medicale.

Documentaţia şi sistemul informaţional în practica medicului de familie Sistemul informaţional în sănătate este mecanismul de colectare, procesare, analiza şi

transmitere a informaţiilor necesare pentru organizarea şi operarea serviciilor de sănătate, cit şi

pentru cercetare şi predare (OMS, 2008). Informaţia medicala în AMP este utila în desfăşurarea

îngrijirile clinice individuale şi a populaţiei, planificare şi managementul centrelor medicale,

41

evaluarea calităţii şi controlul. Informaţiile clinice, epidemiologice şi administrative reprezintă

principalele tipuri de informaţii în centrele de medicina de familie.

Informaţia clinica este stocata în fiselor medicale standarde individuale pentru fiecare

pacient. Un sir de registre pentru morbiditate, mortalitate, înregistrarea vizitelor şi altor informaţii

pentru identificarea grupurilor de risc facilitează luarea deciziilor în practica medicala. Registrele şi

formele medicale sunt standarde şi utilizate conform regulamentelor sistemului de sănătate.

Informaţiile epidemiologice sunt utilizate de centrul medical pentru evaluarea stării de sănătate a

comunităţii, cit şi pentru raportarea către instituţiile de monitorizarea a maladiilor contagioase şi

non-contagioase. Informaţiile administrative ţin de monitorizarea serviciilor medicale prestate şi

sunt folosite pentru îmbunătăţirea calităţii acestora.

Folosirea sistemului informaţional pentru programarea vizitelor ajuta echipa din AMP sa

obţinerea unui flux organizat de pacienţi şi sa evite tensionările, situaţiilor de conflict, sporeşte în

ultima instant satisfacţia pacienţilor (Saltman, 2006; Nemerenco, 2008; Popov, 2009). Folosirea

sistemului electronic în clinica, fişa medicală electronică permite dirijarea fluxului informaţional cu

alte instituţii medicale, generarea rapida şi precisă a rapoartelor de activitate, evidenta serviciilor.

Sporirea calităţii activităţii medicului de familie se obţine prin integrarea recomandărilor de examen

profilactic, ghiduri de conduita a maladiilor cornice frecvent întâlnite şi obţinerea continuităţii

serviciilor fără omiteri şi pierderi de timp. Costuri adiţionale pentru echipament, programe (softuri),

întreţinere de reţele, cât şi instruirea personalului retine introducerea pe scara larga a sistemelor

informaţionale în medicina de familie.

Asigurările obligatorii de servicii medicale (AOM) Practica MF se desfăşoară în condiţiile AOM prin contractarea serviciilor medicale finanţate

pe cap de locuitor anual. AOM este un sistem garantat de stat de protecţie a intereselor populaţiei în

domeniul ocrotirii sănătăţii, oferind cetăţenilor Republica Moldova (RM) posibilităţi egale în

obţinerea asistenţei medicale calitative, inclusă într-un Program Unic de Servicii Medicale în baza

Legii “Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenta medicala” nr.1585-XII din 27.02.1998.

Compania Naţionala de Asigurări Medicale (CNAM) dirijează finanţele în baza nonprofit. Serviciile

medicale sunt oferite conform Programul Unic, stabilit anual de câtre Guvernul RM include

volumul serviciilor prestate.

AOM funcţionează conform următoarelor principiile în sistemul de sănătate în RM:

• Solidaritate

• Echitate

42

• Accesul universal

• Finanţarea sistemului de sănătate din fondurile publice, formate din taxe şi impozite, precum şi

din contribuţii obligatorii şi benevole ale patronatului şi populaţiei active

• Preocuparea pentru îngrijirile primare de sănătate inclusiv de prevenire a bolilor, acordate de

către medicul de familie

• Descentralizarea economico-financiara a sistemului de sănătate şi asigurarea unui grad înalt de

autonomie a prestărilor de servicii medicale;

• Garantarea calităţii îngrijirilor de sănătate prin acreditarea instituţiilor medicale şi acordarea de

licenţe pentru activităţi medicale

• Persoanele asigurate sunt reprezentate de asiguraţi angajaţi, persoane asigurate de către stat şi

persoane care procura poliţa de asigurare independent.

Categorii de persoane asigurate Persoanele asigurate sunt reprezentate de asiguraţi angajaţi (prin contribuţia persoanei

angajate şi angajatorului), persoane asigurate de câtre stat (copii până la 18 ani, student cu frecventa

la zi, gravide şi lăuze, pensionari, invalizi, şomeri înregistraţi, persoanele care îngrijesc la domiciliu

copii invalizi de gr. I, mame cu 4 şi mai mulţi copii). Persoanele care nu sunt angajate şi nu fac

parte din categoriile de persoane, pentru care asigurarea medicala este acoperita de către stat, îşi

procura singuri asigurarea medicala.

Programul Unic Acordarea serviciilor medicale are loc in baza Programul Unic, revăzut şi adoptat anual

conform bugetului CNAM. Programul unic specifică tipul şi volumul de servicii medicale de

asistenta medicala primara, asistenţa medicala specializată, servicii spitaliceşti, servicii

farmaceutice (medicamente gratuite şi compensate). Asistenţa medicala primara include servicii

profilactice, de urgenţa, servicii medicale curative, servicii speciale şi servicii de suport. Echipa

medicului de familie prestează servicii de AMP conform profesiogramei, desfăşoară activităţi de

supraveghere a sănătăţii, profilactice şi curative pentru populaţia înregistrată la medical de familie

indiferent de statul asiguratului (asigurat, neasigurat). Medicul de familie este prima persoana la

care apelează persoana asigurata pentru a beneficia de asistenta medicala, care poate elibera bilet de

trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare în spital, conform prevederilor

Programului Unic.

43

Boxa 5. Tipuri de servicii medicale incluse in Programul Unic

AMP oferă servicii medicale primare de bază, precum şi servicii medicale extinse sau

servicii medicale adiţionale (Ordinul nr. 695, 2010).

Serviciile medicale primare de bază prestate in AMP sunt:

• Intervenţii de primă necesitate în urgenţele medico-chirurgicale, inclusiv la domiciliu;

• Servicii medicale preventive, precum: şcolarizarea populaţiei în vederea promovării modului

sănătos de viaţă, realizarea programului de imunizare, depistarea activă a persoanelor cu risc

sporit de îmbolnăvire pentru afecţiuni selecţionate conform dovezilor ştiinţifice, supravegherea

medicală activă la adulţi şi copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vîrstă şi

sex;

• Monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: supraveghere medicală activă pentru cele mai

frecvente boli cronice, iniţierea si menţinerea tratamentului de susţinere, asigurarea evaluărilor

periodice clinico-instrumentale, de laborator şi consultativ- specializate;

• Servicii medicale de consultanţă pentru gravide, copii, adolescenţi, vîrstnici, persoane social-

vulnerabile, persoane cu handicap şi bolnavi terminali;

• Planificare familială, supravegherea gravidelor, lăuzelor, copiilor;

• Unele proceduri de mică chirurgie;

• Servicii medico-sociale: îngrijiri medicale la domiciliu, îngrijiri paliative în faza terminală, în

cadrul echipei multidisciplinare, conform actelor normative în vigoare.

Servicii medicale adiţionale sunt acele servicii pe care instituţiile de asistenţă medicală

primară le pot oferi şi care depăşesc sfera tradiţională de cuprindere a asistenţei medicale primare,

fiind legate de competenţe suplimentare şi dotări speciale. Acestea sunt serviciile adiţionale

necesare pentru diagnosticul maladiilor la nivel de asistenţă medicală primară, tratamentul de

reabilitare şi organizarea asistenţei farmaceutice, activităţi de suport etc. Dezvoltarea serviciilor

adiţionale este reglementată de actele normative în vigoare.

Servicii de Asistenta Medicală Primară Servicii medicale profilactice Servicii medicale de urgenţă Servicii medicale curative Servicii speciale Servicii de suport

Asistenţă medicală de specialitate Servicii spitaliceşti Servicii farmaceutice (medicamente gratuite si compensate)

44

Servicii profilactice includ: • Promovarea modului sănătos de viata, educaţia pentru sănătate în prevenirea şi combaterea

factorilor de risc, consilierea antidrog: instruirea părinţilor vizând regulile de baza în educaţia

copilului; depistarea, monitorizarea şi înlăturarea factorilor de risc: promovarea activităţii fizice,

alimentaţiei raţionale, masurilor de igiena personala, promovarea consumului de apa din surse

sigure, a sării iodate, combaterea fumatului, consumului excesiv de alcool, expunerii la soare,

stresului, prevenirea traumatismului, infecţiilor sexual-transmisibile, infecţiei HIV etc.;

• Supravegherea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ,

• Imunizarea categoriilor de grupa selectate conform Programului Naţional de Imunizări,

indicaţiilor epidemiologice, ordinelor Ministerului Sănătăţii şi testarea cu tuberculinica a

persoanelor selectate.

• Îngrijirea antenatala, supravegherea gravidelor şi îngrijirea postnatala a lăuzelor, în conformitate

cu actele normative aprobate de Ministerul Sănătăţii, cu prescrierea investigaţiilor paraclinice

necesare, stabilite în Normele metodologice

• Planificarea familiei: consultarea în probleme de planificare a familiei, inclusiv alegerea

mijloacelor de contracepţie pentru persoanele fără risc obstetrical, maladii social-condiţionate.

• Controlul medical anual al persoanelor > 18 ani, pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore

în morbiditate şi mortalitate. Examene profilactice: examinarea pielii, glandei tiroide,

ganglionilor limfatici; examinarea glandei mamare (F > 20 ani); măsurarea tensiunii arteriale;

tonometria oculara (> 40 ani); aprecierea acuităţii vizuale; Indicaţii pentru microradiofotografie

(grupele de risc şi persoanele din contingentul periclitant); indicaţie pentru aprecierea nivelului

glicemiei (grupele de risc); indicaţie pentru testarea serologica MRS, HIV; examinarea

ginecologica profilactica,inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic; indicaţie

pentru testare la frotiu urogenital la gonoree şi trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;

indicaţie pentru tuşeul rectal (> 40 ani);

• Controale medicale periodice se petrec pentru afecţiunile aflate sub supravegherea medicului de

familie. Se prescriu investigaţii paraclinice şi de diagnosticare în temeiul criteriilor (indicaţiilor)

obiective şi după Normele metodologice stabilite, folosindu-se ghiduri, standarde şi protocoale

clinice (www.ms.md ).

Controlul medical cuprinde: Consultaţia (anamneza, examen obiectiv, diagnostic);

Prescrierea de examene paraclinice, în caz de necesitate sau suspiciune, atunci când exista

argumente clinice.

Examene profilactice include examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici /anual;

examen clinic al glandei mamare (Femei > 20 ani)/anual; măsurarea TA – anual; tonometria oculara

45

(adult > 40 ani)/ anual; aprecierea acuităţii vederii - la adresare/ examenul starii de sănătate;

indicaţie pentru microradiofotografiei (grupele de risc şi persoanele din contingentul periclitant);

indicaţie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc) – anual; testarea serologica MRS,

testarea HIV; examinarea ginecologica profilactica a femeilor în vârsta > 20 de ani / la 2 ani; cu

coelcatrea si examinarea frotiului citologic; la femeile în vârsta < 20 de ani, prelevarea frotiului

pentru examenul citologic se efectuează în caz de patologie a colului uterin depistata vizual;

indicaţie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree şi trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;

indicaţie pentru tuşeul rectal (> 40 ani) – anual.

Servicii medicale curative Serviciile medicale curative includ consultaţie medicala (anamneza, examen clinic) în caz de

boala sau accident, stabilirea diagnosticului, recomandarea investigaţiilor de laborator şi

instrumentale prescrierea tratamentului, acordata, la solicitare persoanei, ori de câte ori are nevoie

aceasta în baza datelor obiective.

Manopere de mica chirurgie în stările urgente, la indicaţii medicale tratamentul chirurgical

al plăgilor, inclusiv suturarea plăgii şi aplicarea pansamentului, disecţia panariciului, furunculului

(cu excepţia localizărilor în regiunea capului şi gâtului), extragerea corpilor străini din ţesuturile

moi, localizate superficial.

Tratament injectabil, după caz, prescris de orice medic: injecţii intramusculare, intravenoase

şi perfuzii în staţionarul de zi/cabinetul de proceduri, inclusiv cu asigurarea consumabilelor.

Prescriere de tratament medical şi igienico-dietetic, inclusiv a medicamentelor compensate, în

tratament ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personala.

Monitorizarea tratamentului şi a evoluţiei stării de sănătate a bolnavilor cronici, inclusiv a

invalizilor, conform planului de recuperare, şi modificarea acestuia în funcţie de evoluţia

parametrilor clinico-paraclinici, cu consultarea, în caz de necesitate, a medicului specialist;

Prescrierea, prin bilet de trimitere, a investigaţiilor paraclinice ca o consecinţa a actului

medical propriu şi în concordanta cu diagnosticul prezumtiv, pentru confirmarea, infirmarea sau

diferenţierea diagnosticului în scop profilactic, de supraveghere şi tratament, inclusiv de reabilitare

Referirea (trimiterea) pacientului câtre specialiştii de profil, după caz, pentru cazurile care

depăşesc competenta medicului de familie în modul stabilit de actele normative în vigoare ale

Ministerului Sănătăţii;

Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil şi a

persoanelor contacte din focarele TBC, supravegherea şi aplicarea strict observata a tratamentului în

condiţii de ambulator, până la scoaterea din evidenta;

46

Asistenta medicala la domiciliu

• Urgentelor medico-chirurgicale

• Copiilor în vârsta de 0-5 ani aflaţi sub tratament

• Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare

• Bolnavilor în faza terminala sau cu afecţiuni grave care necesita examinare, supraveghere şi

tratament

• Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta şi solicitarea a fost

transmisa pentru deservire

• Persoanelor asigurate de orice vârsta după externare din secţiile spitaliceşti, care necesita

supraveghere în dinamica la domiciliu;

• Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea şi efectuarea masurilor antiepidemice

primare în focarele de boli contagioase;

• Supravegherea medicala şi tratamentul preventiv al contactilor

Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta Asistenta medicala în cazul urgentelor medico-chirurgicale (anamneza, examen clinic,

medicaţie – din trusa de urgenta), în limita competentei medicului de familie şi posibilităţilor

tehnice medicale. Medicul de familie solicita ambulanţa pentru cazurile, care depăşesc competenta

medicului de familie şi posibilităţile tehnice medicale, sau pentru trimiterea câtre medicul specialist

de profil din serviciul de ambulator pentru internare în spital.

Activităţi de suport: Medicul de familie efectuează expertiza incapacităţii temporare de munca, inclusiv

eliberarea şi evidenta Comisiei Medicale Consultative. Organizarea trimiterii la Consiliul de

Expertiza Medicala a Vitalităţii (CEMV), inclusiv completarea documentelor. Eliberarea şi evidenţa

certificatelor medicale despre starea sănătăţii, pentru îngrijirea copilului bolnav, adeverinţelor

medicale, certificatelor de deces etc. Organizează activităţii de evidenta, completare şi tinere la zi a

documentaţiei medicale primare şi statistice medicale spre a fi prezentate MS şi CNAM.

Rolul asigurărilor medicale în promovarea medicinii de familie AOM au redescoperit rolul MF în contextul medicinii moderne. MF asigura cel mai bine

accesibilitatea la asistenta medicala. MF poate rezolva cel mai puţin costisitor peste 80% din

problemele medicale curente ale populaţiei. MF poate aprecia cel mai bine când este necesara

asistenta medicala de specialitate. Sistemul de sănătate axat pe AMP permite atingerea valorilor

esenţiale a societăţii cum sunt dreptul la sănătatea maxima posibila, echitate în sănătate şi

47

solidaritate. Aceste valori determina de rând cu cunoştinţele şi deprinderile în echipa de AMP sa

funcţioneze cu succes.

Întrebări pentru recapitulare 1. Descrieţi noţiunile de management în practica medicului de familie.

2. Care sunt competentele de baza de management în medicina de familie?

3. Descrieţi noţiunea de prim contact cu sistemul de sănătate în medicina de familie. Cum

funcţionează medicul de familie ca portar în sistemul de sănătate şi favorizează utilizarea

raţionala a resurselor sistemului de sănătate.

4. Numiţi modele de organizare a serviciilor de asistenta medicala primara.

5. Numiţi funcţiile medicului de familie în practica medicala.

6. Descrieţi rolul medicului de familie în managementul practicii medicale. Descrieţi aspecte ale

managementului clinic, ale practicii medicale şi personalului medical.

7. Descrieţi componenta echipei în medicina de familie (contact clinic cu pacienţii) şi numiţi

rolurile membrilor echipei în AMP / MF.

8. Care sunt sarcinile membrilor echipei din AMP/MF? Descrieţi modalitatea de motivare a

membrilor echipei MF conform teoriilor X şi Y ale managementului.

9. Ce beneficii aduce abordare în echipa în medicina de familie?

10. Descrieiţi fluxul de pacienţi în oficiul medicului de familie. Cum este asigurat accesul la servicii

de AMP de memri echipei în medicina de familie?

11. Descrieţi folosirea sistemului informaţional pentru gestionarea informaţiilor şi organizarea

lucrului în oficiul medicului de familie.

12. Numiţi principiile asigurărilor medicale obligatorii de servicii medicale.

13. Numiţi şi descrieţi tipurile de servicii medicale acordate la nivelul AMP.

14. Descrieţi serviciile curative acordate de medicul de familie în cadrul AOM

15. Descrieţi serviciile preventive acordate de medicul de familie în cadrul AOM.

16. Descrieţi serviciile medicale urgente acordate de MF în cadrul AOM.

17. Descrieţi serviciile medicale de suport acordate de MF în cadrul AOM.

Referinte 1. Atun, R.A., Richardson, E., Shishkin, S., Kacevicius, G., Ciocanu, M., Sava, V. and Ancker, S.

(2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 10(5): 1–138.

2. Enachescu et al, (2006). Medicina de Familie.Curs Universitar pentru Studentii anului VI.

Editura Universitara Medicala. Craiova, 2006

3. Etco, C. (2006). Introducere în management. Evolutia gandirii manageriale. În Management în

Sistemul de Sanatate. Editura Epigaf, Chisinau, 2006 p. 25-58.

48

4. Evans, T & Lerberghe, W.V. on behalf of team for The World Health Report (2008). The world

health report 2008: primary health care now more than ever. World Health Organization,

Geneva, Switzerland, 2008

5. Fraser, A. & Skelton, J. (2009).The General Practice Consultation. Curriculum Statement 2. The

Royal College of General Practitioners.1 (1), 1-16. Accesat 01.31.2011 http://www.rcgp-

curriculum.org.uk/PDF/curr_2_The_GP_Consultation.pdf

6. Freeman, G.K., Olesen, F. and Hjortdahl, P. (2003). Continuity of care: an essential element of

modern general practice? Family Practice. 20 (6), 623–62. Doi: 10.1093/fampra/cmg601,

accesat la 02.22.2011 la www.fampra.oupjournals.org

7. L E G E A fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pe anul 2010 nr. 128-XVIII din

23.12.2009 Monitorul Oficial nr.193-196/615 din 29.12.2009

8. Monitorul Oficial (21.12.2007). Hotarîre de Guvern Nr. 1387 din 10.12.2007 cu privire la

aprobarea Programului Unic al Asigurarii Obligatorii de Asistenta Medicala. 21.12.2007 în

Monitorul Oficial Nr. 198-202

9. Nemerenco, A., (2008). Optimizarea serviciilor de asistenta medicala primara prin

implementarea metodelor manageriale contemporane. Autoreferat ştiinţific al tezei de doctor în

medicina. Accesat 30/08/2010 http://www.cnaa.md/thesis/11661/

10. Ordinul MS RM nr. 695 Cu privire la Asistenta Medicala Primara din Republica Moldova din

13.10.2010. Accesat 02.02.2011 www.ms.md

11. Popov, I. (2009). Conceptul programului informational Medical pentru Oficiul medicului de

familie implementat în linica universitara de asistenta medicala primara a USMF “Nicolae

Testemitanu” în Medicina sociala şi management sanitar. www.usmf.md

12. Popusoi, E. et al (2002). Managementul serviciilor de sanatate. În Sanatate Publica şi

Management. Chisinau, 2002, p. 492-557

13. Rakel, R. (2006). Essential family medicine: fundamentals and case studies. Saunders Elsevier.

Accessat www.books.google.com

14. Rakel, R.E. (2001). Textbook of Family Practice (6th edn) London: WB Saunders, 2001

15. Ministerul Sănătăţii al RM. Protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie. Accesat

08.30.2010 http://www.ms.gov.md/public/info/Ghid/

16. Saltman R. et al. (2008). Primary care în the driver’s seat? Organizational reform în European

primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2006.

17. Saltman, D. C., O’Dea, N. A., Farmer, J., Veitch, C., Rosen, G. and Kidd, M. R. (2007), Groups

or teams în health care: finding the best fit. Journal of Evaluation în Clinical Practice. 13: 55–

60. doi: 10.1111/j.1365-2753.2006.00649.x

49

18. Shortell, S.M. & Kalujny, A. (2006). Health Care Management: Organization Design and

Behavior. 5th edition. Thomson Delmar Learning. New York, USA

19. World Health Organization (2008). The world health report 2008: primary health care now more

than ever. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Accesat

http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf 02.02.2011

50

Pacientul în contextul familiei. Familia şi boala. Asistenţa centrată pe familie.

Introducere Una dintre funcțiile cele mai importante ale medicinii familiei este asistenta medicala a

familiei. Omul se naște, se dezvolta, trăiește, se îmbolnăvește, se vindecă sau moare intr-o familie,

starea sa de sănătate fiind foarte mult influențata de factorii familiali.

Cunoașterea relațiilor familiale, a influențelor fizice și psihice, deseori reciproce, ale

membrilor unei familii, observarea mediului familial unde pacientul este îngrijit sau unde se află ne

apărat în fata bolii, oferă medicului de familie o mai buna înțelegere a posibilităților și

imposibilităților de prevenire, diagnostic și terapie.

Este important ca medicul de familie sa-si formeze o imagine reala atât asupra problemelor

medicale ale unei familii, cât și asupra problemelor psihologice, sociale și economice care ar putea

influența starea de sănătate a familiei. În anumite situații problemele familiale pot influența sau

chiar determina apariția anumitor boli, iar medicul de familie trebuie să fie pregătit să le identifice

la timp și să încerce, să le influențeze în scopul depășirii lor.

Nu este de prisos să susţinem că familia constituie nucleul de bază al societăţii, vectorul prin

care se realizează obiectivele economice şi sociale şi obiectivul politicilor de dezvoltare economico-

socială.

Multe s-au schimbat în peisajul familial european în ultimele patru decenii, mai ales în cazul

celor aflaţi în zona central şi est europeană. Adoptarea noilor schimbări în comportamentul

individual şi familial a fost mult încetinită de contextul politic existent „dincoace”. Modele

familiale, altădată marginale societăţii, sunt acum foarte răspândite în Europa vestică şi devin din ce

în ce mai răspândite şi în fostele ţări socialiste, dar nici modelul tradiţional nu consideră bătălia

pierdută şi există oarecare semne de inversare a tendinţei. Influenţele pe orizontală sunt reciproce şi

modelul familial european este în evoluţie.

Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltării sistemului familial Familia, ca instituție socială, a apărut evolutiv, pe parcursul dezvoltării civilizației. Criteriul

de bază care separă formele de organizare familială se referă la practicile sexuale și maritale

dominate (gradul de unitate al relației, numărul partenerilor în relație, prezența sau absența relațiilor

sexuale). Pe parcursul dezvoltării omenirii pot fi distinse următoarele forme de organizare familială:

promiscuitatea, căsătoria în grup, poligamia (poliandria și poliginia), monogamia.

Promiscuitatea – sexualitate similară lumii animale, ne guvernată de reguli culturale,

interacțiunile sexuale sunt dezorganizate, orice bărbat poate susține relații sexuale cu orice femeie,

nefiind respectate careva bariere, inclusiv, legăturile de sânge.

51

Căsătoria în grup (poliginandrie) reprezintă cea mai veche formă de organizare familială,

reprezentând căsătoria între câțiva bărbați și câteva femei. În perioada orânduirii primitive gentilice

domină familia înrudită prin sânge și familia ”punulua” – familie de grup, în care tatăl unui copil

rămâne necunoscut; mama își îngrijește copiii, dar ”fii” și ”fiice” le denumește pe toți copiii

grupului. Descendența poate fi urmărită doar pe linia maternă. Acest tip de familie s-a păstrat în

unele zone geografice până la mijlocul secolului XIX-lea. În secolul XIX s-au observat și forme

comunitare de conviețuire; fiecare bărbat din comunitate era căsătorit cu fiecare femeie și toți se

îngrijeau de copiii comunității. Tipuri de viață domestică comunitară au persistat și mai târziu –

kibbutz-urile din Israel, fiecare kibbutz se comportă ca și cum ar fi o familie(numărul membrilor

variind de la 100 000 la 50 membri). Unele caracteristici psihologice - probleme majore de gelozie,

conflicte între sexe, tabuul incestului devine serios zguduit.

Poligamia, o formă de organizare familială în care căsătoria se poate realiza între un

partener de un sex și mai mulți parteneri de celălalt sex, sub două forme: poliandria – familie

alcătuită dintr-o mamă, copii și doi sau mai mulți soți (frecvent frați, asociați în afaceri) și poliginia

– reprezintă căsătoria unui bărbat cu mai multe soții (în anumite societăți soțiile sunt surori; în mod

similar, există o practică prin care un bărbat este obligat să se căsătorească cu văduva fratelui

decedat). Poligamia are un impact negativ asupra dezvoltării copilului, gradului de inteligență,

comportamentelor antisociale.

Monogamia reprezintă căsătoria dintre un bărbat și o femeie. Ea poate fi serială, care

permite recăsătorie după divorț sau deces sau monogamie strictă – care nu permite căsătoria după

moartea unuia dintre soți.

Familia tradițională – este susținută îndeosebi de următoarele valori: ierarhie, conformism,

represiune (superioritatea părinților asupra copiilor, a vârstnicilor asupra tinerilor, a bărbaților

asupra femeilor, a fraților mai mari asupra celor mai mici – cei care nu se conformează devin ținta

represiunilor).

Familia contemporană – ”autoritatea” este substituită cu ”cooperarea”; ea este susținută de

ața valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relațiile familiale nu mai sunt dominate de

ierarhie și represiune.

Definiția familiei, tipuri de familie, funcțiile familiei Există o gamă variată de definiții ale familiei. Familia este un grup social realizat prin

căsătorie alcătuit din persoane care trăiesc împreună, au gospodărie casnică comună, sunt legaţi prin

anumite relaţii natural-biologice, psihologice, morale şi juridice, şi care răspund una pentru alta în

faţa societăţii.

52

Conform definiției OMS, familia reprezintă o persoană sau un grup de persoane care trăiesc

împreună şi au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune.

Clasificarea familiilor.

La baza clasificării familiei stau numărul persoanelor, relaţiile dintre membrii familiei,

funcţiile fiecăruia precum şi relaţiile cu comunitatea.

A. Familii tradiţionale:

o Familia nucleară – soţ, soţie şi urmaşi locuind într-o gospodărie comună.

o Diada nucleară – soţ şi soţie, singuri, fără copii sau copiii nu locuiesc împreună cu ei

Familia lărgită = perechea + rude

o Pe verticală– soţ, soţie, copii + părinţii unuia dintre soţi sau ai ambilor;

o Pe orizontală –copii + fraţi sau surorile unuia dintre soţi;

o Lărgită atât pe verticală cât şi pe orizontală

Familia cu un singur părinte (decapitată)

Familia poligamă (în cult islamic).

B. Familii netradiţionale: (experimentale, uniuni)

o Familia consensuală (concubinaj), coabitare heterosexuală cu un mariaj "de facto",

dar fără forme legale;

o Familia binucleară;

o Familia reconstituită sau familia vitregă;

o Uniunea homosexuală de pereche sau mai mulţi membrii într-o singură gospodărie.

o Structuri cvasifamiliale (persoane vârstnice neînrudite, împărţind un aranjament

comun, gospodărie comună şi cheltuieli împărţite);

o Relaţii de familie afiliate (membrii mai vârstnici neînrudiţi au fost integrate în

familii mai tinere);

o Afilierea nerezidenţială prin care poate fi menţinută relaţia dintre ruda mai vârstnică

şi alţi membri ai familiei extinse;

NB! A deosebi noțiunile de cuplu – căsătorie - familie

Cuplu - structura bipolara de tip biopsihosocial, bazata pe interdeterminism mutual.

Cuplurile tind sa oscileze:fie către stabilitate, coeziune, progres fie către instabilitate, disensiune

eventual dizolvare In primul caz exista sanse de transformare a cuplului intr-o căsătorie . Din punct

de vedere juridic, căsătoria reprezintă uniunea liber consimțită dintre un barbat și o femeie,

53

încheiata cu respectarea dispozițiilor legale, în scopul întemeierii unei familii. Din perspectiva

psihologică a defini căsătoria înseamna a vorbi despre o relație psihologica în tre două persoane

conștiente. Ca atare, căsătoria este calea unor prefaceri psihologice ale personalității.

Căsătoria nu poate șterge cu desăvârșire particularitatiile individuale, astfel ca starile sotilor

sa fie absolut identice. De obicei unul dintre soti isi gaseste locul in casatorie mai repede decat

celalalt. Din perspectiva sociologica, căsătoria reprezintă unirea a doua neamuri între care, în mod

obișnuit, nu exista legături de cosanguinitate.

Funcțiile familiei Familia are un rol important în societate, îndeplinind mai multe funcții. Principalele funcții

ale familiei sunt: economică, de socializare, de solidaritate și sexual -reproductivă.

Funcția economică joacă un rol important prin asigurarea resurselor materiale, financiare,

necesare existenței familiei. O dată îndeplinită corespunzător, funcția economică dă libertatea

familiei de a se concentra și a îndeplini și celelalte funcții. Această funcție este realizată de cei doi

soți prin aducerea veniturilor în urma exercitării unor profesii, prin procurarea și producerea hranei,

a obiectelor de îmbrăcăminte prin transmiterea profesiei și/sau susținerea copiilor în alegerea

profesiei.

Funcția de socializare este tradusă ca fiind funcția de educare în scopul asimilării de către

copii, dar și de ceilalți membri ai familiei, a atitudinilor, valorilor, principiilor, modelelor de

comportament caracteristice unui anumit grup social. Rolul funcției de socializare este de a integra

în societate persoana(copilul), prin educația făcută la toate nivelele cum ar f i: material, fizic,

psihologic, moral și spiritual. Această funcție are grade diferite de manifestare, de la o familie la

alta în funcție de preocuparea într-o mare sau mai mică măsură privind educarea membrilor săi.

Funcția de solidaritate constă în asigurarea unității și stabilității familiei, implicând

manifestarea sentimentelor de afecțiune, de respect, de apartenență la grupul familial, a încrederii

membrilor unii în alții, a dezvoltării intimității, a ajutorării și susținerii reciproce de -a lungul

timpului. Această funcție are un grad din ce în ce mai slab de manifestare în zilele noastre, fapt

dovedit prin creșterea ratei divorțurilor, a înmulțirii relațiilor de concubinaj, a celibatarilor și a

familiilor monoparentale.

Funcția sexual-reproductivă contribuie la are în vedere satisfacerea sexuală reciprocă a

celor doi soți și a ducerea pe lume a copiilor. Cele două componente ale acestei funcții sunt tratate

diferit în funcție de familie pun ându-se accentul fie pe împlinirea sexuală în unele familii, în timp

ce în alte familii se acordă o importanță deosebită aducerii pe lume a copiilor. Realizarea acestei

funcții depinde și de factori cum ar fi gradul de cultură, avut de cei doi parteneri, gradul și tipul de

educație primit de influențele religioase, de dorința și caracteristicile fizice și psihologice ale celor

54

doi soți. S-a constatat că în zilele noastre, în societățile mai avansate economic, cuplurile și familiile

tind să pună accent din ce în ce mai mult pe împlinirea afectiv-sexuală în detrimentul celei

reproductive.

Indiferent de forma pe care o are, familia îndeplineşte în societate câteva funcţii de bază.

Din natura relaţiilor dintre membrii familiei, rezultă şi funcţiile pe care aceasta le

îndeplineşte. Ele pot fi foarte multe, dar se rezumă la următoarele:

o angajamentul emoţional, social şi economic dintre soţi;

o îngrijirea copiilor, vârstnicilor şi a rudelor cu deficienţe;

o educarea şi socializarea copiilor şi chiar a părinţilor;

o protecţia membrilor familiei;

o realizarea necesităţilor individuale de bază, ale fiecărui membru al familiei.

Prioritatea acordată uneia sau alteia dintre funcţii depinde de stadiul vieţii familiale. Ele sunt

asociate, în primul rând, cu familia nucleară standard, care a fost prevalentă în societăţile europene,

în special.

În formele familiale noi, funcţiile familiei nucleare nu mai sunt realizate decât parţial, la fel

ca şi rolurile membrilor familiei standard.

Multe familii pot fi considerate în risc din cauza unor circumstanţe variate, unde se află forţe

care le scapă de sub control. De aceea, e necesar să se identifice caracteristicile familiilor care

reuşesc să asigure satisfacerea nevoilor de bază ale membrilor lor în aceste circumstanţe – cum sunt

migraţia forţei de muncă din cauza sărăciei, familiile monoparentale, cele dislocate şi cele a căror

vecinătate a fost distrusă prin degradarea mediului – pentru a sprijini răspândirea acestor

caracteristici şi în favoarea altor familii.

Familiile monoparentale conduse de mamă tind să fie economic mai slab situate decât cele

conduse de tată. Mamele singure cu copii sub 3 ani au o probabilitate mai mică de a fi angajate,

decât mamele căsătorite cu copii de vârstă similară. Sprijinul familiei extinse, calitatea şi

disponibilitatea serviciilor de îngrijire a copilului sunt câţiva factori care influenţează posibilitatea

femeilor de a lucra în afara căminului.

Speranţa de viaţă mai mare a femeilor şi mărimea perioadei de văduvie le-au făcut economic

vulnerabile. Majoritatea femeilor sunt financiar dependente de soţii sau rudele lor masculine în

timpul vieţii lor şi/sau sunt din ce în ce mai mult ocupate în sectorul informal sau în alte sectoare

nesigure sau cu slujbe slab plătite, ceea ce nu le vor da dreptul la pensie. Mai mult, cum familiile

sunt tot mai mici şi deseori se desfac prin emigrare şi urbanizare, un număr tot mai mare de femei

55

vârstnice vor fi lăsate singure în ultimii ani de viaţă. Femeile văduve ce trăiesc singure riscă izolare

socială, iar problemele de sănătate evoluează nedetectate. Se ştie că obiectivele politice şi

economice sunt realizabile numai

Tendințe ale sistemului familial modern Niciodată în istorie nu au fost atât de multe şi dramatice schimbări într-un timp atât de scurt.

Viteza schimbărilor este un factor de stres pentru familie. Tradiţiile familiale au devenit demodate,

iar cele noi se lansează sau sunt în curs de acceptare. În acelaşi timp, sunt agenţii noilor schimbări.

Indiferent de cauze, multe dintre caracteristicile tradiţionale ale familiei sunt de domeniul trecutului,

multe din stereotipurile sau convenţiile folosite în descrierea ei sunt acum anacronice şi nelegate de

realitate.

Familiile se formează mai greu decât înainte: sunt mai puţin frecvente şi se formează la

vârste mai mari. Concluzia este susţinută şi de scăderea procentului femeilor necelibatare

Modificările în formarea familiilor afectează şi recăsătoririle. Până recent, divorţul a fost

adesea urmat de o altă căsătorie. Dar cum tot mai mulţi oameni divorţează, ei amână căsătoria şi

aleg coabitarea. Recăsătorirea în anii ’90 nu numai că a scăzut, dar s-a şi întâmplat mult mai târziu

după separare, decât în anii ’60.

Deşi majoritatea adolescentelor care au un copil sunt căsătorite, o parte însemnată a

adolescentelor devin mame ca femei nemăritate. Mai mult de jumătate din adolescentele mame, din

Franţa, Germania, Anglia şi SUA sunt necăsătorite. Aceste naşteri reflectă o tendinţă spre niveluri

mai mari de naşteri de copii printre femei singure, nu doar adolescente.

Modificările în modelul căsătoriei au determinat şi alte schimbări. Una dintre acestea este

apariţia familiilor monoparentale, în care singurul părinte este, adesea, mama. În Europa, proporţia

familiilor cu un singur părinte varia între 14 şi 22% în 1991, cu creşteri în câteva ţări până în 1998.

Procentul copiilor ce trăiesc numai cu un părinte este mai mult decât dublu faţă de cifrele anterioare

anului 1983.

Noul model familial se caracterizează, deci, prin diminuarea frecvenţei căsătoriilor, creşterea

frecvenţei celibatului definitiv şi a vârstei medii la prima căsătorie, amânarea naşterii copiilor şi

scăderea numărului acestora şi creşterea frecvenţei naşterilor în afara căsătoriei. Toate acestea sunt

însoţite de creşterea frecvenţei divorţurilor.

Forma „clasică” a familiei este familia nucleară formată din cei doi părinţi, mama şi tata, şi

copiii biologici. Dar formarea familiilor variază de la căsătorii legalizate şi uniuni consensuale, la

uniuni în care partenerii nu locuiesc împreună, familii uni-sex. Însă, căsătoria recunoscută prin lege

şi obiceiuri, sancţionată de autorităţi civile şi religioase, ce implică obligaţii ale ambilor parteneri,

rămâne forma predominantă a uniunilor. Alături de aceasta s-au răspândit foarte mult şi alte forme.

56

Unele cupluri coabitante au copii şi îşi legalizează uniunea; altele se separă, divorţează sau devin

văduvi, prin decesul unuia dintre parteneri, pentru toată viaţa, iar altele formează mai târziu o nouă

familie.

Specialiştii consideră că, din punct de vedere teoretic, termenul de familie a dobândit o

accepţiune mai largă, pentru a îngloba şi celelalte forme de convieţuire decât familia nucleară, şi

foarte diferite de aceasta.

În unele societăţi, normele sociale au devenit atât de permisive încât noile forme familiale

sunt foarte răspândite, iar în familie, definită în mod obişnuit prin componenţa: soţ, soţie şi copiii

acestora, nu mai e organizată, în unele societăţi europene, decât o parte a populaţiei.

Evoluţiile demografice, economice şi sociale au adus modificări fără precedent în formele

familiale şi compoziţia gospodăriilor. Creşterea ratei divorţurilor, scăderea ratei fertilităţii şi

creşterea participării femeilor la forţa de muncă au zdruncinat edificiul familiei tradiţionale, în care

mama este cea care are

grija familiei, iar tata este cel ce câştigă veniturile. În toate ţările, majoritatea femeilor devin

Teorii ale dezvoltării familiei. Ciclul vieții de familie Teoriile dezvoltării familiei se ocupă de aspectele generale ale vieţii de familie. Ele

consideră că, în experienţa vieţii familiei ca proces diacronic există faze şi modele succesive,

distincte şi diferite. Ideea de ciclu al vieţii familiei presupune că există o doză mare de

interdependenţă între membrii familiei. Ca urmare a acestei interdependenţe, familiile se schimbă

de fiecare dată când li se adaugă noi membrii sau când unii o părăsesc. Aceste schimbări, numite

puncte critice, de tranziţie vor mai avea ca rezultat schimbări în statutul şi rolurile membrilor

familiei. O familie sănătoasă îndeplineşte roluri corespunzătoare, implicite şi explicite, potrivit

vârstei, competenţei şi nevoilor membrilor în ciclul vieţii familiei.

Familia este un sistem dinamic, membrii ei participând la transformările permanente ale

acesteia, prin faptul că evoluează împreună aducând fiecare aportul la îmbogățirea vieții de familie.

O familie trece prin mai multe etape în evoluția ei, și în funcție de acestea apar diverse transformări

specifice fiecărei etape.

Ciclul vieții de familie Etapele emoționale și intelectuale prin care un om trece din copilărie pana la vârsta

pensionarii ca membru a unei familii se numește ciclul vieții de familie. În fiecare etapă, omul se

confruntă cu provocări în viața de familie care îl ajuta să-și dezvolte sau sa câștige noi abilitați.

Îmbunătățindu-și aceste abilitați omul poate depăși schimbările prin care aproape fiecare familie

trece. Nu oricine trece prin aceste etape ușor. Situații, ca boli severe, probleme financiare sau

57

moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului în care o persoana trece prin

aceste etape.

Etapele ciclului vieții d e familie (după unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau

mariajul, părinți cu copii la diferite vârste, cu adolescenți, perioada de adult, vârsta a treia.

Importanta înțelegerii ciclului vieții de familie

Abilitățile îmbunătățite și evenimentele importante din fiecare etapa permit trecerea cu

succes la următoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stăpânite aceste aptitudini, trecerea la etapa

următoare se poate realiza, dar este posibil să se întâmpine dificultăți în relațiile și tranzițiile

viitoare. Teoria acestui ciclu sugerează ca tranzițiile făcute cu succes pot preveni boli și tulburări

emoționale sau legate de stres. Cu cat se înțeleg mai mult provocările din fiecare etapă, cu atât mai

ușor se trece mai departe.

Îmbunătățirea ciclului de viața al familiei

Orice persoana poate învăța abilitățile neînvățate anterior și prin aceasta să îmbunătățească

calitatea vieții personale și a familiei sale.

Fiind un sistem deschis, având numeroase influențe din partea mediului și interacționând cu

acesta, familia se schimbă de la un moment la altul în funcție de evenimentele ce apar în interiorul

sau exteriorul acesteia. Acest sistem trebuie permanent să se restructureze și să se reorganizeze în

funcție de: apariția sau dispariția unora dintre membrii ei (nașterea copiilor, a nepoților, căsătoria

copiilor, etc.), creșterea și dezvoltarea membrilor (copilul mic, adolescentul, conștientizarea rolului

parental de către părinte, înaintarea în vârsta etc.) sau apariția unor evenimente așteptate sau

neașteptate (intrarea copilului la grădinița sau școala, pensionarea părinților, divorțul, o boală,

obținerea sau pierderea unui loc de muncă, etc.).

O dată apărută o schimbare într-o generație, ea determină schimbări și în celelalte generaț ii,

astfel transformările ce au loc într-un subsistem familial produc influențe și în celelalte subsisteme.

O concluzie importantă este aceea că, într-o familie schimbările se produc în salturi, ce pot fi

numite chiar zguduiri, plăcute sau nu acestea producând întotdeauna stres. De exemplu, in cazul in

care copilul merge la grădiniță sau școală, toți ceilalți membrii ai familiei își vor schimba

programul, atitudinile si comportamentele unul față de celălalt, sau un alt exemplu, in cazul plecării

copiilor de acasă, apare nevoia de restabilirea vieții în doi a părinților și exemplele pot continua.

S-au făcut diferite etapizări ale ciclului de viață familială de diverși oameni de știință,

psihologi. Este important de ştiut că nu există nici o versiune fixă sau un standard a ciclului vieţii de

familie. Acest lucru se datorează tipologiile familiei – familii cu un singur părinte, cupluri de acelaşi

sex, familii vitrege, cât şi unor factori externi precum: etnia, religia, cultura. Cert este că o problemă

adesea întâlnită în terapia de familie este legată de tranziţiile în ciclul vieţii datorită inabilităţii sau

58

temerii de a face tranziţia. Au fost mai multe încercări de etapizare a ciclului vieţii familiei, unele cu

caracter mai general, acoperind toate tipurile de familie, dar cele mai multe au avut în vedere

naşterea copiilor. Prezumţiile legate de cadrul de dezvoltare al familiei pot fi rezumate după cum

urmează:

o Familiile se dezvoltă şi se schimbă în mod similar şi consecvent.

o Oamenii iniţiază acţiuni pe măsură ce se maturizează şi interacţionează cu alţii ca şi

pe măsura presiunilor din mediu.

o Familia şi membrii familiei trebuie să îndeplinească anumite sarcini legate de timp,

stabilite de ei sau sarcini determinate de cultură şi societate.

o Familiile tind să aibă un început şi un sfârşit.

o În perioadele de tranziţie de la o etapă la alta întreaga familie suferă un dezechilibru,

o provocare.

o Asupra constituirii familiei conjugale acţionează mai mulţi factori: instinctuali

(reproducere), afectivi (dragostea), sociali, tradiţionali-culturali, morali, juridici,etnici.

Ideal ar fi ca aceşti factori să nu acţioneze foarte puternic asupra constituirii familiei şi nici

unul din ei în mod exagerat sau preponderent, dar trebuie ţinut cont de ei datorită funcţiilor familiei

ca şi comunitate socială pe care va trebui să îndeplinească şi pentru a evita dificultăţi şi conflicte în

timpul evoluţiei ciclului vieţii de familie.

Din punct de vedere istoric, norme morale şi juridice au reglementat constituirea şi protecţia

familiei ca: interzicerea incestului, căsătoria exogamă, monogamia, obligativitatea de protecţie a

minorilor. În concluzie, familia este un nucleu social elementar întemeiat prin căsătorie care uneşte

pe soţi şi pe descendenţi prin raporturi strânse de ordin biologic, economic şi spiritual.

În Moldova, familia nu a constituit un obiect de studiu foarte important din punct de vedere

social şi mai ales medical. Reorientarea aşezării familiei în centrul preocupărilor multor domenii şi

instituţii, medicina se repliază şi ea într-o abordare a Medicinii Familiei şi Sănătăţii Familiei.

Există o varietate largă de abordări și corespunzător, de etapizări ale vieții. Aici subliniem

trei mari cicluri ale vieții :

a. Ciclul de creștere și dezvoltare, din primii 20 ani de viața. Acest ciclu cuprinde câteva

perioade de viața care la rândul lor incorporează fiecare substadii oarecum specifice (copilăria cu

sub stadiile ei, pubertatea și adolescenta).

Copilăria ca prima etapa a vieții, se întinde pe o perioada de aproximativ 10 ani si se

constituie etapa de maxima importanta pentru întreaga dezvoltare ulterioara. In copilărie se

formează toate conduitele importante adaptative, se pun bazele personalității, se constituie

structurile mai importante energetice, intelectuale, creative, inclusiv sociabilitatea, o serie de

59

aptitudini, caracteristicile comportamentelor de baza, reacțiile afective – voliționale,

multilateralitatea aspirațiilor. Tot in copilărie are loc procesul alfabetizării, proces ce in societatea

moderna începe înaintea de intrarea copilului în școala. Prin alfabetizare, copilul se adaptează

condițiilor fundamentale si primare ale nivelului social de cultura. Dezvoltarea pe acest plan se

continua pana in momentul in care posibilitatea de a scrie si a citi încep sa servească trebuințe si

interese psihice intelectuale dobândite ( interne ) si întreține astfel un nivel de cultura, dinamismul

si apetitul sau.

Perioada adolescentei (pubertatea, adolescenta de la 10 la 20 ani) este legata de probleme

mai intime ale integrării școlare si sociale a copiilor, dar si de aspecte complexe ale debordantului

dimorfism sexual. Se știe ca sub influenta condițiilor nefaste de viața, a dezordinilor educative,

delicventa juvenila a crescut simțitor mai ales in mediul urban, ceea ce face pe mulți autori sa o

considere legata de procesul de urbanizare si de schimbarea generala a valorilor morale si culturale

concomitent cu urbanizarea. Schimbările profunde de stil de viața, confort, solicitări, distractii,

aspirații, legate complementar de schimbările in procesele de munca creează un mediu educativ mai

superficial si episodic al părinților cu copii, dar si necesitatea unei atenții din ce in ce mai mari fata

de procesul educației si instruirii pentru viața social – culturala si economica tot mai complexa.

Sensibilitatea psihica a puberului si adolescentului aflat in plin proces de dezvoltare a eu-lui si

conștiinței de sine și saltul de mentalitate și responsabilitate pe care trebuie sa-l facă, determina o

fragilitate deosebita fata de orice fel de influente.

Particularitățile de personalitate se accentuează in perioadele pubertății si adolescentei

dilatându-se uneori și nuclearizându-se impetuos. Este considerata o perioada de trecere. Exista

adolescenta prelungita (20 – 24 ani), perioada conturata astfel prin prelungirea adaptării și

maturizarea personalității.

b. Etapa sau ciclul adult, ce prelungește dezvoltarea psihologica a omului, se extinde pana

la vârsta de 65 de ani. In timpul acestui ciclu (denumit și vârsta a doua), personalitatea uma na se

antrenează in responsabilitățile sociale și profesionale contribuente. Acest ciclu cuprinde si el câteva

etape: tinerețea și substadiile ei (de la 25 la 35 ani), etapa adulta timpurie sau precoce (de la 35 la 44

ani), etapa adulta medie (de la 45 la 54 ani) și etapa adulta prelungita sau tardivă (de la 55 la 64

ani).

In etapele tinereții integrarea socio- profesională și punerea bazelor unei familii, constituie

cadrul trebuințelor personale, dar concomitent si al solicitărilor sociale. In aceste condiții se

structurează mai profund subidentitatile profesionale (roluri prospective alimentate profund),

subidentitățile legate de structurarea familiei personale si subidentitațile parentale in cadrul noii

familii. Aceste dimensiuni pot avea grade de concordanta sau discordanta relativ complexe si sa

60

acopere câmpul conștiinței, al aspirațiilor si al obiectivelor. In etapele tinereții are loc si dezvoltarea

generala a experienței sociale cu întreaga sa gama de inedit si de responsabilitate.

Etapele adulte sunt încărcate de obligații implicate in ierarhia profesionala, de obligatii

familiale – de aspecte din ce in ce mai complexe si solicitante pe aceste planuri. Ierarhia

profesionala, ca si antrenarea multilaterala in roluri si statute, extraprofesionale pe lângă cele

profesionale, creează o oarecare criza de timp la nivelul tuturor vârstelor – mai ales a celor active.

Cuibul gol: plecarea tinerilor

Aceasta etapa începe atunci când primul copil părăseşte casa părinteasca şi se termina cu

«cuibul gol». Plecarea copilului cel mare de acasă are consecinţe pozitive şi negative. Daca familia

s-a dezvoltat semnificativ în cadrul ciclului, copiii vor fi pregătiţi sa plece şi sa facă faţă

provocărilor vieţii. Nefiind responsabili de îndatoririle părinteşti se poate revigora propria relaţie

sau atingerea ţintelor profesionale.

Stabilirea unor relaţii mature cu copiii este cheia acestei etape. Părinţii pot fi puşi la încercare prin

acceptarea unor noi membrii în familie datorita căsătoriei sau altor relaţii ale copiilor. Acum este

momentul de a restabili priorităţile în viața, de a ierta pe cei care au greşit (chiar cu mult timp

înainte) şi de a evalua convingerile proprii.

Etapa este lungă ca durată şi corespunde sfârşitului adolescenţei fizice a primului copil. Ea

se subîmparte în două subetape bine definite:

a. subetapa de “contracţie familială” ce corespunde plecării primului copil din familie, la alt

domiciliu.

b. subetapa “de cuib gol” moment din viaţă când ultimul tînăr/ă părăseşte familia, la alt domiciliu

sau întemeind o nouă familie.

La părăsirea domiciliului tânărul/a are nevoie de suport emoţional dar şi material, medical.

Suportul material poate consta dintr-o nouă locuinţă, mobilă, obiecte de uz gospodăresc, aparate de

uz casnic, maşină, motocicletă, îmbrăcăminte, etc. Ajutorul este binevenit, dar tânărul/a în acţiunea

lor de independenţă nu trebuie să se bazeze decât pe propriile sale resurse. între donatori şi primitori

nu este bine să se instaleze un raport de permanentă obligaţie, iar părinţii e bine să nu reamintească

ajutorul oferit, acest lucru e cunoscut şi i-ar umili. Dar există şi părinţi care nu pot sau nu doresc să

ofere un ajutor tânărului/ei ce părăsesc domiciliul părintesc.

Suportul este oferit de medicul de familie care cunoaşte familia de origine şi înţelege

procesul de separare şi motivaţia lui. El trebuie să fie un mediator între tînăr/ă şi părinţii săi, să fie

un avocat al fiecăruia pentru păstrarea unei relaţii benefice şi pentru a ajuta adaptarea părinţilor la

61

situaţia nouă. Relaţiile ce se stabilesc sunt de egalitate şi medicul de familie încurajează acest

aspect. Medierea e necesar să fie moderată.

Medicul de familie trebuie să evalueze perspectiva evoluţiei stării de sănătate a familiei “în

criză” precum şi a tânărului/ei ce părăseşte domiciliul părintesc. El trebuie să acorde asistență

medicală preventivă şi curativă atât familiei cât şi celui “care pleacă”. E nevoie şă facă cunoscute

noţiunile de igiena habitatului, alimentaţiei, mediului, igiena sexuală şi a noţiunilor de planificare

familială şi contracepţie, celui ce pleacă la un alt domiciliu.

Suportul emoţional este cel mai necesar şi mai uşor de acordat din partea părinţilor, dar şi a

rudelor. În cazul lipsei lui, tânărul/a se poate afla în situaţia de a căuta un suport emoţional în altă

parte: biserică, prieteni, asociaţii culturale etc.

c. Ciclul al treilea sau etapele vârstelor de regresie (ale bătrâneții) se extind de la 65 ani

pană la moarte. Și in cadrul acestui ciclu se delimitează perioade (perioada de adaptare, aceea a

bătrâneții timpurii, a bătrâneții propriu – zise și perioada marii bătrâneți și a regresiei finale sau

ciclul terminal).

Perioadele bătrâneții, considerate și ca post – adulte, se caracterizează printr-o acumulare de

oboseală și uzura internă care minează treptat organismul și modifica funcționalitatea psihica,

scăzându-i productivitatea. Ieșirea din câmpul muncii ca și reducerea nucleului familial prin

plecarea copiilor ( fenomen de denuclearizare familiala ) creează modificări complexe in câmpul

preocupărilor, intereselor, a stilului vieții. Subidentitatea profesionala si matrimoniala se

estompează sau intra in crize ( prin decese ). Bolile de degenerescenta fac din aceasta perioada

fragila o etapa de înstrăinare si aceasta cu atât mai mult cu cat se trăiește sentimentul inutilității

sociale si al „ abandonului” , data fiind criza de timp a copiilor deveniți adulți, plecați din casa

părinteasca in propria lor familie.

NB! În contextul etapelor (ciclului) vieții de familie deosebim evenimente ”planificate” sau

dorite (căsătoria reușită, nașterea unui copil sănătos…) și ”neplanificate”, nedorite (nașterea unui

copil cu o afecțiune severă, îmbolnăvirea sau decesul unei persoane apropiate…). A ține cont de

gradul de stres înalt în cazul evenimentelor nedorite și rolului important al medicului de familie,

psihologului, familiei etc. în depășirea lui de către pacient.

Sănătatea familiei Sănătatea familiei este abilitatea ei continuă de a menţine o structură a sistemului familiei

care să faciliteze îndeplinirea funcţiilor definite în interacţiune cu sistemele sociale, politice,

economice şi sanitare. Din perspectiva cadrului de dezvoltare, sănătatea familiei poate fi definită ca:

62

deţinerea capacităţilor şi resurselor pentru a îndeplini normele de dezvoltare a fiecărei etape din

ciclul vieţii familiei.

O familie sănătoasă poate fi numită şi evaluată după abilitatea sa de a îndeplini

autoîngrijirea esenţială sau capacitatea de îngrijiri independente, să apeleze cât mai puţin la sisteme,

organizaţii sau instituţii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu cît o familie îşi poate păstra

integritatea structurală şi funcţională şi este mai puţin dependentă, cu atât este mai sănătoasă.

Pentru studiul familiei şi măsurarea sănătăţii ei, OMS recomandă cel puţin patru indicatori:

demografici, medicali, sociologici și economici.

Utilizarea conceptului de sănătate a familiei pornește de la faptul ca o persoana, în

dezvoltarea sa somatică, psihică și socială, este puternic influențată de mediul familial. Sănătatea

familiei reprezintă mai mult decât suma sănătății membrilor componenți, ci exprimă inter -relațiile

care se stabilesc în cadrul acestui grup social.

Există perioade în care asistenţa medicală a pacientului constituie priorități ale activității

medicului de familie:

o perioada dezvoltării psihosomatice a copilului

o medicina omului sănătos

o perioada cuprinsă între sănătate şi boală

o perioada de trecere de la starea de boală la sănătate

o naşterea şi moartea ca evenimente ale vieţii

o ciclul vieţii familiei.

Familia este catalizatorul şi reflectorul transformărilor sociale. Ca instituţie de bază a

societăţii ea este obiectul central pentru varietatea relaţiilor umane şi a procesului dezvoltării. Ea

este podul natural între individ şi societate. Indiferent de diversitatea formelor sale, familia e

recunoscută ca unitatea socială pe care se construieşte şi care menţine societatea şi este recunoscută

ca locul propriu pentru suport şi camaraderie între soţi, ca determinant de bază pentru supravieţuirea

copiilor născuţi aici, ca prim agent pentru socializarea generaţiilor viitoare şi, în multe societăţi, ca

singura instituţie de sprijin a bătrânilor.

O dată cu declinul prevalenţei familiei tradiţionale a crescut înţelegerea rolului coerenţei

sociale, psihologice şi biologice a familiei şi a importanţei sale.

Pentru că există atât de multe forme diferite ale familiei, conceptul de sănătate familială este

adesea dificil de utilizat, de descris şi uneori, chiar de acceptat. Se porneşte totuşi de la ideea că

familia nucleară este norma şi de la funcţiile tradiţionale ale familiei, având în vedere şi cele spuse

anterior, despre o tendinţă de reîntoarcere la familia tradiţională.

63

Deci, se spune că sănătatea familiei e bună, când grupul familial este fizic sănătos, productiv

şi eficient în îndeplinirea obiectivelor sale – în special acelea de protecţie, hrană şi socializare a noii

generaţii –, există un echilibru emoţional între membrii familiei, rezolvă o seamă de nevoi umane

vitale, dovedeşte integritate în faţa adversităţilor, agerime şi abilitate de rezolvare a problemelor etc.

Sănătatea familiei este mai mult decât suma sănătăţii fiecărui membru. Sănătatea familiei

reclamă ca familia însăşi să fie sănătoasă, să asigure hrană, grijă şi sprijin membrilor săi, chiar când

unii membrii ai familiei sunt bolnavi. În ciuda condiţiilor adverse, ca sărăcia, împrăştierea şi

discriminarea, unele familii au vigoarea care le permite realizarea funcţiilor esenţiale de îngrijire.

Aceste familii sunt cele foarte motivate, au sisteme de valori puternice şi contribuie la sănătatea

membrilor ei cu cunoştinţe şi îndemânare.

Asocierea dintre mortalitate şi morbiditate, cu modificări în stagiile ciclului de viaţă

familial, a devenit doar recent subiect de cercetare. Efectele ciclului de viaţă sunt privite de la

primele două stadii: de formare şi extensie, având rezultate ca naşteri de copii sub greutatea normală

şi mortalitate şi morbiditate printre bătrâni, în special în timpul ultimului stadiu, cel al disoluţiei. S-

a demonstrat deteriorarea relaţiilor maritale, la o treime din cupluri, după naşterea primului copil şi

riscul crescut de deces în primele şase luni după infarct, în lipsa suportului emoţional.

Răspunsurile la momentele stresante şi abilitatea de a le face faţă par să fie determinate, în

mare măsură, de calitatea relaţiilor din familie, reflectată în modelul comun de răspuns la solicitările

vieţii ce se găseşte în robusteţea, puterea şi agilitatea răspunsurilor sau în eventualele eşecuri.

Distorsiunea gravă sau permanentă nu este relativ frecventă; majoritatea familiilor au un echilibru.

În absenţa acestuia, încordarea specifică a relaţiilor familiale pot cauza boli fizice, chiar specifice,

dar lanţul cauzal este adesea neclar.

Unele familii sunt mai vulnerabile decât altele, din cauza unor variate motive,unele chiar

moştenite, astfel că acestea a) nu reuşesc să asigure nevoile de bază ale membrilor familiei pentru

sănătate, hrană, adăpost, îngrijire fizică şi psihică şi dezvoltarea personală a individului; b) nu

asigură justiţia în distribuirea drepturilor şi a responsabilităţilor membrilor săi, existând şi o

distorsiune a rolului acestora; c) sunt subiectul unei disoluţii, ca o consecinţă a factorilor externi

economici, sociali sau politici. Prevalenţa familiilor disfuncţionale este relativ mică, dar

dezintegrarea lor este costisitoare pe termen lung pentru o gamă largă de domenii. Intervenţia este

rar însoţită de succes, resursele folosite sunt o risipă şi sunt disproporţionate, iar valoarea raportului

cost-beneficiu este mică şi cel puţin o generaţie de copii sunt

fără sprijin, efectele fiind serioase. Este deci de preferat prevenirea efectivă. Sănătatea este

afectată de realizările din alte sectoare, iar boala are repercusiuni asupra altor sectoare, incluzând

64

educaţia, bunăstarea socială, locuirea, problemele femeilor, comerţul, agricultura, ocuparea,

criminalitatea, mediul.

Indicatori ai sănătăţii familiei Dacă, pe de o parte, sănătatea familiei este cea care îndeplineşte funcţiile acesteia cu succes

rezonabil în cadrul culturii acesteia, atunci, pe de altă parte, succesul funcţional al familiei este

cheia sănătăţii societăţii. Există însă puţini indicatori ai sănătăţii familiei în mod distinct faţă de cei

ai sănătăţii membrilor familiei.

Durata fiecărui stadiu al ciclului familial şi structura familiei sunt două dimensiuni ale

cadrului indicatorilor sănătăţii familiale. Vârsta la prima căsătorie şi la prima naştere sunt o măsură

a fazei de formare a ciclului familial şi furnizează un indicator indirect al riscului morbidităţii şi

mortalităţii materne, care au o influenţă profundă şi asupra sănătăţii altor membri ai familiei.

Creşterea fizică şi dezvoltarea psihologică a copiilor, fiind aproape în întregime dependente de

mediul şi grija familială, servesc ca indicator pozitiv al sănătăţii familiei.

Copilăria şi adolescenţa sunt perioade critice pentru achiziţia de aptitudini sociale. Acest

proces este dependent de ataşamente pozitive, posibilităţi şi resurse, pentru a deprinde, bineînţeles,

aptitudini pozitive, şi de absenţa situaţiilor stresante. Contrariul este şi el adevărat. Absenţa

abilităţilor sociale este imediat transmisă generaţiei următoare, în special când familiile oferă un

sprijin de slabă calitate şi inconsistent copiilor, au modele comportamentale rele, nu se implică în

activităţile copiilor lor, au aspiraţii educaţionale slabe, au un control şi disciplină slabă şi sunt,

emoţional şi fizic, agresive faţă de copii. Una dintre formele de răspuns din partea copiilor a fost

plecarea în stradă, unde ceilalţi copii ai străzii dau un sens aparţinător unei noi, şi adesea, mai

grijulii „familii”. Pentru aceşti oameni, strada a devenit habitatul lor de trai, iar familiile lor nu mai

sunt primul lor sprijin. În funcţie de definiţia utilizată, numărul copiilor fără părinţi şi al persoanelor

singure variază mult de la un autor la altul. A avea copii la alegere, şi nu din şansă ca obiectiv al

familiei, fapt direct legat de răspândirea contraceptivelor, serveşte ca indicator pozitiv. Considerând

naşterea copiilor ca obiectiv central al formării familiei, infertilitatea involuntară serveşte ca

indicator important al sănătăţii familiei.

Şi ratele de mortalitate şi morbiditate, analizate în funcţie de starea civilă, dau o măsură a

sănătăţii familiei. Cei ce nu sunt căsătoriţi (necăsătoriţi, divorţaţi sau văduvi) au rate de mortalitate

mai mari, în special din cauza bolilor cardiovasculare, decât cei căsătoriţi. Diferenţierea este mai

mare pentru bărbaţi decât pentru femei. Mortalitatea văduvilor este mai mare decât a bărbaţilor

căsătoriţi, în special în primele şase luni după despărţire.

Prin urmare, integritatea familiei este aşa de importantă, încât protecţia ei trebuie să devină o

responsabilitate normală a statului.

65

Impactul bolii asupra familiei Orice medic de familie știe că apariția unei boli la un membru al f amiliei are un impact

asupra întregului sistem familial, iar evoluția bolii este influențată de modul în care membrii

familiei se mobilizează si se adaptează stresului provocat de boală si nevoilor celui în suferință În

lume asistenta medicală primară prin medicul de familie si comunitate umană într-un sistem de

sănătate judicios organizat, încearcă ambulatoriu rezolvarea a peste 85% din îmbolnăvirile acute si

cronice. Eficienta economică a îngrijirii unei boli în familie fată de spital este benefică sistemului

sanitar si societății fiind de 10 ori mai ieftină.

Impactul financiar: adică posibilitatea familiei de acoperi cheltuielile materiale ce implică

îngrijirea bolnavului la domiciliul propriu. În acest scop sistemele de sănătate bazate pe asigurări de

sănătate reduc la maximum aceste cheltuieli pentru familie, acordând medicamente gratuit pentru

îngrijirea bolii la domiciliu.

La noi în tară, momentan, un bolnav îngrijit la domiciliu e necesar să suporte o parte din

costul medicamentelor (25-50% si în cazul unei familii cu greutăți financiare solicită spitalizarea

pentru a se bucura de gratuitatea câștigată prin internare si încarcă cheltuielile cu încă de nouă ori

valoarea medicamentelor. Impactul financiar e mai mare atunci când persoana ce aduce venitul cel

mai mare în familie e bolnavă.

Impact habitual, adică necesitatea ca familia să se poată organiza,astfel încât să poată

acorda spațiul necesar separat celui în suferință, cu asigurarea nevoilor fundamentale de care

bolnavul are nevoie pe perioada îngrijirilor: căldură, lumină, aerisire adecvată etc. Spațiul acordat

celui bolnav poate necesita rearanjări fată de distribuirea anterioară si să fie în contradicție cu

necesitățile sau scopurile altor membrii de familie.

Impactul psihic asupra membrilor familiei este declansat din momentul în care medicul de

familie dă verdictul de boală. Stresul legat de gravitatea bolii, de probabilitătile de evolutie, de

prognosticul rezervat sau de cronicizarea unei afectiuni, de dependentele sau infirmitătile pe care le

poate genera duc la la ruperea echilibrului familial si la adevărate crize. Adesea acest impact al bolii

asupra membrilor de familie se pot răsfrânge si asupra medicului de familie. Stresul psihic poate

creea dificultăti în perceperea cauzelor si realitătii bolii, iar supărarea unor membrii de familie se

poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie pe care îi consideră "părtasi" la

îmbolnăvire sau pe medicul de familie ce nu face uz de toate cucerilile stiintei "pentru a vindeca"

cât mai rapid boala.

Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai scurte (în boli

acute) sau mai lungide timp (în bolile cronice infirmizante). Sarcinile celui în suferintă sunt preluate

de alt membru. Dacă cel bolnav este singurul susținător al familiei cu copii, aceștia trebuie preluați

de membrii familiei lărgite.

66

Impactul bolii asupra familiei poate fi anihilat sau diminuat de acțiunile celorlalți membrii

de familie, ale medicului de familie ce poate ajuta familia să identifice asemenea situații de impas si

să canalizeze acțiunile sale prin cunoștințele despre familie în restabilirea echilibrului familiar.

Modalitățile folosite sunt: o bună comunicare - medic de familie-bolnav-medic de familie-membrii

familiei - membrii de familie-bolnav si -membrii de familie între ei; o adaptare compensatorie la

nevoile familiei cu o persoană bolnavă, făcând ajustările necesare momentului în plan: financiar,

organizatoric,structural si emoțional; o coeziune familială solidă preexistentă bolii sau chiar un

echilibru câștigat prin boala unui membru, la familiile cu probleme. Coeziunea familială scade

impactul bolii asupra familiei, făcând-o validă în confruntarea cu boala.

Impactul familiei asupra bolii, rolul medicului de familie Fiecare membru de familie, dar în special sistemul familial în totalitate poate influienta în

cazul unei îmbolnăviri evolutia bolii, a gradatiei simptomelor, a adaptării celui în suferintă la boală

si a cresterii gradului de suport psihic si fizic.

Bolnavul nu poate fi învinuit pentru boală, iar membrii de familie e necesar să participe la

preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a-l scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe

perioada îngrijirilor medicale. Impactul familiei asupra bolii este desigur influențat de o serie de

factori:

• factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat că anumite boli au un caracter

predominant social, iar altele o componentă importantă socială. Situația familiei în ierarhia

socială poate avea un impact asupra bolii, după cum si facilitățile sociale acordate de unele

sisteme sanitare pot veni în ajutorul familiei în impas.

• factorul cultural poate influenta familia în atitudinea acesteia sau unor membrii ai săi fată de

medicul de familie si serviciile de sănătate. Acesti factori culturali pot influenta adresabilitatea

la medicul de familie, complianța la tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se

implica în acordarea unor îngrijiri recomandate.

• factori tradiționali (etnici, religioși etc.) pot influenta pozitiv sau negativ impactul familiei

asupra bolii. Astfel, întâlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a

accepta îngrijirile propuse apelând la obiceiuri populare, îngrijiri empirice sau așteptând

vindecări miraculoase.

• Reacțiile familiei la boală sunt diferite si medicul de familie e adesea pus în situația de a

constata:

• Negarea bolii si aceasta cu cât gravitatea bolii este mai mare si prognosticul mai rezervat.

Scoaterea "în scenă" a unei boli grave, face ca familia în relația c u medicul de familie să

67

considere afecțiunea ca o lovitură nedreaptă a "soartei" (de ce chiar el?). Negarea este reacția

următoare: "Imposibil !!! Până ieri,nu avea nimic!"

• Neîncrederea în precizia diagnosticului si speranța unor investigații suplimentare care să

modifice evoluția si prognosticul bolii sunt manifestări frecvente ale familiei fată de medicul de

familie (-Dar poate ar trebui să facă analize mai multe?)

• Furia și revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. Protestul lor este o

manifestare a supărării si tensiunii emoționale provocată de verdictul neașteptat.

• Tristețea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reacții ale familiei la impactul cu boala si în

special atunci când evoluția acestei boli prezintă aspecte înspăimân tătoare pentru membrii de

familie ai celui bolnav. Medicul de familie printr-o comunicare eficientă si o relație bună cu

familia celui bolnav trebuie să o determine să accepte situația, să se adapteze compensator

pentru a face fată nevoilor celui în suferință dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei

si a împlinirii scopurilor si telurilor propuse.

Negarea, tensiunea, neîncrederea, furia si tristețea trebuiesc înlocuite cu speranța.

Medicul de familie în afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e

necesar să aducă si alinarea si mângâierea sufletească. E bine dacă medicul de familie folosește în

acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preoți, prieteni etc.).Boala cu

caracterul ei distinctiv poate să facă familia să nu se adapteze la stres, la schimbările de structură, să

rupă coeziunea familiei si să câștige teren în plan psihosomatic pentru ceilalți membrii de familie.

Astfel îmbolnăvirea de o boală cronică a unuia dintre soți poate determina îmbo lnăvirea celuilalt.

Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea în echipă. Medicul de familie abordează pacientul multilateral, cu tot spectrul de probleme de

sănătate pe care le are. Modelul biosocial ne încurajează să explorăm impactul acestor probleme

asupra abilităţilor lui de a face faţă problemelor de zi cu zi, vieţii de familie, prieteni, serviciu,

şcoală întru al ajutora eficient. În cazul când stresul depăşeşte potenţial de apărare al pacientului,

apare riscul de afectare a capacităţilor sale funcţionale, pacientul caută ajutorul nostru, al medicilor.

Este bine cunoscut că familia în mare măsură este acel grup de persoane care îl ajută pe pacient să-

şi menţină funcţiile. Întreprinderea măsurilor de implicare a membrilor familiei în îngrijirea şi

susţinerea pacientului este deosebit de important. Graba şi restricţiile în timp ale medicului de

familie, complexitatea problemelor, lipsa pregătirii etc. îl împiedică de multe ori pe MF în

recunoaşterea importanţei fiecărui membru al familiei pentru pacient, implicarea mai largă a

familiei în suportul pacientului. Care ar pute fi măsurile mai eficiente de implicare a familiei, să

zicem în modelul biopsihosocial, inclusiv interviul centrat pe pacient, terapia familială? Multe din

problemele de durată de sănătate (abuzul de substanţe, problemele sexuale, afecţiunile cronice) de

68

regulă implică toată familia. Trebuie de ţinut cont că există oportunităţi speciale de implicare

maximă a familiei, cum ar fi în cazul vizitelor la domiciliu, spitalizărilor pacientului, în cazul când

pacientul este adus de cineva din familie la vizită etc. Este dovedit că, de regulă, pacientul preferă

implicarea familiei în suportul şi îngrijirea sa. După obţinerea consimţământului informat al

pacientului, MF poate contacta pe oricare membru al familie şi implica în măsura posibilităţilor în

îngrijirea pacientului, în discutarea problemelor, împărăţirea informaţiei, căutarea în comun a

soluţiilor. Membrii familiei îşi pot împărtăşi impresiile despre starea pacientului în timpul găsirii lui

acasă, apare posibilitatea de a discuta în comun: medic de familie-pacient-membrii familiei planul

de recuperare. Una din metodele cele mai eficiente de implicare a familiei este empatia; prin

această metodă ni se propune a ne pune în locul pacientului, în locul familiei, a găsi astfel soluţia

optimă. Prin empatie se obţine şi cea mai mare satisfacţie a pacientului şi cele mai mari şanse că

familia va adera la recomandările profesionale. Odată cu implicarea membrilor familiei se poate

descoperi că opiniile diferitor membri sunt diferite evidente, fapt care poate conduce la conflicte,

anxietate, supărare, separare. Conduita corectă a acestor emoţii devine foarte importantă, în special

în prezenţa mai multor membri ai familiei; membrii familiei trebuie să fie convinşi că au fost auziţi,

înţeleşi, opinia lor a fost luată în consideraţie. Pentru a conduce corect astfel de participări ale

familiei, în astfel de dialoguri, medicul de familie are nevoie de unele abilităţi de comunicare, de

ascultare şi înţelegere, abordări psihologice. În cazul când complexitatea problemelor depăşeşte

competenţele şi resursele medicului de familie se recomandă referirea la specialistul îngust.

Procesul de referire trebuie organizat în aşa fel ca pacientul să nu-l interpreteze ca pe ceva negativ,

dar dimpotrivă acesta să servească un motiv adăugător de încredere în medicul de familie. Uneori

referirea la specialist poate reduce satisfacţia pacientului faţă de medicul de familie; astfel devenind

indispensabilă o reevaluare ulterioară, un suport continuu, fapt care va spori încrederea în medicul

de familie. În procesul de implicare a membrilor de familie în viaţa particulară a pacientului pot

interveni şi unele probleme; pacientul ar putea fi împotrivă ca membrii familiei să cunoască toate

detaliile vieţii lui; în acest context deosebit de important este obţinerea consimţământului informat,

cunoaşterea preferinţelor pacientului. Ca concluzie, am putea menţiona că este foarte important de a

realiza că familia pacientului este o sursă valoroasă în recuperarea şi susţinerea pacientului, dar

implicarea familiei nu este un proces simplu; el ar putea aduce satisfacţie pacientului, dar ar putea

să apară şi unele dificultăţi. Datoria medicului de familie este de a promova cele mai bune relaţii de

susţinere şi înţelegere dintre pacient şi familia sa.

Modelul centrat pe familie diferă de modelele anterioare cel puţin prin două caracteristici:

• În primul rând, familia, inclusiv părinţii, pacientul şi oricare altă persoană importantă

pentru pacient devin parte colaborativă în procesul curativ, preventiv şi de recuperare. În

69

modelul medical tradiţional, medicul ia decizia, care se aduce la cunoştinţa pacientului,

părintelui.

• A doua diferenţă importantă dintre modelul medical tradiţional şi modelul centrat pe familie este

că se ţine cont de necesităţile întregii familii, aceste necesităţi sunt considerate ca factor în

luarea deciziilor şi în activităţi. Spre exemplu, asistentul social este membru al echipei,

persoană care se poate implica şi participa la soluţionarea problemelor financiare legate de

procesul curativ.

Modelul centrat pe familie s-a dovedit a fi cel mai eficient model.

• Echipa pluridisciplinară respectă şi susţine rolul familiei ca principal în îngrijire. Familia

reprezintă cea mai importantă sursă de suport şi de fortificare. Acest moment trebuie menţionat

ca cel mai important în îngrijirea copilului.

• Există o colaborare dintre pacient/părinte şi specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau

împreună şi nu doar se aduc la cunoştinţă

• Informarea pacientului/părinţilor de către specialist constituie un component important. Este

necesar de creat o aşa atmosferă în care pacientul să poată da orice întrebare.

• Serviciile comprehensive sunt oferite de mai mulţi specialişti care activează în echipă sub forma

unor programe individualizate

• Părţile forte ale familiei şi calităţile individuale ale ei sunt încorporate în serviciile de îngrijire.

Fiecare familie are particularităţile sale, astfel nu există o singură abordare pentru toate

familiile. Unele familii au multe rude care le pot ajuta, resurse, alte familii sunt singuratice, cu

resurse limitate; în unele familii tata este persoana de bază de comunicare, în altele – mama sau

alt membru al familiei.

• Se ţine cont de diversitatea culturală, religioasă, nivelul socio-economic. Fiecare familie trebuie

să aibă oportunităţi egale la servicii de calitate, indiferent de rasă, religie, cultură, gradul de

bunăstare etc. Medicul de familie şi echipa în întregime trebuie să cunoască particularităţile,

diversitatea familiilor.

• În cadrul acestui model se încurajează suportul dintre familii. Una dintre sursele cele mai

puternice de susţinere sunt familiile cu probleme similare. În cadrul modelului centrat pe familie

se încurajează formarea grupurilor de părinţi (exemplu, asociaţii de părinţi cu copii cu probleme

similare). Părţii se simt mai bine când au posibilitatea de aşi împărtăşi sentimentele cu alţi

părinţi. Comunicarea între părinţi este şi sursă de informare, orientare, sursă importantă de

susţinere

70

Modelul centrat pe familie are ca scop îmbunătăţirea stării familiei ca un tot întreg;

activităţile nu sunt orientate doar asupra mamei, dar şi asupra tuturor membrilor familiei şi,

adăugător, asupra comunităţii, ca factor important de influenţă asupra funcţionării familiei .

Serviciile devin orientate pe familie, alegerea (luarea deciziei) este a familiei, este prezentă

perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul serveşte ca agent în promovarea deciziei familiei.

Familia devine unitate de atenţie, ea are dreptul la selectarea necesităţilor, scopurilor şi măsurilor de

intervenţie, ea hotărăşte natura relaţiilor cu specialiştii etc. Un constituent important al acestui

model îl reprezintă principiul conform căruia fiecare familie are nişte laturi puternice şi energia ei

izvorăşte din capacităţile, talentele, posibilităţile, viziunile, valorile, speranţele ei. Modelul respectiv

presupune ca specialistul să ţină cont de aceste caracteristici în realizarea programelor, să faciliteze

accesibilitatea familiei la factorii de mediu, care ar face mai eficiente punctele forte ale familiei, şi

mai puţin să se axeze pe domeniile slabe.

În acest model puterea este împărţită între membrii familie şi specialişti, ea fiind mai

limitată pentru specialişti, în comparaţie cu modelele anterioare; specialistul îşi manifestă puterea sa

prin intermediul capacităţilor familiei. Familia devine o constantă în viaţa copilului, se schimbă

serviciile şi personalul, există condiţii pentru o colaborare bună între părinţi şi specialişti; sistemul

de îngrijiri presupune servicii atât pentru copil, cât şi pentru membrii familiei. Pentru specialişti

apar sarcini noi, momente neobişnuite, cum ar fi: luarea deciziei de către familie, orientarea pe

priorităţile familiei etc.; colaborarea cu familia devine unicul mijloc de identificare şi apoi de

realizare a necesităţilor copilului şi familiei, serviciile orientate pe familie se bazează pe nişte

valori, care trebuie respectate obligatoriu (parteneriat, responsabilitate reciprocă etc.).

Serviciile orientate pe familie pot constitui o dificultate în plus pentru familie; pentru mulţi

dintre părinţi este mai uşor de a accepta doar rolul de beneficiar pasiv de servicii; de facto, serviciile

rămân, totuşi orientate pe copil şi frecvent nu este inclusă toată familia, ci doar mama.

Modelul orientat pe familie presupune rezultate şi pentru familie, inclusiv, creşterea

competenţelor familiei, abilităţilor ei de a face faţă necesităţilor copilului.

Activitatea în echipă. Evoluţia modelelor de servicii. Dezvoltarea modelelor de activitate poate fi conceptualizată ca un proces continuu. La un

capăt al acestui proces se află modelele unidisciplinare, în care domină independenţa profesională,

hotarele căreia sunt foarte rigide şi fac colaborarea dificilă. Acest model a fost unul dominant în

jumătatea a doua a secolului al XIX-lea şi el era bazat pe conceptul că un singur prestator de servicii

medicale, de regulă medicul, poate de unul singur stabili diagnosticul şi trata boala

a. Echipa multidisciplinară

71

În modelul medical multidisciplinar membrii echipei activează ca specialişti independenţi,

care oferă consultaţii, dar comunică minimal între ei. Aici există o oarecare coordonare în abordarea

problemelor de către echipă şi o oarecare integrare a procesului de furnizare a serviciilor. Astfel,

acest model poate fi considerat drept un model suboptimal de soluţionare a problemelor complexe,

dar perceperea beneficiarului este aceea că serviciile sunt, în cel mai bun caz, fragmentate, în cel

mai rău caz, periculoase.

b. Modelul interdisciplinar Un grad mai înalt de colaborare şi integrare în oferirea serviciilor a fost atins odată cu

implementarea modelelor de activitate interdisciplinară. Modelul se caracterizează printr-un grad

mai înalt de comunicare, cooperare, coeziune a specialiştilor în echipă. Cu toate că scopurile

programelor sunt selectate doar de membrii echipei (fără implicarea obligatorie a familiei), în acest

tip de organizare are loc sistematic comunicarea între specialişti cu transmiterea informaţiei,

experienţei, discutarea scopurilor. Acest model este centrat pe client, dar aici lipseşte comunicarea

suficientă, de la egal la egal, cu familia, persistă protecţionismul profesional.

c. Modelul transdisciplinar Acest model se impune ca o soluţie pentru consolidarea procesului de prestare a serviciilor

medicale şi sociale, cu considerarea holistică a nevoilor pacientului complex, model care oferă

suficientă flexibilitate şi posibilităţi de depăşire a hotarelor restrictive ale unei profesiuni.

Adăugător, acest model se dovedeşte a fi şi mai cost-eficient. Activitatea în colaborare a echipei

transdisciplinare este modalitatea optimă de oferire a serviciilor integrate de calitate. Cuvântul

„colaborare” („co”- şi „laborare”) semnifică activitate conjugată şi denotă gradul în care membrii

echipei interacţionează între ei. În acest model se respectă şi se susţine rolul familiei ca principal în

îngrijire. Familia reprezintă cea mai importantă sursă de suport şi de fortificare. Acest moment

trebuie menţionat ca cel mai important în îngrijirea copilului. Există o colaborare dintre

pacient/părinte şi specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau împreună şi nu doar se aduc la

cunoştinţă. Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare sau ierarhie rigidă în relaţiile

părinte-specialist. Abordarea „terapie integrală” constituie o parte componentă vitală a modelului

echipei transdisciplinare.

d. Modelul de consolidare colectivă Acesta presupune că toţi participanţii, şi familia, şi specialiştii îşi consolidează, îşi fortifică

capacităţile şi profesionalismul pentru a obţine cele mai bune rezultate dorite şi el obligă prezenţa a

trei elemente de consolidare colectivă: a) familia, b) specialiştii şi c) mediul sau contextul în care

72

activează specialiştii şi familia. Aici puterea nu este monopolizată, la bază se află parteneriatul,

care, la fel, are un rol consolidant [160, 183]. Şi în acest model familia deţine rolul central, alegerea

de bază îi aparţine, intervenţiile sunt axate pe părţile forte ale familiei şi pe capacităţile ei; alte

caracteristici ale acestui model: acces la resurse, participare, schimbarea ecologiei comunităţii.

Oferirea de servicii (consilierea, instruirea etc.), nu constituie fundamentul programului; de bază

este direcţionarea comună spre resursele accesibile; familiile sunt încurajate să formeze reţele de

sprijin cu alte familii, cu prieteni, vecini, cu furnizori de servicii şi cu alte resurse din comunitate.

Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare sau ierarhie rigidă în relaţiile părinte-

specialist; specialistul are rol de partener, facilitator, colaborator, dar nu de expert; la bază stă

dialogul (nu conversaţia), actul de creaţie, de schimbare a opiniilor. Rezultate aşteptate: sinergie

(eficienţa totală a grupului este mai mare decât suma eficienţei tuturor părţilor), crearea unor noi

resurse şi a unor resurse care pot fi reînnoite, satisfacţia participaţilor (sporirea satisfacţiei tuturor

membrilor).

Întrebări: 1. Ce importanță are cunoașterea aspectelor medico-sociale și psihologice ale sistemului familial

de către medicul de familie în activitatea sa practică?

2. Care a fost evoluția dezvoltării familiei ca nuclei social de bază?

3. Care sunt deosebirile dintre cuplu, căsătorie și familie?

4. Cu ce probleme se confruntă sistemul modern familial (noul model familial)?

5. Care sunt cele 3 etape principale din ”ciclul vieții”? Ce rol are cunoașterea ciclului vieții în viața

familiei și în practica medicului de familie?

6. Ce presupune conceptul ”sănătatea familiei”?

7. Care pot fi interacțiunile familie-boală și boală-familie și care este implicarea medicului de

familie între acestea?

8. Care sunt caracteristicele serviciilor centrate pe familie?

9. Prin ce se deosebesc modelele de servicii: model multidisciplinar, interdisciplinar,

transdisciplinar?

Bibliografie

1. Ann P. Turnbull et coaut. Evolution of Family-Professional Partnerships: Collective

Empowerment as a model for the Early Twenty-First Century. In Handbook of Early Childhood

73

Intervention, Second edition, Edited by Jack P. Shonkoff and Samuel J. Meisels, 2006, pp.630-

647

2. Bolgaru, Maria. Sociologie. Manual. Vol.2, 2003, Chișinău, CE USM.

3. Cuzneţov, Larisa; Banuh, N. Filozofia educaţiei. Chişinău: CEP UPS « Ion Creangă » 2002, 107

p.

4. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau – Ed. LIBRA, București, 1997.

5. Iluț, P. Sociopsihologia și antropologia familiei, Iași, Editura Polirom, 2005, 292 p

6. Mitrofan, Iolanda, Ciuperca, Cristian. Incursiune in psihosociologia si psihosexologia familiei,

Edit Press, București 1998.

7. Multidisciplinary, interdisciplinary, and transdisciplinary Educational models and nursing

education. Department of Nursing and Health Services Management, University of New

England, College of Health Professions, Portland, Maine, USA. 2003 Jul-Aug; 24(4):186-8.

School of Psychology, Roosevelt University, Chicago, Illinois, USA

8. Simion, Maria. Familia în Europa între anii 1960 și 2000. Calitatea vieții, XIII, nr. 1 -4, 2002.

9. Restian, Adrian – Bazele medicinii de familie – vol., Ed. MEDICALA, Bucuresti, 2000

10. Voinea, Maria. Familia contemporană. Mica enciclopedie. Focus. București, 2005, 242 pagini

11. Voinea, Maria. Tipologia familiilor monoparentale din Romania. Bucuresti, 2008

74

Anexa 1. Tipuri de familie şi stilul intercomunicării familiale (după Larisa Cuznețov,

d.h.ș.p.)

Cu referire la situația din Republica Moldova

Cercetarea familiei din perspectiva manifestării sistemului de reprezentări în

comportamentul şi relaţiile partenerilor de familie, în funcţie de tipul ei, ne-a permis să stabilim

„feedback”-ul tuturor elementelor relaţionale. Din lotul investigat am stabilit următoarele tipuri de

familii:

1.Familia de tip despotic. În cadrul ei stabilitatea relaţiilor se menţine prin exteriorizarea

emoţiilor negative, aici prevalează stilul comunicării distante, de prescripţie. De obicei, „conduce”

tatăl, cerând de la toţi ceilalţi supunere indiscutabilă. În relaţii apar conflicte de disperare, care trec

în plan interior, latent şi care pot fi urmate de reacţii frustrante sau de izolare din partea

adolescenţilor. Scopurile familiei sînt stabilite doar conform exigenţelor şi prescripţiilor

„conducătorului”.

Acest tip de familie reprezintă 4,9% din lotul investigat.

2. Familia-bastion. La baza acestei familii stau reprezentările negative despre agresivitate şi

intenţiile periculoase ale tuturor (sau ale majorităţii) oamenilor din afara ei. Aici emoţiile negative

se revarsă asupra persoanelor din exterior.

Ambii soţi denotă un comportament egocentric faţă de cei din afara familiei lor, acţionînd

foarte unit şi coordonat „împotriva” mediului social exterior. Se întîlnesc familii de acest tip în care

un părinte e foarte autoritar, iar altul, dimpotrivă, este prea indulgent sau tutelează excesiv copiii.

Atmosfera din familie şi educaţia prea severă din partea unui părinte, îmbinată cu tutelarea din

partea celuilalt, provoacă la copil neîncredere în forţele proprii, lipsă de iniţiativă, reacţii nevrotice

de protest, încăpățânare şi negativism, în relaţiile stabilite predominînd conflictul de atracţie-frică şi

de disperare.

Acest tip de familii constituie 8,5% din lotul investigat.

3. Familia-vulcan. Relaţiile în acest tip de familie sînt foarte instabile: de la cele permisive,

de tutelare, de alintare – la cele cu un înalt grad de exigenţă, predominînd spontaneitatea şi

afectivitatea. La prima vedere, acest tip de familie pare pozitiv, însă „erupţiile” de supărare, de ură,

deşi slăbesc încordarea, complică mult starea generală a climatului familial. Copiii suportă mari

încărcături emoţionale, devin vulnerabili, fricoşi, anxioşi şi nervoşi; în relaţii se observă toate

tipurile de conflicte, dar intensitatea şi forţa ciocnirilor oscilează de la cele neînsemnate pînă la

izbucniri cu adevărat „vulcanice”.

75

Familiile de acest tip constituie 7,3% din lotul investigat.

4. Familia „al treilea e de prisos”. În acest tip de familie ataşamentul reciproc al soţilor şi

stilul comunicării dintre ei au o însemnătate deosebită pentru aceştia, obligaţiunile de părinţi fiind

considerate drept o piedică în fericirea lor personală.

Relaţiile dintre părinţi şi copii sînt reci, distante. Părinţii tot timpul observă şi subliniază

greşelile şi neajunsurile copiilor. Desconsiderarea personalităţii lor cauzează formarea complexului

de inferioritate la copii, care, mai apoi, în adolescenţă, le creează dificultăţi în procesul de

autodeterminare şi inserţie socială.

Uneori poate fi „de prisos” mama, tatăl şi fiica formând o coaliţie; alteori este „de prisos”

tatăl, mama formând o coaliţie cu copiii. În relaţii predomină conflictele de disperare şi cele de

atracţie-frică.

Adolescenţii din asemenea familii, de regulă, sînt timizi, anxioşi, fricoşi, izolaţi, pasivi sau,

dimpotrivă, prea agresivi, răzbunători, încăpățânați.

Familiile de acest tip constituie 1,2% din lotul investigat.

5. Familia cu „idol”. Aici adolescentul este persoana centrală. Ambii părinţi manifestă un

comportament alterocentric exagerat. Predomină relaţiile de tutelare şi de aprobare, sacrificiul

frecvent din partea părinţilor. Copilul se dezvoltă într-o atmosferă de „seră”, devine egoist, nu poate

fi independent, autocritic şi activ. În relaţii predomină conflictele de disperare.

Acest tip de familii constituie 4,3% din lotul investigat.

6. Familia „azil”. Aici predomină un stil de comunicare deschis, de aprobare. Raporturile

sînt neuniforme: relaţiile de colaborare se îmbină cu cele de tutelare, indiferenţă, dominare şi

confruntare.

Momentele educative se deosebesc după intensitate, durată, modalitate, formă şi conţinut,

deoarece vin de la o mulţime de persoane de vîrstă şi competenţă diferită (de la părinţi, bunici, rude

mai îndepărtate sau cunoscuţi), care se află în familie un anumit timp.

Aici întâlnim toate tipurile de conflicte. Copiii lipsiţi de consecvenţa cerinţelor devin

contradictorii, învaţă a manevra, a minţi sau, dimpotrivă, devin infantili.

Acest tip de familii constituie 2,4% din lotul investigat.

7. Familia „teatru”. Astfel de familii îşi păstrează stabilitatea prin intermediul modului de

viaţă teatralizat. Membrii familiei joacă anumite roluri sau „montează” un „spectacol” în ansamblu,

ceea ce le permite „înscenarea” bunăstării relaţiilor familiale.

În realitate însă educaţia copiilor este lăsată numai pe seama instituţiilor respective –

grădiniţă, şcoală. Contactul cu copiii este înlocuit prin procurarea excesivă a bunurilor materiale

76

(jucării, haine etc.). Membrii familiei îşi îndeplinesc obligaţiunile formal, relaţiile interpersonale

oscilează de la cordiale la indiferente, de la dorinţa de a domina la cea de indiferenţă.

În relaţiile cu copiii, aprobările şi dezaprobările se fac rapid şi tot rapid se uită; lipsesc

cerinţele unice, de aceea copiii se dezvoltă, de obicei, cu anumite trăsături accentuate de caracter

(labil, hipertimic, senzitiv etc.).

Acest tip de familii constituie 8% din lotul investigat.

8. Familia liberală se întâlnește extrem de rar. Aici predomină relaţiile de indiferenţă, stilul

distant liberal, lipsa de cordialitate şi ataşament. Deciziile se iau în dezacord, predomină

egocentrismul. Acţiunile familiei sînt răzleţe, necoordonate. Fiecare membru al familiei îşi are viaţa

sa, nu-l interesează atmosfera din familie, în relaţii persistă atmosfera de incertitudine. Copiii devin

introvertiţi, izolaţi, deseori egoişti, indiferenţi faţă de ceilalţi membri ai familiei.

Acest tip de familii constituie 1,2% din lotul investigat.

9. Familia „egalitate” se caracterizează printr-un echilibru psihologic, moral şi material.

Soţii au aproximativ acelaşi nivel intelectual; obligaţiile şi funcţiile lor sînt echilibrate:

ambii participă la educaţia copiilor şi la conducerea gospodăriei. Deciziile sînt luate la „sfatul”

familiei, predomină relaţiile armonioase, de colaborare, un stil axat pe angajarea tuturor membrilor

în chestiunile familiei. Climatul este cordial, binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter

constructiv. Copiii se dezvoltă normal, dispun de independenţă, posedă spirit creativ, voinţă.

Adolescenţii din acest tip de familii, în genere, sînt pregătiţi pentru viaţa de familie, nu au dificultăţi

în autodeterminarea profesională şi socială.

Acest tip de familii constituie 20,1% din lotul investigat.

10. Familia patriarhală. Aici domină, de regulă, tatăl (91%). Acest tip de familie se

întâlnește mai ales în localităţile rurale, fiind tradiţional în Moldova, unde capul familiei este

bărbatul care domină, dar nu este agresiv şi despotic, ci raţional şi practic. Deciziile se iau

unipersonal, nu se discută, dar sînt explicate şi argumentate. Relaţiile sînt stabile, calme, de

dominare, prevalează un stil de dirijare riguroasă. Comportamentul, ordinea şi stricteţea, odată

stabilite în familie, se respectă de către toţi membrii ei. Soţul şi soţia reprezintă un

tot întreg, manifestând un comportament sociocentric, axat pe subiectul psihologic „noi”, care se

transmite de la capul familiei şi nu vine în contradicţie cu opinia partenerului. În astfel de familii,

soţii se înţeleg din jumătate de cuvânt sau fără cuvinte, sînt compatibili psihofiziologic şi moral.

Principiile stricte şi unice de educaţie a copiilor contribuie la formarea unor personalităţi volitive,

echilibrate şi valoroase din punct de vedere social.

Acest tip de familii reprezintă 33,6% din lotul investigat.

77

11.Familia romantică. Este tipul de familie în care membrii ei păstrează relaţiile de

dragoste şi ataşament tandru pînă la adânci bătrânețe. Se caracterizează prin relaţii de colaborare şi

tutelare îmbinate armonios, stil romantic, centrat pe activitatea comună a membrilor familiei.

Conflictele au un caracter constructiv, comportamentul este bazat pe reprezentări sociocentrice.

Copiii se dezvoltă armonios.

Familiile de acest tip constituie 1,8% din lotul investigat.

12. Familia spirituală. Acest tip de familie e axat pe orientarea membrilor ei spre valorile

spirituale, morala creştină. Ei au exigenţe sporite faţă de propriile persoane, în familie predomină

relaţiile de colaborare bazate pe stimă reciprocă şi înţelegere. Uneori la membrii familiei se observă

o doză de fanatism în acţiuni. Copiii se dezvoltă armonios, sînt orientaţi spre valorile spirituale; sînt

independenţi, creativi, inteligenţi, dar pot fi fragili din punct de vedere fizic.

Familiile de acest tip reprezintă 6,7% din lotul investigat.

Analiza acestor tipuri de familie ne-a permis să observăm anumite tipuri de relaţii şi diverse

tipuri de conflicte între membrii familiei, ceea ce ne oferă posibilitatea de a determina stilul

intercomunicării familiale şi de a stabili sistemul reprezentărilor utilizate de parteneri.

Proiect. V2

78

Anexa 2. Ciclul vieții de familii (cu mai multe detalii)

Etapele emoţionale şi intelectuale prin care un om trece din copilărie pana la vârsta

pensionarii ca membru a unei familii se numeşte ciclul vieţii de familie. In fiecare etapa, omul

se confruntă cu provocări în viaţa de familie care îl ajuta să-şi dezvolte sau să câştige noi abilitaţi.

Îmbunătăţindu-şi aceste abilitaţi omul poate depăşi schimbările prin care aproape fiecare familie

(tradiţională sau nu) trece.

Nu oricine trece prin aceste etape uşor. Situaţii ca boli severe, probleme financiare sau moartea unei

persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului în care o persoana trece prin aceste etape.

Din fericire, abilitaţi pierdute în una din etape pot fi învăţate in următoarele.

Etapele ciclului vieţii de familie sunt

o celibat

o cuplul sau mariajul

o părinţi: copii până la adolescenţă

o îndrumarea adolescenţilor

o vârsta mijlocie

o pensionarea sau vârsta a treia.

Importanţa înţelegerii ciclului vieţii de familie

Abilităţile îmbunătăţite şi evenimentele importante din fiecare etapă permit trecerea cu

succes la următoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stăpânite aceste aptitudini, trecerea la etapa

următoare se poate realiza, dar este posibil să se întâmpine dificultăți în relaţiile şi tranziţiile

viitoare. Teoria acestui ciclu sugerează ca tranziţiile făcute cu succes pot preveni boli si tulburări

emoţionale sau legate de stres.

Indiferent de statut părinte sau copil, frate sau sora, legat prin sânge sau dragoste, experienţele din

acest ciclu vor influenta ceea ce este sau devine o persoana. Cu cat se înţeleg mai mult provocările

din fiecare etapa cu atât mai uşor se trece mai departe.

Întreruperea unui ciclu normal de viaţa

Stresul vieţii cotidiene, confruntarea cu o boala cronica sau orice alte crize scindează ciclul

normal. O criza sau un stres in derulare poate întârzia următoarea faza a vieţii, însă se poate merge

mai departe, fără ca persoana sa fie pregătita pentru tranziţie.

Îmbunătăţirea ciclului de viaţa al familiei

Cu siguranţa orice persoana poate învaţă abilităţile ne învăţate anterior si prin aceasta sa

îmbunătăţească calitatea vieţii personale si a familiei sale în oricare moment al vieţii. Propria

examinare, educaţia si posibil consilierea sunt cai de îmbunătăţire a vieţii personale si de familie.

Proiect. V2

79

De asemenea cu ajutorul acestor acţiuni se poate trece mai uşor peste problemele apărute, ca de

exemplu un divorţ sau când persoana în cauza face parte dintr-o familie destrămata.

Stadiul de celibat

Celibatul este cea mai critica perioada. La maturitate individul se separa emoţional de

familie. În cursul acestui stadiu, oamenii încearcă sa devină independenţi din punct de vedere

emoţional, fizic, social si financiar. Încep sa dezvolte calităţi unice si caracteristici care ii vor defini

ca individ.

Intimitatea este foarte importanta în dezvoltarea individului în etapa de precelibat.

Intimitatea reprezintă abilitatea unei persoane de a dezvolta si menţine relaţii strânse care sa reziste

în orice condiţii. În relaţiile apropiate se învaţă despre

o încredere

o lucruri comune sau similare

o compatibilitate

o ataşament

o dependenta de alta persoana care nu face parte din familie

o împărtăşirea emoţiilor într-o relaţie

Oamenii îşi pot afla identitatea si în afara cadrului familial. Abilitatea de a avea relaţii

apropiate cu alta persoana depinde si de succesul cu care s-a format identitatea sa anterior în viața.

Urmărirea intereselor si scopurilor este parte importanta în dezvoltarea independentei.

În aceasta etapa a vieţii de familie, omul devine responsabil de starea sa de sănătate, de

nutriţie, de nevoile fizice şi medicale. Dezvoltarea obiceiurilor sănătoase de viața (alimentaţie

sănătoasa, exerciţii fizice şi sex protejat) este importanta pentru o sănătate îndelungata şi fericire.

De-a lungul vieţii se învaţă noi aspecte ale independentei. Chiar şi când s-a trecut la un alt

stadiu al vieţii (de exemplu viata de cuplu) tot se descoperă noi aspecte ale independentei, dar în

contextul acelui stadiu de viaț ă.

În timpul acelui stadiu al independentei se doreşte

o vederea în mod separat în relaţie cu familia (părinţi, copii şi alţi membri ai familiei)

o stabilirea locului în cadrul carierei

o alte calităţi descoperite de-a lungul respectivei faze

o încredere

o principii morale

o iniţiativă

o conştiinţă

o etica

o identitate.

Proiect. V2

80

Stadiul de cuplu

După independenţă urmează stadiul de cuplu. Acum se descoperă abilitatea de a forma o

noua familie şi un nou stil de viaţa. În timpul unei relaţii, dar fără a fi vorba de căsătorie, se

realizează un proces de adaptare şi construire, pe când căsătoria necesita anumite deprinderi. Un

nou sistem familial se va realiza prin căsătorie. Schiţa familiala personala formata de idei personale,

speranţe şi valori formate de relaţiile şi experienţele anterioare se combina cu schiţa familiala a

partenerului. Aceasta presupune o reconsiderare, din partea ambilor parteneri, a obiectivelor. În

căsătoriile care funcţionează, partenerii îşi combina credinţa şi comportamentul într-un mod

sinergic. Sinergia într-un ciclu de viața familial înseamnă posibilitatea de a lua doua păreri şi de a

crea o opţiune la care nici unul nu s-a gândit. Diferenţa faţă de compromis este prin faptul ca nu se

renunţă la ceva, ci dimpotrivă energia partenerilor se canalizează spre a forma o a treia idee, mai

buna. Se va descoperi ca idei şi speranţe din trecut nu mai sunt de actualitate în acest stadiu. Câteva

din ariile comune de ajustare ar fi :

o - finanţe

o stil de viață

o recreare şi hobby

o relaţiile de rudenie

o sexualitate

o prietenii

o acordarea de atenţie nevoilor celeilalte persoane înaintea nevoilor personale.

Scopul în acest stadiu este dobândirea interdependentei, care are loc în momentul în care se

poate întra cu totul într-o relaţie cu o alta persoana. Aceasta necesita de asemenea dezbaterea

obiectivelor şi uneori de a pune mai presus nevoile persoanei de alături fata de cele personale.

Totuşi, înainte de a obţine interdependenta, e nevoie de a exista un grad înalt de independenta.

Într-un cuplu se pot învăţa :

o comunicarea avansata între membrii cuplului

o posibilitatea de a trece împreuna peste greutăţi

o obiective spirituale şi emoţionale comune

o care sunt graniţele relaţiei

o când pot fi puse nevoile partenerului deasupra celor personale.

Majoritatea cercetărilor indica faptul ca la început o căsătorie reuşita e marcata de pasiune şi

sexualitate, care devin mai puţin importante mai târziu. O căsătorie reuşita în acest stadiu include

politeţe sau acte de bunăvoinţa între parteneri (de exemplu acela de a face ceva drăguţ pentru

celalalt fără a îl întreba).

Proiect. V2

81

Deprinderile de viață învăţate în aceasta perioada sunt importante în dezvoltarea adevăratei

interdependente şi a abilitaţii de a avea o relaţie sănătoasa şi cooperantă. Câteva din provocările

acestui stadiu sunt :

o tranziţia spre un nou sistem familial

o includerea partenerului de viaţă în relaţiile cu prietenii şi familia

o obligaţia de a face căsătoria sa meargă

o punerea nevoilor partenerului deasupra nevoilor personale.

Daca trecerea spre un sistem familial nou e lina, atunci partenerii vor fi mai puţin stresați,

ceea ce va duce la o sănătate mai buna a partenerilor.

o Scopurile specifice acestei perioade sunt :

o crearea unei noi familii cu partenerul de viața

o includerea în familia natala şi grupul de prieteni apropiaţi a partenerului.

Părinţi . Luarea deciziei de a avea copii

La un moment dat în căsătorie, va veni momentul deciziei « copil – da sau nu », cu toate ca

unele cupluri ştiu ca nu vor copii. Calitatea de a fi părinte este una din cele mai mari încercări a

ciclului de viata familial Decizia de a avea copii va afecta dezvoltarea individuala, identitatea

familiei şi relaţiile conjugale. Copii vor consuma atâta timp, încât deprinderile ne învăţate în stadiile

anterioare vor fi dificil de recuperat. Capacităţile de comunicare, menţinere a relaţiilor şi de

rezolvare a problemelor sunt des testate în cursul acestui stadiu. Apariţia copiilor duce la

schimbarea rolurilor între membrii familiei. Fiecare părinte are trei roluri importante şi solicitante :

ca şi individ, partener de viața şi păr inte. Ca şi noi părinți, identităţile se modifica în funcţie de felul

în care reacţionează între ei şi cu alte persoane. Daca în celelalte stadii nu s-a învăţat despre

compromis şi angajament s-ar putea ca individul sa nu aibă deprinderile necesare tranziţiei în acest

stadiu. Alături de bucuria de a avea copii părintele ar putea simţi un stres sau o frica datorata

schimbărilor apărute. Femeile ar putea fi îngrijorate de faptul ca sunt însărcinate şi ca vor trece prin

durerile naşterii. Bărbaţii tind sa fie introvertiţi ceea ce ar putea cauza probleme medicale.

Problemele emoţionale sau medicale din cursul acestui stadiu trebuie discutate cu medicul de

familie şi medicul obstetrician.

Creşterea şi educarea copiilor mici

Procesul emoţional major al acestui stadiu este adaptarea copiilor în alte relaţii, însă mai ales

integrarea lor în familie. Partenerii cuplului îşi vor însuşi rolurile de îndrumători şi vor trece la

stadiul de părinte. Astfel ca în timp ce personalitatea individuala se va dezvolta, părinţii vor fi şi

factorii de decizie în noua familie. De fapt o căsătorie reuşita apare în momentul în care

personalitatea individuala conlucrează la realizarea unui cuplu armonios. Dezvoltarea sănătoasa a

Proiect. V2

82

unui copil depinde de abilitatea părinţilor de a-i oferi un mediu înconjurător plin de afecţiune, sigur

şi organizat. Copii au de câştigat atunci când părinţii au o relaţie solida. Grija pe care o poarta

copiilor mici scurtează timpul pe care o persoana îl petrece singura sau cu partenerul. Daca nu s-au

învăţat anterior lucruri precum compromisul pentru bunăstarea familiei, mariajul poate avea de

suferit. Divorţul, relaţiile extra conjugale pot interveni în perioada de creştere a copiilor atunci când

părinţii nu şi-au însuşit deprinderile potrivite. Pe de alta parte, pentru cei care s-au înarmat cu

abilităţile potrivite aceasta perioada poate fi una fericita, răsplătita în ciuda tuturor provocărilor.

Astfel, o persoana se poate dezvolta atât individual cat şi ca parte a unui cuplu sau a unei

familii. Scopurile specifice în momentul în care în familie intra un copil sunt :

o crearea de spaţiu pentru copil prin ajustarea sistemului conjugal

o preluarea rolului de părinte - revizuirea relaţiilor în familia mărita incluzând rolurile

de părinte şi bunic.

Părinţi și adolescenţi

Perioada adolescentei poate fi una grea pentru o familie, o perioada care poate testa

abilităţile membrilor de a relaţiona. De asemenea poate fi o perioada de creştere şi explorare

creativa pentru întreaga familie. Familiile care trec cu bine peste aceasta perioada au un mariaj

solid, flexibil, clădit pe comunicare buna, rezolvarea problemelor, grija reciproca, susţinere şi

încredere. Majoritatea tinerilor experimentează diferite gânduri, convingeri, stiluri care pot cauza un

conflict familial. Puterea unui om ca individ şi ca parte a unui cuplu este critica pentru modul în

care face fata provocărilor care intervin atunci când creste un adolescent. Se tinde spre o atmosfera

echilibrata în care un tânăr capătă încredere, siguranţa emoţională şi posibilitatea de a încerca noi

comportamente. Importanta în aceasta etapa este flexibilitatea cu care se încurajează un copil pentru

a deveni independent şi creativ. Stabilind graniţele tânărului şi în acelaşi timp încurajându-i

explorarea. Daca o persoana are o identitate individuala bine dezvoltata anterior aceasta va fi mult

mai liniştită în ceea ce priveşte schimbările prin care trece copilul sau. În schimb, daca persoana nu

are abilităţile necesare se simte ameninţata de evoluţia copilului. Flexibilitatea în rolurile pe care o

persoana le joaca în sistemul familial este o deprindere esenţiala în dezvoltarea acestei etape.

Responsabilităţi ca serviciul sau grija pentru cineva bolnav pot cere unui om sa joace roluri variate,

schimbătoare. Este momentul în care unul sau mai mulţi membrii ai familiei simt depresie (stare

psihica caracterizata prin tristeţe, încetinirea ritmului ideativ, inhibiţia activităţii) sau alta suferinţă.

De asemenea se pot plânge de dureri fizice fără cauza aparenta (tulburări somatice ca dureri de

stomac sau de cap) alături de alte tulburări legate de stres. Toate acestea pot duce la o lipsa de grija

pentru mariaj sau pentru dezvoltarea individuala. Spre sfârşitul acestei faze atenţia unui părinte se

împarte între maturizarea adolescentului şi cariera şi mariajul propriu. Neglijarea personala şi a

cuplului face aceasta trecere dificila. Omul trebuie sa înceapă sa se gândească la rolul pe care îl

Proiect. V2

83

joaca în îngrijirea propriilor părinţi care îmbătrânesc. Făcând din propria sănătate o prioritate în

aceasta faza este de mare ajutor în etapele ce urmează în ciclul familial de viața. Scopurile acestei

faze sunt :

o schimbarea relaţiilor părinte-copil pentru a permite acestuia evoluţia înăuntrul şi în

afara sistemului familial

o îndreptarea atenţiei asupra mariajului şi carierei

o se începe îndreptarea atenţiei asupra bătrânilor din familie.

Proiect. V2

84

Etica medicală în practica medicului de familie.

Terminologie, definiții, noțiuni generale În majoritatea școlilor medicale din lume etica medicală este prezentă în programul de

studii.

În ultimele 3-4 decenii interesul față de etica medicală a sporit semnificativ, fapt explicat

prin mai mulți factori, inclusiv, dezvoltarea imensă a științei și tehnologiilor medicale, promovarea

drepturilor omului, sporirea nivelului cultural al populației, reducerea încrederii față de autorități

Bioetica este disciplina care se ocupă de problemele morale ridicate de cercetarea biologică,

medicală sau genetică. Etica este ştiinţa care se ocupă cu studiul principiilor morale, cu legile lor de

dezvoltare istorică, cu rolul lor în viaţa socială. Definiţia eticii din dicţionare: ”totalitatea normelor

de conduită morală corespunzătoare ideologiei unei anumite clase sau societăţi”. Până pe la

jumătatea anilor '90 termenul bioetica (sau bioetică medicală) reprezenta acelaşi lucru ca şi etica

medicala, apoi dezvoltarea bioeticii a impus o redefinire a termenilor

Etica este disciplina care este preocupată de problemele morale ridicate de cercetarea

biologică, medicală sau genetică. Ea este etica vieţii, disciplina care studiază normele generale de

conduită şi alegere morală de comportament corect, un sistem de valori morale. Conceptul de

bioetică este cunoscut din timpurile străvechi. Termenul „bioetică” în literatura medicală de limbă

engleză a apărut pe la începutul anilor 70 ai secolului 19 în lucrările lui Van Reusselaer Potter

(„Bioethics: Bridge to the Future" - Bioetica: pod spre viitor), şi Hellegers („Despre etica

medicală”). Aristotel ar putea fi considerat unul din primii bioeticieni, el fiind şi fondatorul

biologiei şi eticii.

Etica medicală este o ramura a eticii normative aplicate. Aplicabilitatea ei trebuie înteleasa

concordant cu aparitia de tehnologii noi si cu cerintele publice privind practica medicala.

Aspecele morale pot fi raportate la doua grupuri valorice principale: valorile medicului si

valorile pacientului. Exista reglementari specifice privind cele doua grupuri valorice si relatia dintre

ele. Conform prevederilor etico-legale, pacientii au dreptul de a participa la deciziile privind

îngrijirea medicala ce le va fi acordata, dreptul de a primi raspunsuri rezonabile la cererea de

îngrijire, si dreptul de a li se asigura o explicare a costurilor, indiferent de sursa de plata.

Decizia etica nu este întotdeauna atât de facila cât lasă de înțeles profilul teoretic. Exista un

model general de urmat în astfel de decizii. Premiza inițială în fata unui anume caz clinic stabilește

ce ar trebui sau n-ar trebui făcut în cazul respectiv. Trebuie cunoscute si definite exact motivațiile

(medicale, sociale, legale, personale) de susținere a premizei inițiale , furnizând totodată si

justificarea acestor motivatii - într-un cuvânt, argumentul etic al premizei. Pentru fiecare premiza

trebuie definite una sau mai multe contrapremize, sustinute si ele de motivatii si justificari.

Proiect. V2

85

Evaluarea consta în cântarirea diverselor motivatii stabilite, si alegerea celei mai justificate. Când

persista îndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si familie, comitete

etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului (consistenta si

coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea premizei initiale,

acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al modificarii premizi

initiale sau a contrapremizei). Acțiunea medicului e dictata de decizia etica luata, si vizează ce este

sau nu de făcut.

Bioetica poate fi privită sub 2 aspecte: bioetica descriptivă şi bioetica prescriptivă.

o Bioetica descriptivă descrie modul în care oamenii concep viaţă, interacţiunile şi

responsabilităţile lor morale. Studiile în domeniul bioeticii descriptive denotă că în culturi diferite

există foarte multe principii comune: dreptul internaţional al omului, drepturi egale ale tuturor

fiinţelor umane, iubirea faţă de semeni, principiul comun „a nu dăuna”, etc., care s-ar putea încadra

în aşa numita, bioetică universală.

o Bioetica prescriptivă explică (altora) latura bună şi rea a lucrurilor, principiile mai

importante, drepturile şi responsabilităţile unei persoane. Ambele concepte au rădăcini foarte

adânci, religioase şi culturale, interferând cu idei şi valori universale.

Dilema etică este alegerea între două sau mai multe principii etice legale, altfel spus este o

compromitere a unui principiu etic. Dilemele etice vor exista mereu, fiindcă foarte frecvent

„răspunsul corect” nu este la suprafaţă. Cunoaşterea principiilor de bioetică ar ajuta medicul în

luarea unei decizii corecte.

La baza conceptului de bioetică stau astfel de însuşiri ca iubirea faţă de viaţă, dragostea faţă

de semenii săi, iubirea a tot ce ne înconjoară. Iubirea este aceea care poate echilibra beneficiile şi

riscurile, poate incita spre a face bine şi a evita răul, a respecta autonomia cuiva, a ţine cont de

dreptate, echitate, etc.

o Legile sunt reguli emise de către autorităţile ce guvernează o comunitate şi au

aplicabilitate pentru că autorităţile respective le pot impune prin puterea ce o deţin.

o Principiile etice operează la un grad mult mai înalt decât legile şi iau în considerare

condiţii specifice. Principiile etice vorbesc mai degrabă în "spiritul legii" decât in "litera" ei. Totuşi,

deciziile etice sunt uneori îngreuiate de existenţa concomitentă a mai multor principii etice.

Etica medicală – aspecte istoric-evolutive Etica medicală a apărut inițial ca știință academic recunoscută în secolul al XIX, disciplină

etică care formaliza și făcea distincte rolul și obligațiile medicilor și altor lucrători medicali în

relațiile lor cu pacienții. Pe parcursul anilor disciplina s-a dezvoltat proeminent și a devenit un

obiect obligatoriu de studiu în diferite programe de învățământ.

Proiect. V2

86

La început subiectele de bază ale disciplinei erau concentrate asupra relațiilor etice medic -

pacient, respectarea confidențialități i și obținerea acordului informat. Ca metodologie primar

folosită în etica începătoare a servit abordarea în bază de principii (”principiism”), abordare

actualmente văzută ca una simplistă, în special de specialiștii din sfera academică.

Așa zisul ”principiism” este, de fapt, o aplicare a unui set restrâns de principii pentru toate

dilemele etice, întru căutarea celei mai bune soluții sau acțiuni. Această teorie a devenit foarte

populară în SUA în anii 1960-1970, fiind acceptată de diferite organisme de etică, inițial

identificând trei principii de bază:

o respectul față de persoană,

o binefacerea și

o justiția.

În aceiași perioadă (1979) Beauchamp și Childress publică ”Principiile Eticii biomedicale”

(reeditată deja de 5 ori), în care autorii stipulează patru principii de bază:

o autonomia,

o nedăunarea,

o binefacerea și

o justiția (echitatea, dreptatea).

Aceste patru principii și aplicarea lor au devenit un ”standard”, am putea spune o ”abordare

oficială” în bioetică. Această etică medicală învățată de practi cieni este direcționată pe utilizarea

acestor principii, cadrul legal și consecințele aplicării principiilor de etică.

Una din cauzele ”popularității” înalte a acestei abordări este simplitatea utilizării acesttor

câtorva principii de către profesioniști din diferite domenii, care consideră că au un instrumentar

suficient pentru a soluționa probleme, a depăși dileme etc. Totodată, chiar dacă principiile de

nedăunare, binefacere și justiție, cel puțin aparent, par a fi aplicabile în toate situațiile și în t oate

timpurile, abordarea ”principiism” este și criticată, deoarece nu ține cont de perspectivele și

abordările moral relevante, nefiind susceptibilă pentru contexte culturale, economice, sociale

diferite, ignorând faptul că acestea nu pot fi aplicate fără rezerve în toate situațiile și în toate

culturile. Îndeosebi nu este acceptată abordarea ”tradițională” a principiul de autonomie a

pacientului; în multe țări, cu culturi tradițional colectiviste, spre exemplu din Asia sau Africa,

abordarea este preferențial centrată pe familie, auto-determinarea are o altă conotație, nefiind axată

pe individ. Luarea deciziilor în țările cu astfel de culturi se bazează preferențial pe responsabilitatea

socială, pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. În astfel de țări decizia este mai

curând luată de comunitate, care are obligația de a se îngriji de cei bolnavi, ea se simte responsabilă,

nu numai material, dar și spiritual, și de armonia socială sau de consensul comunitar în luarea

deciziei.

Proiect. V2

87

Începând cu anii 70, bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicate și începe să se

organizeze instituțional plecând de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale practicii

medicale și cercetării științifice. Este pe larg acceptat, că marile teorii etice nu sunt instrumente

universale adecvate pentru a face educația morală a lucrătorilor medicali. Au apărut ”eticieni ai

profesiilor”, în instituțiile medicale, științifice, dar nu în departamentele de filozofie. Apar ”etici

aplicate” specializate – etica terapiei genice, etica biotehnologiilor, neuroetica etc. În multe țări apar

Comitete Naționale Consultative de Etică pentru Științele Vieții și Sănătății.

Totodată, trebuie de menționat că, aceste ”noi specialități” și „noi specialiști” nu ar fi putut

apărea și nici exista fără un suport teoretic de fundal, astfel aceste două domenii (domeniul filozofic

și domeniul eticii aplicate) trebuie văzute ca domenii complementare.

Pe parcurs apare așa numită ”etica sănătății publice”, care nu este o disciplina academică

aparte, dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Ea descrie

filozofia morală și politică corelată cu sănătatea publică și dimensiunile etice ale celor mai

importante activități ale acestui domeniu. În etica sănătății publice sunt utilizate câteva teorii de

bază: teoria consecințialistă, teoria utilitarismului, teoria non – consecintialistă, principialismul,

etica virtuției și altele, care servesc ca principii în luarea deciziilor.

Consecențalismul este o teorie majoră care constată că valoarea morală a unei acțiuni poate

fi determinată și înțeleasă doar cu referință la consecințe, pe când acțiunea poate să denote un act,

un motiv, o politică, un regulament, o lege, o intervenție din domeniul sănătății publice etc. Altfel,

valoarea morală a acțiunii nu are criterii de a fi etichetată ca fiind corectă sau incorectă, acceptată,

obligatorie sau absolut indispensabilă, buna sau rea. Acest concept rămâne fără rațiune dacă nu se

face clară utilitatea imediată și rezultatu l ulterior al acțiunii

Teoria utilitarismului. Există o corelație a teoriei consecențalismului cu teoria

utilitarismului, care este privită ca o versiune a consecențalismului și care stipulează că o acțiune

este benefică dacă se soldează cu cele mai bune consecințe, iar cele mai bune consecințe sunt cele

ce sporesc bunăstarea, prosperitatea, beneficiul (“consecențalismul - cât mai mult bine, pentru cât

mai multe persoane”, utilitarismul – cât mai mult bine per se, indiferent de distribuție; a trata 5

pacienți cu răceală, sau a folosi aceleași resurse pentru a salva viața unei persoane cu un pericol

major pentru viață? Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima variantă; astfel, utilitarismul, pe

lângă alte caracteristici, constituie o teorie imparția lă sau impersonală). A cui bunăstare este mai

importantă? Utilitaristul va răspunde – a fiecăruia în parte. Aici imparțialitatea este o caracteristică

atractivă, fiecare persoană trebuie să beneficieze de aceiași considerațiune. Conform teoriei

utilitariste, sănătatea este un beneficiu; oricare politică de sănătate care produce o valoare în plus

este moral justificată, chiar obligatorie.

Proiect. V2

88

Teoria non – consecințialistă. Există câteva abordări în raționamentul moral, fiecare din

care poate implica luarea deciziei în sănătatea publică: deontologia, principialismul, etica virtuală.

Caracteristica distinctă și fundamentală a deontologiei este că „valoarea morală a acțiunii depinde

de natura acțiunii date” și ea, nu totdeauna, este corelată doar cu consecințele ei. Aici se vede

obligatorie cunoașterea circumstanțelor și contextului pentru a putea aprecia natura și valoarea

acțiunii, acestea fiind decizionale pentru a aprecia acțiune ca bună sau rea. (De exemplu, persoana

care nu accepta transfuzia de sânge din motive religioase, pentru ea nu are importanță riscul,

beneficiul sau dauna acțiunii, hotărâtor este faptul că etica sa este deontologică (prin principii și

datorii) și ea nu acceptă această procedură din motivul de credință, astfel, etic impermisibilă pentru

ea). NB! Nu există o corelație obligatorie dintre deontologie și etica religioasă (aici este doar un

exemplu), dar această abordare (deontologică) ar putea fi utilizată mai frecvent de către persoanele

religioase. Este important de a ține cont și de filozofia lui Immanuel Kant, cu o viziune mai largă

asupra deontologiei. Datoria morală o are doar persoana autonomă, cu capacitatea de ași recunoaște

responsabil starea; el susținea că regulile și principiile ar trebui să fie cu aplicare universală și să fie

acceptate maximal de toate persoanele raționale, cu respect față de toate celelalte persoane.

Principiismul este o viziune mai largă decât abordarea deontologică și susține că deciziile

etice trebuie strâns corelate cu cei cărora ele se adresează și că ele nu trebuie să se rezume doar

constatări de un nivel foarte simplist, de la sine înțeles. Pe de altă parte, discuțiile extensive nu ar

trebui să știrbească principiile fundamentale, principiile noi trebuie să fie compatibile cu principiile

morale majore, chiar în cazul considerațiunii unor principii invocate ca „alternative”.

Totodată, dezbaterile morale trebuie realizate în cadrul celor patru principii fundamentale

ale eticii biomedicale: respect față de autonomia persoanei, nedăunarea, benefacerea și justiția.

Aceste patru principii sunt pe larg descrise și bine cunoscute, nu este însă totdeauna clară

aplicabilitatea acestora în sănătatea publică. Dimensiunea etică a acestor principii în diferite

specialități medicale ar trebui să devină mai largă, mai puțin simplistă și constrânsă, și

principialismul atrage atenția asupra acestui fapt; (mulți autori consideră că etica medica, în special

cea aplicativă, rămâne subdezvoltată).

Etica virtuții constituie o abordare mai semnificativă decât abordarea utilitaristă și cea

deontologică. Ea vine cu unele elemente și origini de la Aristotel și de la Plato. Integritatea,

abordarea holistică sunt concepte morale fundamentale; echilibrul și armonia constituie principii

morale cheie. Această abordare nu susține primordial consecințele, dar pune accentul pe condițiile

care ne fac viața și practica mai bune, ce tip de personalitate tindem să fim, cine sunt persoanele

care vor lua decizii importante, etc. Pentru Aristotel a trăi bine însemna a-și păstra integritatea,

abilitatea de coerență și stabilitate în pofida schimbărilor continue ale anturajului și mediului.

Proiect. V2

89

Etică medicală și medicina de familie Etica medicală este o disciplină cu origine din principiile filozofice. Scopurile eticii

medicale sunt foarte largi, dar care este aplicabilitatea acestora în medicină și în medicina de

familie, în special?

Etica medicală se consideră component fundamental, cheie al cunoștințelor pentru o practică

medicală bună.

În practica medicului de familie se vede ca stric obligatoriu adaptarea cunoștințelor la

practica personală, reieșind din realitățile și abordările specifice acestui domeniu medical:

o Pacientul ca ființă bio -psiho-socială, în contextul său cultural, familial, comunitar

o Diversitatea socială și culturală a pacienților

o Implicarea mai multor actori în luarea deciziei

o Interacțiunea Mf cu populație vulnerabilă: copil, pacient cu dizabilități intelectuale

o Responsabilitatea MF de a soluționa un spectru larg de probleme de sănătate

o Responsabilitatea MF de a furniza servicii pe durate lungi de timp aceluiași pacient

o Pacienți de diferite vârste

o Presiune asupra medicului de familie a tuturor insatisfacțiilor din partea sistemului

de sănătate

Ținând cont de complexitatea problemelor cu care s e confruntă, deseori medicii de familie

recunosc personal necunoașterea suficientă a principiilor eticii medicale și căilor de soluționare a

multiplelor dileme etice.

Sarcinile etice și cele legale puse frecvent în fața medicului de familie sunt mult mai mari,

comparativ cu cele puse altor specialiști, medicul de familie fiind primul care trebuie să explice și

să răspundă la multiplele întrebările din partea pacientului, de unde și dificultățile cu care se

confruntă el și, corespunzător, necesitatea vitală a unor instruiri pe potrivă de care ar trebui să

beneficieze el în domeniul eticii medicale. În multe țări există deja curriculum în etica medicală

adaptat necesităților medicului de familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai multe

obiective, printre care:

o Recunoașterea dimensiunilor etice a fiecărui pacient, înțelegerea naturii și impactului

valorilor asistenței medicale, inclusiv, valorilor personale; instruirea unui comportament care ar

reflecta aceste valori, atitudini, caracteristici ale unui medic de familie bun – empatie, compasiune,

suport, dar și atitudine critică fașă de sine

o Demonstrarea abilităților morale de raționament în soluționarea unor conflicte sau

dileme; instruirea capacităților analitice într-o manieră sistematică și comprehensivă care l -ar ajuta

să soluționeze probleme și dileme etice;

Proiect. V2

90

o Cunoașterea unor ghiduri de etică profesională și acte legale în soluționarea

problemelor; accesibilitate la literatură de etică medicală și cadru legal;

o Demonstrarea cunoștințelor și capacităților de comunicare eficientă și capacitate de

înțelegere a valorilor pacientului; instruirea abilităților de comunicare interpersonală și de

soluționare a conflictelor.

Puține sunt însă sursele de instruire în realizarea acestor obiective, inclusiv la nivel

internațional.

”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale Conform abordării ”bazate pe principii”, există patru principii bioetice fundamentale:

autonomia, ne dăunarea, binefacerea şi dreptatea, celelalte fiind derivate ale acestora.

Principiul de autonomie, la baza căruia stă dreptul persoanei de aşi determina liber regulile

cărora ea se supune, este de o importanţă primordială şi coexistă cu conceptul legal de competenţă a

pacientului. Se consideră competent pacientul care este apt de a percepe informaţia necesară, de a o

memoriza, evalua şi utiliza în luarea unei decizii şi care poate lua decizii. Pacientul poate face o

alegere liberă, autonomă prin acordarea consimţământului informat, în cazul când această alegere

este 1) intenţionată, 2) ne influenţată,

3) luată prin înţelegere raţională. Respectarea autonomiei presupune o condiţie importantă,

cea de a informa corect pacientul: fără a-l forţa, a-l manipula etc.

Principiul ne dăunării are ca premiză datoria medicului de a nu face rău, de a evita

vătămarea pacientului, care este şi unul din principiile jurământului lui Hippocrates, primum non

nocere.

Principiul binefacerii (facerii de bine) presupune prevenirea răului şi contribuirea la

bunăstarea pacientului. Corelaţii: principiul de paternalism - prerogativa medicul de a hotărî ce este

mai bun pentru pacient; privilegiul terapeutic – dreptul medicului de a lua unele decizii fără

consimţământ, spre exemplu, în caz de urgenţe majore pentru salvarea vieţii sau spitalizarea forţată

a pacientului psihic pentru prevenirea suicidului.

Principiul dreptăţii (justiţiei) cere personalului medical să trateze fiecare persoana in mod

egal, independent de rasa, sexul, starea civila, stare socială, starea economică, convingerea

religioasă a pacientului, etc.

Autonomia pacientului Luarea unei decizii este de fapt alegerea unei decizii corecte, care ar îmbunătăţi viaţă şi

societatea. Una din dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie şi iubire. Conceptul de

autonomie este bazat pe egoism, conceptul de iubire pe altruism.

Proiect. V2

91

În multe religii, iubirea este considerată mai favorabilă decât egoismul. Teoretic mulţi

oameni consideră iubirea mai bună decât egoismul, dar nu şi în practică.

Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria „eticii situaţionale”. El spunea că iubirea este cel

mai important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula „iubeşte-l pe aproapele tău, ca pe tine

însuţi”, care în religie datează de milenii.

Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independenţă şi libertate.

Smith (1985) spunea că autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaţie,

de a o înţelege, în vederea luării unei decizii ce ţine de persoana sa şi de a executa această decizie".

Deci, acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecărei persoane de a lua decizii ce

ţin de ea însăşi.

Lucrătorul medical este chemat să implementeze acest principiu, oferind pacientului toată

informaţia necesară luării unei decizii, ajutându-l să înţeleagă şi să aplice această decizie. El trebuie

să fie însă sigur că decizia luata a fost aleasă în mod liber de pacient şi că acesta nu a fost impus de

o alta persoană.

Principiul autonomiei afirma ca echipa medicală (medici, asistente) trebuie să respecte

alegerea făcută de pacient, chiar dacă nu este întru totul de acord cu ea. Ei, însă, pot interveni in

cazul în care există suspiciuni referitor la natura informaţiei de care a dispus pacientul, la

capacitatea acestuia de a o înţelege, la luarea deciziei în mod forţat.

Respectarea autonomiei presupune şi recunoaşterea pacientului ca personalitate unică. Fiinţa

umană îşi formulează scopurile şi convingerile, motivele şi face alegerea în baza lor, îşi planifică

viitorul. Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge mină la mână cu demnitatea umană.

Autonomia nu înseamnă doar dreptul la autodeterminarea corpului şi tratării lui; ea mai

presupune şi dreptul de a beneficia de orice informaţie referitor la persoana sa, la modul său de

viaţă, şi la sănătate, dreptul de a decide cui îi pot fi încredinţate unele date personale, sacre; aceste

sunt parte integrală a sensului eul-ui şi a identităţii. Cunoaşterea unor informaţii personale despre

cineva, poate juca un rol important în procurarea senzaţiei de securitate, libertate, autorespect.

Astfel, legea şi societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un drept al omului şi totodată

ca principiu de bază de relaţie medic – pacient.

Autonomia pacientului și consimțământul informat În pofida evidenţelor istorice, conceptul „consimţământ informat” pare a fi unul relativ

recent în bioetica medicală, reactualizat odată cu mişcarea pentru drepturile pacientului, de la

începutul secolului 20. Actualmente el este considerat unul din principiile de baza ale relaţiei

medic-pacient. Abuzul, atitudinea consumatoare în practica medicală au contribuit de asemenea la

atribuirea unui loc tot mai important acestui principiu. Încetarea de a mai recunoaşte medicina drept

Proiect. V2

92

o artă creează probleme adăugătoare. Medicul este privit, tot mai frecvent, ca un furnizor de servicii

medicale.

Ţelul major al unui consimţământ valid este garanţia autonomiei pacientului.

Consimţământul îi dă pacientului puterea şi îi oferă posibilitatea de a participa la luarea unor

decizii importante pentru el, atâta timp cât el o doreşte şi are capacitatea de a o face.

Justificarea obişnuită a consimţământului informat este în esenţă asigurarea autonomiei

pacientului (autonomia fiind privită în principal ca capacitate a pacientului de a lua, independent, o

decizie). Autonomia, ne dăunarea, binefacerea şi dreptatea stau la baza moralităţii. Dacă autonomia

este privită ca concept cheie, calea cea mai adecvată de înţelegere a relaţiei medic-pacient este de a

o considera drept un contract, în care medicul şi pacientul sunt pe poziţii egale, ceea ce permite

pacientului să joace un rol activ în procesul de luare a deciziei asupra tratamentului. Astfel, modelul

contractual al relaţiei medic-pacient, chiar dacă comportă şi unele riscuri, are avantaje evidente în

comparaţie cu modelul paternalist.

Astfel, consimţământului informat:

o Este trăsătura de bază a relaţiei medic-pacient, fiind expresia adevăratei fidelităţi

profesionale.

o Apără siguranţa autonomiei pacientului

o Este o cerinţă a principiului dreptăţii, care acordă pacientului putere juridică.

Ţelul practic de implementare al consimţământului informat în context clinic, este de a

asigura pacientul, în măsură rezonabilă, că nu va fi minţit sau constrâns, însă el nu garantează

aceasta în cazul unui consimţământ formal, sau a unei informări insuficiente a pacientului.

Practica consimţământului informat Există diferite tipuri de consimţământ informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare

din ele având rolul său în îngrijirile medicale.

Explicit – consimţimânt prin semnarea unui formular de consimţământ;

Tacit – dedus, decizie care nu este exprimat formal;

Implicit – care se înţelege de la sine, dedus din comportamentul sau acţiunile pacientului;

Prezumtiv, presupus – reieşit din presupunerea că asta ar fi fost decizia, dacă pacientul ar fi

fost în stare să o ia (moral foarte problematic).

Alte distincţii:

consimţământ generic – pentru toate procedeele necesare; consimţământ specific – pentru

fiecare procedură în parte.

Condiţiile unui consimţământ informat sunt: competenţa (pacientului), informaţia adecvată,

luarea voluntară (benevolă) a deciziei .

Proiect. V2

93

Competenţa pacientului ţine atât de cadrul legal, cât şi de cel etic. Se face distincţie între

concluzia medicală despre capacitatea pacientului de a lua decizii şi concluzia legală despre

„competenţă”, însă ele sunt foarte frecvent apropiate, corelate, această noţiune fiind folosită pentru

ambele aspecte, medical şi legal.

„Competenţa” înseamnă în primul rând capacitatea de a îndeplini o sarcină, şi în acest

context, abilitatea de a lua decizii despre îngrijirea cuiva sau participarea într-un experiment, etc.

Competenţa diferă de la o sarcină la alta; spre exemplu, pacientului îi poate lipsi capacitatea de a

hotărî probleme financiare, dar el este apt de a lua o decizie despre participarea într-un studiu, şi se

schimbă în timp (copilul devine competent odată cu maturizarea, adultul poate deveni temporar sau

permanent incompetent).

Există unele divergenţe în aprecierea unei persoane ca competentă. Lista acestor abilităţi

include: înţelegerea informaţiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale a

deciziei într-o situaţie concretă, raţiunea de a folosi informaţia relevantă, capacitatea de a alege şi

de a exprima.

Astfel, condiţiile unui consimţimânt informat valid sunt:

o Competenţa, cu toate componentele ei: înţelegerea informaţiei relevante pentru

luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale pentru situaţia dată, raţiunea de a folosi informaţia

relevantă, capacitatea de a alege şi a exprima;

o Informarea adecvată, bazată pe o comunicare eficientă între lucrătorul medical şi

pacient;

o Actul voluntar, luarea unei decizii în mod benevol, conştient. Se va ţine cont de

posibilitatea subtilă de a influenţa luarea deciziei, mai ales la un individ vulnerabil.

Informarea și consimțământul informat Un consimţământ valid cere ca pacientul să dispună de o informaţie adecvată despre

maladie, planul de tratament, consecinţele posibile, alternativele, urmările acestor alternative, etc.,

înţelese ca o cerinţă a autonomiei şi dreptăţii. Ea implică unele obligaţii morale din partea

lucrătorului medical de a furniza informaţia necesară, dar natura şi extinderea obligaţiilor legale

este diferită în diferite jurisdicţii.

Cerinţa morală de a informa adecvat pacientul pare simplă, dar ea ascunde ambiguităţi şi

complexităţi.

De câtă informare este nevoie pentru un consimţământ informat?

o Mai mult nu este totdeauna mai bine;

o Unii pacienţi vor dori mai multă informaţie, alţii mai puţină;

o Unii pacienţi vor trebui să ia decizii urgente, alţii vor avea mai mult timp pentru

luarea deciziei (ex., un pacient cu o fractură, o pacientă care necesită histerectomie).

Proiect. V2

94

Pentru un consimţământ informat, ar putea sluji cerinţa: „furnizarea unei informaţii precise,

relevante şi strict necesare pacientului, cu posibilitatea extinderii ei într-un mod prietenos şi la

necesitate”.

Opacitatea consimţământului informat.

Pacientul trebuie să cunoască lucrurile integral şi nu doar o parte ruptă din context.

Consimţământul pentru procedura A, care logic este corelată cu procedura B şi poate avea

consecinţa C ; pacientul trebuie să cunoască toate aceste verigi în formarea consimţământului.

Consimţământul voluntar, presupune un act benevol, intenţionat, o luare de decizie fără a fi

constrâns, controlat manipulat sau influenţat altfel. Evident, nu toate formele de influenţă sunt

răufăcătoare sau forţate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru pacientul nimerit în anturajul de

spital, cu senzaţia de dependenţă totală de lucrătorii medicali. În special, pacientul pasiv, dependent

sau anxios poate avea dificultăţi în luarea voluntară a unei decizii. Uneori, cu intenţii bune, membrii

familiei pot influenţa luarea unei decizii de către pacient.

Pacientul trebuie să ştie că-şi poate retrage oricând consimţământul, în special pentru

participarea într-un experiment medical. El poate avea senzaţia de datorie, în cazul relaţiilor de

rudenie cu lucrătorul medical şi trebuie să fie asigurat că refuzul nu va influenţa calitatea îngrijirii

ce i se va acorda ulterior.

Pacient incompetent pentru consimţământ În cazul când pacientul nu are competenţa de a accepta sau refuza un act medical, se cere ca

altcineva să decidă pentru el. Cine are dreptul de a decide? Ce criterii vor fi folosite? Care sunt

limitele unor astfel de decizii?

Răspunsul diferă pentru diferite ţări şi jurisdicţii. În Anglia părinţii pot da procură-

consimţământ pentru tratamentul unui copil, medicul, totuşi, nu este obligat, în toate cazurile, să se

supună deciziei părinţilor. Aici scrierea unei procuri-consimţământ pentru tratamentul unui adult

incompetent nu are statut legal. Aceasta s-ar putea schimba odată cu implementarea Directivei

Uniunii Europene „Good Clinical Practice in Clinical Trials” din Mai 2004.

Astfel,

o Cine va decide? Frecvent se susţine că familia, în special, părinţii sunt cei care sunt

împuterniciţi să ia decizia pentru copil.

o Care este ierarhia? Prima: directiva părinţilor, dacă e posibil; doi: „judiciozitatea,

hotărâre substituită”, cea luată de înlocuitorii legali ai părinţilor sau reprezentanţi lui; trei: în lipsa

primelor două condiţii, se va acţiona în modul cel mai favorabil pentru pacient.

Proiect. V2

95

o Care sunt limitele consimţământului de substituire? Unii consideră că doar terapia şi

experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimţământ-surogat, alţii susţin că şi donarea de

organe, dacă este în interesul major al pacientului.

Alte criterii de luare a deciziei:

o Directiva în avans a pacientului, dacă există, trebuie respectată.

o Raţionamentul de substituire: cum ar fi decis pacientul, dacă la momentul deciziei ar

fi fost competent.

o Decizia în interesul major ale pacientului

Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, ele pot fi puse la îndoială.

o La momentul luării deciziei starea pacientului poate fi cu totul alta decât ceea de la

scrierea testamentului. „Raţionamentul de substituire” poate fi înlocuit cu „interesul major” sau cu

„directiva în avans”, ţinând cont de perioada în care pacientul şi-a exprimat o careva dorinţă în acest

context.

o Decizia poate fi influenţată de felul cum este abordat pacientul, ca un individ aparte,

autonom, sau ca unul dependent de cei cel înconjoară.

o La fel, principiul „în interesul major al pacientului”; poate fi foarte problematic de

hotărât în locul unui pacient care nu a fost nicicând în stare conştientă clară (retard mental sever de

la naştere) ce ar fi considerat el că corespunde interesului sau major („imaginaţia morală”).

Care sunt limitele deciziei surogat? Tratamentul medical, participarea pacientului în experiment medical şi donarea de

organe/ţesuturi de la donatorul în viaţă sunt cele mai frecvente situaţii, în care procesul luării unor

decizii devine complex.

Părinţii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului, pornind de la ideea

interesului vital pentru copil, însă participarea în experiment şi donarea de organe/ţesuturi este un

act altruist şi poate fi decis doar de pacient.

Decizia surogat referitor la participarea într-un experiment terapeutic ar putea fi şi ea luată

în dezbatere dacă procedura oferă şanse de succes mai mari şi riscuri mai mici decât terapia

obişnuită şi se încadrează în principiul facerii de bine.

Experimentul ne terapeutic, care comportă riscuri şi suferinţă suplimentară pentru pacient ne

oferind perspectiva semnificativă a unui beneficiu nu poate fi autorizat de o decizie surogat.

Tratamentul pacientului şi participarea lui în experiment au intenţii fundamental diferite şi de aceea

criteriile etice de evaluare se cer a fi diferite.

Unele beneficii pot fi de natură ne medicală, referindu-se la dezvoltarea spirituală (morală) a

copilului, cum ar fi acceptarea de a participa într-un studiu de testare psihologică, sau când prin

donarea de ţesuturi se salvează viaţă unui frate.

Proiect. V2

96

O interpretare mai generală ar putea fi următoarea: „dacă procedura nu este în detrimentul

pacientului, ea presupune deja „interesul major” al pacientului”.

În contextul „deciziei surogat”, se mai utilizează termenul de „risc minim”, atunci când

riscul procedurii nu este mai mare decât riscul unei evoluţii obişnuite a vieţii.

Principiul confidenţialității Medicul, din punct de vedere etic şi legal, este dator să respecte dreptul pacientului la

confidenţialitate. La baza acestui drept stă autonomia pacientului. Implicarea pacientului în luarea

deciziei este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al procesului

curativ.

Principiul confidenţialităţii mai presupune ca echipa medicala să nu dezvăluie informaţiile

obţinute din relaţia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct în îngrijirea acestuia.

Excepţiile sunt posibile doar dacă pacientul încuviinţează dezvăluirea unor informaţii

confidenţiale sau dacă legea impune furnizarea anumitor informaţii. Informaţiile restricţionate

includ date de genul: nume, diagnostic, vârstă, teste de laborator, proceduri terapeutice şi

chirurgicale.

Principiul de confidenţialitate reiese din principiul respectului şi loialităţii dintre echipa

medicala şi pacient. Divulgarea informaţiilor se aseamănă cu furtul, cu încălcarea proprietăţii

private şi distrugerea ei. Transpunerea informaţiilor medicale pe computer, măreşte accesibilitatea

la informaţie, prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenţialitate.

Confidenţialitatea, ca principiu, este uşor acceptată de majoritatea medicilor şi pacienţilor şi

stă la baza încrederii dintre medic şi pacient, însă o analiză mai profundă a rostului şi necesităţii ei

în practică, scoate în evidenţă unele divergenţe fundamentale de înţelegere şi aşteptări. Conform

actelor legale toată informaţia pe care medicul o obţine de la pacient este confidenţială, legea

stipulând dreptul persoanei la autonomie, totodată, nu există lege care ar supune oricare informaţie

medicală unei protecţii absolute.

Prevenirea problemelor legate de confidenţialitate 1. Se va stabili, de comun acord cu pacientul,

2. cadrul confidenţialităţii.

3. Cadrul confidenţialităţii implică acordul clientului şi / sau concordanţa cu cadrul

legal în vigoare care stipulează cazurile în care se poate sau nu furniza terţilor informaţii despre

persoana consiliată.

4. În interesul rezolvării problemelor clientului, consilierul dispune de dreptul de a

comunica anumite categorii doar de date neutre părţilor terţe legitime (alţi practicieni în consiliere,

Proiect. V2

97

cercetători, părinţi, profesori), atunci când acestea asigură sprijinul tacit sau exprimat de respectare

a confidenţialităţii.

5. Informaţiile obţinute de la persoana consiliată rămân confidenţiale, cu excepţia

următoarelor situaţii:

o Persoana consiliată este ea înseşi în pericol sau prezintă pericol pentru alţii.

o Persoana consiliată cere ca informaţia să fie furnizată şi terţilor.

o Autorităţile din sfera juridică solicită oficial informaţii despre persoanele consiliate

implicate în investigaţii de natură juridică.

o Informaţiile despre client, oferite în situaţiile menţionate mai sus, vor viza strict obiectul

cererii, şi vor fi considerate justificate de consilier în termenii prezentului cod etic şi a legilor în

vigoare.

În caz de careva dubiu cu privire la o excepţie de la regula confidenţialităţii consilierul se

consultă cu alţi profesionişti în domeniu sau face apel la asociaţiile profesionale de profil pentru

a se asigura că deciziile luate sunt în acord cu regulamentele şi codurile de conduită

profesională şi nu aduc nici un fel de prejudiciu clienţilor.

În cazul şedinţelor de consiliere în grup se stabileşte o înţelegere de principiu cu privire la: aria

de circulaţie a informaţiilor, spiritul de solidaritate al grupului şi rolul acestuia în ameliorarea

cazurilor individuale.

Principiul ne dăunării şi binefacerii Principiul „nu dăuna” presupune datoria lucrătorului medical de a minimaliza răul şi de a

proteja pacientul pe cît este posibil prin excluderea cauzei vătămării. Ne dăunarea este mai puţin

pozitivă decât binefacerea; ea exprimă obligaţia de a evita vătămarea.

Principiul ne dăunării afirmă că lucrătorul medical nu trebuie sa aducă daună sănătăţii altor

persoane în mod intenţionat sau neintenţionat, şi mai mult decât atât, să-i protejeze pe cei care nu se

pot apară singuri fie din cauza vârstei, fie a bolii sau a stării psihice.

Ca principiu etic “utilitar” aici este frecvent inclus şi principiul de proporţionalitate,

principiul efectului dublu, care presupune obligaţia medicului de a cântări riscul de vătămare şi

beneficiul aşteptat în urma intervenţiei sau tratării şi luarea unei deciziei de aplicare doar în cazul

când şansele de efect benefic sunt mai mari decât riscul efectului nociv.

Primum non nocere (din jurământul lui Hippocrates), este de fapt unul din principiile

fundamentale ale bioeticii medicale. El presupune nu numai a nu dăuna, dar şi a preveni şi/sau

exclude efectul dăunător, a furniza efectul benefic. Aceste prescripţii abstracte pot deveni valori

operaţionale numai considerând ce este de dorit şi ce este de evitat. Ce este de dorit ar putea fi găsit

Proiect. V2

98

în „declaraţiile despre drepturile omului”, ce am dori să evităm, apariţia unei dizabilităţi sau unei

alte daune.

Principiul binefacerii cere instituţiilor medicale şi personalului lor de a da o consideraţie

explicită relaţiilor şi posibilei discrepanţe între valorile sociale şi individuale.

Principiul dreptăţii, sincerității, veridicității și responsabilității Este un principiu care obligă lucrătorul medical să trateze fiecare persoana în mod egal în

procesul de îngrijire, independent de rasă, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, statut

economic, convingeri religioase ale pacientului.

Conceptul de dreptate cuprinde două dimensiuni de echitate: orizontală şi verticală; primul

spune “de a trata egal pe egali”, iar ultimul “de a trata diferit pe diferiţi”, în funcţie de inechitatea

lor morală.

Conform principiu sincerității lucrătorul medical este dator să spună adevărul, să nu ducă

în eroare sau să înşele pe cineva în mod intenţionat. Înşelătoria apare când în mod deliberat se minte

sau se omite parţial sau în întregime adevărul. Cei care subscriu teoriei deontologice spun că

sinceritatea este absolut imperativă, iar minciuna este întotdeauna o greşeala. Cei care subscriu

teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permisă daca un alt principiu al eticii este

mai important decât cel al sincerităţii.

Principiile citate cel mai des care ar justifica minciuna sunt ne dăunarea şi binefacerea. În

acest caz minciuna este numita "minciuna voită", „înşelare cu bună ştire”, menită să prevină răul şi

să genereze binele.

Veridicitatea este obligaţia de a dezvolta o relaţie de încredere între lucrătorul medical şi

pacient prin comunicarea adevărului şi recunoaşterea dreptului fiecărei persoane de a avea acces la

informaţia care-l priveşte. De o semnificaţie deosebită în acest context sunt conceptele de

binefacere şi ne dăunare, incitând la cântărire atentă între risc şi beneficiu.

Principiul responsabilității cere lucrătorului medical să-şi asume responsabilitatea pentru

acţiunile sale, pentru conduita sa profesională cu pacienţii. Din acest principiu etic reiese conceptul

"standard de îngrijire", care stabileşte criterii de măsurare a îngrijirilor medicale şi serveşte ca bază

în identificarea neglijentelor, din punct de vedere legal.

Principiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea legala. Asta înseamnă că odată ce

o persoana îşi asuma responsabilitatea de a întreprinde un lucru, ea î-l va continua chiar daca la un

moment dat apar careva inconveniente.

Proiect. V2

99

Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul familiei în luarea deciziei pentru copil

Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului o În ce măsură Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument

legal internațional, asigură soluționarea problemelor copilului în cadrul eticii medicale?

o Care sunt principiile de bază ale Convenție în luarea deciziilor pentru copil?

o Care este rolul familiei în luarea deciziei pentru copil.

Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului (Convenția) pretinde reflectarea

unor principii universale asupra luării deciziilor ce țin de interesele copilului. Cum trebuie tratat

copilul de către stat și de către părinți? Care sunt competențele copilului în luarea deciziei și care

sunt responsabilitățile lui pentru acțiunile săvârșite? În acest context, nu există o părere unanimă și

despre rolul familiei; care este autoritatea părinților în luarea deciziilor, cine ia decizie pentru

copilul abandonat sau copilul fără părinți (cu părinți decedați, părinți condamnați, etc.) ?

În lume există divergențe majore vizavi de rolul legal al statului. În ce măsură Convenția

Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument internațional, asigură soluționarea

problemelor copilului în cadrul bioeticii pediatrice.

Convenția reflectă trei valori de bază vizavi de „cine” și „cum” trebuie luate deciziile

medicale pentru copil, aceste principii fiind discutate cu impertinență pe parcursul anilor:

a) familiei îi revine rolul central, cel mai important în creșterea (educația) și

asigurarea bunăstării copilului și responsabilitățile, dreptu rile și îndatoririle familie trebuie

respectate;

b) deciziile pentru copil trebuie să fie luate în baza interesului major al copilului;

c) copilul trebuie să fie implicat în luarea deciziilor ce îl privesc, în măsura

maturității lui de a putea influența alegerea, cu acces maxim la informație, adaptat la gradul lui de

înțelegere. Copilul are un șir de drepturi de ordin social și politic care trebuie respectate de către stat

și de către părinți.

Acceptarea necondiționată a acestor trei principii este imposibilă din motivul unor

divergențe evidente din conținutul acestora și încercarea de a le interpreta și de le aplica în practică

conduce la conflicte substanțiale.

Interesul major al copilului și Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, standarde de luare a deciziilor

Interesul major al copilului trebuie să constituie prima considerațiune a oricărei instituții,

private sau publice, sociale, medicale, autorităților administrative sau de drept; acesta ar putea fi

limitat doar din cauza insuficienței re surselor disponibile. Organizația Națiunilor Unite a declara că

copilul trebuie să beneficieze de o îngrijire și o asistență specială (1990). Astfel, realizarea acestui

Proiect. V2

100

drept al copilului, într-o oarecare țară, ar putea fi evaluată doar după ce am cunoaște resursele ei și

felul în care acestea au fost distribuite în favoarea copilului sau părinților pentru a oferi cele mai

bune condiții pentru copil. În ce măsură persoana legală care va lua decizia pentru copil îi va

manifesta interesul major, dacă ia nu va cunoaște suficient copilului, nu va avea surse suficiente de

informare despre acest copil (lipsa rudelor, prietenilor etc.)

Academia Americană de Pediatrie stipulează că, cu toate că din partea părinților se așteaptă

că ei vor lua cea mai bună decizie pentru copil, cunoscându-l pe el cel mai bine, nu întotdeauna

putem urma opiniile acestora; am putea să luăm în considerare acordul părinților, doar după ce

aceștia vor fi informați în măsura de a cunoaște problema și de a se pronunța. Se va evita la maxim

conflictul cu părinții, nu se va recurge la luarea deciziilor împotriva voinței lor, cu excepția

cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din partea părinților, caz în care se va recurge la

proceduri legale în luarea deciziilor pentru copil.

Toate principiile etice sunt valabile şi pentru copil de aceea vor trebui aplicate şi în raport cu

el.

Convenţia despre dreptul copilului atribuie şanse egale tuturor copiilor, cu sau fără

dizabilităţi. Se recunoaşte că copilul cu handicap mental sau fizic are dreptul la aceleaşi condiţii de

viaţă, cu respectarea demnităţii şi autonomiei sale, facilitarea participării sale active la viaţa

comunităţii.

Fiind mai gingaş şi mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai multă afecţiune, ajutor,

consideraţie. Dizabilitatea unui copil nu este un „destin” al său, ci, frecvent, o consecinţă a unor

condiţii nefavorabile pentru existenţă, urmarea unor activităţi umane nocive, rodul unor procedee

sofisticate de practică medicală.

“A nu dăuna” este principiul eminent aplicabil pentru a exclude orice formă de terapie

agresivă sau periculoasă. Standardele de comportament în relaţia cu copilul sunt bazate pe:

o A considera copilăria drept o etapă unică şi valoroasă a ciclului vieţii umane

o A se baza în activitatea cu copilul pe cunoaşterea particularităţilor dezvoltării lui

o A aprecierea şi a susţine ataşamentul dintre copil şi familie

o A recunoaşte faptul că cel mai favorabil mediu de înţelegere şi susţinere pentru

copilul este cel familial, cultural, comunitar, social propriu

o A respecta demnitatea, valoarea copilului; fiecare individ este unic (copil, membru al

familiei, al societăţii)

o A ajuta copilul şi familia în atingerea completă a potenţialului copilului prin crearea

unor relaţii de încredere, respect şi atitudine pozitivă.

Proiect. V2

101

Consimţământul informat, permisiunea părintească şi acordul pacientului în practica Pacientul, în funcţie de gradul său de dezvoltare şi de capacitatea sa de competenţă,

beneficiază de dreptul de participare la luarea deciziilor.

Personalul medical, în lipsa unor argumente pertinente (motive convingătoare), nu are

dreptul să excludă copilul sau adolescentul din procesul de luare a deciziei. Chiar dacă în

majoritatea cazurilor medicul va cere permisiunea părintească, el va ţine cont şi de datoria de a

furniza, în orice condiţii, îngrijiri adecvate interesului major al copilului.

În cazul stărilor de conflict, medicul şi familia vor recurge la asistenţă consultativă, iar în

cazuri excepţionale va fi nevoie de hotărâri judecătoreşti.

Principiul de „consimţământ informat” are de fapt o aplicare limitată în pediatrie. Doar

pacientul care dispune de capacitate adecvată şi de împuternicire legală de a lua decizii îşi poate da

consimţimântul informat pentru sau contra unor îngrijiri medicale. În toate celelalte situaţii,

permisiunea informată pentru stabilirea diagnosticului şi aplicarea tratamentului copilului revine

părinţilor sau celor care deţin acest rol.

În ultimul timp în procedura de luare a deciziei au intervenit unele schimbări. Pacientul are

dreptul să-şi cunoască diagnosticul şi opţiunile terapeutice. Practica tradiţională „medicul ştie mai

bine” are caracter paternalist şi este considerată inacceptabilă. Societatea recunoaşte că pacientul

sau tutorii săi au dreptul, după consultări cu specialiştii, să decidă care din procedeele propuse pot

sau nu pot fi acceptate.

Puterea şi autoritatea de luare a deciziei progresiv devine o sarcină egală între parteneri,

pacient-medic sau cei cărora le revine acest rol de pacient-medic.

Consimţimântul prin „procură” În adoptarea principiului de consimţământ informat în pediatrie mulţi presupun că părinţii

sau tutorii au întotdeauna autoritatea /„dreptul” de a decide pentru copil şi de a da consimţământ

informat prin procură.

Totuşi, acest principiu nu are un caracter absolut. E adevărat că părinţii şi tutorii au dreptul

etic şi legal de a reprezenta dreptul copilului, însă şi medicul pediatru are responsabilitatea de a lua

decizii, independent de dorinţa părinţilor copilului sau a celor care-l reprezintă legal, dacă aceste

decizii sunt în interesul major al copilului.

Permisiunea părintească şi împărţirea responsabilităţii Decizia pentru un pacient minor se bazează pe împărţirea responsabilităţii între lucrătorul

medical şi reprezentanţii legali ai copilului.

Permisiunea părintească informată include aceleaşi elemente ca şi consimţământul

informat.

Proiect. V2

102

Lucrătorul medical va obţine permisiunea informată părintească înainte de intervenţia

medicală, cu excepţia cazurilor de urgenţă vitală.

Această permisiune se bazează pe conceptul „interesul major al copilului”, deşi în unele

situaţii definirea acestui interes este problematică; diferite apartenenţe religioase, culturi, stări

sociale, convingeri filozofice, aduc cu sine interpretări diferite ale bunăstării, a noţiunii de

binefacere pentru copil, etc.

De regulă legea îi împuterniceşte pe părinţi cu drepturi deosebite în creşterea şi educarea

copilului, dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului, maltratarea lui vorbeşte despre

faptul că unii părinţi, nici pe departe, nu-şi onorează obligaţiile faţă de copil.

Dezvoltarea copilului ca persoană şi conceptul de acord Decizia medicală referitor la un copil mare sau adolescent trebuie să includă acordul

pacientului şi participarea părinţilor şi a medicului.

Pot fi situaţii în care copilul nu trebuie privit ca furnizor unic de decizie autonomă şi

raţională, dar trebuie luată în consideraţie capacitatea sa de participare în luarea deciziei ce-l

priveşte.

Dacă medicii recunosc importanţa acordului, ei pot extinde capacitatea de decizie a

copilului. Chiar în cazul când nu se solicită participarea copilului şi acordul său, implicarea lui în

luarea deciziei este foarte benefică pentru constituirea unei relaţii de încredere medic-pacient şi

adesea cu impact pozitiv asupra prognosticului de lungă durată.

Minorul şi consimțământul informat Tradiţional, aplicarea consimţământului informat este valabilă pentru pacientul adult

competent.

Legea mai presupune, adăugător, aplicarea acestui principiu şi pentru pacientul minor în

cazul, aşa numitului minor „emancipat” şi în unele cazuri de „minor matur”, adică cu capacitate de

a lua decizii.

„Minorul emancipat”

Se consideră emancipaţi următorii minori:

o trăiesc independent, nu locuiesc în familie , sau sunt:

o căsătoriţi

o părinţi sau gravide

o militari

o declaraţi ca emancipaţi de organele de justiţie.

Proiect. V2

103

„Minorul matur”

Unele ţări oferă dreptul de a lua decizii (fără implicarea părinţilor) unor minori care nu sunt

ca atare emancipaţi, dar au capacitatea de a lua decizie; spre exemplu, minorii care solicită

tratamentul unor stări patologice particulare cum ar fi bolile venerice, graviditatea, abuzul de alcool

sau droguri.

Din punct de vedere legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de viaţă

independent) sau o problemă socială sau personală importantă de sănătate (ex., afecţiune sexual

transmisibilă).

Responsabilităţi în luarea deciziei şi în implementarea ei Părinţii poartă responsabilitate legală şi etică pentru binele copiilor lor şi decizia surogat va

fi necesară doar în cazurile când :

o Părinţii sunt incompetenţi de a lua careva decizii fie chiar şi pentru sine

o Există divergenţe între ambii părinţi, imposibil de depăşit, sau dreptul de

responsabilitate pentru copil le-a fost retras; în aceste cazuri decizia de oprire a tratamentului de

susţinere vitală va fi precedată de permisiunea reprezentantului legal independent al copilului

o Când este evident că aplicarea tratamentului este în interesul copilului, misiunea

medicului este doar de a se încredinţa că părinţii au înţeles acest lucru; în cazul refuzului părintesc,

va fi nevoie de intervenţie juridică.

o Dacă în urma discuţiei medicilor cu părinţii s-a ajuns la concluzia că tratamentul nu

este în interesul copilului, nu se mai cere un suport adăugător pentru luarea deciziei. Se recomandă

totodată ca o aşa decizie de continuare sau oprirea a tratamentului de susţinere vitală să fie luată

după o revedere a principiilor legale şi etice. Implicarea Comitetului etic consultativ este de

preferinţă în toate cazurile de incertitudine a interesului major al copilului.

Întrebări 1. Care sunt carențele abordării principiismului?

2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale?

3. Care este metodologia aplicării consimțământului informat?

4. Care sunt problemele de bază ale aplicării bioeticii medicale în practica medicului de familie?

5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei

6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei?

7. Ce presupune etica virtuții?

8. Cum vedeți interacțiunea dintre principiile filozofice și principiile eticii aplicate?

9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil?

Proiect. V2

104

10. Care sunt contradicțiile între principiile bioetice de luare a deciziei pentru copil și Convenția

despre drepturile copilului?

Bibliografie 1. Bogdan C. Bioetica, la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice.

București, 2008.

2. Codul cadru de etică (deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic. Ministerul Sănătății

Republicii Moldova. Chișinău, 2008.

3. Statutul Comitetului de etică a cercetării al USMF ”Nicolae Testemitanu”, Chișinău, 2010

4. Mureșan V. Este etica aplicată o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitică, vol. I, 2007, p

70-108.

5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetică medicală. Responsabilități etice pentru copil.

Drepturile persoanei cu tulburări psihice. În: Copilul cu dizabilităţi. Aspecte de dezvoltare şi

comportament, Chişinău, 2004, p. 14-47.

6. Scripcaru Gh. și col. Bioetica, științele vieții și drepturile omului, Ed. Polirom, 2000.

7. Tirdea T.N. Filozofie și bioetica, Ed. UASM, 2000

8. Ţîrdea, T.N. Dicţionar de filozofie şi bioetică. Chişinău, 2004

9. Ţîrdea, T.N. Elemente de bioetica. Chișinău, 2005.

10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition, 2007.

11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical care. 2010, 1-4.

12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009.

13. Manson Helen. The need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med

2008; 40 (9):658-64

14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing World Bioethics, vol. 8, nr.

2, 2008 pp. 70-81.

15. Frazer Howard, Martin McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical education:

the University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010.

16. Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we? Where

should we be going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005.

17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough? Pediatric

Neurology, 2009; 40: 147-155.

18. Anna S. Iltis. Toward a coherent account of pediatric decision making. Journal of Medicine and

Philosophy, 35:526-552, 2010.

Proiect. V2

105

Omul sănătos în practica medicului de familie. Promovarea sănătăţii şi prevenirea afecţiunilor.

Introducere. Definiţiile sănătăţii. Conform cercetărilor făcute încă în secolul XX, în perioada de 1 lună 80% din adulţi au evenimente

percepute ca evenimente de sănătate. [4, 12] Majoritatea din ei nu au necesitat contacte cu sistemul medical

şi condiţiile suportate au fost reversibile. Numai 25% s-au adresat medicului, şi mai puţin de 1% au necesitat

spitalizare. Este observată acumularea condiţiilor serioase de sănătate care necesită intervenţii medicale la un

număr mic de persoane. [6] Majoritatea oamenilor petrec majoritatea vieţii în „zona sănătăţii”.

Medicina de Familie este una din specialităţi medicale care se preocupă nu numai de omul bolnav, ci

şi de omul sănătos. Prin urmare, medicul de familie are în atenţia sa nu numai oamenii bolnavi, ci şi cei

sănătoşi. Una din sarcinile de bază ale medicului de familie este păstrarea şi consolidarea sănătăţii populaţiei

deservite. Pentru realizarea acestei sarcini medicul de familie are nevoie de cunoştinţe solide atât în

domeniul stărilor morbide, cât şi, în măsură nu mai mică, în domeniul sănătăţii, factorilor care o determină,

factorilor care pot influenţa sănătatea în sens negativ sau pozitiv, etapelor evoluţiei de la sănătate la boală,

metodelor de menţinere şi fortificare a sănătăţii.

Definirea sănătăţii prezintă o problemă şi depinde în mare măsură de perioada istorică considerată şi

cultura în care sănătatea este definită. Există mai multe definiţii ale sănătăţii, fiecare din ele purtând

specificul specialităţii, care încearcă să definească sănătatea şi al epocii în care a fost făcută tentativa.

Conform lui Hipocrate, sănătatea prezintă o stare de echilibru între corp, minte şi mediu. În ultimii 100 – 150

ani, aşteptările din partea societăţii au modificat definiţia sănătăţii de la „supravieţuire” la „starea liberă de

boli” la „abilitatea de a exercita activităţile cotidiene obişnuite” la „senzaţia de fericire şi prosperitate”. În

unele culturi aşteptările sunt nu atât de mari. În unele ţări africane, de exemplu, prevalenţa unor patologii

este aşa de mare, încât acestea se consideră drept o condiţie normală. De exemplu, hernia ombilicală la copii.

Delimitarea între sănătate şi boală, la fel poate depinde de vârstă şi sex. Se consideră natural, ca vârstnicii să

sufere de mai multe boli decât tinerii şi persoanele de vârsta medie. Prin urmare, „sănătatea” pentru un bătrân

poate include durere şi disconfort, care lipsesc la un tânăr. [11]

Definiţiile sănătăţii tind să reflecte ideologia şi cultura straturilor mai influenţi ale societăţii. În

societăţile contemporane există tendinţa de a include mai multe condiţii în grupul maladiilor. De exemplu,

etilismul, dependenţa de substanţe, depresia, delincvenţa. Majoritatea cercetătorilor din domeniu consideră

că „sănătatea este un concept multidimensional, care include nu numai lipsa bolii sau disabilităţii, ci şi

abilitatea de a îndeplini sarcinile şi activităţile cotidiene şi de a păstra senzaţia obişnuită de stare bună”.

Există cinci abordări generale în definirea sănătăţii:

Modelul medical se bazează pe perspectiva bolii, maladiei şi funcţionării potrivite. Acest model

afirmă că gradul de sănătate al individului sau al comunităţii poate fi dedus din seriozitatea

maladiilor/maladiei prezente în aceasta entitate.

Modelul holistic consideră persoana în totalitatea şi integritatea ei, cuprinzând sănătatea fizică,

mintală şi socială.

Proiect. V2

106

Modelul de bunăstare este preocupat de stările mai bune decât normalul, precum şi de senzaţiile

subiective de sănătate.

Modelul de ambianţă descrie interacţiunile optime ale individului cu mediul ambiant.

Modelul eclectic include definiţiile neobişnuite ale sănătăţii.

Toate modelele menţionate nu sunt perfecte având avantaje şi dezavantaje.

Tentativa de a da sănătăţii o definiţie universală a fost întreprinsă de OMS şi este prezentă în

preambulul Constituţiei OMS, adoptate la Conferinţa Internaţională a Sănătăţi din 19 iunie – 22 iulie 1946,

în care este declarat: „Sănătatea este o stare de prosperitate completă fizică, mintală şi socială, ci nu doar

lipsa bolii sau infirmităţii”. Evident că conform definiţiei OMS, puţini locuitori ai Globului pământesc sunt

absolut sănătoşi. Totodată, aceasta definiţie stabileşte scopurile pentru sistemele de sănătate din diferite ţări,

atingerea cărora ar contribui la îmbunătăţirea potenţialului de sănătate al comunităţilor şi indivizilor. [11]

Factorii care determină sănătatea. Spaţiul sănătăţii. Este firesc de pus întrebarea: „Care sunt factorii ce determină starea sănătăţii?” Cercetările efectuate

în acest domeniu au demonstrat că sănătatea omului este determinată de o mulţime de factori, care pot fi

grupate în câteva categorii. În raportul Ministrului Sănătăţii din Canada, Marc Lalonde, „A New Perspective

on the Health of Canadians” a fost făcută una dintre primele tentative de a explora ariile care determină

sănătatea. Printre principale au fost numite următoarele:

• Biologia umană

• Mediul ambiant

• Stilul de viaţă

• Organizarea asistenţei medicale

Biologia umană Elementul biologiei umane include toate aspectele sănătăţii fizice şi mintale, care au loc în corpul

uman în consecinţă a proceselor biologice ale corpului şi determină înfăţişarea lui individuală sau fenotipul.

Acest element include ereditatea individului, procesele de mutaţie şi îmbătrânire, mulţimea interacţiunilor

dintre sistemele complexe interne ale corpului precum sistemele osteo-articular, muscular, nervos,

cardiovascular, endocrin, digestiv, etc. Fiind corpul uman atât de complex, implicaţiile biologiei umane sunt

numeroase, variate şi importante. Acest element contribuie la toate felurile de îmbolnăviri şi la toate tipurile

de mortalitate, inclusiv multe maladii cronice (cum ar fi artritele, diabetul, ateroscleroza, cancerul) şi altele

(cum sunt maladiile genetice, malformaţiile congenitale, retardul mintal). Problemele de sănătate care au

originea lor în biologia umană sunt multiple, cauzează enigme clinice numeroase şi costă foarte mult în

sensul serviciilor diagnostice şi curative.

Mediul ambiant Categoria „Mediul ambiant” include toate aspectele (influenţele) legate de sănătate, care sunt externe

corpului uman şi asupra cărora individul are un control mic sau nu-l are deloc. Indivizii nu pot de sine

stătător asigura situaţia în care produsele alimentare, medicamentele, produsele cosmetice, aparatele, apa,

etc. sunt necontaminate şi neprimejdioase; în care pericolele pentru sănătate ce provin din aer, apă poluată,

Proiect. V2

107

zgomot, vibraţie sunt puse sub control; în care răspândirea bolilor transmisibile este prevenită eficient; în

care are loc colectarea şi procesarea corectă a deşeurilor de diferită provenienţă şi în care ambianţa socială,

cu toate schimbările ei rapide, nu produce efecte dăunătoare asupra sănătăţii.

Stilul de viaţă Categoria „Stilul de viaţă” constă din totalitatea deciziilor luate de către indivizi, care afectează

sănătatea acestora, şi asupra cărora indivizii posedă un anumit grad de control. Deciziile personale, incorecte

din perspectiva sănătăţii, creează riscuri impuse de sine. Când aceste riscuri rezultă în îmbolnăvire sau deces,

poate fi spus că stilul de viaţă al victimei a contribuit sau chiar a cauzat boala sau decesul acesteia.

Organizarea asistenţei medicale Categoria „Organizarea asistenţei medicale” subînţelege cantitatea, calitatea, aranjamentul, natura şi

relaţiile între oameni şi resurse în procesul de acordare a asistenţei medicale. Ea include instituţiile de

asistenţă medicală primară, spitalele, medicamentele, serviciile comunitare de asistenţă medicală, serviciul

de urgenţă, stomatologia şi alte servicii medicale. Acest element este, de fapt, ceea ce se subînţelege ca

„sistemul de asistenţă medicală”. [8]

Ponderea diferitor elemente în condiţionarea stării de sănătate Estimarea ponderii elementelor specifice în condiţionarea sănătăţii efectuată de către diferiţi autori

demonstrează că organizarea asistenţei medicale contribuie doar cu 10 – 15% la condiţionarea sănătăţii

populaţiei şi a individului, restul 85 – 90% distribuindu-se aproape egal între celelalte trei domenii: biologia

umană, comportamentul şi mediul ambiant.

Factorii sociali Este necesar de adresat şi determinantele sociale ale sănătăţii, acestea fiind strâns legate cu

determinantele discutate mai sus. Deşi importanţa biologicului, în special a moştenirii genetice este foarte

mare, iar descoperirile recente în domeniul genomului uman au permis înţelegerea mai profundă a

potenţialului sănătăţii şi a predispunerii la multe maladii, multe din cauzele majore care afectează sănătatea

indivizilor şi întregilor societăţi se află în mediul ambiant: ele apar şi dispar mai rapid decât schimbările în

genomul uman şi, de fapt reflectă schimbările modului de trai. Aceasta, probabil, este cauza majorării duratei

medii a vieţii la ultimele generaţii; tot aceasta poate fi explicaţia, de ce ţările Comunităţii Europene au

ameliorat considerabil starea de sănătate a populaţiei, iar altele ţări din Europa nu au reuşit. Aceasta ar fi

răspunsul la întrebarea: De ce diferenţele în starea de sănătate între diferite grupe sociale s-au majorat ori s-

au redus pe măsura schimbărilor condiţiilor socio-economice?

Gradientul social

Condiţiile sociale şi economice precare afectează sănătatea indivizilor pe parcursul vieţii. Oamenii

care se află în partea inferioară a scării sociale posedă riscul cel puţin dublu de îmbolnăviri serioase şi deces

prematur în comparaţie cu indivizii aflaţi în topul scării sociale. Gradientul social în sănătate se extinde de-a

lungul societăţii într-aşa fel că chiar şi în limitele unei categorii, persoanele situate mai jos pe scara socială

au mai multe îmbolnăviri şi decesuri premature decât cei aflaţi în topul categoriei.

Proiect. V2

108

Stresul

Circumstanţele stresante, care fac oamenii să se simtă anxioşi, îngrijoraţi, nefiind în stare să facă faţă

situaţiei, sunt devastatoare pentru sănătate şi pot duce la decese premature. Ce este cunoscut referitor la

stres? Circumstanţele sociale şi psihologice pot condiţiona stresul de lungă durată. Anxietatea continuă,

nesiguranţa, autoaprecierea joasă, izolarea socială, lipsa de control asupra vieţii la lucru şi acasă au efecte

puternice negative asupra sănătăţii. Acţiunea riscurilor psihosociale se acumulează pe parcursul vieţii şi

sporeşte probabilitatea deteriorării sănătăţii mintale şi a deceselor premature. Perioade îndelungate de

anxietate şi nesiguranţă, precum şi lipsa relaţiilor de suport sunt devastatoare în orice arie a vieţii nu ar

apărea. Cu cât mai jos se află indivizii în ierarhia socială, cu atât mai frecvent sunt întâlnite problemele de

acest gen. Cu toate că stresul în viaţa contemporană rar necesită activitate fizică de intensitate mare, sau chiar

moderată, lansarea răspunsului la stres redirecţionează resursele de la procesele fiziologice necesare pentru

menţinerea sănătăţii pe o durată lungă. Suferă atât sistemul cardiovascular cât şi cel imunitar. Acesta nu

contează pentru perioade scurte, însă dacă indivizii sunt tensionaţi prea frecvent sau tensionarea durează prea

mult, ei devin vulnerabili la un spectru larg de patologii, aşa cum sunt infecţiile, diabetul, hipertensiunea

arterială, cardiopatia ischemică, ictusul cerebral, depresia şi comportamentul agresiv.

Condiţiile de dezvoltare în copilărie.

Un bun început de viaţă înseamnă suport mamelor şi copiilor mici. Impactul dezvoltării şi educaţiei

în copilărie persistă pe parcursul vieţii. Studiile observaţionale şi cele de intervenţie demonstrează că bazele

sănătăţii a adultului sunt puse în copilărie şi chiar până la naştere. Creşterea cu retardare şi suportul

emoţional insuficient condiţionează riscul pe viaţă de sănătate fizică proastă şi funcţionare fizică, cognitivă şi

emoţională insuficientă în maturitate. Experienţele negative din copilărie şi creşterea fizică înceată devin

incorporate în biologia individului pe parcursul dezvoltării şi formează bazele capitalului individual biologic

şi uman, care afectează sănătatea pe parcursul vieţii. Condiţiile nefavorabile pe parcursul sarcinii pot duce la

dezvoltarea suboptimală a fătului printr-un lanţ, care poate include deficienţe în nutriţie pe parcursul sarcinii,

stres la gravidă, probabilitatea mai mare de fumat şi abuz de alcool şi droguri la gravidă, exerciţii insuficiente

şi îngrijire părintească neadecvată. Dezvoltarea neadecvată a fătului condiţionează riscuri pentru viaţa

ulterioară.

Perioada de copilărie este importantă pentru perioada ulterioară în sensul maleabilităţii

(adaptabilităţii) continue a sistemelor biologice. Deoarece stimulurile cognitive, emoţionale şi senzorii

programează răspunsurile creierului, atmosfera emoţională nesigură şi stimularea neadecvată poate duce la

pregătirea insuficientă pentru şcoală, reuşita insuficientă şi comportament problematic, sporind riscul de

marginalizare socială ulterioară. Deprinderile legate de sănătate, precum alimentaţia raţională, exerciţii

fizice, nefumatul, sunt asociate cu exemplele părinţilor şi prietenilor şi cu educaţia respectivă. Dezvoltarea

fizică înceată sau cu retard în copilărie este asociată cu dezvoltarea şi funcţionarea reduse a sistemelor

cardiovascular şi respirator, a pancreasului şi rinichilor, cu sporirea riscului de îmbolnăviri în vârsta adultă.

Izolare socială

Viaţa este scurtă acolo unde calitatea ei este proastă. Prin condiţionarea dificultăţilor, antipatiei şi

ostilităţii, sărăcia, izolarea socială şi discriminarea costă vieţi. Sărăcia, privarea şi excluderea socială au un

Proiect. V2

109

impact major asupra sănătăţii şi mortalităţii precoce, iar şansele de a trăi în sărăcie sunt mult mai mari la

anumite grupe sociale. Sărăcia absolută – lipsa condiţiilor materiale elementare necesare pentru viaţă –

continuă să existe chiar şi în cele mai bogate ţări. Şomerii, minorităţile etnice, oamenii cu disabilităţi,

refugiaţii, vagabonzii sunt la un risc sporit. Vagabonzii au o rată de mortalitate cea mai mare. Sărăcia relativă

înseamnă a fi mai sărac decât majoritatea membrilor societăţii şi este definită ca trai cu mai puţin de 60% din

venitul mediu naţional pe cap de locuitor. Aceasta de regulă nu permite accesul la locuinţă decentă, educaţie,

transport şi alţi factori importanţi pentru participare în viaţa societăţii. Marginalizarea de la viaţa socială şi

tratarea din partea altora ca un inferior duce la deteriorarea sănătăţii şi decese premature. Presiunea vieţii în

sărăcie este deosebit de dăunătoare în perioada sarcinii, în copilărie şi la bătrâneţe. În unele ţări, aproape o

pătrime din toată populaţia şi, în proporţie mai mare copiii şi bătrânii, trăiesc în condiţii de sărăcie relativă.

Cu cât mai lungă este perioada de trai în circumstanţe de sărăcie, cu atât mai mare este probabilitatea de a

suferi de probleme de sănătate, în special de maladii cardiovasculare. Pe parcursul vieţii oamenii trec şi

depăşesc perioade de sărăcie. Prin urmare, numărul celor care au suferit de sărăcie şi izolare socială este mult

mai mare decât numărul de oameni ce trăiesc în sărăcie actualmente. Sărăcia şi marginalizarea socială

sporeşte riscurile de divorţ şi separare, disabilitate şi boală, dependenţă de substanţe, izolare socială şi

viceversa, formând cercuri vicioase, care aprofundează situaţia grea în care se află individul.

Locul de muncă

Stresul la locul de muncă sporeşte riscul de îmbolnăviri. Oamenii care au un control mai bun asupra

evenimentelor la locul de muncă, au sănătate mai bună. În general, de avea loc de lucru este mai bine decât

de a fi şomer, însă organizarea socială a lucrului, stilurile de management, relaţiile sociale la locul de muncă,

toate au importanţă pentru sănătate. Dovezile demonstrează că stresul la locul de muncă contribuie la

diferenţele în sănătate condiţionate de statutul social, durata de aflare pe buletin şi rata deceselor. O serie de

studii la locul de muncă demonstrează că sănătatea suferă atunci când oamenii nu au posibilităţi să aplice pe

deplin aptitudinile posedate şi au autoritate mică în luarea deciziilor. Controlul insuficient asupra lucrului

propriu este strâns legat de incidenţa durerilor lombare, durata aflării pe buletin şi bolile cardiovasculare.

A fost depistat, că riscurile acestea sunt independente de caracteristicile psihologice ale indivizilor

studiaţi, însă sunt dependente de mediul la locul de muncă. Unele studii au evaluat rolul cerinţelor la locul de

muncă, şi unele demonstrează interacţiunea între cerinţe şi control. Locurile de muncă cu cerinţe mari şi un

grad redus de control posedă un risc sporit. Există date că suportul social la locul de lucru are acţiune

protectoare. Suplimentar, recunoaşterea neadecvată a eforturilor depuse la locul de lucru, la fel, este asociată

cu riscul cardiovascular sporit. Recunoaşterea poate fi în forma de salariu, status, sau autoapreciere.

Rezultatele menţionate demonstrează că mediul ambiant psihosocial la lucru este o determinantă importantă

a sănătăţii şi contribuie la gradientul social al sănătăţii.

Şomajul

Siguranţa la locul de muncă sporeşte sănătatea, bunăstarea şi satisfacţia. Nivelele mai mari de şomaj

cauzează mai multe boli şi decese premature. Şomajul pune sănătatea la risc, iar riscul este mai mare în

regiunile în care şomajul este mai răspândit. Dovezile din mai multe ţări demonstrează că chiar după

ajustarea la alţi factori, şomerii şi familiile lor au nivele mai înalte de mortalitate. Efectele şomajului asupra

Proiect. V2

110

sănătăţii sunt legate atât de consecinţele lui psihologice, cât şi efectele asupra sănătăţii mintale (în special,

anxietatea şi depresia), boli cardiovasculare şi factorii de risc cardiovascular. Din motivul că lucrul foarte

nesatisfăcător sau nesigur poate fi la fel de dăunător ca şi şomajul, pur şi simplu a avea un loc de lucru nu

întotdeauna înseamnă a avea protejată sănătatea fizică şi mintală: este importantă şi calitatea lucrului.

Suportul social

Prietenia, relaţiile bune sociale şi reţelele puternice de suport îmbunătăţesc sănătatea acasă, la lucru

şi în comunitate. Suportul social şi relaţiile bune sociale fac o contribuţie bună la starea sănătăţii. Suportul

social ajută la obţinerea resurselor emoţionale şi practice necesare omului. Apartenenţa la o reţea de

comunicare socială face oamenii să simtă grija, să se simtă iubiţi, apreciaţi şi respectaţi. aceasta are un efect

protector asupra sănătăţii. Relaţiile de suport, la fel, pot încuraja comportamentul mai sănătos. Suportul are

efecte pozitive şi la nivelul individual, şi la nivelul societăţii. Izolarea socială şi excluderea sunt asociate cu

rata sporită de mortalitate şi şanse mai rele de supravieţuire după infarct de miocard. Oamenii, care se bucură

de mai puţin suport emoţional şi social de la cei din jur, mai des se îmbolnăvesc, mai des fac depresie, au

riscul mai mare de complicaţii în sarcină şi au grade mai avansate de disabilitate cauzată de bolile cronice.

Sărăcia poate contribui la izolare socială. Societăţile cu grade mari de inegalitate în venituri au tendinţa de a

avea mai puţină coeziune socială şi crime mai violente.

Dependenţa de substanţe

Indivizii se întorc spre alcool, droguri şi tutun, şi suferă din cauza utilizării lor, însă acest consum

este influenţat de condiţiile şi circumstanţele sociale. Folosirea drogurilor este atât răspuns la insuccese

sociale, cât şi un factor important în agravarea inegalităţilor în sănătate. Ea oferă utilizatorilor senzaţia de

scăpare de la stres şi dificultăţi, însă face problemele şi mai grave. Dependenţa de alcool, consumul ilicit de

droguri, fumatul, - toate acestea sunt strâns asociate cu semnele de dezavantaj social şi economic. În unele

ţări din Europa de Est, anii 80-90 au fost ani de dezastru social-economic. Prin urmare, numărul deceselor

legate de consumul de alcool, precum a celor legate de accidente rutiere, violenţă, traume şi suicid, - a sporit

dramatic. Dependenţa de alcool este asociată cu moartea violentă şi în alte ţări. Mecanismele cauzale,

probabil acţionează bidirecţional. Oamenii încep să consume alcoolul în exces pentru a potoli durerea din

cauza condiţiilor dure sociale şi economice, iar dependenţa de alcool agravează problemele şi morbiditatea

socială. Ironia constă în faptul că oferind refugiu temporar de la realitate, alcoolul agravează problemele,

care au cauzat consumul lui. Similară este şi situaţia cu fumatul.

Privarea socială, fiind măsurată prin locuinţă proastă, venit mic, familii incomplete, şomaj sau

vagabondaj, este asociată cu rate înalte de fumat şi foarte joase de abandonare. Fumatul este o una din căi

majore de pierdere a veniturilor pentru cei săraci şi o cauză importantă de deteriorare a sănătăţii şi a

deceselor premature, în pofida faptului că nicotina nu ameliorează realmente stresul şi nici nu ridică

dispoziţia. Consumul de alcool şi droguri este promovat de marketing-ul şi promoţia agresive ale

companiilor transnaţionale şi de organizaţii criminale. Activităţile lor sunt o barieră majoră pentru iniţiativele

politice de a reduce consumul de către tineri, iar complicitatea lor la contrabandă, în special a produselor din

tutun, a împeticat eforturile guvernelor de a limita consumul prin mecanismele de preţuri.

Proiect. V2

111

Alimentaţia

Deoarece forţele pieţii globale controlează aprovizionarea cu produse alimentare, alimentaţia

sănătoasă devine o problemă politică. Comerţul produselor alimentare este un business mare în lume. Acest

business croieşte aprovizionarea cu produsele alimentare în mai multe regiuni ale lumii, având interesele sale

economice, fapt de care trebuie de ţinut cont în evaluarea caracterului de alimentaţie a unor comunităţi şi a

indivizilor. Dieta corectă şi aprovizionarea adecvată cu produse alimentare este importantă pentru

promovarea sănătăţii şi bunăstării. Insuficienţa produselor alimentare şi varietatea lor redusă cauzează

malnutriţia şi boli deficitare. Consumul excesiv (la fel, o formă de malnutriţie) contribuie la apariţia bolilor

cardiovasculare, diabetului, cancerului, bolilor degenerative ale ochiului, obezităţii şi cariei dentare. Sărăcia

alimentară există alături cu abundenţa alimentară. O problemă importantă de sănătate este disponibilitatea şi

costul alimentaţiei sănătoase. Accesul la alimentaţia calitativă influenţează mai mult asupra alimentaţiei

decât educaţia în alimentaţia sănătoasă. Creşterea economică, ameliorarea condiţiilor de trai şi celor sanitare

au adus cu sine tranziţia epidemiologică de la boli infecţioase la boli cronice, inclusiv cardiopatia ischemică,

ictus şi cancer. Concomitent a survenit şi tranziţia nutriţională, când caracterul de alimentaţie s-a schimbat

spre consum excesiv de grăsimi săturate şi carbohidraţi, ce duc la obezitate. În acelaşi timp, obezitatea a

devenit mai răspândită printre săraci decât printre bogaţi. Condiţiile sociale şi economice rezultă în

gradientul social în calitatea alimentaţiei, ce contribuie la inegalităţi în sănătate. Cea mai mare diferenţă

alimentară între clasele sociale este sursa substanţelor nutritive. În mai multe ţări, săracii tind să consume

alimentele mai ieftine, procesate în locul produselor proaspete. Oamenii cu venituri mici, precum familiile

tinere, bătrânii, şomerii, nu au posibilitatea să se alimenteze calitativ. Scopurile alimentare în profilaxia

maladiilor cronice presupun consumul de mai multe legume şi fructe proaspete şi mai multe produse minimal

prelucrate ce conţin amidon, însă cât mai puţine grăsimi animaliere, zahar rafinat şi sare. Mai mult de 100 de

comitete de experţi au căzut de acord asupra acestor scopuri alimentare.

Transportul

Transportul sănătos înseamnă mai mult mers pe jos sau cu bicicleta, suplimentat de un sistem bun de

transport public. Mersul pe jos sau cu bicicleta şi folosirea transportului public promovează sănătatea pe

patru căi. Ele asigură efortul fizic, reduc numărul de accidente fatale, consolidează contactele sociale şi reduc

poluarea aerului. Din cauza că mecanizarea a redus gradul de eforturi fizice la locurile de lucru şi în locuinţe

şi a contribuit la epidemia crescândă de obezitate, este nevoie de găsit căi noi de incorporare a efortului fizic

în viaţa cotidiană. Exerciţiile sistematice protejează contra bolilor cardiovasculare, şi, prin limitarea

obezităţii, reduc instalarea diabetului de tip II. Ele promovează senzaţia de bunăstare şi protejează persoanele

vârstnice de depresie. Reducerea traficului rutier ar contribui la fel la reducerea numărului de accidente

rutiere şi deceselor în urma lor. Cu mai puţini pietoni, străzile încetează să mai fie spaţii sociale, iar pietonii

izolaţi pot avea frică de atac. Izolarea socială şi lipsa interacţiunii în comunitate sunt puternic asociate cu

starea mai proastă de sănătate. Traficul rutier redus diminuează poluarea aerului prin gazele de eşapament,

consumul combustibilelor nerenovabile şi nu duce la încălzirea globală. Mersul pe jos şi ciclismul nu

contribuie la îmbolnăviri din cauza poluării aerului, nu produc zgomot şi sunt mai preferabile pentru

localităţile ecologice compacte din viitor. [7, 10]

Proiect. V2

112

Conceptul contemporan al determinantelor sănătăţii. În ultimii ani conceptul determinantelor sănătăţii a fost explorat aprofundat şi extins într-aşa fel cum

este reprezentat în figura 1. După cum reiese din figură, în condiţionarea stării de sănătate interacţionează

mai multe domenii. La nivelul individual trebuie să fie considerate factorii biologici şi comportamentul

individului. Acestea interacţionează între ele şi cu mediul ambiant, care cuprinde factorii fizici şi sociali.

Totodată, mulţimea aceasta de interacţiuni în condiţionarea sănătăţii, în mare măsură este influenţată de

politici în domeniul sănătăţii şi intervenţii întreprinse la nivelul de societate şi cel statal. Unul din factorii

importanţi în condiţionarea stării de sănătate este considerat accesul la servicii calitative de asistenţă

medicală, care cuprinde atât serviciile diagnostice şi curative, cât şi cele preventive.

Figura 1. Determinantele sănătăţii (conceptul contemporan)

Politici şi intervenţii

Acces la servicii calitative de asistenţă

medicală

Comporta-mentul

Biologia

IndividualMediul social

Mediul fizic

Adaptat din „Healthy People 2010: Understanding and Improving Health”. [5]

Relaţiile dialectice între sănătate şi boală.

Diamond a studiat „factorii de siguranţă biologică” la un spectru mare de fiinţe biologice şi a

observat că capacitatea maximă se raportează la cea bazală ca 10 la 1,3. Multe alte capacităţi – rezerva

cardiacă, transportul de oxigen, concentraţia substanţelor de neurotransmitere, puterea musculară, lumenul

patului vascular, clearance de creatinină, masa ficatului, capacităţile senzorii şi cognitive – demonstrează

rezerve similare de siguranţă. O implicaţie obişnuită, însă nu universală, este că deteriorarea simptomatică a

sănătăţii apare după pierderea a aproximativ 70% din capacitate maximală. Zona între 20 şi 40% din

capacitatea maximă este numită de unii savanţi „intervalul dintre disabilitate şi supravieţuire”. Organizaţia

Mondială a Sănătăţii propune ca sănătate să fie considerată starea până la apariţia evidentă a sănătăţii

deteriorate. Aceasta presupune că până la faza decelabilă a bolii este implicat un potenţial substanţial de

rezerve. (Figura 2) Acest concept presupune că sănătatea există în zona de mai sus de 30% din capacitatea

Proiect. V2

113

funcţională maximă/optimă. Mai jos de 30% de maximum există doar o fâşie subţire de siguranţă până la

apariţia pericolului serios pentru funcţionare şi supravieţuire. Anume în limitele acestei fâşii apare

majoritatea adresărilor la medici şi sunt generate cele mai mari cheltuieli în sensul diagnostic şi curativ. [1]

Figura 2. Rezerva funcţională în sănătate şi boală 100%

0%

20%

30%

Sănătate

Proc

entul

de fu

ncţio

nalita

te

Boală, Disabilitate

Deces sau pierdere profundă

Cauzele şi etapele evoluţiei de la sănătate la boală. Rolul medicului de familie. Din perspectiva biologică, existenţa individului este un proces de realizare a interacţiunii genotipului

şi, respectiv, fenotipului cu mediul ambiant. Spectrul între 20 şi 30% din capacitatea vitală maximă a

individului reprezintă o zonă periculoasă de rezerve vitale limitate. Individul poate pierde 70% din

funcţionalitate brusc, ca rezultat al evenimentelor sau influenţelor externe (de ex.: accident rutier), sau

aceasta pierdere se poate petrece mai încet din acumularea mai multor evenimente minore interne cauzate de

funcţionarea sistemelor organismului, sau din cauza îmbătrânirii (de ex.: ateroscleroza, demenţa senilă, boala

Alzheimer). Este important de menţionat că medicul de familie este în poziţia potrivită să influenţeze atât

acţiunea factorilor externi cât şi a celor interni implicaţi în condiţionarea stării sănătăţii. Desigur, o atenţie

deosebită cere elucidarea şi combaterea cauzelor comportamentale ale cauzelor interne şi externe. Excepţia

la momentul actual, probabil, o constituie factorii genetici.

Este util de explorat cauzele cauzelor de tranziţie de la sănătate la boală. Copiii cu malnutriţie, sau

alimentaţi incorect uşor achiziţionează bolile şi decedează din cauza bolilor achiziţionate. Locuinţele şi

comunităţile fără apă garantată şi canalizare condiţionează mediul fertil pentru infecţii intestinale. Lipsa

gazificării şi încălzirii centralizate rezultă în poluarea aerului în încăperi ce duce la patologii pulmonare.

Lipsa de speranţe împinge tinerele spre sex comercial cu riscuri inerente de violenţă şi infecţii sexual

transmisibile, inclusiv HIV/SIDA. Producătorii de tutun şi alcool profită enorm din reclamă şi promovare, ce

duce la răspândirea dependenţei. Intensificarea traficului rutier generează creşterea traumatismului. Prin

urmare, este clar mesajul că factorii de risc pentru sănătate se regăsesc atât în domeniul biologiei umane, cât

şi în mediul ambiant, şi în stilul de viaţă.

Cauzele subiacente sunt determinantele mai generale ale sănătăţii, precum sunt educaţia şi, într-o

măsură mai mică, nivelul de venituri. Efectele nivelului de venituri şi ale educaţiei se manifestă în

majoritatea cazurilor prin realizarea riscurilor. Dacă o parte importantă a sănătăţii compromise rezultă din

sărăcie şi nivelul jos de educaţie, sau din consecinţele lor – alimentaţia neadecvată, situaţia sanitară proastă,

Proiect. V2

114

sau alte riscuri specifice, - atunci una din sarcinile medicului de familie este de a explora aceste domenii şi

de a lua măsuri potrivite educaţionale şi preventive.

Înţelegerea procesului de evoluţie a pacientului de la sănătate la boală şi viceversa, precum şi

conştientizarea relaţiilor dialectice între sănătate şi boală, îi permite medicului de familie stabilirea mai

corectă a diagnosticului de sănătate şi de boală. Etapele tranziţiei sunt prezentate în figura 3. Starea iniţială

este starea de sănătate. În aceasta fază individul este supus acţiunii diferitor factori de risc externi şi interni,

însă organismul posedă o rezistenţă suficientă pentru a înfrunta şi neutraliza efectele lor. La o etapă anumită,

mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de risc se epuizează şi organismul devine sensibil la

acţiunea influenţelor negative, deplasându-se în faza de susceptibilitate, în care efectele negative a factorilor

de risc externi şi interni se acumulează, cauzând declanşarea proceselor patologice. Procesul patologic rar se

dezvoltă imediat. Chiar şi în cazul îmbolnăvirilor acute, boala există în faza ei asimptomatică (perioada de

incubaţie în bolile infecţioase, faza asimptomatică a DZ, ateroscleroza coronariană, etc.).

Figura 3. Etapele evoluţiei de la sănătate la boală (adaptat din [11])

Sănătate Susceptibi-litate

Stadiul asimpto-

matic

Semne şi simptome

minoreClinica

desfăşuratăComplicaţii

Pragul de îmbolnăvire

Pragul de adresare la

medic

Pragul de vindecare

Pragul de supravieţuire

Pragul diagnosticului

Evoluţia clinică

Manifestările subiective ale bolii lipsesc, însă explorarea clinică şi paraclinică aprofundată permite

depistarea unor dereglări instrumentale şi de laborator. La o etapă anumită de evoluţie a bolii, pacientul poate

prezenta unele simptoame minore, acestea fiind în majoritatea cazurilor nespecifice (de ex.: fatigabilitate,

dereglarea somnului, modificări în dispoziţie, etc.), care nu-i reduc considerabil capacitatea şi sunt

interpretate ca tranzitorii. La un moment dat, manifestările clinice impun pacientul să se adreseze medicului.

Stabilirea diagnosticului în fazele precoce ale bolii necesită explorare minuţioasă a pacientului, gândire

medicală cu aplicarea cunoştinţelor atât din domeniul clinic, cât şi din domeniul sănătăţii publice (de ex.:

pacientul cu inapetenţă, care vine din focarul de tuberculoză), supraveghere atentă a cazului. Având pacientul

clinica desfăşurată a unei maladii, în majoritatea cazurilor tipice, este relativ uşor de stabilit diagnosticul

clinic. O mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu, sau fără consecinţe decelabile, altele vor

evolua în faza lor cronică. Mai multe boli, în special cele cronice se caracterizează prin perioade de remisii şi

acutizări, în urma cărora capacităţile funcţionale ale pacientului se diminuează progresiv, boala ajungând la o

etapă, în care manifestările ei nu pot fi compensate, chiar şi cu aplicarea tratamentului potrivit. În ultima

fază, în care sunt epuizate toate mecanismele interne de compensare şi posibilităţile tratamentului, boala va

atinge pragul de supravieţuire a pacientului. Este evident că evoluţia de la o fază la alta este însoţită de

pierderea respectivă a potenţialului de sănătate. Cu alte cuvinte, cu cât mai grav este bolnav pacientul, cu

Proiect. V2

115

atâta mai redus este potenţialul lui de sănătate. Criteriile de diagnosticare a gradelor de sănătate, şi, respectiv,

a gradelor de boală este prezentat în tabelul 1.

Tab. 1. Diagnosticul gradelor şi a formelor de sănătate [9]

Gradul de sănătate

Gradul de boală

Elemente de diagnostic

Sănătate ideală absentă absenţa semnelor de boală / absenţa factorilor de risc prezenţa semnelor pozitive / vigoare şi rezistenţă deosebită

Sănătate deplină absentă absenţa semnelor de boală / absenţa factorilor de risc date clinice şi paraclinice normale / prezenţa semnelor pozitivi

Sănătate satisfăcătoare stadiul de susceptibilitate prezenţa factorilor de risc / absenţa semnelor de boală date clinice şi paraclinice / normale

Sănătate îndoielnică stadiul preclinic prezenţa factorilor de risc / semne vagi de boală datele clinice şi paraclinice la limita maximă a normalului

Sănătate subminată stadiul incipient prezenţa factorilor de risc / prezenţa semnelor de debut / modificări biologice minime

Sănătate compromisă stadiul manifest prezenţa factorilor de risc / modificări clinice şi paraclinice caracteristice

Sănătate pierdută stadiul decompensat leziuni ireversibile / tulburări de adaptare / apariţia complicaţiilor

Comportamentul şi sănătatea. Consultul comportamental în asistenţa medicală primară.

Comportamentul de căutare a sănătăţii.

Schimbarea comportamentului este un proces complex, adesea dificil de al obţine şi menţine.

Profesioniştii în domeniul sănătăţii realizează că în activitatea lor de promovare şi încurajare a

comportamentului sănătos ei se confruntă cu impedimente puternice, aşa cum sunt condiţionarea/influenţa

socială, psihologică, de ambianţa. De regulă, doar informarea indivizilor este insuficientă. Beneficiile

schimbării comportamentului trebuie să fie evidente şi importante pentru individ şi comunitate, iar

activităţile de promovare a sănătăţii trebuie să fie bine planificate cu rezultatele scontate definitivate clar.

Modelele, conceptele şi teoriile de schimbare a comportamentului

Modelele sunt descrieri a realităţii cu o aproximaţie mai mare sau mai mică folosite pentru

explicarea fenomenelor. Modelele sunt părţi componente ale teoriilor.

Rolul modelelor în activitatea de promovare a sănătăţii este determinat de mai mulţi factori.

Modelarea este necesară pentru:

asigurarea cadrului conceptual al activităţii;

determinarea şi asigurarea unor variabile măsurabile care pot fi influenţate în cadrul activităţii de

promovare a sănătăţii;

asigurarea instrumentelor de apreciere a evoluării procesului de promovare a sănătăţii, pentru

măsurarea/quantificarea succesului;

trasarea/prevederea şi evidenţierea problemelor apărute pe parcursul desfăşurării activităţii.

Există două tipuri de abordare teoretică în schimbarea comportamentului de sănătate a individului.

Teoria explicativă sau teoria de cercetare a problemei. Ea se foloseşte pentru descrierea factorilor

de influenţare a comportamentului sau a situaţiei şi asigură identificarea MOTIVULUI existenţei acestei

Proiect. V2

116

probleme. Această teorie serveşte drept îndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificaţi precum

cunoştinţele, abordările, autoeficacitatea, sprijinul social, lipsa resurselor, etc.

Teoria schimbării sau teoria acţiunii. Serveşte drept îndrumar pentru elaborarea intervenţiilor de

promovare a sănătăţii, Teoriile oferă concepte clare care pot fi transpuse în mesaje şi strategii. Ele sunt

punctele de reper pentru evaluarea în baza unei teorii şi determină elaborarea unor asumări explicite privind

modul în care programul ar trebui desfăşurat.

Activităţile de promovare a sănătăţii sunt practic imposibile fără componenta de schimbare a

comportamentului (a unui individ, unui grup sau a unei comunităţi). Toate modelele de schimbare a

comportamentului se bazează mai mult sau mai puţin pe concepte şi fac parte din elementele a celor două

teorii menţionate: teoria explicativă şi teoria schimbării. Modelele diferite se expun în mod diferit asupra

individului şi/sau asupra grupelor şi comunităţilor.

Există mai multe modele de schimbare a comportamentului utilizate pentru explicarea diferitor

fenomene sau fundamentarea diferitor programe de acţiuni. Actualmente sunt cunoscute nu mai puţin de 9

modele, din care vor fi discutate 2 aplicate mai pe larg:

Modelul de încredere în sănătate.

Modelul transteoretic (modelul etapelor de schimbare).

Modelul de „Încredere în sănătate” Unul din primele modele elaborate în domeniul schimbării comportamentului este modelul de

„Încredere în sănătate”. Acesta se bazează pe 5 elemente-cheie:

Conştientizarea gravităţii. Aceasta presupune înţelegerea de către individ a faptului că problema de

sănătate abordată este foarte serioasă.

Conştientizarea pericolului. Presupune înţelegerea că individul însă-şi poate fi afectat de problema

în cauză.

Conştientizarea beneficiului. Presupune înţelegerea din partea individului că schimbarea

comportamentului va reduce pericolul.

Conştientizarea obstacolelor. Realizarea de către individ că există obstacole pentru modificarea

comportamentului şi care sunt ele.

Autoeficacitatea. Cunoaşterea/încrederea că individul are capacitatea de a-şi schimba

comportamentul, ceea ce va avea consecinţe benefice eficace pentru sănătate.

Modelul de „încredere în sănătate” este util în explorarea cauzelor schimbării comportamentului.

Modelul transteoretic, sau modelul etapelor de schimbare a comportamentului (Prochaska, 1979) Acesta explică cum apare schimbarea comportamentului şi prin ce faze trece individul. Conform

acestui model, există 5 etape de schimbare:

Precontemplare. Perioada se caracterizează prin lipsa gândurilor despre schimbare a

comportamentului.

Contemplare. Perioada se caracterizează prin iniţierea gândirii despre schimbarea comportamentului

în viitorul apropiat.

Proiect. V2

117

Luarea deciziei/pregătirea/planificarea. Perioada se caracterizează prin elaborarea planului de

măsuri concrete de schimbare a comportamentului, stabilirea momentului în timp.

Acţiune. Este perioada de implementare a planului de schimbare a comportamentului.

Menţinere. Perioada este caracterizată prin asigurarea continuităţii schimbărilor obţinute în

comportament.

Modelul acesta reflectă/tratează schimbarea comportamentului ca un proces în care indivizii se află

la diferite etape de promptitudine de a-şi schimba comportamentul. Modelul „Stadiilor de schimbare” nu

este liniar. Indivizii pot intra şi ieşi din procesul de schimbare la orice punct/etapă, iar unii pot repeta o etapă

de mai multe ori.

Modelul transteoretic recunoaşte că nu fiecare individ este pregătit să-şi schimbe comportamentul.

Acest model este util în alcătuirea programelor pentru sănătate destinate etapelor specifice a procesului de

schimbare, pentru a ghida indivizii prin procesul acesta.[3]

Impactul programelor de schimbare a comportamentului

Abordările intensive foarte eficiente de grup în abandonarea fumatului de obicei au un efect mai

sporit în rata de abandonare a tutunului decât intervenţiile de consiliere în instituţiile de asistenţă medicală

primară. Metodele aplicate pentru lucru în grup produc o rată de abandonare de 30 – 40%, însă cuprind doar

o proporţie mică de fumători foarte motivaţi, doritori să se trateze (de obicei 3 – 5% din toţi fumătorii).

Astfel, impactul potenţial asupra prevalenţei fumatului (impact = de participare x eficienţa) este mult mai

inferior decât impactul intervenţiilor sistematice la nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară

deoarece aici pot cuprinde 70% de fumători ce vizitează medicii anual, şi pot rezulta în 5 – 10% cazuri de

abandonare a fumatului în mediu.

Intervenţiile cu o eficacitate modestă care adresează consumul excesiv de alcool şi modificarea dietei

în cazul abordării similare din perspectiva sănătăţii publice, vor avea un impact considerabil asupra

populaţiei întregi, fiind aplicate pe larg.

Abordarea practică a depăşirii barierelor pentru intervenţiile de modificare a comportamentului.

Există un şir de bariere (obstacole) pentru aplicarea intervenţiilor de schimbare a comportamentului

în practica instituţiilor medicale, printre care mai răspândite sunt următoarele: focusarea asupra problemelor

medicale (clinice) mai urgente; Insuficienţa de timp; Instruirea insuficientă a personalului; Insuficienţa de

încredere în forţele proprii; remunerarea insuficientă; cererea insuficientă din partea pacienţilor; Insuficienţa

resurselor de suport; informarea insuficientă din partea pacienţilor, în special referitor la succesele obţinute.

Constructul celor 5 “A” Barierele menţionate reprezintă un argument important pentru a propune o abordare generală

consistentă, aşa cum este abordarea prin aplicarea constructului celor 5 „A”.

Constructul celor 5 “A” conţine următoarele:

ASSESS (evaluează). Se va întreba (evalua) despre factorii de risc comportamentali şi factorii ce

influenţează alegerea scopurilor (şi metodelor) de schimbare a comportamentului.

Proiect. V2

118

ADVISE (propune, dă sfat). Se va da un sfat clar, specific şi personalizat referitor la schimbarea

comportamentului, care va include şi informaţii despre daunele/pericolele comportamentului actual şi

beneficiile personale în cazul schimbării comportamentului.

AGREE (obţine acordul). Prin colaborare se va alege scopul şi metodele potrivite de atingere a

scopului bazate pe interesul pacientului şi dorinţa lui de a schimba comportamentul.

ASSIST (ajută). Folosind tehnicile de schimbare a comportamentului (autoajutorarea şi/sau

consilierea) pacientul se ajută în atingerea scopurilor stabilite prin însuşirea deprinderilor, obţinerea

încrederii şi suportului social, suplimentat prin tratamentul medical adăugător unde este necesar (ex.

contraceptive, farmacoterapia la dependenţă de alcool, tutun, etc.).

ARRANGE (organizează). Se vor programa contactele de supraveghere ulterioară (personal sau prin

telefon) pentru a asigura asistenţa şi suportul continuu şi pentru a ajusta planul de tratament dacă este

necesar, inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau specializat.

Argumentarea implementării strategiei celor 5 „A”

Conţinutul fiecărui pas al constructului 5 „A” variază de la comportament la comportament, însă

intervenţiile medicale axate spre orice schimbare a comportamentului pot fi descrise cu referire la fiecare din

cele cinci componente ale constructului. Tipurile şi intensitatea măsurilor de modificare a comportamentului

pot varia în funcţie de complexitatea schimbărilor, necesitatea achiziţionării sau abandonării a unui sau altui

comportament, precum şi de factorii individuali ai pacientului.

Assess. Din motivul că riscurile comportamentale sunt în mare măsură invizibile şi rar prezintă

cauza de bază în căutarea asistenţei medicale, sistemele explicite de evaluare a factorilor comportamentali de

risc servesc pentru două scopuri:

• identificarea tuturor persoanelor care necesită unele intervenţii pentru un anumit comportament (de ex.,

indivizii sedentari, versus indivizii suficient de activi fizic);

• acumularea datelor necesare pentru a grupa pe cei care necesită intervenţii diferite şi, determinarea

problemei unde este necesar, pentru a individualiza intervenţiile în scopul eficientizării lor maxime în

sensul beneficiului pentru sănătate.

În dependenţă de caracterul comportamentului, grupele vor avea intervenţii ajustate la practicile lor

curente (de ex., fumătorii versus cei care au abandonat recent fumatul), intenţiile (de ex., femeile care

intenţionează să alimenteze copii la sân versus cele care nu intenţionează), promptitudinea la schimbare (de

ex., cei care intenţionează să-şi modifice comportamentul în curând versus cei care intenţionează să încerce

peste o perioadă mai îndelungată de timp) şi prezenţa factorilor medicali/fiziologici, care vor influenţa

alegerea opţiunilor (de ex., femeile gravide versus cele ne gravide). În limitele grupelor-ţintă factorii

moderatori, aşa cum sunt vârsta, sexul, provenienţa etnică, prezenţa maladiilor şi gradul de informare în

problemele de sănătate, pot ajuta la individualizarea accentului intervenţiei din motivul că o astfel de

individualizare s-a dovedit benefică. Evaluarea în scopul individualizării intervenţiilor poate fi efectuată mai

târziu, la etapa de obţinere a acordului. Evaluarea poate identifica şi contraindicaţiile pentru intervenţii, aşa

cum se poate întâmpla în promovarea activităţii fizice în prezenţa unor boli curente, sau securitatea şi

oportunitatea terapiei de substituire a nicotinei în calitate de adjuvant.

Proiect. V2

119

O evaluare sistematizată şi sistematică de rutină serveşte drept bază pentru o consiliere activă în

problemele de comportament, şi în special în realizarea potenţialului ei în ameliorarea sănătăţii publice. De

exemplu, prezenţa şi aplicarea unui sistem de identificare şi documentare a fumătorilor sporeşte de trei ori

probabilitatea intervenţiei din partea medicilor. Evaluarea adecvată poate ajuta la considerarea priorităţilor

pacienţilor şi riscurilor medicale, în special la indivizii cu riscuri comportamentale multiple. La moment

există puţine cercetări în metode eficiente de prioritezare între riscuri comportamentale coexistente.

Strategiile de evaluare ideale pentru practica medicală sunt fezabile, scurte, pot fi interpretate sau

cuantificate uşor şi precis; ele contribuie la sporirea eficacităţii şi la ajustarea intervenţiilor. Evaluarea

variază în volum de la câteva întrebări focusate în cadrul vizitei la medic („Aţi folosit produse din tutun în

ultimele 7 zile? Dacă da, Vă gândiţi în mod serios să abandonaţi în următoarele 6 luni? Dacă nu, aţi folosit

produse din tutun în ultimele 6 luni?”) până la instrumente mult mai sofisticate, aşa cum este chestionarul de

evaluare a riscului pentru sănătate (HRA – Health Risc Apprisal), care este un chestionar din mai multe

pagini ce colectează informaţia despre pacient pentru identificarea factorilor de risc şi de regulă se utilizează

pentru obţinerea informaţiei detaliate individuale necesare pentru acţiuni de promovare a sănătăţii,

menţinerea funcţionalităţii şi prevenirea maladiilor. Informarea pacientului asupra rezultatelor chestionării

HRA aparte sau în combinaţie cu o singură sesiune de consiliere cu medicul este de regulă ineficientă în

obţinerea schimbărilor de comportament, însă HRA poate servi o metodă ieftină şi uşoară pentru culegerea

sistematizată a datelor despre un spectru de comportamente în sănătate ce pot fi modificate, precum şi despre

factorii asociaţi.

Advise. După cum a mai fost menţionat, sfatul medicului stabileşte problemele de comportament ca

o parte importantă a asistenţei medicale şi fortifică motivaţia pacientului de a se schimba. Un astfel de sfat

are o forţă mai mare dacă personalizarea prin stabilirea legăturilor concrete între schimbarea

comportamentului şi îngrijorările specifice ale pacientului cu privire la sănătate, experienţa lui, familia,

situaţia socială, fiind ajustat la nivelul de cultură sanitară a individului. Sfatul medicului în primul rând dă o

direcţie pentru acţiune, pe când alţi lucrători medicali şi media trebuie să asigure detaliile. În acest caz,

medicul este un catalizator unical pentru schimbarea comportamentului pacientului şi este ajutat în mare

măsură de către un sistem coordonat în obţinerea şi menţinerea schimbării.

Informaţia despre evaluarea curentă sau precedentă poate ajuta la personalizarea riscurilor şi

beneficiilor pentru sănătate, precum şi pentru sporirea gradului de motivare pentru schimbare. Un sfat bun,

prestat calitativ susţine autodeterminarea (autosuficienţa) pacientului. Utilizarea formelor potrivite (de ex.,

„Ca medicul Dvs. eu consider că trebuie să Vă spun” în locul „Dvs. trebuie”) este o cale subtilă însă

puternică de a exprima respectul şi a evita lezarea autonomiei pacientului.

Un sfat medical eficient are câteva elemente importante. Informaţia furnizată pacientului poate fi de

ordin biologic (rezultatele testelor de laborator sau investigaţiilor instrumentale), normativ (comparaţiile cu

normele pentru aceea-si vârstă şi sex), sau ipsativă (compararea cu rezultatele precedente ale pacientului). O

mare importanţă are şi modul în care este dat sfatul medical – un stil călduros, empatic şi neacuzativ produce

mai multă cooperare şi mai puţină rezistenţă în special din partea pacienţilor ce nu sunt la momentul actual

cointeresaţi în modificarea comportamentului. O abordare respectuoasă individualizată consideră în primul

Proiect. V2

120

rând interesul pacientului în schimbare înainte de a-l informa despre riscurile sau de a-l convinge să

întreprindă acţiuni. Un sfat medical potrivit la fel evidenţiază încrederea medicului în aptitudinea (abilitatea)

pacientului de a-şi schimba comportamentul (crearea şi fortificarea auto-eficacităţii)şi asigură pacientul că

există mai multe căi de abordare a schimbării cu succes, precum şi resurse de suport pentru schimbare a

comportamentului dacă aceasta a fost iniţiată. Recunoaşterea succeselor precedente ale pacientului în

obţinerea schimbărilor la fel poate fortifica încrederea lui în succes. Cu toate elementele menţionate,

mesajele de sfat pot fi compacte şi scurte (30 – 60 secunde), în special când sunt îmbinate cu alte forme de

asistenţă.

Agree. La acest capitol pacientul şi medicul ajung la un „numitor comun” în ceea ce ţine de aria

(ariile) în care este necesar de considerat sau de întreprins schimbări de comportament. Dacă ambii sunt de

acord că schimbarea este necesară, ei vor colabora la definitivarea scopurilor şi/sau metodelor de modificare

a comportamentului. Importanţa asistenţei colaborative şi acordului pacientului pe parcursul acţiunii nu a

fost atât de explicită în modelul iniţial de cele 4 „A”, însă gândirea medicală s-a schimbat în ultimele decenii

spre participarea mai activă a pacienţilor la mai multe aspecte de asistenţă medicală. Într-o măsură tot mai

mare deciziile medicale se bazează pe acordul între pacient şi medic după considerarea mai multor opţiuni de

tratament, consecinţelor posibile şi preferinţelor pacientului. Luarea deciziilor în comun este în special

recomandată pentru serviciile preventive, care implică relaţiile risc-beneficiu contradictorii sau foarte

individualizate. La fel, abordarea de colaborare cu pacientul favorizează şi accentuează alegerea pacientului

şi autonomia lui. Ea este necesară în intervenţiile de consiliere comportamentală, în care pacientului îi

aparţine decizia definitivă.

Implicarea pacienţilor în luarea deciziilor referitor la schimbarea comportamentului oferă beneficii

importante, inclusiv în situaţiile în care decizia ce implică riscuri şi beneficii concurente, cu certitudine nu

provoacă îngrijorări. Pacienţii implicaţi în mod activ în luarea deciziilor ce ţin de asistenţa medicală au

senzaţia de un control mai mare asupra situaţiei, cea ce prezintă un factor important pentru schimbarea

reuşită a comportamentului. Similar, implicarea pacienţilor în luarea deciziilor promovează şi facilitează

alegerile bazate pe aşteptările realistice şi pe valorile pacientului, care la rândul lor sunt factorii importanţi în

aderare sau complianţă. Metodele axate pe pacient, în care este obţinut acordul reciproc între pacient şi

medic asupra anumitor schimbări, pot necesita mai puţin timp pentru vizite decât cele axate pe prestator.

Întrebările suplimentare vor ajuta la determinarea conţinutului componentelor ulterioare ale

intervenţiei. De ex., recomandările curente referitor la fumat propun de a evalua dacă pacientul doreşte să

întreprindă tentativa de abandonare în perioada de 30 de zile următoare. Dacă nu doreşte, asistenţa ulterioară

va constitui o intervenţie de motivare pentru a suporta încrederea şi promptitudinea, precum şi a adresa

barierele de ambianţă şi altele care împiedică schimbarea. În cazul în care pacientul este pregătit să

întreprindă acţiuni, se va acorda consilierea ulterioară comportamentală concomitent cu medicaţia sau alte

metode potrivite. În mai multe cazuri câteva întrebări scurte, de ex., „Cât de important este pentru dvs. să...”

sau „Cât de sigur sunteţi că puteţi...” cu uşurinţă evaluează motivaţia individului şi încrederea în posibilitatea

de a schimba comportamentul, în mod rapid identifică căile de perspectivă (posibilităţile) pentru asistenţa

ulterioară. Astfel de comunicare deschisă poate angaja într-un mod inofensiv şi un pacient puţin cointeresat

Proiect. V2

121

în schimbare, cea ce poate spori cunoştinţele, încrederea în sine şi motivaţia. Aplicarea în mod activ a

consimţământului pacientului înainte de a proceda cu consilierea ulterioară în privinţa comportamentului

poate preveni rezistenţa. Consimţământul presupune existenţa mai multor opţiuni de tratament sau intervenţii

pentru a angaja pacientul să atingă scopurile stabilite în schimbarea comportamentului. De ex., pacienţii vor

putea alege din opţiunile la domiciliu sau în sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fizică; din

substituirea nicotinei sau metoda de inducţie a aversiunii pentru abandonarea fumatului; din folosirea

contraceptivelor sau abstinenţă pentru prevenirea sarcinii, precum şi dintr-o mulţime de opţiuni pentru

corijarea dietei. Suplimentar, pentru fiecare din cele menţionate, pacienţii vor putea alege din opţiunile de a

se baza pe scheme de autoajutorare sau metode medicale mai intensive în dependenţă de preferinţele lor

anticipate de însuşire mai intensă a deprinderilor sau unui nivel mai mare de suport social pe care îl poate

asigura consilierea în persoană. La persoane cu mai multe riscuri comportamentale consimţământul este

necesar referitor pentru decizia la care schimbare (schimbări) de întreprins în primul rând.

Assist. În cadrul asigurării asistenţei, lucrătorul medical asigură un tratament suplimentar în

ameliorarea barierelor pentru schimbare, sporirea motivaţiei pacientului, dexterităţilor de autoajutorare şi/sau

ajută pacientul să obţină suportul necesar pentru schimbarea reuşită a comportamentului. Intervenţiile

eficiente de asistenţă au scopul de a instrui pacientul în autoajutorare ceea ce implică achiziţionarea şi

dezvoltarea deprinderilor în soluţionarea problemelor şi depăşirea obstacolelor, împuternicindu-l astfel pe

pacient să întreprindă paşii ulteriori în obţinerea schimbărilor preconizate a comportamentului preconizate.

Cei care nu sunt pregătiţi să se implice în schimbarea comportamentului în viitorul apropiat, frecvent

beneficiază din aplicarea strategiilor de asistenţă care explorează ambivalenţa şi stimulează motivaţia. După

cum a fost menţionat anterior, asistenţa suplimentară prin tehnici eficiente de schimbare a comportamentului

nu ar trebui să fie acordată nemijlocit de medicul din AMP de sine stătător în cadrul vizitei de asistenţă

medicală primară. Medicii pot acorda asistenţa prin referire la un alt profesionist medical din instituţia

medicală sau din afara acesteia, în comunitate. Este important că acest tip de abordare în mod tipic implică

mai multe canale de comunicare şi metode de intervenţii, ceea ce la fel produce rezultate mai bune.

Asistenţa adiţională în cadrul sau înafara vizitei pacientului probabil va produce rezultate mai bune

decât un tratament „de contact minim” sau „numai-sfat”. De ex., dacă consilierea cu durata de 1 – 3 minute

s-a dovedit să sporească rata abandonării fumatului de 2 ori în perioada de 6 luni, intervenţiile cu durata mai

mare şi cu contacte multiple produc efecte şi mai bune. Majorarea timpului total de contact al intervenţiei

(timpul pentru 1 intervenţie x numărul de contacte) de la minim (1-3 minute) până la mai mult de 30 minute

dublează rata de abandonare de lungă durată. Analiza recentă la nivelul populaţiei SUA denotă că rata ex-

fumătorilor oglindeşte sporirea numărului de lucrători medicali care asigură o consiliere sistematică

pacienţilor săi de la 60 la 90%. Această estimare a fost comparată cu cei care asigură o consiliere

suplimentară (10 minute) efectuată de către medic sau alt lucrător medical pentru 50% de fumători, care după

prima consiliere au manifestat cointeresarea în abandonarea fumatului. Rezultatele indică că sporirea ratei de

consiliere asigurate numai de către medici va produce suplimentar 63.000 de persoane ce vor abandona

fumatul în perioada de 1 an. Suplimentarea nivelului mai înalt de consiliere cu asistenţa consultativă de

scurtă durată va spori numărul de fumători care ar abandona fumatul de 10 ori (630.000 de persoane).

Proiect. V2

122

Tehnicile de consiliere variază în dependenţă de comportament şi de necesităţile individuale ale

pacienţilor, însă includ consilierea practică (instruirea dexterităţilor/deprinderilor în soluţionarea

problemelor) în scopul substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente şi al depăşirii

barierelor de ambianţă şi celor fiziologice pentru schimbare. Asistenţa la fel poate include şi suportul direct

de la formator/echipă, sfaturi în obţinerea suportului social din partea prietenilor şi familiei, asigurarea cu

materialele necesare pentru auto-ajutorare în scopul susţinerii eforturilor individuale de schimbare, precum şi

eliberarea sau prescrierea medicamentelor (dispozitivelor) necesare (de ex., farmacoterapia dependenţei de

tutun, contraceptive pentru prevenirea sarcinii neplanificate, suplimente dietetice pentru anumite regimuri de

scădere ponderală). Alte metode (tehnici) eficiente de schimbare comportamentală utilizează modelarea şi

antrenamente de comportament, contractarea cu angajaţii (contingency contracting), controlul asupra

stimulentelor, instruirea în dirijarea (conduita) stresului, utilizarea auto-monitorizării şi auto-stimulării (self-

reward).

Implicarea mai multor profesionişti şi utilizarea metodelor complementare de intervenţii sporeşte

fezabilitatea şi eficacitatea asistenţei ulterioare în modificarea comportamentului. Videofilmele interactive

pot asigura elemente standardizate pentru intervenţiile de consiliere comportamentală. Consilierea prin

telefon şi materialele de auto-ajutorare elaborate calitativ asigură canale suplimentare pentru efectuarea

eficientă a intervenţiilor eficace. În cazul confirmării eficacităţii, intervenţiile computerizate vor oferi un

contact direct interactiv prin terminalele calculatoarelor sau Internet ceea ce depăşeşte posibilităţile

resurselor personalului din oficiu. Pentru instituţiile cu posibilităţile limitate, acordarea asistenţei potrivite în

schimbarea comportamentului este mai uşoară dacă activităţile educaţionale şunt repartizate între lucrătorii

medicali (de ex., medicul, asistenta medicală, registratorul).

Arrange. Aranjarea supravegherii ne impune să re-conceptualizăm factorii de risc comportamental ca

probleme cronice care se schimbă cu timpul. Independent de intensitatea asistenţei, o formă sau alta de

supraveghere, evaluare şi suport prin intermediul vizitelor repetate, convorbirilor telefonice sau altor forme

de contact, este necesară pentru succesul intervenţiilor de modificare a comportamentului. Contactele

ulterioare de supraveghere asigură posibilitatea de reevaluare şi ajustare a planului iniţial de schimbare

comportamentală. De regulă, aceasta se obţine prin repetarea succintă a celor 4 „A” iniţiale (assess, advise,

agree, assist) pentru a ajusta planul iniţial ţinând cont de eforturile depuse de către pacient, experienţa lui şi

de perspectiva curentă. Supravegherea în continuare permite asigurarea suportului necesar pentru menţinerea

schimbării comportamentului şi prevenirea exacerbărilor pentru cei care deja au obţinut schimbări

substanţiale de comportament. În general, primul contact de supraveghere este mai util de programat după o

perioadă relativ scurtă (de ex., 1 lună), deşi timpul poate să fie selectat în dependenţă de necesitatea acordării

suportului la un anumit eveniment (de ex., contactarea prin telefon după câteva zile de la data stabilită pentru

abandonarea fumatului.

După evaluarea iniţială care va urma după intervenţie, contactele ulterioare de regulă sunt planificate

la intervale succesiv mai mari pentru asigurarea suportului necesar şi continuarea într-o manieră descrescând

gradual.

Proiect. V2

123

Important este că intervenţiile scurte care au fost elaborate pentru a fi încadrate în practica cotidiană

au demonstrat că produc schimbări de importanţă la nivelul populaţiei în privinţa numărului tot mai mare a

factorilor de risc comportamentali.

Progresele ulterioare vor depinde de descoperirile ştiinţifice care vor suporta intervenţiile de

consiliere comportamentală în asistenţa primară rezultate din continuarea cercetărilor în domeniul

comportamentului şi de elaborarea ulterioară a standardelor şi metodelor de raportare şi revizuire sistematică

a intervenţiilor de consiliere în domeniul comportamentului. Realizările acestea vor facilita elaborarea

ulterioară a recomandărilor în privinţa temelor de consiliere în domeniul comportamentului. La fel, ele vor

facilita identificarea elementelor-cheie comune şi celor specifice pentru intervenţii în varietatea de

comportamente şi populaţii, consolidând în acest fel implementarea lor practică de către şi pacienţii reali în

condiţii cotidiene clinice. [3]

Importanţa diagnosticului corect al stării de sănătate. De ce este important de stabilit diagnosticul corect al stării de sănătate? După cum a fost menţionat

anterior, spre deosebire de celelalte specialităţi medicale, Medicina de familie are printre scopurile ei majore

nu numai diagnosticarea şi tratamentul bolilor, ci şi menţinerea şi consolidarea sănătăţii, precum şi profilaxia

maladiilor. În acest context, importanţa stabilirii corecte a diagnosticului de sănătate are cel puţin trei

argumente.

Stabilirea diagnosticului comprehensiv (multidimensional) a stării de sănătate, care ia în considerare

aspectele biologice, mintale, comportamentale, sociale şi ale mediului ambiant, îi permite medicului de

familie să elucideze problemele individului sănătos, care potenţial pot influenţa sănătatea lui în sens negativ,

să planifice şi să organizeze intervenţiile potrivite de promovare a sănătăţii şi profilaxie a maladiilor la nivel

individual, de familie şi comunitar.

Ţinând cont de faptul, că starea de sănătate este în legătură dialectică strânsă cu seriozitatea şi gradul

de avansare ale bolilor prezente la pacient, stabilirea diagnosticului corect al stării de sănătate la persoanele

bolnave serveşte bază pentru determinarea corectă a stării funcţionale, şi, prin urmare, îi permite medicului

de familie să determine prezenţa indicaţiilor pentru incapacitatea temporară de muncă, sau necesităţii de

referire a pacientului la comisia de expertiză medicală a vitalităţii (CEMV) cu scopul de stabilire a gradului

de invaliditate.

Stabilirea diagnosticului corect de sănătate în relaţiile acestuia cu necesităţile pacientului, care

provin din riscuri, din spectrul şi seriozitatea bolilor la pacient, îi permite medicului de familie mobilizarea şi

coordonarea resurselor din sistemul de sănătate şi din comunitate necesare pentru păstrarea potenţialului

restant de sănătate la individul bolnav. [9]

Proiect. V2

124

Tab. 2. Criteriile utilizate în diagnosticul stării de sănătate

Criteriile Observaţii Criteriile negative Absenţa bolilor manifeste clinic

Absenţa bolilor care evoluează în crize sau în pusee Absenţa bolilor asimptomatice Absenţa factorilor de risc

Criteriile pozitive Dezvoltare morfologică normală Funcţionarea normală a organelor Comportament normal Vigoare şi adaptabilitate

Criteriile statistice Încadrarea parametrilor între anumite limite statistice Corespondenţa comportamentului cu normele admise în societatea respectivă Variaţii statistice de la o societate la alta

Activităţile preventive în practica medicului de familie. Scopurile şi conţinutul.

Promovarea sănătăţii Promovarea sănătăţii este o parte componentă a sănătăţii publice fiind un proces de creare a

posibilităţilor pentru populaţie de a îmbunătăţi sănătatea sa şi a fortifica controlul asupra ei. (OMS, 1986).

Conform unei alte definiţii, promovarea sănătăţii este ştiinţa şi arta de a ajuta populaţia să-şi schimbe modul

de viaţă spre o stare optimală a sănătăţii (American Journal of Health Promotion, 1989).

Există un şir de factori, care pot influenţa sănătatea noastră: ereditatea, mediul social, fizic,

economic şi deprinderile individuale ale fiecărei persoane. Informarea sistematică a populaţiei despre

impactul acestor factori asupra sănătăţii este o cale importantă de conştientizare a necesităţii activităţilor

pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi bunăstării personale.

Încurajarea şi sporirea rolului populaţiei în realizarea activităţilor de sănătate este una din funcţiile

principale ale sistemului de sănătate publică ceea ce preconizează de a ajuta populaţia să-şi menţină şi să-şi

îmbunătăţească sănătatea. Aşadar principiile prioritare de efectuarea acestor activităţi sunt determinate de

promovarea sănătăţii.

În linii generale, promovarea sănătăţii include o totalitate de activităţi nemedicale şi mai puţin

medicale, orientate la schimbarea stilului de viaţă, alimentaţiei, mediului ambiant axate spre fortificarea

potenţialului de sănătate al individului şi al populaţiei. Promovarea sănătăţii reprezintă un concept de

organizare a activităţilor de îmbunătăţire a sănătăţii şi prosperităţii individului şi comunităţii în întregime.

Acest concept este orientat spre majorarea gradului de implicare a individului şi comunităţii în menţinerea

sănătăţii proprii.

Scopul Promovării Sănătăţii. Inter-relaţiile promovării sănătăţii cu profilaxiei maladiilor. În sensul larg al cuvântului scopul principal al activităţilor de promovare a sănătăţii este de a

contribui la menţinerea sănătăţii populaţiei pe un termen cât mai lung posibil prin încurajarea şi susţinerea

schimbărilor sănătoase a stilului de viaţă, alimentaţiei şi mediului.

Proiect. V2

125

Obiectivele promovării sănătăţii. Obiectivul principal al promovării sănătăţii este păstrarea sănătăţii şi prosperităţii populaţiei pe un

termen cât mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaborează şi se implementează programe de

promovare a sănătăţii. Orice program trebuie să aibă în primul rând nişte obiective, care trebuie să

corespundă următoarelor cerinţe: specifice, măsurabile, realistice, relevante, clare în timp.

Obiectivele sunt nişte elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a

sănătăţii. Obiectivele de scurtă durată a unui program de promovare a sănătăţii trebuie să includă activităţi

măsurabile de îmbunătăţire în domenii concrete, de ex:

• factorii de risc,

• elaborarea politicii,

• dezvoltarea infrastructurii,

• schimbări ale mediului,

• dezvoltarea deprinderilor,

• participarea comunităţii.

Programele de instruire şi informaţie trebuie să asigure sporirea numărului populaţiei, care este bine

informată despre problemele de sănătate şi care poate mai bine să se organizeze în soluţionarea lor.

Activităţile de promovare a sănătăţii sunt activităţi individuale sau activităţi care se realizează ca o parte

componentă a unor programe de promovare a sănătăţii. Obiectivele de promovare a sănătăţii trebuie să fie

bine alese în dependenţă de scopul programului şi de grupul de populaţie cărui ele sunt adresate.

Din cele 4 direcţii de prevenţie a îmbolnăvirilor (fig.3), promovarea sănătăţii ocupă treapta iniţială şi

se realizează prin diferite măsuri nespecifice, de ordin general.

Figura 3. Modurile de prevenţie

Aceste moduri de prevenţie depind în primul rând de starea de sănătate a populaţiei şi includ

multiple şi variate activităţi, principalele dintre care sunt prezentate în tabelul 3.

Promovarea sănătăţii

Profilaxia primară

Profilaxia secundară

Profilaxia terţiară

Modurile de prevenţie

Proiect. V2

126

Tabelul 3. Modurile de prevenţie şi activităţile principale în dependenţă de starea sănătăţii [2]

Starea sănătăţii

Modurile de prevenţie

Activităţile principale

Populaţia sănătoasă

Promovarea sănătăţii

Propagarea modificărilor sănătoase a condiţiilor de existenţă, a stilului de viaţă, comportamentului, alimentaţiei şi mediului, care reduc riscurile individuale şi creează un mediu ambiant sănătos.

Profilaxia primară Prevenirea specifică şi nespecifică a apariţiei bolii Boala latentă, indivizii aparent sănătoşi

Profilaxia secundară Screening-ul (în mediul populaţiei) sau depistarea precoce a cazurilor şi administrarea promptă a unui tratament eficace pentru a stopa dezvoltarea, a scurta durata sau a evita complicaţiile oricărui proces patologic.

Boala cu manifestări clinice, indivizii bolnavi

Profilaxia terţiară Prevenirea agravării stării sănătăţii în urma sechelelor bolii; recuperarea şi menţinerea funcţiei optime odată ce boala s-a instalat (recuperarea funcţională).

Promovarea sănătăţii este componentul principal al sănătăţii publice. Activităţile de promovare a

sănătăţii se realizează în comunitate, spitale şi în cadrul altor servicii medico-sanitare. Unele măsuri

principale de promovare a sănătăţii ţin de responsabilitatea guvernelor: elaborarea şi adoptarea legislaţiei

despre imunizarea populaţiei, profilaxia maladiilor, stabilirea standardelor pentru alimentaţie şi

medicamente, majorarea taxelor pentru a reduce consumul de alcool, fumatul etc. O activitate importantă de

promovare a sănătăţii este familiarizarea şi instruirea populaţiei despre impactul diferitor factori de risc

asupra sănătăţii. De exemplu, pentru reducerea riscurilor legate de comportamentul social este necesară

instruirea tinerilor despre profilaxia bolilor sexual transmisibile, pericolul pentru sănătate a fumatului şi

abuzului de alcool.

Elementele principale ale promovării sănătăţii sunt:

• considerarea a populaţiei întregi în cadrul abordării unor probleme sanitare habituale cât şi a

anumitor grupuri ale populaţiei (grupuri-ţintă) cu risc sporit pentru anumite maladii;

• acţiunea directă asupra factorilor de risc sau cauzelor bolilor;

• efectuarea activităţilor de cercetare a factorilor de risc, care afectează sănătatea comunităţii;

• elaborarea măsurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sănătate, informarea şi

educarea populaţiei;

• elaborarea şi implementarea bazei legislative, măsurilor fiscale, modificărilor organizatorice;

prin dezvoltarea comunităţii şi organizarea activităţilor locale;

• participarea activă a comunităţii la identificarea problemelor majore de sănătate şi alegerea

acţiunilor necesare;

• protecţia mediului ambiant şi promovarea politicii sociale;

• stimularea participării lucrătorilor medicali şi altor persoane fizice şi juridice în activităţile

de promovare a sănătăţii.

Profilaxia primară.

Proiect. V2

127

Profilaxia primară reprezintă activităţile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii atât la un individ

în parte, cât şi în mediul populaţiei în întregime. Aceste activităţi pot avea ca ţintă organismul uman prin

crearea unei rezistenţe specifice (imunitate) la acţiunea unui agent patogen sau prevenirea apariţiei unor

condiţii favorabile pentru dezvoltarea unor maladii (fluoroza, guşa endemică etc.). În prezent în Republica

Moldova se realizează diferite programe de prevenţie primară: imunoprofilaxia bolilor infecţioase în

conformitate cu calendarul vaccinărilor, utilizarea centurilor de siguranţă pentru prevenirea traumatismului în

accidentele rutiere, iodarea sării de bucătărie pentru prevenirea maladiilor iododeficitare, tratarea cu clor a

apei potabile pentru prevenirea bolilor infecţioase, care se răspândesc pe cale hidrică etc.

Un rol important în asigurarea realizării eficace a activităţilor de prevenire primară o are informarea

permanentă şi instruirea populaţiei.

Profilaxia secundară. Profilaxia secundară include măsurile de diagnostic şi management terapeutic precoce cu scopul de a

trata boala şi preveni complicaţiile ei. Activităţile sanitare publice de prevenire a răspândirii bolilor

infecţioase includ măsurile antiepidemice în focarele de boli infecţioase, depistarea şi tratamentul surselor de

agenţi patogeni, măsuri de supraveghere medicală a persoanelor, care au avut contact cu bolnavii infecţioşi şi

tratamentul sau imunizarea lor.

Asigurarea unui management adecvat al hipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire

secundară a maladiilor cardio-vasculare. Copilul cu o infecţie streptococică nedepistată şi netratată la timp

riscă să dezvolte complicaţii severe ca afecţiunile reumatice, glomerulonefrita etc. În cazul leziunilor

traumatice un rol hotărâtor îl are asistenţa competentă de urgenţă, transportarea şi managementul adecvat al

traumatismului, care pot reduce riscurile de deces şi/sau invaliditatea.

Profilaxia terţiară. Acest mod de profilaxie include activităţi de reabilitare, recuperare şi menţinere a funcţiei maxime a

organismului după instalarea unei boli cronice sau a complicaţiilor ei. Persoanele, care au suferit un accident

cerebro-vascular sau o traumă cranio-cerebrală necesită la un anumit timp după debutul maladiei efectuarea

unei reabilitări active pentru a restabili funcţiile pierdute şi pentru a preveni activizarea ulterioară a

complicaţiilor. Tratamentul infarctului miocardic şi fracturilor astăzi include o reabilitare precoce pentru

vindecarea optimă şi restabilirea maximală a funcţiei.

Un rol important îl are asigurarea unei îngrijiri şi a unui management adecvat a bolnavilor cu maladii

cronice prin organizarea asistenţei la domiciliu cu elaborarea unui regim optimal de tratament, alimentare,

activitate fizică (gimnastică curativă) şi servicii de îngrijire. Supravegherea persoanelor cu boli cronice şi

asigurarea lor cu tratament medical, monitoring-ul manifestărilor clinice, suportul social contribuie la

menţinerea unei independenţe maximale în activitatea de toate zilele a acestui grup de pacienţi şi constituie

un element esenţial al Sănătăţii Publice. [2, 11]

Rolul medicului de familie în consolidarea sănătăţii populaţiei deservite. Medicul de familie, prin poziţia lui specifică în sistemul de sănătate şi în comunitate, are

posibilitatea de a influenţa toate domeniile, care determină starea sănătăţii a individului şi a comunităţii.

Proiect. V2

128

Biologia umană este, de fapt, influenţată încă la etapa consultului premarital şi a consultului preconcepţional

(planificarea familiei). Intervenţia în acest domeniu continuă şi în perioada sarcinii (de ex.: suplimente de

fier, acid folic administrate gravidelor). Practic fiecare examen anual de bilanţ al pacientului conţine

elementul de evaluare a factorilor de risc, printre care un rol important le revine factorilor comportamentali şi

ale stilului de viaţă:

• caracterul de alimentaţie;

• fumatul;

• consumul excesiv de alcool;

• intensitatea şi durata efortului fizic cotidian;

• folosirea centurilor de siguranţă în automobil, etc.

Medicul de familie va întreprinde intervenţii de modificare a comportamentului pentru a reduce

riscurile provenite din stilul de viaţă şi comportamentul primejdios pentru sănătatea pacientului. Factorii

mediului ambiant, la fel, pot fi influenţaţi de către medicul de familie. Unul din scopurile vizitelor lui la

domiciliul pacientului este evaluarea mediului fizic şi psihologic, precum şi a gradului de suport în familie.

Este firesc, că în urma estimării riscurilor pentru sănătatea pacientului, medicul de familie va îndruma

membrii familiei spre înlăturarea lor. (De ex.: mucegaiul, sau hrana pentru peştişorii de acvariu în

apartamentul, în care este un copil cu astm bronşic.)

La nivel comunitar, medicul de familie joacă trei roluri-cheie în domeniul sănătăţii. Aceasta este mai

evident în cazul comunităţilor rurale.

Lider. În mai multe situaţii medicul de familie preia rolul de lider în soluţionarea problemelor de

sănătate a comunităţii, analizând prevalenţa lor, cunoscându-le cauzele şi căile mai raţionale de soluţionare.

Persoana de influenţă. Medicul de familie este persoana înzestrată cu cunoştinţe în domeniul

sănătăţii publice şi joacă un rol de catalizator, mediator şi organizator al colaborării între diferite sectoare

pentru soluţionarea problemelor de sănătate a comunităţii (de ex.: soluţionarea problemelor de sănătate a

copiilor necesită implicarea sectorului de educaţie publică, administraţiei publice locale, specialiştilor

consultanţi şi a medicului de familie).

Comunicator. În mai multe situaţii medicul de familie va comunica cu publicul, cu conducerea

comunităţii cu privire la impactul deciziilor luate asupra sănătăţii populaţiei din comunitate.

Proiect. V2

129

Întrebări pentru autocontrol

1. Daţi caracteristica modelelor utilizate în definiţia sănătăţii. Explicaţi esenţa lor. Descrieţi avantajele şi

dezavantajele.

2. Definiţia sănătăţii conform OMS. Avantajele şi dezavantajele. Domeniile de aplicare.

3. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii care determină sănătatea. Care este ponderea lor în condiţionarea

sănătăţii?

4. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii sociali care influenţează sănătatea.

5. Descrieţi elementele conceptului contemporan al determinantelor sănătăţii.

6. Daţi explicaţie relaţiilor dintre capacităţile funcţionale ale organismului în relaţie cu sănătatea şi boala.

Din perspectivă cărui model utilizat în definiţia sănătăţii este abordată problema?

7. Caracterizaţi etapele de tranziţie de la sănătate la boală. Numiţi activităţile medicului de familie

relevante etapelor enumerate.

8. Daţi explicaţie relaţiilor dialectice dintre sănătate şi boală.

9. Caracterizaţi elementele principale ale modelului de „încredere în sănătate” în schimbarea

comportamentală. La ce întrebare se obţine răspunsul utilizând acest model?

10. Caracterizaţi elementele principale ale modelului transteoretic sau „al etapelor de schimbare” în

schimbarea comportamentală. La ce întrebare se obţine răspunsul utilizând acest model?

11. Enumeraţi şi caracterizaţi elementele constructului celor 5 „A” utilizat în consilierea comportamentală.

12. Enumeraţi şi daţi caracteristica criteriilor utilizate în stabilirea diagnosticului de sănătate.

13. Argumentaţi importanţa stabilirii diagnosticului corect al stării de sănătate.

14. Numiţi şi caracterizaţi activităţile de caracter preventiv în practica medicului de familie.

15. Care este obiectivul principal şi care sunt elementele-cheie ale promovării sănătăţii?

16. Daţi definiţiile profilaxiei primare, secundare şi terţiare.

17. Enumeraţi şi caracterizaţi trei roluri-cheie în domeniul sănătăţii pe care le joacă medicul de familie la

nivel comunitar în promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor.

Proiect. V2

130

Referinţe. 1. Bortz, W.M., Biological Basis of Determinants of Health. Am J Public Health, 2005. 95(3): p. 389-392. 2. Chicu, V., Comunicarea-Element Important în Promovarea Sănătăţii, in Comunicarea în Promovarea

Sănătăţii, în Situaţii de Risc şi de Criză. 2009, USMF Nicolae Testemiţanu: Chişinău. p. 7-11. 3. Curocichin, G., Comunicarea Pentru Schimbarea Comportamentului în Sănătate, in Comunicarea în

Promovarea Sănătăţii, în Situaţii de Risc şi de Criză. 2009, USMF Nicolae Testemiţanu: Chişinău. p. 40-63.

4. Green, L.A., G.E. Fryer, B.P. Yawn, et al., The Ecology of Medical Care Revisited. New England Journal of Medicine, 2001. 344(26): p. 2021-2025.

5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2001, US Department of Health and Human Services: Washington, DC.

6. Hogan C. Lunney J, G.J., Lynn J., Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff. , 2001. 20: p. 188-195.

7. James, W.P.T., M. Nelson, A. Ralph, et al., Socioeconomic determinants of health: The contribution of nutrition to inequalities in health. BMJ, 1997. 314(7093): p. 1545.

8. LaLonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians. 1991, Govt of Canada: Ottawa. 68 p. 9. Restian, A., Diagnosticul de Sănătate, in Bazele Medicinei de Familie, A. Restian, Editor. 2001, Editura

Medicală: Bucureşti. p. 111-116. 10. Social Determinants of Health. The Solid Facts., R. Wilkinson and M. Marmot, Editors. 2003, World

Health Organisation: Copenhagen. p. 1-33. 11. Tulchinsky, T.H. and E.A. Varavikova, Capitolul II. Extinderea conceptului de sănătate publică, in Noua

Sănătate Publică. 2004, ACADEMIC PRESS: San Diego New York Boston Londra Sydney Tokyo Toronto 89 p.

12. White KL, W.T.G.-b.B., The ecology of medical care. N Engl J Med., 1961. 265: p. 885-892.

Proiect. V2

131

Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie.

Consult centrat pe pacient.

Introducere. Interviul, sau consultul medical este un schimb de informație relevantă între pacient şi

medic care condiționează înțelegerea suferinței pacientului, stabilirea corectă a diagnosticului şi

tratamentului şi formarea unei relații de încredere între pacient şi medic . În timpul carierei sale un

medic efectuează mai mult de 200.000 de consultații medicale, comunicarea cu pacientul fiind cheia

succesului în identificarea corectă şi rezolvarea pozitivă a problemelor pacientului, îmbunătățirea

rezultatelor tratamentului şi creșterea satisfacției a pacientului şi a medicului. Engel şi Morgan

(1973) caracterizează consultaţia pacientului ca pe cel mai „puternic, important şi complex

instrument de care poate dispune medicul”.

Interviul medical generează date şi informații im portante despre pacient necesare pentru

diagnostic, mult mai frecvent decât examenul fizic şi cel de laborator. De aceea calitatea informației

obținute influențează direct procesul clinic, determină datele necesare pentru decizia de tratament şi

prevenție, iar modelul interviului medical facilitează modul de transmitere a informației necesare

pentru pacient şi abilitatea pacientului de a participa în actul de luare de decizie. În final, calitatea

consultului medical determină formarea şi menținerea relației pozitive între medic şi pacient,

facilitează potențialul terapeutic şi influențează la rîndul sau calitatea informației transmise de

pacient.

Decizia de a consulta medicul de familie îi aparţine pacientului. Din acest motiv, în asistenţa

primară pacienţii vin la medic cu propria lor listă de probleme, adesea necunoscută medicului de

familie, care cuprinde diverse subiecte din diverse arii: probleme de sănătate şi prevenţie, probleme

psihologice, sociale, juridice, etc. Consultul medicului de familiei este poziționat ca unul „holistic”,

ce presupune integritatea şi indisolubilitatea fiecărui fenomen (simptom) şi dependenţa lui de modul

de viaţa, condiţiile sociale, familiale, economice ş.a. Spre deosebire de alți specialişti, medicul de

familie este primul şi uneori singurul purtător de cuvânt al pacientului pentru perioade lungi de

timp, ce-i permite să înțeleagă problemele pacientului în ansamblul vieții sale şi în contextul

familiei şi comunității de care aparține.

In mod tradițional societatea a “repartizat” atît doctorului cît şi pacientului un model de

comportament. Doctorii au fost învestiți cu putere, autoritate, respect, pentru a putea analiza nevoile

pacientului şi a lua anumite decizii în numele lui. Pacientului i s-a oferit rolul de “bolnav şi

dependent” total sau parțial pentru perioade mai scurte sau mai lungi de timp; el a fost încurajat să

Proiect. V2

132

lase toată responsabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului şi pacientului la ora actuală au

o tendinţă pentru schimbare. Medicii tind să devină mai puţin autocratici, oferind pacienţilor mai

multă autonomie şi implicându-i în procesul de luare a deciziilor. De aici apare necesitatea de a

revizui relația între pacient şi medic, modul de abordare a pacientului şi comunicare cu el pentru a

ajunge la relația care ar fi mai benefică şi de confort pentru pacient.

Modelul biomedical. Sistemul moştenit de instruire a medicilor presupune concentrarea atenției asupra factorilor

medicali şi biologici ai maladiei. Altfel spus, maladia este diagnosticată, folosindu-se modelul

biomedical (sau biotehnologic; centrat pe maladie), ce este îndreptățit pentru condițiile de spital şi

în zilele noastre. Medicul este înzestrat cu cunoştinţe în anatomie, fiziologie, patologie, clinică, etc.

şi instruit pentru diagnostic şi tratament al maladiilor. Evaluarea pacientului pentru stabilirea

diagnosticului se efectuează din punct de vedere a intereselor medicului, adică este axată pe analiza

simptoamelor şi sindroamelor. În acelaşi timp se accentuează importanţa diferitor investigaţii

instrumentale şi de laborator şi tot mai important loc îl ocupă tehnologiile medicale şi

informaţionale noi.

Acest proces facilitează înţelegerea maladiei şi

comportamentului aberant ca deviere de la funcţia

fiziologică normală. Pacientul este privit ca un obiect,

sau corp biologic, ce conţine o sumă de organe şi

sisteme de organe, care la moment nu funcţionează

corect. Interviul medical în acest caz se face din punct de vedere a colectării informaţiei necesare

medicului pentru a aprecia această dereglare şi cauza ei: semne, simptome, timpul şi condiţiile de

apariţie, iradiere, etc. Modelul de consult este centrat pe

medic, şi este purtat din punct de vedere biomedical

(modelul bolii), şi biotehnologic. El foloseşte întrebări de

genul: „Unde vă doare? Când a început să vă doară? De

cât timp durează? Ce vă face bine sau ce vă face rău?”.

Modelul biomedical este efectiv din punct de vedere

biologic, dar completamente ignorează contextul psihologic, social, cultural, spiritual al maladiei şi

neglijează rolul pacientului, suferinţele şi temerile lui în dezvoltarea, menţinerea şi rezolvarea

procesului patologic.

Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, însă a

cauzat şi multă insatisfacție din partea pacienților din c auza ignorării dimensiunilor umane.

Accentul se pune pe corpul pacientului, nu pe persoana acestuia şi exclude majoritatea aspectelor

psihologice şi sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la înțelegerea maladiei, adică la

Simptom + simptom + simptom sindrom + sindrom diagnoză Fig.1. Algoritmul de diagnostic biomedical.

Model biomedical:

Unde vă doare?

Când a început să vă doară?

De cât timp durează?

Ce vă face bine sau ce vă face rău?

Proiect. V2

133

dimensiuni biologice, fiziopatologice, anormalități structurale şi funcționale a țesuturilor şi

organelor şi ignoră înțelegerea bolii, care este o noțiune amplă ce include suferințele şi experiența

personală a pacientului, gândurile şi sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care

nu se simte bine. Deficiențele abordării centrate pe medic au fost ilustrate în multiple studii care au

arătat ca:

• 69% de pacienți nu sunt lăsați să finiseze plângerile şi îngrijorările cu care s-au prezentat la

medic, fiind întrerupți î n mediu după 18 sec. de la începutul relatării (Beckman et Frankel,

1984, Marvel et al, 1999).

• La finele interviului în 21% de cazuri au apărut probleme noi, care nu au fost dezvăluite la

adresare, sau pe parcursul interviului (White et al. 1994)

• Între ⅓ şi ¼ de pacienți au raportat că au primit mult mai puțină informație medicală decât au

dorit, în special cu referire la riscul şi beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and

Hope, 2003).

• 9 din 10 pacienți nu au primit explicații referitor la tratamente sau investigații (Braddock et al,

2000).

• Medicii consideră că din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educația

pacientului (explicații şi informații referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puțin de 2 min

(studiu de audio- şi video- înregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).

Modelul biopsihosocial. George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menționat ca pentru a

înțelege pacientul şi a răspunde adecvat la suferințele lui medicul tre buie să apeleze concomitent la

esența biologică, psihologică, si socială a maladiei. El a oferit prioritate abordării holistice a

pacientului, nediminuând importanța, dar în același timp criticând abordarea prea „tehnică” a

pacientului în modelul medical ce predomina în societate din mijlocul secolului XX.

Modelul biopsihosocial presupune abordarea atît a maladiei în sine cît şi a pacientului care

are maladie. O anumită maladie înseamnă semnele comune pe care le au diferiți pacienți cu acee ași

maladie, însă fiecare persoană în parte are o experienţa unică a bolii, care se exprimă prin afectarea

diferită a psihicului pacientului (depresie, vinovăție, frică pentru viitor, indignare, s.a.), relațiilor în

familie, capacitate de muncă, relațiilor sociale, s.a.

Anume specificul activității medicilor de familie bazat

pe continuitate şi menţinere a unei legături de lungă

durată cu pacienţii permite o abordare holistică,

exhaustivă şi biopsihologică a pacientului şi

problemelor lui.

Model biopsihosocial:

Ce vă îngrijorează mai mult?

Cum aceasta vă afectează viaţa?

Ce credeţi că este aceasta?

Cum consideraţi, cu ce vă pot ajuta?

Proiect. V2

134

Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul social şi

particularităţile psihologice ale familiei lui. Ei caută poziţia corectă în interacţiune cu pacientul

pentru a-i fi de ajutor cît mai mult posibil, abordând maladia în contextul experienţei personale şi

valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, înţelegând cum ele influenţează sau

sunt influenţate de maladie. Cum este afectată viaţa socială, de familie, sau personală a pacientului

în contextul maladiei; care sunt temerile pacientului şi dacă este sau nu prezentă dorinţa de a ajuta

la sistarea procesului patologic. În acest sens a apărut conceptul de consultaţie centrată pe pacient,

sau model biopsihosocial al interacţiunii medic-pacient, cu abordarea procesului patologic din punct

de vedere a necesităţilor şi interesului pacientului. Mishler (1984) şi Eric Cassell (1985)

menționează că orice istorie a bolii are două dimensiuni care trebuie de înțeles pentru a rezolva

problema pacientului – corpul şi persoana, acordându-i prioritate experienței unice a pacientului

referitor la maladie. Întrebările tipice puse pentru a explora experiența pacientului sunt: „Ce vă

îngrijorează mai mult? Cum aceasta vă afectează viaţa? Ce credeţi că este aceasta? Cum consideraţi,

cu ce vă pot ajuta?”. În felul acesta medicul centrat pe pacient dezvăluie patru caracteristici de bază

a experienței bolii:

• sentimentele pacientului, în special temerile lui referitor la problemele de sănătate

• ideile pacientului despre ce este rău

• efectul bolii asupra activităţii zilnice

• aşteptările pacientului de la medic.

Integrarea ambelor concepte şi dezvoltarea aptitudinilor specifice pentru a ajuta pacientul

să-şi dezvăluie propriile idei, aşteptările şi sentimentele, folosind un comportament de facilitare şi

evitând atitudini de descurajare asigură atît succesul consultului medical cît şi, ce nu e mai puțin

important, satisfacția pacientului. Folosirea corectă a metodei centrată pe pacient, conduce la o

creştere semnificativă a satisfacției pacientului şi de asemenea a medicul ui, facilitează colectarea

calitativă a anamnezei şi rezultă în efecte dorite al tratamentului.

Particularitățile consultul medical Consultul medical este un dialog a doi experţi. Evident, medicul este expert din punct de

vedere al cunoştinţelor medicale, diagnosticului şi actului terapeutic. Însă şi pacientul este expert în

datele pe care le aduce cu el: informaţia şi experienţa în sentimente, senzaţii, aşteptări, temeri.

Pentru ca o consultaţie să aibă succes medicul şi pacientul trebuie să colaboreze, să facă schimb de

informaţie asupra subiectului în discuţie, să accepte împreună măsurile care trebuiesc luate şi să

comunice eventualele consecinţe ale deciziei luate.

Procesul de consultaţie medicală de regulă decurge prin alternarea modelelor medical si

biopsihosocial. De obicei, medicul foloseşte întâi modelul bolii şi ulterior trece la problema

Proiect. V2

135

pacientului, în caz că el nu a oferit informaţie suficientă. În mod normal, interviul trebuie să

progreseze de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va începe prin a

explora problema pacientului:

idei, concepte, aşteptări, sentimente, gânduri, efecte

înţelegerea experienţei de boală a pacientului

Înţelegând problema, el va şti cum să îşi urmărească obiectivul propriu, aplicând modelul biologic

al bolii pentru a ajunge la diagnostic:

simptome, semne, investigaţii

diagnostic diferenţial.

Însă, nu este necesară o anumită secvenţialitate, cum ar fi explorarea problemei pacientului

şi ulterior dezvoltarea obiectivelor medicului. Interviul (condus şi controlat de medic) poate reveni

în orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. Pacientul poate lansa “semnale “, în

orice moment al “procesului”. Dacă, de exemplu, el descoperă că motivul adresării pacientului este

obţinerea unui certificat medical pentru o boală deja cunoscută, nu este necesar să se urmărească

această secvenţialitate. Există situaţii când interviul nu poate fi controlat, sau este controlat cu

dificultate. Ex.: când pacientul este guraliv, sau medicul este extrem de autoritar. Aşa interviu

poartă denumirea de interviu disfuncţional.

Integrarea modelelor centrate pe medic şi centrate pe pacient ajută la înţelegerea similară de

către medic şi pacient a problemei prezentate, priorităţilor şi scopurilor tratamentului, rolului

medicului şi pacientului în atingerea acestui scop. Decizia finală în ce priveşte modificarea

comportamentului pacientului, cum ar fi preluarea tratamentului continuu, controlul glicemiei,

lipidemiei, etc., schimbarea modului de viaţă (sistarea fumatului, micşorarea ponderii, ş.a.) se ia de

pacient, medicului revenind rolul de avocat, sau sfătuitor. În cazul acesta rezultatul final are mult

mai mari şanse de fi pozitiv.

Metoda centrată pe pacient, integrând modelul bolii şi problema pacientului, are o

aplicabilitate universală în asistenţa primară şi aduce cu sine creşterea satisfacţiei pacientului,

acuratețea simptomelor şi istoriei maladiei, precum şi rezultate mai bune în tratament, rezoluţia mai

rapidă a simptomelor, micşorarea numărului de vizite ulterioare pentru aceeaşi problemă,

micşorarea dorinţei pacientului de a căuta altă opinie sau de a-şi schimba medicul de familie

(problema „târgului de doctori”, sau „colecţionare de doctori”)

Pe parcursul ultimilor treizeci de ani au fost acumulate suficiente dovezi ştiinţifice privind

importanţa anumitor aptitudini de consultare a pacienţilor, cât şi despre necesitatea implicării mai

active a pacientului în stabilirea şi soluţionarea problemelor sale de sănătate.

În baza modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare în ultimele decenii

(SEGUE, Calgary-Cambrige, E4, comunicarea centrată pe pacient, modelul trifuncţional) în anul

Proiect. V2

136

1999, un grup de lideri în medicina de familie au formulat şi identificat elementele esențiale,

scopurile şi aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient:

• Formarea relației eficiente între medic şi pacient bazată pe abordare centrată pe pacient axată

atît pe maladie cît şi pe experiența pacientului privind maladia, ținând cont de sentimentele,

ideile şi valorile pacientului;

• Construirea dialogului în modul care ar permite pacientului să-şi exprime completamente

gîndurile şi ideile fără a fi întrerupt;

• Colectarea informației cu folosirea inteligentă a întrebărilor deschise şi închise, clarificare şi

rezumarea informației, încurajare şi ascultare activă cu folosirea limbajului verbal şi nonverbal

(ex. contactul vizual, etc.);

• Înțelegerea viziunii pacientului în contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vîrstă

si sex şi reflectarea sentimentelor şi valorilor pacientului, îngrijorărilor şi aşteptărilor;

• Informarea pacientului în limbă înțeleasă, cu verificarea înțelegerii şi încurajarea întrebărilor;

• Obținerea acordului şi înțelegerii în rezolvarea problemelor pacientului cu încurajarea de

participare în luare de decizii, verificarea complianței şi dorinței de a urma planul fixat şi

identificarea resurselor şi suportului posibil;

• Încheierea consultului cu verificarea problemele discutate şi planificarea vizitelor următoare.

Modelele existente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise în literatura de specialitate

(Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele

împărtăşesc concepte similare în privința necesității de a înțelege nu numai maladia pacientului, dar

şi a sentimentelor şi aşteptărilor lor, ce la rândul sau ajută la determinarea acțiunilor celor mai

corecte şi benefice pentru fiecare pacient în parte. În particular, modelul Calgary Cambridge,

formulat în baza dovezilor, a devenit un ghid recunoscut şi utilizat pe larg. El detaliază etapele

consultului medical şi specifică abilitățile de comunicare pentru fiecare etapă. În total Ghidul

Calgary Cambridge încadrează aproximativ 70 de elemente ce influențează comunicarea medic -

pacient, formulate în diferite studii.

Ghidul Calgary Cambridge Ghidul constă din 5 elemente de bază a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor

consultului medical:

1. Inițierea interviului

2. Colectarea informației

3. Formarea relației

4. Explicații şi planificare

5. Încheierea sesiunii

Proiect. V2

137

Examinarea fizică face parte din categoria centrată pe medic.

NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etapă a consultului medical sunt introduse în boxe.

I. Inițierea consultului

1. Asigurați condițiile inițiale pentru o relație pozitivă

2. Identificați scopul adresării pacientului

a. Salutați pacientul şi întrebați numele lui

b. Prezentați-vă şi apreciați

c. Demonstrați respectul şi interesul pentru pacient, asigurați confortul pacientului

a. Identificați problemele pacientului începând interviul cu întrebări deschise (ex. “Ce problemă v-a făcut să vă adresați?”, sau “Ce ați dori să discutăm azi?”, sau “Cu ce vă pot ajuta?”, etc.)

b. Ascultați atent plîngerile pacientului fără a-l întrerupe şi direcționa răspunsul pacientului

c. Confirmați plîngerile şi verificați dacă sunt şi alte probleme (ex. “Aşa dar, cefalee şi slăbiciune. Mai e ceva?”)

d. Negociați agenda luînd în considerare necesitățile atît ale pacientului cît şi a medicului (ex. cît timp aveți pentru consult, ce probleme ar vrea pacientul să discute, şi ce probleme ar vrea medicul să verifice – monitorizarea TA, glicemia, vaccinare, etc.)

Proiect. V2

138

II. Colectarea informației

1. Explorarea problemelor pacientului

2. Deprinderi adiționale pentru înțelegerea viziunii pacientului

III. Structurizarea consultului

1. Organizarea consultului

2. Asigurarea desfășurării consultului:

a. structurați consultul în consecutivitate logică

b. țineți cont de timpul rezervat pentru interviu si nu vă abateți de la temă

a. Încurajați pacientul să vorbească despre istoricul maladiei de la primele semne pînă în prezent cu cuvinte proprii

b. Folosiți alternarea întrebărilor deschise şi închise

c. Ascultați atent, fără a întrerupe pacientul, permițându-i sa facă pauze

d. Facilitați răspunsurile pacientului cu încurajare verbală şi nonverbală, prin pauze de tăcere, repetări a ultimilor cuvinte a pacientului, parafrazări şi interpretări

e. Observați semnele verbale si nonverbale (“limba corpului”, vorbirea, expresia feței)

f. Clarificați relatările pacientului care sunt neclare (ex. “Ce aveți în vedere cînd spuneți “cefalee”?”)

g. Rezumați periodic informația pentru a verifica dacă ați înțeles corect informația prezentată invitând pacientul să vă corecteze

h. Folosiți întrebări şi comentarii simple, evitând jargonul profesional

i. Stabiliți datele şi consecutivitatea evenimentelor

a. determinați şi analizați:

• ideile pacientului (ce crede despre cauza maladiei, etc.) • îngrijorările pacientului • aşteptările pacientului referitor la fiecare problemă prezentată, scopurile, etc.) • efectele: cum problemele afectează viața pacientului

b. Încurajați pacientul să-şi exprime sentimentele

a. Recapitulați fiecare segment de informație sau proces al consultului înainte de a trece la următoarea etapă pentru a asigura înțelegerea reciprocă a informației prezentate

b. Treceți de la o etapă a consultului la altă prin notificări sau semen clare

Proiect. V2

139

IV. Formarea relației

1. Folosirea corectă a comportamentul nonverbal

2. Formarea relației de încredere 3. Implicarea pacientul în procesul consultului medical

V. Explicarea şi planificarea

1.Acordați informația necesară, comprehensivă, şi corespunzătoare

2.Asigurarea înțelegerii şi reținerii informației de către pacient

a. Demonstrați comportamentul nonverbal corespunzător

- Contactul vizual, expresii faciale - Postura, poziția şi mişcările corpului - Volumul vocii, intonația şi viteza vorbirii

b. Demonstrați confidența corespunzătoare

a. acceptați şi nu prejudecați viziunile şi sentimentele pacientului

b. demonstrați empatie pentru a comunica înțelegerea şi compasiunea pentru sentimentele pacientului

c. demonstrați suportul necesar: exprimați îngrijorarea, înțelegerea şi dorința de a ajuta pacientul

d. abordați tacticos temele neplăcute, durerea fizică

a. Împărtăşiți presupunerile (gîndurile) cu pacientul (ex. Eu cred că…) b. Explicați necesitatea şi procedura examinărilor, asigurați-vă cu acordul pacientului

a. Verificați înțelegerea informației de către pacient

b. Verificați cunoştințele inițiale despre maladie

c. Întrebați pacientul de ce informație mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.)

d. Dați explicații la timpul potrivit (nu dați sfaturi si informație sau asigurări premature)

a. Dați explicații discrete (cuantificate/dozate)

b. Prezentați un plan explicit de prezentare a informației (ex. “Sunt trei lucruri importante de discutat astăzi. Primul…)

c. Recapitulați şi repetați informația prezentată pentru fortificarea înțelegerii

d. Folosiți limba simplă, înțeleasă pentru pacient; evitați jargonul medical, sau explicați-l pe cel folosit

e. Folosiți metode vizuale de informație: diagrame, modele, scheme, informație scrisă, instrucțiuni

f. Verificați înțelegerea informației prezentate prin rugămintea de a o repeta, sau itera în cuvinte proprii. Clarificați informația dacă e necesar

Proiect. V2

140

3.Asigurarea consensului în lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de

tratament confortabil, ce ține cont de sentimentele şi gîndurile pacientului referitor la

informația primită şi încurajează interacțiunea

4.Luarea mutuală a deciziilor

VI. Finisarea interviului

1. Planificarea vizitelor ulterioare

2. Verificarea finală

Problemele care apar în procesul consultaţiei. Byrne şi Long (1976) au demonstrat că cel mai frecvent motiv a unei consultaţii nereuşite

este incapacitatea medicului de a afla motivul principal al adresării pacientului la medic.

a. Oferiți explicații ce țin de problemele şi aşteptările pacientului

b. Încurajați pacientul pentru participarea activă în interviu (ex. să pună întrebări, să ceară explicații, să-şi exprime dubiile, etc.)

c. Observați şi răspundeți la semnele verbale şi nonverbale (dorința pacientului de a pune întrebare, distresul/frustrarea, excesul de informație, etc.)

d. Observați şi răspundeți la reacțiile şi sentimentele pacientului, gîndurile lui la informația primită

a. Împărtăşiți ideile proprii cu pacientul

b. Implicați pacientul:

• Oferiți sugestii şi opțiuni şi nu prescrieți indicații/directive • Încurajați pacientul să contribuie cu ideile proprii şi sugestii

c. Negociați planul acceptat mutual

• Exprimați poziția personală referitor la opțiunile posibile • Apreciați preferințele pacientului

d. Verificați dacă pacientul acceptă planul şi dacă nu are îngrijorări

a. Recapitulați interviul pe scurt şi clarificați planul de tratament

b. Verificați acordul pacientului cu planul de tratament şi necesitatea corecțiilor.

a. Apreciați pasul următor pentru pacient şi medic

b. Explicați posibilele efecte nedorite, acțiunile în cazul lor şi semnele la care e necesară adresarea la medic

Proiect. V2

141

Capacitatea de a asculta activ pacientul la începutul consultaţiei permite stabilirea mai exactă a

motivului adresării şi garantează o consultaţie mai reuşită, care satisface aşteptările pacientului. În

aşa caz consultaţia devine mai eficientă, medicul primeşte mai multă informaţie necesară pentru

evaluarea şi soluţionarea problemei, de asemenea stimulând implicarea pacientului în procesul de

consultaţie, creşte şi nivelul răspunderii acestuia.

Conform studiilor, în practica generală pacienţii în timpul unei consultaţii exprimă de la 1,2

până la 3,9 din problemele proprii. Este evident că problema de bază poate să nu fie enunţată la

începutul consultaţiei. Cu toate acestea, pacientul vorbeşte în mediu 18 secunde la începutul

consultaţiei, până a fi oprit de medic, şi doar 23 procente din pacienţi sunt în stare să definească

motivul principal al adresării la medic la etapa iniţială a consultaţiei. În concluzie, este foarte

important ca pacientului să-i fie permis să vorbească şi să nu fie întrerupt la începutul consultaţiei!

De obicei pacientul nu vorbeşte mai mult de două minute, dacă medicul nu îl întrerupe. Felul în care

pacientul prezintă problemele sale, cât şi emoţiile în acest moment – totul este foarte important

pentru evaluarea problemei.

O altă problemă des întâlnită – este dominarea medicului în timpul consultaţiei. Este foarte

important ca pacientul să simtă responsabilitatea şi să participe activ la definirea planului de

tratament. Cu toate acestea în procesul unei consultaţii tradiţionale de cele mai multe ori medicul ia

asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascultă pasiv indicaţiile.

Succesul consultaţiei deseori depinde şi de factori necondiţionaţi de medic. Peter Tate consideră

că consultaţiile pot eşua din următoarele cauze:

a. timpul insuficient;

b. întreruperea consultaţiei de către altă persoană;

c. contact nesatisfăcător la începutul consultaţiei;

d. consultarea / examinarea a mai mult de o persoană (mama şi copilul, soţul şi soţia);

e. pacientul este într-o stare de nervozitate (medicul se află într-o stare de nervozitate);

f. consultarea aşa-numitor pacienţi „dificili”;

g. pacientul se aşteaptă să-l consulte alt medic;

h. consultaţia se efectuează seara;

i. existenţa barierelor lingvistice.

Dacă medicul evaluează aceste aspecte în mod corespunzător, îşi perfecţionează continuu

capacităţile sale de comunicare, acesta va putea efectua mai multe consultaţii reuşite, realizând toate

obiectivele care, conform opiniei lui D. Pendleton, trebuie să fie cuprinse în fiecare proces de

consultare întreprins de medicul de familie:

1. Definirea cauzei adresării la medic;

2. Discutarea altor probleme de sănătate posibile;

Proiect. V2

142

3. Identificarea variantelor corespunzătoare pentru soluţionarea problemelor;

4. Stabilirea unui acord cu pacientul şi convingerea acestuia că aceasta este soluţia

optimă;

5. Implicarea pacientului în soluţionarea problemei;

6. Utilizarea eficientă a timpului şi altor resurse;

7. Menţinerea în viitor a unei relaţii strânse şi pozitive cu pacientul.

Deprinderile de comunicare medic-pacient corelează cu rezultatele serviciilor de sănătate.

Comunicarea eficientă în practica clinică în tandem cu schimbările structurii şi funcţionării

instituţiilor medicale pot duce la sporirea calităţii serviciilor medicale, satisfacţiei atât a pacienţilor

cât şi a medicilor. Organizaţiile internaţionale pentru educaţie medicală înaintează cerinţe unificate

pentru dezvoltarea abilităţilor de bază în comunicare şi dezvoltarea relaţiilor inter-personale.

Tehnicile şi procedeele de comunicare pot fi învăţate şi trebuie să deveni parte integrală a artei şi

ştiinţei de a vindeca, iar interacţiunea medic-pacient în timpul consultaţiei medicale să poarte un

caracter organizat.

Tehnici de comunicare eficientă în cadrul consultului medical în practica medicului de familie.

A. Comunicarea medic-pacient Cheia relaţiei medic-pacient este comunicarea eficientă, ce ajută la identificarea corectă şi

discutarea concretă a problemei pacientului, menţinerea relaţiei eficiente de încredere şi de lungă

durată. Interacţiunea între pacient şi medic se efectuează în timpul consultaţiei medicale, rezultatele

căreia depind de modul cum este condusă consultaţia, modul în care medicul şi pacientul se

comportă unul faţă de celălalt în timpul consultaţiei, cît şi de nivelul de înţelegere a

comportamentului verbal şi celui nonverbal.

Comunicarea este un proces cu dublu sens

şi subînţelege schimbul de informaţie între pacient

şi medic. Este un proces prin care primim şi

transmitem mesaje intențional, cu oarecare scop,

sau fără a vrea, neintenţional.

Informaţia poate fi transmisă:

verbal – prin cuvinte. Cuvintele sunt încărcate cu sensuri, intenţii, presupuneri, imaginaţie,

sentimente şi emoţii, empatie, căldură, respect (sau nu), sensibilitate la reacţia altor persoane

(sau nu).

metaverbal – prin tonul şi volumul vocii, intonaţie, viteza vorbirii.

Schimbul de informație:

Verbală nonverbală

Intențională non-intențională

Proiect. V2

143

nonverbal – prin expresia feţei, postura corpului, gesticulare. Comunicăm chiar şi atunci

când nu vorbim, cînd păstrăm tăcerea (ea de asemenea avînd semnificaţie psihologică).

Persoanele cu diferită situaţie economică, naţionalitate sau rasă exprimă la fel starea de

furie, scârbă, fericire sau îngrijorare prin expresia feţei, postură sau schimbarea vocii pe care le

putem recunoaşte uşor. Conform studiilor, numai 10% de informaţie este transmisă pe cale verbală.

90% de informaţie se percepe pe cale nonverbală sau metaverbală. De regulă, informaţia verbală

trebuie să corespundă cu informaţia nonverbală. Ea poate fi intenţională (prestată cu un anumit scop

şi deliberativ) şi non-intenţională (ascunsă). Răspunsul „bine” la întrebarea „cum vă simţiţi” a

pacientului ce evită privirea directă în ochi, răspunde monosilabic („da” sau „nu”), cu voce

monotonă, cu expresia feţei tristă, denotă discordanţă între informaţia verbală şi cea nonverbală şi

ascunde în sine o stare de depresie, sau o problemă pe care pacientul o ascunde.

O comunicare eficientă între pacient şi medic are ca scop colectarea informaţiei veridice, ce

se obţine prin stabilirea unei relaţii de înţelegere şi sinceritate bazate pe principiile de încredere

reciprocă, empatie şi confidenţialitate. Pacientul vrea să fie ascultat, să fie informat, să nu fie grăbit,

să fie înţeles şi să participe în luarea deciziilor. Numai în acest caz medicul poate obţine rezultate

pozitive şi în procesul medical.

În felul acesta, consultaţia medicală, care are ca scop final satisfacţia pacientului, este

instrumentul principal cu care medicul îşi poate atinge scopul profesional. Cunoaşterea şi folosirea

eficientă a procedeelor interviului medical este esenţială şi ajută medicul în procesul de stabilire a

unei relaţii de lungă durată cu pacientul, diagnostic, tratament şi complianţa pacientului în

schimbarea comportamentului. Un profesionist necesită abilităţi speciale pentru a menţine, facilita

şi dirija o conversaţie, încuraja şi crea atmosfera de sinceritate, încredere şi respect faţă de pacient.

O comunicare corectă este mult mai importantă pentru un diagnostic corect, decât numai folosirea,

chiar şi perfectă, a metodelor de examinare clinică sau paraclinică.

B. Tehnici de comunicare utilizate în interviului medical Un interviu medical are ca bază 3 funcţii principale, formulate în 1990 de Bird şi Cohen-Cole:

1. Colectarea datelor pentru îmbunătățirea înțelegerii problemelor pacientului

2. Formarea relaţiei eficiente între pacient şi medic, răspunsul la emoţiile pacientului

3. Educaţia pacientului în cunoştinţe despre maladie şi implementarea planului de tratament,

motivaţia pentru modificarea comportamentului (managementul comportamentului)

Proiect. V2

144

Tab. 1. Obiectivele şi deprinderile necesare în dependenţa de funcţia interviului medical.

(după Bird si Cohen-Cole, 1990)

Func

ția

I. colectarea datelor pentru înțelegerea problemei pacientului

II. răspuns la emoţiile pacientului

III. educaţia pacientului şi influenţarea comportamentului

Obi

ectiv

ele

a. colectarea datelor veridice b. identificarea problemei

pacientului, diagnosticul şi răspunsului pacientului la îmbolnăvire

a. formarea şi menţinerea relaţiei eficiente

b. reducerea obstacolelor în comunicare

c. satisfacţia pacientului d. aderarea la tratament e. micşorarea distresului f. detectarea şi

managementul maladiilor psihice

g. satisfacţia medicului h. îmbunătățirea rezultatelor

finale

a. înţelegerea de către pacient al maladiei sale b. prezentarea opţiunilor de tratament c. implicarea activă a pacientului în procesul de tratament d. aderarea pacientului la planul de tratament (urmarea tratamentului medicamentos, schimbarea modului de viaţă)

Dep

rind

erile

1. întrebări închise/deschise 2. facilitarea 3. clarificarea 4. verificarea 5. identificarea problemelor noi sau „ascunse” 6. generalizarea

1. reflectarea 2. legitimarea 3. suport 4. parteneriat 5. exprimarea respectului

A. Educaţie în maladie: 1. aprecierea cunoştinţelor inițiale 2. prezentarea diagnosticul 3. răspuns la emoţii 4. verificarea cunoştinţelor de bază 5. verificarea înţelegerii B. Negocierea şi menţinerea planului de tratament 1. verificarea informaţiei 2. descrierea scopului şi planurilor 3. verificarea înţelegerii 4. aprecierea preferinţelor pacientului 5. stabilirea unui plan de tratament 6. prevenirea eşecului C. Motivaţia de neaderare a pacientului 1. verificarea aderării 2. identificarea cauzelor neaderării 3. negocierea soluţiilor 4. stabilirea acordului de intenţii

I. Colectarea informaţiei pentru înţelegerea problemei pacientului. Problema principală pe care o rezolvă medicul în procesul unei consultaţii medicale este

înţelegerea problemei pacientului. Pentru aceasta sunt necesare abilităț i de obţinere a informaţiei

precise şi eficiente, care constă din abilitate de ascultare, înţelegerea corectă a celor spuse şi celor

nespuse, abilităţi de „a vedea” pentru a înţelege mai bine necesităţile pacientului şi pentru un

diagnostic corect.

Proiect. V2

145

Interviul centrat pe pacient presupune posedarea a câtorva competențe de comunicare de

bază din care două cele mai importante sunt abilități de a pune întrebări şi a forma relația între

medic şi pacient. Deprinderile de comunicare care rezultă în expresia spontană a gândurilor

pacientului includ şase elemente de bază:

- tăcere

- încurajare nonverbală

- răspuns neutral (facilitare nonverbală)

- reflectarea (ecou)

- cerere

- recapitulare (rezumare)

Primele trei încurajează pacientul să vorbească dar nu permit medicului să se adâncească în

subiectul atins de pacient şi sînt folosite în prima fază a interviului medical. Ultimele trei presupun

posibilitatea de a discuta mai detaliat un anumit subiect şi a încuraja pacientul să se concentreze

asupra subiectului. Fiecare din ele vor fi discutate mai jos în diferite etape a interviului medical.

a. Comunicarea nonverbală.

Înţelegerea semnalelor nonverbale sunt esenţiale atât pentru pacient, cît şi pentru un medic

de familie. Un clinician ce demonstrează interesul față de pacient prin contactul vizual adecvat în

timpul conversaţiei, ascultă atent şi are o postură şi comportament ce arată interes în cea ce spune

pacientul are mai mare succes şi încredere decît medicul care citeşte, sau notează în fişa medicală în

timp ce pacientul îşi dezvăluie problema, se „retrage” după masa de scris, sau bea cafea în timp ce

vorbeşte.

Tehnici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacţia mai mare a

pacientului, şi indiferent de faptul că ele sunt binecunoscute şi folosite des în viaţa de rutină, ele

sunt de regulă neglijate în practica clinică:

contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante şi necesare în

comunicare care ajută la colectarea informaţiei vizuale şi demonstrarea atenției şi interesului

față de partener. Privirea directă în ochi pentru perioade neîndelungate de timp poate Pentru

a auzi pacientul şi a citi indicii emoţionali, medicul trebuie să privească pacientul direct.

Excepţia se face pentru pacienţii furioşi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv

poate fi apreciată ca provocare.

folosirea adecvată a spaţiului vertical şi orizontal între medic şi pacient – asigură o

comunicare deschisă, la egal. (Ex.: Medicul stă în picioare când pacientul stă pe scaun;

medicul stă prea departe sau prea aproape de pacient, etc.)

Proiect. V2

146

postura corpului – indică receptivitate şi dorinţă de a asculta pacientul. Postura

deschisă, fără încrucişarea braţelor sau picioarelor, cu capul şi corpul puţin aplecat

înainte spre pacient predispune la o comunicare sinceră.

b. Comunicarea verbală

Pentru menţinerea şi dirijarea unei comunicări eficiente este necesar de a folosi corect şi în

situaţii potrivite, întrebările închise (care presupun răspunsul „da” sau „nu”) sau deschise (ce nu pot

fi răspunse cu „da” sau „nu”, şi necesită un răspuns desfăşurat).

1. Întrebări deschise. Un interviu medical de obicei se

începe cu întrebări deschise, adică acele care

nu pot fi răspunse cu „da” sau „nu”. Ele se

folosesc în faza de colectare a informaţiei şi

invită, sau provoacă pacientul să-şi

formuleze gândurile, sentimentele şi

senzaţiile despre problema în cauză din punctul său propriu de vedere şi cu cuvintele proprii. În

acest fel pacientul prezintă problemele după prioritate sau importanţă din punctul său de vedere,

care deseori nu corespunde stării fizice apreciate de medic.

EX.: Pacientul se prezintă cu dureri lombare, dar în timpul consultaţiei medicul gaseşte nivelul de

TA 190/110, care din punctul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaţa

pacientului. Întrebarea închisă de tipul „aveţi cefalee?”, la care pacientul poate răspunde numai cu

„da” sau „nu”, oferă informaţie insuficientă. Începeţi consultaţia medicală cu întrebări deschise,

care se încep cu cuvintele „ce...?” şi „cum...?” Întrebările deschise la începutul interviului medical

ajută medicul să aprecieze cauza adresării la medic, să cunoască perceperea pacientului a problemei

în cauză şi temerile legate de maladie. Informaţia este preţioasă pentru stabilirea ipotezei

diagnosticului şi strategia managementului cazului.

o În 69% de cazuri medicul întrerupe pacientul în medie în numai 18 secunde după începutul povestirii, ce duce la colectarea incompletă a datelor, diminuarea înţelegerii problemei pacientului. (Beckman et Frankel, 1989)

EX: Ce problemă va făcut să vă adresaţi la medic?; Cum apreciaţi/simţiţi cefalea?; Spuneţi-mi mai mult despre durerea care o

simţiţi; Ce s-a întâmplat apoi?;

NB! Evitați să „interogaţi” pacientul Ascultaţi cu atenţie şi nu-l întrerupeți Permiteţi pacientului să-şi expună gândul până la sfârşit.

Evitaţi întrebarea “de ce?” – ea presupune o învinuire de la bun început şi împiedică stabilirii relației de bunăvoinţă.

o Greşit: „De ce nu aţi primit medicamentele?; De ce nu aţi venit mai devreme?”

Proiect. V2

147

După faza nedirectivă iniţială în timpul căreia pacientul vorbeşte fără să fie întrerupt despre

problema ce îl preocupă medicul recurge progresiv la întrebări tot mai specifice, pentru a explora

semnele specifice a maladiei.

2. Întrebări închise (de precizare) Ele presupun numai 2 răspunsuri – “da” sau

“nu”. Întrebările închise se folosesc în stadiul de

colectare a informaţiei pentru a specifica sau

concretiza informația (ex. vârsta pacientului) şi ajută

la înţelegerea detaliată a simptomelor (intensitatea,

localizarea, calitatea şi evoluţia în timp a durerii), situaţiei familiale, situaţiei sociale.

3. Încurajare (facilitare non-verbală) Facilitarea este încurajarea pacientului să-şi

continue descrierea folosind modul de întrebări

deschise, sau diverse manevre metaverbale şi

nonverbale cum ar fi interjecţiile, privirea, expresia

feţei, postura corpului, care arată cointeresare în ceea

ce vorbeşte pacientul. Ea motivează prelungirea

comunicării şi poate fi efectuată verbal si nonverbal.

4. Clarificare şi direcţionare

Se foloseşte pentru a clarifica sensul

cuvintelor sau ideii expuse de pacient, afirmaţiile

neclare, inconsistente. Chiar şi în timpul fazei

nedirective a interviului, folosind întrebări directive

(de precizare), medicul poate întrerupe fluxul de

EX: Aveți dureri în abdomen?; Caracterul durerii se modifică la efort

fizic?; Folosiţi medicamente?;

NB! Nu prezentaţi “meniul” răspunsului Greşit: Durerea se transmite si în mâna stângă atunci când aveţi dureri în piept? Corect: Când aveţi dureri în piept, mai apar şi alte senzaţii?

Încurajare verbală:

o „Povestiţi-mi mai mult despre cefalee”

o „Prelungiţi vă rog...” o „Da-a”, „Mm-hm...”, „Aha...”,

“Bine”, “Înţeleg”... o Repetarea ultimilor afirmaţii a

pacientului

Încurajare nonverbală:

o Contactul vizual – privire atentă, de aşteptare

o Răspunsul de încuviinţare cu capul o Tăcere

NB! - Prin încurajare involuntar se pot descoperi probleme “ascunse” ca alcoolismul, dependenţă de droguri, impotenţă, violenţă, etc.

- Nu folosiţi fraza “totul v-a fi bine” – diminuează încrederea în medic, demonstrează insuficiență de empatie

EX.: Daţi-mi voie să precizez ce aţi spus... Puteţi să-mi spuneţi când a apărut

alergia pentru prima dată?

Proiect. V2

148

informaţie a pacientului pentru a clarifica această informaţie (ex. datele cronologice sau cantitative)

După întrebarea de clarificare medicul poate folosi

tactica de facilitare pentru a continua comunicarea.

5. Verificarea. Este cea mai importantă parte a colectării informaţiei şi cea mai puţin utilizată. Limba de

comunicare are o complexitate de sensuri care pot să fie interpretate greşit. Atenţia medicului poate

să se micşoreze pe parcursul convorbirii şi este pericol de a pierde detalii esenţiale. Verificarea este

importantă pentru exactitatea informaţiei şi durează de obicei numai câteva secunde. Ea ajută

medicul să:

• Exprime în frază scurtă informaţia deseori

lungă şi încâlcită

• Ajută pacientul să sistematizeze tot ce a spus

• Ajută să organizeze consultul în ordine

consecutivă

• Se foloseşte la necesitate de a conecta

începutul discuţiei cu discuţia precedentă

• Se foloseşte la trecerea de la o temă de

discuţie la alta

• Se foloseşte atunci, când medicul vrea sa schimbe direcţia discuţiei

• Se foloseşte la finele întâlnirii, subliniind temele cele mai importante.

6. Identificarea altor probleme (suplimentare, ascunse) George Engel, internist şi psihanalist, consideră întrebarea „Ce probleme vă mai

deranjează?”, sau „Mai este ceva ce vă deranjează?” cea mai importantă întrebare în conversaţie cu

pacientul. Pacienţii deseori au frică, sau sunt ruşinaţi să descopere cele mai importante pentru ei

probleme care îi preocupă şi pentru care, de fapt, s-au adresat, şi deseori discuţia acestor probleme

EX.: Aţi spus că pruritul s-a intensificat în

ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze)

Aşi fi vrut să verific – aţi spus că soţul D-stră se face agresiv când foloseşte alcool. Aţi putea să spuneţi mai mult despre aceasta? (redirecţionarea subiectului prin folosirea întrebării deschise)

NB! Clarificaţi dacă aţi înţeles corect gândul pacientului

Ajutaţi pacientul să se reîntoarcă la ideea începută

EX.: „Daţi-mi voie să verific”..., sau: „După cum am înţeles din cele ce aţi spus până acum...”, sau: „Asa dar, alergia a apărut primăvara, apoi fiecare an se înrăutăţea timp de ultimii 2-3 ani şi credeţi că este legată de stresul pe care l-aţi avut. Odată cu alergia a apărut şi cefaleea, care începea lent şi se înrăutăţea în câteva zile. La moment aveţi cefalee care vă

Proiect. V2

149

se lasă pentru sfârşitul interviului, când medicul este gata să finiseze sesiunea. De exemplu: „Sunt

oare bolnav de cancer (tuberculoză, SIDA, boala venerică, etc.? ”

Uneori pacienţii vin cu prea multe plângeri, sau medicul conduce interviul medical în mod

prea directiv, şi nu-i dă posibilitate pacientului să descopere toate problemele sale. Spre exemplu,

pacientul se prezintă cu plângere la cefalee şi febră, iar durerea toracică care apare numai la efort

fizic şi nu este principala suferinţă la moment, poate să nu iasă la iveală până la sfârşitul sesiunii,

când pacientul poate ca printre altele să-şi aducă aminte de ea. De acea se recomandă de a descoperi

şi identifica probleme noi imediat după plângerea principală sau, de obicei, după întrebarea „Ce

problemă v-a adus la medic?” şi de continuat până când pacientul nu mai prezintă acuze noi şi

răspunde că nu mai are probleme ce îl deranjează.

II. Răspunsul la emoţiile pacientului Relaţia pacient-medic este baza medicinii clinice. Pacienţii aşteaptă de la medic cunoştinţe

şi competenţă profesională, dar în acelaşi timp necesită suport emoţional, încurajare, susţinere,

înţelegere. Deseori pacienţii preferă abilităţile de comunicare în comparaţie cu abilităţile teoretice şi

tehnice a medicului. Medicii care posedă abilităţi de comunicare formează mult mai uşor o relaţie

de lungă durată, care este mult mai eficientă, are rezultate mult mai pozitive în ce priveşte

complianţa la tratament, şi se exprimă în final prin satisfacţia pacientului şi a medicului.

Abilităţile nonverbale sunt o parte importantă a interacţiunii emoţionale între medic şi

pacient. Postura corpului, mişcările, expresia feţei, tonul vocii, viteza vorbirii, atingerea, spaţiul

între medic şi pacient şi în special contactul vizual transmit mult mai multă informaţie despre

intenţii şi atitudine faţă de pacient decât cuvintele.

1. Empatie. Una din cele mai importante aptitudini în formarea relaţiei cu pacientul este abilitatea

de a demonstra empatie faţă de pacient. Empatie este capacitatea de a înţelege, accepta şi îndreptăţi

starea emoţională, sau necazul interlocutorului, sau altfel - „a fi văzut, a fi auzit, a fi acceptat”.

Deseori comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie faţă de

pacient decât cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul atent, în tăcere, cu expresia feţei

corespunzătoare, sau a atinge pacientul pe umăr, sau pe mână, ca să-l asigurăm că înţelegem şi

simţim bine suferinţa şi nevoile pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefică şi

confortabilă intervenţie în relaţia între două persoane. La fel cum părintele îşi alină copilul care

suferă de durere, sau prietenii se consolează în necaz sau supărare pentru a arăta că înţeleg

suferinţele celuilalt, medicul de familie poate construi cu pacientul său o relaţie bazată pe empatie,

adică pe înţelegere şi acceptare. De obicei, fiecare medic posedă empatie naturală înnăscută, dar

pentru a practica medicina este necesar de a antrena abilităţi adăugătoare speciale de exprimare a

empatiei, ce oferă medicului posibilitatea de a ajuta pacientul să facă faţă stresului emoţional.

Proiect. V2

150

Relaţia bazată pe empatie reduce anxietatea pacientului, facilitează satisfacţia pacientului şi

medicului, şi aderarea pacientului la procesul curativ.

2. Reflectare este demonstrarea de către medic a înţelegerii stării emoţionale a pacientului la

moment (supărare, furie, anxietate...) De

exemplu, dacă în timpul conversaţiei medicul

observă, că pacientul se face trist la amintirea

unor evenimente, (spre exemplu, boala sau

pierderea persoanelor apropiate), este supărat,

furios, depresiv, etc., medicul poate reflecta

această schimbare emoţională prin reafirmarea

stării exprimate verbal sau nonverbal de

pacient (vezi exemplele).

Cuvintele propriu zise sunt mult mai

puţin importante decât faptul că medicul a

observat şi a întrerupt firul discursului

pacientului pentru a reflecta emoţiile

pacientului, ce demonstrează interesul medicului faţă de problemele şi starea emoţională a

pacientului. Reflectarea se face în modul şi cu intonaţia care nu face pacientul vinovat, după care

urmează aşteptarea răspunsului pacientului. El poate să vrea sau nu să discute cauza emoţiilor, iar

medicul trebuie să respecte dorinţă pacientului, oricare nu ar fi ea.

Uneori medicul nu încurajează pacientul să vorbească despre emoţiile sale având frică să nu

deschidă „lădiţa Pandorei”, adică să nu-l lase să spună fapte intime, personale, care nu au

importanţă pentru cauza adresării, care ar lua din timpul sesiunii, care în altă situaţie pacientul nu

le-ar fi dezvăluit. Dar, de fapt, exprimarea şi dezvăluirea emoţiilor care „stau la suprafaţă” este o

acţiune, care creează o legătură emoţională între medic şi pacient, ce permite medicului să aştepte

rezultate şi complianţă mai efectivă, creşte satisfacţia pacientului, şi convingerea în înţelegerea mai

bună de către medic. Atenţia faţă de sentimentele pacientului nu necesită mult timp şi deseori poate

descoperi necesitatea în consult alternativ al psihiatrului, psihologului, etc.

3. Legitimare (justificare). Este mult

asemănătoare cu reflectarea, dar indică o

comunicare specifică de acceptare şi validare a

EX.: „Îmi pare că sunteţi trist”; „Păreţi să fiţi puţin supărat”; „Ştiu că e greu să vorbiţi despre asta”; „Înţeleg bine că aşteptarea lungă a putut să

EX.: „O, da...Ştiţi...” „Nu sunt dispus să discut tema aceasta”

NB! - Răspundeţi la emoţiile pacientului îndată şi de câte ori le observaţi - Nu învinuiţi pacientul

- Respectaţi dorinţa sau nedorinţa pacientului de a discuta cauza emoţiilor

EX.: „Eu cred, că oricine ar fi foarte stresat de această informaţie” ”Înţeleg ce simţiţi...”.; “Trebuie să fie dificil pentru Dvs...” “Oricare s-ar simţi la fel în situaţia asta..” “Reacţia D-stră este normală...” “Eu înţeleg de ce sunteţi aşa supărat.”

EX.: “Haideţi să vedem împreună ce e mai bine pentru D-stră...”

„După ce am discutat problema D-stră, putem împreună să găsim soluţia cea mai potrivită”

Proiect. V2

151

emoţiilor pacientului. Medicul îşi exprimă înţelegerea şi îndreptăţirea emoţiilor pacientului după ce

l-a ascultat cu atenţie şi chiar în caz de nu este de acord cu cauza emoţiilor, dar încearcă să le

aprecieze din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de reflectare şi legitimare joacă un rol

special în stabilirea relaţiei cu pacientul furios sau anxios.

4. Suport personal. Asiguraţi pacientul că vreţi

să-l ajutaţi. Faceţi aceasta onest şi sincer.

5. Parteneriat. Pacientul nu este un recipient

pasiv a informaţiei medicale. Participarea în luarea deciziilor referitor la planul de tratament duce la

creşterea complianţei şi răspunderii personale pentru tratamentul necesar.

6. Respectul pentru atitudinea pacientului faţă de boală. Exprimaţi respectul faţă de pacient şi

problema lui prin ascultare atentă, contact vizual, semne nonverbale. Comentariile explicite pot să

ajute la stabilirea unei relaţii eficiente şi

dorinţei pacientului pentru a învinge mai

uşor situaţia dificilă. Încurajaţi-l indiferent

de acuze, sau cauza pentru care s-a adresat,

intonaţia cu care vorbeşte, sau dispoziţia pe

care o are.

III. Educaţia pacientului şi transmiterea informaţiei medicale. Această funcţie a interviului medical se referă la informaţia privitor la diagnostic,

recomandaţiile medicale şi de tratament în modul înţeles pacientului şi în limba înţeleasă de pacient.

În cazul cînd este atins acordul mutual privind managementul comportamentului ulterior

(medicamentele, dieta, exerciţii fizice, sistarea fumatului, modificarea modului de viaţă, etc.)

rezolvarea cazului de boală este mult mai probabilă şi aderarea pacientului la tratament va fi

maximală. Tactica de bază în atingerea scopului dat al interviului medical constă în înţelegerea

EX: „Eu am să fac tot ce pot ca să vă ajut..” „Spuneţi-mi ce pot să mai fac ca să vă ajut..”

NB! - Întrebaţi opinia pacientului referitor la planul de tratament.

- Deseori pacientul nu vrea să fie implicat în luarea deciziilor şi transferă răspunderea asupra medicului. În aşa caz şi rezultatele tratamentului se aşteaptă să fie mai puțin satisfăcătoare. Deseori putem auzi de la pacienţi: „Uite-aşa! Eu am crezut ca medicul acesta î-mi v-a ajuta, dar el î-mi cere opinia mea!”

EX.: „Faceţi o treabă grozavă apreciind şi acceptând astfel boala Dvs.” „Indiferent de faptul că vă simţiţi aşa rău, totuşi aţi putut să prelungiţi lucrul, şi acasă vă isprăviţi...E mare treabă!” „Sunt impresionat de cea cum vă ţineţi...”

NB! Evitaţi exprimarea supărării, iritării faţă de pacient sau să judecăţi negativ despre comportamentul pacientului, sau incapacitatea lui de a lupta cu maladia.

Proiect. V2

152

cauzei şi evoluţiei maladiei de către pacient, verificarea înţelegerii de către pacient al procesului

patologic şi acordul referitor la tactica de tratament. (Tehnicile sunt descrise mai sus.)

A. Informaţia despre maladie

1. Apreciază cunoştinţele de bază a pacientului despre maladie.

2. Anunţă diagnosticul.

3. Răspunde la emoţiile pacientului.

4. Verifică ce a înţeles pacientul şi întrebările care îl preocupă.

B. Negocierea planului de tratament

1. Descoperă cunoştinţele de bază referitor la tratament.

2. Descrie scopul şi planul de tratament cu opţiuni, dacă e posibil.

3. Verifică ce a înţeles pacientul referitor la tratament.

4. Verifică preferinţele pacientului.

5. Negociază planul de tratament.

6. Obţine acordul pacientului.

7. Verifică complianţa (aderarea).

8. Apreciază problemele aderării.

9. Răspunde la emoţii: oferă suport, parteneriat şi respect.

Abilităţile de comunicare nu sunt înnăscute. Ele pot şi trebuie să fie învăţate şi perfecţionate.

De capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluţia şi rezultatul final al cazului

de boală: complianţa la tratament, efectul lui în condiţii de încredere, îngrijirea pacientului cu

îmbunătăţirea calităţii vieţii, formarea relaţiei cu familia pacientului, ce la fel, joacă un rol

important în schimbarea comportamentului pacientului, şi în sfârşit, satisfacţia pacientului şi a

medicului.

Proiect. V2

153

Bibliografia: 1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years

later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582.

2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an

educational device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry.

Advances in Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88

3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical

practice. Philadelphia: F.A. Davis Company.

4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science,

196 (4286), 129-136. 5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal

of Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29.

6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patient-centered

interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34.

7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication.

8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in

UpToDate database: www.uptodate.com

9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning communication skills

in medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press.

10. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients. Oxford:

Radcliffe Medical Press.

11. http://skillscascade.com/

12. http://www.gp-training.net/training/communication_skills/calgary/guide.htm

Întrebări pentru verificare: 1. Consultul medical. Tipurile, scopurile, particularitățile.

2. Modelul biologic şi biopsihosocial al consultului. Caracteristica. Diferența.

3. Funcțiile şi scopurile medicului de familie în timpul consultului medical.

4. Etapele consultului medical. Ghidul Calgary-Cambridge.

5. Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult efectiv în

cadrul etapelor de consultație.

6. Scopurile şi importanța comunicării in terpersonale în cadrul unui consult medical. Factorii

care influențează comunicarea în practica medicului de familie.

7. Cauzele eşecului unui consult medical.

Proiect. V2

154

Îngrijirea centrată pe pacient. Abordarea comprehensivă și abordarea holistică.

I. Noţiunea îngrijire/asistență medicală centrată pe pacient. Şcolile tradiţionale de educaţie a medicilor se bazează pe abordarea pacienţilor biomedicală,

prin care atenţia este concentrată pe factorii medicali şi biologici al maladiei. Medicina de familie

este privită ca suma multor altor specialităţi, deseori, în pregătirea medicului de familie domină

experţii diferitor specialităţi. Pe parcursul anilor in cadrul consultației medicale nu se ia în

consideraţie părerea pacientului, cum poziţionează el esenţa problemei sale. Pacientul nu este

implicat suficient în rezolvarea problemei sale. Ca urmare, în 10% pacienţii caută consultaţia altor

doctori pentru obţinerea părerii alternative*, în 22,2% pacienţii au consultat alt doctor măcar odată.

*Proiectul de Reformă a Sănătăţii privind satisfacţia pacienţilor

De ce apelam la consultaţia centrată pe pacient? Exista un număr de Modele de consultație în

medicina de familie:

• Model medical (anamneza, examen clinic, investigaţii, diagnostic, tratament, supraveghere).

• Model orientat către sarcini.

• Model de rezolvare a problemelor.

• Model de testare a ipotezelor.

• Modele de sarcini ( Vindecaţi: alinaţi, calmaţi, sfătuiţi, preveniţi, anticipaţi, explicaţi;

Asiguraţi pacientul asupra capacităţii de aşi recâştiga controlul asupra propriei vieţi).

Modelele enumerate nu permit de a lua in considerație in cadrul managementului cazului persoana

si personalitatea pacientului ce face dificil atingerea unui rezultat efectiv si stabil de restabilire si

menținere a sănătății. Această idee este confirmată și prin citatul de mai jos:

“ Este mult mai important să ştii ce pacient are maladia decât ce maladie are pacientul...” William

Osler.

Esenţa medicinii de familie ca specialitate şi înțelegerea necesităţii acesteia pentru sistemul

de sănătate vor fi recunoscute numai atunci, când medicii de familie vor demonstra şi utiliza cu

succes cunoştinţele şi deprinderi specifice anume acestei specialităţi, una dintre ele fiind asistenta

medicala centrata pe pacient.

McWhinney a identificat 3 principii de bază a îngrijirilor centrate pe pacient:

o Relaţia interpersonală şi nu de pe poziția puterii celui care cunoaşte;

o Încercarea de a înțelege contextul suferinţei;

o Acordarea importanţei aspectelor subiective ale medicinii.

Proiect. V2

155

Abordarea centrată pe pacient este ceva mai mult decât simplu mod de acțiune, ea este

modul de gândire. Aceasta înseamnă considerarea permanentă a pacientului intr-un context unic, și

luarea în considerare a preferințelor și așteptărilor pacientului la fiecare pas al consultației centrate

pe pacient.

Împărtășirea managementului problemelor cu pacientul și dezacordul asupra modului de utilizare a

resurselor limitate în maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influențează medicul,

abilitatea de soluționare al acestor probleme fără a dauna relației medic-pacient este una importantă.

Asistența medicală centrată pe pacient impune mari așteptări pentru continuarea procesului

de comunicare și a relației. Mc Ehinney accentuează că cuvântul cheie este responsabilitatea, și nici

intr-un caz disponibilitatea personală.

Asistența medicală centrată pe pacient este conectata cu abilitățile medicului de ascultare

activă, de informare adecvată a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a

confidențialității, de reflectare și exprimare a sentimentelor, în general, de tot spectrul abilităților

care asigura o comunicare efectivă.

Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmări în baza algoritmului reprezentat.

Algoritmul consultului centrat pe pacient

Așadar, în cadrul consultației centrate pe pacient, medicul de familie va urmări și va

respecta următoarele poziții:

- va adopta o abordare centrată pe pacient în procesul comunicării cu pacienții și soluționării

problemelor în contextual circumstanțelor pacienților;

Proiect. V2

156

- va dezvolta și aplica relații efective medic-pacient în cadrul general al consultațiilor medicale,

respectând autonomia pacientului;

- va comunica, va evidenția priorități și va acționa în parteneriat;

- va oferi asistență medicală continuă de durata determinata de necesitățile pacientului, cu referire la

îngrijire continuă și management medical coordonat.

II. Abordare comprehensivă.

Conduita simultană a diferitor stări patologice prezente la un pacient. Obligativitatea sintezei la nivelul întregului este necesară datorită multiplicării disciplinelor

medicale, lărgirii diferențelor dintre specialităţi şi slabei lor comunicări. Studiile populaţionale

confirmă, că la acelaşi individ există mai multe afecţiuni şi că numărul bolilor creşte odată cu

înaintarea în vîrstă. Fragmentarea îngrijirilor, în funcţie de afecţiunile existente poate conduce la

polipragmazie, incompatibilităţi şi incompetenţă medicamentoase, sau chiar la agravarea unor boli

latente sau prezente, dar neintroduse în ecuaţia unităţii organismului.

Pentru medicul de familie, realizarea sintezei înseamnă o examinare comprehensiv-

holistică, cu integrarea datelor în problemele de fond ale pacientului. Astfel, el realizează tabloul

omului întreg, cu aprecierea graduală a stării de sănătate, iar în prezenţa mai multor afecţiuni,

realizează ierarhizarea lor şi etapizarea actelor terapeutice. În asistenţa de medicină generală, nu

avem de-a face u o singură boală, ci cu mai mute tulburări, în diferite stadii evolutive, şi de

asemenea, cu o serie de ameninţări prezente sau posibile în viitor.

Practicând o medicină a omului „integral”, medicul de familie îşi propune singur sau în

colaborare, în cadrul muncii în echipă, să trateze patologia întâlnită, să controleze factorii de risc

endogeni sau exogeni şi să imprime o conduită sanogen-umanitară pacienţilor. În cadrul asistenţei

medicale integrative, medicul de familie în cadrul pachetului de servicii curative este diagnostician

şi terapeut, iar în pachetul serviciilor profilactice(predictiv-preventive), el apare ca un medic

consilier şi terapeut.

Medicul integralist-sintetizator, ajutat de tehnologii informaţionale, va deveni tot mai

necesar în viitor, datorită atât creşterii informaţiilor dobândite multidisciplinar cît şi pentru că orice

intervenţie sectorială, ca să aibă maximum de eficienţă, trebuie ca ea să fie corelată cu datele

esenţiale ale pacientului. Dar cum pacientul este om şi nu robot, computerul nu va putea nici odată

să înlocuiască pe medicul de sinteză, să se substituie deci medicul generalist/ de familie.

Diversitatea problemelor: probleme medicale curative, preventive, speciale. În calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei şi comunităţii

din care fac parte pacienţii săi, medicul de familie se confruntă cu o mulţime de probleme de ordin

curativ şi preventiv, la care se adaugă o mulţime de probleme speciale, legate de asistenţa medicală

Proiect. V2

157

a gravidei, a copilului, a bătrânului, a familiei şi a comunităţii, precum şi probleme manageriale, de

cercetare şi de învățământ.

După N.C. Stott şi R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a

descoperi problema pe care o are pacientul, adică de a descoperi dacă este vorba de o boală, sau nu.

El trebuie să diferenţieze dacă este vorba de un stres, de o boală acută, de o boală cronică, de o

urgenţă majoră sau de o urgenţă de gradul doi şi aşa mai departe. La medicul de familie poate

veni orice bolnav, cu orice boală. De exemplu, un copil cu scarlatină, un adult cu bronşită acută, un

bătrân cu depresie, o femeie cu maladie fibro-chisitică, un bolnav cu glaucom, un pacient cu

scleroză multiplă, un bolnav cu cancer pulmonar. Aşa dar problemele cu care se confruntă medicul

de familie necesită sistematizare.

Dificultatea problemelor. Înainte de a nimeri la specialiştii de profil pacienţii sunt văzuţi de medicul de familie.

Problemele cu care se confruntă medicul de familie nu sunt deloc mai uşoare decât cele cu care se

confruntă specialiştii de profil. Diversitatea solicitărilor, dotare modestă, condiţii de consultare, stări

de debut al bolilor etc. fac ca consultația medicului de familie sa nu fie una ușoară în realizare. Vom

menționa că urgenţele medico-chirurgicale constituie 10% din numărul total al consultațiilor

medicale oferite de către medicul de familie.

Așadar, dificultăţile întâlnite de medicul de familie în activitatea de rezolvare a problemelor

pacienților sunt condiționate de:

- Diversitatea problemelor

- Gravitatea problemelor

- Evoluţia asimptomatică a unor boli

- Evoluţia în pusee a unor boli

- Debutul nespecific al unor boli

- Debutul atipic al unor boli

- Complexitatea fenomenelor

Necesitate abordării integrale a bolnavului cronic Bolnavul cronic nu numai că trebuie abordat integral, dar pentru că el poate avea mai multe

boli care ţin de diferite specialităţi, de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. Dată fiind

extensia procesului patologic la tot mai multe aparate şi organe, medicul de familie este obligat de

multe ori să efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic.

Bolnavul cronic trebuie abordat şi din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui

de personalitate, modul în care el reacţionează faţă de boala lui, modul în care îşi poartă rolul de

Proiect. V2

158

bolnav, tulburările psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranţele şi resursele sale

psihice şi care este rolul pe care este dispus să şi-l asume în tratamentul bolii sale.

Medicul de familie trebuie să stabilească situaţia familială a bolnavului, modul în care

boala afectează situaţia lui familială, precum şi modul în care familia îl poate susţine pe bolnav în

tratamentul bolii sale.

Medicul de familie trebuie să stabilească modul în care bolnavul mai poate efctua

activitatea profesională, precum şi modul în care activitatea profesională poate influenţa evoluţia şi

tratamentul bolii sale.

Medicul de familie ar trebui să stabilească modul în care boala afectează poziţia socială a

bolnavului, precum şi modul în care factorii sociali, de natură economică, sau culturală, ar putea

influenţa evoluţia şi tratamentul bolnavului.

Asistență medicală integrală a pacientului / abordarea comprehensivă. Asistenţa medicală integrală/abordarea comprehensivă trebuie să fie orientată pe persoană

pacientului și să cuprindă toată multitudinea problemelor de sănătate și suferințele acestui. Medicul

de familie se ocupă de bolnav şi nu de boală, pentru că:

• organismul uman este un sistem integrat

• aparatele şi sistemele sunt indisolubil legate între ele

• pacientul este abordat în totalitate, somatic şi psihic

• boala de suprapune pe suferinţe variate

• maladiile trebuie identificate şi ierarhizate

• terapia se iniţiază pentru cel mai înalt risc vital

• se extinde ulterior spre toate afecţiunile existente la pacient

Obiectivele abordării comprehensive: • managementul simultan al plîngerilor şi patologiei multiple,

• promovarea sănătăţii şi bunăstării;

• managementul şi coordonarea promovării sănătăţii, prevenirii, tratamentului, îngrijirilor şi

îngrijirilor paliative şi reabilitării.

Transferul acestor obiective în practica medicală va necesita răspunsul la următoarele întrebări:

- Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza?

- Ce recomandări privind modul de viaţă au valoare pentru acest pacient?

- Pot eu delega unele responsabilităţi sau sarcini membrelor echipei mele?

Proiect. V2

159

III. Abordare holistică.

Conceptul Bio-Psiho-Social în practica medicală (istoria apariției). Holism - de la holos, cuvânt grecesc, care înseamnă tot, totul, plin , având ca idee că toate

proprietăţile a unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi

determinate sau explicate ca suma componentelor acestui sistem. Este sigur, că sistemul ca ceva

integru determina în mod important cum sunt privite părţile componente.

Principiul general al holismului a fost totalizat de către Aristotel în metafizică:

„Întregul este mai mult decît suma părţilor componente”.

Holism, istorie. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului.

Atomiştii cred că orice integral poate fi divizat sau analizat pînă la unităţi separate şi relaţiile între

ele. Holiştii susţin că integrul este primar şi deseori mai măreţ decît suma părţilor componente.

Atomiștii divizează lucrurile ca să le cunoască mai bine, holiştii privesc la lucrul sau sistemul

integral pentru a înțelege mai bine de pe această poziţie originea şi menirea lui. Democritus (sec 5

î.e.n.) este reprezentantul atomismului Grecesc devreme, fiind un fizician. Conform conceptului

holistic a lui Parmenides, " All is One. Nor is it divisible, wherefore it is wholly continuous.... It is

complete on every side like the mass of a rounded sphere." Totul este un întreg. Nimic nu poate fi

divizat, fiindcă este absolut continuu... Este completat din toate părţile ca masa unei sfere rotunde.

În secolul XVII, Spinoza a dezvoltat filosofia holistică asemănător lui Parmenides. Conform

lui Spinoza, toate diferenţele sau diviziuni aparente care le vedem în lume nu sunt alt ceva decît

aspectele unei substanţe, care se numeşte Dumnezeu sau natura. Hegel, la fel a avut viziuni mistice

asupra unităţii tuturor lucrurilor, pa care se baza propria lui filosofie integrală a naturii şi statului.

также, имел мистические видения единства всех вещей, на которых он базировал его

собственную целостную философию природы и государства. Toate ideile colectiviste politice

moderne – inclusiv a lui Karl Marx – subliniază un nivel mai mare a existenţei colective, unitatea,

întegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din contul reducerii importanţei diferențelor, unei părţi,

individului. Secolul XX e demonstrat miscare spre holism în aşa variate domenii ca politica,

sociologia, psihologia, teoria conducerii şi medicina.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme. Abilitatea de folosire a modelului bio-psiho-social pentru luarea în consideraţie a

dimensiunilor culturale şi de existenţă, Medicina este partea intrinsecă a culturii generale, şi este

bazată pe valori şi credinţe ca şi oricare altă cultură. Abordarea holistică a fost aplicată la diferite

nivele de asistenţă medicală, şi întrebarea nu este de a aplica abordarea holistică sau nu, dar ce tip

de abordare să fie aplicat. Termenul „holism” are mai multe interpretări în practică medicală,

inclusiv, practică alternativă sau complimentară. Autorii pot insista la o definiţie pe când cititorul

subînţelege cu totul alt ceva.

Proiect. V2

160

Definiţia abordării holistice care este larg utilizată în domeniul medicinii şi se va

subînţelege în prelegerea dată este grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor

personale, credinţelor familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea

largă, şi considerarea programului terapeutic bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii.

Acceptarea că toate bolile au componentul mental şi fizic şi că există interacţiune dinamică

între componentele sistemului (teoria sistemelor generală), a adus la dezvoltarea modelului bio-

psiho-social al medicinii moderne. Descrierea detaliată şi clară a modelului bio-psiho-social a fost

făcută de Jorj L. Engel, care a făcut această descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista amplă

ştiinţifică a stărilor de dereglări psihice, teoria bioreducţionismului dezvoltată de Ludwig von

Bertalanffy and Paul Weiss. Modelul bio-psiho-social a fost proclamat ca o paradigmă modificată

fiindcă evident a dus la despărţirea sferei mentale de corp. Înțelegerea bolii( nu îmbolnăvirii) ca un

proces, care oferă importanţă egală determinatelor patogenetice, diagnostice şi curative biologice,

psihologice şi sociale formează abordare holistică cu aplicare lui consecutivă în măsuri practice.

Utilizarea modelului bio-psiho-social ca bază pentru tratament şi îngrijire presupune

acceptarea că mulţi factori care influenţează înţelegerea noastră a acestui proces sunt umani,

subiectivi. Medicii de familie acceptă o largă diversitate a factorilor ce influenţează. Încă există

limite în extinderea factorilor de influenţă, care pot fi dirijate de o singură persoană în mediul

curativ. Exemple de asemenea factori sunt:

- plasarea naturală, inclusiv elemente de gender, constituţie şi tipologie genetică;

- mediul înconjurător microsocial aşa ca familia, şi medial înconjurător macrosocial, care include

comunitatea locală şi în sens larg cu elementele culturale şi socio-ecologice;

- credinţe de sănătate şi evenimentele din viaţă, care fac persoana să fie ceea ce este la moment;

- resursele de susţinere a sănătăţii la persoană, aşa ca înțelegerea evenimentelor, acceptarea

sensului, autonomia care duce la încrederea că viaţa este dirijabilă;

- experienţe personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale şi sociale.

Fiindcă lista factorilor este în creştere, este important de accentuat că înțelegerea de bază şi

cea ce reiese din limitele personale a medicului este crucială. Considerarea autonomiei

fundamentale a pacientului este o oportunitate limitată pentru medicul de familie pentru intervenţii

ocazionale sau chiar „tangenţiale”, cu cunoștințe interesante dar scunde despre istoricul persoanei,

sentimente şi priorităţi. În același timp, integrarea factorilor de influenţă este crucială şi constituie o

valoare adăugată. Toate acestea ne fac referinţe la abordare sistemică, care susţine că întregul este

mai mult decât suma părţilor componente.

Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica medicală Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală este bazat pe următoarele 4 postulate, care

formulează limitele largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:

Proiect. V2

161

1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic şi

social.

2. Variabilele biologice, psihologice şi sociale influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi

rezultatul a majorităţii bolilor.

3. medicii care sunt capabili să se evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi

sociali ale bolilor pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai

efective şi de a atinge rezultate mai bune pentru la pacienţi.

4. Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii

trebuie să fie capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite

tipuri de pacienţi.

Modelul bio-psiho-social se va aplica în practica medicală cînd se va ține cont de :

- Predispoziţie psihologică şi de comportament la maladii fizice;

- Debutul bolii;

- Influenţa parametrilor psihosociali asupra evoluţiei şi rezultatului bolii;

- Intervenţiile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice să fie diferit;

- Mecanismele psihobiologice;

- Implicarea în practica medicală.

Particularităţi bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient. Există unele caracteristici comune ce fac posibilă abordarea holistică a paciențilo r cu

diferite probleme. Asemenea caz este cazul pacienților cu boală cronică. Bolile cronice au în comun

asistenţa medicală frecventă şi pe termen îndelungat. Bolile cronice afectează îndeajuns de mult

viaţa pacienţilor. Managementul bolilor cronice presupune existenţa unei relaţii medic-pacient de

lungă durată. Medicul trebuie să poată crea un cadru suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu

provocările aduse de boală. Astfel, asistența medical nu poate fi una efectivă dacă nu este bazată pe

abordare holistică.

Complianţa bolnavilor. Complianța pacienților este acceptarea de către ei a informației oferite de medic și acordul

de a urma recomandările propuse. Complianța pacienților este un fenomen flexibil. Complianţa

bolnavilor cronici este în general bună datorită bolilor de care suferă şi temerilor legate de

posibilitatea decesului. Un element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că

durerea reprezintă simptomul cel mai frecvent la aceşti bolnavi.

Explicaţiile non- complianţei. Probleme financiare.

Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii.

Proiect. V2

162

Credinţe culturale.

Programe complexe de medicaţie.

Efecte adverse ale medicamentelor.

Supraestimarea rezultatelor tratamentului.

Disconfortul provocat de tratamentul de lungă durată.

Acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi. Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale;

Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic;

Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului;

Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;

Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei medicale.

Obiectivele abordării holistice - de a utiliza modelul bio-psicho-social luînd în consideraţie

dimensiunile culturale şi existenţiale.

Transferul acestui obiectiv în practica medicală va necesita răspunsul la următoarele întrebări: - Care sunt recomandările mele practice pacientului şi acțiunile care urmează? - Cum tolerez emoţiile proprii în fața pacientului?

Competențele expuse mai sus: Asistenţă medicală orientată pe pacient; Abordare Comprehensivă;

Abordare Holistică, de rînd cu Managementul practicii primare; Soluţionarea Problemelor

Specifice; Orientare spre Comunitate reprezintă cei șase stâlpi pe care se bazează activitatea

medicului de familie. Aplicarea acestor competențe în practica medicală poate asigura o îngrijire

medicală efectivă atât de pe poziții medicale, dar ce este mult mai important, de pe poziția

beneficiilor și satisfacției pacientului.

Proiect. V2

163

Întrebări 1. Ce se presupune ca va fi respectat de către medic in cadrul asistentei medicale centrate pe pacient? 2. Ce abilitați sunt necesare pentru realizarea consultației centrate pe pacient? 3. Ce modele de consultație medicală cunoașteți? 4. Care sunt principiile consultației centrate pe pacient? 5. Cum percepeți necesitatea aplicării principiului de abordare comprehensivă a pacientului cu probleme în practica medicală? 6. Care sunt obiectivele abordării comprehensive aplicate în practica medicală? 7. Prin ce se explică diversitatea problemelor existente la pacienţi? 8. Prin ce se explică dificultatea problemelor existente la pacienţi? 9. Numiți și faceți comentarii privind problemele medicale preventive? 10. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea comprehensivă a

pacientului? 11. Din care 6 competenţe specifice pentru Medicina de familie/ Practica generală face parte abordarea holistică? 12. În ce constă definiţia EURACT pentru abordare holistică? 13. În ce constă Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală? 14. Numiți și comentați 4 postulate ale Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica medicală. 15. În ce constau particularităţile bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient? 16. Explicați noțiunea de Complianţa a bolnavilor. 17. Care sunt explicatiile non-compliantei? 18. Care sunt acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi? 19. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea holistică a pacientului?

Referinţe bibliografice 1. Alan Stoudemire. Human behavior. An introducation for Medical Students. ISBN 0-397-50966-

9. 1990, Philadelphia, Pensilvania, 376 P. 2. Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6 3. Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient

satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice,2002. 51, 10 4. Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000 5. Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the

University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8. 6. Haggerty JL. Continuity of Care, BMJ, 2003; 1219-1221 7. Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven

2005, 47 P. 8. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in

practice. Br Med J 2003;326:213-6.2. Stewart M, Patient 9. Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976):

407.

Proiect. V2

164

Particularităţile diagnosticului şi tratamentului în medicina de familie

Colectarea şi interpretarea informaţiei medicale. Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului în medicina de familie este vast, interesant,

uneori anevoios. Pacientul se prezintă la medicul de familie cu semne şi simptome multiple, foarte

vagi şi nesistematizate, care pot implica domenii diverse şi pot conduce la discuţii de lungă durată.

Pentru a putea stabili un diagnostic cât mai precoce şi în acelaşi timp cât mai global, medicul de

familie trebuie la început să le clarifice, apoi să le sistematizeze şi organizeze într-un anumit fel,

ţinând cont nu numai de circumstanţele biologice, dar şi cele psihice şi sociale. Prima organizare pe

care o poate face medicul de familie îl poate conduce la diagnosticul de sindrom. El poate fi

utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular, dispeptic) şi menţinut o perioadă scurtă,

după care trebuie înlocuit cu diagnosticul de boală, cît mai complet (formă, stadiu, diagnostic

funcţional, evolutiv, etc.)

Procesul de superizare – trecerea de la o mulţime de semne inferioare la un semn superior.

Diagnosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace, din aceste

considerente medicul de familie trebuie să ajungă la diagnosticul clinic, la diagnosticul

etiopatogenetic şi la diagnosticul pozitiv, definitiv.

Deoarece medicul de familie este medicul de prim contact, care acordă o asistenţă medicală

continuă individului, familiei şi colectivităţii şi care lucrează în nişte condiţii mai deosebite, cu o

dotare tehnică destul de modestă şi accesul limitat la informaţii bazate pe dovezi procesul de

stabilire a unui diagnostic cu certitudine, solicită de la el cunoştinţe teoretice profunde, capacităţi

deosebite cu logică clinică foarte bună.

Procesul de diagnosticare este produsul unei activităţi mintale de gândire bazat pe două

raţionamente logice:

• Raţionamentul deductiv este o operaţie a gândirii ordonate prin care se obţine o judecată

nouă numită concluzie din două judecăţi anterioare. Această formă de gândire este utilă

pentru medicul de familie ori de câte ori un complex de semne şi simptome se încadrează

într-un tablou clinic al unei boli.

• Raţionamentul inductiv este un model de gândire umană care constă într-o inferenţă

(extrage o consecinţă necesară, o informaţie specifică, dintr-o descriere de stare dată) Prin

raţionamentul inductiv, gândirea poate detecta similarităţile sau/şi diferenţele fenomenelor

clinice, adică culegerea de semne clinice nu sunt suficiente şi caracteristice unei boli.

Proiect. V2

165

Tipuri de diagnostic în medicina de familie Diagnosticul este ansamblul de investigaţii clinice şi paraclinice care au ca obiectiv

definirea stării patologice a unui pacient. Posibilităţile de stabilire ale diagnosticelor variază de la

specialitate la specialitate, de la o regiune geografică la alta, de la un tip de circumstanţe la altele.

Cert este că diagnosticul prezumptiv este prima etapă a oricărui diagnostic. Reprezintă

suspiciunea existenţei unei anumite afecţiuni. Se stabileşte în baza tabloului clinic prezent, a

simptomelor subiective, a examenului obiectiv, a istoricului bolii, antecedentelor personale şi eredo-

colaterale, adică a anamnezei. Acest diagnostic poate fi confirmat sau infirmat prin investigaţii

clinice şi paraclinice suplimentare. Există cazuri în care după investigaţii suplimentare diagnosticul

rămâne prezumtiv în continuare şi/sau în observaţie.

Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa finală a unui diagnostic. Reprezintă

definirea clară a afecţiunii de care suferă pacientul şi include diagnosticul diferenţial. Acest

diagnostic este stabilit în urma investigaţilor clinice, de specialitate şi paraclinice solicitate de

medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit adesea doar în baza simptomatologiei clinice.

Diagnosticul diferenţial este etapa de diagnostic în care diagnosticul prezumtiv este

comparat cu tablourile clinice şi paraclinice ale altor afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare.

Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectivă (ceea ce descrie pacientul) sau

obiectivă (constatările făcute de examinator) şi cuprinde următoarele:

• semne şi simptome

• istoricul bolii

• fiziologice şi patologice

• antecedente eredo-colaterale (familiale)

• mediul de viaţă şi de muncă

• examenul fizic obiectiv.

Diagnosticul clinic cu care lucrează medicul de familie are un şir de particularităţile:

- Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile

- Nu necesită dotări speciale

- Sânt extrem de importantă observaţia, anamneza, examenul fizic

- Diagnosticul clinic trebuie confirmat

- Diagnosticul clinic sugerează investigaţiile paraclinice

- MF dispune de condiţiile necesare stabilirii diagnosticul clinic

- MF are obligaţia de stabili diagnosticul clinic.

În tabelul de mai jos sunt specificate cîteva tipuri de diagnostic cu care se lucrează în medicina

de familie versus alte specialităţi. Medicul de familie se întâlneşte zilnic şi cu diagnosticele din

Proiect. V2

166

coloana dreaptă, spre exemplu, interpretează rezultatele investigaţiilor de laborator sau evaluează o

radiografie a cutiei toracice, dar nu se ocupă exclusiv de ele.

Medicul de familie Alţi specialişti

Diagnostic clinic Diagnostic etiologic

Diagnosticul de sindrom Diagnostic patogenetic

Diagnosticul diferenţial Diagnostic de laborator

Diagnosticul precoce Diagnostic morfo-patologic

Diagnosticul evolutiv Diagnostic radiologic

Diagnosticul de sănătate Diagnostic intraoperator

Pentru a uşura procesul de diagnostic s-au elaborat o serie de criterii de diagnostic şi de

ghiduri de practică medicală, protocoale clinice care ne indică ce semne şi simptome sunt necesare

pentru a stabili diagnosticul bolii respective. Spre exemplu, în sunt elaborate Criterii DSM-IV

(Manualul de statistică şi Diagnostic în Sănătatea Mintală, revizia IV) sau criterii majore şi minore

după CIM 10 pentru epizodul depresiv. Deşi fiecare bolnav are particularităţile sale, ghidurile,

criteriile şi standardele de diagnostic pot reprezenta un mare ajutor pentru medicul de familie.

Formularea diagnosticului Diagnosticul prezintă o denumire acceptată de comunitatea ştiinţifică pentru un tablou clinic, care

are o anumită etiopatogeneză, evoluţie şi tratament.

Formularea diagnosticului medical respectă anumite criterii, ce determină succesiunea unor

termeni în diagnostic, cu referire la următoarele tipuri de diagnostic:

• Diagnosticul anatomoclinic – reflectă leziunea organică sau/şi funcţională sistemului

implicat.

• Diagnosticul formei clinice şi stadial – reflectă stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu

starea lezională sau/şi funcţională.

• Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic – menţionarea factorilor etiologici sau de risc

declanşatori (hepatită de origine virală).

• Diagnosticul funcţional – evaluează starea funcţională a organelor în patologie (insuficienţe,

decompensare, etc.).

• Diagnosticul evolutiv – apreciază stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaţii

precoce sau tardive (ulcer duodenal cronic stenozant).

• Diagnosticul de asociaţie morbidă – după patologia de bază se înregistrează toate bolile

asociate în baza sintezei diagnostice şi criteriilor de ierarhizare a bolilor.

Proiect. V2

167

Factorii care determină particularităţile diagnosticului Procesul de stabilire a diagnosticului în medicina de familie se deosebeşte de alte specialităţi

şi acest fapt de datorează anumitor particularităţi condiţionaţi de următorii factori:

Factorii Aspecte specifice ale activităţii medicului de familie

Primul

contact

• Obligaţia de a sesiza trecerea de sănătate la boală • Diversitatea pacienţilor, necesitatea de a lua în considerare întreaga

patologie • Necesitatea de a cunoaşte formele de debut, debuturile atipice • Depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic cât mai precoce • Obligaţia de a face un diagnostic diferenţiat corect şi complet • Necesitatea de a cunoaşte toate urgenţele medico-chirurgicale

Asistenţa

continuă

• Supravegherea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaţii • Stadializarea diagnosticului în funcţie de evoluţia bolii • Apariţia unor boli asociate

Dotarea

tehnică

• Dotare tehnică modestă • Dificultatea solicitării investigaţiilor paraclinice, • Predominarea diagnosticului clinic (metode clinice: anamneză, examenul

clinci obiectiv, supravegherea, etc.) • Colaborarea cu ceilalţi specialişti

Asistenţa

persoanei

• Considerarea organismului ca un tot întreg • diagnosticul de sănătate • luarea în consideraţie a factorilor psihici, familiali, sociali şi profesionali • necesitatea unei sinteze diagnostice cu ierarhizarea bolilor • diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor

bolilor de care suferă bolnavul • diagnostic bio-psiho-social

Asistenţa

familiei

• Diagnosticul bolilor cu predispunere ereditară, • Importanţa factorilor genetici, • Sesizarea factorilor familiali care pot influenţa starea de sănătate: • obiceiuri familiale • factori de risc din familie • nivelul economic • condiţiile de viaţă • relaţiile interpersonale din familie • nivelul de cultură

Dificultăţi de diagnostic Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lângă dificultăţile comune de

culegere a informaţiilor necesare şi de elaborare a diagnosticului corespunzător, medicul de familie

întâmpina şi o serie de dificultăţi generate de problemele cu care este solicitat şi de condiţiile in care

lucrează.

Proiect. V2

168

Erorile de diagnostic. Fiecare diagnostic este perfectibil. Dacă două opinii asupra diagnosticului sunt radical

diferite, poate fi necesară solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariţia unor elemente noi, clinice

sau paraclinice, poate duce la schimbarea, uneori radicală a diagnosticului şi a conduitei terapeutice.

Există un şir factori care condiţionează erorile de diagnostic, ei fiind selectaţi în patru grupuri :

1. Erorile de diagnostic condiţionate de boală:

• Boli cu evoluţie asimptomatică (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)

• Manifestări clinice şterse (abdomenul acut la vârstnici)

• Debuturi şi evoluţii atipice (forma abdominală a infarctului miocardic acut, disritmii)

• Simptomatologie nespecifică (febră, cefalee, ameţeli comune în multe patologii)

• Evoluţie în pusee (astmă bronşic, epilepsie)

• Boli grave cu evoluţie infraclinică (meningite), latentă, mascate (cancerul, depresia şi

anxietatea mascată)

2. Erorile de diagnostic condiţionate de bolnav:

• Pacienţi necomunicativi (caracter depresivi, introvertiţi, ostili)

• Imposibilitatea bolnavului de a-şi expune acuzele (pacientul inconştient, copii mici)

• Particularităţi individuale (proprietatea organismului în mod deosebit de a manifesta boala)

• Bolnavi psihici

• Nivelul de cultură redus

• Simulanţii

3. Greşeli comise de medic:

• Evaluare greşită a semnelor şi simptomelor

• Datorită ignoranţei, superficialităţii (incompetenţei, lacune teoretice şi practice)

• Din cauza grabei (timp limitat, flux mărit de pacienţi)

• Fobia de decizie (frica de aşi asuma responsabilităţi, de a lua o hotărâre pentru a lăsa pacientul

la supraveghere acasă)

• Excesul de zel (sârguinţă exagerată inutilă)

4. Alte cauze

• Dotarea tehnică insuficientă (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct

miocardic acut)

Proiect. V2

169

Diagnosticul diferenţial: erori. Cauzele erorilor în efectuarea diagnosticului diferenţiat

(după Fiessinger şi Hegglin)

• Ignoranţa examinatorului, cu lacune în informaţiile teoretice şi superficialitate în corelarea

lor, pregătire medicală insuficientă

• Examenul incomplet – printr-o deprindere incorectă, tehnici defectuoase, grabă, lipsă de

timp, bolnavi necooperanţi, condiţii necorespunzătoare (miros, zgomot, lumină slabă), lipsa de

instrumentar necesar

• Greşeli în raţionament: prejudecată, idei preconcepute, inducţie insuficientă, orgoliu de a nu

recunoaşte neştiinţa, concluzii ilogice

• Erori de ordin psihologic – tendinţa de elabora un diagnostic spectaculos, preţios, rar

întâlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau optimism

• Erori de natură tehnică – rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate

(poli inversaţi ECG), artefact în imagistică, investigaţii nereuşit alese, în număr mic, etc.

• Erori de ordin statistic – probabilistic, nerespectarea corelaţiei cu vîrsta, cu sezonul,

anotimpul, (pentru boli infecţioase).

• Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului – diagnosticul pozitiv,

confirmativ şi negativ, infirmativ.

Greşelile în formularea diagnosticului pozitiv. Principalele greşeli în formularea unui diagnostic pozitiv sânt:

• Diagnostice lungi lipsite de logică, compuse dintr-un şir de semne şi simptome

• Diagnostic formulat prin termeni generali – grup de suferinţe (pneumopatie, gastropatie,

colopatie)

• Diagnostice ce cuprind sinonime (cronică-persistentă)

• Diagnostice ce cuprind antonime (insuficienţă ... compensată)

• Diagnostice ce constau din acronime – se folosesc abrevierile în literatura de specialitate

şi în limbajul medical, dar utilizarea lor în documentaţia medicală trebuie să fie limitată.

Exemplu: „CI. AP de efort CF II. HTA gr. II, risc adiţional foarte înalt. IC II (NYHA)”.

Sinteză diagnostică. Sinteza diagnostică şi terapeutică reprezintă una din funcţiile cele mai importante ale

medicului de familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boală, ci şi de bolnav, el

trebuie să stabilească nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea

mai multe boli, medicul de familie trebuie sa facă o sinteză diagnostică a bolnavului respectiv.

După consultaţiile multiplilor specialişti, bolnavul apare cu o colecţie de boli fără vre-o legătură

Proiect. V2

170

între ele. În practica medicinii de familie nevoia de totalizare şi de integrare a datelor se impune cu

mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza sistemică care la rândul său obligă la sinteză.

Sinteza diagnostică presupune diagnosticarea şi ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are

bolnavul în vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularităţilor bolnavului

respectiv. Sinteza diagnostică se poate face prin:

Inventarierea tuturor simptomelor

Stabilirea legăturilor dintre simptome

Gruparea semnelor şi simptomelor în

sindroame

Gruparea sindroamelor în boli

Stabilirea legăturilor între boli

Diagnosticul tuturor bolilor

Stabilirea legăturilor cu condiţiile de viaţă

Ierarhizarea bolilor

Elaborarea unui diagnostic integral

Pentru a putea realiza o sinteză diagnostică corectă medicul de familie trebuie să efectueze o

abordare integrală a bolnavului, trebuie sa ia în considerare toate suferinţele bolnavului şi toţi

factorii de risc interni sau externi care ar putea influenţa starea de sănătate a bolnavului.

Criteriile de ierarhizare a bolilor. După ce singur sau cu ajutorul celorlalţi specialişti a diagnosticat toate bolile pacientului, MF

trebuie sa stabilească legăturile dintre ele. Pentru că fiind un sistem integrat, organismul uman nu

este o colecţie de boli absolut independente. După ce a realizat un inventar al tuturor bolilor şi a

stabilit legăturile dintre ele, MF trebuie sa realizeze o ierarhizare a bolilor respective. Ierarhizarea

este absolut necesară pentru a putea elabora o conduită terapeutică corespunzătoare, pentru că de

cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe care le are bolnavul.

• Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funcţiile vitale ale organismului

• Trecerea bolilor acute înaintea bolilor cronice

Proiect. V2

171

• Trecerea bolilor cu evoluţie mai rapidă înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă

• Trecerea bolilor cu evoluţie nefavorabila înaintea bolilor cu evoluţie favorabilă

• Trecerea bolilor cu evoluţie imprevizibilă înaintea bolilor cu evoluţie previzibilă

• Trecerea bolilor care produc o suferinţă mai puternică înaintea celor care produc o suferinţă mai

mică

• Trecerea bolilor care au un tratament eficace înaintea celor care nu au tratament eficace

• Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificări în starea bolnavului

De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabilă decât pentru momentul respectiv, şi că in orice caz

ea trebuie revizuită ori de cate ori apar modificări în starea de sănătate a bolnavului. Sinteza

diagnostică şi terapeutică pe care o face MF, trebuie sa depăşească sinteza diagnostică şi terapeutică

pe care o face internistul, pentru ca MF trebuie sa acorde aceeaşi importanţă atât suferinţelor

interne, cât şi suferinţelor psihice, neurologice, endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le

prezintă bolnavul. Chiar dacă sinteza diagnostică pe care o face MF este mai superficială, ea trebuie

sa acopere întreaga patologie a bolnavului, pentru că altfel risca sa omită unele boli care ar putea

pune în pericol viaţa bolnavului.

Strategiile paraclinice Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic,

pentru a efectua diagnosticul diferenţial desăvârşit, pentru a efectua o sinteză şi ierarhizarea a

bolilor medicul de familie apelează la o serie de strategii şi investigaţii paraclinice.

Pentru a putea practica o medicină eficientă medicul de familie are nevoie de informaţie

valoroasă privind modificările fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice,

imunologice, biochimice şi genetice, care nu pot fi obţinute prin intermediul metodelor clinice. Unii

clinicieni au tentaţia de a supraaprecia metodele paraclinice apelând la ele înainte să epuizeze

metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se poate stabili mai repede şi mai precis un

diagnostic pozitiv, dar metoda clinică nu este o metodă depăşită, deoarece numai cu ajutorul

metodei clinice putem obţine informaţii privind suferinţele subiective ale bolnavului şi numai cu

ajutorul metodei clinice putem alege investigaţiile paraclinice cele mai utile. După cum arată R.

Hegglin (1994) anamneza ne furnizează 50% din diagnostic. După cum arată I. Haţieganu (1955),

ea ne furnizează 60% din diagnostic, iar după cum arată B. Lowe (2007), ea ne furnizează 75% din

diagnostic.

Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate şi instrumente multe el trebuie să aleagă

investigaţia cu multă atenţie, argumentând necesitatea în fiecare caz aparte. Spre deosebire de

bolnavul din spital, pacientul în condiţii de ambulatoriu nu poate efectua aşa de uşor unele

Proiect. V2

172

investigaţii. Din aceste considerente, medicul de familie eşalonează investigaţiile paraclinice în

câteva etape, până la stabilirea diagnosticului definitiv.

Criterii de stabilire a strategiei investigaţiilor paraclinice în ambulatoriu sunt:

• Pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice mai întâi este nevoie de diagnostic prezumptiv

• Se solicită acele investigaţii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic

• Dacă se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naţionale)se vor

solicita respectivele

• Nu se recurge la investigaţii paraclinice până nu se epuizează resursele clinice

• Se solicită nu mai informaţii care aduc informaţie utilă pentru diagnostic

• Dacă există un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm

• Dintre investigaţiile utile se aleg cele mai uşor de efectuat

• Dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic

• În cadrul revizuirii se recurge la alte investigaţii

• Între două investigaţii se alege cea mai simplă şi mai puţin riscantă

• Se ţine cont de posibilităţile pacientului (materiale, fizice)

• MF trebuie să întreţină legături funcţionale şi să ia legătura cu serviciile specializate

(planificarea, programarea)

• În cadrul stărilor de urgenţă sau grave, se evită tergiversarea investigaţiilor

Particularităţile tratamentului în medicina de familie

Principalele activităţi terapeutice După efectuarea consultului centrat pe pacient şi stabilirea diagnosticului, medicul de familie

formulează un plan terapeutic individual pe care îl discută împreună cu pacientul, îi aduce la

cunoştinţă avantajele, alternativele de medicaţii, posibilele reacţii adverse şi interacţiuni, obţinând

consimţământul informat explicit. Planul cuprinde următoarele activităţi terapeutice principalele:

• Recomandări de regim

• Recomandări de alimentaţie

• Aplică o metodă de prevenţie (primară, secundară, terţiară, cuaternară)

• Consiliere pentru schimbarea modului de viata

• Indică un tratament medicamentos, presupune alegerea individuală a remediilor

farmacologice. Medicul de familie trebuie să ia în consideraţie principiile de selectare ale

medicamentelor: accesibilitatea, raport cost/eficienţă, evitarea incompatibilităţii cât mai puţine

reacţii adverse şi mod de posologie comod.

• Practică mica chirurgie

Proiect. V2

173

• Recomandă tratament balneo-sanatorial

• Recomandă spitalizarea şi spitalizează

• Urmăreşte rezultatele tratamentului

• Consiliere psihologică

• Recomandări de recuperare

• Efectuează recomandări pentru reorientarea profesională sau de pensionare

• Precum şi planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de

bilanţ ale bolii de bază (manevre clinice, investigaţii, evaluarea rezultatelor terapeutice).

• Aplică o metodă alternativă de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc.

Decizia terapeutică Deciziile terapeutice trebuie neapărat să aibă la bază argumente şi dovezi ştiinţifice. Din

aceste considerente MF trebuie să fie critic faţă de concepţiile şi obiceiurile ce vehiculează şi se

practică. Orice informaţie trebuie verificată riguros, având un grad de dovadă înalt: studii

randomizate, dublu-orb controlate, metaanalize, studii în cohortă, etc. Medicina bazată pe dovezi

urmăreşte să raţionalizeze actul medical de diagnostic, tratament şi profilaxie. În acest scop în

Moldova au fost instituite un şir de protocoale clinice naţionale pe cele mai frecvente patologii

întâlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament corecte şi adecvate, bazat pe

dovezi.

Decizia terapeutică este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia

zilnic. Sunt necesare abilităţi pentru a îmbina cu măiestrie necesităţile şi posibilităţile de tratament

la domiciliu, în oficiul medicului de familie sau în staţionar. Decizia terapeutică şi realizarea

tratamentului în medicina de familie sunt influenţate de un şir de factori.

Factorii care determină particularităţile tratamentului 1. Posibilităţile limitate ale medicului de familie.

Există unele boli grave, unii bolnavi care necesită internarea în spital necătând la faptul că

medicul de familie posedă abilităţi şi cunoştinţe pentru tratament. Posibilităţile tehnice, cunoştinţele

şi deprinderile limitate ale medicului de familie influenţează la fel posibilitatea de tratament la

domiciliu. Necesitatea de acorda ajutor medical în diferite afecţiuni, obligaţia de a efectua

tratamentul continuu în boli cronice, dependenţa de cooperarea bolnavului, obligaţia de a trata

familia, dependenţa tratamentului de membrii familiei sunt încă câteva aspecte ale posibilităţilor

limitate ale medicului de familie pentru tratament.

2. Particularităţi condiţionate de natura bolii

Există un şir de patologii care necesită internare în staţionar, indiferent de cunoştinţele şi

abilităţile practice ale medicului.

Proiect. V2

174

Boli care necesită internarea în spital

• Boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului

• Boli care afectează grav funcţiile vitale

• Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă

• Boli care necesită o monitorizare permanentă

• Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine

• Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă

• Boli în care pot interveni complicaţii grave

• Boli care necesită investigaţii deosebite

• Boli care necesită tratamente deosebite

• Boli psihice grave

• Unele boli infecţioase

3. Particularităţi determinate de bolnavi

Nu numai particularităţile bolii, dar şi particularităţile bolnavului pot influenţa decizia terapeutică a medicului de familie.

Bolnavi care necesită internare

• Bolnavi cu o stare generală alterată

• Bolnavi cu o reactivitate deosebita

• Bolnavi alergici

• Bolnavi care nu cooperează

• Unii bolnavi psihici

• Bolnavi care nu au condiţii minime de îngrijire la domiciliu

• Bolnavi din familii dezorganizate

• Bolnavi singuri, părăsiţi

4. Necesitatea de a interveni în urgenţe este marcată de obligaţia medicului de familie de a

acorda primul ajutor în toate urgenţele, pentru întreţinerea funcţiilor vitale şi prevenirea

complicaţiilor fatale, cu alte cuvinte este obligaţia de a face tot posibilul în toate tipurile de

urgenţe.

5. Necesitatea colaborării cu alţi specialişti.

Există cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialiştii de profil. Medicul de

familie trebuie să întreţină legături funcţionale cu secţiile consultative respective pentru o

colaborare în timp util în favoarea pacientului.

6. Tratamentul integral al bolnavului

Proiect. V2

175

Particularităţile determinate de necesitatea îngrijirii integrale sunt:

• Considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul

• Stabilirea legăturilor patogenetice

• Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic

• Considerarea condiţiilor de viaţă şi familiale

• Elaborarea sintezei terapeutice

• Elaborarea unei conduite optimale

• Evitarea interacţiunilor medicamentoase şi a efectelor adverse

7. Supravegherea continuă a bolnavului

Spre deosebire de specialiştii din staţionar, care acordă asistenţă medicală episodică, medicii de

familie acordă asistenţă medicală continuă şi sunt obligaţi să supravegheze în timp rezultatele

tratamentului şi să adapteze conduita terapeutică lui în funcţie de evoluţia bolii, în scopul

preveniri complicaţiilor şi recidivelor.

8. Importanţa tratamentului nemedicamentos în medicina de familie.

Unul din cele mai dificile momente în tratamentul ambulatoriu este de a înlătura factorii de risc

(combaterea deprinderilor dăunătoare cu modificarea stilului de viaţă, ) şi de a respecta

recomandările igieno-dietetice corespunzătoare bolii.

9. Cointeresarea pacientului este necesară pentru atragerea bolnavului pentru respectarea

recomandărilor şi înlăturarea factorilor de risc. Acest aspect prevede informarea corectă a

pacientului, adaptarea deciziei la posibilităţile bolnavului, aprecierea necesităţii tratamentului

psihoterapeutic, altfel spus de a spori complianţa pacientului pentru tratament.

10. Cointeresarea familiei

Deoarece tratamentul se desfăşoară în familie este necesară de a cointeresa şi familia, pentru

respectarea recomandărilor şi crearea unei ambianţe favorabile pentru însănătoşirea bolnavului.

11. Consilierea pacientului

Pentru că medicul de familie este medicul care abordează persoana cu probleme medicale şi

nu numai bolile, el trebuie să fie şi un consilier bun al pacient. Medicul-consilier bun se interpune

între pacient şi sistemul medical, pacient şi familie, pacient şi societate, pledând de fiecare dată

pentru respectarea drepturilor pacientului şi apărând interesele bolnavului.

12. Necesitatea îngrijirilor terminale

Realizarea tratamentelor paliative este unul din cele mai dificile momente în activitatea

curativă a medicului de familie. Medicului de familie trebuie să fie lider în echipa de îngrijiri

paliative la domiciliu, asigurând calitatea vieţii muribundului prin combaterea celor mai frecvente

sindroame întâlnite în această perioadă: durerea, dispneea, escarele, depresia, constipaţia,

Proiect. V2

176

anxietatea, etc. Important e şi să asigure susţinere psihică a bolnavului terminal şi membrilor

familiei (şi după decesul apropiatului).

Supravegherea tratamentului După efectuarea recomandărilor şi prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa

realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinică, paraclinică şi farmacocinetică, care se

deosebeşte de cea din medicina de staţionar, unde se efectuează supraveghere permanentă.

Supravegherea episodică în medicina de familie poate fi realizată prin supravegherea ordinară şi

specială.

I. În cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:

1. Complianţa bolnavului

Medicul de familie trebuie să se asigure că pacientul respectă regimul şi urmează indicaţiile

efectuate. În prezent, fiind în era informatizării, mulţi dintre pacienţi practică automedicaţia, fără

să consulte vre-un medic. Din cauza că pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul

poate să modifice schema de tratament sau să înlocuiască un preparat cu alt remediu. În cazul

pacientului puţin compleant medicul trebuie să identifice care a fost cauza incompleanţei, cele

mai frecvente fiind: neîncrederea în medic (de exemplu, medicul nu este convingător, pacientul

este capricios, cu personalitate accentuată), preparate greu de administrat, spre exemplu gust

neplăcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversităţi, refuzul şi abandonarea

tratamentului. În medicina de familie de preferinţă sunt formele accesibile şi uşoare pentru

administrare, de exemplu soluţii orale, supozitoare, inhalatoare.

2. Toleranţa

În acest aspect medicul de familie trebuie să ţină cont de insuficienţe enzimatice sau de organ,

unele intoleranţe individuale, patologii asociate care influenţează absorbţia, metabolismul şi

eliminarea remediilor farmacologice

3. Eficacitatea se evaluează în baza semnelor şi criteriilor pe baza cărora s-a stabilit

diagnosticul: ameliorarea stării generale a pacientului, diminuarea sau dispariţia semnelor

clinice, ameliorarea modificărilor umorale, îmbunătăţirea probelor funcţionale (ECG, pef-

metria).

II. Supravegherea specială include: supravegherea

• bolnavilor cu risc: nou-născuţii, copii, bătrâni, gravidele, pacienţii cu dizabilităţi, bolnavi

cu insuficienţe renală şi/sau hepatică.

• medicamente cu risc: diferenţa dintre doza toxică şi cea terapeutic eficace, interacţiuni

medicamentoase.

Proiect. V2

177

Medicina defensivă Medicina defensivă prezintă compromisul, deviaţia, abaterea de la ceea ce crede

medicul că are de făcut în cadrul practicii corecte, argumentate ştiinţific, la ceea ce crede

pacientul că trebuie de făcut.

Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bună,

profesionalism înalt, cunoştinţe profunde şi deprinderi practice corecte, compasiune şi respect

deosebit. În medicina modernă se pune accent pe medicina bazată pe dovezi, astfel în multe cazuri

medicul argumentat refuză un tratament care este solicitat de pacient.

Însă sunt şi situaţii, când fiind plătit de Compania Naţională de Asigurări în Medicină în

funcţie de bolnavii pe care îi are, medicul de familie recurge la medicina defensivă pentru a nu avea

discuţii stresante, a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de evidenţă, pentru a păstra

relaţiile bune cu familia pacientului, etc. Desigur, un aşa compromis poate afecta rezultatele

tratamentului, poate duce la complicaţii şi cheltuieli inutile. De exemplu, o bătrânică de 86 ani, cu

proces de hondroză avansată a articulaţilor mici şi mari, cu sindrom algic persistent moderat în

regiunea coloanei cervicale şi lombare (Osteohondroza difuză a coloanei vertebrale gradul II-III -

confirmat radiologic), solicită medicului de familie să-i indice rezonanţa magnetică nucleară a

coloanei vertebrale, pentru că a citit pe internet despre această metodă informativă în plan

diagnostic. În acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu părerea ştiinţifică a medicului.

Medicina defensivă nu este pentru bolnav utilă sau mai puţin periculoasă, ci ar putea fi chiar

dăunătoare. Depinde de limita până unde medicul acceptă să cedeze. De exemplu, un pacient cu

viroză solicită tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapunând pro şi împotrivă medicul de

familie este de acord să indice această investigaţie performantă. Astfel mulţi medici practică

medicina defensivă. După H. Lamberts circa 15% din investigaţiile radiologice, 9% din analizele de

laborator şi 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca şi în alte

specialităţi cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgenţă, în asistenţa medicală

primară riscul de a practica o asemenea medicină este mare, dat fiind faptului că se efectuează

abordare comprehensivă şi holistică, se acordă asistenţă medicală continuă, etc. Medicina defensivă

creşte cheltuielile pentru serviciile de sănătate şi poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii

autori atestă că, un medic practică medicina defensivă, în domeniul diagnosticului sau

tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrabă pentru a preveni o acţiune în justiţie dacă

apare o problemă. Un studiu din 2005 de la Şcoala de Sănătate Publică din Harvard a demonstrat pe

un lot de 824 medici din Pennsylvania că, 93% practică medicina defensivă, fiind confirmat de un

sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondenţi) arată că mai mult de 80 % practica medicina

defensiva.

Proiect. V2

178

Cauzele medicinei defensive:

• criza de timp

• evitarea reclamaţiilor

• teama de a pierde bolnavul din listă

• evitarea unor conflicte cu bolnavul

• evitarea unor discuţii inutile

• comunicare dificilă cu pacientul

• bolnav necooperant

• neinformarea pacientului

• diferenţe de opinii

• insuficienţa pregătirii bolnavului

• lipsa de înţelegere a pacientului

• evitarea stresului

• bolnav cu personalitate accentuată

Sinteza terapeutică Dacă sinteza diagnostică ne ajută sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza

terapeutică ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvată. De aceea MF

trebuie sa ia în considerare toate bolile de care suferă bolnavul, să stabilească legăturile dintre ele,

sa facă o ierarhizare a lor, să stabilească o conduită terapeutică în funcţie de gradul în care aceste

boli afectează funcţiile vitale, să stabilească legăturile dintre ele, influenţa pe care tratamentul unei

boli îl poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d.

Inventarierea tuturor bolilor pacientului

Stabilirea legăturilor dintre bolile respective

Ierarhizarea bolilor respective

Elaborarea conduitei terapeutice în funcţie de tabloul clinic general al bolnavului

Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli

Elaborarea unor strategii terapeutice în funcţie de ierarhizarea bolilor

Schimbarea conduitei terapeutice în funcţie de evoluţia bolilor respective

Schimbarea strategiei terapeutice în funcţie de modificarea ierarhiei bolilor respective

Proiect. V2

179

Sinteza terapeutică îl ajută pe medicul de familie să stabilească tratamentul bolnavului în

funcţie de influenţa pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli. Aşa, spre exemplu, în tratamentul

HTA la un bolnav cu astm bronşic se pune problema evitării unor β blocante. De asemenea în

tratamentul unei poliartrite reumatoide la un bolnav cu ulcer duodenal, cu diabet zaharat, sau cu

psihoză, se pune problema evitării tratamentului cu corticosteroizi, etc.

Sinteza terapeutică reprezintă o problemă fundamentală a medicinii contemporane. În cazurile mai

complicate, ea se realizează prin intermediul unor consultări interdisciplinare. În practica medicală

curentă, ea ar trebui realizată, de către medicul de familie, însă, care nu-şi va putea îndeplini

funcţiile sale în sistemul de sănătate fără a realiza o abordare integrală a problemelor de sănătate ale

bolnavului.

Sinteza diagnostică şi terapeutică au avantajul de a oferi o imagine globală asupra

pacientului, de a descoperi legăturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza

o trecere de la boală la bolnav, de a alege conduita terapeutică cea mai adecvată, în funcţie de toate

problemele patologice ale bolnavului, de a individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de

familie trebuie sa acorde o importanţă deosebită sintezei diagnostice şi terapeutice.

Proiect. V2

180

Bibliografie selectivă: 1. Enăchescu V., Pârvulescu V., Beznă S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar

pentru studenţii anului VI. Editura Medicală universitară, Craiova, 2006, pag. 34-43

2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureşti, vol. 1, 2001, pag. 315-431

3. Restian, A – Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureşti, 1998

4. Hegglin, R – Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Editura Medicală 1964

5. Es.I.S.van „Medicul de familie şi pacientul său” Bucureşti, 1997, pag. 95-116, 203-205

6. Rakel R.E. – Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag. 143-151.

7. McGee, M – Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp. New York, 2001

8. Adrian Restian. Importanţa clinicii în medicina modernă, PRACTICA MEDICALĂ – VOL. 4,

NR. 4(16), AN 2009

9. Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book, 1996 pp. 13-78

10. Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia, 1987

11. Green HL, Johnson W.P., MAricic MJ., Decisiion making in medicine, St Luis, 1993, Mosby

12. DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med

Decis Making. 1998;18:19-28.

13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456202

14. http://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html

15. http://www.aaos.org/news/bulletin/janfeb07/clinical2.asp

16. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/21/2609