23522882-Acidozele-tubulare-renale

Acidozele tubulare renale

Dr. G. IsmailCentrul de Medicina Interna - Nefrologie, Institutul Clinic Fundeni

Acidoza metabolica:

Este o tulburare acido-bazica initiata de o reducere a concentratiei plasmatice a bicarbonatului, fiind asociata cu o scadere a valorii pH-ului plasmatic si a pCO2.

Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l

Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA: - acidocetoza diabetica - uremie - ingestie de etilenglicol - ingestie de metanol - acidoza lactica

Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-

16 mEq/l

Acidoze metabolice cu valori normale ale HA: - acidozele tubulare renale - pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala

Introducere

Definitie:

Sindroame biochimice caracterizate prin acidoza metabolica cu gaura anionica pozitiva, de origine tubulara renala, frecventa asociata cu perturbari ale nivelului seric al potasiului si care sunt datorate alterarii capacitatii rinichiului de a excreta incarcatura acida zilnica disproportionat fata de reducerea filtrarii glomerulare.

Introducere

Acidoza metabolica:

Dieta zilnica genereaza 1-1.5 mmol H+/Kgc/zi

Patogenie

~ 100 mmoli H+ zilnic

- reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP

- sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+

- secretia de H+ la nivelul TCD si TC

Patogenie

Mecanismele renale implicate in realizarea echilibrului acido-bazic

- Tubul contort proximal:

- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat

- productia si secretia de NH4+

Patogenie

PARS CONVOLUTA

PARS RECTA



Patogenie

H2CO3 ATP

+-

CO2 H2O

AC II

Cl-

3 HCO3

3 Na+

K+

Na+Cl-

H2O

CO2H2O

AC IV

H2CO3

HCO3

Na+

H+

2 K+

Celula tub proximalLumen tubular Sange

Tubul contort proximal

Patogenie




- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

Patogenie

Glutaminaza

+ -

NH4 Glutamina

Na+

K+

Na+Cl-

H2O

Na+

2 K+

Celula tub proximalLumen tubular Sange


Patogenie


- reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrat


- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

Patogenie

- Tubul contort distal si colector:

- principala functie: secretia de H+

- reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat

Patogenie

- tubul contort distal si colector

- celule principale: reabs. Na, H2O, secretia de K

- celule intercalate:- : secretia de H+ (ATP-aza H+ si ATP-aza H+/

K+)- : reabs. HCO3 la schimb cu Cl -

Patogenie

Tubul contort distal si colector

Modelul schematic al secretiei de H+ in tubul colector cortical

H2CO3

ATP

+-

CO2 H2O

AC II

Na+

3 HCO3

3 Na+

K+NH4 -

NH3

H+

H+ - ATPaza

2 K+

Celule intercalate tip

Lumen Sange

Cl-

Cl-

K+

K+

ATP

ATPH+

H+/K+ ATPaza


Diferenta de potential: -5 - 30 mV

- gazometria sangvina (permite stabilirea diagnosticului de tulburare acido-bazica si aprecierea caracterului metabolic sau ventilator prin masurarea pH-ului, pCO2 si concentratiei de HCO3 in sangele arterial)

- ionograma plasmatica aduce informatii privind diagnosticul etiologic al unei acidoze metabolice prin calculul “gaurii anionice”, precum si prezenta diselectrolitemiilor asociate (hipo- sau hiperpotasemie)

- determinarea produsilor de retentie azotata

- determinarea valorii pH-ul urinar (peste 5.5 in prezenta unei acidoze sistemice sustine diagnosticul de ATR distala Pacientii cu ATR proximala sau ATR distala tip IV netratati cu acidoza sistemica severa pot avea pH-ul urinar sub 5.5).

- determinarea excretiei urinare de amoniu

Diagnosticul paraclinic:

Acidoza tubulara tip I

- determinarea gaurii anionice urinare (GAU). GAU se calculeaza din formula: UAG = UNa+ + UK+ – U Cl-, unde UNA+ . O GAU > 0 echivaleaza cu o concentratie urinara scazuta de amoniu si sugereaza originea tubulara a acidozei.

- citratul urinar: este normal in ATRp si in ATR tip IV dar este redusa in ATRd Valoarea normala a excretiei urinare de citrat este de 1,6 – 4,5 mmoli/24 ore.

- calciul urinar: hipercalciuria este intalnita la unii pacienti cu ATRd tip I posibil datorita unei cresteri a reabsorbtiei osoase sau a unei scaderi a reabsorbtiei tubulare a calciului secundar acidozei metabolice

- Glucoza urinara, aa. urinari, fosfatul urinar: ATRp tip II se asociaza cu disfunctie tubulara proximala

- testul de incarcare la bicarbonat: fractia de excretie a HCO3- > 15-20% la o valoare a HCO3- seric > 26mmol/L in cazul ATRp tip II, iar in cazul acidozelor distale valoarea fractiei de excretie a HCO3- < 5%.

Diagnosticul paraclinic:


Clasificare:

• Tipul I: Acidoza tubulara distala cu normo sau hipoK

• Tipul II: Acidoza tubulara proximala

• Tipul III: Forma mixta tip III

• Tipul IV: Acidoza tubulara distala cu hiperK

Introducere

- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:

- secretor

- retrodifuziune

- voltaj-dependent

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I


- secretor- cel mai frecvent- incapacitatea secretiei de H+

- disfunctia ATP-azei H+ si ATP-azei H+/ K+

Patogenie


- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri: - retrodifuziune:

- capacitatea de secretie pastrata - gradientul nu poate fi mentinut datorita retrodifuziei

Patogenie



- voltaj-dependent- incapacitatea de a mentine un potential

electronegativ intraluminal- scaderea secretiei de H+ si K+

- se asociaza cu hiper kaliemie

Patogenie


- clasica (cu hipokaliemie) - primara:

- ereditara

- sporadica

- disproteinemii (hipergammaglobulinemii, crioglobulinemii, amiloidoza)

- boli autoimune (Sd. Sjogren, PAN, CBP, etc)

- boli genetice (b. Fabry, Wilson, Marfan, etc)

- boli renale (nefropatia balcanica, pielonefrita cronica, transplantul

renal, etc)

- medicamente/ toxine (amphotericina, Li, toluen, etc)

Introducere

Cauze de acidoza tubulara distala tip I

A BFIGURE 2Light chain cast nephropathy LAMBDA LIGHT CHAINS

- K seric scazut/ normal

- pH urinar > 5.5

- FEHCO3 <5%

- Ca urinar crescut

- Citratul urinar este crescut

- excretia urinara de NH4 scazuta

Tablou clinico-biologic:


- manifestari neurologice

- manifestari pulmonare

- manifestari cardiovasculare

- manifestari musculo-scheletale: rare

- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza,

urolitiaza



- administrarea de bicarbonat 1-2 mEq/Kg/24h

pt. a putea mentine niv. Bicarbonatului seric >

22 mEq/l

- corectia potasemiei

Tratament:


- incapacitatea de a reabsorbi HCO3-:

- functionarea defectiva a pompelor de protoni

- inhibitie sau deficit de anhidraza carbonica

- asociat cu alte disfuctii ale TCP: - co-transport cu Na

- aa, glucoza , fosfati, etc

Patogenie

Acidoza tubulara proximala tip II

- Izolata (fara sindr. Fanconi):

- primara:

- ereditara

- sporadica

- anhidraza carbonica - inhibitie (acetazolamida, sulfamide, etc) - deficit ( AC tip II)

Introducere

Cauze de acidoza tubulara proximala tip II

- Generalizate (cu sindr. Fanconi): - primara:

- ereditara

- sporadica

- boli autoimune

- boli genetice (cistinoza, galactozemie, etc)

- metale (Pb,Cd, Me,etc)

- medicamente/ toxine: aminoglicozide, tetracicline, cumarinice, etc

Introducere

Cauze de acidoza tubulara proximala tip II

MYELIN BODIES

Lead inclusions

BISMUTH INCLUSIONS




- manifestari musculo-scheletale: frecvent

- manifestari genito-urinare: rar


Acidoza tubulara tip II

- K seric scazut/ normal

- HCO3 > 15 mEq/l

- FEHCO3 >15%

- pH < 5.5

- excretia urinara de NH4 normala



- administrarea de bicarbonat 10-15

mEq/Kg/24h, oral

- tratamentul osteomalaciei/ rahitismului

Tratament:


- incapacitatea de a excreta H+ si K+ la niv. TC:

- deficit de aldosteron

- rezistenta la aldosteron

- absenta stimularii ATP-azei H+ si/sau

scaderii reabsorbtiei distale a Na+

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip IV

- deficit primar mineralocorticoid

- izolat:

- deficit familial de methyloxidaza

- deficit combinat - boala Addison - deficit de desmolaza - deficit de 21 hidroxilaza

Introducere

Cauze de acidoza tubulara distala tip IV

- hipoaldosteronism hiporeninemic

- nefropatie diabetica

- nefropatie tubulo-interstitiala

- nefropatie obstructiva

- nefropatie lupica

- deficit Ag II : inhibitori de EC

- rezistenta la aldosteron:

- nefropatie indusa de Cy, spironolactona

- medicamente: amilorid, triamteren, heparina

Introducere

Cauze de acidoza tubulara distala tip IV




- manifestari musculo-scheletale: rar

- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza,

urolitiaza


Acidoza tubulara tip IV

- K seric crescut

- pH urinar < 5.5

- FEHCO3 <15%

- Ca urinar normal

- excretia urinara de NH4 scazuta



- corectia deficitului mineralocorticoid

- restrictie de potasiu

- dieta hipersodata si diuretice de ansa

- alcalinizare moderata (bicarbonat 1-2

mEq/kg/24 ore)

Tratament:


I. In acidoza metabolica (spontana sau dupa incarcare acida)

K+ plasmatic N sau N sau pH urinar <5,5 >5,5 >5,5

<5,5 Excretie NH4

+ N Excretie K+ fractionata N sau Excretie Ca N N sau

II. Echilibru acido-bazic normal (dupa incarcare cu alcaline)

Excretie HCO3- fractionata >10-15% <5% <5% >5-

10%

III. Alte defecte ale tubilor adesea absente absente absente

IV. Nefrocalcinoza/litiaza absent adesea adesea absenta

V. Afectare osoasa adesea rareori rareori absenta

ATR distala (tip1)

ATR proximala (tip 2)

ATR hiperkaliemica (tip 4)clasica hiperkaliemica

Diagnosticul diferential al ATR

HCO3- se filtreaza 24 meq/L x 180 L- se elimina 16 mEq/L (pH 7,25 6,7)- se absoarbe:

tub proximal pars convuluta +ansa Henle: 50 – 70%tub distal: redus intrucat 5 – 7 mEq/L

- se secreta: tub distal si colector

I. ATR proximala primara izolata

A. Ereditara (persistenta)1. Autozomal dominanta2. Autozomal recesiva asociata cu retard mental si anomalii oculare

B. Sporadica (tranzitorie in copilarie)

II. ATR proximala secundara

A. In contextul sindromului Fanconi (cistinoza, galactozemie, intoleranta la fructoza, tirozinemie, boala Wilson, sindrom Lowe, leucodistrofie metacromatica, mielom multiplu, boala lanturilor usoare)

B. Medicamente si toxice (acetazolamida, tetraciclina expirata, aminoglicozide, valproat, 6-mercaptopurina, streptozocin, ifosfamid, plumb, cadmiu, mercur)

C. Asociata altor entitati clinice (deficit de vit. D, hiperparatiroidism, hipocapnie cronica, sindrom Leigh, boala cardiaca congenitala cianotica, boala chistica medulara, sindrom Alport, sindrom nefrotic corticorezistent, transplant renal, amiloidoza, litiaza renala recurenta)

Acidoza tubulara renala tip II

Introducere



Patogenie

Acidoza metabolica:

Este o tulburare acido-bazica initiata de o reducere a concentratiei plasmatice a bicarbonatului, fiind asociata cu o reducere a pH-ului plasmatic si reducere a pCO2.

Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l

Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA: - acidocetoza diabetica - uremie - ingestie de etilenglicol - ingestie de metanol - acidoza lactica

Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16

mEq/l

Acidoze metabolice cu valori normale ale HA: - pierderi de bicarbonat pe cale renala - pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala - ingestie de saruri de clor

Introducere

23522882-Acidozele-tubulare-renale

Documents

Transcript of 23522882-Acidozele-tubulare-renale