76. Leptospiroza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament. Leptospiroza este o boal infecioas acut ce se transmite omului de la animalele bolnave preponderent pe cale hidric. Se caracterizeaz prin intoxicaie, febr ondulant, lezarea capilarelor sangvine, rinichilor, ficatului, muchilor, sistemului nervos central. Uneori este nsoit de icter, deseori de sindromul hemoragie.Etiologic Genul Leptospira Noguchi, din care face parte agentul patogen al leptospirozei, se mparte n 2 specii : parazitar (Interrogans) i saprofit (Biflexa). Ele se deosebesc dup unele proprieti culturale, serologice i biochimice. Din punct de vedere morfologic i unele i altele reprezint nite microorganisme fine, spiralat sinuoase, cu o multitudine de bucle, cu lungimea de la 34 la 40 ^im i peste. Leptospirele se coloreaz slab cu colorani anilinici, iar cele necolorate snt semitransparente, deoarece refract slab lumina, din care cauz la cercetarea substraturilor ce le conin se folosete microscopia n cmp ntunecat. Una dintre particularitile caracteristice ale leptospirelor o constituie mobilitatea activ, ceea ce determin capacitatea lor invaziv nalt. Ele snt nite hidrobioni (snt adaptate la viaa acvatic), aceast particularitate a lor influennd epidemiologia bolii. Se cultiv pe medii nutritive speciale, partea component obligatorie a crora este serul nativ de iepure. E stabilit prezena hemolizinei la leptospire ; o importan patogenetic anumit i se acord lipazei, care poate exercita o aciune citotoxic asupra organelor i esuturilor bogate n lipide. Celulele leptospirelor conin endotoxin, prezena exo-tixinei deocamdat nu este demonstrat cu certitudine.Dintre antigenele leptospirelor se evideniaz dou complexe serologice active principale, fiecare din ele avnd o serie complex de antigene. Una dintre aceste componente este situat pe suprafaa celulei i determin nsuirile ei tipospecifice, alta n profunzimea microbului i caracterizeaz particularitile genospecifice ale leptospirelor [Tarasevici N., 1972]. La baza clasificrii moderne a leptospirelor se afl structura lor antigenic, la ora actual se cunosc 169 de serovariante, ntrunite n 19 grupuri serologice. n ultimii ani n toate rile mbolnvirile oamenilor i animalelor snt condiionate n fond de leptospirele din serogrupul Pomona.Rezistena leptospirelor n mediul ambiant este n funcie de muli factori. Este uimitoare discordana dintre fragilitatea, exigena leptospirelor (condiia obligatorie pentru supravieuirea lor constituind umiditatea sporit, cldura, pH-ul apei i solului n limitele 7,07,4, coninutul limitat de sruri) i omniprezena lor n natur. n apa rurilor, iazurilor, lacurilor i mlatinilor leptospirele i pstreaz vitalitateta timp de 510 zile, iar n apa de mare pier dup cteva ore. n solul umed aceste microorganisme vieuiesc i i menin patogenitatea pn la 270 de zile, n cel uscat, ns, cel mult 3 zile. Ele suport bine temperaturile joase i rmn viabile dup congelarea de durat n ghea, nclzirea, desicarea, insolaia, acizii, srurile au o aciune distrugtoare asupra lor.Epidemiologie. Leptospiroza este o zoonoz clasic. Sursa de infecie pentru om o constituie animalele slbatice, domestice i cele industriale (de blnuri), care se subdivid n 2 grupuri. Primul grup include roztoarele i insecti-vorele, care constituie rezervorul natural de infecie ; n al doilea intr animalele domestice i cele industriale (porcii, vitele cornute mari, vulpile, vulpile polare, nutriile etc.), care formeaz focare antropurgice. Omul ca surs de infecie nu joac un rol esenial.Pentru toate variantele de leptospiroza, indiferent de serotipul agentului, precum i de specia animalului purttor de leptospire, calea principal de transmitere a infeciei este cea hidric.Focarele naturale de leptospiroza coincid cu o anumit zon geografic. Ele se situeaz cu preponderen n zonele silvic i de silvostep, n luncile riviere, sectoarele nmltinite, n excavaiile de lng lacuri, n lizierele pdurii. Purttorii principali de leptospire snt animalele ce populeaz aceste locuri oarecii de cmp i de cas, obolanii, soricidele i aricii, la care infecia evolueaz latent, iar leptospiruria dureaz cteva luni. Urina animalelor bolnave poate contamina rezervoarele de ap, solul, vegetaia, produsele alimentare etc. Infectarea oamenilor n focarele naturale are caracter sezonier strict (iu1-nie-septembrie); ea se produce, de regul, n timpul lucrrilor agricole (cositul n lunci umede, recoltarea fnului, cultivarea orezului, inului, cnepei i a altor culturi irigate ambundent, defriarea pdurilor), precum i la vntoare, pescuit, culesul ciupercilor, folosirea apei pentru but i splat din surse mici accidentale, umblatul descul prin locuri infectate etc.Actualmente, dat fiind c majoritatea lucrrilor agricole snt mecanizate, probabilitatea apariiei n focarele naturale a izbucnirilor de aceast afeciune printre oameni este minim. Morbiditatea aici poart un caracter sporadic sau de grup. ns nu poate fi neglijat importana epidemiologic potenial a focarelor naturale, mai ales la crearea pe teritoriul acestora a sistemelor de irigare, a orezriilor etc. Valorificarea surselor naturale n zonele periferice, odihna neorganizat, care devine din ce n ce mai popular, duc la contactul direct al oamenilor cu natura i creeaz premise pentru infectarea oamenilor cu leptospiroza. Focarele naturale pot constitui de asemenea locul de infectare a animalelor agricole.Focarele antropurgice, spre deosebire de cele naturale, pot fi pretutindeni att n localitile rurale, ct i n orae. O importan epidemiologic major au acelea din ele, care apar n gospodriile pentru creterea animalelor de pe urma completrii lor cu animale-purttoare de leptospire sau a infectrii bovinelor, porcinelor n focarele naturale pe puni, la adptori etc. La animalele agricole leptospiroza deseori decurge n forme fruste i asimptomatice, din care cauz animalele nu snt izolate la timp, elimin leptospire n mediul ambiant cu urina i infecteaz apa, nutreurile, punile, solul, aternutul i alte obiecte din mediul extern, prin intermediul crora se molipsesc animalele intacte i omul. n focarele antropurgice mbolnvirile de leptospiroza a oamenilor, de obicei, se nregistreaz sub form de izbucniri, condiionate de scldatul n rezervoare mici de ap stttoare. Se mbolnvesc, de regul, copiii i adolescenii. Au fost descrise cazuri de leptospiroza de pe urma folosirii apei pentru splat, pentru splatul i cltitul rufelor din bazine infectate.n focarele antropurgice transmiterea infeciei se poate realiza i prin contact n procesul ngrijirii animalelor bolnave, sacrificrii i prelucrrii carcaselor. Acest mecanism de infectare este mai rspndit printre cresctorii de vite, veterinari, lucrtorii de la abatoare i de la combinatele de carne, de la cresctoriile de cini i de animale cu blan scump.Infectarea cu leptrospiroz este posibil i pe cale alimentar, cnd se consum produse (lapte etc.) contaminate cu urin de roztoare bolnave.n numeroase orae mari ale lumii (mai ales n porturi) este nalt con-tagiozitatea cu leptospiroza a obolanilor-cenuii, fapt prin care se explic mbolnvirile de leptospiroza a orenilor, precum i a persoanelor de anumite profesii, care graie specificului muncii lor contacteaz cu roztoarele sinan-trope sau cu mediul contaminat de acestea (deratizatori, tehnicieni-sanitari, docheri, mineri etc.). n orae leptospiroza se nregistreaz pe parcursul anului ntreg i are un caracter sporadic. Snt descrise cazuri de mbolnvire a oamenilor de pe urma mucturilor de cine, nutrie, obolan, precum i mbolnviri ale lucrtorilor din laboratoare, care au contact cu leptospirele.Receptivitatea oamenilor fa de leptospiroza este nalt, iar afeciunea suportat las o imunitate de durat, cu serovarospecificitate strict.Patogenia leptospirozei se caracterizeaz prin alternare succesiv a ctorva faze, dintre care prima este invazia agentului patogen i leptospiremia primar de scurt durat. Datorit mobilitii active, leptospirele ptrund n organismul omului prin piele sau prin mucoase (bucal, conjunctival, nazal). Rspndindu-se apoi prin cile limfatice, microbii ptrund curnd n snge. Astfel, deja peste 530 min. de la infectarea intraperitoneal a animalelor de laborator cu cultur de leptospire agenii patogeni erau decelai n snge n concentraii crescnde n decurs de 23 ore, apoi cantitatea lor se micora rapid dat fiind ptrunderea microbilor n diverse organe ficat, rinichi, suprarenale, splin, plmni etc. Durata acestei faze constituie 720 zile, ea cores-punznd perioadei de incubaie. n organe i esuturi se produce multiplicarea intens a leptospirelor, dup ce ele din nou ptrund n snge, marcnd nceputul fazei a doua a patogeniei, care se caracterizeaz prin generalizarea infeciei, leptospiremie, iar clinic corespunde debutului afeciunii i se manifest prin semne de infecie general. n snge crete rapid concentraia leptospirelor, produselor metabolismului i dezintegrrii lor. Cu torentul sangvin microbii i toxinele lor ptrund'din nou n diverse organe i esuturi, uneori trecnd i peste bariera hematoencefalic. Concentraia lor maxim se constat n rinichi, ficat, suprarenale. Leptospirele nu provoac destrucii la nivel de organe i nu paraziteaz intracelular, ci ader la suprafaa celulelor i se pot gsi de asemenea n spaiul intercelular.Faza a treia, central a patogeniei, care corespunde sptmnii a 3-a de boal, este nsoit de o toxemie mai pronunat. Pe prim plan n acest timp apare capilarotoxicoza universal. Dereglarea integritii endoteliuJui capilar duce la hemoragii prin diapedez n diverse organe i esuturi. Apare sindromul hemoragie pronunat, la instalarea cruia are nsemntate i trombocito-penia cauzat de aciunea lipazei leptospirelor asupra fosfolipidelor membranelor trombocitare. Mai curnd i ntr-o msur mai mare snt lezate vasele ficatului, rinichilor, suprarenalelor (cu dezvoltarea posibil a sindromului Wa-terhouse-Friderichen). Modificrile degenerative i parial cele necrotizante ale parenchimului hepatic, ca i hemoliza hematiilor sub influena hemolizi-nelor, constituie cauza icterului, care, n acest mod, comport un caracter mixt. , Aciunea direct a leptospirelor i a metaboliilor lor asupra peretelui celular provoac deteriorri grave ale epiteliului tubilor renali i ale ntregului strat cortical i a celui subcortical ale rinichiului, ceea ce antreneaz dup sine dereglarea procesului de secreie a urinei. E posibil insuficiena renal acut. Dup nsntoire microbii persist nc mult timp n tubii renali, unde i gsesc condiii favorabile. Leptospiruria poate dura peste o lun de zile de la debutul afeciunii.Faza a patra o constituie formarea imunitii nesterile". n sngele bolnavilor crete concentraia de anticorpi, ns n spaiile intercelulare ale rinichilor ea este joas, din care cauz leptospirele aici nc se menin. Aceast faz a patogeniei corespunde sptmnii a 34-a de boal, cnd pot apare diverse complicaii interesnd ochii, sistemele nervos i cardiovascular, ficatul i rinichii.Faza a cincea o constituie formarea imunitii sterile"; totodat, imunitatea umoral solid se mbin cu succes cu imunitatea local pronunat la nivel de organe i esuturi. Corespunde celei de a 56-a sptmn de boal, se caracterize"~ clinic prin nsntoire, rareori prin sechele.Anatomia patologic este studiat mai amplu n cazurile cu evoluie grav a afeciunii nsoite de sindrom hemoragie, leziuni hepatice i renale. Este caracteristic afectarea endoteliului capilar n diferite organe i esuturi, din care cauz pereii vaselor devin fragili, permebialitatea lor este sporit, ceea ce condiioneaz hemoragii multiple n rinichi, ficat, plmni, endocard i pericard, mucoasa tubului digestiv etc. Ficatul este ntructva mrit, cu suprafa neted, hiperemic.Examenul histologic relev edem al esutului interstitial, distrofie a celulelor hepatice fr citoliz pronunat a hepatocitelor, trombi biliari n zona central a lobilor, infiltrare a tractelor portale cu elemente limfohistiocitare. Afectarea hepatic n leptospiroza nu atinge gradul caracteristic hepatitei virale, ci simuleaz o hepatit medicamentoas colestatic sau o hepatit pe fond de septicemii provocate de microbi gramnegativi.Cele mai eseniale modificri se observ n rinichi, care, de regul, snt mrii considerabil n volum. Snt caracteristice edem al stromei, hemoragii multiple, degenerare granular pronunat a epiteliului tubilor contori, inclusiv pn la necrozarea lui. Lumenul tubilor este dilatat neuniform, umplut cu mase albuminoase impurificate de leucocite i epiteliu descuamat. Glomerulii ns de obicei, nu snt lezai, i doar cu ajutorul microscopiei electronice se reuete a depista modificri minime n ei. Afectarea rinichilor n leptospiroza poate fi evaluat drept nefrozonefrit. n suprarenale se constat hemoragii, uneori considerabile. Splina deseori prezint exces de volum, consistena ei este obinuit, raclatul pe seciune, ca regul, lipsete. Ganglionii limfatici, n special cei mezenterici i cervicali, snt hiperplaziai, cu capsula ncordat. Pentru leptospiroza se consider caracteristic lezarea muchilor, mai ales a celor gastrocnemieni i pectorali. Aici se observ hemoragii de diferite dimensiuni, tumefiere neuniform a fibrelor, modificri degenerative n sinapsele fibrei musculare i nervului, uneori necroz de coagulare sau Zenker, ceea ce condiioneaz mialgii.n miocard se dezvolt distrofie i lipomatoz, deseori se constat miocar-dit interstiial. n plmni, ca i n alte organe, se constat hemoragii, rareori focare inflamatorii. Deosebit de frecvent este meningita seroas cu edem al leptomeningelui, cu infiltrate limfoide perivasculare.esutul cerebral n unele cazuri este edemaiat, cu focare de repleiune sangvin neuniform. Uneori se observ modificri degenerative n substana cerebral.Tablou clinic. Evoluia leptospirozei este determinat nu de serotipul lep-tospirei, dup cum se credea anterior, ci este n funcie de virulena agentului patogen, de doza infectant, de reactivitatea macroorganismului etc.Variantele de manifestri clinice ale afeciunii snt extrem de diverse de la forme uoare de scurt durat pn la cele mai severe, ce duc la exit letal. Criteriile principale de estimare a gravitii snt gradul de intoxicaie (inclusiv gradul de febrilitate), expresivitatea afectrii diferitelor organe i sisteme (n special a rinichilor, ficatului,-sistemului nervos central, cordului, suprarenalelor), manifestrile hemoragice.O clasificare unanim a leptospirozei pn la ora actual nu exist. Pare a fi mai ampl clasificarea clinico-patogenetic propus de V. Pokrovski i coaut. (1979), prezentat n tab. 6.La fel ca i alte boli infecioase, leptospiroza evolueaz n mod ciclic. Du-, p perioada de incubaie, care dureaz de la 2 la 20 de zile (mai frecvent 710 zile), afeciunea ncepe de obicei acut, uneori chiar violent. Ca regul, bolnavii pot fixa nu numai ziua, ci chiar i ora debutului eir care este nsoit de frisoane i cretere vertiginoas a temperaturii pn la 3940C. Febra este de obicei remitent sau continu, se menine mai frecvent 59 zile (cu eventuale oscilaii de la 2 la 12 zile), apoi scade n mod critic. Ulterior e posibil a doua und febril, care indic recidiva. Chiar din primele ore ale afeciunii bolnavii acuz cefalee puternic i mialgie, mai ales gastrocnemian, occipital, cervical, spinal i abdominal. Mialgiile ating o intensitate care nu se constat nici ntr-o alt afeciune, i snt considerate drept cel mai caracteristic semn precoce al leptospirozei. Ele apar i n stare de repaus, ns se intensific considerabil n timpul micrilor. Unii bolnavi nu acuz mialgii, ns palparea muchilor gastrocnemieni, ca regul, i la acetia este dureroas, fapt care poate servi drept unul din semnele diagnostice. La unii bolnavi acest simptom nu poate fi constatat nici la cel mai minuios examen. Durerea abdominal, care apare de pe urma hemoragiilor musculare sau retroperitoneale, uneori atinge o astfel de intensitate nct se poate suspecta o boal chirurgical acut.Intoxicarea, aprut chiar n prima zi, ulterior se intensific, snt posibile nauseea i voma (uneori incoercibi-l), dureri osoase surde i artralgii, scade brusc apetitul (inclusivaversiunea pentru alimente), se tulbur somnul, se intensific astenia. Bolnavii, de regul, snt adinamici, se afl n stare de inhibiie psihic. De la bun nceput bolnavii de leptospiroza au un aspect caracteristic faa este ntructva tumefiat, hiperemiat, sclerele injectate, conjunctivele hiperemiate, ceea ce face s semene cu bolnavii de tifos exantematic (fig. 14, color.).Snt frecvente erupiile herpetice pe buze i aripile nasului, uneori cu coninut hemoragie. Aproximativ -n 30% din cazuri n a 35-a zi de boal pe pielea extremitilor i a trunchiului (pe spate, piept, suprafeele laterale ale abdomenului) apar erupii polimorfe (rozeolo-papuloas, maculo-papuloas, eritematoas, mai rarpeteial), dispuse simetric, de obicei, efemere. La unii bolnavi exantemul se menine cteva zile (uneori pn la 710 zile), este nsoit de un prurit cutanat uor ; dup dispariia erupiilor este posibil descua-maia furfuracee a pielii. n faringe se observ o hiperemie moderat, uneori enantem n a 23-a zi de boal ; la o parte din bolnavi apar dureri de deglutiie. Intr-o serie de cazuri ganglionii limfatici periferici se mresc ntructva i devin dureroi. Limba este uscat i acoperit de un depozit galben-brun. Ficatul se mrete n volum de acum n a 2 3-a zi de la mbolnvire, este puin dur, dureros la palpare. Splina manifest exces de volum la mai puin de jumtate din bolnavi. Deja n perioada iniial a leptospirozei se constat modificri n sistemul cardiovascular asurzirea zgomotelor cardiace, tahicardie sinuzal, deseori bradicardie relativ. n cazul intoxicaiei pronunate, ce duce la diminuarea tonusului arterelor precapilare, scade brusc, pn la colaps tensiunea arterial. Modificri specifice n organele respiratorii de obicei nu apar.Pentru perioada iniial a leptospirozei snt extrem de caracteristice modificrile din sistemul nervos central, n plus, pe lng cefaleea puternic i persistent, insomnie, delir, la unii bolnavi se constat obnubilare i chiar pierderea cunotinei, convulsii. n 1040% din cazuri apar simtome meningeal : rigiditatea muchilor occipitali, semnele Kernig, Brudzinski etc., deosebit de distincte n a 58-a zi de boal, uneori ceva mai devreme ori mai trziu. Puncia rahidian la majoritatea acestor bolnavi confirm diagnosticul de meningit leptospirozic seroas lichidul cefalorahidian (n el pot fi decelate leptospire) se scurge sub presiune ridicat, este transparent, se constat pleo-citoz moderat, preponderent limfocitar, cantitatea de protein este puin majorat, coninutul de zahr este n limitele normei. Evoluia meningitei lep-tospirozice de obicei este benign, durata ei constituie n medie 810 zile.La sfritul primei sptmni, iar uneori i mai devreme, n a 24-a zi de boal, la o serie din bolnavi (1220%) apare icter, intensitatea i durata cruia pot' varia de la coloraia subicteric a sclerelor n decurs de cteva zile pn la icter intensiv al pielii i mucoaselor, care persist cteva sptmni. Icterul de obicei este viu exprimat dat fiind alternarea spasmului vascular iniial cu dilataia paretic a capilarelor. E posibil pruritul cutanat moderat. Urina are o coloraie ntunecat, iar culoarea excrementelor nu se modific. Chiar i n cazul unui icter intensiv insuficiena hepatic acut, ca regul, nu are loc, iar coma, care se dezvolt n unele cazuri, nu poate fi considerat ca hepatocelular, ci ca mineral, condiionat de insuficiena hepato-renal.Odat cu apariia icterului starea bolnavilor, ca regul, se agraveaz (chiar dac la acest moment temperatura scade). ns i n cazul formei anicterice de leptospiroza cele mai grave manifestri ale ei apar spre sfritul primei i nceputul celei de-a 2-a sptmni de boal. ncepnd cu ziua a 710-a, iar n unele cazuri cu mult mai devreme, apare sindromul hemoragie : erupii cutanate peteiale, hemoragii subconjunctivale, echimoze extinse la nivelul injectrii, epistaxis, hemoragii gingivale ; snt posibile hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice i n alte organe. Hemoragiile pot fi repetate i ntr-att de masive nct duc la anemie manifest. Conform observaiilor efectuate de numeroi cliniciti, intensitatea icterului i 'caracterul manifest al sindromului hemoragie corespund gravitii leptospirozei i au o anumit importan n pronostic. Totui, pentru evaluarea gravitii strii bolnavilor o importan i mai mare are gradul de afectare a rinichilor, care ntotdeauna, mai mult sau mai puin, firete, au de suferit n leptospiroza. Deja n primele zile de boal se pot instala oliguria, proteinuria moderat, n urin apar hematii proaspete i umbre eritrocitare, leucocite, precum i cilindri hialini i celule de epiteliu renal. Semnele de afectare renal snt manifeste mai ales ncepnd cu ziua a 710-a din momentul mbolnvirii oliguria poate alterna cu anuria dup o perioad de oligoanurie, este posibil dezvoltarea insuficienei renale acute (IRA). Proteinuria atinge valoarea de la 13 la 30 g/l, concentraia de azot rezidual n snge crete pn la 142214 mmol/1, a ureei pn la 5099,9 mmol/1, a creatinine! pn la 8841768 u.mol/1. Concentraia potasiului n plasma sangvin crete pn la 68 mmol/1, iar nivelul sodiului descrete. Indicele epuraiei renale se afl la nivel sczut : filtraia glomerular diminueaz pn la 3040 ml/min. dup creatinina endogen, iar reabsobia canalicular constituie 9899%. Cu toate c se instaleaz IRA, totui, n leptospiroza edemuri i hipertensiune arterial de obicei nu se ntlnesc. Conform observaiilor unor cliniciti, IRA uneori se dezvolt deosebit de timpuriu, deja peste 4 zile de la debutul afeciunii. Anume IRA, care duce la uremie, este cauza cea mai frecvent a deceselor bolnavilor. Pe de alt parte, de meninut c lezarea rinichilor n leptospiroza este reversibil, i n condiiile unei terapii oportune i instituite adecvat, innd cont de faza IRA, oliguria alterneaz cu poliuria, funciile rinichilor se restabilesc treptat.Sptmna a doua corespunde perioadei de stare a bolii. Anume n aceast perioad intensitatea icterului atinge gradul cel mai nalt ; se intensific sau apar pentru prima oar sindromul hemoragie i cel meningeal. Exacerbeaz modificrile n sistemul cardiovascular pulsul este slab, frecvent, apare suflu sistolic n apexul cardiac, e posibil extrasistolia. ECG denot modificri difuze n miocard, dereglarea procesului de repolarizare. n plmni n perioada aceasta uneori se formeaz infiltrate cauzate de focarele hemoragice, fapt nsoit de eliminarea sputei hemoptoice.n majoritatea cazurilor evoluia bolii este favorabil, ctre sfritul celei de a 2-a sptmni starea bolnavilor se amelioreaz esenial, se atenueaz cefaleea i mialgiile, treptat scade intensitatea icterului, urina se elimin n cantiti mari. Totui, timp ndelungat se menine o astenie pronunat. Durata total a bolii n majoritatea cazurilor este de 34 sptmni. La o serie de bolnavi (2060%) snt posibile recidive, cauza crora nc nu este elucidat. Totodat, dup 57 zile de la ncheierea perioadei febrile temperatura crete din nou, apar cefalee i mialgii. Recidivele evolueaz de regul mai uor dect prima und temperatura de obicei nu atinge valori nalte, durata febrei e de cel mult 23 zile, cenestezia bolnavilor nu este afectat esenial. Unii bolnavi suport cte 34 recidive, i atunci boala poate dura pfai la 23 luni.Hemograma se caracterizeaz prin anemie progresiv, prin coninut redus de reticulocite n perioada de stare a bolii. La unii bolnavi cantitatea hematiilor se micoreaz pn la 1,5-106 n 1 1, anemia atinge gradul cel mai nalt n perioada de convalescen (ctre a 45-a sptmna), restabilirea se produce foarte lent. La bolnavii cu sindrom hemoragie se constat trombocitope-nie pronunat (10- 10* n 1 u.1), sporirea timpului de coagulare a sfngei'uf. Este caracteristic leucocitoza, notamente : cantitatea leucocitelor crete pn la 12- IO3 n 1 pl deja n primele zile de boal, n.cazurile grave atinge 25-IO3 n lu.1. Se observ neutrofilie cu deviere moderat spre stnga a formulei leuco-citare, limfopenie pronunat ; n cazurile deosebit de grave cantitatea de lim-focite poate fi sub 10%. La debutul afeciunii eozinofilele, ca regul, lipsesc. Este tipic accelerarea VSH, care ajunge la 4060 mm/h, n special la bolnavii gravi.n forma icteric crete concentraia bilirubinei n snge (cu precdere a celei fixate), cantitatea creia devine maximal n a 2-a sptmna, iar spre sfritul celei de-a 45-a revine la normal. Este posibil o scdere moderat a nivelului protrombinei. Colesterolul, activitatea fosfatazei alcaline, reacia de precipitare n majoritatea cazurilor nu ies din limitele normale. Activitatea transaminazelor fie c rmne la normal, fie c sporete nensemnat ctre ziua a 1015-a de boal, fapt care denot mai mult un proces inflamator dect unul necrotizant (spre deosebire de hepatita viral) n ficat. Proteina total a sn-gelui se menine, de regul, n limitele normale, ns se constat o hipoalbumi-nemie pronunat.Perioada de convalescent n leptospiroza se deosebete prin durat, sindrom astenovegetativ manifest, restabilire lent a funciilor organelor i sistemelor care au avut de suferit mai mult n perioada acut (rinichi, ficat, cord, vase sangvine etc.). Cel mai mult persist anemia i, n special, proteinuria.Complicaii. Pentru leptospiroza snt caracteristice complicaiile oftalmolo-gice uveit, irit, iridociclit, ele se dezvolt, ca regul, tardiv, dup 2 sptmni cteva luni, de la debutul afeciunii. Rareori apare inflamatia bilateral a nervilor optici. n perioada acut boala se poate complica prin hemoragii masive, insuficient renal i hepato-renal acut, uremie, miocardit, insuficient circulatoare acut.Diagnostic i diagnostic diferenial. Diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe analiza minuioas a tabloului clinic i a situaiei epidemiologice. Se va tine cont de debutul acut propriu leptospirozei : frisoane, febr nalt (uneori ondulant), mialgii, hiperemie facial, injectarea sclerelor, sporirea n volum a ficatului i senzaii dureroase n el. ncepnd cu ziua a 45-a diagnosticul clinic devine mai lesnicios, deoarece anume n aceast perioad se poate asocia icterul, apar sindromul hemoragie, fenomenele meningeale, se evideniaz semnele de afectare a rinichilor, beucocitoza cu neutrofilie, sporirea VSH, anemia. E necesar a ine cont de profesia bolnavului, de cazurile de leptospiroza printre animalele agricole. n cazul apariiei afeciunilor febrile acute (n special n lunile de var-toamn) se va ine minte despre posibila infectare a oamenilor pe fnaurile mltinoase n timpul cositului i lucrrilor de cmp, pescuitului, colectrii i utilizrii apei din surse fr scurgeri pentru necesiti gospodreti i pentru but, consumrii laptelui de vaci bolnave, tranrii carcaselor etc.Diagnosticul leptospirozei, stabilit sau suspectat n baza datelor clinico-epidemiologice, urmeaz s fie precizat prin examene de laborator, care includ metodele bacterioscopic, bacteriologic, serologic i biologic de investigaie. Ca material pentru decelarea leptospirelor servesc sngele, urina, lichidul cefalorahidian.Diagnosticul de laborator al leptospirozei este foarte complicat. El necesit metode speciale, condiii deosebite i de aceea poate fi realizat doar n laboratoare speciale.n prima sptmna de boal la o temperatur majorat leptospirele pot fi decelate n sngele bolnavului, mai frecvent n primele 3 zile de mbolnvire, n microscopie direct (n cmp ntunecat) probabilitatea decelrii microbilor este minim, cele mai bune rezultate se obin n hemocultur. 0,20,5 ml de snge se nsmneaz n 510 eprubete cu unul din mediile nutritive, n compoziia crora intr ser sangvin inactivat. Leptospirele cresc foarte lent, aspectul mediului nu se modific, de aceea nsmnrile se in n termostat timp de o lun i se examineaz la fiecare 5 zile prin microscopie n cmp ntunecat. Decelarea n snge a leptospirelor denot indiscutabil leptospiroza, totodat rezultatul negativ nc nu prezint temei pentru excluderea afeciunii.n lichidul cefalorahidian leptospirele apar mai tjrziu dect n snge, de aceea examenul lui (microscopia i nsmnarea pe aceleai medii nutritive ca i sngele) este raional s fie efectuat n a 23-a sptmna de boal.Urina poate fi examinat de la ziua a 78-a pn la 3 luni de la debutul bolii. Se realizeaz microscopia sedimentului n cmp ntunecat.n proba biologic snt folosii cobaii, care snt mai sensibili la infectare cu L. icterochaemorrhagiae, iar fa de alte serovariante de leptospire ei snt mai puin receptivi. Infectarea animalelor se obine prin inocularea materialului infectant (snge, urin, lichid cefalorahidian, prelevate steril de la bolnav) intraperitoneal, subcutanat, intravenos, prin pielea scarificat i mucoase. Materialul se recolteaz n aceleai termene ca i pentru metodele bacteriologic i bacterioscopic. n cazul bioprobei pozitive animalele pier.n practic, pentru diagnosticul leptospirozei cele mai curente snt metodele serologice de examinare, care identific aglutininele i Uzinele ce apar n sngele bolnavilor n ziua a 57-a de boal i ating maximumul ctre ziua a 1417-a. Este aplicat de regul reacia de microaglutinare i liz (RMAL) cu seruri sangvine ale bolnavilor i convalescenilor. Aglutininele n serul sangvin al convalescenilor de leptospiroza se pstreaz timp ndelungat luni i ani. La examenul pentru leptospiroza snt obligatorii analizele repetate (la intervale de 37 zile) ale serurilor. Sporirea titrelor de 4 ori i peste are valoare diagnostic. n cazurile de izbucnire a leptospirozei este suficient un singur examen al sngelui, n cazul acesta drept confirmare a diagnosticului servete titrul anticorpilor ncepnd cu 1:100 i peste.Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu gripa, tifosul exante-matic, febra hemoragic, hepatita viral, meningitele.n grip, spre deosebire de leptospiroza, cefaleea are o localizare determinat (n regiunea arcurilor sprncenare), mialgia este difuz, lipsesc hepato-splenomegalia, icterul i semnele afectrii rinichilor, manifestrile hemoragice se ntlnesc rar i snt slab pronunate, ns ntotdeauna, ntr-o msur sau alta, se constat procese catarale, hemograma se caracterizeaz prin leucope-nie, neutropenic VSH de obicei rmne normal. Durata febrei n grip de regul nu depete 23 zile.Debutul acut al bolii, temperatura nalt i cefaleea puternic care ncep deja n prima zi a afeciunii, aspectul bolnavilor, hepatosplenomegalia determin necesitatea de a diferenia leptospiroza de tifosul exantematic. n cazul acestuia din urm, ns, mialgiile snt mai slab pronunate, din ziua a 4-a apar erupii rozeolo-peteiale pe piele cu localizare predilect pe suprafeele de fle-xie a braelor, snt rare rinoragiile (n leptospiroza ele se produc n 2530% din cazuri), bolnavii de obicei se afl n stare de agitaie, euforie, se constat prevalarea simptomelor encefalitice fa de cele meningeale.Deseori drept leptospiroza este luat n mod eronat febra hemoragic cu sindrom renal (FHSR). Spre deosebire de leptospiroza, n febrele hemoragice lipsesc durerile puternice n muchii gastrocnemieni, snt caracteristice"lom-balgiile i durerile abdominale, semnul lui Pasternaki este pozitiv ; erupiile peteiale se localizeaz mai frecvent n regiunile humeral i axilar ; se constat o hipoizostenurie de durat ; n sedimentul urinei, pe lng albumn, hematii proaspete i cilindri hialini, se identific cilindri ceroi, celule degenerative ale epiteliului renal ; lipsesc icterul i semnul meningeal ; n hemogram la debutul afeciunii leucopenie cu VSH sporit.n leptospiroza nsoit de icter diagnosticul diferenial se face cu hepatita viral. Se va ine cont c hepatita viral ncepe deseori treptat, fr frisoane, temperatura n perioada preicteric de obicei nu atinge cifre mari, mialgiile, conjunctivita i sclerita nu snt caracteristice, erupiile peteiale se produc numai n cazurile grave ; ficatul de regul este indolor la palpare, semnele meningeal i renal nu snt caracteristice, activitatea transaminazelor crete considerabil, se modific reaciile de precipitare, scade indicele protrombinei, n snge leucopenie, VSH este redus.Meningita, care apare la o parte din bolnavii de leptospiroza, ofer prilejul de a efectua diagnosticul diferenial cu meningitele seroase de alt etiolo-gie. Se va lua n consideraie anamnez epidemiologic, mialgiile proprii leptospirozei, apariia sindromului meningeal nu din prima zi a bolii, ci dup 46 zile, semnele simultane de lezare hepatic i renal, precum i ale sindromului hemoragie.Tratament. Toi bplnavii de leptospiroza urmeaz s fie spitalizai. n perioada acut se recomand respectarea unui regim strict de pat, diet lactatovegetarian, butur abundent.: iTerapia specific, care include antibiotice i gamma-globulin antileptosp rozic, se va prescrie ct mai precoce.La o evoluie uoar i de gravitate medie a bolii este suficient administrarea penincilinei cte 500 000 U de 6 ori nictemeral intravenos sau a tetracicli-nei cte 0,20,4 g de 4 ori nictemeral pn la a 23-a zi de temperatur normal.La evoluia grav a bolii i n meningita leptospirozic doza nictemeral de penicilin urmeaz a fi mrit pn la 12 000 000 U. n caz de recidiv seria de tratament va fi repetat cu unul din antibioticele menionate.Gamma-globulina antileptospirozic se introduce cte 10 ml intramuscular (dup constatarea sensibilitii bolnavului fa de proteina heterogen) n decurs de 3 zile. Aplicarea combinat a antibioticelor i a gamma-globulinei se recomand doar n cazurile cu evoluie grav. Pentru restul bolnavilor este suficient administrarea penicilinei sau tetraciclinei cu condiia c antibioti-coterapia ncepe n primele 4 zile de la debutul bolii.Terapia patogenetic este orientat la combaterea intoxicaiei i manifestrilor hemoragice, la susinerea activitii rinichilor, ficatului, sistemului cardiovascular. Pe lng terapia de dezintoxicare, n evoluie grav este indicat administrarea prednisolonului cte 4060 mg nictemeral per os sau 90 120 mg parenteral.Este important de a observa precoce primele semne ale debutului insuficienei renale i n cazul apariiei lor s se administreze manitol, doze mari de lazix, de corectat acidoza metabolic. Dac etapa oligoanuric a IRA este tre-nant, progreseaz azotemia, hiperkaliemia i acidoza, e necesar aplicarea hemodializei. Aciunea ei corectiv de obicei este de scurt durat (45 zile), de aceea, de regul, se efectueaz edine repetate.n colaps, dac acesta nu este cauzajt de hemoragie masiv, e necesar, pe lng introducerea de soluii coloidale, aplicarea unor doze masive de hormoni corticosteroizi.Pronosticul n fond este favorabil, n marea majoritate a cazurilor afeciunea se sfrete cu nsntoire. Dar n diferite ri i n diferite epidemii leta-litatea oscileaz de la 34% (n Europa) la 3348% (S.U.A., Japonia). Cea mai caracteristic cauz a morii este insuficiena renal acut. Moartea survine deseori ntre ziua a 7-a i a 14-a a bolii. Un grad mai nalt al mortalitii se constat printre persoanele de vrst naintat cu mbolnviri antecedente ale ficatului i rinichilor. Pronosticul este deosebit de nefavorabil n icterul intensiv, asociat cu lezarea vdit a funciei renale i cu sindrom hemoragie manifest.

12