VARICELA ŞI

HERPESUL ZOSTER

Consideratii

• Varicela şi herpesul zoster sunt boli infecţioase determinate de virusul varicelozosterian;

• Varicela reprezintă primoinfecţia cu acest virus în timp ce herpesul zoster este o recrudescenţă.

Etiologie

• Virusul varicelozosterian face parte din familia Herpesviridae, este un virus ADN şi se găseşte în conţinutul elementelor eruptive şi în sângele bolnavilor cu varicelă.

• Morfologia şi ciclul de dezvoltare îl apropie de virusul herpetic.

• Se izolează pe culturi celulare (umane sau de maimuţă) şi produce leziuni şi incluzii intranucleare eozinofilice.

• Virusul este dermotrop dar afectează şi organe viscerale.

• Are rezistenţă scăzută în mediul extern.

Patogenie şi anatomie patologică

• Virusul pătrunde în organism pe cale respiratorie, se multiplică la acest nivel, apoi diseminează în organism pe cale sangvină. Afectează în special tegumentele şi mucoasele şi produce mai rar leziuni în alte organe şi ţesuturi (această etapă corespunde primoinfecţiei şi se traduce clinic prin varicelă).

• Ulterior virusul persistă intracelular în stare de latenţă, în ganglionii senzitivi ai nervilor cranieini şi spinali, fără ca pacientul să fie contagios.

• În condiţii de imunodepresie (vârstă înaintată, tratamente imunosupresive, condiţii patologice asociate), virusul se multiplică la nivelul ganglionilor şi determină leziuni cutanate şi nervoase în teritoriul nervilor implicaţi (această etapă corespunde recrudescenţei şi se traduce clinic prin herpes zoster).

VARICELA

Definiţie

• Varicela este o boală infecţioasă foarte contagioasă determinată de virusul varicelozosterian, caracterizată prin:– erupţie polimorfă specifică– manifestări generale uşoare – evoluţie autolimitată.

Epidemiologie

• Boala apare în special la copii şi tineri (incidenţa maximă a bolii este între 5-10 ani), practic, la 20 de ani 90% din adulţi au făcut boala.

• Are caracter sezonier, apare mai frecvent iarna şi primăvara.

Epidemiologie

• Sursa de infecţie este reprezentată de omul bolnav cu varicelă sau herpes zoster.

• Calea de transmitere – aerogenă (prin secreţii nazofaringiane) – contactul cu lichidul din vezicule (mai rar).

• Poarta de intrare – mucoasa nazofaringiană – mucoasa conjunctivală.

Epidemiologie

• Receptivitatea este foarte mare, indicele de contagiozitate fiind apreciat la valori de 80-95%.

• Durata perioadei de contagiune începe cu 1-2 zile înainte de apariţia erupţiei şi durează aproximativ 6 zile după apariţia ultimului val eruptiv.

• Contagiozitatea se poate prelungi la imunodeprimaţi.

• Imunitatea după boală este suficient de durabilă pentru a preveni reîmbolnăvirile de varicelă, dar insuficientă pentru prevenirea recrudescenţelor.

Tablou clinic

• Incubaţia este, în medie, de 14-15 zile.• Perioada prodromală (preeruptivă) are o

durată de 1-2 zile şi se caracterizează prin:– febră moderată, – cefalee, – mialgii, – uneori erupţie fugace.

• Perioada de stare (eruptivă) durează aproximativ 10-15 zile.

• Se caracterizează prin prezenţa unui exantem şi a unui enantem, însoţie de fenomene generale moderate.

1. Exantemul• Erupţia în varicelă este generalizată, afectând tot tegumentul,

inclusiv palmele, plantele şi pielea păroasă (pielea capului, regiunea genitală).

• Apare iniţial pe trunchi (unde este predominantă; caracter centripet), şi se extinde apoi pe faţă, şi membre.

• Este însoţită de febră şi de prurit generalizat. • Apare în valuri succesive (2-7) la un interval de 1-2 zile, având

astfel un caracter polimorf.• Ciclul evolutiv al leziunilor cutanate cuprinde: maculă (6-12 ore),

papulă (12-24 ore), veziculă cu lichid clar (24 ore), veziculă ombilicată (vaziculă deprimată prin concentrarea şi rezorbţia conţinutului) şi crustă. Dacă lichidul din vezicule se suprainfectează, apar pustule.

• Durata unui ciclu este 7-10 zile, iar căderea crustelor are loc după 10-14 zile.

• La copii, de obicei, numărul elementelor eruptive este redus, însă la adolescenţi şi adulţi numărul lor este foarte mare.

• După erupţie nu rămân cicatrici decât în caz de suprainfecţie sau rupere a leziunilor.

• 2. Enantemul – constă în apariţia elementelor eruptive la

nivelul mucoasei bucale (stomatită), conjunctivale şi genitourinare, faringe moderat hiperemic (aspect de angină virală)

• Simptome asociate – febră moderată (38ºC), accentuată cu fiecare

val eruptiv, – microadenopatie cervicală, – rar splenomegalie, – afectare renală (albuminurie, hematurie).

Forme cliniceA. În funcţie de gravitatea bolii:

– Forme uşoare.– Forme larvate sau abortive (rămân în stadiul de

macule sau papule): • copii în primele 6 luni de la naştere (prin persistenţa

anticorpilor materni), • persoane ce au primit profilaxie cu imunoglobuline specifice, • reacţii postvaccinale.

– Forme grave – apar de obicei la bolnavi cu risc crescut şi se caracterizează prin:

• simptomatologie generală severă (febră înaltă, afectarea senzoriului),

• erupţie foarte abundentă, hemoragică, necrotică, gangrenoasă sau buloasă,

• determinări viscerale: pulmonare, neurologice, hepatice etc.

• Pacienţi cu risc crescut de a dezvolta forme grave de varicelă

– Persoane cu deficit imun congenital / dobândit (leucemii, limfoame, SIDA etc)

– Pacienţi sub terapie imunosupresoare– Persoane peste 20 ani– Gravide– Prematuri– Nou-născuţi din mame infectate în ultimile zile

de sarcină.

Forme clinice• B. Varicela congenitală

– apare la 24% din femeile gravide ce au avut varicelă în primele 3 luni de sarcină.

– are o mortalitatea crescută şi se caracterizează prin malformaţii cerebrale (microcefalie, hidrocefalie), oculare (cataractă, corioretinită), amputare de membre.

• C. Varicela neonatală (prin infecţie postpartum)

– este destul de rară, datorită imunităţii transmise de la mama imună.

Complicaţii

• A. Determinate de virusul varicelozosterian:• Respiratorii:

– Pneumonia variceloasă primară: este mai frecventă la adulţi şi la gravide, are aspect de pneumonie interstiţială, poate fi uneori severă cu dispnee, cianoză şi spută hemoptoică

– Laringită, crup varicelos• Neurologice:

– Encefalita variceloasă: apare mai frecvent la copii; are o evoluţie, de obicei, benignă; uneori pot apare sechele neuropsihice.

– Meningită, mielită, polinevrite, nevrite periferice.• Alte complicaţii:

– oculare (keratită, ulceraţii conunctivale), – genitourinare (glomerulonefrită, orhită), – Sindrom Reye (encefalopatie acută asociată cu infiltaţie grasă a ficatului şi

insuficienţă hepatică; poate apare la copiii ce au primit aspirină în timpul bolii).

• Virusul varicelozosterian fiind un virus teratogen, poate fi cauza unor malformaţii fetale prin varicelă maternă în primele săptămâni de sarcină.

Complicaţii

• Complicaţii prin suprainfecţie bacteriană – pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii), – cutanate (abcese, flegmoane, erizipel), – renale (glomerulonefrită acută difuză,

nefrită de focar), – scarlatină, – septicemie etc.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:• Date epidemiologice:

– absenţa varicelei în antecedente,– contact infectant.

• Date clinice: – erupţie

• generalizată (pe tegumente şi mucoase), • polimorfă (apare în valuri succesive), • pruriginoasă,

– fenomene generale uşoare

Diagnostic pozitiv• Date de laborator: sunt necesare doar în formele atipice, datele clinice

fiin de obicei suficiente pentru diagnosticul de varicelă.• Nespecifice: leucopenie.• Specifice:

– Diagnostic citologic (Tzanck): • este cea mai practică metodă de diagnostic şi permite evidenţierea efectului

citopatic al virusului în celulele epiteliale (apariţia de celule gigante multinucleate cu incluzii intranucleare eozinofilice).

• Se practică pe frotiuri clorate Giemsa, recoltate de la baza unor vezicule proaspete.

• Acest aspect se mai observă şi în herpes zoster precum şi în infecţiile cu herpes simplex.

– Izolarea virusului varicelozosterian prin însămânţarea lichidului din vezicule pe culturi celulare.

– Identificarea virusului varicelozosterian în sânge prin PCR.– Identificarea virusului în celulele veziculare prin imunofluorescenţă cu

anticorpi monoclonali specifici este o metodă rapidă de diagnostic.– Reacţii serologice: RFC efectuată dinamică permite evidenţierea anticorpilor

fixatori de complement.– Intradermoreacţia cu antigen varicelic este negativă la cei ce nu au avut

varicelă în trecut şi este devine pozitivă odată cu apariţia anticorpilor protectori).

Diagnosticul diferenţial

• Se poate face cu următoarele boli:– Herpes zoster generalizat la imunodeprimaţi, – Infecţia cu virus Coxsackie, – Rickettsioze, – Prurigo, impetigo, – Eritem polimorf, – Vaccina generalizată, – Scabia, – Sifilisul secundar.

Tratament

• Tratamentul este de obicei simptomatic şi de prevenire a complicaţiilor.

• 1. Măsuri generale: – izolare la domiciliu sau în spital în cazurile grave până

la căderea crustelor, – repaus la pat în perioada febrilă, – igiena tegumentelor prin spălare cu săpun şi apă

alcoolizată (se evită baia generală până la căderea crustelor),

– gargară cu ceai de muşeţel (pentru leziunile din cavitatea bucală),

– dietă adecvată, hrănitoare, mai ales în perioada febrilă.

Tratament

• 2. Tratamentul simptomatic este suficient în formele uşoare şi medii

– antitermice (algocalmin, paracetamol), – tamponări locale cu talc mentolat sau alcool

mentolat pentru combaterea pruritului, – antihistaminice (Claritine, Kestine, Romergan). – La copii mici se recomandă mănuşi pentru a se

evita ruperea şi suprainfecţia leziunilor.

• Pentru uscarea leziunilor se folosesc paste sicative.

Tratament

• 3. Măsuri speciale:– Tratament antiviral cu Acyclovir (30 mg/kg/zi în trei

prize) este indicat de obicei în formele severe de varicelă, cu complicaţii (varicela diseminată la imunodeprimaţi, pneumonia şi encefalita varicelică). Rezultatele terapiei sunt foarte bune, reducând gravitatea bolii şi extinderea erupţiei.

– Antibioticoterapie locală (unguente în cazul leziunilor suprainfectate) sau sistemică este necesară doar în complicaţiile bacteriene ale bolii. Nu se recomandă folosirea antibioterapiei sistemice în mod profilactic.

• (!) Se va evita tratamentul cu aspirină (sindrom Reye) şi cortizon (favorizează generalizarea şi agravarea erupţiei).

Profilaxie

• 1. Măsuri generale:– izolarea bolnavilor până la căderea crustelor,

la domiciliu sau în spital în formele severe, – urmărirea contacţilor, eventual izolarea lor din

ziua a 10-a până în ziua 21 de la contactul infectant,

– dezinfecţia continuă şi terminală.

Profilaxie

• 2. Măsuri speciale:• Administrarea de gamaglobuline standard.

– Acestea nu au efect preventiv al varicelei, ci numai modificator (apar forme uşoare de boală, erupţie mai săracă, fenomene generale mai atenuate).

• Administrarea de imunoglobuline umane specifice – la contacţii cu risc crescut de varicelă gravă poate preveni

apariţia varicelei dacă se administrează în primele 3 zile de la contactul infectant.

– Indicaţiile profilaxiei cu aceste imunoglobuline sunt: persoane receptive, contacte de varicelă care se află în condiţii de depresie a sistemului imun: imunodeficienţă congenitală sau câştigată, limfoame, leucemii, medicaţie imunosupresivă, etc.

– De asemenea mai sunt indicate nou născuţilor din mame cu varicelă, precum şi femeilor gravide, receptive şi contacte de varicelă.

• Administrarea de vaccin preparat din virus varicelozosterian viu şi atenuat conferă o protecţie bună şi este bine tolerată.

HERPES ZOSTER

Definiţie

• Herpesul zoster este o boală infecţioasă determinată de virusul varicelozosterian, caracterizată printr-o erupţie veziculoasă , însoţită de durere, unilaterală, în teritoriul inervat de rădăcinile senzitive ale nervilor spinali sau cranieni.

Epidemiologie

• Boala afectează doar persoanele care au suferit de varicelă în antecedente.

• Afectează de obicei vârstnicii (60 – 80 ani) sau persoanele cu imunitatea scăzută din diverse cauze (neoplazii, tratamente supresive, SIDA etc.)

• Contagiozitatea bolii este mai redusă comparativ cu varicela, totuşi, un bolnav cu herpes zoster poate determina îmbolnăviri de varicelă la copiii receptivi.

• La persoanele cu imunitatea compromisă recidivele sunt frecvente faţă de persoanele imunocompetente.

Anatomie patologică

• Boala se caracterizează prin inflamaţia ganglionilor nervoşi spinali sau ganglionilor omologi ai nervilor cranieni şi a rădăcinilor senzitive corespunzătoare (infiltraţii de limfocite şi plasmocite).

• Leziunile cutanate sunt similare cu cele din varicelă, având ca particularităţi doar topografia radiculară, circumscrisă unui dermatom.

• Uneori, procesul inflamator se poate extinde şi la coarnele anterioare şi la rădăcinile motorii determinând paralizii.

Tablou clinic

• Incubaţia – nu se cunoaşte, deoarece boala este o reactivare a

unui virus latent.• Debutul se manifestă prin:

– durere intensă, cu caracter de arsură, care precede erupţia cu 2-3 până la 7 zile.

– durerea este localizată la nivelul dermatomerului implicat şi este însoţită de hiperestezie cutanată.

– uneori, această durere fără erupţie poate duce la erori de diagnostic (apendicită, junghi intercostal din afectare pulmonară)

Tablou clinic• Perioada de stare

– este marcată de apariţia erupţiei care prezintă următoarele caracteristici:

• distribuţie radiculară (circumscrisă unei arii cutanate inervate de rădacinile senzitive ale nervilor spinali)

• distribuţie dermatomerică unilaterală (se opreşte la linia mediană).– Ciclul evolutiv al leziunilor este asemănător cu cel din varicelă: iniţial

apar macule, ce se vor transforma apoi în papule, vezicule cu lichid clar şi cruste). Dacă veziculele se suprainfectează se vor forma pustulele. Există un singur puseu eruptiv.

– Caracteristic pentru Herpes zoster şi diferit faţă de varicelă, erupţia este însoţită de durere, care persistă şi după vindecarea leziunilor (este primul şi ultimul simptom). Durerile pot persista săptămâni sau chiar luni, mai ales la persoanele vârstnice, cărora le pot provoca tulburări psihice.

– După desprinderea crustelor rămân cicatrici, uneori persistente.• Însoţind erupţia, mai pot apare: parestezii persistente, hiperestezie

cutanată, tulburări vegetative (vasomotorii şi secretorii), tulburări trofice (depigmentare, căderea părului), pareze şi paralizii (dacă sunt afectate coarnele anterioare)

Evoluţia

• Boala durează 2-4 săptămâni până la căderea crustelor.

• Nevralgia postzosteriană poate persista mult timp (săptămâni, luni), mai ales la bătrâni.

• La copii, herpesul zoster are o evoluţie uşoară şi nu lasă dureri persistente ca la adult.

Forme clinice

• 1. Herpes zoster al nervilor senzitivi : – toracic (cel mai frecvent), cervical, cervico-occipital, cervico-

brahial, abdominal şi al membrelor

• 2. Herpes zoster al nervilor cranieni:– oftalmic: la nivelul ramurei oftalmice a trigemenului, poate fi

însoţit de keratită– sindromul Ramsay-Hunt apare prin afectarea ganglionului

geniculat al nervului VII şi constă în: • erupţie la nivelul pavilionului urechii şi timpanului • tulburări auditive (hipoacuzie, ameţeli, tulburări de echilibru)• paralizie facială de aceeaşi parte• tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii • lacrimare în cursul masticaţiei• afectarea nervilor cranieni IX şi X (rar)

Forme clinice• 3. Herpes zoster visceral,

– Apare prin afectarea fibrelor simpatice şi parasimpatice.

– Se caracterizează prin: simptome gastrointestinale (ileus), simptome genitourinare (pareză vezicală, spasme dureroase), revărsări lichidiene pleurale sau peritoneale

• Herpes zoster diseminat (de tip variceliform): – apare la persoanele imunodeprimate, mai ales la cei

cu infecţie HIV.• Alte forme clinice:

– herpes zoster hemoragic sau necrotic: poate apare la persoanele imunodeprimate

– herpes zoster frust: erupţie redusă sau absentă– herpes zoster atipic: erupţie bilaterală

Complicaţii

• 1. Nevralgia postzosteriană: – este cea mai frecventă complicaţie, apare mai frecvent la vârstnici şi

poate persista luni de zile• 2. Complicaţii nervoase:

– meningite, meningoencefalite, mielite, polinevrite, pareze, paralizii. – prognosticul acestor complicaţii este în general favorabil.

• 3. Complicaţii oculare: – keratită, iridociclită, glaucom secundar

• 4. Complicaţii pulmonare: – pneumonie, laringită

• 5. Complicaţii digestive: – pareze intestinale, sindrom pseudoocluziv, hematemeză

• 6. Suprainfecţii bacteriene: – bces, flegmon, erizipel, septicemie

• Herpesul zoster nu este însoţit de viremie, neprezentând astfel risc teratogen pentru făt.

Diagnostic pozitiv

• Date epidemiologice: – prezenţa varicelei în antecedente, – factori favorizanţi

• Date clinice: – prezenţa erupţiei veziculoase, cu distribuţie radiculară şi

dermatomerică unilaterală, însoţită de durere

• Date de laborator:– Diagnostic citologic (Tzanck) furnizează date identice cu cele din

varicelă; se foloseşte în formele atipice de herpes zoster.– Izolarea virusului varicelozosterian prin însămânţarea lichidului

din vezicule pe culturi celulare nu este o metodă uzuală de diagnostic.

– Identificarea virusului în celulele veziculare prin imunofluorescenţă cu anticorpi monoclonali specifici este o metodă rapidă de diagnosticare a virusului varicelozosterian.

– Biopsie cutanată

Diagnostic diferenţial

• Diagnosticul diferenţial se poate face cu: – infecţii cu herpes simplex, – infecţii cu virusul Coxsackie, – dermatoze liniare, – dermite de contact (în formele lovalizate), – varicelă, – eritem polimorf, – erupţii alergice (în formele diseminate)

Prognosticul

• Prognosticul este de obicei favorabil.

• În unele cazuri, nevralgia postzosteriană poate persista mult timp, mai ales la persoanele în vârstă.

• La persoanele imunodeprimate pot apare recidive.

Tratament

• Dacă în varicelă tratamentul simptomatic şi de susţinere este suficient, cel etiologic fiind indicat doar în formele severe, în herpesul zoster acest tratament este obligatoriu.

• 1. Tratament etiologic: • Acyclovir (Zovirax) atât local (unguent) cât şi per os: 1 g/zi la

adult, 7-10 zile. • Acesta este cu atât mai eficient cu cât administrarea este

mai precoce. • În cazul herpesului zoster oftalmic se poate administra colir

cu idoxuridina cu rol în prevenirea leziunilor oculare

Tratament• 2. Tratamentul simptomatic

– are ca obiectiv în special calmarea durerilor. – se pot folosi

• antialgice de la cele uzuale (Algocalmin, Piafen, Aspirină, Paracetamol) până la cele majore (Fortral), carbamazepină în nevralgia de trigemen, Clorpromazină (Plegomazin),

• antiinflamatorii (Fenilbutazonă) cu efect sinergic. – În cazurile disperate, cu nevralgii postzosteriene

intense, persistente se mai pot încerca röntgen-terapie antiinflamatorie în teritoriul afectat, alcoolizarea ganglionului Gasser.

• ! Cortizonul nu se foloseşte în mod curent în herpes zoster. Există totuşi autori care îl recomandă pentru prevenirea algiilor postzosteriene (Prednison 1mg/kg timp de 7 zile).

Tratament

• 3. Tratamentul suprainfecţiilor: – local se pot folosi unguente cu antibiotice (cu

Rifampicină, Negamicin B)– general un antibiotic de asemenea eficace pe infecţia

stafilococică- Rifampicină 600 mg/zi, timp de 7 zile.

• 4. Alte măsuri:– repaus la pat, – izolare la domiciliu sau în spital în cazurile severe sau

cu complicaţii, – dietă hrănitoare, – vitamine din grupul B (B1, B6)

Profilaxie

• 1. Măsuri generale: – izolarea bolnavilor de persoane receptive la varicelă,

mai ales copii, – dezinfecţia continuă şi terminală.

• 2. Măsuri speciale: – administrarea de gamaglobuline standard sau

imunoglobuline umane specifice la contacţii cu risc crescut de varicelă gravă (leucemii, limfoame, pacienţi cu imunodeficienţă congenitală sau dobândită, medicaţie imunosupresoare).

• Deosebiri între varicelă şi herpes zoster

Afecţiunea Varicelă Herpes zoster

Tipul infecţiei Primoinfecţie Recrudescenţă

Vârsta Copii Vârstnici

Erupţie -generalizată, pe tegumente şi mucoase

-apare în valuri succesive (caracter polimorf)

-însoţită de prurit

-nu lasă cicatrici

-localizată

-apare într-un singur val

-însoţită de durere

-lasă cicatrici

Simptome generale Prezente Absente

Viremie Prezenta Absenta

Risc teratogenic Prezent Absent

INFECTIA CU VIRUSUL CITOMEGALIC

ETIOLOGIE • Virusul citomegalic (CMV) face parte din familia

Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae (herpes virus uman 5).

• CMV , fiind un herpes virus, determina o infectie latenta, care se poate reactiva la imunodeprimati, la care produce infectii grave, deseori letale.

• CMV se cultivă pe fibroblaşti umani, culturi în care dezvoltă după 1-4 săptămâni (sau chiar 48 de ore) efecte citopatice caracteristice.

• CMV poate fi izolat din produse variate: urină, salivă, ganglioni cervicali, spermă, secretii uterine, ş.a. În conditiii normale, CMV este localizat la femei în colul uterin, iar la bărbati în spermă.

• Portajul cronic este frecvent la imunodeprimati, transplantati sau infectati cu HIV/SIDA.

EPIDEMIOLOGIE • Infectia este frecventă la nou-născuti şi în perioada perinatală, ca şi

în perioada de adolescentă (corelată cu activitatea sexuală).• Rezervorul viral

– este exclusiv uman• omul bolnav• purtatorul sanatos

– virusurile citomegalice ale animalelor nu sunt patogene pentru om.• Caile de transmitere

– Verticala (congenitala sau maternofetala)• prin pasajul transplacentar al CMV• mai frecvent în prima jumătate a sarcinii• cei mai expuşi sunt copiii născuti din mame cu infectie primară dobândită în

timpul sarcinii– Perinatala

• infectarea fătului în momentul expulzieiprin contact cu colul uterin contaminat

– Postnatala• infectie prin lapte matern;

– transfuzii de sânge – grefe de organe;– contact sexual (portaj CMV în colul uterin si sperma);– Contact cu lichide biologice infectate: saliva, secretii orofaringiene, urina

EPIDEMIOLOGIE• Perioada de contagiozitate

– poate dura luni sau ani– este întretinută de eliminarea CMV prin urină sau salivă, infectia

putând fi oricând reactivată. • Hepatita citomegalică succede transplantului hepatic, iar

pneumonia citomegalică după transplante de cord şi plămâni.

• Medicatia imunosupresoare (ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporina şi mai putin corticoizii) reactivează infectia cu CMV.

• Infectia citomegalică apare frecvent la neoplazici, 27% din leucemii evoluează cu astfel de infectii asociate.

• Gravidele manifestă receptivitate crescută la infeclia cu CMV.

TABLOU CLINIC

• Boala citomegalică congenitală a copilului (“Boala cu incluzii citomegalice a nou-nascutului)– Se manifestă simptomatic numai la 1/4 din cazuri prin:

• icter,• hepatosplenomegalie,• purpură,• hipotrofie, • convulsii şi paralizii, • afectări pluriorganice (corioretinită, calcificări cerebrale,

microcefalie, retard mental)– Decesul survine de obicei in primele luni de viata– Supravietuitorii dezvolta sechele neurosenzoriale importante si

pot excreta virusulprin saliva si urina luni sau ani • Infectia citomegalică perinatală se manifestă prin:

– sindrom mononucleozic – infectii respiratorii prelungite (faringite, crup, bronşite,

pneumonii).

TABLOU CLINIC • Infectia cu CMV la persoanele imunocompetente se poate manifesta prin:

– Sd. febril prelungit• febra (38-40ºC), in platou care persista de obicei peste 15 zile, rar 3 luni• astenie,cefalee, artralgii, faringita

– Sd. mononucleozic• febra• adeno-hepato-splenomegalie• angina alba (mai rar ca la EBV)

• Infectia cu CMV la imunodeprimati.– Tipul manifestarilor clinice variaza in functie de cauza si gradul imunodepresiei– Persoanele cu risc crescut sunt: nou-nascuti, pacienti cu SIDA, pacienti cu grefe

medulare sau de organe, pacienti neoplazici in tratament cu chimioterapice– Forme clinice

• Retinita (cea mai frecventa manifestare• Manifestari neurologice (encefalita, mielita, neuropatie periferica)• Pneumonie interstitiala• Manifestari digestive : esofagita, colita (diaree apoasa sau sangvinolenta, dureri

abdominale, febra, inapetenta, scadere ponderala)• Hepatita

• Reactivarea infectiei latente cu CMV determină: corioretinită, miocardită, anemii hemolitice, pneumonii interstiliale, icter, tulburări digestive, microcefalie şi oligofrenie.

Evolutie şi prognostic

• Infectiile asimptomatice, ca şi cele ale adultilor imunocompetenti au evolutie favorabilă, deşi trenantă, cu prognostic favorabil sub tratament antiviral.

• Evolutia este severă şi prognosticul rezervat pentru copiii cu tulburări neurologice de la naştere. Retardul psihomotor, ca şi alte sechele neurologice agravează prognosticul.

• La persoanele imunodeprimate prognosticul este rezervat

Complicatii• La imunocompetenti

– hepatită cu icter (asociată cu artralgii, adenopatii cervicale, uneori cu caracter granulomatos);

– pneumonii interstitiale; – sindrom Guillain-Barre; – meningoencefalită; – miocardită; – anemie hemolitică, trombocitopenie.

• La imunodeprimati (HIV)– pneumonii, – hepatită, – ulcer digestiv, – retinită, – encefalopatie, mieloradiculită, – tulburări endocrine.

Diagnostic• Diagnosticul infectiei cu CMV se pune pe date clinice,

epidemiologice, factori de risc si se confirma prin examene de laborator:

• - izolarea CMV din urină, secretii faringiene, material biopsie ş.a., pe culturi de fibroblaşti umani, cu pozitivare lentă (4-6 săptămâni);

• - evidentierea celulelor cu incluzii caracteristice, prin examen citologic;

• - diagnostic serologic: RFC, seroneutralizare, imunofluorescentă indirectă, cu titruri de 4 ori mai mari la a doua determinare;

• - tehnica NASBA de secventializare a acidului nucleic prin amplificare este o tehnică foarte sensibilă, care permite diagnosticul precoce al infectiei eu CMV acute la recipientii de organe transplantate.

Diagnosticul diferential

• Diagnosticul diferential include: – toxoplasmoza; – listerioza; – rubeola congenitală; – luesul congenital; – mononucleoza infectioasă; – pneumocistoza; – herpesul diseminat; – sepsis; – icterul nou-născutului.

Tratament• În numeroase cazuri de citomegalie este suficient un

tratament de sustinere, fizioterapie şi reeducare psihomotorie.

• Medicatiile antivirale au redus incidenta citomegaliei, şi anume:– Ganciclovir (analog guanozinic), în doză de 5-7,5 mg/kg/zi sau

10 mg/kg/zi (în 2 prize).Se administrează i. v./po, eventual în asociere cu imunglobuline, timp de 14-21 de zile, în corioretinite, hepatite, pneumonii, enterite cu CMV.

– Foscarnet (fosfonoformat) este un pirofosfat care inhibă replicarea ADN-polimerazei virusurilor herpetice şi a RT-HIV-1. Se foloseşte în doze de 60 mg/kg de 3 ori pe zi, i.v., timp de 3 săptămâni, urmate de doze de întretinere - 90 mg/kg odată pe zi. Este eficient şi fată de tulpinile rezistente la ganciclovir.

– Cidofovir (retinita, infectii la imunodeprimati)– Valganciclovir– Lobucavir

Profilaxie

• Controlul sângelui pentru transfuzii, a organelor prezervate pentru a fi transplantate şi testarea gravidelor sunt măsuri profilactice absolut obligatorii.

• Profilaxia pasivă se face cu imunglobuline 1 g/kg, o dată pe săptămână, timp de 120 de zile după transplantul medular.

• Profilaxia activă se realizează cu vaccin CMV atenuat (tulpina Towne).

• Profilaxia medicamentoasa dupa transplant de organe:– Acyclovir in doze mari (scade incidenta infectiei)– Valacyclovir (mai eficient ca acyclovirul)– Ganciclovir– Foscarnet

MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ

DEFINIŢIE• Boală infecţioasă acută având ca agent etiologic virusul Epstein–

Barr caracterizată prin triada febră, angină, adenopatii. Boala lasă imunitate durabilă cu posibila persistenţă a virusului în forma latentă intracelulară pe o durată indefinită.

ETIOLOGIE• Virusul EB aparţinând familiei Herpes viridae a fost descoperit de A.

Epstein în 1964 prin microscopie electronică în liniile de celule ale limfomului Burkitt african.

• In vivo, EBV posedă un dublu tropism pentru limfocitele B şi celulele epiteliale orofaringiene. În patologia umană EBV este asociat cu proliferările limfoide maligne: limfomul Burkitt şi proliferările epiteliale (carcinomul nediferenţiat nazofaringian).

• Genomul virusului EB a fost detectat în celulele tumorale ale maladiei Hodgkin, în celulele Reed –Sternberg. VEB este frecvent asociat maladiei Hodgkin dacă există o localizare orofaringiană.

Virusul EB la imunodeprimaţi

• La pacienţii transplantaţi cu supresie de lungă durată, proliferările limfoide non hodgkiniene sunt de 30 – 50 ori mai frecvente comparativ cu pacienţii fără transplant.

• La pacienţii aflaţi în tratament imunosupresor cu ciclosporină, corticoterapie, azatioprină aspectul clinic al infecţiei cu virusul EB este divers: sindrom mononucleozic cu atingerea inelului Waldayer şi a ganglionilor cervicali, proliferare limfocitară difuză cu atingere ganglionară şi viscerală multiplă, rapid fatală în absenţa tratamentului.

• În cursul infecţiei cu virusul HIV leucoplazia paroasă a limbii este o infecţie frecventă. Aceasta este constatată la 10% din pacienţii aflaţi în faza simptomatică şi la 27% din cei aflaţi în stadiul de SIDA, media celulelor CD4 fiind în jur de 250/ mm3.

Manifestările maligne asociate cu VEB• Limfomul Burkitt – proliferare monomorfă limfoblastică B asociată VEB

afectând copii între 7-9 ani în regiunile endemice din Africa şi Noua Guinee unde reprezintă cancerul cel mai frecvent la copii, care se manifestă printr-o tumoră maxilară la copiii mici şi sub formă de mase tumorale abdominale la copii mai mari. În zonele cu incidenţă mică se manifestă prin adenopatie difuză şi hepatosplenomegalie.

• Carcinomul nazofaringian afectează adulţii între 20-50 ani, de două ori mai mult bărbaţii decât femeile. Acesta are incidenţă crescută în China de Sud, Africa, Groenlanda.

EPIDEMIOLOGIE• Virusul se transmite prin salivă, excepţional prin transfuzii şi grefă

de organe. • Rezervorul este uman, transmiterea făcându-se prin salivă (virusul a

fost găsit în secreţia colului uterin fără ca aceasta să fie un argument epidemiologic de transmitere pe cale sexuală).

• În zonele tropicale infecţia copiilor până la vârsta de 6 ani este de 90% spre deosebire de Suedia, Anglia, SUA unde aceasta se situează la un procent de 30-40%. La vârsta adultă, 95% din populaţie este infectată în ţările cu nivel socio-economic scăzut.

Infecţia cu VEB în sarcină

• Infecţia congenitală şi neonatală• Deşi femeile la vârsta procreerii sunt seropozitive, primoinfecţia cu

VEB este rară în timpul sarcinii, dar este posibilă o reactivare. Studii epidemiologice indică că anticorpii specifici VEB care traversează placenta pot proteja nou născutul şi copilul mic până în a 6–a lună de viaţă. O primă infecţie cu virusul EB (seroconversie) rar a fost descrisă înaintea vârstei de un an, în ţările industrializate.

PATOGENIE• Virusul se multiplică în celulele mucoasei faringiene. De aici, în

perioada de viremie invadează organismul, afectând secundar şi limfocitele de tip B; aici virusul nu se multiplică, dar afişează antigenele proprii submembranar, transformând celulele purtătoare în celulă ţintă împotriva cărora se vor mobiliza limfocitele T.

• Limfocitele B infectate şi cele T reactive imun suferă procese de hiperplazie şi modificări morfologice, responsabile de aspectul particular al leucogramei.

• Afectarea infecţioasă a celulelor B va determina şi eliberarea pasivă, policlonală de imunoglobuline nespecifice, care explică pozitivarea reacţiei serologice Paul Bunell-Hangănuţiu.

• Afectarea sistemului reticulo-endotelial din viscere (ficat, rinichi, miocard) sistemul nervos şi îndeosebi sistemul limfatic constând în hiperplazia ţesutului limfoid din orofaringe, splenomegalie şi focare întinse cu agregate perivasculare de celule monocitare în tot corpul.

• Ca urmare a modificărilor de la nivelul ţesutului limfatic se produce o hiperplazie a celulelor limfoide, fără aspect degenerativ sau distrofic dar cu citoplasma hiperbazofilă. În consecinţă în sângele periferic apar elemente tinere de aspect monocitar şi atipic.

TABLOUL CLINIC• Manifestările clinice ale mononucleozei sunt proteiforme şi ridică de multe ori probleme dificile de

diagnostic, prin predominenţa sau atipia unor simptome. • Incubaţia este de 4-6 săptămâni. • Boala începe cu fenomene necaracteristice în mod lent, insidios, cu o stare de indispoziţie, astenie,

cefalee, inapetenţă, greţuri, alterarea stării generale. Concomitent febra poate fi moderată cu subfebrilităţi sau urcă în mod progresiv. Alteori debutul este brusc cu febră ridicată, frisoane, cefalee manifestări nervoase, alterarea stării generale.

• În perioada de stare febra este aproape constantă, durează câteva zile sau 2-3 săptămâni. • Afectarea căilor respiratorii superioare poate să domine tabloul clinic. Cea mai frecventă manifestare

este angina, 80% din cazuri luând aspect eritematos, eritemato-pultaceu sau pseudomembranos. Amigdalele sunt mărite de volum, edemaţiate, eritemul cuprinzând lueta şi faringele. Palatul poate prezenta peteşii echimotice mai ales în ziua 3-7 de boală. Angina de aspect pseudomembranos se aseamănă cu cea difterică. Manifestările locale anginoase se însoţesc clinic de disfagie.

• Adenopatia este constantă, ganglionii fiind măriţi de volum uşor dureroşi la palpare, nu aderă la ţesuturile vecine sau la tegumente, nu au tendinţa la supuraţie şi nu modifică culoarea pielii. Localizarea este simetrică, laterocervical, axilar, inghinal, epitrohlear şi chiar în zonele profunde producându-se o adenopatie generalizată. Interesarea ganglionilor se face precoce în perioada de debut a bolii şi se menţin măriţi câteva săptămâni.

• Splenomegalia este prezentă la peste jumătate din cazuri, nedureroasă, evoluând paralel cu adenopatia şi febra. Fiind fragilă, se poate rupe putând provoca decesul bolnavului.

• Afectarea hepatică este frecventă, ea evidenţiindu-se prin semne clinice şi biologice. Aceasta constă în hepatomegalie cu sau fără icter discret care se instalează precoce alături de angină, febră şi adenopatie. Icterul poate dura câteva zile, până la două săptămâni. Modificările biologice care însoţesc leziunea hepatică sunt mai frecvente decât manifestările clinice. Leziunile anatomice constau din infiltraţii ale spaţiilor porte cu celule monocitare, hiperplazia celulelor Kupfer, foarte rar focare de necroză hepatocitară.

• Pe tegumente, în 10-30% din cazuri pot apare erupţii de tip rujeoliform, urticarian la nivelul trunchiului şi extremităţilor. În unele cazuri erupţia poate lua alura hemoragică. Specific pentru mononucleoză este intensificarea erupţiei după administrarea de ampicilină.

• Manifestările pulmonare sunt rare; se manifestă sub formă de pneumonii atipice cu tuse seacă şi aspect radiologic de pneumonie interstiţială.

• Atingerea cardiacă este adesea latentă sub formă de miocardită sau pericardită. Perturbaţiile EKG afectează intervalul ST şi unda T. Ele sunt tranzitorii şi dispar rapid.

• Se mai pot întâlni diverse manifestări neurologice sub formă de: meningită seroasă, poliradiculonevrite, paralizii de nervi cranieni în special de nerv facial, encefalite, convulsii, mielită transversă, foarte rar sindrom Guillain-Barre.

• Atingere genitală: ulceraţii. • Atingere digestivă: ulceraţia esofagului. • Alte semne clinice: otologice - insuficienţa tubară sau otita seroasă, rinologică -

obstrucţie nazală, rinoree, epistaxis. • Hematologic boala evoluează cu leucocitoză, numărul leucocitelor crescând

până la 10.000–20.000 elemente/mm3. Numărul limfocitelor mari şi monocitelor în sângele periferic ajunge la 50-60% asociat cu aproximativ 10% elemente atipice cunoscute sub numele de virocite sau celulele Downey. Hematiile sunt în număr normal, rar poate apare anemie uneori cu caracter hemolitic. În aproape 50% din cazuri poate apare trombocitopenie moderată dar fără expresie clinică. Purpura este excepţională.

DIAGNOSTIC• Diagnosticul pozitiv este sugerat de date clinice (angină, febră aparent rezistentă la

antibiotice cu adenopatii mari submandibulare). • Principalele tipuri de analize utilizate în diagnosticul infecţiei cu VEB: Detectarea şi/sau titrarea anticorpilor. Detectarea antigenelor în celule. Izolarea virusului în culturi de limfocite. Detectarea şi/sau cuantificarea AND genomic. Culturi din limfocitele pacientului. Detectarea altor ARN-uri virale. • Diagnosticul serologic al primoinfecţiei cu VEB se face prin determinarea anticorpilor

heterofili specifici care apar în 60-80% din cazuri. Aceştia sunt anticorpi IgM care aglutinează hematiile de oaie, cal, bou cu o sensibilitate de 98%. Pozitivitatea lui poate fi întârziată 2-3 săptămâni şi să dispară în a 13-a săptămână după boală. O tehnică foarte sensibilă şi foarte specifică este determinarea IgM anti VCA (antigene de capsidă virală) care apar rapid şi persistă 3 luni. Anticorpii EBNA (EB nuclear antigen) apar la 1-3 luni după primoinfecţia recentă.

• Testele serologice specifice care pun în evidenţă anticorpii virali sunt considerate de rezervă datorită costurilor mari chiar şi în ţările bogate. Testul cel mai utilizat în laboratoare care evidenţiază prezenţa anticorpilor heterofili este testul Paul Bunnel-Hangănuţiu-Deihert-Davidson. Reacţia nu are specificitate reală de tip antigen-anticorp. Ea se desfăşoară în trei etape din care prima etapă evidenţiază existenţa anticorpilor (“test de prezumţie”), iar etapele 2 şi 3 vor diferenţia anticorpii heterofili din mononucleoza infecţioasă de alte tipuri de anticorpi cu comportament asemănător ce apar în multe alte situaţii patologice cum ar fi infecţii, boli de colagen, boala serului. Testul poate fi negativ la copii până la 50% din cazuri şi la o parte din adulţi sau se poate pozitiva cu întârziere, aceasta motivând repetarea testului în caz de suspiciune clinică mare.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Cel mai des acesta porneşte de la datele clinice sau hematologice. Angina din mononucleoză intră în discuţie cu anginele bacteriene rezistente la tratamentul cu antibiotice, alte angine virale, angina difterică (diagnostic de laborator, frotiu, culturi din exsudat care pun în evidenţă bacilul difteric) alte angine ulceronecrotice secundare (agranulocitoze, leucoze acute, etc.).

• Adenopatia trebuie diferenţiată de adenopatiile tuberculoase, toxoplasmoză, leucoze acute, infecţie HIV.

• Hematologic, leucograma obligă la diferenţierea de leucoze acute şi de alte boli ce evoluează cu limfomonocitoză.

TRATAMENT

• Nu există tratament etiologic. Bolnavii se izolează (nu este obligatorie spitalizarea) în condiţii de repaus la pat şi dietă de cruţare. Se recurge cât mai devreme la tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene sau corticosteroizi, aceştia folosindu-se în cazurile complicate. Durata tratamentului este de 7-14 zile.

• La acestea se asociază eritromicina sau alt antibiotic cu spectru larg pentru controlul florei bacteriene faringiene, pe durata febrei, cu efectuarea controlului exsudatului faringian care să justifice această terapie.

PROFILAXIE

• Nu există profilaxie specifică.