22 Abordul chirurgical în fibromul uterin - Saptamana · PDF filetensivă a sarcinii,...

GINECOLOGIESUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013

Abordul chirurgical în fibromul uterin

22

• Despre tratamentul fibroamelor uterine

• Tumori ovariene BORDERLINE

16

20

MEDICInĂ MATERno-fETALĂ: „SĂnĂTATEA unEI pERSoAnE SE foRMEAzĂ în vIAțA InTRAuTERInĂ” 4

DEzEChILIbRuL fLoREI vAgInALE, CAuzE ALE ApARIțIEI şI TRATAMEnTuL SpECIfIC 8

EnDoMETRIozA 10

DESpRE TRATAMEnTuL fIbRoAMELoR uTERInE 16

TuMoRI ovARIEnE boRDERLInE 20

AboRDuL ChIRuRgICAL în fIbRoMuL uTERIn 22

onCovuE – TEST gEnETIC DE EvALuARE A RISCuLuI DE ApARIțIE A CAnCERuLuI MAMAR 26

InjECțIA InTRACITopLASMATICĂ A SpERMATozoIDuLuI în ovoCIT (ICSI): o şAnSĂ pEnTRu CupLuRILE InfERTILE 28

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013

SC fIn WATCh SRL

Calin MarcusanuDirector Fin Watch

Mioara vasiliuResponsabil ediție

florin vedeanuLayout

Aleea Negru Vodă 6, Tronson 4, Bl.C3, sc. 3, parter, sect. 3,CP 030775, P.O. Box 4-123,

București

Tel: 021.321.6123Fax: 021.321.6130; 021.321.6136

[email protected]

Tipar - Tipografia Everest

GINECOLOGIE | MEDICAL MARKET | 3

GINECOLOGIE

Medicină materno-fetală: „Sănătatea unei persoane se formează în viața intrauterină”Interviu cu dr. Oana Chelemen, medic specialist Obstetrică-Ginecologie,

certificat de Fundația de Medicină Materno-Fetală – Marea Britanie

În Centrul de Medicină Materno-Fetală Arcadia

ajung femei gravide, aflate în diferite stadii de

sarcină, preocupate să afle totul despre sănătatea

lor și mai ales a copilului care se va naște. Explicat

simplu, rezultatul investigațiilor de specialitate de

care beneficiază aici, indiferent dacă e vorba de

explorări ecografice complexe sau de proceduri

invazive de diagnostic genetic prenatal, constă în

evaluarea riscurilor sarcinii cu cel mai înalt grad

de acuratețe permis de cercetările medicale recente.

alta la 32-37 săptămâni, pen-tru estimarea statusului fetal și determinarea celui mai bun moment și metodei de naștere; ultima - la 41 săptămâni, pentru puținele femei care ating aceas-tă vârstă gestațională.

Grupul de risc înalt va be-neficia de o supraveghere in-tensivă a sarcinii, realizată de către specialistul în medicina materno-fetală; acesta stabilește o strategie personalizată de investigații, specifică patologi-ei fiecărui caz, atât în ceea ce privește ritmul cât și conținutul controalelor antenatale necesa-re pentru corecta supraveghere a sarcinii.

Acesta este noul model de îngrijire prenatală, dove-dit ca fiind cel mai eficient în îmbunătățirea rezultatului sar-cinii, bazat pe evaluarea com-plexă a riscului materno-fetal de la 11-14 săptămâni.

De ce a fost o decizie in-spirată deschiderea unui centru de medicină mater-no-fetală in cadrul Mater-nitatii Arcadia? În primul rând pentru că

la Arcadia, serviciile medicale specifice unei maternități sunt completate de această îngrijire antenatală avansată, aliniată standardelor internaționale. În ceea ce mă privește, prin cer-

Dr. Oana Chelemen, medic certificat de Fundația de Medicină Fetală (FMF) Londra după 3 ani de stagiu sub îndrumarea prof. Kypros Nicolaides, crede cu tărie în importanța acestui extraordinar domeniu medical, în șansele pe care le oferă individului și societății

deopotrivă, și alege să facă performanță în Ro-mânia.

Aflați totul despre medicina materno-feta-lă, dar și o interesantă poveste de viață, într-un interviu deosebit cu medicul care a renunțat la Londra pentru a se dedica pacientelor din Iași.

Doamnă doctor, cât de de-vreme ar trebui ca femeia gravidă să meargă la un specialist în medicină ma-terno-fetală? Încă din primul trimestru

de sarcină, de la 11-14 săptă-mâni, când se face o evaluare complexă materno-fetală pen-tru anomalii cromosomiale precum sindromul Down, de-fecte structurale fetale majore

și preeclampsie cu restricție de creștere fetală. Ideal, pacienta ar beneficia în prealabil de o ecografie de viabilitate fetală efectuată la 6-10 săptămâni, la medicul obstetrician curant sau la un specialist în medicina ma-terno-fetală, care să confirme sarcina în evoluție și să efectu-eze datarea precisă a sarcinii, mai ales în situația femeilor cu menstre neregulate.

La 11-14 săptămâni, majori-tatea gravidelor vor fi clasifica-te ca având risc scăzut pentru complicații ale sarcinii și doar o mică proporție va fi selectată ca fiind la risc înalt. La grupul de risc scăzut, numărul vizite-lor medicale poate fi substanțial redus la trei: una la 20 săptă-mâni pentru evaluarea anato-miei, creșterii fetale și a riscu-lui pentru naștere prematură;

4 | MEDICAL MARKET | GINECOLOGIE

ARTICoLE DE SpECIALITATE

tificarea acordată de Fundația de Medicină Fetală din Marea Britanie, realizez întreaga gamă de proceduri medicale de eva-luare a riscului în sarcină. În ansamblu, prin diagnosticul precoce al anomaliilor con-genitale și prin predicția pre-coce a preeclampsiei severe, a restricției de creștere fetală și a nașterii premature, vom putea indentifica cazurile de sarcină complicate sau având risc înalt de astfel de complicații gra-ve. Pentru pacientele aflate în asemenea situații, colaborarea dintre medicul de medicină materno-fetală și obstetrician asigură condiții optimizate de management eficient al sarcini-lor cu risc.

Bolile genetice pot fi depis-tate din timp, iar riscurile unei sarcini, evaluate pre-coce. Cum convingeţi vii-torii părinţi să profite de avantajele medicinei ma-terno-fetale? Informația precisă privind

riscul fiecărei sarcini, pentru primele trei cauze de mortalita-te și morbiditate neonatală deja menționate, este extrem de va-loroasă pentru viitorii părinți, prin faptul că vor beneficia de o decizie medicală individualiza-tă în obținerea celui mai bun re-zultat posibil al sarcinii curente.

Explorarea ecograf ică constituie astăzi componen-ta de bază a managementului sănătății materno-fetale, în scopul major de a obține fa-milii complet sănătoase. Tot-odată, diagnosticul prenatal al anomaliilor fetale costă in-finit mai puțin decât nașterea și susținerea pe termen lung a un copil cu handicap; costuri-le materiale impuse de îngri-jirea acestuia, în diferite etape de viață, sunt suportate de către familie și societate, fără nici un beneficiu, iar costurile

fost această experienţă sub îndrumarea profesorului Kypros Nicolaides? Extrem de solicitantă. Cu

un program intensiv de studiu teoretic de specialitate și foarte multă practică de cel mai înalt nivel. Cu un regim exigent de pregătire, foarte bine struc-turat, care a cerut de la noi performanță fără întrerupere sau excepție, dar care ne-a ofe-rit în schimb acces nelimitat la cele mai recente progrese ale cercetării mondiale din dome-niu. Cu o expunere continuă la o plajă enormă de cazuistică normală și patologică materno-fetală, inclusiv forme foarte rare de sarcini anormale. Chiar dacă programul de lucru a fost deo-sebit de intens, nu am fost nici-când mai recompensată pentru efortul considerabil depus. Ca Făt-Frumos din poveste, m-am întors cu sentimentul că am învățat într-o zi cât alții în șapte și într-un an cât alții în zece...

De ce aţi ales să reveniţi în România şi nu să profesaţi în Anglia? Trebuia să mă întorc! În

România s-a estimat că se nasc anual 2500-3000 copii cu han-dicap grav, din care 1000-1200 au malformații cardiovascu-lare grave, care necesită rezol-vare chirurgicală neonatală. Intervențiile de acest tip pot fi realizate doar la circa jumătate din cazuri, în centrele Târgu Mureș și București, iar impac-tul social și familial al acestei situații este major.

Țara noastră are așadar mare nevoie de specialiști în medicina materno-fetală; gândiți-vă că, în Anglia, fiecare secție de ob-stetrică a oricărui spital include astfel de specialiști. În Româ-nia nu avem încă un program național de screening pentru sindromul Down, în timp ce în Marea Britanie acesta a fost in-

emoționale sunt incalculabile. Investiția în explorarea com-plexă a sarcinii încă din primul trimestru devine astfel foarte rentabilă, inclusiv la nivelul „facturii” publice, motiv pen-tru care voi pleda întotdeauna pentru un program național de screening antenatal aliniat standardelor internaționale de azi. Familia și societatea pro-gresează numai prin oameni sănătoși și capabili - iar acestea sunt calități ce se obțin din viața intrauterină. Iată o temă majoră de reflecție, atât pentru familie, cât și pentru guvernanți.

Ce v-a determinat să vă specializaţi în medicina materno-fetală? În primul rând, faptul că do-

meniul reunește unele atribute importante pentru mine: este de mare actualitate și evolează extrem de rapid, fiind impul-sionat de o intensă activitate de cercetare, se bazează pe o tehnică avansată de examina-re ecografică și, ca o sumă a tuturor cunoștințelor deținute azi despre patologia mater-no-fetală, contribuie la iden-tificarea precoce și la mana-gementul eficient al sarcinilor cu risc. Cred că e dezideratul oricărui obstetrician, și al meu în același timp, să simt că am o contribuție directă la derularea corespunzătoare a sarcinii și la nașterea unor copii sănătoși, iar medicina materno-fetală mă așează practic în prima linie a confruntării cu problemele de sănătate ce pot apărea la femeia însărcinată și la făt.

Aţi urmat un stagiu la Lon-dra, sub îndrumarea celui care a întemeiat primul cen-tru de Medicină Materno-Fetală din Marea Britanie şi care a conturat această disciplină ca subspecialitate medicală distinctă. Cum a

trodus în anii ,80, ca screening de trimestrul II biochimic (tri-plul/cvadruplul test) și ecogra-fic, iar în anii ,90, ca screening de trimestrul I, fiind bazat pe măsurarea translucenței nucale (pliul nucal) și testarea biochi-mică a doi hormoni din sân-gele matern (dublul test). Mai gândiți-vă la faptul că, încă din 1997, Colegiul Regal Britanic al Obstetricienilor și Gineco-logilor a recomandat ca scree-ningul de prim trimestru bazat pe măsurarea pliului nucal să fie realizat numai de medici certificați de Fundația de Me-dicină Fetală și supuși periodic unei verificări a corectitudinii tuturor măsurătorilor efectu-ate. Decizia a fost adoptată de societățile naționale de Obste-trică-Ginecologie din Marea Britanie și alte țări din Europa (Austria, Germania, Italia, Ci-pru), precum și din Australia, Statele Unite ale Americii și Ca-nada. România trebuie să par-curgă rapid pașii care o despart de standardele de procedură ale statelor avansate, atâta vreme cât aceste sisteme și-au dovedit eficiența și au avut un impact vizibil asupra sănătății întregii populații.

Astfel, am revenit în țară cu experiența de specialitate acu-mulată la Londra, fiind pregătită să ofer pacientelor mele scree-ningul de prim trimestru pen-tru anomalii fetale și predicția precoce a complicațiilor sarci-nii, componente fundamentale ale celui mai avansat model de îngrijire antenatală. La scara în-tregii Românii, implementarea unui program național de scre-ening astăzi nu este ieftină, dar ar fi extraordinar de rentabilă pe termen lung. Prin reducerea majoră a ratei nou născuților cu defect, am realiza de fapt o investiție strategică în sănătatea generațiilor următoare și deci în progresul societății românești. l



Secreția vaginului normal este formată din celule vaginale și cervicale exfoliate, secreții vulvare ale glandelor, transsudat de la nivelul vaginului, mucus cervical, fluide de la nivelul trompelor și al endometrului, precum și din microorganisme și produșii lor de metabolism. Secreția vaginului este influențată de nivelurile variabile ale hormonilor, estrogenul și progesteronul, pe parcursul ciclului menstrual, dar și de absența acestora, fenomen ce apare în menopauză.

vaginale normale cu pierderea lactobacililor și creșterea în ex-ces a bacteriilor predominant anaerobe. Lactobacilii sunt, de obicei, absenţi. Alcalinizarea repetată a vaginului, rezultat al contactelor sexuale frecvente și al folosirii dușurilor intra-vaginale, are un rol important. Femeile cu vaginoză bacteriană au un risc crescut pentru boala inflamatorie pelvină, iar gravi-dele au un risc crescut pentru ruperea prematură a membra-nelor și naștere prematură. Se-creţiile vaginale sunt de culoare cenușie, iar mirosul este speci-fic, de pește alterat. Tratamen-tul este cu antibiotic cu acţiune specifică asupra germenilor an-aerobi - metronidazol, admi-nistrat intravaginal, sub formă de ovule. Tratarea partenerului sexual masculin nu este reco-mandată.

Vaginita tricomoniazică este determinată de trichomonas

F lora vaginală normală este predominant aerobă, alcă-tuită din specii diferite de

bacterii, cea mai importantă fi-ind lactobacilul. Supravieţuirea bacteriei este determinată de PH-ul vaginal și de disponibili-tatea glucozei pentru metabo-lismul ei. PH-ul vaginului nor-mal este mai mic de 4,5, fiind menţinut la această valoare de acidul lactic. Bacteriile anaero-be se găsesc în proporţie de sub 1 % în flora vaginală normală.

Vaginoza bacteriană (va-ginita nespecifică sau vaginita cu Gardnerella) reprezintă o modificare a florei bacteriene

vaginalis, parazit care se trans-mite pe cale sexuală. Secreţia este purulentă, cu miros fetid, și este însoţită de prurit. Trata-mentul este cu metronidazol, timp de 7 zile. Tratarea parte-nerului este obligatorie.

Candidoza vulvovaginală. Candida albicans este respon-sabilă de 85-90% dintre infec-ţiile fungice intravaginale. Lac-tobacilii împiedică dezvoltarea în exces a fungilor, iar adminis-trarea de antibiotice modifică flora vaginală normală, deter-minând scăderea concentraţiei de lactobacili. Sarcina, diabetul determină scăderea imunităţii, ducând la o creștere a inciden-ţei candidozei. Secreţia este albă, aderentă, pacienta pre-zentând și prurit, senzaţie de arsură, dispareunie. Tratamen-tul constă în aplicare topică de imidazoli.

Vaginita atrofică. Hormonii estrogeni au un rol important

în menţinerea echilibrului va-ginal normal. Femeile la me-nopauză pot dezvolta vaginită inflamatorie cu dispareunie și sângerare secundar atrofiei epi-teliului vaginal. Tratamentul constă în administrarea de es-trogeni intravaginal, sub forma de ovul sau cremă.

Cervicita. Inflamaţia cervi-xului cauzată de unele microor-ganisme: gonococ, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, de-termină modificări ale secreţiei vaginale. Tratamentul este cu an-tibiotic pe cale orală. Tratamentul partenerului este obligatoriu.

În oricare dintre infecţiile vul-vovaginale este bine să fie luate următoarele măsuri: evitarea con-tactului sexual până când are loc vindecarea procesului infecţios (eventual se poate folosi prezer-vativul), tratarea partenerului, evitarea lenjeriei sintetice, veri-ficarea eficacităţii tratamentului prin teste paraclinice. l

Dezechilibrul florei vaginale, cauze ale apariţiei şi tratamentul specific

Dr. ADInA-ELEnA LunguMedic Specialist Obstetrică – GinecologieCentrul Medical Academica



XXXXX XXXXXXX

9 | MEDICAL MARKET | TERAPIE INTENSIVĂ

XXXX XXXXXXXX

În infecţiile vaginale, alegerea tratamentului se face probabilistic, selectând un agent antiinfecţios

polivalent, cu spectru larg şi cu acţiune locală. Polygynax are un spectru larg, având acţiune antibacteriană şi antifungică. Conţine 2 antibiotice cu spectru complementar de acţiune : Polimixina B, Neomicina şi Nistatina, un antifungig de referinţă. Este eficient împotriva germenilor Gram-pozitivi şi Gram-negativi incluzând : Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Corynebacterium , Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecium Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa etc. Interesul ştiinţific a revenit pentru Polimixină datorită rezistenţei germenilor Gram – la majoritatea antibioticelor. Polimixina a devenit medicamentul de elecţie al infecţiilor determinate de germenii gram negativi deoarece aceşti agenţi patogeni sunt fie sensibili doar la combinaţia aminoglucozide şi polimixină, fie doar la polimixină.1 Nistatina are o acţiune antifungică şi este eficient împotriva Candida albicans şi Candina non-albicans (Candida glabrata), Hystoplasma Cryptococcus, Hystoplasma etc.

Prima linie de tratament constă în terapie locală antifungică dar pentru că cele mai multe dintre vaginite sunt mixte (micotice şi bacteriene) este necesară o terapie locală cu un produs care să acţioneze atât asupra micozelor cât şi asupra bacteriilor. Vaginitele micotice au un risc mare de recurenţă (48.5%), care este definit prin 4 sau mai multe episoade clinice pe an. Managementul vaginitelor recurente este similar cu cel al unei boli cronice. Utilizarea excesivă şi de multe ori fără recomandarea medicului, a preparatelor cu azoli a deteminat creşterea rezistenţei la aceşti compuşi. Pe de alta parte, cea mai frecventă formă de Candida non-albicans care se întâlneşte în vaginitele micotice recurente este Candida glabrata. Rezistenţa la azoli a Candida Glabrata este recunoscută. Important de menţionat este că este sensibilă la nistatina.2

Tratamentul cu antibiotice al vaginitelor trebuie să fie foarte selectiv pentru a nu afecta Lactobacilli care au rolul

de a menține ecosistemul vaginalStudii clinice au confirmat eficacitatea microbiologică şi clinică a Polygynax ca prima linie de tratament în vaginitele micotice, mixte şi nespecifice dar şi efectul pozitiv asupra lactobacililor. În paralel cu eficienţa în eradicarea germenilor

patogeni, tratamentul cu Polygynax a determinat o creştere semnificativ statistică versus placebo a Lactobabililor.3 Refacerea Lactobacililor a fost seminificativ mai mare în cazul tratamentului cu Polygynax® vs. Tergynan® 4

Polygynax, 12 capsule moi vaginale - Efect antiinflamatorPolygynax® are efect antinflamator, demonstrat prin inhibarea eliberării citokinelor pro-inflamatoare IL8 şi TNF. Efectul este

similar cu al unui preparat care conţine conticosteroizi. 5

Polygynax poate fi folosit în următoarele afecţiuni : -Vaginite determinate de germeni sensibili la Polimixină şi Neomicină, vaginite micotice şi mixte, cervicovaginite.-Profilaxia infecţiilor cauzate de bacterii şi fungi ca urmare a unei intervenţii chirurgicale ginecologice sau înainte de naştere.

Polygynax12 capsule moi vaginale

Echilibrul perfect între eficienţă şi respect pentru ecosostemul vaginal• Profil de siguranţă confirmat,• Dispariţia rapidă a simptomelor,• Reface echilibrul ecosistemului vaginal cu beneficii pe termen lung,

• Asigurarea unei complianţe bune,• Uşor de administrat chiar şi în caz de inflamaţie,• Efect calmant rapid,• Dizolvare bună intravaginală şi distribuţie omogenă la nivelul mucoasei vaginale,

• Poate fi folosit în timpul menstruaţiei,• 1 capsulă moale vaginală seara, înainte de culcare timp de 12 zile,

• Medicament compensat 50% din preţul de referinţă.

POLygyNAx® Confortul unui tratament

polivalent, clasic dar actual

1. (Chan-Tompkins NH, Multidrug-resistant gram-negative infections. Bringing back the old, Crit Care Nurs Q. 2011 Apr-Jun; Andrea L Kwa Polymyxins: A Review of the Current Status Including Recent Developments, Ann Acad Med Singapore 2008; Matthew E. Falagas, The Revival of Polymyxins for the Management of Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacterial Infections, Clin Infect Dis. (2005)Luke F. Chen Current Use for Old Antibacterial Agents: Polymyxins,Rifamycins, and Aminoglycosides, Infect Dis Clin N Am 23 2009).2. (Rafael Buitrón-García-Figueroa-Candida glabrata:an emergent opportunist in vulvovaginitis, Cir Ciruj 2009; Gilbert G.G. Donders - Management of Recurrent Vulvo-Vaginal Candidosis as a Chronic Illness, Gynecol Obstet Invest 2010).

3. Serov V.N. Using Polygynax® to treat non-specific bacterial and fungal vaginitis / Traitement des vaginites mycosiques non spécifiques avec le Polygynax. Gyneco-Obstetrician Journal Association. 2001;1:64-6744. Kira E. F. Multicentre, Controlled, Randomised Comparative Trial to Evaluate Efficacy and Safety of the Preparation Polygynax, Vaginal Capsules and Preparation “Tergynan”, vaginal Tablets in Non-Specific Vaginitis Treatment. Data on file - Innotech International 20085 Boisnic S. Evaluation of the anti-inflammatory effect of Polygynax® in an experimental model of human mucosa maintained in survival. 2008, P25 , 33rd congress of CNGOF vs Tergynan (ternidazol, neomicină, nistatină, prednisol).5. Boisnic S. Evaluation of the anti-inflammatory effect of Polygynax® in an experimental model of human mucosa maintained in survival. 2008, P25 , 33rd congress of CNGOF vs Tergynan.

Sursa: Laboratoire Innotech InternationalReprezentanţa pentru RomâniaPiaţa Charles de gaulle Nr. 2, Et. 2, Ap. 3, Sector 1, BucureştiTel: 021 230 20 44, Fax: 021 230 20 47E-mail: [email protected]

Polygynax, 12 capsule moi vaginale Prima linie de tratament în vaginite

vistă fiecare dintre cauzele apariţiei infertilităţii la femeile cu endome-trioză, așa cum sunt ele propuse de echipele de cercetare care se ocupă de aceasta problemă. Am preferat termenul de infertilitate, definit în acest articol drept incapacitatea femeii de a duce o sarcină la termen, și nu pe cel de sterilitate, definit drept incapacitatea ovulelor femeii de a fi fecundate din varii motive, intrinseci sau extrinseci, deoarece primul termen are o acoperire mai largă în ceea ce privește mecanisme-le apariţiei acestei stări (incluzând de exemplu avortul menstrual, care nu poate fi disociat clinic de apa-riţia menstruaţiei cauzate de lipsa fecundării ovulului), dar și datorită faptului ca endometrioza poate influenţa nefast soarta ovulului și după fecundarea acestuia și chiar după implantarea embrionului!

Rolul endometriozei în apariţia infertilităţii nu este pe deplin cu-noscut. Teoriile actuale susţin că aceasta este cauzată de substanţele produse de ţesutul endometrial din pelvis care interferează cu producţia de hormoni și cu funcţia trompelor,

DACă îN tReCut CARAC-teRuL DIstORsIONANt AL ACţIuNII LezIuNI-

LOR eNDOMetRIOzICe asupra arhitecturii normale a organelor pelviene era considerat a fi unica explicaţie a apariţiei sterilităţii la femeile afectate, în prezent des-coperirea unei asocieri crescute a sterilităţii cu formele minime, incipiente, ale endometriozei a ridicat noi semne de întrebare, care au condus la rândul lor la des-chiderea a noi piste de cercetare și a unor noi căi ce permit elucidarea mecanismelor prin care edome-trioza poate determina apariţia infertilităţii.

În continuare vom trece în re-

precum și de prezenţa anumitor tipuri de celule în fluidul peritoneal, care pot să distrugă spermatozoizii sau ovulul. De asemenea, este recu-noscută capacitatea endometriozei de a provoca leziuni și cicatrizări defectuoase ale organelor pelvie-ne, cu apariţia unor aderenţe care interferează cu funcţia normală a trompelor și ovarelor.

în mare, apariţia infertilităţii în cursul acestei afecţiuni are trei mari cauze, și anume:

• modificări hormonale (en-docrine),

• tulburări imunologice,• distorsiuni arhitecturale ana-

tomice ale organelor pelviene.

În tabelul următor sunt tre-cute în revistă toate mecanismele postulate până în prezent a avea un rol în apariţia infertilităţii în cursul endometriozei.

Endometrioza înseamnă pre-zenţa glandelor mucoasei uterine în afara uterului. Se întâlnește în 7-10% cazuri din întreaga populaţie, la 20-50% dintre femeile infertile, și la 80% dintre femeile cu durere

pelvină cronică.Impactul durerii severe este

agravat de impactul negativ al bolii asupra fertilităţii.

etiologia și fiziopatologia endometriozei nu este bine cunoscută. Principalele teorii sunt:

• Menstruaţia retrogradă - fluxul menstrual străbate trompele uterine și ajunge în cavitatea peritoneală.

• Răspândirea pe cale limfatică şi vasculară explică implantarea focarelor endometriozice la distanţă.

• Metaplazia celomică - trans-formarea epiteliului celomic în celule de tip endometrial - explică apariţia endometriozei la femeile cu histerectomie totală, dar și apariţia ei la băr-baţii care iau doze crescute de estrogeni.

• Defecte imunogenetice - anticorpi antiendometru au fost găsiţi la femeile cu endometrioză.

• Răspândirea anatomică:

Endometrioza

Dr. TARIg MASSAWIMedic primar Obstetrică-Ginecologie Competenta ecografie Obstetrică-Ginecologie [email protected]

Endometrioza a atras întotdeauna atenția asupra asocierii ei foarte frecvente cu starea de infertilitate la femeile atinse de această afecțiune. Dacă în trecut ea a fost - dacă nu pur și simplu ignorată - cel puțin considerată o afecțiune benignă de doctorii curanți sau de echipele de cercetare, în ultimii ani elucidarea a numeroase mecanisme imunologice, genetice, endocrine, toxice, biochimice sau embriologice, care joacă un rol primordial atât în etiopatogenia endometriozei cât și în apariția sterilității în cursul acestei afecțiuni, a condus la apariția în prezent a unei percepții cu totul noi asupra impactului acestei boli, nu numai asupra stării de sănătate a pacientelor, dar și asupra unor indici de importanță socială, precum fertilitatea, capacitatea de muncă etc.



n Ovarul - cel mai frecvent afectat - leziunea clasică este de chist ciocolatiu (din cauza sângelui vechi degradat), de dimensiuni variabile. Acest chist se poate sparge, răspân-dind conţinutul în cavitatea peritoneală.

n seroasa uterului - atât an-terior, spre vezica urinară, cât și posterior, spre rect, se dezvoltă un intens proces inflamator și aderenţial ce va determina simptomele specifice - durerea la con-tactul sexual și la defecaţie.

n Infiltrarea ligamentelor ce susţin uterul fixează uterul în retroversie, cu simptomele sus amintite.

n Afectarea peretelui rectal determină hematochezia (sângerare) ciclică.

n Afectarea tractului urinar poate afecta vezica, urete-rele, rinichii prin invazie, compresie și cicatrizare. Tratamentul medical are puţine rezultate satisfăcă-toare, iar tratamentul chi-rurgical se impune de cele mai multe ori.

n Localizări mai rare: incizii, ombilic, cutie toracică.

simptome:• Durerea ciclică - durerea

care însoţește sângerarea în momentul menstruaţiei.

• Durerea cronică - este core-lată cu nivelul de infiltrare a ţesuturilor.

• Dismenoreea - durerea din timpul menstruaţiei, de obicei apare înaintea menstruaţiei.

• Dispareunia - durere în tim-pul contactului sexual - din cauza infiltrării ligamentelor uterine, fundurilor de sac va-ginale și retroversiei uterine.

stabilire diagnostic prin: • ecografia - vizualizează chis-

turile ovariene.• RM - vizualizează chisturi-

le ovariene, endometrioza

recto-vaginală și infiltrarea fundurilor de sac vaginale.

• CA 125- marker cu sensi-bilitate scăzută, totuși ara-tă prognosticul bolii după tratament.

Complicaţiile bolii: Infertilitatea și subfertilitatea

• prin aderenţe ale trompelor și ovarelor,

• motilitatea tubară şi funcţia ovariană alterate.

tratament medicamentos• Anticoncepţionalele orale,

timp de 6-12 luni, pun în repaus ovarul, scad rata de apariţie a durerii și protejează femeia de apariţia cancerului epitelial ovarian.

• Progestativele administrate continuu scad senzaţia du-reroasă și inhibă proliferarea mucoasei uterine.

• Analogi de GnRH produc un status hipogonadotrofic - hi-pogonadic – scad simptomele dureroase, dar eficacitatea lor asupra fertilitătii nu a fost

demonstrată. Tratamentul este administrat doar 6 luni, din cauza reacţiilor adver-se - demineralizare osoasă, bufeuri, uscăciune vaginală.

• Danazolul inhibă FSH şi LH-ul. Este cel mai eficace mijloc terapeutic, dar și cu multiple reacţii adverse. Totuși, doze mici au fost utilizate cu sucess.

tratamentul chirurgical - vârsta, dorinţa de a avea sau nu copii și calitatea vieţii sunt principalele criterii de urmărit când vine vorba de radicalitatea intervenţiei chirurgicale.

• Laparoscopia este de primă intenţie atunci când dorim un tratament conservator.n se poate practica ablaţia

nervilor răspunzători de simptomele dureroase, dar cu beneficii reduse;

n cauterizarea focarelor en-dometriozice, desfiinţarea aderenţelor.

• Chirurgia semiconservativă se pretează la femeile care nu

mai doresc o sarcină, dar care sunt prea tinere pentru a in-tra la menopauză și care au simptome debilitante. Aceasta constă în histerectomie totală (îndepărtarea uterului) și abla-ţia focarelor endometriozice, cu păstrarea ovarelor. Totuși, s-a observat o rată de recidivă de 6 ori mai mare la cele la care nu s-a practicat ovariectomia.

• Chirurgia radicală constă în histerectomie totală, cu anexectomie bilaterală și ci-toreducţia focarelor endome-triozice. Terapia cu estrogeni poate fi imediat instituită, pentru a evita simptomele menopauzei.

Metaanalizele arată importanţa tratamentului chirurgical în en-dometrioza ușoară și medie cu o creștere a ratei sarcinii de 2.7 faţă de pacientele care au urmat doar tratament medicamentos. Trata-mentul adecvat trebuie să ducă la scăderea/dispariţia simptomelor dureroase, precum și la creșterea ratei sarcinii. l



Set: Fotoliu Ginecologic şi Taburet SpecialistFotoliu ginecologic pentru examinări şi mici intervenţii chirurgicale

- Structură metalică acoperită în câmp electrostatic cu pulberi epoxidice;- Carcasă din material plastic termo-format;- Complet capitonat cu material elastic şi acoperit cu scai lavabil (anti-acid,

antizgâriere, cu rezistenţă mecanică ridicată);- Înalţime reglabilă electric, prin motor şi panou cu pedale de control pe podea;- Segment torace rabatabil electric, prin motor şi panou cu pedale

de control pe podea, cu segment reglabil şi detaşabil pentru cap;- Segment bazin reglabil în poziţie colposcopică, prin rabatarea spătarului;- Segment picioare rabatabil electric, prin motor şi panou cu pedale

de control pe podea;- Suporturi ginecologice GOEPEL, reglabile şi detaşabile;- Recipient INOX 4 litri, pentru colectare secreţii, culisant pe şine;- 24 de culori mate si 10 culori metalizate.

Taburet specialist (SPD/A)- Structură solidă din oţel pe bază de susţinere cu 5 picioare pe roţi pivotante;- Inel metalic 420mm diam., pentru sprijin tălpi;- Înălţime reglabilă cu arc pneumatic;- Spătar ajustabil cu rotire 180o, cu înălţime reglabilă;- Capitonat cu material elastic şi acoperit cu scai elastic

(anti-acid, anti-zgâriere, cu rezistenţă mecanică maximă); Dimensiuni: 570mm diam. X 530 - 660mm h.

Fotoliu Ginecologic (4018) - Structură solidă din oţel galvanizat, acoperită cu o carcasă

din ABS termo-format, pe bază de susţinere cu 4 picioare ajustabile;- Înălţime reglabilă prin pedală, acţionată cu ajutorul unei pompe de presiune;- Toate mişcările fotoliului sunt realizate manual;- Este posibilă rotirea completă a fotoliului (360°) şi blocarea acestuia

în orice poziţie;- Secţiunea şezut este reglabilă prin intermediul unui piston cu gaz;- Complet capitonat şi acoperit cu scai lavabil; divizat in 3 secţiuni

(cap, torace şi şezut); Dimensiuni: 205 x 62 x 65 cm (h).

Lampă ChirurgicalăSTARLED 3 EVO PLUS este o lampă pentru mici intervenţii chirurgicale. Lumina bazată pe tehnologia LED (engl. “Light Emitting Diodes”), având perfor-manţe excepţionale: lumina albă rece cu o viaţă îndelungată şi o mare eficienţă, spre deosebire de lumina convenţională cu halogen.Caracteristici:- putere maximă - 130.000 lx @ 1 mt.;- temperatura termodinamică - 4900º K (comparabilă cu cea a luminii naturale);- temperatura emanată - 0 grade C;- durata medie de viaţă a led-urilor - 50.000 ore;- voltaj - 230V-50/60 Hz;- consum 55 W;- greutatea unităţii centrale de lumină 8 kg;- greutatea braţului de perete - 7,5 kg;- culoare - alb (Ral 9010); albastru (Ral 5024).

Echipamente Medicale SpecializateMobilier & Sisteme de Gaze

Management Spitalicesc

Set: Fotoliu Ginecologic; Taburet Specialist

Lampă Chirurgicală STARLED 3 EVO PLUS

EYECON MEDICAL S.R.L.E-mail: [email protected]

Tel.: +4 021 311 91 61 / 62Tel./Fax: +4 021 311 91 63Str. Giuseppe Garibaldi, Nr. 8-10Bucureşti, Sector 2, 020223ROMÂNIA

Fotoliu Ginecologic (4018)


LA îNCeput, pRezeNţA FI-bROAMeLOR nu vă supără, dar, pe măsură ce fibromul

crește, apar și simptome precum ciclu abundent, dureros, mărirea abdomenului, urinat frecvent etc.

Atunci el trebuie tratat!Dar cum? există trei tipuri

principale de tratament:• tratamentul medicamen-

tos,• tratamentul chirurgical,• embolizarea uterină (tra-

tamentul endovascular).

Care tratament este cel mai potrivit pentru dumneavoastră?La ce rezultate puteţi spera? Cu ce riscuri? Cu ce complicaţii?Cine stabilește acest tratament? pe ce se bazează recomandarea primită?Ce trebuie să faceţi?

Am să încerc să răspund, povestindu-vă traseul obișnuit al multora dintre paciente:

La un control ginecologic de rutină vi se dă vestea că aveţi un „uter fibromatos”. Veţi face o ecografie și veţi desco-peri unul sau mai mulţi noduli de câţiva centimetri. Medicul ginecolog vă spune „Staţi li-

niștită, sunt mici și nu trebuie operaţi. Luaţi acest tratament cu anticoncepţionale pentru a nu-i lăsa să crească”. Şi veţi lua acest tratament hormonal (cu efectele lui adverse) pen-tru câţiva ani, până când ciclul începe să fie tot mai abundent. Ecografia ne spune că fibro-mul a mai crescut, iar medicul vă dă o reţetă cu medicamen-te hemostatice, care să reducă sângerarea. Un timp urmaţi tratamentul și vă simţiţi mai bine, dar treptat simptomele reapar, abdomenul crește în volum, apare balonarea și uri-natul frecvent. Devine evident că tratamentul medicamentos nu vă rezolvă problema. Ca-litatea vieţii dumneavoastră va avea de suferit. La o nouă vizită la medic vi se va spune „Aţi stat prea mult! Fibromul este mare și trebuie operat! Vom încerca să salvam uterul, dar numai intraoperator vom vedea dacă acest lucru este posibil. Oricum, aveţi copii, deci nu vă mai trebuie! Sco-ţând uterul vom fi siguri că nu faceţi nici cancer” O parte dintre dumneavoastră veţi ac-cepta operaţia. Poate și pentru că a făcut-o și mama dumnea-voastră, și câteva cunoștinţe, dar mai ales pentru că nu aveţi alternativă. Veţi face histerec-

tomie, adică vi se va scoate uterul, uneori și ovarele. Pro-blema fibromului va fi definitiv rezolvată, însă vor începe altele noi: recuperarea, menopauza, probleme psihoemoţionale și de sexualitate.

O parte dintre dumnea-voastră nu vor accepta acest scenariu. Femeile care-și do-resc un copil, cele care refuză tratamentul hormonal sau in-tervenţia chirurgicală vor căuta alte soluţii! Pentru că scoaterea uterului nu poate să fie solu-ţia corectă! Poate că era acum 100 de ani, dar nu acum! Veţi căuta pe net, pe forumuri, veţi descoperi tratamentele natu-riste, homeopate, acupunctura, ablaţia cu ultrasunete (HIFU), dar și embolizarea uterină. Veţi întreba medicul dumneavoas-tră ginecolog și veţi primi, de cele mai multe ori, un raspuns evaziv. Alteori, unul iritat. Pu-ţini va vor vorbi despre em-bolizarea uterină, cu toate că această procedură este inclusă în ghidurile terapeutice (ame-rican, britanic, elveţian etc.) între soluţiile de primă alegere în terapia fibromului uterin. Îi salut cu respect pe medicii care își respectă pacientele și își fac datoria de a le informa corect și complet. Pentru că scoaterea uterului nu este, de cele mai

Despre tratamentul fibroamelor uterine

Dr. RAREş nEChIfoRFIBROID CENTER - Delta Hospital Bucurestiwww.drnechifor.ro

Fibromul uterin este o afecțiune frecventă! Peste 50% dintre femei pot descoperi, la un examen ecografic, unul sau mai mulți noduli. Este necesar tratamentul? Uneori da, uneori nu...


multe ori, necesară! Ghidul NICE (Marea Britanie - 2007) cere medicului ginecolog ca fiecărei femei cu un fibrom uterin mai mare de 3 cm să i se prezinte toate cele trei alter-native terapeutice mari, nu nu-mai histerectomia!

ÎN CONCLUzIE:

• Nu există un tratament medicamentos eficient! Toate aceste tratamente au un rol simptomatic, dar nu unul curativ. Ur-mându-l, nu trebuie să vă așteptaţi la o rezolvare a problemei, ci doar la amâ-narea unui tratament mai agresiv. Tratamentul me-dicamentos este recoman-dat în principal persoa-nelor aflate în apropierea menopauzei, cu fibroame care nu creează mari pro-bleme. Odată cu menopa-uza, acestea vor intra în mod natural într-un pro-ces de involuţie.

• Tratamentele alternative şi naturiste sunt subiecte ce nu intră în sfera mea de competenţă. Dintre mii-le de paciente cu care am discutat și pe care le-am tratat, o parte au urmat un astfel de tratament. Rezul-tatele au fost comparabile cu cele ale tratamentu-lui medicamentos clasic (reducerea sângerărilor și a vitezei de creștere a fibromului), dar fără efec-tele adverse ale acestuia. De aceea îl consider un tratament simptomatic cu indicaţii similare cu ale celui medicamentos.

• Dacă scoaterea uterului nu reprezintă o problema pentru dumneavoastră, atunci intervenţia chirur-

depășite, va intra în prac-tica terapeutică curentă.

• Embolizarea uterină este un tratament relativ mo-dern, practicat în lume de 15 ani. Eu practic această intervenţie de 10 ani și am tratat până în prezent peste 5000 de paciente ,fiind unul dintre medicii cu cea mai mare experienţă din Euro-pa. În esenţă, embolizarea este un tratament la fel de eficient, dar mult mai pu-ţin agresiv comparativ cu cel chirurgical: fără aneste-zie generală, fără bisturiu, fără scoaterea uterului, fără imobilizare la pat. În spital

gicală vă oferă o rezolvare eficientă. Totuși, trebuie să înţelegeţi că este vorba despre o intervenţie chi-rurgicală amplă, care nu este lipsită de riscuri și posibile complicaţii (ris-cul anesteziei generale, al sângerării și transfuziei de sânge, riscul de apariţie a infecţiei, a aderenţelor și cicatricilor postoperatorii etc.). Pe termen lung, cel mai important efect este instalarea menopauzei, ceea ce echivalează cu o îmbătrânire prematură și accelerată. Histerectomia înseamnă și pierderea fer-tilităţii .

• HIFU este o procedură terapeutică modernă, cu anumite indicaţii particu-lare (fibroame unice, slab vascularizate, localizate pe faţa anterioară a uterului). Procedura se află în faza experimentală, ale cărei rezultate se află în curs de evaluare. Probabil că, în momentul în care limită-rile tehnice prezente vor fi

se stă doar o noapte, recu-perarea este rapidă, în câ-teva zile. Procedura constă în astuparea (embolizarea) vaselor de sânge ce ali-mentează fibromul. Acesta nu mai este hrănit și intră într-un proces de involuţie și de resorbţie progresivă. Sunt tratate simultan toate fibroamele, indiferent de număr, dimensiune, loca-lizare. Fertilitatea pacientei nu este în general afectată - dimpotrivă, am multe pa-ciente care au născut copii sănătoși după embolizare, în condiţiile în care chirur-gul le recomanda cu căldu-ră scoaterea uterului. l

CE AvEțI DE fĂCuT?

În primul rând, nu vă ignoraţi afecţiunea! Informaţi‑vă, puneţi întrebări, cereţi răspunsuri, pentru a putea alege în cunoştinţă de cauză, pentru a putea alege ce este mai bun şi acceptabil pentru dumneavoastră! Periodic, noi organizăm seminarii gratuite pe această temă. Vă invităm să participaţi şi, sigur, veţi afla lucruri noi, dar foarte importante pentru sănătatea dumneavoastră!



Soluții pentru laborator

ThinPrep Papcitologie în mediu lichid

Semnificativ mai eficient decât testul convenţional PaP pentru detecţia leziunilor colului uterin LSIL şi HSIL,

precum şi a atipiilor celulare

Prelevare, Procesare, Vizualizare, Evidențiere

Distribuție celulară într-un

monostrat reprezentativ

Un nou standard pentru screeningul cancerului cervical

distribuit de Bucureşti: Intrarea Sectorului nr. 20, sector 3, cod 030353Tel/fax: 021.66.888.66/ 67 / 68 / 69 /70; 0372.730.355e-mail: [email protected]

neobișnuit de proliferare celulară epitelială, dar fără invazia stromei adiacente. În urma ultimelor stu-dii, 20% dintre tumorile ovariene epiteliale sunt încadrate în tumori borderline, tumori ce se caracte-rizează printr-un grad neobișnuit de proliferare celulară epitelială,

prin stratificarea celulelor epite-liale prin atipii celulare, anomalii nucleare, activitate mitotică cres-cută. Toate aceste caracteristici sunt criterii de malignitate însă în absenţa invaziei stromale, acti-vitate mitotică crescută, dar fără invazia stromei adiacente. Pentru diagnostician este important de cunoscut comportamentul lor biologic în sensul benignităţii sau malignităţii acestora.

Tumorile borderline se cla-sifica în:

• Tumori borderline seroase• Tumori borderline muci-

noase • Tumori borderline endome-

trioide și tumori borderline cu celule clare (acestea sunt mai rare)

• Tumorile borderline cu ce-lule tranziţionale (brenner)

TuMoRILE boRDERLInE SERoASE

Reprezintă aproximativ 15% dintre toate carcinoamele seroase ale ovarului. Se presupune că tu-morile seroase provin din epiteliul germinativ. Macroscopic, majo-ritatea sunt chistice și papilare și nu pot fi distinse de chistadeno-carcinoamele de aceeași natură. Histologic, tumorile borderline seroase sunt neoplasme neinva-

Tumorile ovariene ocupă un loc foarte important în patologia ginecologică prin marea lor diversitate, prin dificultățile legate de clasificarea, diagnosticul, precizarea caracterului lor evolutiv, stabilirea prognosticului și a tratamentului. Au fost descrise aproximativ 350 de varietăți histologice de tumori ale ovarului .

Tumori ovariene BORDERLINE

Dr. ALInA AL MouShALy Medic Specialist Obstetrică - Ginecologie FORMAţIuNILe tuMO-

RALe OvARIeNe pot fi reprezentate de chisturi func-

ţionale distrofice, ovare polichis-tice, tumori ovariene benigne sau maligne, dar și tumori de graniţă - borderline. Tumorile borderline se caracterizează printr-un grad



apar între 40 și 70 de ani, de obicei ca tumori mari unilaterale, și pot fi chistice sau semichistice, cu un diametru de peste 10 cm, uneori ajungând până la 40 cm.

Aceste tumori prezintă mase polipoide sau papilare intrachistice. Microscopic, proliferarea epitelială este neinvazivă și seamănă cu un carcinom cu celule tranziţionale papilar de grad scăzut. Majoritatea tumorilor Brenner borderline au fost asociate cu o evoluţie clinică benignă. Studiile epidemiologice, experimentale și clinice au condus la identificarea unui număr mare de factori etiologici ai tumorilor de ovar; în funcţie de natura lor, aceștia se pot împărţi în:

• exogeni, din mediul încon-jurător (responsabili pentru 90% dintre cancerele umane;

• endogeni, proprii organis-mului: genetici, imunologici, endocrini și metabolici.

În funcţie de posibilitatea aplică-rii strategiilor de prevenţie, aceștia

se împart în ;• modificabili: comportamen-

tali, de mediu,• nemodificabili: biologici

(vârstă, sex), genetici. Diagnosticarea precoce a tumo-

rilor ovariene borderline permite vindecarea în majoritatea cazurilor printr-o strategie terapeutică corec-tă. Aceasta impune însă educarea populaţiei pentru recunoașterea semnelor precoce ale bolii, o instru-ire oncologică corespunzătoare a medicului de familie și o pregătire oncologică optimă a specialistului de organ.

Tratamentul chirurgical conti-nuă să ofere singura modalitate de vindecare la majoritatea pacienţilor cu tumori borderline Chirurgia rămâne tratamentul de elecţie în tumorile pentru care nu există al-ternative mai eficace și mai sigure. Chirurgul continuă să joace un rol central în prevenţia, diagnosticarea, tratamentul, paliaţia și reabilitarea pacientelor cu tumori ovariene. l

zive, caracterizate prin multiple papile fibroase acoperite de un epiteliu multistratificat cu exfo-lieri ale celulelor și cu activitate mitotică intensă. Aceste tumori pot fi bilaterale în 40% cazuri. Pot apărea extensii și în afara ovarelor, la nivelul peritoneu-lui, epiploonului și seroaselor, viscerelor abdomino-pelvine sau poate apărea ascita. Uneori se pot întâlni metastaze ganglionare.

TuMoRILE boRDERLInE MuCInoASE

Sunt mai puţin frecvente decât cele seroase. Tumorile mucinoase nu au o origine definită în mod clar. Aspectul macroscopic nu poate face distincţia între tumorile benigne, maligne sau borderline. De obicei, sunt tumori chistice mari, multiloculare, cu diame-trul de peste 15 cm. Histologic, epiteliul care tapetează în inte-rior aceste chisturi poate fi de tip intestinal sau endocervical

și, de obicei, se caracterizează printr-un aranjament glandular complex. Celulele au un conţinut bogat de mucină și sunt dispuse în câteva straturi, prezentând atipii nucleare moderate. Aceste tumori sunt cu precădere unilaterale, doar 10% dintre aceste tumori fiind bilaterale. Aproximativ 17% prezintă extensie în afara ovarelor în momentul diagnosticării ini-ţiale, iar metastaze ganglionare pot apărea în 20% dintre cazuri.

Tumorile mucinoase border-line au un prognostic mai bun decât cele seroase. Supravieţuirea globală este de 98% la 5 ani și 95% la 10 ani pentru stadiul I, majo-ritatea pacientelor fiind tratate prin anexectomie. Supravieţuirea la 20 de ani a fost de 90%.

TuMoRILE boRDERLInE Cu CELuLE TRAnzIțIonALE (bREnnER)

Tumorile Brenner cu maligni-tate de graniţă sunt foarte rare și


primul rând de sângerările pre-lungite, menstruaţiile dificile, și pot fi responsabile de infertili-tate la femeile care își doresc o sarcină.

Fibrom subseros: fibroame-le care se dezvoltă la exteriorul uterului (fibroame subseroase) pot uneori să genereze compre-siune pe vezica urinară, rezul-tatul fiind simptome urinare supărătoare. Dacă fibroamele se dezvoltă pe peretele posteri-or al uterului, pot apăsa fie pe rect, cauzând constipaţie, fie pe nervii coloanei vertebrale, cau-zând dureri de spate.

Etiologia fibromului uterin nu este încă suficient cunoscu-tă, dar sunt câţiva factori incri-minaţi:

Modificările genetice: fi-broamele au numeroase modi-ficări genetice, fiind astfel foar-te diferite de celulele normale ale mușchiului uterin.

Hormonii sexuali: estro-genul și progesteronul sunt hormoni care stimulează dez-voltarea mucoasei uterine în timpul fiecărui ciclu menstrual și pregătirea sarcinii, dar acești hormoni - în special estroge-

CeLe MAI MuLte FeMeI Cu FIbROAMe uteRI-Ne nu au o simptomatolo-

gie specifică. Cea mai frecven-tă manifestare a fibromului o reprezintă hemoragia, dar pot apărea și alte manifestări, pre-cum:

• menstruaţii prelungite, senzaţia de presiune pel-vină sau durere în zona pelvină;

• urinare frecventă, dificul-tate în a goli vezica urina-ră;

• constipaţie;• dureri de spate sau dureri

cu iradiere pe membrul inferior.

Localizarea fibromului in-fluenţează în mod direct sem-nele și simptomele.

Fibromul submucos: fi-broamele care se dezvoltă în cavitatea interioară a uterului (fibroame submucoase) sunt considerate a fi responsabile în

nul - pare să determine și să promoveze creșterea fibroame-lor. Fibroamele conţin nume-roși receptori pentru estrogen și progesteron, într-un număr mult mai mare decât celulele normale ale mușchiului uterin.

Alte substanţe chimice, cum sunt factorii de creștere, pot afecta creșterea fibromului. Ereditatea, rasa (femeile de cu-loare sunt mai susceptibile de a dezvolta fibroame uterine decât femeile din alte grupuri rasiale).

Când tratamentul medica-mentos și procedurile nonin-vazive nu pot ameliora simp-tomatologia, chirurgia rămâne tratamentul acceptat ca fiind cel mai eficient pentru fibro-matoza uterină. Operaţia pen-tru fibromul uterin se numește miomectomie și se practică histerectomia totală sau histe-rectomia subtotală, cu sau fără anexectomie.

Abordul chirurgical poate fi pe cale abdominală deschisă, pe cale vaginala sau laparosco-pică. Chirurgia ginecologică deschisă utilizează o incizie mare pentru a avea acces la uter și organele adiacente.

Acest abord a fost pentru mul-ţi ani tehnica standard pentru multe intervenţii ginecologice. În ultima perioadă, chirurgia deschisă se adresează în special afecţiunilor cu caracter onco-logic, în intervenţii chirurgica-le laborioase. Această tehnică poate determina durere impor-tantă, recuperare îndelungată și un potenţial risc de lezare a organelor și nervilor învecinaţi. Pentru femeile supuse unor in-tervenţii ginecologice clasice deschise, perioada de refacere, durerea, disconfortul și abţine-rea de la activităţile cotidiene pot fi de lungă durată și pot de-termina, justificabil, o impor-tantă stare de anxietate, motive pentru care, în ultimul timp, din ce în ce mai multe femei aleg metode chirurgicale mai puţin invazive.

Altă cale de abord este cea vaginală, intervenţia impli-când îndepărtarea uterului pe această cale, fără incizii externe și cicatrici consecutive. Acest abord este folosit în afecţiunile benigne, cu un uter de dimen-siuni normale și cu patologie strict uterină. În timp ce abor-dul transvaginal oferă pacientei importante avantaje potenţiale în raport cu abordul abdomi-nal deschis - inclusiv reducerea riscului de complicaţii, o dura-tă mai scurtă de spitalizare și o recuperare mai rapidă -, există și dezavantaje inerente. În cazul histerectomiei transvaginale, chirurgul trebuie să se adapteze la un spaţiu de lucru restrâns, cu vizibilitate redusă a organe

Abordul chirurgical în fibromul uterinFibromul uterin este o tumoră benignă a uterului,

care se dezvoltă în perioada reproductivă și

premenopauză a femeii, cu o incidență maximă

între 40 și 50 ani. Macroscopic, tumora poate fi

unică sau multiplă - uter polifibromatos.

profesor Dr. TRAIAn REbEDEA



proceduri terapeutice.Laparoscopia diagnostică a

devenit o investigaţie de bază a cuplului infertil, confirmând și completând informaţiile furni-zate de histerosalpingografie. Laparoscopia evidenţiază cauza infertilităţii (patologie anexială, aderenţe pelvine) și oferă în ace-lași timp șansa rezolvării acestor afecţiuni prin procedee recon-structive sau adezioliză, efectua-te pe cale minim- invazivă.

În sarcina extrauterină, la-paroscopia a devenit parte in-tegrantă a schemei de diagnos-tic (alături de contextul clinic, ecografia transvaginală și doză-rile hormonale), în condiţiile în care tendinţa actuală este de a se depista sarcina ectopică îna-inte de apariţia complicaţiei re-prezentate de ruptura acesteia.

Boala inflamatorie pelvină reprezintă un alt exemplu în care laparoscopia s-a dovedit o modalitate incontestabilă de di-agnosticare, pentru că permite vizualizarea directă a leziunilor. Prin tratamentul instituit în timp util, laparoscopia asigură și profilaxia complicaţiilor cro-

lor pelvine. La aceste inconve-niente se pot adăuga situaţii ce ţin de pacientă, care fac și ele dificil abordul transvaginal: di-ametrul redus al strâmtorii pel-vine inferioare, aderenţe dificil de disecat în urma intervenţii-lor anterioare.

Laparoscopia s-a impus în practica medicală curentă ca metodă terapeutică, datorită beneficiilor pe care le-a adus în evoluţia postoperatorie a paci-enţilor. În contextul dezvoltării spectaculoase a mijloacelor de investigaţie imagistică, rolul di-agnostic al laparoscopiei pare subevaluat. Folosită ca meto-dă de diagnostic, laparoscopia aduce, alături de avantajele bi-necunoscute ale chirurgiei mi-nim-invazive, posibilitatea de a stabili un diagnostic corect, tocmai în cazurile în care dia-gnosticul rămâne incert după epuizarea mijloacelor de inves-tigaţie de înaltă performanţă. În histerectomia laparoscopică, uterul este îndepărtat folosind instrumente introduse în ab-domen prin mici tuburi, rezul-tând în final 3-5 incizii mici abdominale. Unul dintre aceste instrumente este endoscopul - o cameră miniaturizată - ce-i permite chirurgului să vadă reperul-ţintă pe un monitor standard. Un abord laparosco-pic îi oferă chirurgului o mai bună vizualizare a structurilor afectate decât în cazul histerec-tomiei vaginale sau abdominale

În afecţiunile genitale femi-nine, laparoscopia s-a dovedit utilă pentru diagnostic și unele

nice ale bolii inflamatorii pel-vine.

Deși nicio femeie nu-și do-rește să fie supusă unei inter-venţii chirurgicale, în prezent majoritatea afecţiunilor gineco-logice - endometrioza, fibroa-mele uterine, sângerarea men-struală abundentă, tumorile ovariene - pot fi tratate fără a fi nevoie de incizii mari. Cu aju-torul chirurgiei laparoscopice, histerectomia se realizează prin doar câteva incizii mici, astfel încât femeia se va putea întoar-ce rapid la activităţile curente, intervalul fiind de zile, faţă de câteva săptămâni cât este în ca-zul chirurgiei deschise.

Chirurgia laparoscopică le permite chirurgilor să efectue-ze cele mai precise și mai puţin invazive histerectomii în pre-zent. Pentru majoritatea feme-ilor, histerectomia prin abord laparoscopic oferă numeroase beneficii potenţiale faţă de chi-rurgia deschisă, precum:

• durerea redusă semnifica-tiv cu scăderea necesaru-lui de analgetice,

• pierdere minim-ă de sânge

și mai puţine complicaţii,• reluarea rapidă a tranzitu-

lui intestinal (după 6-12 ore) postoperator

• mobilizarea precoce a pa-cientelor;

• durata de spitalizare mult redusă – cu diminuarea importantă a costului glo-bal al prestaţiei chirurgi-cale;

• recuperare şi întoarcere la activităţile cotidiene mai rapid;

• incizii şi cicatrici mult mai mici:

• lipsa sau apariţia minoră a aderenţelor;

• lipsa cicatricelor postope-ratorii inestetice;

• cazuri cu rezultate mai bune și paciente mulţumite.

Prognosticul funcţional al fibromului uterin interferează cu principiile chirurgiei con-servatoare, el fiind de cele mai multe ori bun, când condiţiile locale și procedeul utilizat con-feră funcţia menstrual-hormo-nală, funcţia de gestaţie, funcţia sexuală, statica pelvică și echili-brul psihonervos al femeii. l

Artisana Medical vă propune Soluţia inovativă de sutură a pielii – SKIN STAPLER INSORB cu capse subcutanate RESORBABILE.Soluţia Skin Stapler INSORB combină avantajele celor două tehnici de sutură manuală şi mecanică, oferind viteza şi comoditatea capsatorului mecanic cu rezultatele cosmetice asociate suturilor resorbabile.Inovaţia în cazul Skin Stapler-ului INSORB este că introduce capse resorbabile (PLA / PGA) subcutanat, nemaifiind necesară înde-părtarea postoperatorie a acestora, rezultând o sutură rapidă şi estetică.Capsa resorbabilă INSORB este realizată din co-polimer al acidului polilactic şi acid poliglicolic (PLA / PGA) şi se absoarbe complet în 90-120 zile.

Beneficii ale utilizării Skin Stapler-ului INSORB

- Sutura estetică- Rapiditate – simplu şi uşor de utilizat- Fără urme de înţepături de ac- Nu necesită îndepărtarea capselor sau a firelor- Nu rămân perforaţii ale pielii- Sutură sigură cu închidere uniformă

şi simetrică cu reducere a tensiunii plăgii- Asigură pînă la 25 cm lungime a suturii

într-o singură utilizare (30 capse)- Risc scăzut de inflamaţie- Risc scăzut de infecţii în răni contaminate.

Aspect operaţie de cezariană

Sutura cu Skin Stapler INSORB Sutura cu Skin Stapler Clasic

Aspect la închiderea plăgii

Aspect la 2 săptămâni


Str. G-ral D. Salmen nr. 30; Bl.A; Et.1; Ap.3; Sector 2; BucureştiTel.: 021-252.24.18 ◆ Fax: [email protected] ◆ www.artisana.ro



Artisana Medical vă propune Soluţia inovativă de sutură a pielii – SKIN STAPLER INSORB cu capse subcutanate RESORBABILE.Soluţia Skin Stapler INSORB combină avantajele celor două tehnici de sutură manuală şi mecanică, oferind viteza şi comoditatea capsatorului mecanic cu rezultatele cosmetice asociate suturilor resorbabile.Inovaţia în cazul Skin Stapler-ului INSORB este că introduce capse resorbabile (PLA / PGA) subcutanat, nemaifiind necesară înde-părtarea postoperatorie a acestora, rezultând o sutură rapidă şi estetică.Capsa resorbabilă INSORB este realizată din co-polimer al acidului polilactic şi acid poliglicolic (PLA / PGA) şi se absoarbe complet în 90-120 zile.

Beneficii ale utilizării Skin Stapler-ului INSORB

- Sutura estetică- Rapiditate – simplu şi uşor de utilizat- Fără urme de înţepături de ac- Nu necesită îndepărtarea capselor sau a firelor- Nu rămân perforaţii ale pielii- Sutură sigură cu închidere uniformă

şi simetrică cu reducere a tensiunii plăgii- Asigură pînă la 25 cm lungime a suturii

într-o singură utilizare (30 capse)- Risc scăzut de inflamaţie- Risc scăzut de infecţii în răni contaminate.

Aspect operaţie de cezariană

Sutura cu Skin Stapler INSORB Sutura cu Skin Stapler Clasic

Aspect la închiderea plăgii



Str. G-ral D. Salmen nr. 30; Bl.A; Et.1; Ap.3; Sector 2; BucureştiTel.: 021-252.24.18 ◆ Fax: [email protected] ◆ www.artisana.ro

Dr. Stoian Ioan, medic primar obstetrică-ginecologie, clinica Gynecoland, [email protected], tel. 0722 232 598Str. Gramont nr 7, sector 4, Bucuresti,

tel/fax: 021 337 29 53; 021 336 43 73

ONCOVUE Test Genetic de Evaluare a Riscului de Apariţie a Cancerului Mamar

PNu prezenţa acestuia crește riscul apariţiei cancerului ci anumite combinaţii

au loc, pot crește sau descrește riscul dez-voltării unui cancer.Cercetările începute în 1993 s-au efectuat pe mai mult de 10,500 de cazuri de femei cu sau fără cancer mamar, cazuri aproba-te de Consiliul Instituţional de Cercetare

-nucleotidice despre care se crede că de-termină apariţia cancerului mamar. Au fost folosite analize de regresie logistică multivariate pentru a dezvolta un model

-tidice în 19 gene, împreună cu istoricul medical familial.Acest lucru a creat o bază de date de peste un milion de genotipuri diferite. Aceasta este una dintre cele mai mari baze de date genotipale cu privire la depistarea cance-rului mamar din SUA.

OncoVue® este primul test bazat pe un fundament genetic, test de evaluare a riscului apariţiei cancerului care încorporează atât istoricul medical al pa-

riscul de apariţie a cancerului mamar.

genelor prezente la aproximativ 10% dintre femeile care au cancer mamar, testul On-coVue® este relevant pentru toate femeile, indiferent de istoricul familial. Rata de su-pravietuire la 5 ani pentru cancerul mamar este de peste 98% pentru acele femei care depisteaza boala din timp ( 2005, Societa-tea Americană de Cancer).

Aproximativ 90% dintre femeile care au cancer mamar nu prezintă semne de predispoziţie genetică la această boală ( 2005, Societatea Americană de Cancer), însă testul OncoVue® este relevant pentru toate femeile.

Cancerul la sân este perfect vindecabil dacă

tratat cu rezultate foarte bune prin chirur-gie conservativă a sânului, urmată de ra-dioterapie, în cazul în care este depistat în faza incipientă sau medicamentaţie cores-

În urma rezultatului testului OncoVue®, dacă acesta se efecuează din timp, cancerul

Testul OncoVue® de evaluare a riscului de apariţie a cancerului mamar este simplu pentru paciente. Mai întâi se completează un chestionar de istoric medical al pacien-tei după care se prelevă o mostră de salivă

Celulele din saliva pacientei conţin ADN-ul său iar în laboratoarele genetice este ex-

Pe data de 11aprilie 2005 – InterGe-

Inovatorul Anului oferit de Journal Re-cord pentru produsul său OncoVue®.

La Simpozionul Cancerului Mamar din San Antonio-Texas (2009), Dr. Kathie M. Dalessandri, medic și cercetător în cance-rul mamar al Universităţii din San Fran-

-Vue® s-a dovedit cu 51% mai precis decât

prezintă un înalt grad de risc în dezvoltarea cancerului mamar.Testul OncoVue® este foarte important

riscului de dezvoltare a cancerului mamar în diferite stadii ale vieţii acestora. Pen-tru medici testul nu este important doar prin rezultatele furnizate de el, ci este și un instrument important în prevenirea și gestionarea bolii în cazul femeilor care prezintă un risc moderat sau superior de apariţie a cancerului. Rezultatele sunt pre-zentate ca o valoare numerică ce determi-nă riscul unei femei de a dezvolta cancer mamar. Fiecare valoare furnizată de On-coVue® este calculată în trei stadii diferite: premenopauză, perimenopauză si post-menopauză. Analiza genetică a informa-ţiei individuale este extrem de exactă (mai mult de 99,999%).Comparativ cu actualele teste genetice (precum BRCA1, BRCA2, P53 și altele) care detectează doar mutaţiile ereditare ale



tras și analizat folosind mii de combinaţii multiple de gene descoperite de oamenii de știinţă ai InterGenetics®. Pentru majo-ritatea femeilor aceste combinaţii de gene

apariţie a cancerului mamar.Informaţia genetică și datele istoricului medical al femeii se combină într-o valoa-re numerică reprezentativă pentru deter-minarea riscului de apariţie a cancerului. Valorile OncoVue® sunt evaluări bazate pe cunoașterea actuală a contribuţiei genelor la nivelul de risc în dezvoltarea acestei boli. Testul OncoVue® va determina dacă femeia intră în categoria de risc standard, mode-rat sau superior în dezvoltarea riscului de cancer. Femeia și medicul acesteia pot pre-veni apariţia cancerului, sau îl pot depista într-un stadiu timpuriu, și pot interveni

-tare a unui cancer mamar. Când o femeie cunoaște riscul de apariţie a unui cancer în propriul corp ea se poate folosi de informa-ţii pentru a interveni cu opţiuni medicale care îi pot schimba destinul medical

MonitorizareaDeoarece orice femeie comportă riscul de a dezvolta cancer este extrem de important ca femeile să continue să se monitorizeze ţi-nând cont de recomandările medicului. Un rezultat de risc moderat și superior trebuie

cancerului mamar prin intermediul mamo--

zonanţă magnetică. Depistarea timpurie reprezintă supravieţuirea pe termen lung.Deoarece testul OncoVue® examinează

-soană încă din prima zi a vieţii sale. Deoa-rece OncoVue® se folosește de informaţiile medicale ereditare și personale în stabilirea acestor rezultate, și pentru că este impor-tant ca pacienta să aibă dorinţa de a lua anumite decizii medicale bazate pe aceste rezultate, InterGenetics® recomandă feme-ilor cu vârste cuprinse între 30 și 69 de ani să ia cu seriozitate în considerare efectua-rea testului OncoVue®.

grad de risc superior în apariţia cancerului

care să reducă riscul precum medicamen-taţie preventivă sau modalităţi de monito-

rezonanţă magnetică. Știind care persoană

timpurii pot depista boala în stadii incipi-ente, stadii la care șansele de supravieţuire sunt cele mai mari. Femeile care nu știu că au un risc superior de dezvoltare a bolii pot

înainte de diagnosticul apariţiei bolii, chiar dacă ele nu au un istoric medical care să semnaleze un cancer mamar.Atunci când în urma efectuării testului OncoVue® pacienta este expusă unui risc moderat, medicul îi poate recomanda pa-cientei să respecte un program adecvat de

analize clinice, totodata îi poate recomanda acesteia să își schimbe stilul de viaţă pentru a reduce riscul de apariţie a bolii.

-dard în urma efectuării testului OncoVue®,

că șansele de dezvoltare a cancerului ma-mar în cazul lor sunt minime. Nu exisă risc zero de apariţie a cancerului mamar așa că toate femeile vor continua să facă mamo-

Testul OncoVue® NU diagnostichează cancerul mamarScopul acestuia este de a furniza femeii informaţii legate de riscul său individu-al de dezvoltare a bolii în diferite stadii ale vieţii sale, astfel încât ea să poată lua decizii care vor avea impact asupra viito-rului său medical.În București și zona Muntenia, testul poa-

Medical Gynecoland, care a stabilit o re-

unicul distribuitor al testului OncoVue din Romania.

Dr. Stoian Ioan, medic primar obstetrică-ginecologie


Tehnica ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) reprezintă o metodă de fertilizare in vitro ce constă în introducerea unui spermatozoid în citoplasma ovocitului în vederea obținerii embrionului.

S-a observat că la pacientele cu vârsta de peste 40 de ani se pierde din calitatea ovocite-lor, lucru care influenţează și evoluţia embrionilor formaţi ulterior. Numărul de ovocite descrește la aproximativ 2-3 milioane la naștere și la 300.000 până la vârsta pubertăţii. Inte-resant este faptul că pierderea majorităţii ovocitelor se pro-duce încă dinainte ca femeia să ajungă la vârsta reproductivă. Tehnica ICSI este recoman-dată și în cazul eșecului unei proceduri de fertilizare in vitro clasice anterioare. Tocmai de aceea, la Omini Clinic, dorin-du-se obţinerea unei rate cât mai mari a ovocitelor fertiliza-te, toate cuplurile beneficiază de tehnica ICSI, aceasta fiind o măsură de siguranţă, chiar dacă sperma are o calitate compati-bilă cu tehnica de fertilizare in vitro convenţională. Numărul de ovocite injectate din totalul ovocitelor recoltate la puncţie este stabilit pentru fiecare cuplu în parte în funcţie de etiologia infertilităţii, vârstă etc.

Etapele iniţiale ale tehni-cii ICSI sunt asemănătoare cu cele specifice fertilizării in vitro clasice. Astfel, în funcţie de răs-punsul pacientei la tratamentul de stimulare hormonală și de protocolul ales, se programea-ză procedura de puncţie a fo-

DeşI este O tehNICă FOARte COMpLexă, ea este destul de răspândită ca

utilizare, acest lucru datorându-se în special principalei recomandări a procedurii: infertilitatea de cauză masculină, foarte des întâlnită în special în ultimii ani. Tehnica se recomandă în cazul depistării la partener a anticorpilor anti-spermatici, când numărul sper-matozoizilor este prea mic (oli-gozoospermie) pentru a permite efectuarea unei alte proceduri de reproducere umană asistată, când numărul spermatozoizilor cu morfologie normală este prea redus (teratozoospermie) sau în cazul funcţionării deficiente a reacţiei acrozomale (reacţia care permite trecerea spermatozoidu-lui prin membrana ovocitului în vederea fertilizării acestuia).

Vârsta pacientei reprezintă și ea un factor ce recomandă aplicarea tehnicii ICSI, deoa-rece numărul și calitatea ovo-citelor scade odată cu vârsta.

liculilor în vederea recoltării ovocitelor. Ovocitele sunt apoi pregătite pentru injecţie prin îndepărtarea celulelor care le înconjoară (cumulus). Sperma este preparată pentru selecţia spermatozoizilor de cea mai bună calitate. În general acest lucru se poate realiza cu aju-torul centrifugării spermei în soluţii cu densitate diferită și a migrării spermatozoizilor în camere speciale, în mediu de cultură.

Echipamentul utilizat în cadrul procedurii ICSI este și el unul sofisticat, format din-tr-un microscop cu inversie, două micromanipulatoare și cele două injectoare la care se adaptează capilarele pen-tru ovocit și, respectiv, pentru spermatozoid. Întreaga proce-dură se desfășoară sub observa-ţie microscopică și presupune foarte multă precizie din partea embriologului. La microscop se poate adapta și o cameră cu ajutorul căreia poate fi urmări-tă întreaga procedură, dar care oferă și posibilitatea vizualiză-rii de către cuplu a embrionilor formaţi.

Există numeroase avantaje ale folosirii tehnicii ICSI, prin-cipalul fiind creșterea șanselor de fertilizare a ovocitului, com-parativ cu tehnica de fertilizare in vitro clasică. În cazul fertili-

zării in vitro clasice pot apărea probleme în ceea ce privește imposibilitatea trecerii sperma-tozoidului prin cumulus sau lipsa unei interacţiuni cores-punzătoare între spermatozoid și membrana ovocitului. Prin tehnica ICSI, aceste posibile probleme sunt depășite și, de asemenea, se evită și posibili-tatea fertilizării ovocitului de către mai mult de un sperma-tozoid, cu formarea ovocite-lor polinucleate. Bineînţeles că există posibilitatea eșecului fertilizării și în cazul ICSI, un motiv putând fi lipsa decon-densării materialului genetic al ovocitului sau al spermatozoi-dului. Cu toate acestea, riscul eșecului complet al procedurii este sub 5%. Pe lângă numeroa-sele avantaje ale tehnicii ICSI, trebuie luat în considerare și conștientizat riscul nașterii unui copil (mai frecvent în ca-zul băieţilor) la care s-a trans-mis problema de infertilitate pe linie paternă.

Tehnica ICSI reprezintă o șan-să, pentru cuplurile diagnosticate cu infertilitate masculină sau de altă natură, de a avea un copil. Rata reușitelor la Omini Clinic prin această tehnică este suficient de mare tocmai datorită aparaturii performante de care dispune cli-nica și datorită profesionalismului personalului. l

Injecţia intracitoplasmatică a spermatozoidului în ovocit (ICSI): o şansă pentru cuplurile infertile

Dr. ADRIAn boRSConsiliere infertilitateMedic Specialist Obstetrică-Ginecologie, specializare Medicină ReproductivăMembru Fondator al Societății de Medicină Reproductivă din România



Obstetrica Ginecologie

)

www.liamed.ro

▪ Transport

▪ Instruire personal

▪ Garanţie

▪ Service postgaranţie

ULTRASONOGRAFIE

NEUROFIZIOLOGIE

CARDIOLOGIE

CHIRURGIE

STERILIZARE

A.T.I.

O.R.L

OBS/GINECOLOGIE

FIZIOTERAPIE

HIDROTERAPIE

KINETOTERAPIE

TERMOVIZIUNE/GAMMA Detectie

ENDOSCOAPE FLEXIBILE

SPIROMETRE

MOBILIER MEDICAL

MONITOARE MEDICALE

PRODUSE DIVERSE

CONSUMABILE

PRINTERE

Cordon ombilicalCap făt

OB

Gin. Ecograf S20 Gin. Biplan.Uter

Făt

Monitor fetal FC-1400Masă ginecologică SM-223

Cadă naşteriMinidoppler fetal

Videocolposcop SLV-101

[email protected] www.liamed.ro

Tel/Fax: 0268/327.490 Mob. 0744/306.554

Colposcop AC-3500

22 Abordul chirurgical în fibromul uterin - Saptamana · PDF filetensivă a sarcinii,...

Documents

Transcript of 22 Abordul chirurgical în fibromul uterin - Saptamana · PDF filetensivă a sarcinii,...