18.ordin_972_2010

7/25/2019 18.ordin_972_2010

1/10

Ordin nr. 972/2010 - text procesat prin programul LEX EXPERT

ORDIN Nr. 972 din 28 iunie 2010pentru aprobarea Procedurilor, standardelor i metodologiei de acreditare a spitalelorEMITENT: MINISTERUL SNTIIPUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL NR. 467 din 7 iulie 2010

Vznd Referatul de aprobare al secretarului de stat nr. Cs.A. 6.941/2010,

avnd n vedere Hotrrea Guvernului nr. 1.148/2008 privind componena, atribuiile i modul deorganizare i funcionare ale Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor, cu modificrile i completrileulterioare, n temeiul art. 176 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile icompletrile ulterioare, precum i al art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privindorganizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu completrile ulterioare,

ministrul sntii emite urmtorul ordin:

ART. 1 Se aprob Procedurile, standardele i metodologia de acreditare a spitalelor, prevzute n anexa care face

parte integrant din prezentul ordin. ART. 2 Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Ministrul sntii, Cseke Attila

Bucureti, 28 iunie 2010. Nr. 972.

ANEXA 1

PROCEDURILE, STANDARDELE I METODOLOGIA de acreditare a spitalelor

CAPITOLUL I Dispoziii generale

ART. 1 n nelesul prezentei anexe, termenii i noiunile folosite au urmtoarele semnificaii: a) acreditare - evaluare extern i independent realizat de persoane special pregtite pentru aceasta -

evaluatorii Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizeaz cu ncadrarea spitalelor ncategorii de acreditare. Acreditarea privete spitalul n ntregul lui, ca organizaie, analiza este global idescrie funcionarea instituiei prin gradientul cu care aceasta este conform sau se apropie de standardele decalitate prestabilite; b) referin - grupare de standarde, criterii i modaliti de verificare a criteriilor, avnd toate semnificaie finalitate comun; c) standard - definete ateptrile privind performana, structura i procesele dintr-un spital. Standardulreprezint valoarea calitii vizate sau ctre care se tinde, n ceea ce privete asigurarea ngrijirilor,tratamentelor i serviciilor de calitate, sigure i compliante pentru fiecare pacient; d) criteriu - informaie suplimentar, detaliu sau circumstan legat de un standard, care evideniaz

1

7/25/2019 18.ordin_972_2010

2/10


nivelul de calitate atins pentru un anumit standard. ART. 2 Procedurile i metodologia de acreditare a spitalelor respect urmtoarele fundamente i principii: a) transparen i deschidere - principiu prin care se realizeaz o informare continu i eficient asupraprocesului de acreditare, o comunicare direct cu beneficiarii acreditrii n toate etapele procesului deevaluare, inclusiv n elaborarea formei finale a raportului de acreditare; b) respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea ntre pacieni, respectarea demnitiiumane, principiile eticii i deontologiei medicale, grija fa de sntatea pacientului; c) promovarea eficienei i eficacitii - prin evaluarea calitii, integrarea prioritilor de sntate public standardele de acreditare, monitorizarea i promovarea prin standarde a dezvoltrii instituionale a spitalelor,abordri multidisciplinare i intersectoriale, optimizarea procesului decizional, eficacitatea utilizrii fondurilo d) liberul acces al pacienilor la serviciile medicale oferite de spitale; e) coeren, evoluie i dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici i mbuntiri continue acalitii serviciilor medicale spitaliceti, incluznd ntreg ansamblul de activiti cu caracter logistic, tehnic imedical; f) obiectivitatea, confidenialitatea, integritatea i profesionalismul evaluatorilor; g) protecia mediului - prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu n relaie cu serviciile

medicale furnizate de ctre spitale i prin controlul aplicrii reglementrilor referitoare la calitatea factorilorde mediu. ART. 3 Premergtor nceperii procesului de acreditare va avea loc simularea activitii de evaluare la nivelul a 4spitale-pilot. (Propuneri: Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice "Prof. Dr. N. Paulescu",Spitalul Municipal de Urgen Caransebe, Spitalul Clinic de Nefrologie "Dr. Carol Davila", Spitalul ComunaClineti, judeul Arge).

CAPITOLUL II Procedurile de acreditare

ART. 4 Procesul de acreditare are urmtoarele etape principale: a) nscrierea spitalului n procedura de acreditare la Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor, prinformular-tip, ce cuprinde principalele date referitoare la instituia ce urmeaz a fi acreditat, pe parcursul uneperioade de 30 de zile calendaristice; b) identificarea de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor a resurselor umane necesare vizitei devaluare i planificarea vizitelor de evaluare; c) transmiterea de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor a informaiilor i materialelorreferitoare la procesul de acreditare i vizita de evaluare ctre spitalele nscrise n procesul de acreditare, ntermen de maximum 30 de zile calendaristice de la momentul nregistrrii solicitrii de acreditare;

d) transmiterea fiei de autoevaluare completat de ctre spital la Comisia Naional de Acreditare aSpitalelor, cu minimum 30 de zile calendaristice nainte de data vizitei de evaluare, aceasta reprezentndpremisa pentru declanarea vizitei de evaluare n vederea acreditrii; e) constituirea i aprobarea comisiei de evaluare n vederea acreditrii n funcie de specificul spitalului,potrivit prevederilor legale; f) transmiterea de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor a informaiilor cu privire lacomponena comisiei de evaluare i la perioada desfurrii vizitei, spre tiin, spitalului ce urmeaz a fievaluat; g) analiza fiei de autoevaluare a spitalului de ctre comisia de evaluare constituit, stabilirea obiectivelor detaliilor vizitei i comunicarea acestora n scris spitalului i conducerii Comisiei Naionale de Acreditare a

2

7/25/2019 18.ordin_972_2010

3/10


Spitalelor; h) vizita propriu-zis a spitalului de ctre comisia de evaluare; i) redactarea proiectului de raport de evaluare de ctre membrii comisiei de evaluare i transmiterea ctrespitalul evaluat; j) formularea de obiecii n scris, n maximum 5 zile lucrtoare, privind unele aspecte ale proiectului deraport de evaluare, de ctre spital, dac este cazul; k) analizarea obieciilor i punctelor de vedere remise de ctre spital i elaborarea de ctre comisia deevaluare a raportului de evaluare; l) naintarea raportului de evaluare Unitii de analiz i acreditare din cadrul Comisiei Naionale deAcreditare a Spitalelor, n vederea elaborrii raportului de acreditare, i ctre spital pentru luare la cunotin m) elaborarea raportului de acreditare de ctre Unitatea de analiz i acreditare pe baza raportului deevaluare; n) emiterea hotrrii privind acreditarea spitalului, n baza raportului de acreditare, de ctre organulcolegial de conducere al Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor. ART. 5 n termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotrrii privind tipul de acreditare/neacreditare,spitalul poate contesta hotrrea la preedintele organului colegial de conducere al Comisiei Naionale de

Acreditare a Spitalelor. ART. 6 Certificatul de acreditare se elibereaz spitalelor care au obinut acreditarea, n termen de maximum 30 dezile de la comunicarea hotrrii organului colegial de conducere al Comisiei Naionale de Acreditare aSpitalelor.

CAPITOLUL III Standarde de calitate pentru acreditarea spitalelor

______________________________________________________________________________| Referin 1 | MSO | MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAIEI |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | MSO.1 | Planul strategic al instituiei este bazat pe nevoile || | | de ngrijire i prevenie ale pacienilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | MSO.2 | Organizarea instituiei asigur luarea deciziilor n || | | mod opt i m || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | MSO.3 | Strategia de comunicare intern i extern a || | | instituiei este viabil || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 4 | MSO.4 | Activitatea instituiei se sprijin pe previziunile || | | buget ar e || _____________| ________| _______________________________________________________|

| Standard 5 | MSO.5 | Instituia are mecanisme de supraveghere a gestiunii || | | sal e || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | MSO.6 | Colaborarea seciilor i departamentelor instituiei || | | conduce la creterea calitii serviciilor pe perioada|| | | de spi tal i zare || _____________| ________| _______________________________________________________|| St andar d 7 | MSO. 7 | Sect oar el e de act i vi t at e sunt i mpl i cat e n r eal i zar ea || | | obiectivelor de calitate ale instituiei || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 8 | MSO.8 | Controlul resurselor se face la nivel organizaional |

3

7/25/2019 18.ordin_972_2010

4/10


| | | i sectorial || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 9 | MSO.9 | Proiectele i obiectivele instituionale strategice, || | | sectoriale i generale sunt evaluate periodic || _____________| ________| _______________________________________________________|| | | || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 2 | MOI | MANAGEMENTUL OPERAIONAL AL INFORMAIILOR |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | MOI.1 | Sistemul de informaii corespunde necesitilor || | | instituiei || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | MOI.2 | Gestionarea informaiilor respect confidenialitatea || | | i securitatea datelor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | MOI.3 | Instituia realizeaz culegerea i prelucrarea || | | informaiilor medicale || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 4 | MOI.4 | Sistemul de informaii este evaluat constant || _____________| ________| _______________________________________________________|| | | || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 3 | MRU | MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | MRU.1 | Managementul resurselor umane este corespunztor || | | specificului instituiei || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | MRU.2 | Politica de resurse umane este adaptat evoluiei || | | instituiei || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | MRU.3 | Politica de angajare este adaptat necesitilor || | | instituiei || _____________| ________| _______________________________________________________|

| Standard 4 | MRU.4 | Politica pentru noii angajai urmrete integrarea || | | organizaional a acestora || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 5 | MRU.5 | Comunicarea intraorganizaional este integrat n || | | pol i t i ca de management a r esur sel or umane || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | MRU.6 | Evaluarea periodic a personalului este ndeplinit || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 7 | MRU.7 | Nivelul de competen a personalului este mbuntit || | | prin formare continu || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 8 | MRU.8 | Administrarea datelor personale ale angajailor || | | permite pstrarea confidenialitii i securitii |

| | | informaiilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 9 | MRU.9 | Instituia mbuntete continuu condiiile de munc || | | al e personal ul ui || _____________| ________| _______________________________________________________|| St andard 10 | MRU. 10 | Management ul de r esur se umane est e eval uat || _____________| ________| _______________________________________________________|| | | || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 4 | MMI | MANAGEMENTUL MEDIULUI DE NGRIJIRE || _____________| ________| _______________________________________________________|

4

7/25/2019 18.ordin_972_2010

5/10


| St andard 1 | MMI . 1 | Apr ovi zi onar ea sect oarel or de act i vi t at e est e || | | asigurat continuu || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | MMI.2 | Instituia asigur securitatea i ntreinerea || | | echipamentelor, instalaiilor i a cldirilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | MMI.3 | Regulile de igien a alimentaiei sunt respectate i || | | se asigur meniuri echilibrate |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 4 | MMI.4 | Calitatea, igiena i circuitul lenjeriei sunt || | | as i gur at e || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 5 | MMI.5 | Instituia asigur securitatea i igiena spaiilor i || | | echi pament el or || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | MMI.6 | Circuitele de transport specifice sunt organizate i || | | coor donat e || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 7 | MMI.7 | Managementul deeurilor respect principiile de igien|| | | i protecie a persoanelor i a mediului || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 8 | MMI.8 | Instituia asigur msuri pentru sigurana pacienilor|| | | i a bunurilor acestora, precum i ale personalului || | | propr i u || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 9 | MMI.9 | Instituia ia msuri pentru asigurarea securitii || | | per soanel or pr i nt r - un pl an de pr eveni r e a i ncendi i l or || | | i de evacuare || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standar d 10 | MMI . 10 | Cal i t at ea medi ul ui de ngr i j i r e a paci ent ul ui est e || | | evaluat || _____________| ________| _______________________________________________________|| | | |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 5 | MCS | MANAGEMENTUL CALITII SERVICIILOR || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | MCS.1 | n planul strategic, instituia are o politic de || | | calitate pe care o susine || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | MCS.2 | Politica de calitate se bazeaz pe nevoile pacienilor|| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | MCS.3 | Instituia are o politic pentru eficientizarea || | | serv i c i i l or medi cal e || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 4 | MCS.4 | Instituia are programe de monitorizare i evaluare a || | | ser vi ci i l or |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| | | || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 6 | DPC | DREPTURILE PACIENTULUI I COMUNICAREA || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | DPC.1 | Planul strategic al instituiei are nscrise prevederi|| | | refer i t oar e l a dr ept ur i l e paci ent ul ui || _____________| ________| _______________________________________________________|| St andar d 2 | DPC. 2 | Dr ept ul l a ngr i j i r i medi cal e est e asi gur at || | | nedi scr i mi nat or i u || _____________| ________| _______________________________________________________|

5

7/25/2019 18.ordin_972_2010

6/10


| Standard 3 | DPC.3 | Pacientul i aparintorii sunt informai cu privire || | | la condiiile de spitalizare || _____________| ________| _______________________________________________________|| St andard 4 | DPC. 4 | I nf or mar ea paci ent ul ui se f ace adapt at ni vel ul ui de || | | nelegere || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 5 | DPC.5 | Planul de tratament i investigaii este bazat pe || | | consimmntul informat al pacientului |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | DPC.6 | Acordarea ngrijirilor trebuie s respecte intimitatea|| | | i demnitatea pacientului || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 7 | DPC.7 | Dreptul pacientului privind confidenialitatea || | | informaiilor i a vieii private este respectat || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 8 | DPC.8 | Pacienii beneficiaz de toate serviciile medicale i || | | paramedicale necesare ngrijirii sntii lor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 9 | DPC.9 | Instituia are prevzut un sistem de preluare i || | | soluionare a reclamaiilor i/sau plngerilor || | | pacienilor |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 10 | DPC.10 | Politica instituiei urmrete respectarea drepturilor|| | | pacientului, informarea i educarea lui || _____________| ________| _______________________________________________________|| | | || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 7 | GDP | GESTIUNEA DATELOR PACIENTULUI || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | GDP.1 | Instituia are ca prioritate o politic integrat de || | | gest i onar e a dat el or paci ent ul ui || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | GDP.2 | Gestionarea datelor pacientului respect regulile de |

| | | confidenialitate i anonimat || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | GDP.3 | Modalitatea de stocare a datelor i a dosarului || | | pacientului permite o utilizare facil a informaiilor|| _____________| ________| _______________________________________________________|| St andard 4 | GDP. 4 | Modul de consemnare a dat el or medi cal e n dosarul || | | pacientului asigur o bun calitate a informaiei || | | pentru specialiti || _____________| ________| _______________________________________________________|| St andard 5 | GDP. 5 | Accesul l a dat el e medi cal e di n dosar ul paci ent ul ui || | | este or gani zat || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | GDP.6 | Gestionarea datelor pacientului este evaluat i |

| | | mbuntit continuu || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 8 | MIS | MANAGEMENTUL NGRIJIRILOR DE SNTATE || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | MIS.1 | Instituia are o politic pentru primirea i luarea n|| | | eviden a pacienilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | MIS.2 | Accesul pacienilor la servicii este o component a || | | politicii instituiei || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | MIS.3 | Planul de ngrijire a pacientului se bazeaz pe datele|

6

7/25/2019 18.ordin_972_2010

7/10


| | | medicale obinute la momentul internrii || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 4 | MIS.4 | Nevoile medicale i personale ale pacientului sunt || | | l uat e n consi der ar e n compl exi t at ea l or || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 5 | MIS.5 | ngrijirea pacientului este coordonat n cadrul || | | sect oarel or cl i ni ce de act i vi t at e || _____________| ________| _______________________________________________________|

| Standard 6 | MIS.6 | Instituia garanteaz continuitatea ngrijirilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 7 | MIS.7 | Managementul pacientului cu potenial chirurgical este|| | | bazat pe comuni car e nt r e echi pe mul t i di sci pl i nar e || | | speci al i zate || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 8 | MIS.8 | Seciile instituiei i farmacia asigur continuitatea|| | | ngr i j i r i l or || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 9 | MIS.9 | Slile de operaie, de nateri i serviciul ATI || | | asigur continuitatea ngrijirilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 10 | MIS.10 | Laboratoarele de analize medicale clinice i |

| | | paraclinice, precum i cel de anatomie patologic || | | asigur continuitatea ngrijirilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 11 | MIS.11 | Instituia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, || | | radioterapie, medicin nuclear, explorri || | | funcionale, recuperare medical i fizioterapie || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 12 | MIS.12 | Externarea pacientului este planificat i coordonat || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 13 | MIS.13 | Instituia are proceduri legate de stri critice sau || | | deces || _____________| ________| _______________________________________________________|

| Standard 14 | MIS.14 | Seciile i departamentele instituiei utilizeaz || | | protocoale de diagnostic i terapeutice || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 15 | MIS.15 | Seciile i departamentele instituiei evalueaz || | | practicile profesionale i performanele obinute || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 9 | PGR | PREVENIREA I GESTIUNEA RISCURILOR || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | PGR.1 | Exist o politic de prevenire i gestiune a || | | riscurilor i a evenimentelor nedorite || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | PGR.2 | Exist o politic de gestionare a riscului generat de || | | aparatele, instrumentele i dispozitivele medicale |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | PGR.3 | Exist o politic de gestionare a riscului pentru || | | mediul fizic, intern i extern || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 4 | PGR.4 | Exist o politic de securitate i mentenan a || | | cldirilor, infrastructurii i instalaiilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 5 | PGR.5 | Exist o politic privind securitatea patrimoniului || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | PGR.6 | Exist programe de evaluare i intervenie pentru || | | situaii de urgen, dezastre, catastrofe naturale |

7

7/25/2019 18.ordin_972_2010

8/10


| _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 10| MIN | MANAGEMENTUL INFECIILOR NOSOCOMIALE || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | MIN.1 | Instituia are o politic de diminuare a riscului || | | infecios i epidemiologic al mediului spitalicesc || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 2 | MIN.2 | Specialitii sunt implicai n elaborarea programului || | | de control privind riscul infecios |

| _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | MIN.3 | Programul instituiei referitor la infeciile || | | nosocomi al e est e coordonat || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 4 | MIN.4 | Aciunile de prevenire i educaie pentru sntate ale|| | | pacienilor i vizitatorilor sunt parte component a || | | programului de prevenire i combatere a infeciilor || | | nosocomi al e || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 5 | MIN.5 | Prescrierea i utilizarea antibioticelor este || | | justificat || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | MIN.6 | Instituia asigur msuri pentru protejarea |

| | | personalului mpotriva infeciilor || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 7 | MIN.7 | Instituia se preocup de sterilizarea, de meninerea || | | sterilitii i de dezinfecia instrumentelor, || | | dispozitivelor i aparatelor medicale || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 8 | MIN.8 | Instituia protejeaz mediul intraspitalicesc || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 9 | MIN.9 | Instituia ia msuri pentru diminuarea riscului de || | | infecii nosocomiale || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 10 | MIN.10 | Instituia face o evaluare constant a riscului de |

| | | infecie intraspitaliceasc || _____________| ________| _______________________________________________________|| Referin 11| STT | SIGURANA TRANSFUZIEI I TRANSPLANTULUI || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 1 | STT.1 | Instituia pune n aplicare legislaia privind || | | transfuziile i transplanturile || _____________| ________| _______________________________________________________|| St andar d 2 | STT. 2 | Pr ogr amel e speci f i ce de pr eveni r e a r i scur i l or || | | transfuzionale i hemovigilen sunt operaionale || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 3 | STT.3 | Instituia asigur securitatea transfuzional prin || | | pregtirea specialitilor || _____________| ________| _______________________________________________________|

| Standard 4 | STT.4 | Prelevarea de celule, esuturi i organe se face n || | | conformitate cu legislaia n vigoare || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 5 | STT.5 | Instituia are proceduri pentru prelevare de organe n|| | | cadrul reelei naionale || _____________| ________| _______________________________________________________|| Standard 6 | STT.6 | Metodologia de transplant este evaluat i || | | mbuntit || _____________| ________| _______________________________________________________|

CAPITOLUL IV

8

7/25/2019 18.ordin_972_2010

9/10


Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor

ART. 7 (1) Evaluarea intern (autoevaluarea) const n prezentarea unor informaii generale despre spital, despreserviciile oferite i indicatorii de performan ai acestuia. (2) Evaluarea extern const n vizitarea propriu-zis a spitalului de ctre comisia de evaluare i areurmtoarele etape principale: a) edina de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare, respectiv aechipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei n spital, prezentarea persoanelordesemnate pentru asigurarea accesului n toate zonele spitalului (pe perioada evalurii) i alte aspecteorganizatorice; b) edina de informare de la nceputul fiecrei zile, organizat de echipa de evaluatori cu sprijinulconducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de ntlnire este de a facilita conducerii spitalului urmrirea inelegerea la zi a procesului de evaluare i prezentarea unei informri de ctre evaluatori privind vizita dinziua precedent; c) activitatea fiecrui evaluator urmrete ndeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit n cadrulcomisiei de evaluare i const n aprecierea proceselor care au loc n cadrul spitalului, realizndu-se prin

aplicarea metodelor i tehnicilor de colectare a datelor. Aceast activitate are n vedere pacientul, de laprimirea i spitalizarea sa, pn la ngrijirile, tratamentele i serviciile pe care le capt pe parcursul perioadeide internare, precum i nscrierea acestora n foaia de observaie i n celelalte acte i nscrisuri medicale, pnla externare; d) edina de informare final are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare; e) pregtirea proiectului raportului de evaluare ncepe n timpul vizitei de evaluare, prin ntlniri regulateale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compileaz, analizeaz i organizeaz datele colectate, astfel ncacestea s poat fi ulterior integrate n proiectul raportului de evaluare. ART. 8 Tehnicile i instrumentele utilizate n timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt: 1. Tehnici de colectare a datelor:

a) verificarea - realizndu-se prin comparaie, examinare, recalculare, punere de acord; b) observarea direct - constnd n urmrirea la faa locului a derulrii unei activiti, fr ca aceasta s fieperturbat de evaluator; c) focus-grupul - ca tehnic de cercetare a calitii, prin care membrii unui grup de persoane format dinreprezentani ai spitalului i membrii comisiei de evaluare, ntr-un timp limitat, i exprim opiniile referitoarela subiectele avute n discuie; d) analiza - constnd n identificarea elementelor-cheie ale unui proces i examinarea acestora pe pricomponente; e) traseul pacientului - ca tehnic prin care se urmrete identificarea experienelor pacientului n perioadade spitalizare, constnd n selectarea unuia sau a mai multor pacieni, aflat/aflai n spital la momentul vizitei,

iar evaluatorul i/le va urmri traseul de la internare pn n momentul vizitei de evaluare. 2. Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt: a) programul vizitei de evaluare - cuprinznd etapele orare i obiectivele de ndeplinit ale misiunii deevaluare; b) minuta de edin - ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori i reprezentanii spitaluluievaluat; c) lista documentelor solicitate - reprezentnd niruirea documentelor de care evaluatorii au nevoie ntimpul procesului de evaluare; d) chestionarul administrat pacienilor i aparintorilor - ca instrument aplicat la nivel individual cecuprinde un set de ntrebri cu rspunsuri nchise, care se aplic numai dup obinerea consimmntului i

9

7/25/2019 18.ordin_972_2010

10/10


dup ce s-au dat toate asigurrile n privina garantrii confidenialitii i anonimatului; e) chestionarul administrat personalului angajat al spitalului - ca instrument aplicat la nivel individual cecuprinde un set de ntrebri cu rspunsuri nchise, care se aplic numai dup obinerea consimmntului idup ce s-au dat toate asigurrile n privina garantrii confidenialitii i anonimatului; f) listele de verificare - ce vor fi utilizate n vederea eficientizrii activitii evaluatorilor; g) fiele de identificare i evideniere a disfuncionalitilor - privind consemnarea unor stri de faptconstatate cu ocazia vizitei de evaluare i care sunt semnate pentru conformitate i de reprezentantuldesemnat al spitalului; h) fia de constatare a situaiilor deosebite - ca un act unilateral ntocmit de evaluatori, care este transmispreedintelui Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor i care atrage dup sine ntreruperea vizitei deevaluare. ART. 9 Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor va publica pe pagina sa de internet criteriile i modalitile deverificare a respectrii criteriilor, actualizate i comunicate constant Ministerului Sntii.

---------------

18.ordin_972_2010

Documents

Transcript of 18.ordin_972_2010