Leziunile acute

EXAMINAREA PACIENTULUI

Pentru ca terapeutul sa castige maximum de informatii, trebuie sa fie prezent la examinarea neurologicainitiala, efectuata de medicul neurolog.In acest fel, va obtine informatii despre: Leziunile pacientului Conditia generala Localizarea si situatia fracturii, daca aceasta exista Conditia cutiei toracice, incluzand si rezultatele testelor functionale pulmonare Functia motorie Functia senzitiva Prezenta sau absenta reflexelor Antecedente patologice: S.A. , P.R., diabet Ocupatia A.H.C. Diagnosticarea nivelului leziunii Tratamentul medicamentosTerapeutul va efectua ulterior propria sa examinare, adaugand la informatiile de mai sus consideratiilepersonale asupra:1. Functiei respiratorii2. Amplitudinea tuturor articulatiilor implicate3. Forta musculaturii inervate, cu consideratii particulare asupra:- musculaturii paralizate total- grupelor musculare antagoniste inervate- dezechilibrele musculare4. Gradul de spasticitate, daca aceasta exista5. Prezenta edemelor

Cand medicul si terapeutul discuta despre indicatiile terapeutice, catorva factori li se va acorda o atentiedeosebita:1. Terapie respiratorie, mai ales pentru pacientii ventilati2. Pericolul scurtarii musculare, indus de actiunea muschilor antagonisti, si indicarea p osturilor pentru

articulatiile implicate3. Spasticitatea severa si posturarile indicate pentru a reduce tonusul4. Necesitatea de a aplica ortezele

PROGRAMUL FIZIOTERAPEUTICPe baza evaluarii si examinarii, fizioterapeutul impreuna cu pacientul, va stabili o biectivele pe termen scurtsi lung. Vor fi notate incidentele ca: aparitia infectiilor urinare, leziunile usoare, aparitia escarelor, primaiesire, primul weekend petrecut acasa.

TRATAMENTUL PACIENTULUI IN PAT

De la inceput, eforturile vor fi concentrate pe asistarea pacientului in vederea acumularii unui maxim deindependenta. Cand pacientul nu poate sa faca ceva pentru el, trebuie sa -i invete pe cei din jur cum sa -lajute. Castigarea cunostintelor si asumarea responsabilitatilor incepe inca de cand pa cientul este imobilizat la

pat. El trebuie sa stie unde altii ii pot gasi lucrurile in dulapior si cand are nevoie de mai mult sapun si pastade dinti.POZITIONAREA CORECTA A PACIENTULUIPozitionarea corecta este importanta nu numai pentru a mentine alini amentul corect al corpului, ci si pentruprevenirea escarelor si contracturilor, si pentru inhibarea spasticitatii.

Decubitul dorsal (Fig. 4.1a)

Cand este in decubit dorsal, pacientul este pozitionat astfel:Membrele inferioare:

Soldurile: extinse si usor abduseGenunchii: extinsi, dar nu hiperextinsiGleznele: flexie dorsalaDegetele picioarelor: extinse

Una sau doua perne sunt asezate intre picioare pentru a mentine abductia si pentru a preveni aparitiaescarelor la nivelul punctelor osoase: con dilii mediali si maleolele.

Membrele superioare:

Umerii: abdusi si in pozitie intermediara sau proiectati anterior, dar nu proiectati posteriorCoatele: extinse acest lucru este important cand bicepsul este inervat si tricepsul paralizat. Daca

bicepsul este hiperactiv, extensia poate fi mentinuta prin rularea unei perne in jurul antebratului, sau folosindo orteza cu vacuum.

Pumnul: Dorsiflexie ~ 45Degetele: usor flectatePolicele: in opozitie pentru a preveni aparitia mainii de maimuta, care n u este functionala.

Pentru unele perioade in timpul zilei, bratele sunt abduse la nivelul umerilor, si sprijinite pe suporturispeciale in patul Egerton (pozitia in cruce).Bratele sunt fixate cu perne in lateral. Pernele trebuie sa fie suficient de inal te sub umeri, pentru a nu permitecaderea posterioara a acestora. Daca umerii sunt durerosi si se indica pozitionarea lor in proiectie posterioara,o mica perna poate fi plasata in spatele articulatiei, uni -/ bilateral. Daca este necesar, doua perne pot fiasezate sub antebrate si maini, pentru ca este important ca mainile sa fie pozitionate mai sus decat umeriipentru a preveni staza venoasa.

Fig. 4.1Decubitul lateral (Fig. 4.1b)

In decubit lateral, pacientul este pozitionat astfel:

Membrele inferioare:

Soldurile si genunchii : flectate suficient pentru a obtine stabilitate, cu doua perne intre picioare si cumembrul de deasupra asezat usor in spatele celui de dedesubt.

Gleznele: in dorsiflexieDegetele de la picioare: extinse

Membrele superioare:

Bratul de dedesubt: umarul flectat si asezat intr -un sant format din perne, cu capul si toracelesprijinite pentru a diminua presiunea asupra umarului

Coatele: extinseAntebratele: Supinate si sprijinite fiecare pe un suport.Bratul de deasupra: In supinatie, cu o perna intre brat si torace.

MANA Fig. 4.2

Pentru ca mana sa fie functionala,mentinerea intr-o pozitie adecvata esteesentiala. Mana trebuie sa ramana mobilapentru a putea fi folosita in diferite pozitii,intinsa pentru transferuri si flectata pentrutoate miscarile de apucare.Trebuie sa fie prevenita staza venoasa.Daca aceasta apare, se pot dezvolta foarteusor contracturile.Cheshire (1970/71) afirma ca tumefactiapoate fi prevenita prin mentinerealigamentelor colaterale ale articulatiilormetacarpofalangiene in tensiune maxima (flexie = 90) Pentru acest scop Cheshire ainventat orteza manusa de box (fig. 4 .2).Aceasta este o orteza usoara, bine

captusita, cu un cilindru palmar. Pumnul este mentinut la 45 extensie, articulatiile metacarpofalangiene la90 flexie, articulatiile interfalangiene la 30 flexie, si degetul mare in adductie si opozitie. Un strat de lanaeste aplicat pe dosul mainii si pe fata dorsala a degetelor, si intreaga mana este bandajata ca pentru oamputatie. Orteza este scoasa de cateva ori pe zi, atunci cand pacientul se spala, sau cand merge la sala degimnastica ori la ergoterapie, ocazie cu care se verifica si pielea pentru a cauta semnele escarelor. Sefoloseste aceasta orteza pe o perioada de 8 saptamani.Daca nu este recomandata folosirea acestei orteze, mana poate fi tinuta in pozitie functionala prin folosire aunui cilindru palmar. Pentru a mentine degetele in flexie si policele in opozitie, in jurul cilindrului, se potfolosi bretele subtiri. In functie de nivelul leziunii, se pot folosi diferite tipuri de orteze, ce se poarta deobicei pe timpul noptii.In timpul perioadei de imobilizare la pat, se aplica urmatoarele proceduri: Terapie respiratorie pentru a mentine o buna ventilatie. Aceasta este tratata separat in Capitolul 5 Miscari pasive pentru a asista circulatia si pentru a asigura mentinerea mobili tatii articulare la nivelul

segmentelor paralizate. Miscari active pentru a mentine sau pentru a recastiga forta musculara

MOBILIZARILE PASIVE

Mobilizarile pasive ale membrelor paralizate sunt esentiale pentru a stimula circulatia sanguina si pentru amentine amplitudinea articulara si elasticitatea tesuturilor moi. Tratamentul este inceput in prima zi de dupaaccident, sau atunci cand este inceputa terapia anticoagulanta si timpul de protrombina este in limiteleterapeutice (El Masri 1981). In timpu l perioadei de soc spinal, adica aproximativ 6 saptamani, mobilizarile seaplica de doua ori pe zi. Mobilizarile sunt aplicate zilnic pana cand pacientul este capabil sa isi asigure singurmobilitatea articulara in timpul efectuarii activitatilor cotidiene . Aproximativ 10 minute sunt acordate pentrumobilizarea fiecarui membru, din acestea, o mare parte sunt folosite pentru a mobiliza intregul membru invederea asigurarii unei circulatii sanguine adecvate.In plus, fiecare articulatie, incepand proximal si continuand distal, incluzand articulatiile metatarsiene simetacarpiene sunt miscate de mai multe ori pe amplitudinea maxima pentru a impiedica aparitia scurtariimusculare. Miscarile sunt efectuate lent, usor si ritmic, pentru a preveni aparitia leziunilo r la nivelularticulatiilor insenzitive si a structurilor paralizate. Orice limitare a miscari impusa de antecedentelepatologice si/sau de varsta, trebuie luate in considerare.Cand reapare activitatea reflexa, membrele trebuie manipulate cu grija, pentru a nu facilita aparitia spasmelorsi cresterea spasticitatii. Prizele prea stranse si miscarile bruste trebuie evitate. Daca in timpul miscarii apareun spasm, membrul mobilizat va fi tinut ferm, si nu se va continua miscarea decat dupa disparitia spasmulu i.Miscarile pasive impotriva spasticitatii pot provoca leziuni, chiar fracturi ale membrelor. Uneori, oricum,singura metoda de a invinge clonusul piciorului, este sa tinem piciorul in dorsiflexie, impotriva spasmului,pana cand apare relaxarea. Miscarea trebuie sa fie ferma, dar nu fortata. Cand cresterea tonusului esteprezenta inainte de a efectua miscarea, membrul contralateral celui care urmeaza sa fie mobilizat, trebuiepozitionat astfel incat sa scada spasticitatea acestuia. De exemplu, membrele inf erioare pot fi pozitionate inpozitia de broasca, in care soldurile sunt abduse, rotate lateral si flectate la 40 , inainte de a miscamembrele superioare.Importanta detaliilor la efectuarea mobilizarilor pasive nu trebuie subestimata atunci cand urmari mmentinerea amplitudinii de miscare in toate articulatiile.

Precautii:

1. Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul soldului si genunchiului, unde aparitia unorleziuni prin smulgere reprezinta un factor predispozant pentru aparitia osif icarilor paraarticulare.

2. Abductia soldului nu trebuie sa depaseasca 45 , pentru a preveni smulgerea structurilor de pe parteamediala a genunchiului, aceasta trebuind sa fie protejata, deoarece exista riscul intinderii ligamentuluimedial.

3. Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea miscarii de flexie a soldului cu genunchiul flectat.Daca durerea apare in timpul miscarii, flexia este limitata pana la punctul dureros. Amplitudinea demiscare urmeaza a fi crescuta pe masura ce durerea diminua. Cand pacientul este in decubit dorsal, flexiacompleta a genunchiului poate fi obtinuta prin combinare cu rotatia laterala a soldului.

4. Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece exista riscul punerii in tensiune a durei mater.5. Nu se va combina niciodata flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece exista riscul lezarii tendoanelor

extensorilor.

MENTINEREA LUNGIMII MUSCULARE

Contracturile mari apar atunci cand membrele nu sunt mobilizate, dar pot sa apara si la nivelul unor grupemusculare ale unor membre care au fost mobilizate zilnic.De exemplu, contracturile pot sa apara in urmatoarele situatii:

1. Cand muschii de pe o parte a unei articulatii sunt inervati, si antagonistii sunt paralizati.

2. Cand un muschi paralizat trece peste mai mult de o art iculatie miscarile unei singure articulatii suntinsuficiente pentru a mentine lungimea musculara.

3. Cand pacientul este pozitionat cu coloana in hiperextensie pentru a vindeca o fractura. Gradul dehiperextensie necesar pentru a corecta fractura lombara s au toracica joasa produce inevitabil o usoaraflexie a articulatiilor soldului. In cazul fracturii cervicale, umerii sunt mentinuti in elevatie si retractie,datorita actiunii gravitatiei si lipsa activitatii musculare.

Din aceste motive, miscarile descri se in cele ce urmeaza, trebuie efectuate pe toata amplitudinea.

Centura scapulara

O atentie deosebita trebuie acordata centurii scapulare. Pozitia adoptata de aceasta articulatie depinde detensiunea in urmatorii 6 muschi:

Trapez C3, C4 + n.XIRidicator al scapulei C3, C4, C5Romboid C5Dintat anterior C5, C6, C7Pectoral mic C8, T1Subclavicular C5, C6

impreuna cu tensiunea produsa in

Pectoralul mare C5, C6Marele dorsal C6, C7, C8

care actioneaza indirect asupra centurii scapulare, prin inte rmediul bratelor. Mobilitatea centurii scapulareeste mentinuta in linii mari prin mobilizari pasive adecvate ale bratelor, pentru a impiedica scurtarea acestormuschi.

Scapula

Mobilitatea scapulei trebuie mentinuta. Miscarile sunt efectuate din decubit lateral sau dorsal, cu coatele binesprijinite de catre terapeut.Coborarea pasiva a scapulei este importanta acolo unde exista o musculatura ridicatoare inervata, a careiactiune nu este contrata de muschii antagonisti.In situatiile in care miscarile mem brelor nu pot fi efectuate, se vor aplica tehnici accesorii de alunecare lanivelul articulatiilor implicate, pentru a mentine mobilitatea.

Pentru a preveni scurtarea:RomboizilorCu bratele in flexie la orizontala, se efectueaza adductia umerilor simulta n. Ambele coate sunt flectate, sifiecare mana se misca spre umarul opus.

Capul lung al tricepsului

Cu bratul in elevatie, se flecteaza cotul.

Muschii pectoraliAbductia si extensia umerilor, cu coatele, pumnii si degetele extinse si antebratul supinat.

Bicepsul

Pronatia si supinatia antebratului cu cotul flectat si cu cotul hiperextins. (Pronatia este mai ales importantapentru pacientii cu leziuni la C5 la care bicepsul pozitioneaza antebratul in supinatie, care nu este o pozitiefunctionala.)

Tendoanele flexorilor degetelor

Extensia pumnului si a degetelor simultan.

Muschii flexori ai bratelor

Se ridica si se roteaza lateral bratul langa cap, cu antebratul supinat, cotul, pumnul si degetele extinse.

Flexorii soldului, cvadricepsul si tensorul fa sciei lata

In decubit lateral, se extinde soldul, si pe ultimele 15 ale miscarii se flecteaza genunchiul. Fata posterioara asoldului trebuie sa fie bine sprijinita pentru a impiedica aparitia unei miscari la nivelul coloanei.

Tensorul fasciei lata

Adductia si rotatia mediala a soldului dincolo de linia mediana.

Tendonul achillean

Flexia dorsala a piciorului cu genunchiul extins.

Muschii flexori ai degetelor picioarelor

Extensia degetelor, dorsiflexia piciorului si extensia genunchiului. Pozitia vic ioasa a degetelor in ghearaimpiedica mersul, si de asemenea contribuie la cresterea spasticitatii si poate favoriza aparitia escarelor pefata dorsala sau plantara a degetelor.O atentie deosebita trebuie acordata de asemenea miscarilor ce implica rotat ia si flexia membrelor. Deexemplu, flexia si rotatia laterala a soldului cu flexia genunchiului este importanta pentru ca pacientul sa sepoata imbraca singur.

Inspectia membrelor inferioare

Inainte de a incepe exercitiile, terapeutul trebuie sa inspect eze membrele inferioare pantru a observa dacaexista edeme sau escare. Tromboza venoasa profunda este o complicatie ce apare frecvent in timpul primeisaptamani dupa accident, si aparitia escarelor reprezinta o amenintare permanenta. Dac se diagnosticheaza otromboza venoasa profunda, miscarile pasive ale ambelor membre inferioare se intrerup, deoarece existariscul aparitiei unei embolii pulmonare.Mobilizarile se reiau dupa ce terapia anticoagulanta si -a dovedit eficienta.

MOBILIZARILE ACTIVE

LEZIUNILE MADUVEI CERVICALE

Bland, asistat, miscarile active ale tuturor muschilor inervati, vor fi efectuate inca din prima zi dupatraumatism. Se va progresa spre exercitii active neasistate, si pacientul este incurajat sa -si miste independentmembrele cat de curand este posibil.Urmatoarele miscari vor trebui sa fie invatate:

1. Extensia cotului fara actiunea tricepsuluiPacientul isi roteaza lateral si isi flecteaza umarul, relaxeaza bicepsul si permite gravitatiei sa -i extinda cotul.Independenta acestei miscari va fi castigata cat de curand posibil pentru a impiedica scurtarea tendoanelorbicepsului.

2. Flexia umarului fara flexia cotuluiPacientul este incurajat sa ridice bratul de pe planul patului permitand gravitatiei sa mentina cotul extins.Initial, poate fi necesara rotatia laterala a umarului.

2. Miscarea de apucare fara miscari ale degetelor apucarea prin extensia pumnuluiPriza este obtinuta permitand in primul rand gravitatiei sa flecteze pumnul in timp ce degetele raman extinse.Mana sau primele doua degete sunt plasate deasupra obiectului ce urmeaza sa fie ridicat. Extensia pumnuluiprin actiunea extensorului radial al carpului induce o tensiune pasiva in muschii flexori si permite apucareaunui obiect usor. Daca obiectul este greu, gravitatia poate i nvinge forta supinatorilor.Desi eficienta extensiei pumnului poate fi crescuta prin permiterea unei scurtari a flexorilor degetelor, nu totiterapeutii sunt de acord cu aceasta metoda. Dintre cei care aproba aceasta metoda, unii sunt de parere cascurtarea flexorilor trebuie sa fie permisa de la inceput, dar altii sunt de parere ca scurtarea nu trebuiepermisa decat in momentul in care speranta unei recuperari este complet pierduta.

Miscarile cu rezistenta

Miscarile cu rezistenta blanda pot fi introduse progresiv. Miscarile puternice ale unui intreg membru superiorimplica miscari ale capului si sunt de aceea interzise cu desavarsire pana la vindecarea fracturii. Toatemiscarile trebuie sa fie efectuate cu rezistenta progresiv crescuta cu grija, evitand o rice miscare a gatului.

Exercitii pentru musculatura gatului

Exercitiile pentru cresterea fortei muschilor extensori ai gatului trebuie efectuate in decubit ventral cu douasaptamani inainte ca pacientul sa fie dat jos din pat. Acestea trebuie continuate in timpul primelor saptamanide recuperare in fotoliul rulant.

LEZIUNILE MADUVEI TORACICE

Pacientilor cu leziuni toracice li se indica frecvent efectuarea de exercitii rezistive ale bratelor, folosindrezistenta manuala, extensoare sau alte echipamente. Toate miscarile vor fi efectuate bilateral cand pacientuleste in decubit dorsal, astfel incat sa nu apara tensiuni ce pot destabiliza o coloana neconsolidata.