Traumatismele craniene

Autori:

Alecu DenisaMincu, (Onu) AnaBuliga (Pascariu), LuminitaPaiu, (Munteanu) GicutaWilcox, (Mercan), Diana Francisca

Clasa II M

04 decembrie 2012

Oasele craniene

Muschii cranieni

Membranele craniene

Sisemul osos si muscular cranian Rol

Oase craniene Muschi cranieni

De a proteja cerebelul In masicatie In mimica fetei

Traumatismul cranio-cerebral (TCC)

Definitie Traumatismul cranio-cerebral reprezinta o

afectare cerebrala non degenerativa si necongenitala care reprezinta rezultatul aplicarii unei forte din partea unui agent mecanic extern care poate conduce la alterari ale starii de constienta precum si alterari temporare sau definitive ale functiilor afective, cognitive, asociative

Epidemiologie TCC Europa - Studiul Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic

M, Servadei F, Kraus J. Studii nationale Danemarca, Suedia, Finlanda, Portugalia,

Germania, Norvegia, Suedia, Italia, Elveția, Spania, Irlanda, Marea Britanie și Franta.

Incidena TC la numarul de internari este de 235 la 100.000 Rata mortalitatii este de 15 la 100.000

S.U.A. datele C.D.C.(Center for Disease Control) intr-un an au existat aproximativ 1 million de prezentari pentru

TCC, din care 230.000 au necesitat internare iar dintre acestia 50.000 au decedat - o rata de deces de aproximativ 22% pentru pacientii internati cu TCC.

Majoritatea pacientilor care se prezinta pentru aceasta patologie sunt fie adolescenti, adulti tineri si varstnici (>75 de ani).

Pacienti Seniori: caderi, de la nivel sau de la inaltime Pacienti tineri: accidentele de trafic

TCC - Clasificare

Mecanismul traumatismului

Morfologia traumatismului

Severitatea traumatismului

Mecanismele de producere a TCC mecanisme directe (impact)

acceleratie (agent in miscare loveste craniul) deceleratie (capul in miscare se loveste de un corp fix) compresiune intre 2 planuri dure (strivire)

mecanisme indirecte (fara impact) accelerarea sau decelerarea brusca (cadere de la

inaltime, suflu de explozie) contralovitura endocraniului asupra encefalului

Tipuri de TCC – TCC deschise TCC deschis direct - leziuni traumatice ale scalpului, osului

cranian si a durei-mater cu realizearea unei comunicari directe a mediul exterior cu spatiului endocranian, cu eliminarea de LCR.

TCC deschise indirecte - leziuni ale bazei craniului – zona sinusului etmoidal si stanca temporalului – situate la distanta de zona de impact cu dilacerarea durei adiacente si exteriorizarea de LCR sau substanta cerebrala pe cale nazala si/sau otica.

Plaga scalpului fara semne de afectare cerebrala poate fi tratata per primam intr-un spital general, pe cand TCC deschis necesita in mod obligatoriu indrumarea intr-un serviciu de neurochirurgie, data fiind ponderea crescuta a complicatiilor septice endocraniene (9,5% dupa Miller si Jannet, 1968).

Tipuri de TCC – TCC inchise Leziunile difuze includ leziunile axonale difuze

(LAD) de variata intensitate, la care tabloul clinic poate ajunge pana la coma profunda si este de multe ori in contradictie cu datele sarace oferite de examenul CT.

Leziunile focalizate includ: hematoamele intracraniene posttraumatice (epidural,

subdural si intracerebral) focarele de contuzie hemoragica fara efect de masa.

Anamneza – tipuri de date Se vor obţine DUPA efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil în momentul leziunii Loviri secundare ale capului Pierderea starii de constienta Greturi Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaţia curentă şi alergii

Componentele “miniexamenului neurologic”

Nivelul de conştienţă Reactivitatea pupilară Activitatea motorie a extremităţilor Se utilizează pentru stabilirea Glasgow

Coma Score

Glasgow Coma Scale (Gcs) and revised Champion-Sacco Raw Trauma Score (C-S RTS)

Interpretare GCS Clasificare in functie de severitatea TCC

TCC sever - GCS 8 TCC mediu - GCS = 9 - 12 TCC minor - GCS = 13 - 15

Metode paraclinice de investigatie RADIOGRAFIA CRANIANA SIMPLA -cel putin 2 incidente: fata si profil

Evidentiaza:fracturile neurocraniului deplasarea fragmentelor osoase PUNCTIA LOMBARA - Evidentiaza prezenta sangelui in LCR (-contuzie cerebrala) ARTERIOGRAFIA CAROTIDIANA

= injectare intraarteriala a unei substante de contrast (Odiston, Omnipaque) prin cateterism sau (de necesitate) percutan urmata de radioscopie (radiografie)Evidentiaza: deplasarea arterelor cerebrale, zona avasculara laterocerebrala (hematom extradural sau subdural), fistule carotidocavernoase

ELECTROENCEFALOGRAFIA Evidentiaza: modificari electrice difuze, iritative, nespecifice, disparitia activitatii electrice

cerebrale (in coma avansata) TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Evidentiaza: edemul cerebral, hemoragia subarahnoidiana, dilacerarea cerebrala, hematoame intracraniene

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE cu un traductor introdus intracranian printr-un

orificiu de trepanatie Permite:

• urmarirea evolutiei edemului cerebral• depistarea constituirii unui hematom intracranian

Traumatismele cranio-cerebralefracturile craniene la copii

Contuzia cerebrala 

se refera la un traumatism aparent minor, insotit de pierdere scurta a constientei.

Hematoamele subdurale acute  leziuni foarte grave, in

care contuzia emisferului cerebral se asociaza cu colectii sanguine situate in spatial subdural.

Hematoamele subdurale subacute  reprezinta o alta

categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) in interval de 4 zile si 3 saptamini de la traumatism.

Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o

durata de mai multe saptamini, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat.

Hematoamele extradurale  apar de obicei

secundar fracturilor si reprezinta colectii sanguine situate intre craniu si foita externa care acopera creierul (duramater).

Leziunile cerebrale penetrante

Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio-pulmonară în vederea donării de organe

CT indicat chiar în plăgile impuscate tangenţiale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului

Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din cazuri de aceea se indică medicaţie profilactică (diphenylhydantoin sau fenobarbital)

Toţi necesită antibioterapie

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală stângă

Plagă înjunghiată temporală stângă

Plagă înjunghiată temporală stângă

Plagă împuşcată fronto-parietală stângă

Plagă împuşcată fronto-parietală stângăOrificiu de intrare - detaliu

Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală stângă. Multiple fragmente de proiectil

Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală stângă. Multiple fragmente de proiectil

Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană

Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană

Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană

Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană

Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei - leziuni ale globului ocular stâng

Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei - leziuni ale globului ocular stâng

Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare cu alice

Traumatism cranio-cerebral – şrapnel frontal

Traumatism cranio-cerebral – şrapnel frontal

Tratament Primul ajutor si tratamentul primar in

traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat.

Obiective: Asigurarea functiilor vitale, respiratie si circulatie; Evaluarea starii de constienta si a leziunilor cranio-

cerebrale; Protectia si stabilizarea provizorie a rachisului cervical Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene.

Tratament – (A, B) asigurarea respiratiei1. Administrarea O2 inca de la inceput este obligatorie la toti

pacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesita IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala.

2. Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii (sange din zona buco-nazala, continut gastric).

3. Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8. Intubatia naso-traheala este contraindicata in cazul traumatismelor cranio-faciale.

4. Se va avea in vedere eventualitatea prezentei leziunilor de rachis cervical asociate (5-10% in TCC grave); in consecinta, IOT se va efectua cu capul usor reclinat, fixat manual de un ajutor; miscarile de anteflexie si/sau rotatie a capului sunt interzise!

Tratament (C) – asigurarea circulatiei sangvine In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai

venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. Obiectivul este restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg.

Hipotensiunea arteriala in TCC la adulti este rareori cauzata prin leziunea cerebrala; prezenta concomitenta a socului hemoragic indica existenta unei hemoragii extracraniene. Sugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta

circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor intracraniene. Combinatia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta

unei leziuni medulare.

Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene. Ingrijirea plagilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul

plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz de hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc de hemoragie la extractie).

Pozitia – capul pacientului ridicat la 15-30° in pozitie neutra; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcati.

Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate);

Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor; Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen,

pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie; Sonda vezicala la pacientul comatos; Mentinerea normotermiei.

Tratament medicamentos Reechilibrare volemica – incepe imediat; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%,

Ringer si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral.

Analgetice, sedative – Pentru intubatie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru analgosedarea in timpul transportului, precum si la pacientii neintubati prezentand agitatie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepina cu durata scurta de actiune.

Miorelaxante – la nevoie, cele cu durata scurta de actiune. Vasopresoare – indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare

volemica care nu a determinat restabilirea TA. Agenti „neuroprotectori” – nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu TCC.

Corticoterapia a fost parasita, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului.

Terapia depletiva – Manitol 20% - nu se administreaza de rutina; exceptie – instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se indica administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5 g/kgcorp in bolus, i.v. timp de 15 minute (pana la 2g/kgcorp/24h, in 4-6 prize) .

Crizele comitiale posttraumatice vor fi tratate de urgenta dupa urmatorul algoritm: Diazepam 10-20 mg i.v. urmat de Clonazepam 2-3 mg i.v. in caz de esec; persistenta crizelor necesita administrarea de Thiopental in doze repetate de 100 mg i.v. pana la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat si sub control EEG.

Bibliografie Enciclopaedia Britannica

http://www.britannica.com McGraw-Hill

http://www.mcgraw-hill.com/site/our-businesses/education Managementul modern al traumatismelor cranio-cerebrale severe – Lucrare de diploma, Autor:

Iordache Alin Constantin; Conducator stiintific: Prof.dr.N.Ianovici “NEUROLOGICAL DISORDERS - public health challenges”, 2006, Raport OMS Association of periOperative Registered Nurses Journal - Use of Decompressive Craniectomy After

Severe Head Trauma, Authors: Jane Wick, RN, James Wade, RN, Daniel Rohrer, MD, Oisin O'Neill, MD

http://www.medicalls.eu US National Library of Medicine- National Institutes of Health

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE, Autor Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat

de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă, Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă, M.S. Hershey Medical Center, Penn State University, Hershey, Pennsylvania, USA

Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar - Arseni” http://www.neurochirurgie4.ro/inftcc.html

Va multumim pentru atentie!