23_AVORTUL_MEDICAM

8/20/2019 23_AVORTUL_MEDICAM

1/86

Curs obțional la Ginecologie

Avortul medicamentosAvortul chirurgical

Asist. Univ. Catrinici Rodica


2/86


3/86


4/86

&e ce trebuie să oferim&e ce trebuie să oferimavortul medicamentosavortul medicamentos''

(ste o nouă op$iune pentru femei,furnizori şi servicii

)emeile preferă intimitatea, autonomia,şi "naturale$ea#

*rezintă un risc mai mic de infectaredec+t cel cirurgical

nfrastructura clinicilor şi timpulcolaboratorilor este utilizat mai e%cient

(ste o metodă sigură şi e%cientă


5/86

Avortul medicamentos

Modul de acţiune a mifepristonuluiMedicamentele utilizate:

-ifepriston *rostaglandine

Sulproston

Gemeprost Misoprostol


6/86

Avortul medicamentosMoleculele implicate: Mifepriston

Derivate aleProgesteronului

Urmate de

noretindron

Legăturăadiţională înC11şi C1


7/86

Avortul medicamentosModul de acţiune a Mifepristonului

Mifepristonul este un anti!progesteron care seconectea"ă la receptorii de progesteron şi in#i$ăacţiunea progesteronului

%eceptorii de progesteron posedă o afinitate de &ori mai mare pentru mifepriston dec't pentruprogesteron(

)fect antiglucocorticoid sla$

Lipsa afinităţilor pentru estrogen şi receptoriimineralocorticoi"i(


8/86

Farmacologia Mifepristonului

Aceeaşi farmacocinetică pentru toate do"ele 1** mg şimai mult

Atinge concentraţia serică ma+imă în , ore

Perioada de în-umătăţire 1,!, ore. este eliminat dinorganism pe -umătate după 1/ ore(

Concentraţia serică totală este aceeaşi pe parcursul

primelor , ore la administrarea do"elor de ,** mgşi 0** mg

Aceeaşi concentraţie serică pentru 1** 2** 0** şi

/** mg


9/86

Avortul medicamentosModul de acţiune a Mifepristonului

Progesteronul din timpul sarcinii: 3n#i$ă contractarea miometrului 3n#i$ă secreţia de prostaglandine în endometru Menţine canalul cervical înc#is

3n#i$iţia sau $locarea receptorilor duce la: Detaşarea em$rionului descreşterea 4#C5 luteoli"a

Creşterea contracti$ilităţii miometrului este indusă direct demifepriston precum şi de creşterea sinte"ei prostaglandinelor

din endometru Desc#iderea şi rămolirea colului uterin 6fără creşterea

prostaglandinei în ţesutul cervical7( 8lu+ul de apă şi leucocite(

9umai cu Mifepriston rata avortului este de /*


10/86

Avortul medicamentosModul de acţiune al Prostaglandinelor

Prostaglandina 8,

şi P5), influenţea"ă puterniccontracţiile uterine şi intestinale

Mifepristonul potenţea"ă efectul do"elor mici de

prostaglandine asupra contracti$ilităţii miometrului Utili"area prostaglandinelor:

P5), ;ulproston 6nalador


11/86

Moduri de administrare a Misoprostolului ;u$lingual: absorbţie

rapidă, apogeul înalt,nivele stabile

=ral: Apogeul după 30min de la administrare şiscade brusc în decurs de2 ore

>aginal: Apogeul după 80min de la administrare şirămâne relativ ridicat timpde 4 ore

?ucal: ai târ!iu, apogeul

mai scă!ut, nivele stabile "similar cu vaginal#

%ectal: Apogeul maiscă!ut dar la nivele mai înalte şi mai îndelungatedecât oral


12/86

Contracţii uterineritmice

?locarea progesteronului

9ecro"a deciduei Maturi"areacervicală

Detaşarea )+pulsia

Avortul

Mecanismul de acţiune:Mifepriston @ Misoprostol

Lisa Penalver


13/86

-ifepristonul n lume

$ Bnregistrat în 2* de ţări

$ Utili"at de ,& ! milioane femei în afaraC#inei

$ Utili"at de mai mult de ,, milioane femei înC#ina

$ )ficacitate înaltă 6E,!E7

$ ;iguranţă înaltă


14/86

/n (uropa şi Asia Centrală

-ifepristonul este aprobat n0

Albania

AustriaAzerbai1an2ielarus2elgia

&anemarca(stonia)inlanda)ran$a

Georgia

GermaniaGreciaUngaria3etonia

3u4emburg-oldova-ongolia!landa

5orvegia

Rusia6pania6uedia(lve$ia

Ucraina-area2ritanieUzbe7ista

n


15/86

Implimentarea avortului

medicamentos în RM


16/86

Primul studiu clinic

6tudiul a fost realizat n 6pitalul Clinic -unicipal5r 8 n perioada septembrie 9::; < ianuarie9::=

6copul a fost de apreciat acceptabilitateaavortului medicamentos şi fezabilitatea oferirii

a 9:: mg de -ifepriston urmat de ;:: mcg de-isoprostol oral p+nă la => zile U--isoprostolul a fost administrat %e la domiciliu

%e n clinică, n func$ie de preferin$ele femeii

6?a oferit o pastilă de -ifepriston @9:: mg nziua 8 B 9 pastile de -isoprostol @;:: g oral nziua D cu şi vizita de evaluare peste 9 săptăm+ni

Au fost nrolate 8=> de femei cu v+rsta degesta$ie E => zile U-

i l di li i


17/86

*rimul studiu clinic0rezultate, concluzii

F=.H din participan$i au bene%ciat de oterminare reuşită a sarcinii

F>.8H au raportat că sunt satisfăcute sau

foarte satisfăcute de această metodă-a1oritatea din paciente, 89= @9H, au

ales să administreze -isoprostolul ladomiciliu.

Aceste femei au fost capabile săcontroleze procesul avortuluimedicamentos singure.


18/86

misoprostolului0argumentare

Administrarea pe cale orală este foartee%cientă pentru sarcinile cu termenul maimic de => zile U-, nsă e%cacitatea poatescădea odată cu mărirea v+rstei de

gesta$ie

/n compara$ie cu căile orale şi vaginale deadministrare a misoprostolului, cea

sublinguală, este asociată cu ini$ierea mairapidă a ac$iunii, cea mai mareconcentra$ie serică, şi biodisponibilitatema4imală


19/86

Cel de?al doilea studiu

Studiul randomizat de evaluare aefcacităţii Misoprostolului 400 mcg

administrat pe cale orală versussu!linguală după administrarea a"00mg Mi#epriston pentru

terminarea sarcinii mai mică de $%zile de gestaţie


20/86

Concluzii

Calea sublinguală de administrare a ;:: gde -isoprostol după 9:: mg -ifepristonăeste mult mai e%cientă dec+t cea oralăpentru avortul medicamentos n termenede p+nă la >D zile U-

Administrarea sublinguală este la fel deacceptabilă ca şi cea orală

Acest protocol de administrare a fostpilotat, la recomandarea -6 la Cişinău,2ăl$i şi &rocia, unde pacientele au fostpreponderent din mediul rural


21/86

implementării

-etoda e aprobată de către noul

Regulament al -6, 5r >;I din98.:F.9:8: (ste introdusă metoda n statistica

o%cială, n %şa de obesrva$ie

Gidul practic, n proces de aprobarede către -6, inclusiv protocolul pentruavortul din şi al trimestru de sarcinii A- este inclus n 6trategia 5a$ională

a 6R, aprobată de Guvernul R- n 9::= A- e n proces de incorporare n

curricula de pregătire a cadrelor (ste n curs de pregătire dosarul

pentru nregistrarea -edabonului

C ă d t i ă d ă t


22/86

Cum să determinăm dacă putemprescrie un avort medicamentos?

Din evaluarea pacientei:8. Contraceptivele şi anamneza obstetricală9. Con%rmarea sarcinii intrauterine şi a

termenului acesteia

Anamneza (4amenul %zic Testul la sarcină U6G BJ?

3ndicaţii concrete precauţii ale tratamentului şicontraindicaţii rare dar posi$ile pentru utili"area

medicamentelor şi a metodei(

A l di


23/86

Avortul medicamentosIndicaţii

1( 8emeia însărcinată care solicită un avort

,( ;arcina mai mică sau egală cu 2E &0 sau 0 "ilede amenoree în dependenţă de legislaţia locală

( 8emeia să fie $ine informată

2( 8emeia căreia avortul c#irurgical i!ar putea creapro$leme: ! Malformaţii uterine ! ;arcină cu #imen intact

A t l di t


24/86

Avortul medicamentosContraindica$ii

%entru i&epriston:

' Alergie cunoscută dintimp la mifepriston

' 3nsuficienţă adrenalăcronică

' Porfirie! Utili"are sistematică şi îndelungată acorticosteroi"ilor

Pentru Misoprostol:

' Alergie cunoscută dintimp la Misoprostol saualte Prostaglandine

! 6Astm sever7


25/86

Contraindica$ii$

Dereglări de #emosta"ă şi tratament anticoagulantconcomitent

$ ;arcină ectopică confirmată sau suspectă

$ D(3(U( inserat 6e+tragerea înaintea administrării

Mifepristonului7$ Anemie severă 6F$ mai puţin de E* mgGl7

$ Patologii acute ale rinic#iului sau ale ficatului

$ Contraindicaţii psi#o!sociale8emeia nu poate înţelege informaţia8emeia are nevoie de mai mult timp pentru deci"ie8emeia nu poate reveni pentru vi"ita de control


26/86

Efecte adverse

*ot % descrise ca efecte aletratamentului, altele dec+t rezultatulaşteptat, ele pot include consecin$ele%ziologice sau cele psiologice.

-a1oritatea dintre acestea sunt minore,şi necesită sau nu interven$iinesemni%cative.

Complicaţii )fecte ale tratamentului care pot aveaconsecinţe clinice serioase şi necesită

intervenţii medicale(


27/86

Avortul medicamentos:

(&ectele adverse aşteptate

Dureri crampe

;'ngerări)fecte secundare gastro!intestinale

8e$ră frisoane

Ameţeli dureri de cap


28/86

Durereaa)oritatea &emeilor raportea!ă cel puţin careva dureri, şi

apro*imativ o )umătate dintre acestea mani&estă necesitateade administrare a analgeticelor "+uideboo, +-nuit-, 2004#.

Apogeul durerii este atins după administrareamisoprostolului "de la / oră la 3 ore# şi începe să scadă

îndată după e*pul!area completă.

aria!ă de la intensitate slabă la puternicăanagementul:

1n&ormarea su&icientă a pacientei Aneste!ie verbală, a&larea în po!iţie culcată sau aşe!ată cît

mai con&ortabil, mu!ică rela*antă.%rescrierea de analgetice în ca! de necesitate:on'opiate: %aracetamol A1 precum este 1bupro&en


29/86

;'ngerarea

5reştere semni&icativă în ceea ce priveşte sângerărilemenstruale normale.

6urata medie: /3 !ile "varia!ă de la / la 70 !ile# "assoun69#.

5antitatea totală a sângelui pierdut corelea!ă cu vârstade gestaţie a persoanei "+uideboo, +-nuit-, 2004#.

(ste important ca &emeia să &ie bine in&ormată

ângerarea este sistematică, dar poate deveni o

complicaţie în ca!ul unei considerabile ampli&icări9


30/86

Avortul medicamentos

)fecte secundare gastro!intestinale 5reţuri ! Apro+imativ la -umătate din femei 65uide$ooH

5InuitI ,**27

>oma ! mai puţin dec't o treime din femei 65uide$ooH5InuitI ,**27

Diaree ! mai puţin dec't o pătrime din femei65uide$ooH 5InuitI ,**27

Joate simptomele se amplifică odată cu creştereado"ei de Misoprostol c't şi termenul sarcinii( "assoun69#.

;imptomele sunt caracteri"ate prin durată scurtă şiintensitate -oasă(

%areori necesită tratament adiţional( Putem prescriemedicamente anti!greţuri pentru simptomele severe


31/86

8e$răGfrisoane

Misoprostolul poate cau"a uneori ridicarea temperaturii;imptomele sunt de scurtă durată 61!, ore7Dar se poate suspecta o infecţie dacă:

8e$ra este mai mare de /KC

8e$ra persistă în decurs de c'teva "ile dupăadministrarea MisoprostoluluiManagementul:

=feriţi suport

Pacienta tre$uie să facă un apel în clinică dacă fe$ra semenţine mai mult de 2 ore sau apare peste ,2 ore de laadministrarea Misoprostolului "+uideboo, +-nuiti, 2004#.


32/86

Dureri de cap ameţeli

Aceste simptome au &ost înregistrate în maipuţin decât o pătrime din totalul de &emei

"+uideboo, +-nuit-, 2004#

(le de obicei trec de la sine"+uideboo, +-nuit-, 2004#

anagementul

&eriţi suport&eriţi analgetice dacă este necesar

"+uideboo, +-nuit-, 2004#


33/86

Avortul medicamentoscomplicaţii


34/86

;'ngerarea a$undentă6+ngerarea abundentă şi de lungă durată, care ar putea

conduce la scimbarea semni%cativă a valorii emoglobinei,este rar observată. @Guideboo7, GKnuitK, 9::;L

/n cazul unor di%cultă$i n determinarea cantită$iis+ngerărilor femeia trebuie informată să consulte mediculde urgen$ă0

&acă femeia utilizează 9 absorbante mari pe oră ndecurs de 9 ore consecutivL

&acă manifestă ame$eli şi semne de anemie severă

mportant este accesul la Centrul de servicii medicale-anagementul0

-etergine, :.9 mgAspirare pentru a stopa s+ngerarea @:.;?9H @Massoun&.

@apro4imativ 8H @Guideboo7, GKnuitK, 9::;Transfuzie @:.8H?:.9H @Guideboo7, GKnuitK, 9::;5u e4istă date despre nlăturarea uterului cu scopul de a

stopa s+ngerarea n urma unui avort medicamentos@Guideboo7, GKnuitK, 9::;


35/86

3nfecţia5omplicaţiile in&ecţioase în ca!ul unui avort medicamentos

sunt întâlnite rar "0,0;'09


36/86

Avortul incompletManagementul:

6epinde de starea &emeii şi pre&erinţele acesteia

Daca starea femeii este sta$ilă "nu sunt semne de in&ecţie,sângerare pro&undă#:&eriţi suport, e*aminare clinică şi reevaluare după următoarea

menstruaţie C%rescrieţi o do!ă repetată de isoprostol C(vacuare c>irurgicală în legătură cu alegerea pacientei C Antibiotice C

Dacă s'ngerarea este a$undentă sau se aprecia"ă e+istenţaunei infecţii: Aspirarea de urgenţă "pe &ond de terapie antibacterială#

9u prea devreme nici prea t'r"iu


37/86

;arcina în evoluţie)ste necesar de informat pacienta în timpul vi"itei de evaluare

despre riscul teratogen al preparatelor:

Mifepreston 9U Misoprostol C C C

;emne clinice:

)liminări sangvinolente nesemnificative sau a$senţa lor dupătratament

Pre"enţa semnelor de sarcină ! Bn decursul e+aminării clinice din cadrul vi"itei de evaluare la ,

săptăm'ni după avortul medicamentos uterul este mărit

Diagno"ă:

)+aminare clinicăUltrasonografieCreşterea $eta!FC5

Managementul:

Aspirare

A t l di t li


38/86

Avortul medicamentos: reali"areavacuum! aspirării

Răm+ne o posibilitate utilizareaAspira$iei Nacuum -anuală deşiacceptabilitatea este scăzută 6,!1*7:

Aspiraţia vacuum manuală sau electricăColul se dilată uşor

3ndicaţiiUrgente Lipsa indicaţiilor urgente

! Femoragie a$undentă ! ;arcina continuă! %ămăşiţele sacului

gestaţional fără #emoragie ! La dorinţa pacientei


39/86


40/86

Ce reprezintăaspira$ia vacuum

manuală'

AN-


41/86

AN-


42/86

Selectarea mărimei canulei

-arimea uterului -ărimeaapro4imativă

a canulei

=?I săptămni ;?I mm I?F săptămni >?

F mm F?89 săptămni I?89 mm


43/86

43

B ntroducere n AN-*osibilitatea utilizăriiinstrumentelor AN-

Avortul n primul trimestru desarcinăTratamentul avortului

incompletTratamentul avortului spontan2iopsia endometriului


44/86

Contraindica$ii relative

nfec$ii acute cervicale saupelvine

@n afară de indica$iilevitale

5oduli miomatoşi mari

Anomalii ale uterului


45/86

4<

Este în locuită cu canula flexibilă din plastic

Ce de ales< aspirarea sauciureta1ul&

A i t d i d


46/86

Aprecierea metodei detratament, tenologia

' (%cacitatea(4istă 8::H e%cacitate'

' 6iguran$a*erfora$ia

Trauma colului uterinMemoragianfec$ia&ecesCauza principală n ntreruperea sarcinii

pna la 89 săptămni < complica$iileanesteziei generale' 6atisfac$ia pacientei @(ligibilitateaCum se apreciază'

' (conomic

6i $ % it t


47/86

6iguran$a, e%cacitateaşi alte priorită$i ale AN-(%cacitatea6tudii @8=O::: AN- au demonstrat e%cacitatea

mai mult de FH @n compara$ie cu AN(6tudii paralele au demonstrat, ca e%cacitatea

AN- n cazul ntreruperii sarcinii n primultrimestru constituie FF,=H. /n :,=H cazuri afost diagnosticat avortul incomplet şi a fostnecesara o reaspirare.

Recomandările RC!G0 nu se recomandăaspiraţia în termen de săptămini

Rezultatele


48/86

Rezultatelestudiilor arată0

Cel mai 1os nivel de complica$ii n cazulavorturilor efectuate prin metodavacuum aspira$ie, n termen pnă la 89

săptămni

P6*A a determinat că aspiar$ia vacuummanuală este metoda cea mai sigură de

intrerupere a sarcinii n termen pna la89 săptămni

Rezultate


49/86

Rezultate demonstrează0

Termenul de gesta$ie sa determinata % cel mai important factor ce

inQuen$ează riscul complica$iilor

&upă săptămni riscul

complica$iilor severe creşte cu 8=?D:H cu %ecare săptămnă desarcină


50/86

Complica$iile posibile

'Trauma colului uterin'*erfora$ia'Memoragia'nfec$ia

'&eces


51/86

6atisfac$ia pacientelor-ai mult de F:H n cazul unei eventuale

sarcini nedorite ar prefera aspira$iavacuum sau ar recomanda metoda uneiprietene

'*osibilitatea ntreruperii sarcinii n termenimici

' *osibilitatea efectuării sub anestezielocală

' Rapid

' )ără zgomot' Consiliere' Comple4ul altor sevicii' /n condi$ii de ambulator


52/86

Cost?e%cacitatea AN-

Utilizarea AN- poate reducecostul procedurii, economisindtimpul personalului ct şi alte

resurse.Aceasta se datorează0*entru efectuarea AN- nu estenecesar o sală de opera$ii separat

5u este necesar o anesteziegenerală, sau o sedare profundă

Reducerea perioadei postoperatorii

6iguran$a e%cacitatea


53/86

6iguran$a, e%cacitateaşi alte priorită$i ale AN-

Alte priorită$i ale Aspira$iei Nacuum-anuale

*ortabilitatea metodei de AN-permite utilizarea ei intr?un numărmare de institu$ii, n aşa modma1orind accesul către serviciile de

ntrerupere a sarcinii

AN- nu necesită utilizareaelectricită$ii, procedura estesilen$ioasă


54/86

&e ce trebuie e4aminate$esuturile după aspira$ie'

(4aminarea


55/86

(4aminarea$esuturilor

Con%rmă că sarcina a fost nlăturată cu succes

Con%rmă termenul de sarcină


56/86

Utila1ul necesar

6ită Nas pentru colectarea

$esuturilor )arfurie transparentă

6ursă de lumină Apă curgătoare


57/86

()


58/86

(*


59/86

Cum se efectueazăe4aminarea

$esuturilor'

C t $ t il


60/86

Cercetarea $esuturilor

Aşezarea şispălarea

$esuturilor n sităsub apă rececurgătoare


61/86

$+


62/86

$"


63/86

$%


64/86

$4


65/86

Ce căutăm'


66/86

*rincipalele componente

ale aspiratului(5&!-(TRU ? decidua, vase

*3AC(5T0 cili vilozită$i,coardă, sac vitelin

)(TU60 păr$i ale embrionului


67/86

*rincipalele componente aleaspiratului la =? săptăm+ni

!ul fetalNilozită$ile corionului

@cocoloşi de bumbac, transparentesau be1 coarda, sacul vitelinCapsuladecidualipsa embrionului


68/86

$*


69/86

$,

Sol7 sac


70/86

)0


71/86


72/86

&acă nu este prezent

tot *!C ...Ree4amina$i tot $esutul

Neri%ca$i seringa, peliculele,tifonul, speculul, etc. pentrufragmentele omise

& ă t t i t


73/86

&acă totuşi nu este

prezent tot *!C ...*acien$ele care au avortat au pututde1a pierde sarcina. Altfel0Re?evacua$i con$inutul uterului prin

aspira$ie(vita$i riscul de perfora$ie prin

e4plorarea uterină e4cesivă

3ua$i n considera$ie anomaliilecongenitale aşa ca uterul bicornLdacă este prezent ncerca$i săevacua$i uterul prin altă modalitate


74/86

&acă totuşi nu ave$i


75/86

&acă totuşi nu ave$itotul...

(4amina$i uterul prinmetoda de ultrasonogra%e

n scopul identi%căriiposibilelor produse rămase3ua$i n considera$iesarcina ectopică


76/86


77/86

Cauzele lipsei *!CTest de sarcină fals*acienta a fost gravidă dar apierdut sarcina

*rocedura a fost cu succes, dar$esuturile au fost preamodi%cate pentru a identi%cacon$inutul

Clinicianul a ndeplinit incorectprocedura @sarcina este ncă ncavitatea uterului6arcina ectopică

Atunci c+nd *!C


78/86

Atunci c+nd *!C

nu este identi%cat ...Repeta$i testul de sarcină n urină(4pedia$i $esutul la e4amenul patologic mpreună cu istoricul complet

Comanda$i valorile gonadotropineicorionice umane 9 2 < imediat dupăprocedură şi după 9;?; ore

nstrui$i femeia referitor la precau$iile uneisarcini ectopice

Revede$i istoricul n vederea posibileloravorturi spontane


79/86

&e care informație

trebuie să bene%cieze%ecare femeie după

avort'


80/86

A reveni pentru control n decurs de 9?; săptămni

6ngerarea vaginală timp de ctevasăptămni similară sngerării

menstruale din prima săptămnă 6unt posibile dureri sub formă de

crampe, care se cupează cu ibuproensau paracetamol

A reveni la apariția uneia dinurmătoarele probleme @următorul slide

Cnd trebuie să ne adresăm


81/86

Cnd trebuie să ne adresămn clinică' Memoragie abundentă, careprovoacă slăbiciuni sau amețeliL sausngerare progresivă )ebră sau frisoane (liminări cu miros neplăcut dinvagin &ureri pronunțate n regiunea

abdomenului 6incopă @amețeli, slăbiciune Nome persistente sau senzația degreață


82/86

Ce trebuie să tie %ecarefemeie despre

posibilitatea aparițieiunei sarcini i

contracepția după avort'

nformația necesară n


83/86

nformația necesară nconsiliere

8. )ertilitatea se restabilete imediat dupăavort @după 8:?8; zile

9. Contracepția poate preveni sarcina

D. Unde poate bene%cia femeia de metoda decontracepție aleasă i cum să o utilizezecorect

;. Contracepția de urgență poate % utilizatătimp de I9 de ore după un act se4ualneprote1at.

Contracepția după


84/86

Contracepția după

avort

Metodele uzuale de contracep-ie pot frecomandate în ma.oritatea cazurilor

Rareori complica-iile după avort pot limita

alegerea / #oarte rar 1acă se întîmplăaceasta #emeii i se va propune o metodătemporară de contracep-ie

Planifcarea naturală a #amiliei2 a se utilizanumai după reglarea ciclului 3cel pu-in %cicluri / apoi utilizarea metodelor modernesau a!-inerea de la contacte se5uale6

Contracepția după avort cu


85/86

*(

Contracepția după avort cucomplicații/n caz de infecțieAmînarea sterilizării sau introducerii 1I7

pînă la înlăturarea in#ec-iei/n caz de traumăAmînarea sterilizării sau introducerii 1I7

pînă la tratamentul complet al traumeloruterului sau colului uterin

/n caz de emoragie

Amînarea sterilizării introducerii 1epo8provera sau a 1I7 #emeilor care ausuportat o hemoragie gravă în timpulprocedurii


86/86

23_AVORTUL_MEDICAM

Documents

Transcript of 23_AVORTUL_MEDICAM