Explorarea Functiei Renale (i)

34
EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE (I)

Transcript of Explorarea Functiei Renale (i)

Page 1: Explorarea Functiei Renale (i)

EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE

(I)

Page 2: Explorarea Functiei Renale (i)

Rinichiul este insa cel mai important organ excretor. Intervine in :

- reglarea echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic

- excretia prin urina a produsilor de catabolism din sange( uree, creatinina, acid uric)

- excretia prin urina a substantelor chimice exogene din sange

In plus, mai are si alte functii cum ar fi : neoglucogeneza si producerea de substante sau hormoni :

- eritropoietina, care controleaza productia de globule rosii de catre maduva osoasa

- renina, care determina formarea angiotensinei si intervine in reglarea tensiunii arteriale

- 1,25 dihidroxicolecalciferol, care intervine in metabolismul calciului

- prostaglandine Rinichiul formeaza si excreta urina in urma unor procese complexe de filtrare glomerulara, reabsorbtie si secretie tubulara.

Page 3: Explorarea Functiei Renale (i)
Page 4: Explorarea Functiei Renale (i)

Metodele de investigare a functiei renale pot fi clasificate astfel :

1. metode indirecte (teste statice globale)

2. metode directe (teste dinamice de explorare a functiei glomerulare si tubulare)

3. metode complementare morfofunctionale.

Page 5: Explorarea Functiei Renale (i)

Metodele indirecte de explorare a functiei renale

Ne putem da seama daca rinichiul participa satisfacator la mentinerea homeostaziei organismului urmarind urina si plasma sangvina .Aceste doua lichide pot pune in evidenta daca rinichiul este capabil sa-si indeplineasca functiile.

Examenul de urinaExamenul sangelui

EXAMENUL DE URINAFormarea urinei reprezinta principala activitate

renala si se realizeaza prin trei procese fundamentale : filtrarea glomerulara, reabsorbtia si secretia tubulara. Urina se formeaza la nivelul nefronilor.

Page 6: Explorarea Functiei Renale (i)

Examenul de laborator al urinei presupune : 1. examen macroscopic

- volum urinar- aspectul- culoarea- mirosul - consistenta urinei

2. examen microscopic – sedimentul urinar 3. examen fizico-chimic

- densitatea urinei - pH-ul urinar - compozitia chimica

4. examene biochimice - proteinuria - glucozuria- osmolaritatea urinei- ionograma urinara

- produsi de retentie azotata - cetonurie, pigmenti biliari, saruri biliare etc.

5. examenul bacteriologic

Page 7: Explorarea Functiei Renale (i)

Pentru obtinerea unor rezultate corecte, urina trebuie sa fie examinata imediat dupa emisie sau dupa 2-3 ore.Daca acest lucru nu este posibil,urina trebuie sa fie congelata la – 20 grade C sau sa fie conservata cu substante care sa nu ii modifice compozitia ( de exemplu acid clorhidric diluat sau formaldehida 40 % ). Recipientele in care se recolteaza urina obligatoriu trebuie sa fie din sticla si dezinfectate in prealabil prin spalare cu solutie de carbonat de sodiu si clatire cu apa distilata.

Page 8: Explorarea Functiei Renale (i)

1.Examenul macroscopic al urinei Volumul urinar

Volumul de urina pe 24 de ore ( diureza ) variaza in raport cu sexul, varsta, ingestia de lichide, efortul fizic depus, temperatura mediului ambiant :

- la barbati : in medie 1500 ml - la femei : in medie 1200 ml - la copil : intre 650-1000 ml - sub 1 an : 400-500 ml - la nou-nascut : 30-60 ml

Modificarile volumului de urina masurat in 24 de ore la adult : ANURIA = diureza sub 100 – 150 ml OLIGURIA = scaderea diurezei sub 500 ml. Se intalneste fiziologic in cazul unui regim lipsit de apa, transpiratii profuze si patologic in caz de : varsaturi incoercibile, diarei abundente, arsuri, hemoragii etc. OLIGOANURIA = reducerea diurezei la 250 - 500 ml POLIURIA = cresterea diurezei peste 2000 ml. Se intalneste in stari fiziologice : ingerare de lichide in cantitate mare, alimentatie bogata in legume sau fructe cat si in stari patologice : diabet insipid, diabet zaharat.

In timpul zilei se elimina 75 % din volumul total de urina iar noaptea se elimina restul de 25 % . Raport nictemeral = 1/4.

Page 9: Explorarea Functiei Renale (i)

Aspectul urinei In mod normal, urina proaspat emisa

este limpede si transparenta. Ea devine tulbure in prezenta sarurilor ( fosfati, bicarbonati, oxalati, urati ) sau a puroiului. Pentru diagnosticul diferential intre cele doua se folosesc teste simple: incalzirea urinei pana la punctul de fierbere sau adaus de acizi in urina. Urina care contine puroi nu se limpezeste la cald sau prin adaus de acizi.

Daca opalescenta dispare dupa acidifiere cu acid acetic se admite prezenta fosfatilor sau a bicarbonatilor, dupa acid clorhidric se indica prezenta oxalatului de calciu iar daca se clarifica dupa incalzire inseamna prezenta uratilor.

Page 10: Explorarea Functiei Renale (i)

urina limpede urina tulbure

Page 11: Explorarea Functiei Renale (i)

Culoarea urinei

Urina normala are o culoare intre galben citrin si galben roscat datorita pigmentilor pe care ii contine( urobilina, urocromul ).Urinile mai diluate, mai alcaline, sunt mai deschise la culoare in timp ce urinile acide sunt mai inchise

Urini intens colorate apar fiziologic dupa o alimentatie hiperproteica , dupa un efort fizic. De asemenea urina de dimineata este mai inchisa decat cea din cursul zilei. Culoarea urinii poate fi modificata si de unele medicamente . Albastrul de metilen vireaza culoarea urinii in verde iar dupa administrarea de aspirina urina poate deveni rosiatica. Urini deschise la culoare, aproape incolore pot aparea in cazul ingestiei unei mari cantitati de lichide.

Modificarile patologice de culoare a urinii :• hematurie ( hematii in urina ) = urina rosie• icter ( pigmenti biliari, urobilinogen ) = urina bruna• febra, deshidratare = urina galben-portocalie

Page 12: Explorarea Functiei Renale (i)

Urina normala

urina rosie si urina portocalie

bilirubinurie

Page 13: Explorarea Functiei Renale (i)

Mirosul urinei Mirosul normal al urinei este de migdale amare

datorita acizilor volatili din seria aromatica si a amoniacului. Patologic, urina din acidoza diabetica are miros de mere acre, urina in cazul bolilor infectioase poate avea miros de amoniac sau fetid.

Consistenta urinei

Urina normala are consistenta unei solutii slab saline. Prezenta albuminei se recunoaste dupa spuma persistenta care apare deasupra urinei.Urina care contine puroi este vascoasa si filanta.

Page 14: Explorarea Functiei Renale (i)

2. Examenul microscopic al urinei Sedimentul urinar

Examinarea microscopica a sedimentului urinar permite aprecierea calitativa a unor elemente ( leucocite, eritrocite, cilindri ) dar si analiza lor cantitativa. Este utila pentru diagnosticarea bolilor renale si ale cailor urinare.

Page 15: Explorarea Functiei Renale (i)

DETERMINARE CALITATIVA

Sedimentul urinar se efectueaza din prima urina de dimineata care este mai concentrata. Se obtine prin centrifugarea urinei timp de 5 minute la 2000 de turatii pe minut. Se decanteaza supernatantul clar iar din sedimentul ramas in eprubeta se ia o picatura cu pipeta Pasteur si se pune pe o lama care se acopera cu o lamela. Apoi se examineaza la microscop ( fara colorare ) mai intai cu obiectiv mic (obiectiv 3+ ocular 5x sau 10x pentru orientare). Dupa alegerea campului se continua examinarea cu obiectiv 7+ ocular 10x pentru a observa detaliile de structura.

Normal, pe un camp microscopic se pot intalni : o hematie, 3-5 leucocite, cativa cilindrii hialini, rare celule epiteliale, rare cristale, rare microorganisme.

Page 16: Explorarea Functiei Renale (i)

Sediment ul urinar : in campul microscopic apar celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindri urinari, filamente de mucus etc.Hematiile - absente in urina normala

- discuri galbui , fara granulatii, fara nucleu - in urinile concentrate apar ratatinate - hematurie = prezenta lor in numar mare

( >1000 hematii/ml/min sau mai mult de 3 hematii pe camp) - eritrocitele decolorate caracterizeaza bolile

renale - eritrocitele bine colorate apartin cailor urinareLeucocitele in numar redus in urina normala, cel mult 5/camp

- globule sferice, granulate, cu nucleu polimorf - leucociturie ( > 10 leucocite/camp sau

> 2000/ml/min, apare in infectii acute renale - leucocituria mai poate aparea si in apendicita

- leucocitele mari, cu granulatii, animate de miscari browniene (celulele Sternheimer- Malbin) sunt caracteristice pielonefritei

Page 17: Explorarea Functiei Renale (i)

Celulele epiteliale sunt in numar redus in urina normala - aspect polimorf, cu nucleu si citoplasma granulata, mai mari ca leucocitele- provin din stratul superficial al cailor excretorii, prin descuamare - in numar mare( > 5-10/camp si grupate ) indica o inflamatie la nivelul cailor urinare

Cilindrii urinari - se formeaza prin precipitarea proteinelor filtrate si se gasesc in numar variabil in majoritatea bolilor renale

Page 18: Explorarea Functiei Renale (i)

DETERMINAREA CANTITATIVA

Pentru determinarea cantitativa a elementelor sedimentului urinar, in practica sunt folosite doua metode : Hamburger si Addis.

Metoda Hamburger

Se determina in urina proaspata numarul de elemente celulare ( hematii, leucocite, cilindri ) eliminate in timp de 1 minut.

Cu o zi inaintea examenului, pacientul ingera alimente bogate in proteine si cat mai putine lichide pentru a obtine o urina cat mai concentrata.

In dimineata urmatoare, pacientul urineaza si prima urina se arunca. Dupa 3 ore se evacueaza din nou vezica si se masoara volumul urinar. Din acest volum se extrag 10 ml si se centrifugheaza 5 minute la 2000 de turatii . Se indeparteaza supernatantul si din sedimentul ramas se introduce cate o picatura pe ambele campuri ale urocitometrului. Se numara elementele si se calculeaza numarul de elemente pe minut prin impartirea la 180 ( 3 ore =180min ).

Valori normale : * hematii = 0 – 100 / minut * leucocite = 0 – 500 / minut * cilindri = 1 – 7 / minut

Page 19: Explorarea Functiei Renale (i)

Metoda AddisSe determina numarul de elemente ( hematii,

leucocite, cilindri ) din urina pe 24 de ore. Din urina recoltata in 24 de ore se extrag 10 ml

si se centrifugheaza 5 minute la 2000 turatii/minut, timp de 10 minute. Apoi se aspira din 0,5 ml de sediment o picatura cu o pipeta capilara si se introduce pe celula de numarat. Se lasa 5-10 minute in repaus.Se numara : - hematiile si leucocitele cu obiectiv 40x 60x pe o suprafata de 1 mm2

- cilindrii cu obiectiv 10x pe suprafata de 9 mm2

Valori normale : * hematii < 500.000 / 24 ore * leucocite = 1 – 2 milioane / 24 ore

* cilindri < 5000/ 24 ore

Page 20: Explorarea Functiei Renale (i)

3.Examenul fizico-chimic al urinei Densitatea se determina cu urodensimetrul.

Urina se toarna intr-un cilindru gradat de 50 ml. Dupa indepartarea spumei cu hartie de filtru, se cufunda urodensimetrul care trebuie sa pluteasca liber fara sa atinga peretii vasului . Se citeste diviziunea la care se afla meniscul inferior al urinei. Se face corectia de temperatura (urodensimetrele sunt etalonate de obicei pentru 15 grade C) , astfel : pentru fiecare 3 grade C in plus, se adauga la densitatea citita 0,001. De asemenea, prezenta unor substante (glucoza, proteine) impune o corectie a cifrelor citite.

Page 21: Explorarea Functiei Renale (i)

Valori normale : normostenurie = 1015 – 1025 Variatii : hiperstenurie > 1035 , in conditii de deshidratare sau ca urmare a unui continut crescut de albumina, Hb, saruri ( nefrita, diabet, hemoliza). hipostenurie < 1012 apare fiziologic dupa ingestia de lichide in cantitate mare sau in diabetul insipid ori dupa tratamentul cu diuretice.

Scadera marcata a densitatii urinare la valori ale densitatii plasmei deproteinizate(1010) - izostenurie marcheaza o insuficienta renala avansata.

Page 22: Explorarea Functiei Renale (i)

Proba Zimnitki La omul sanatos, densitatea urinei variaza

la fiecare mictiune . Aceste variatii se datoresc capacitatii rinichiului de a concentra sau de a dilua urina pe seama eliminarii unor cantitati mai mici sau mai mari de apa si substante solvite. Pentru proba Zimnitki se recolteaza urina din 3 in 3 ore timp de 24 de ore si se noteaza volumul si densitatea fiecarei masuratori. Daca densitatea urinei ramane aproape constanta (1009-1011), inseamna ca rinichiul si-a pierdut elasticitatea (capacitatea de dilutie si concentrare a urinei) – de exemplu rinichiul sclerotic.

Page 23: Explorarea Functiei Renale (i)

Osmolaritatea urinei este reprezentata de totalitatea ionilor continuti in urina . Exista o legatura intre osmolaritatea, densitatea si volumul urinei in sensul ca osmolaritatea variaza direct proportional cu densitatea si invers proportional cu diureza. Densitatea de 1020 corespunde, spre exemplu, unei presiuni osmotice de 300mOsm/l.

Valori normale : osmolaritatea urinei = 500-1400 mOsm/l

Page 24: Explorarea Functiei Renale (i)

B) pH-ul urinar se determina in urina proaspata cu ajutorul hartiei indicatoare.

Valoarea normala : pHurinar = 6 , usor acid

Prezinta variatii intre 4,5 si 8 in functie de regimul alimentar ( vegetarian – creste pH – ul , carnat – scade pH – ul ) si de momentul recoltarii (urina de dimineata este mai acida). Patologic, in diabet se intalnesc urini acide iar in infectiile urinare sau dupa varsaturi, urini alcaline.

C) Compozitia chimica Spre deosebire de plasma sangvina care

contine 90 % apa, urina contine 95 % apa si 5 % substante anorganice si organice. Din urina lipsesc substante importante pentru nutritie cum ar fi proteinele si glucoza. Aminoacizii se gasesc in cantitate mica. Urina are , in afara de apa , un continut ridicat de substante anorganice si organice.

Page 25: Explorarea Functiei Renale (i)

pH-ul urinei compozitia urinei

Page 26: Explorarea Functiei Renale (i)

Glucoza apare in urina in cantitate decelabila doar cand concentratia ei plasmatica depaseste valorile normale. Glucoza este deci o substanta cu prag de eliminare. Tot in functie de concentratia lor plasmatica sunt eliminate prin urina si o serie de substante cum ar fi electrolitii (cationii – Na +,K+,Ca2+, Mg2+ si anionii – Cl-, HCO3-,HPO4- ). HCO3- nu exista in urina finala decat daca concentratia lui plasmatica este excesiva, pentru ca se descompune in tubii uriniferi in CO2 si H2O.

Produsii de catabolism (uree, creatinina, acid uric) se gasesc in urina in concentratie mult mai mare decat in sange, fiind eliminate de organism ca substante nefolositoare si toxice. Creatinina din tubii uriniferi se elimina integral, nu se reabsoarbe. Ea se si secreta. Aceasta substanta nu are prag de eliminare.

Page 27: Explorarea Functiei Renale (i)

4. Examenul biochimic al urineiProteinuria nu poate fi identificata prin metodele uzuale

si de aceea se considera ca proteinuria este absenta. Proteinele care se gasesc in urina provin din plasma sau

sunt secretate la nivel renal ( glicoproteina Tamm-Horsfal secretata de celulele tubulare distale si ale portiunii ascendente a ansei Henle ).

Proteinele din urina sunt 1/3 albumine si restul globuline cu GM mica.

Valori normale : proteine urina = 0,02 – 0,03 g/lProteinuria poate creste in exercitiu fizic, expunere la

frig, in ortostatism la tineri ( proteinurie hiperlordotica < 1 g / l ) si are in aceste cazuri semnificatie benigna.

Proteinurii cu semnificatie patologica se intalnesc in : - glomerulonefrita : 1 – 3 g/l - sindrom nefrotic : 9 - 15 g/l

Dupa confirmarea proteinuriei trebuie masurata cantitatea de proteine si eventual urmeaza determinarea tipului de proteine (electroforeza si imunelectroforeza proteinelor).

Page 28: Explorarea Functiei Renale (i)

Tehnici de evidentiere a proteinelor urinare

Principiu : Precipitarea proteinelor prin metode fizice ( la cald ) sau chimice ( in mediu acid ).

DETERMINAREA CALITATIVA

Proba cu acid tricloracetic : Se adauga peste 5 ml de urina , 1 ml de solutie de acid tricloracetic , intr-o eprubeta. Eprubeta se incalzeste.Daca apare un precipitat la cald, acest lucru indica prezenta proteinelor.

Proba cu acid sulfosalicilic : Se adauga peste 4 ml de urina, 4 picaturi de acid sulfosalicilic , intr-o eprubeta. Proba se agita usor apoi se lasa in repaus 10 minute. Prezenta proteinelor va fi marcata de aparitia unui precipitat.

Reactia Esbach : Se adauga peste 1ml de urina, 1 ml de reactiv Esbach, intr-o eprubeta. Daca apare precipitarea si precipitatul devine mai abundent dupa incalzirea eprubetei, inseamna ca exista albuminurie.

Page 29: Explorarea Functiei Renale (i)

DETERMINAREA CANTITATIVA

In anumite conditii , datele clinice, proteinemia, intensitatea reactiilor calitative pot necesita completarea investigatiilor prin determinari cantitative.

Dozarea proteinelor in urina se face din urina pe 24 de ore si se poate realiza cu ajutorul uroalbuminomerului Esbach. Acesta este constituit dintr-o eprubeta marcata cu doua repere U ( la mijloc ) si R ( in partea superioara ) . In partea inferioara, eprubeta este gradata. Se introduce urina pana la U si reactivul Esbach pana la R si se lasa eprubeta in repaus 24 de ore. Se citeste sedimentul depus dupa gradatiile tubului si aceasta valoare corespunde cantitatii de albumina in g/l.

Page 30: Explorarea Functiei Renale (i)

Glucozuria in conditii normale este minima, sub 300 mg / 24 ore sau absenta in urina definitiva, deoarece glucoza se filtreaza si este reabsorbita in totalitate din urina primara la nivelul tubului proximal daca concentratia sa plasmatica nu depaseste valoarea prag de 180 mg % .

Valori normale : glucoza urinara = 100 – 300 mg %o

DETERMINAREA CALITATIVAReactia Fehling : intr-o eprubeta se introduc 2-3 ml de urina si 2-3 ml reactiv Fehling . Daca dupa incalzire in baia de apa culoarea vireaza catre rosu caramiziu, reactia este pozitiva pentru glucozurie.Reactia Benedict : intr-o eprubeta se introduc 5 ml de urina peste care se adauga 5 picaturi de reactiv Benedict. Amestecul se agita si se incalzeste 5 minute in baie de apa si apoi este racit timp de 5 minute. Daca urina nu contine glucoza, culoarea nu se modifica. Daca la racire apare o culoare verzuie, urina are urme de glucoza , la 0,5 g % glucoza - apare culoarea bruna, la 1 g % - galbena, iar peste 2 g % glucoza , precipitatul are culoarea rosie.

DETERMINAREA CANTITATIVASe face prin metode adaptate tehnicilor calitative bazate pe

proprietatile reducatoare ale glucozei, metoda Fehling, Benedict, cu ortotoluidina sau polarimetrie.

Page 31: Explorarea Functiei Renale (i)

Examenul cel mai folosit in practica este sumarul de urina ce cuprinde examenul calitativ al proteinuriei, glucozuriei si examenul microscopic al sedimentului urinar.

Page 32: Explorarea Functiei Renale (i)

Produsii de retentie azotata 1. Creatinina urinara se elimina integral in urina, nu se reabsoarbe in tubi. Cresterea creatinuriei apare fiziologic dupa eforturi fizice. Scaderea se produce dupa imobilizare prelungita si in insuficienta renala, prin scaderea numarului de nefroni functionali.

Valori normale : 0,5 – 1 g / l urina 2. Ureea urinara se elimina in urina in cantitatea cea mai crescuta. Creste in cadrul regimului hiperproteic, in stari cu catabolism proteic crescut ( stari febrile, leucemii, diabet ). Scade in insuficienta renala, ca urmare a deficitului de eliminare renala. Valori normale : 15 – 35 g / l urina

3. Acidul uric este principalul produs de catabolism al bazelor purinice care se elimina prin urina. Creste in regimul bogat in carne si in guta. Scade in insuficienta renala.Valori normale : 0, 5 -1 g / l urina

Page 33: Explorarea Functiei Renale (i)

Cetonuria inseamna prezenta corpilor cetonici in urina. Corpii cetonici rezulta din metabolismul incomplet al grasimilor si pot indica o acidoza metabolica. Apar de obicei in diabetul zaharat decompensat. Alte situatii in care apar corpii cetonici sunt legate de catabolismul grasimilor in conditiile unui aport limitat si cerinte crescute ( expunere la frig, exercitiu fizic ).

Valori normale : 15 - 30 mg / 24 de ore Pigmentii urinari sunt : urocromul si urobilina.Sarurile biliare se elimina in urina in cantitati reduse,

nedozabile.Lipiduria In mod normal, lipidele se elimina prin urina

sub forma de acizi grasi, grasimi neutre, colesterol, pana la 10 mg / 24 de ore. Cantitati crescute se elimina in sindroamele nefrotice, ajungand chiar la 1 g % .

Tot prin urina se elimina : acizi aminati, oxalati, citrati, vitamine in exces ( C si B ), enzime ( lacticdehidrogenaza – LDH ), acid vanilmandelic, estrogeni.

Page 34: Explorarea Functiei Renale (i)

5. Examenul bacteriologic al urinei (urocultura)

Se recolteaza 10–15 ml de urina din jetul urinar mijlociu intr-o eprubeta sterila si se fac insamantari pe medii de cultura. Se considera patologica bacteriuria care depaseste 100.000 de germeni/ml urina. Testarea sensibilitatii germenilor la antibiotice se face prin efectuarea antibiogramei.

In urinile cu densitate crescuta, infectia are sanse mici de aparitie.