HERNIIGENERALITIDefiniienHernia ruptur, sfiere (latin) nIeirea parial sau total a unui organ din nveliul su normal (cerebral, muscular)

nIeirea parial sau total a unui organ din cavitatea abdominal, nvelit n peritoneu, la nivelul unor zone slabe a peretelui abdominalRepere istoricenPrima nregistrare a termenului papirusul egiptean din Eber 1550 B.C.nPrima descriere a operaiei - Celsus 50 A.D.nGalen orhiectomie asociat (1000 ani, sec. 13)n1814 Scarpa descrie anatomia regiunii inghinalen1889 Bassinin1950 Shouldicen1986 - LichtensteinClasificare 1nMomentul apariieinCongenitalenDobndite

nEvoluienSimple (reductibile)nComplicate: ncarcerare, strangulare, pierdere drept la domiciliuClasificare 2nLocnPerete abd. ventral: inghinale, femurale, ombilicale, linie alb (rare), obturatorii, Spiegel (f.rare)nPerete abd. dorsal: lombare (Petit, Greenfield), ischiaticenPlaneu perinealnPerete abd. superior: diafragmatice

Frecven n5B/1F, 6% din interveniile chirurgicale

EtiologienClasic:nCreterea brusc a presiunii intraabdominalenReducere tonus muscular/slbire perete abdominalnModern:nshutter mechanism: deplasarea n contracie a arcului aponevrotic al m.transvers peste O.I.P.nsphincter mechanism: traciunea, n contracie, a fasciei transversalis superior i lateral nchide O.I.P.

Factori favorizani 1nComorbiditinBronho-pneumopatii acute sau cronicenMalnutriinHipotiroidii slbire peretenObezitatenBoli neoplazice

nConstipaienAdenom periuretral presiune intraabdominalnTuse nAscit Factori favorizani 2nProfesienSufltorinHamali

nSexul

nCongenitali persistena unor orificii/canale parietale prezente n perioda fetalnPeritoneo-vaginalnInel ombilicalAnatomie PatologicnTraiectnInel musculo-aponevrotic: ombilic, femural, l.albnCanal: inghinalnPunct herniar, interstiial, completnSac herniarnAlunecare i alungire peritoneunColet, corp, fundnConinutnEpiploonnViscereClinicnSimptomenDurere: cnd se formeaz, complicaie (strangulare)nAccentuat la efortnSemne obiectivenInspecie: formaiune ovalar/piriform aprut n zone slabe ale pereteluinReductibil n clinostatismnExpansiune la tusenPalpare:nConsisten: elastic, pstoas, durnImpulsiune la tusenReductibil cu sau fr zg. hidroaericenOrificiu: diametru, margini, rapoarte anatomicenPercuie:nMatitate epiploonnSonoritate tub digestiv

Imagistic nEcografia abdominalnDiagnostic diferenialnComorbiditi (ascit, tumori abdominale, ciroz, H.B.P.)

nRadiologienConinut hidro-aeric n sac ireductibilnOcluzienPt. depistarea comorbiditiilor (H.B.P., stenoze colon)Diagnostic pozitivnFormaiune tumoral parietalnn zon slab a peretelui abdominalnPrezint expansiune i impulsiune la tusenn forma necomplicat este ireductibilDiagnostic diferenialnEventraii, evisceraii dezvoltate pe cicatrici postoperatorii sau posttraumatice

nntre diferitele tipuri de hernii

nAl ocluziei strangulri n orificii intraabdominale

nCu alte formaiuni tumorale parietaleComplicaii - ncarcerarean= aderena coninutului la sac i a sacului la esuturile din jur

nCauze: inflamaie, orteze de contenie

nClinic: jen, ireductibilitate progresiv

nEvoluie: subocluzii, strangulareComplicaii Strangularea 1n= ireductibilitate brusc instalat + durere vie +/- ocluzie

nFrecvent cele femurale i ombilicale (inel fibros)

nCauz: creterea masiv i brutal a presiunii intraabdominale

nFormenSupraacut: durere vie, vom, alterare st. gen. (36-48h)nSubacute: hernii mari, pot retroceda, apare subocluzienLatente: la btrni; nu tiu de existena hernieiComplicaii Strangularea 2nLeziuni intestinale: nn sac: edem; congestie venoas; hipersecreie n lumen i sac; ischemie; gangren; perforaienn abdomen: ans aferent - dilataie i staz vascular/ ans eferent normalnForme: ciupire lateral (Richter); strangulare ; strangulare W

nLeziuni mezenter:nA.P.: edem, tromboz, sfacel, retracie

Complicaii Peritonita herniarnPropagarea inflamaiei unui organ bolnav (apendice, diverticol) la sacul herniar

nPerforarea intestinului intrasacular (strangulare, corp strin)

nAsociere semnelor inflamatorii de la nivelul sacului (durere + edem + roea teg.) cu peritonita generalizat (durere + aprare + contractur + ileus) flegmon piostercoral al peretelui!

nTratament urgent: incizii, debridare, drenaj, lavaj, AB

Complicaii rarenTuberculoza herniar evoluia TBC peritoneal n sac de hernie

nCorpi strini intrasacularinPrin perforaie intestinal n sacnPrin perforaia unui viscer cavitar n peritoneu

nTumori herniarenBenigne: nveli, coninutnMaligne: coexist i evolueaz independentComplicaii Recidiva hernieinMeninerea factorilor deteminani efort, perete slab

nComorbiditi netratate

nNici o tehnic chirurgical nu este perfect rate diverse de recidivTratament nProfilacticnTonifiere musculatur abdominalnTratare comorbiditi

nOrtopedicnH. ombilicale la sugari; nH. inghinale congenitale pn la 6 aninContraindicat trat. chirurgicalnSe folosesc orteze de contenieTratament chirurgicalnIndicat la orice hernie (fr c.i.) complicat sau nunStrangularea urgen chirurgicalnTehnicanAnestezie: local, spinal, generalnIncizia stratigrafic a peretelui abdominalnDisecia i deschiderea saculuinTratarea coninutuluinRefacerea peretelui (defectului)HERNIA INGHINALAnatomie canal inghinalnPereinAnterior aponevroz m.oblic ext + int.nPosterior m. transvers + fascia transversalis - conine zonele slabe: O.I.P., f.t. nentritnInfero-lateral lig. inghinal: reflexie ce nconjoar funiculul/lig. rotund dezv. din aponevroza m. oblicinSupero-medial marginile mm. transvers i oblic int. tendon conjunctnRezistennTendon conjunctnLig. Inghinal (Poupart)nLig. Cooper periostul ramurii superioare a pubelui + f.t.nTractul ilio-pubic: de la spina iliac A.S. pn la tuberozitatea ilio-pectineal (inserie pe Cooper)

Anatomie canal inghinalnOrificiinIntern: n fant, avnd nSuperior marg. intern a m. transvers arc aponevrotic; nMedial vasele epigastrice inf.nLateral lig. InghinalnInferior fascia transversalis + m. TransversnExtern:nntre pilieri (ngrori ale aponevrozei m.O.E.)nLa 1,5 superior i lateral de spina pubelui

Anatomie canal inghinalnConinut (4-5 cm lungime)nNervi: ilio-inghinal, hipogastricnM: funicul spermaticnF: ligament rotund

Anatomie canal inghinalnTriunghiul Hesselbach - zon pe peretele posteriornLateral: vasele epigastrice inferioarenMedial: marginea lateral a tecii m. drept abdominalnInferior: ligamentul inghinal

Pectineal (Coopers) ligamentInternal oblique muscleTransversus abdominus musclePsoas muscle Lateral border of the rectus muscleInguinal ligamentTransversalis fascia

Clasificare AnatomicnDup locul pe unde se formeaznOblic intern: prin foseta medial (urac-v. ombilical)nDirect: prin foseta mijlocie (v. ombilical-a. epig.inf.); superpozabil cu O.I.S.

n interiorul triunghiului Hesselbach

nOblic extern: prin foseta lateral (lat. de a. epig.inf.); superpozabil cu O.I.P. n exteriorul triunghiului HesselbachClasificare NyhusnTip I oblica externa cu OIP normal

nTip II HI oblica externa cu OIP largit si planseu inghinal normal

nTip IIIa Hernia directa

nTip IIIb Hernia mixta (directa + indirecta)

nTip IIIc Hernia femurala

nTip IV Hernia recidivata

Anatomie PatologicnTraiectulnOblic:nn herniile O.E. (indirecte)nPrin canalul inghinal pornind de la O.I.P. ctre O.I.S.nPerpendicular:nn herniile directenFoseta mijlocie la acelai nivel cu O.I.S.nSacul (uneori lipsete: hernii prin alunecare, vezic urinar)nPiriform (h. O.E.) sau globulos (h. direct)nPoziienPrintre elementele funiculului congenitale (canal peritoneo-vaginal)nLateral de elemnte dar n interiorul fasciei cremastericenn afara fasciei cremasterice h.directenConinut: viscere, epiploon, vezic urinarForme anatomo-clinicenHernii O.E. locul unde ajunge fundul saculuinPunct herniar O.I.P.nInghino-interstiial n interiorul canalului inghinalnInghino-pubian bubonocel O.I.S.nInghino-funicular la rdcina bursei scrotalenInghino-scrotal

nHernii directenInghino-properitoneal ntre peritoneu i transversnInghino-interstiial ntre micul i marele oblicnInghino-superficial sub pielen Clinica aceeai la toate herniilenDiagnostig pozitivnFormaiune tumoral n zona inghinalnImpulsiune i expansiune la tuse

nReductibilitate

Diagnostic diferenial

nTesticol ectopic cu/fr hernienVaricocel voluminosnTumori testicularenLipom al labiei marinHernii femurale linia Malgaigne (Astley-Cooper)Diagnostic diferenial ntre formele de hernie inghinalnOblic externnTumefacie ovoid, oblic supero-inferior i latero-medialnPoate cobor n hemiscrotnA. epigastric inf. medial

nDirectnTumefacie ovalar, globuloas, cu baz largnNu ajunge n scrotnSe reduce i reapare uornA. epigastric inf. lateral

nOblic internnFoarte rar (btrni)nn aplazii, atrofii musculare

Tratament nProfilacticnOrtopedicnChirurgical aceleai obiective ca la orice hernienAbord clasicnntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de rezistennPoziionarea unei mee sintetice peste defect, fixat la structurile de rezisten din jurnAbord laparoscopic

ntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de rezisten

nAnatomic, pstrez funiculul n canalnBassini 1887, recidiv 0,2 2,7%nFruchaudnNyhus: abord preperitoneal, recidiv 3,2 32%nShouldice: fir metalic, continuu, 4 straturi, recidiv 0,2 - 2,7%nPrefunicular, totul peste funicul, desfiinare O.I.P.nMcVay 1942, recidiv 1,5 - 15,5%nForguenRetrofunicular, totul sub funicul, desfiinare O.I.S.nPostemskyPoziionarea unei mee sintetice peste defect, fixat la structurile de rezisten din jur

nTension-free repair gold standardnLichtenstein 1974nRecidiv 0 1,7%

nMesh plugnRutkow-Robins 1998nRecidiv 0 1,6%Abord laparoscopicnTAPP transabdominal preperitoneal approach

nTEP total extraperitoneal approach

HERNIA FEMURALAnatomie - Inel femural

nLimitenAnterior: ligamentul inghinalnPosterior: creasta pectinealnMedial: ligament GimbernatnLateral: marginea medial a venei femuralenConinut: gg. Cloquet

Etiologie nFrecven mai mare la F form bazin

nNumai dobnditnFactori favorizani:nEfortnObezitatenSarcini repetatenvrstAnatomie patologicnSacnGlobulos, cu pedicul individualizatnEvideniat sub linia MalgaignenPeritoneu, es. conjunctivo-adipos properitoneal, fascia septului femural (transversalis)nConinut: intestin, vezic, rar epiploon

nEvoluie sac n traiectnPunct herniar trecut de inelul femuralnInterstiial sub fascia cribriformnComplet dincolo de fascia cribriformClinic nSimptomenDurere!nTulburri digestive

nObiectivnInspecie: formaiune tumoral n partea intern a triunghiului Scarpe, sub linia Malgaigne; Manevra Astley CoopernPalpare: consisten moale, pstoas; pedicol gros medial de arter; uor reductibil, se palpeaz inelul; expansiuneDiagnostic nPozitivnPoziia saculuinCelelalte semne clasice

nDiferenialnHernie inghinalnDilataie cros v. safen marenAdenopatie inghinal/ gg. CloquetnLipomnTesticol n ectopie femuralnAbces rece fuzatTratament nPrincipii ca la orice hernie

nAbordnInghinalnFemural

nTehnicnSutur tendon conjuct la lig. Cooper nchidere inelnplug n traiectul hernieiHERNIA OMBILICALEmbriologie nPrin inelul ombilicalnDezvoltare ombilicnEmbrionar 0 3 luninOrificiu ombilical foarte larg trec viscere (extraembrionare) i can. vitelinnAnomalii de dezvoltare a peretelui anteriornNu au sac peritonealEmbriologienFetal: 3 luni naterenSe nchide abdomenulnCan. vitelin nlocuit de placentnSomatopleura peritoneunDup natere ligatur cordon cicatrice ombilicalAnatomie regiunea ombilical nLimite nSuperior/ inferior: 2 cm de lacicatricea ombilicalnLateral: marginile interne ale mm. drepi abdominalinCorespunztor L4 bifurcaie aortnStratigrafienPiele cicatricenesut sc. gros la burelet, subire n cicatricenAponevroza inel ombilical 2 cm, converg cordoane fibroasenFascia ombilical (Richet): fibre transversale pe faa int. a liniei albe mediane canal RichetnPeritoneu

Clasificare dup momentul apariiei nCongenitale (omfalocel, exomfalocel)nEmbrionar nainte de formare inel ombilical (