Lombosciatica discopatic

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino

Lombosciatica discopatic(sciatica vertebral comun)Durere lombar debut brusc, limitare sever a micrii afectarea sensibilitii n dermatomul corespunztor rdcinii afectate +/- deficit motorInciden :70%-80% din aduli, B, 25-40 ani4 % din toate cazurile de durere lombar joasEtiologie : N sciatic = L5, S1, S2N crural = L2, L3, L4

Cauzele HDL :HDL : L4/L5 i L5/S1 = compresie L5 (42%) / S1 (53 %)HDL : L2/L3 i L3/L4 = compresie L3 i L4 (2%-5%)rar compresie medular prin fragmente de nc. n canalul spinal

Cauze de lombosciatic secundar :artroza interapofizar posterioar (hiperlordoza)spondiloz cu spondilolistezis L5SA sero-anomalii de tranziie (lombalizare S1/sacralizare L5)artrit/artroz sacro-iliacaf. tumorale : tumori solide benigne/maligne, metastazetasare vertebral osteoporoticaderene fibroase/hematom epiduralcauze vasculare (anevrism, ischemie)sindroame tronculare

Anatomie patologic : spaiul i. vertebral:anterolateral =lig. long. ant.posterior =lig. long. post. (subire, rezisten I) discul i. vertebral : form biconcav (fibrocartilaj)

inel fibros :lamele concetrice fibrocartilaginoase subiat posteriornucleul pulpos : zon gelatinoas centrallame fibroase n matrice mucoas gelatinoasconinut ap/proteoglicaniamortizarea presiunilor pe corpii vertebrali

Evoluie n timp apa, friablitatea solidificareap. interstiii n inel = protruzii nc. Degenerescena discului i.v. :fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. pulposdispunere neuniform a forelor pe d.i.v.

Etapele HDL :Protuzia nc. pulpos pn la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros contact cu lig. long. post (bogat inervat)Prolapsul discal (HD) = prolabare n exteriorul inelului fibros ruperea complet a inelului i iritarea n. sciatic

Conflictul disco-radicular : simpl iritaie pe rdcinile nervoase (n anumite poziii)compresie puternic/prelungit = reacie inflamatorie local (epidurit localizat fibroz perineural

Forme anatomice ale HD :HD direct : fragment herniat reinut de lig.long.post.HD migratorie subligamentar : deplasare pe faa post. vertebral fr perforare a lig. long. post. HD exteriorizat : lig.long. post. este ruptHD liber : fragmentul herniat detaat de restul nc. pulpos

Factori declanatori ai HDL : efort fizic de ridicare a unor greuti cu coloana flectattorsiunea brusc P n canalul rahidianfrigul

Simptomatologie : Durerea : simptom dominant debut brusc n efort/ore dup efortiradiere descendent pe traiect n. sciaticagravat-efort fizic/micri habituale tuse/strnut/defecaieameliorat de repaus

Forme de manifestare ale durerii : Lombalgia : (60%-75%) cea mai frecventap. brusc/la interval de zile v. efort (20%)ap. lent, cu acutizare la micarereapariia durerilor dup o perioad de ameliorare (85%) (permanente/rspund greu terapeutic / s. vertebral)

Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul discal) iradiere pe tract sciatic.Lombosciatalgia : rar (8%), dup efort fizic mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-radicular

Topografia durerii : S1 = fes-fa post. coaps gamb tendon achilian clci marginea extern a piciorului deget V + faa plantar piciorL5 = fes faa postero-extern coaps anteroextern gamb dorsul piciorului + haluce

L4 = faa extern old antero-extern coaps anterioar genunchi 3 faa anterioar a gambei pn la gleznL3 = reg. anteroextern a oldului anterioar a coapsie i genunchiuluiL2 = poriunea superioar a coapsie feele anterioar/medial/lateral

2. Sindromul vertebral Rectitudinea col. vertebrale ( protruzia D.i.v.)Contractur muscular unilateral = redoare a col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof. spinoase dureroase percuie semnul soneriei (2-3cm p. vert.)

Alterarea posturii i mersului : anteflexie cu spirijin pe m. inf. sntossemiflexia m. inf. afectatmers chioptatAtitudine analgice : scolioz ncruciat/omolg mobilitii segmentului lombar : flexia ant. (indice-sol/ Lasgue orto)extensia dureroasaf. flexiei laterale

Teste de elongaie ale sciaticului pozitive :M. Lasgue : + durere sub 600 700 HDL voluminoas : L. ContralateralHDL median : L. + bilateralM. Bragard : flexie picior/gambTest Flopping : poziie ezndT. elongaie femural (L2-L3) : decubit ventral/durere faa ant. (L2,L3) sau medialk (L4) coaps

3. Sindromul radicularTulburri de sensibilitate asociate durerii :parestezii/hipoestezie/anestezietopografia metamer canal lombar strmb : perineu, fese, sacru, tulb. sfincterineAccentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevrozeTulburri de troficitate muscular :cvadriceps (L2, L3)ant. lat. gamb (L4, L5)triceps (L5, L1)

Deficit motor prin F musculare : L5 = NU mers/durere clci flexia dorsal picior + degete (haluce) dificileS1 = NU mers pe vrfuri flexie plantar picior - dificil Tulburri de reflexe osteo-tendinoase : L5 = ROT NS1 = AchileanL3, L4 = rotulian

Hipotonie muscular : prin palparea musculaturii :M. fesieri : pliu fesier de partea afectat cobortdevierea anului intrerfesier de partea bolnavM. gambei : semnul echerului (picior-gamb)tendon achilian hipoton/depresibil

Explorarea paraclinic:Rx : fa + profil col. Lombar (4-6s tratament) triada Barr = fa + profil scolioz/rectitudine + pensareTC : evideniere/sediu HDL/stenoz canal splinal/alte cauze (NEO)RMN : prolaps discal/preoperatorDiscopgrafie lombar dimensiunea HDLEMG : diferenire af. Rdcina N/plex nervosBologie : N

Forme clinico-etiologice ale lombosciaticiiLombosciatica prin HDLStenoza de canal spinal = sciatalgie bilateral, poliradicular pseudoclaudicaie (copas/gamb/picior) apare n mers/ameliorat n flexie/repaus NU coexist insuf. Circulatorie arterial i sindrom de coad de calLombosciatic simptomatic : secundar

Dgs.diferenial: Durere referat : pancreas/rinichi/af. biliar colici/fenomene de nsoireAlte af. care genereaz durere lombar joas + sciatalgie :Durere mecanic : agravat efort fizic/activitateameliorat repaus pat + genunchi flectai

durerea inflamatorie :agravat repaus prelungitapariia nocturnameliorat efort fizicdurere neoplazic : progresivagravat repaus/decubitameliorat efortinvestigaii specificeSciatalgia simulat : Semnul Nri flexie cu m. inf. n extesnsie

Evoluie HDL:Faza I = dureri localizate/spontane la micarea/presiunea col. Vert. Rx = NFaza II = blocaj vertebral, contractur paravertebral, dureri intense Rx = pensare i.v. RectitudineFaza III = neurologic : St. I : s. algic (iritaie radicular)St. II : s. De compresiune (deficit motor)St. III : s .de ntrerupere (paralizie) Rx = triada BarrFaza IV = artroz dicovertebral/ dureri locale iradiate stenoz canal spinal ; Rx = discartroz

Tratament : Ob. = combaterea durerii + contracturiii musculare/sedareNon farmacologic : repaus la pat/plan tare (5-10z)Nu T de vindecareNU torsiune/greuti G la obezilombostat n spondilolistez

Medicamentos :AINS : ef. antiinflamator + analgezicpo, inj, supoz/ atenie R.A.Analgezice : singure / asociere cu AINSalgocalmin, paracetamol, tramal

CST :inj. paravertebral/epidural/peridural betametazonp.o. : P n formre severe/hiperalgice/paretice nonresponsive la AINS la limita interveniei neuroghirurgicale Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan, lioresal Sedative : diazepam, plegomazin forme hiperalgice

Tratament fizical la 3s de evoluieManipulare spinalKinetoterapie/tratament balnear forme cronice

Tratament neurochirurgical : 10% necesit chir. dup 6sla 2/3 de HDL. discul regreseaz rezoluie complet n 6 luniindicaii absolute : forme hiperalgice, radioculonevriticepersisten peste 3 luni a durerilor sub tratament corectforme paretice/paralizante (sub 3 zile)etiologie tumoralsindrom de coad de cal

Laminectomie decompresivNucleotomie percutanMicrodiscectomieDiscectomie artroscopic

Profilaxia : primar : evitare factori riscsecundar : tratament corect poziii corecte/kinetoprofilaxieS. de canal lombar strmt : iniial tratamentu HDLpersist durerea = laminectomie 30% reapar durerile dup civa ani