5/19/2018 3. Complexul Sclerozei Tuberoase

1/6

161

COMPLEXUL SCLEROZEI TUBEROASE

MIHAELA ANCA POPESCU, MDLINA GEANT, MARIA-MAGDALENA MINEA

Bucureti

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 161-166

Summary

First defined as a distinct clinical entity early in the19th century, and described by the word epiloia (whichindicates the diagnostic triad consisting of epilepsy, lowintelligence and adenoma sebaceum), tuberous sclerosis isnowadays frequently referred to as the tuberous sclerosiscomplex (TSC). The disease has autosomal dominantinheritance, but up to 70 percent of the cases may appeardue to spontaneous mutations.

In our article, we report the case of a ten year-old male,whos clinical examination revealed several cutaneousfeatures consistent with the diagnosis of TSC, such asangiofibromas, hypomelanotic macules, the shagreen patch,fibromatous plaques, pedunculated fibromas as well assystemic involvement.

Keywords: tuberous sclerosis, angiofibroma, shagreenpatch.

* Bucureti.

Rezumat

Definit pentru prima oar ca entitate clinic distinctla nceputul secolului 19 i descris prin termenul epiloia(care indic elementele triadei clinice diagnostice epilepsie, retard mintal, adenoame sebacee), sclerozatuberoas este amintit din ce n ce mai frecvent subdenumirea de complexul sclerozei tuberoase. Boalaprezint transmitere autozomal dominant, ns pn la 70la suta dintre cazuri pot aprea ca rezultat al unor mutaiispontane.

n acest articol relatm cazul unui pacient de sexmasculin, n vrst de 10 ani, care prezint att manifestricutanate (angiofibroame, pete acromice, pata shagreen,fibroame moluscum, moluscum pendulum) ct i afectaresistemic n cadrul sclerozei tuberoase.

Cuvinte cheie: scleroza tuberoas, angiofibrom, patashagreen.

CAZ CLINIC

Introducere

Scleroza tuberoas Bourneville (complexulsclerozei tuberoase, epiloia, boala Bourneville,maladia Pringle, hamartomatoza sistemicmultipl ereditar, neurinomatoza centralis etc)este o afeciune genetic, ce face parte din grupulfacomatozelor i presupune manifestri cutanate(cel mai frecvent angiofibroame faciale) asociatecu tulburri neurologice, oculare, osoase iviscerale. Triada descris clasic cuprinde: leziunicutanate, epilepsie (convulsii) i deficienemintale.

Caz clinic

Prezentm cazul pacientului B.A., de sexmasculin, n vrst de 10 ani, provenind dinmediu rural, cu antecedente personale patologicede multiple episoade de infecii acute de cirespiratorii superioare, fr istoric familialpozitiv pentru scleroza tuberoas, proveninddintr-o sarcin fiziologic finalizat printr-onatere eutocic, la termen, cu greutatea lanatere 2900 g i scorul APGAR 9.

Anamnestic, debutul afeciunii actuale seplaseaz n jurul vrstei de 2 ani cnd prinii au

5/19/2018 3. Complexul Sclerozei Tuberoase

2/6

sesizat primele leziuni cutanate, iar diagnosticulcert de Scleroz Tuberoas Bourneville estestabilit la vrsta de 3 ani.

Examenul clinic obiectiv evideniaz urm-toarele manifestri cutanate:

numeroase angiofibroame faciale dispuse

simetric, cu tendina de aglomerare lanivelul aripilor nazale i mentonier (leziunieritemato-papuloase, ferme, cu suprafaaneted i volum inegal) (Fig. 1, 2 i 3);

fibroame moluscum situate frontal iperiocular (plci proeminente glbui, cusuprafaa neregulat, elastice) (Fig. 4);Moluscum pendulum (situate cervicalanterior i laterocervical) (Fig. 1);

Numeroase (>15) pete acromice localizate

n special pe trunchi, dar i la nivelulmembrelor, cu dimensiuni variabile(0,5/0,5 cm => 2/4 cm) (Fig. 5); PataShagreen localizat lombosacral, cudimensiunea de 3/4 cm (Fig. 5).

162

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 161-166

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4

5/19/2018 3. Complexul Sclerozei Tuberoase

3/6

Un alt element patologic identificat cu ocaziaexamenului clinic a fost prezena de numeroasecarii dentare.

Explorrile paraclinice efectuate identificmultiple manifestri extracutanate ale bolii:

neurologice (tremor fin al membrelor superioareaccentuat de stres; calcificri intracranieneobservate radiologic; hamartoame multiplesupratentoriale: cortico-subcorticale, subependi-

male i n zona coronei radiata i o formaiunetumoral posibil malign situat n zona foramen

Monro, ce determin hidrocefalie incipient;anamnestic, pacientul nu a prezentat niciodatacrize comiiale; examenul psihologic arat:dezvoltare cognitivo-motorie corespunztoarevrstei dar cu deficit de atenie, pe un fondanxios, IQ liminar); oculare (scderea acuitiivizuale bilateral, n special de partea dreapt cuidentificarea la fundoscopie a unei formaiuniovalare, imprecis delimitate, de culoare cenuie,situat pe retina din dreapta, superior de papil);cardiace (ecografia cardiac: arat o imagineecogen situat pe peretele septal al ventricululuidrept, cu cinetic sincron cu cea a septului,asimilat cu un rabdomiom cardiac); renale(ecografia abdominal arat numeroaseformaiuni hiperecogene fr con de umbrposterior, cu diametre de 2 mm pn la 6-7 mmsituate n parenchimul renal);

Am prelevat una dintre leziunile eritemato-papuloase descrise anterior, n vederea efecturiiexamenului histopatologic, care evideniazproliferare vascular i fibroblastic sugestivepentru diagnosticul de angiofibrom.

n cazul prezentat, cumulndu-se mai multde 2 criterii majore i cel puin 2 minore,diagnosticul clinic pozitiv de scleroz tuberoasBourneville este cert.

163

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 161-166

Fig. 6

Fig. 5

Fig. 7

5/19/2018 3. Complexul Sclerozei Tuberoase

4/6

Deoarece prinii copilului erau interesai nmod deosebit de ameliorarea aspectului estetic,

invalidant social, am ncercat iniial electro-cauterizarea leziunilor de la nivel facial, care nu afost posibil datorit complianei terapeuticeextrem de sczute, motiv pentru care am optatpentru crioterapie.

Pentru pacientul nostru, prognosticul vital einfluenat n special de prezena formaiuniinlocuitoare de spaiu de la nivel cerebral i denumrul mare al determinrilor renale, dar i deprezena afectrii cardiace.

Prognosticul funcional este grevat deprezena tulburrilor psihocomportamentale

asociate unui IQ liminar i de afectarea ocularbilateral. Prognosticul estetic depinde n maremsur de ameliorarea complianei pacientului latratament.

Discuii

Scleroza Tuberoas Bourneville este omaladie cu transmitere autozomal dominant, cupenetran nalt, dar incomplet. Prevalena estede 57 cazuri la 100.000 de locuitori. Nu s-aobservat o predominan legat de sex sau ras.

Incidena variaz ntre 1/6.000 si 1/30.000 denateri. Aproximativ o treime dintre cazuri suntmotenite, restul survin n urma unor mutaiigenetice spontane.

Studiile cu RFLP n anumite pedigriuri aulocalizat gena mutant pe cromozomul 9 (TSC1,ce intervine n sinteza hamartinei) i n altepedigriuri pe cromozomul 16 (TSC2, cu rol nsinteza tuberinei). Tuberina i hamartina rspundde reglarea creterii numrului i dimensiunilorcelulare, mutaiile TSC1 i TSC2 determinndapariia hamartoamelor caracteristice.

Debutul bolii este n general situat ncopilrie, dar diagnosticarea dup vrsta de 20 deani nu este neobinuit. Frecvent, primele semneale bolii sunt manifestrile cutanate, n specialpetele acromice sau hipopigmentate.

Sindromul clasic const n triada epilepsie,retard mintal i angiofibroame faciale.

Tabloul clinic al bolii poate varia de la formefruste, cu simptomatologie minim, pn laforme cu atingere cutanat i pluriorganic.

Manifestrile cutanate apar la 70-80% dintrecazuri i pot consta n:

Angiofibroame (papule de dimensiunivariabile 14 mm, n general n numr mare, de

consisten ferm, situate simetric n anulnazogenian, mentonier, perioral, la nivelulobrajilor i frunii etc). n funcie de culoare, elepot fi de trei tipuri: tipul Balzer-Menetrier (deculoare alb, sebacee), tipul Pringle (culoare rosie,vasculare), tipul Hallopeau-Leredde (culoarebrun, dure).

Molluscum pendulum (localizate cervical,axilar, toracal posterior).

Fibroame moluscum (plci neregulate,groase, elastice, de nuan glbuie, cu suprafaaneregulat).

Macule acromice/hipocromice (localizate petrunchi i membre; sunt de 3 tipuri: poligonale, nform de frunz de frasin, n confetti; pot fievideniate uor cu lampa Wood, n multe dincazuri nc de la natere, facilitnd un diagnosticprecoce mai mult de trei macule prezente lanatere trebuie s ridice suspiciunea de scleroztuberoas).

Pata cutanat de tip shagreen (plac uorelevat, cu o tent glbuie, cu suprafaagranular, aspr la palpare, asemntoare cupielea tbcit, avnd pn la 10 cm n diametru,

localizat n special n regiunea lombosacrat).Tumorete Koenen (formaiuni ovalare, deconsisten ferm, de dimensiunea unui bob degru, care apar periunghial i/sau subunghial, deregul dup pubertate).

Noduli fibroi la nivelul mucoasei bucale.Alte manifestri cutanate: petele tip cafe au

lait, polioza, albinismul parial.Manifestrile extracutanate pot fi repre-

zentate de: Manifestri neurologice: crizele epileptice

(cu debut frecvent n primul an de via,naintea apariiei leziunilor cutanate tipice,eventual asociind pete acromice), defi-ciene mintale de grad variabil, pn laretard mintal sever, sindromul West,tumori tumora subependimar cu celulegigante (cel mai frecvent de tip astrocitom),noduli calcificai sau scleroza difuz aencefalului.

Manifestri oculare: hamartoame retinienesau de nerv optic, zone depigmentateretiniene, glioame, astrocitoame, edempapilar.

164

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 161-166

5/19/2018 3. Complexul Sclerozei Tuberoase

5/6

Manifestri cardiace rabdomioame (nspecial pe pereii ventriculari i pe sept),

care pot fi evideniate ecografic. Manifestri renale chisturi renale,angiomiolipoame renale (multiple ibilaterale). Foarte rar poate apreacarcinomul renal.

Manifestri osoase: aspect pagetoid aloaselor craniene, hiperostoze, imaginiradiologice pseudochistice la nivelulminilor.

Manifestri pulmonare chisturi pulmo-nare, limfangiomatoza pulmonar.

Aspectele histopatologice n boalaBourneville variaz n funcie de leziuneabiopsiat: pot fi evideniate fibroz dermic,dilataii vasculare, celule gigant multinucleare ncazul angiofibromului; benzi groase de colagen iun derm sclerotic pentru pata shagreen;melanocite cu cantitate redus de pigmentmelanic, dar n numr normal n cazul peteloracromice.

Diagnosticul pozitiv de scleroz tuberoasBourneville se susine n prezena a 2 criteriimajore sau a unui criteriu major asociat cu douminore (Tabelul 1).

Diagnosticul diferenial trebuie realizat n

primul rnd n cadrul grupului de facomatoze,cu: neurofibromatoza (NF1 i NF2) i sindromulvon Hippel-Lindau.

Diagnosticul diferenial al manifestrilorcutanate se face pentru maculele hipopigmentate

cu cele din vitiligo, nevus anemicus, nevusdepigmentus; pentru angiofibroamele faciale cu

leziunile din acneea vulgar, acneea rozacee, cutrichoepitelioamele multiple; pentru patashagreen cu ali nevi de esut conjunctiv; pentrufibroamele unghiale cu fibroamele unghialetraumatice, verruca vulgaris, fibromatoza digitalinfantil.

Este important de realizat diagnosticuldiferenial al diverselor atingeri organice cumanifestri izolate la nivelul locaiilor respective:pentru manifestrile nervoase, cu alte tumori alesubstanei cerebrale; pentru determinrile renalecu chistele renale simple, angiomiolipoamele

izolate; pentru manifestrile pulmonare culimfangiomiomatoza izolat; pentru manifestrilecardiace cu rhabdomioamele cardiace izolate.

Atitudinea terapeutic este individualizat nfuncie de localizarea leziunii vizate:

Pentru determinrile de la nivelul sistemuluinervos central, se opteaz pentru ndeprtareachirurgical n caz de cretere documentat sauprezena simptomelor.

n spasmul infantil de prim linie esteVigabatrin, dar se poate opta i pentru alteanticonvulsivante.

Crizele epileptice pot fi rezistente lapoliterapia cu anticonvulsivante, uneori fiindnecesar intervenia neurochirurgical.

Pentru angiomiolipoamele cu diametrul depeste 4 cm (care prezint risc maxim de

165

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 161-166

CRITERII MAJORE CRITERII MINORE

Adenoame/Angiofibroame faciale sau ale frunii Multiple caviti de smal dentar

Fibroame nontraumatice unghiale sau perunghiale Hamartoame rectale

Cel puin trei macule acromice/hipomelanice Chisturi osoase

Pete shagreen (nevi ai esutului conjunctiv) Extensia radial a substanei albe cerebrale

Multiple hamartoame retiniene Fibroame gingivale

Scleroza difuz a encefalului (in tuber cinereum) Hamartoame non-renale

Noduli subependimali Pat acromic retinian

Astrocitoame cu celule-gigant subependimale Leziuni cutanate n confetti

Rabdomioame cardiace Multiple chisturi renale

Limfangiomiomatoz

Angiomiolipoame renale

Tabelul 1

5/19/2018 3. Complexul Sclerozei Tuberoase

6/6

hemoragie) este recomandat embolizarea artereirenale sau intervenia chirurgical.

Excizia chirurgical este de ales n cazultumorilor cardiace numai dac ele suntsimptomatice.

Pentru leziunile cutanate, opiunile terapeu-tice sunt numeroase: angiofibroamele faciale potfi obiectul dermabraziunii, laser-terapiei, electro-cauterizrii; tumoretele Koenen se pot preta laexcizie chirurgical, electrocauterizare.

Prognosticul n scleroza tuberoasBourneville este relativ bun n formele uoare irezervat n formele grave cu leziuni mari,cerebrale i viscerale.

Prognosticul vital este apreciat n funcie deseveritatea manifestrilor neurologice, renale icardiace.

Prognosticul funcional este determinat deprezena sau absena deficitelor mintale i deseveritatea afectrii oculare (rar se poate ajunge lapierderea vederii).

Prognosticul estetic depinde de gradul deextensie al leziunilor dermatologice.

Concluzii

Intrat n redacie: 3.9.2007

Bibliografie

1. Bucur Gh., Opris D.A. Boli Dermatologice.Enciclopedie, Ed. Medical Naional, Bucureti,2002, 674-676.

2. Fitzpatrick TB, Szabo G, Hori Y, et al. White leafshaped macules. Earliest visible sign of tuberoussclerosis. Arch Dermatol 1968; 98: 1-6. [PUBMED]

3. Roach E.S., Gomez M.R., Northrup H. Tuberoussclerosis complex consensus conference: revisedclinical diagnostic criteria. J Child Neurol 1998 Dec;13 (12): 624-8.

4. Monaghan H.P, Krafchik B.R., MacGregor D.L., et al.

Tuberous sclerosis complex in children. Am J DisChild 1981;135:912-7. As quoted in Dermatologyclinics. Alpher J.C., ed. Genodermatoses.Philadelphia: W.B. Saunders, 1987; Vol. 5: 205.

5. Krishnan S., Yesudian D.P., Jayaraman M., Jan.Tuberous sclerosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol1996; 62: 239-241

6. Roach E S., DiMario F.J., Kandt R.S. et al. Tuberoussclerosis consensus conference: recommendationsfor diagnostic evaluation.J Child Neurol 1999 Jun; 14(6): 401-7.

7. Cassidy S.B. Tuberous sclerosis in children:Diagnosis and course. Comp Ther 1984;10:43-51. Asquoted in Dermatology clinics. Alpher J.C., ed.Genodermatoses. Philadelphia: WB Saunders, 1987;Vol. 5: 205.

166

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 161-166

Nu trebuie scpat din vedere faptul cleziunile cutanate pot fi (precum n cazulprezentat) primul semn al bolii facilitnd undiagnostic precoce. Pacienii care se prezint lamedicul dermatolog cu leziuni patognomonicepentru scleroza tuberoas, trebuie s parcurgun algoritm de investigare ce cuprinde:examenul cu lampa Wood, radiografie de craniu,CT/IRM cerebral, ecografie renal, examenoftalmologic, electrocardiografie i ecocardio-grafie, EEG, examen psihologic.

Odat ce diagnosticul cert a fost stabilit,

monitorizarea periodic va fi individualizat n

funcie de determinrile identificate la consultuliniial.

Testarea prenatal este util ndeosebi ncazul sarcinilor cu un risc crescut: diagnosticulprenatal poate fi pus fie prin analiza ADN-uluifetal (oportun dac unul dintre prini prezintST sau cuplul a procreat un copil afectat), fieprin studii imagistice (ecografie, IRM). Deciziaprocreerii aparine prinilor, care trebuie s aibn vedere penetrana ridicat a bolii.

Adresa de coresponden: Mihaela Anca PopescuSpitalul Clinic de Dermato-Venerologie Prof. Dr. Scarlat Longhin, BucuretiCalea erban Vod nr. 216