NOU - NSCUTUL CU RISC

PREMATURUL

PREMATURUL

Definiie: Prematurul este nou nscutul cu: VG mai mic de 37 sptmni, Gn mai mic de 2500g, Tn mai mic de 47cm.

Prematurul are greutatea corespunztoare vrstei gestaionale.

Gradele de prematuritate Clasificarea Internaional a Bolilor (ICD)

Nou nscut prematurVrsta gestaional Greutatea la natere Greut. mic (LBW)(low birth weight)VG < 37 spt. Gn = 2499g 1500g Greut. f mic (VLBW)(very low birt weight) VG < 32 spt. Gn =1499g 1000g Greut. extrem de mic (ELBW)(extremely low birth weight) VG < 28 spt.Gn = 999 - 700g Greut. incredibil de mic (ILBW)(incredible low birth weight)VG < 24 sptGn < 700g

PREMATURULEtiologia prematuritiiCauze materne: vrsta mamei sub 14 ani i peste 35 ani; talia mic a mamei (

PREMATURULCauze materne:- placentare: hemoragii retroplacentare, dezlipiri precoce de placent, placenta praevia;- ruptura prematur a membranelor, avorturi repetate, bazin strmt, oligo/polihidramnios, multiparitate; boli acute: grip, pneumonie, hepatit; boli cronice: diabet, izoimunizare feto matern, afeciuni ale tiroidei, boli renale sau cardiace, sifilis, tuberculoz;

PREMATURUL

Cauze materne:sindom vasculo-renal;intoxicaii cronice: tabagism, alcoolism, droguri;autointoxicaii: toxemia gravidic;istoric de infertilitate;sarcini survenite la un interval prea scurt de timp;dezechilibre hormonale.

PREMATURULCauze fetale:sarcin gemelar; boli cromosomiale ale ftului;malformaii fetale;eritroblastoza;ntrziere n creterea intrauterin (Intrauterin Growth Retardation IUGR);infecii cronice fetale (TORCH).

PREMATURULCauze sociale: status socio-economic sczut;nivel redus de educaie;alimentaia deficitar;traume fizice i/sau psihice; efort excesiv;nerespectarea regulilor de igien.Cauze necunoscute ~ 30% din naterile premature.

Tabloul clinic al prematuruluiCaractere clinice specifice n funcie de durata gestaiei.Capul: mare, suturile dehiscente, fontanelele larg deschise, prul rar, faa - mic, triunghiular, cu aspect senil, gura mare, brbia ascuit, pavilioanele urechilor - jos implantate, lipite de cap, cu o slab dezvoltare a cartilajelor.

Gtul este subire.

Tabloul clinic al prematuruluiToracele: ngust, slab mineralizat, coastele sunt orizontale. Abdomenul: voluminos i lit pe flancuri (volum mare al ficatului i hipotonie muscular), frecvent dehiscena drepilor abdominali, hernii ombilicale i inghinale.

Membrele sunt scurte i subiri.

PREMATURUL

Tabloul clinic al prematuruluiTegumentele:subiri, roii la natere, devin palide dup o sptmn; lanugo: abundent pe fa, membre, partea posterioara trunchiului;vernix caseosa: n cantitate redus / lipsete;descuamaia fiziologic: prelungit, lamelar saufurfuracee;suprafaa cutanat: mare n raport cu volumulcorpului pielea atrn n pliuri.

Tabloul clinic al prematuruluiUnghiile: moi, slab dezvoltate, lipsite de striaiuni longitudinale; nu ating vrful degetelor.

esutul celular subcutanat: mult diminuat, bula lui Bichat slab dezvoltat; turgorul este flasc.

Sistemul muscular: redus, hipoton, fr relief.

Tabloul clinic al prematuruluiSistemul osos: slab mineralizat.

Organele genitale externe: slab dezvoltate; : - testiculii nu sunt prezeni n scrot (80%), - scrotul este mic, fr pliuri i nepigmentat. : - vulva larg deschis, - labiile mari, slab dezvoltate, nu acoper labiile mici i clitorisul. criza genital lipsete / apare tardiv la marii prematuri.

PREMATURUL

Deficiena funciei respiratorii la prematur:

arborele traheobronic este ngust;

elasticitatea plmnilor este sczut;

mineralizarea slab a coastelor, hipotonia musculaturii i poziia nalt a diafragmului limiteaz excursia plmnilor i favorizeaz apariia tirajului;

deficitul calitativ i cantitativ de surfactant menine crescut tensiunea superficial la nivelul alveolei i favorizeaz colabarea acesteia;

Deficiena funciei respiratorii la prematur:

n expir, alveolele se colabeaz complet, iar o nou respiraie destinde alveolele de la nceput;

circulaia sanguin este deficitar, cu perfuzie alveolar lent;

rezistena mare n circulaia pulmonar determin trecerea parial a sngelui prin canalul arterial i orificiul Botal.

Aceste particulariti hipoxie vasoconstricie pulmonar accentuarea hipoxiei leziuni ale epiteliului alveolar membrane hialine.

Deficiena centrului respirator la prematurCentrul respirator trei pri: apneustic n partea superioar a bulbului; pneumotaxic n protuberan; gasping n partea inferioar a bulbului.

Centrul apneustic contracia tonic a muchilor respiratori inspirul. Aciunea sa este ntrerupt discontinuu de centrul pneumotaxic expirul.

Deficiena centrului respirator la prematurHipoxie centrul apneustic nceteaz s funcioneze automatismul centrului gasping respiraie rudimentar, cu inspir brusc, sacadat, cu micri spasmodice ale gurii i mandibulei, urmat de lungi pauze respiratorii.

Imperfeciunea centrilor respiratori superiori i automatismul celor inferiori = cauza crizelor de apnee ale prematurului.

Deficiena centrului respirator la prematurApneea prematurului = ncetarea respiraiei ~ 20 sec, nsoit de bradicardie (FC < 80 bti/min) i cianoz.

Tipuri: apneea central: ncetarea micrilor respiratorii i a fluxului aerian nazal, favorizate de oboseala diafragmatic i alterarea neurotransmisiei; apneea obstructiv: ncetarea fluxului aerian nazal, cu meninerea micrilor respiratorii, secundare obstruciei cilor respiratorii; apneea mixt (cea mai frecvent): combinaie ntre apneea central i cea obstructiv.

Deficienele funciei respiratorii detresa respiratorie Clinic: tahipnee (pn la 100 - 120resp/min), sindrom funcional respirator (geamt expirator, tiraj intercostal, bti ale aripilor nasului, bombare toracic, balans toraco-abdominal), cianoz.

Pentru reducerea severitii acesteia se administrez corticosteroizi i.m. (betametazon) la toate gravidele cu iminen de natere prematur.

Particulariti hemodinamice la prematur Hipoxie vasoconstricie pulmonar rezisten crescut n mica circulaie mrirea de volum a VD (EKG: devierea axei electrice a cordului la dreapta).

Hipoxie i acidoz metabolic persistena permeabilitii orificiului lui Botal i a canalului arterial (clinic: suflurile corespunztoare).

Oxigenarea sczut a miocardului i epuizarea rezervelor mici de glicogen insuficien cardiac.

PREMATURUL

Particulariti hemodinamice la prematur Tensiunea arterial: sczut (45-70mmHg/30-45mmHg) irigaia redus i lent a periferiei.

Arterele cerebrale au tunica conjunctivo-elastic slab dezvoltat, sunt fragile hemoragii.

Permeabilitatea mare a capilarelor mpreun cu hipoproteinemia edeme.

Particulariti hematologice la prematurHemoglobina: 90-100% Hb fetal, persist timp ndelungat. Leucocitele: 8.000-10.000/mm3 la natere, predominant PMN, dup 2-3 sptmni predomin limfocitele.

Trombocitele: 150.000 - 200.000/mm3.

Factorii de coagulare: valori sczute + fragilitatea capilar hemoragii (n creier i suprarenale) ntre a 3-a i a 7-a zi de la natere.

Deficiena funciei de nutriie la prematur

Reflexul de supt: absent la copiii cu VG < 32 - 33 sptmni.Reflexul de deglutiie: absent la majoritatea copiilor cu Gn < 2000g. La aceti copii alimentaia se administreaz prin gavaj.

Secreia salivar redus, mucoasa bucal permeabil i uscat stomatita. Amilaza salivar este prezent la natere.

Deficiena funciei de nutriie la prematur

Stomacul:capacitate redus, mucoasa are puine pliuri, glandele i fibrele musculare sunt slab dezvoltate, evacuarea este ntrziat. secreia de acid clorhidric este bun, labfermentul, pepsina i lipaza gastric sunt prezente la natere.

Deficiena funciei de nutriie la prematur

Intestinul: musculatur hipoton, micri peristaltice lente meteorism i constipaie, permeabilitatea mucoasei mult crescut, dizaharidazele (invertaza, maltaza i lactaza) au activitate normal la natere.

Pancreasul: amilaza pancreatic lipsete, lipaza are activitate sczut, tripsina are activitate normal.

Deficiena funciei de nutriie la prematurFicatul:structur de tip embrionar, cu focare de hematopoiez,funcie hepatic imatur: icter mai frecvent, mai precoce, prelungit i intens (bilirubina poate ajunge la 150mg/l) deoarece funcia de glucuronoconjugare este deficitar; necesit fototerapie i rar exsanguinotransfuzie; hipoalbuminemie ce favorizeaz apariia edemelor; hipoprotrombinemie + fragilitatea vascular tendin la hemoragii; hipoglicemie datorit depozitelor inadecvate de glicogen la nivelul ficatului.

Deficiena funciei de nutriie la prematur Digestia i absorbia proteinelor din lapte este la fel cu cea a n.n. la termen. Digestia i absorbia lipidelor din laptele uman se realizeaz eficient datorit lipazelor existente n acest lapte. Digestia i absorbia glucidelor este satisfctoare. Prematurul poate utiliza lactoza din laptele matern, dei prezint un deficit tranzitor de lactaz n prima sptmn de via.

PREMATURUL

Deficiena funciei renale la prematur Rinichii lobulaie embrionar accentuat. Irigarea renal este sczut. Filtrarea glomerular este deficitar. Capacitatea de diluie i cea de concentraie sunt deficitare tendin la hiper/hiponatremie i apariia edemelor. Permeabilitate glomerular crescut n primele zile de via albuminurie. Imaturitatea renal dezechilibru n eliminarea ureei, clorurilor, fosfailor i ncrcare cu radicali acizi.

Particularitile echilibrului hidro-electroliticla prematur coninut hidric al organismului crescut (75 - 82%); cantitate mare de ap n sectorul extracelular; hidrolabilitate mare din cauza mobilizrii uoare a apei extracelulare; tendin de retenie a Na i formare de edeme; tendin la hipocalcemie manifest (rezervele de Ca sunt mai mici datorit unei gestaii scurte, aportul alimentar nu asigur nevolile mari ale prematurului).

Aprarea antiinfecioas la prematurImunitatea nespecific:Bariera mecanic: pielea: nu ndeplinete rolul de barier (lipsesc ptura cornoas i aciditatea dat de glandele sudoripare). mucoasele: lipsesc aproape complet Ig A secretorii.

Imunitatea celular: deficitar datorit rspunsului chemotactic slab al leucocitelor.Particular prematurului, infeciile grave: evolueaz fr o cretere a numrului de leucocite, uneori chiar cu leucopenie, au aspecte clinice nespecifice, dificil de recunoscut.

Aprarea antiinfecioas la prematurImunitatea umoral nespecific (opsoninele, complementul, properdina, lizozimul) este de asemenea sczut.

Imunitatea specific:Imunitatea specific umoral este mult redus (IgG de la mam trec la ft n ultimele luni de sarcin). Imunogeneza proprie de IgM i IgA este deficitar.

Deficiena cerebral la prematurCreierul: circumvoluii i anuri abia schiate, distincia substan cenuie / alb este abia posibil, vascularizaia este slab n cortex i subcortex i mai abundent periventricular i n nucleii gri, dezvoltarea celulelor cerebrale este slab.

Deficiena cerebral la prematurprocesul de mielinizare este aproape inexistent (doar mduva i bulbul prezint un nceput de mielinizare).

LCR:xantocromic. albuminorahia, glicorahia i celularitatea sunt crescute.

Reflexele arhaice sunt abia schiate / lipsesc la majoritatea prematurilor.

Deficiena funciei de termoreglare la prematur tendin la hipotermie, termoliza accentuat (S.c. mare n raport cu G, paniculul adipos mult redus), termogeneza deficitar, se realizeaz preponderent prin mecanisme chimice.

Meninerea temperaturii corporale la 36,5 - 37C este absolut necesar pentru a reduce cheltuielile energetice i nevoile alimentare.

Deficiena funciei de termoreglare la prematurHipotermie: colaps vascular, hemoragii capilare difuze, hipoglicemie, tulburri renale grave, sclerem (induraie ceroas ireversibil a tegumentelor i esutului celular subcutanat).

Punctul de neutralitate termic la care copilul are un consum minim de oxigen i o termogenez minim este temperatura de 32C.

PREMATURUL

Evoluia i prognosticul prematurului

Depind de: gradul prematuritii, hipoxia la natere, cauza care a determinat naterea prematur, ngrijirile i morbiditatea ulterioar.

Complicaii imediate: hemoragia intraventricular, enterocolita ulcero-necrotic, boala membranelor hialine, colestaza hepatic, deficiene nutritive, infecii severe.

Evoluia i prognosticul prematurului

Complicaii tardive: Oculare (retinopatia prematurului, strabism, miopie); Auditive (surditate, hipoacuzie), Neurologice (handicapuri motorii, retard mintal, tulburri de vorbire, de nvare, de memorare, de atenie, de comportament), Pulmonare (bronhodisplazie pulmonar, boli cronice pulmonare), Careniale (anemie, rahitism, malnutriie).

ngrijirile prematuruluiPrevenirea naterii premature: medicaie tocolitic la gravid. n sala de nateri: Combaterea deficitului respirator: aezarea n decubit lateral; dezobstruarea orofaringelui, apoi a nasului cu ajutorul unei sonde / par de cauciuc; aspirarea coninutului gastric n staz pentru uurarea micrilor diafragmului; administrare de oxigen nclzit, umidificat, discontinuu, 2 4 l/min, prin cort cefalic, canul nazal, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), intubaie traheal;

ngrijirile prematurului

ngrijirile prematuruluiCombaterea deficitului de termoreglare: temperatura de 26C n sala de natere; preluarea n.n. n cmpuri / scutece sterile, pe mas cu cldur radiant. temperatura de 26-28C n saloane; prematurii cu Gn < 1800g vor fi pui n incubatoare: la Gn = 1.000g t = 34C; pentru fiecare 250g n plus se scade t cu 1C; pentru fiecare 250 g n minus se crete t cu 1C.

ngrijirile prematurului

ngrijirile prematuruluiCombaterea acidozei: oxigen + SG 5% + bicarbonat de sodiu la mam, n travaliu, i apoi la prematur, n primele zile, n funcie de valorile parametrilor Astrup. Combaterea tendinei la hemoragii: manevrri blnde, evitarea poziiei Trendelemburg (crete riscul hemoragiei intracraniene); administrare de capilarotrofice (vit.C i E); administrare de vit. K n primele zile (Fitomenadion).

ngrijirile prematuruluiPrevenirea infeciilor: saloane mici cu circuit propriu; accesul persoanelor strine strict interzis; limitarea contactului ntre n.n. bolnavi i cei sntoi; decontaminarea ciclic i curent a saloanelor, paturilor, incubatoarelor; lichidul din umidificatoare i barbotoarele de oxigen se va schimba zilnic;

ngrijirile prematuruluiPrevenirea infeciilor: prevenirea contaminrii aerului din saloane; personalul din secie va fi verificat periodic clinic i bacteriologic; splarea riguroas a minilor nainte de manevrarea fiecrui n.n.; lenjeria, vesela i instrumentarul utilizate se vor steriliza naintea fiecrei ntrebuinri; luarea tuturor msurilor necesare pentru a preveni contaminarea laptelui.

ngrijirile prematuruluiAlimentaia n.n. prematur: individualizat funcie de gradul de prematuritate; alimentul ideal este laptele uman; la prematurii cu G < 1500g laptele uman va fi mbogit cu fortifiani (ex. FM85, FMS); n absena laptelui uman se folosesc formule de lapte speciale (Humana 0, Aptamil Prematil, PreNAN).

Alimentaia prematurului

Alimentaia prematurului

Alimentaia prematurului

ngrijirile prematuruluiCriterii de externare a nou - nscutului prematur: primete ntreaga raie alimentar (la biberon /la sn); prezint o cretere constant n greutate i a ajuns la 2500g; este stabil termic n afara incubatorului; nu prezint crize de apnee sau bradicardie recente.

Se recomand evaluarea periodic oftalmologic, auditiv i hematologic.

NOU- NSCUTUL CU NTRZIERE N CRETEREA INTRAUTERIN (IUGR)

Nou nscutul IUGRNou nscutul IUGR mai poart denumirea de: dismatur, malnutrit intrauterin, small for gestational age (SGA - mic pentru VG).

Definiie: Nou nscutul IUGR este copilul care are Gn sub percentilul 10 pe standardele de cretere intrauterin sau mai mic cu peste 2 DS fa de media greutii corespunztoare VG.

Nou nscutul IUGR

Nou nscutul IUGR

Cauze Materne: fluxul utero-placentar (HTA preexistent / indus de sarcin, preeclampsie, DZ, boal reno-vascular cronic, boli de colagen); hipoxemia (anemii severe, boli pulmonare cronice, boli cardiace cianogene, hemoglobinopatii, altitudine mare);

Nou nscutul IUGRCauze Materne:malnutriia (dieta necorespunztoare, T i G mamei mici, anorexia nervoas); sarcina multipl (nutriie insuficient a feilor); consumul de tutun, alcool, droguri; medicamente (anticonvulsivante, anticoagulante etc)

Nou nscutul IUGR

Cauze Placentare: tulburri ale perfuziei; anomalii anatomice (dezlipirea de placent, neoplazii, infarcte, inseria anormal a cordonului ombilical, tromboza vaselor ombilicale); inflamaii (infecii bacteriene, virale, parazitare).

Nou nscutul IUGRCauze Fetale: anomalii cromosomiale (trisomia 13, 18, 21, sindrom Turner etc); infecie intrauterin (TORCH, sifilis); malformaii congenitale (anencefalie, atrezii gastrointestinale, anomalii cardio-vasculare cu excepia tetralogiei Fallot, transpoziiei de vase mari).

Nou nscutul IUGRClasificare:

IUGR simetric (armonic, hipoplazic): G, T, Pc egal afectate;

IUGR asimetric (disarmonic, hipotrof): T, Pc relativ normale, circumferina abdominal sczut.

Nou nscutul IUGRIUGR simetric: microcefalie i elementesugestive pentru anomaliigenetice (ex. Dismorfiefacial), infecii intrauterine(icter, peteii, hepato -splenomegalie, anomaliioculare).

Nou nscutul IUGRIUGR asimetric: n.n. slab, lung, cu capul mare n contrast cu restul corpului, faa mic, triunghiular, cu fruntea ncreit, tegumentele subiri, ncreite, mai largi, uneori translucide i pliul cutanat adesea persistent. esutul celular subcutanat: diminuat.

Nou nscutul IUGRIUGR asimetric: Masele musculare: mai reduse, prezentnd hipertonie. Comportamentul: vioi. Reflexele arhaice: exagerate. tremurturi ale extremitilor. Apetitul: n general bun.

Nou nscutul IUGR

Complicaii: Moartea intrauterin prin: insuficien placentar, malformaii incompatibile cu viaa, infecii severe.

Nou nscutul IUGR Complicaii:

Asfixia perinatal i sechelele acesteia: encefalopatia hipoxic-ischemic, sindromul de aspiraie de meconiu, sindromul de persisten a circulaiei fetale, sindromul de detres respiratorie, insuficiena cardiac, insuficiena renal.

Nou nscutul IUGRComplicaii:

Hipotermia secundar tulburrilor de termogenez i pierderilor excesive de cldur.

Metabolice: perturbarea metabolismului glucidic (hipo/hiperglicemie); lipidic (utilizare i oxidare diminuat a acizilor grai liberi i trigliceridelor); protidic (absorbie redus i pierdere crescut a proteinelor).

Nou nscutul IUGRComplicaii:

Policitemia secundar hipoxiei fetale cronice. Adaptare imunologic redus i riscul infecios crescut.

N.n. IUGR au risc mai crescut de : Enterocolit ulcero-necrotic; Perforaii gastro-intestinale; Moarte subit.

Nou nscutul IUGRPrognostic i evoluie:IUGR simetrici vor avea un prognostic mai rezervat n ceea ce privete creterea i dezvoltarea neurologic comparativ cu IUGR asimetrici.n evoluie frecvent perturbri neurologice de tipul: paralizie cerebral; IQ sczut; abiliti cognitive deficitare; probleme comportamentale.

Nou nscutul IUGRTratament profilactic: monitorizarea sarcinii (examen clinic, ecografic i screening-ul infeciilor), terapia cu aspirin n doze mici (previne tromboza utero-placentar i infarctizarea placentei), naterea prin cezarian (naterea natural ar determina un stres suplimentar i ar agrava hipoxia preexistent).

Nou nscutul IUGRngrijirile nou-nscutului cu IUGRn sala de natere: combaterea hipotermiei i hipoxiei (idem prematuri); temperatura de 26 C n sala de natere; dezobstruarea cilor aeriene superioare aspirarea mucozitilor, lichidului amniotic, meconiului; secionarea CO imediat avnd n vedere policitemia; utilizarea cii funiculare pentru reechilibrare metabolic; examinarea clinic atent malformaii congenitale.

Nou nscutul IUGRn secia de nou nscui: corectarea hipotermiei: neutralitate termic (32C); acidozei: soluie de bicarbonat de Na; hipoglicemiei: pev SG 10%; edemului cerebral: manitol n pev lent; policitemiei: lichide iv / exsangvinotransfuzie cu plasm proaspt congelat n funcie de Ht.

Alimentaia: aceleai principii ca la prematur, dar are o mai bun toleran digestiv.

NOU-NSCUTUL POSTMATUR

NOU-NSCUTUL POSTMATURDefiniie: Nou nscutul cu VG > 42 sptmni, indiferent de Gn.

Etiologia: incomplet elucidat, mai frecvent la femeile cu tulburri de reproducere i la primipare.

Evoluie intrauterin normal pn la 42 sptmni, dar prelungirea sarcinii scade aportul de oxigen i substane nutritive moarte intrauterin / suferin fetal acut (frecvent Apgar sub 5 la 1 minut).

NOU-NSCUTUL POSTMATURClinic: aspectul unui copil de 2-3 sptmni, slab cu facies ridat, vioi i ochii larg deschii; pielea este palid, pergamentoas, uscat, fisurat, uneori verzuie (impregnare cu meconiu); lanugo i vernix caseosa lipsesc; prul este lung i abundent; unghiile sunt lungi; esutul celular subcutanat este redus; cordonul ombilical este impregnat cu meconiu.

NOU-NSCUTUL POSTMATUR

NOU-NSCUTUL POSTMATURComplicaii: Asfixia la natere Sindrom de aspiraie de meconiu Hipertensiune pulmonar persistent Tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie) Traumatisme mecanice la natere.

NOU-NSCUTUL POSTMATURPrognosticul postmaturului: rezervat.

Morbiditate mare n perioada neonatal ca urmare a aspirrii de lichid amniotic, meconiu sau suferinei grave a sistemului nervos central.

Mortalitatea poate fi sczut printr-o conduit obstetrical adecvat.

NOU-NSCUTUL POSTMATURngrijirea postmaturului: imediat dup natere, combaterea: sindromului aspiraiei de meconiu i lichid amniotic, hipoxiei i acidozei.