Elemente obstetricale:Bazinul osos şi moale

Canalul de naştere poate fi împărţit, didactic, în:OsosMoale

Canalul osos de naştereBazinul osos (pelvin osos) este format din:

Cele 2 oase coxaleSacruCoccis

Este împărţit prin liniile nenumite în 2 segmente:Superior = bazinul mare (deasupra liniilor nenumite)Inferior = bazinul mic (excavaţia pelviană = bazin obstetrical (dedesubtul liniilor nenumite)

D.p.d.v. topografic reprezintă adevăratul bazin

1

Micul bazin este format din:Anterior: marginea superioară a simfizei pubiene, corpul pubelui şi crestele perinealeLateral: liniile nenumitePosterior: promontoriul, aripioarele sacrate, articulaţia sacro-iliacă şi sinusurile scaro-iliace

D.p.d.v. obstetrical, ne interesează cele 3 strâmtori ale bazinului obstetrical:SuperioarăMijlocieInferioară

Strâmtoarea superioarăAre o formă ovală, cu marele ax transversal sau o formă de inimăEste planul de angajare a mobilului fetalDiametrele:

Antero-posterioare: Promonto-suprapubian = “conjugata anatomică” = 11,5 cm Promonto-retropubian = “conjugata vera” = diam. Util Pinard = diam.

Promonto-pubian minim (mipubian) = 10,5-11 cm Promonto-subpubian = 12 cm (minus 1,5 = Pinard)

Pelvisul feminin văzut din profil, diametrele antero-posterioare ale micului bazin:1. Conjugata anatomică

2

2. Conjugata vera

3. Conjugata diagonală

Diametrele strâmtorii superioare:Transversale:

Maxim = 13,5 cm = uneşte pct. cele mai îndepărtate ale liniilor arcuate Central sau clinic = diam. transversal median, util = 12,5-13 cm = la egală

distanţă între promontoriu şi simfizăPelvisul feminin văzut de sus, puncte de reper ale conturului strâmtorii superioare:

1. Promontoriul sacro-vertebral2. Marginea anterioară a aripilor sacrului3. Articulaţia sacro-iliacă4. Linia nenumită5. Eminenţa ilio-pectinee6. Marginea superioară a ramurii ischio-pubiene7. Marginea superioară a simfizei pubiene

Diametrele strâmtorii superioare:Oblice:

De la eminenţa ilio-pectinee la simfiza sacro-iliacă de partea opusă După locul de plecare, eminenţa ilio-pectinee stg. sau dr. ele se unesc

Diam. oblic stg. (cel mai des utilizat de prezentaţie) Diam. oblic dr.

Reprezintă aria de angajare 12-12,5 cm

Planurile şi înclinarea strâmtorii superioare:Planul promonto-pubian al strâmtorii superioare face cu cel orizontal un unghi de 54 grade la bărbat şi de 58 grade la femeieÎn zona promontoriului coloana vertebrală deschide dorsal un unghi de 110 grade la bărbat şi de 107 grade la femeieBazinul este mult înclinat anterior.

3

Pelvisul feminin văzut de sus, diametrele strâmtorii superioare:1. Diametrul oblic stâng2. Diametrul oblic drept3. Diametrul transvers mediu sau obstetrical4. Diametrul transvers maxim5. Diametrul sagital6. Conjugata anatomică

Strâmtoarea mijlocieNivelul spinelor sciatice = împarte excavaţia pelviană în 2 etajeExcavaţia pelviană este un canal între strâmtoarea superioară şi cea inferioară, unde se efectuează coborârea prezentaţieiLimite:

Peretele anterior: faţa posterioară a simfizei, corpul pubelui şi punctul retropubian ce delimitează diam utilPeretele posterior: faţa anterioară a sacrului şi a coccisuluiPereţii laterali: cotil, faţa internă a ischionului, cu cele 2 orificii (gaura obturatoare şi găurile sciatice

Diametrele:Antero-posterior şi oblice = 11 cm (antero-posterioare de la vertebra 3S la simfiză / 11,8-12 cm)Transversal = 10,5-10,8 cm

Strâmtoarea inferioarăOrificiul inferior al cavităţiiPrezintă:

Anterior: marginea inferioară a simfizei pubienePosterior: coccisulLateral: ramurile ischio-pubiene, tuberozitatea sciatică şi ligamentul sacro-sciatic

Diametrele:Antero-posterior = subcocci-subpubian = 9,5 cm prin retropulsia coccisului = 11,5-12 cmTransvers = bischiatic = 11 cmOblice = 11 cm

Arcada pubiană este regiunea delimitată de marginea inferioară a pubelui şi de ramurile ischio-pubieneEste locul în care se situează craniul fetal în momentul naşterii (degajării)

Axele bazinuluiAxul strâmtorii superioare (axul de angajare) urmează linia ombilico-coccigianăAxul excavaţiei (axul de coborâre) prelungeşte axul strâmtorii superioare, se curbează în sus şi înainte şi se uneşte cu axul strâmtorii inferioare

4

Axul strâmtorii inferioare (axul de degajare) se apropie de orizontală la femeia în decubit dorsal

1. Axa pelvină2. Planul strâmtorii superioare

Articulaţia bazinului

Imbibiţia gravidică favorizează mobilizarea simfizei pubiene şi sacro-iliace ca pe nişte balamale, astfel încât mutaţia aduce promontoriul înainte şi coccisul înapoi, iar concentraţia aduce promontoriul înapoi şi împinge coccisul înainte

Examinarea bazinului osos

Pelvimetria externăSe realizează cu pelvimetrul, cu pacienta în poziţie verticală, cu plantele lipite în interiorCuprinde diametrele:

Antero-posterior (extern) sau Bandeloque = 20 cm = între punctul cel mai proeminent al feţei anterioare a simfizei pubiene şi apofiza spinoasă a L5

Bispinos = 24 cm = între cele 2 spine iliace-antero-superioare Bicret = 28 cm = uneşte punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace Bitrohanterian = 32 cm = distanţa dintre cele 2 trohantere

Rombul lui Michallis ne furnizează date asupra formei, simetriei şi mărimii excavaţiei pelvieneAre un diam. vertical de 11 cm, iar cel transversal de aprox. 10 cmPunctele care definesc rombul sunt:

Superior: apofiza spinoasă a vertebrei L5 Inferior: punctul superior al plicii interfesiere Lateral: gropiţele determinate de cele 2 spine iliace postero-superioare

Tot prin pelvimetria externă se măsoară şi diametrul transvers al strâmtorii inferioare (biischiatic)Reprezintă distanţa dintre feţele interne ale tuberozităţilor ischiaticeSe reperează cu policele de la ambele mâini cele 2 tuberozităţi şi cu banda metrică sau cu pelvimetrul se măsoară distanţa dintre ele, scăzând apoi 1,5 cm grosimea peretelui; rezultă o valoare medie de 11 cm

Măsurarea diametrului antero-posterior extern

Diametrele transverse externe ale bazinului

5

Pelvimetria internăSe efectuează prin tactul vaginalNe oferă date foarte importante cu privire la prognosticul evoluţiei travaliuluiÎntr-un prim timp, încercăm să atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normalDegetele examinatoare urmăresc concavitatea sacrului de jos în sus şi pierd contactul cu peretele osos, în 1/3 sa superioară (în dreptul vertebrei S3)Explorăm apoi conturul strâmtorii superioareArcul său anterior reprezintă un arc al unui cerc cu raza de 6-6,5 cm, permiţând îndepărtarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoate aplicate pe faţa posterioară a simfizei pubieneLiniile nenumite se urmăresc în 2/3 anterioare, sinusurile sacro-iliace nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normalPeretele posterior al excavaţiei este reprezentat de osul sacruFaţa sa anterioară, cu concavitatea orientată anterior prezintă suprafaţa regulatăÎn mod patologic osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrată este mult mai accentuată sau prezintă false promontoriiProeminenţa spinelor sciatice poate fi apreciată prin tactul vaginal, furnizându-se informaţii asupra diam. transvers al strâmtorii mediiStrâmtoarea inf. este uşor abordabilă prin tact vaginal şi, astfel, vom putea aprecia deschiderea unghiului format de ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubiană) care este de 80-90 gradeDacă am atins promontoriul, revenim la sfârşitul examenului şi măsurăm diam. promonto-subpubianMediusul se aplică pe promontoriu şi cu o pensă sau indexul mâinii stg. vom repera marginea inferioară a simfizei pubieneAmbele mâini vor fi retrase simultan, iar cu bandă metrică măsurăm distanţa de la vârful mediusului până la reperul de sub simfiză, scăzând apoi 1,5 cm vom obţine diametrul utilCând diam. util este sub 9 cm, avem de-a face cu un bazin viciat

Măsurarea diametrului promonto-subpubian

Pelvisul feminin văzut din profil, planul micului bazin sau ale excavaţiei pelvine:1. Planul strâmtorii superioare

2.a. Planul strâmtorii medii (de la marginea inf. a simfizei pubiene la spina ischiatică) 2.b. Planul strâmtorii medii (de la spina ischiatică la faţa anterioară a sacrului) 3.a. Planul strâmtorii inferioare înainte de retropulsia coccisului 3.b. Planul strâmtorii inferioare sub punctul de retropulsie a coccisului

Canalul moale de naştere

Bazinul moale cuprinde:Formaţiunile musculare ce îmbracă bazinul ososFormaţiunile aponevrotice care închid porţiunea sa inferioară = planşeul perinealEste delimitat de reperele osoase ale celor 2 tuberozităţi ischiatice, vârful coccisului şi marginea inferioară a simfizei pubiene

Perineul este străbătut de:UretăVaginRect

creează în mijlocul masei musculare o fantă ovalară, longitudinală = fanta pubo-coccigiană Faranbeng şi Varnier

Planurile musculare perinealeProfund: muşchii ridicători anali

6

Superficial: Muşchii bulbo-ischio-cavernoşi Muşchiiischio-cavernoşi Muşchiitransverşi perineali superficial şi profund

Sunt separate între ele de un ţesut conjunctiv condensat, sub formă de aponevroză (aponevroza perineală mijlocie)Stratul muscular superficial este acoperit de aponevroza perineală superficialăŢesutul conjunctiv perineal se condensează şi pe linia mediană, alcătuind rafeul ano-coccigian şi ano-vulvarCa urmare a transformărilor din timpul travaliului vagineul, perineul şi vulva sunt destinse (ampliaţie)Naşterea reprezintă o deformare prin care părţile moi ale canalului de naştere sunt pasiv dilatate ca rezultat al presiunii capului fetal care înainteazăCanalul de naştere este delimitate de:

Proximal = diafragmul cervico-segmentar, desparte cavitatea uterină de vagin Distal = diafragmul perineal centrat de orificiul vulvar, mărginit de un inel

muscular (muşchii constrictori ai vulvei şi bulbo-cavernoşi)Progresiunea fătului depinde de dispariţia diafragmului cervico-segmentarEa va determina formarea unui singur canal sau cilindru moale (de la fundul uterului până la orificiul vulvar)

Mobilul fetalFătul la termen poate fi asemănat cu un ovoidSunt importante 3 segmente ale acestui ovoid:

CapulUmerii părţile mari fetalePelvisul

CRANIUL FETAL

Bolta craniană:2 oase frontale2 oase parietale2 oase temporale1 os occipital

Masivul facialSuturile craniului fetal

Frontală sau metapică (între cele 2 oase frontale)Sagitală (antero-posterioară) între cele 2 oase parietaleFrontală sau metapică (între cele 2 oase frontale)Sagitală (antero-posterioară) între cele 2 oase parietaleFronto-parietală sau coronară (între oasele frontale sau cele parietale)Occipito-parietală sau lombdoidă (între cele 2 oase parietale şi osul occipital)Temporalei, mai puţin importantă

Fontanelele sunt spaţii membranoase ce separă oasele cutiei craniene şi servesc ca puncte de reper în travaliu:

Anterioară (marea fontanelă sau bregmatică)în lungul suturii sagitaleare formă rombică, delimitată de cele 2 oase parietale şi frontal, care iniţial este format din 2 jumătăţi

Posterioară (unica fontanelă sau lombdoidă)la extremitatea suturii sagital, delimitată de cele 2 oase parietale şi de scuama occipitaluluiformă triunghiulară şi este mult mai mică

7

Laterale: sunt 2, ale lui GasserSuplimentare (Gerdy), nu au mare importanţă în derularea travaliului

Diametrele:Anteroposterioare

Suboccipito-mentonier = 13,5 cm (cel mai mare diam. al craniului fetal)Occipito-mentonier = 13 cmOccipito-frontal = 12 cmSuboccipito-frontal = 10,5 cmSuboccipito-bregmatic = 9,5 cm (cel mai mic diam. al craniului fetal)

TransversaleBiparietal = 9,5 cmBitemporal = 8 cmBimastoidian = 7,5 cmBimalar = 7 cm

VerticaleSubmento-bregmatic = 9,5 cmFronto-mentonier = 8 cm

CircumferinţeleMarea circumferinţă occipito-frontală = 38 cmMica circumferinţă suboccipito-bregmatică = 33 cm

FaţaSituată inferior şi înaintea craniuluiSe întinde de la extremitatea anterioară a marii fontanele până la mentonAlcătuită din aceleaşi oase ca la adult (6 perechi şi 1 nepereche)Mai rezistentă decât bolta craniană

Umerii fetaliLa nivelul umerilor şi trunchiului fetal se descriu 2 diametre:

Biacromial = 12,5 cm (cu reducere prin tasare)Sterno-dorsal = 9 cm

Pelvisul şi membrele inferioareLa nivelul pelvisului se descriu diametrele:

Bitrohanterian = 9 cm (reducere prin tasare)Sacro-pretibial = 12,5 cmPubo-sacrat = 6 cm

Caracteristicile fătului la termen:Greutatea variază în funcţie de sex:

Fem: 3000-3200 gr Masc: 3000-3500 gr

Caracteristicile fătului la termenLungimea medie (vertex-tălpi) = 50-52 cmCordul fetal cântăreşte circa 2 grPlămânii sunt atelectazici şi cântăresc circa 30 grFicatul fetal – organul cel mai voluminos (125 gr) şi ocupă ½ din cavitatea abdominalăStomacul are o capacitate de 30-40 mlIntestinul subţire are circa 2 m, iar intestinul gros are circa 50 cmRinichii cântăresc circa 12 gr fiecare

Noţiuni obstetricaleNaşterea

Naturală (vaginală) spontană ca declanşare şi evoluţie cu utilizarea unor manevre şi intervenţii obstetricale

Artificială (chirurgicală) prin cezariană

8

Eutocică (fiziologică)Distocică (patologică)Orientarea fătului în uter

Raportul dintre axul mare al fătului şi cel al uterului poate fi: Longitudinală, când aceste axe se suprapun Transversală, când axul cranio-caudal al fătului este orientat pe cel transvers al

uterului Oblică

În evoluţia sarcinii:Primele 20-24 săpt. – orientare indiferentăSăpt 24-32 – orientare provizorie , longitudinală, în prezentaţie pelviană, ca apoi, în urma culbutei, orientarea să fie definitivăDupă culbută – orientare definitivă, fiziologic longitudinală şi în prezentaţie craniană

PrezentaţiaPartea anatomică mare fetală care, în timpul naşterii, se va prezenta prima la nivelul strâmtorii superioare a bazinului, va coborî şi se va degaja primaPoate fi:

cefalică pelviană

AtitudineaSe referă la flexia sau deflexia prezentaţiei în raport cu coloana vertebralăPrezentaţiile cefalice sunt:

cel mai adesea bine flectate = craniană uneori deflectate = facială mai rar moderat deflectate = frontală şi bregmatică

Altitudinea prezentaţieiRaportul dintre circumferinţa mare a prezentaţiei şi planurile strâmtorilor bazinului obstetricalÎn progresiunea naşterii, prezentaţia trece prin gradele de altitudine:

Mobilă – deasupra strâmtorii superioare Aplicată – în contact cu strâmtoarea superioară Fixată – parţial pătrunsă în strâmtoarea superioară Angajată – diam. mare trecut prin aria strâmtorii superioare Coborâtă – diam mare trecut prin aria strâmtorii mijlocii Degajată – diam. mare trecut prin strâmtoarea inferioară

Clinic, în aprecierea altitudinii prezentaţiei se utilizează indicii Farabeng, prin tuşeul vaginalPrezentaţia angajată: între prezentaţie şi faţa anterioară a sacrului au loc 2 degetePrezentaţia coborâtă: un degetPrezentaţia degajată: nici un deget.

9