15 Buletin Analize Med

Faţă 15.2 A6;t2 Verso


Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….

MORFOLOGIA SÂNGELUI

CNP

Data a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………Nr….Trimis de………………….

HEMOGRAMĂHematii………………………………………………..Hemoglobină….………………………..…………….Hematocrit……….……………………………………Valoare globulară……………………………………..H.E.M….……………………………………………..C.H.E.M……………………V.E.M….………………Reticulocite……………………………………………Morfologie eritrocitară………………………………..Trombocite…………………………………………….

LEUCOGRAMĂ

Leucocite………………………………………………..Mieloblaşti………..…………………………………..Promielocite..…………………………………………...Mielocite………………………..…….………………...Metamielocite……………………..…………………..Neutrofile nesegm. …………………segm….…………Eozinofile……………………………………………….Bazofile…………………………………………………Limfocite………………………………………………..Monocite………………………………………………..Plasmocite……………………………………………..

ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Lucrat de:………………………………………………………….

Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….



LIPIDOGRAMĂ

CNP


Numele…………………………Prenumele……………

Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………………………Nr…………………Trimis de:………………………………………………Produsul biologic şi examenul solicitat………………...………………………………………………………….

REZULTATUL

Colesterol total…………………………………………Colesterol liber………………………………………….Colesterol esterificat……………………………………Lipemie…………………………………………………

Reacţia Kunkel- fenol…………………………………..Trigliceride……………………………………………..Fosfolipide……………………………………………...NEFA…………………………………………………...Lipoproteine β/α………………………………………..

ALTE EXAMENE BIOCHIMICE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lucrat de :………………………………………………………….






PROTEINOGRAMĂ/EX.DISPROTEINEMIE

CNP


Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..Produsul biologic şi examenul solicitat……………… …………………………………………………………

PROTEINOGRAMĂProteine totale…………………………………………..Albumine……………………………………………….Globuline……………………………………………….Raportul albumine/globuline…………………………...Globuline: α1………….……….β………………… α2 ………………γ…………………….Fibrinogen……………………………………………

EXAMENE DE DISPROTEINEMIE

Thymol………………………………………………….Takata Ara……………………………………………...Gross lim.rev. ………………………………………….Gross lim. Irev. ……………………………………….Sulfat de zinc…………………………………………..Sulfat de cadmiu………………………………………..

ALTE EXAMENE BIOCHIMICE

………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Lucrat de:………………………………

Semnătura şi parafa medicului,

………………………………………………………….



UREE/BILIRUBINA

CNP


Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..Produsul biologic şi examenul solicitat……………… …………………………………………………………

REZULTATULUree sanguină…………………………………………..Uree urinară…………………………………………….Acid uric……………………………………………….Creatinină………………………….…………………..Amoniac………………………………………………………………………………………………………..

Bilirubina totală……………………………………… ………………………………………………………. Bilirubina directă……………………………………. ………………………………………………………. Bilirubina indirectă…………………………………. ……………………………………………………….Aminoacizi…………………………………………..

ALTE ANALIZE BIOCHIMICE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lucrat de:………………………………


………………………………………………………….





EXAMEN DE URINĂ

CNP


Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………………………Nr…………………Trimis de:………………………………………………Examenul solicitat……………………………………...………………………………………………………….

REZULTATULVolumul din 24 ore……………………………………Densitate………………………P.H……..…………….Albumină………….……………………………………Glucoză…….…………………………………………..Urobilină………………………………………………..Urobilinogen……………………………………………

Corpi cetonici…………………………………………..Pigmenţi biliari……..…………………………………..Săruri biliare…………………………………………...Clor……………………..Calciu…….………………...Natriu……………………Plumb…..…………………..Kaliu……………………………………………………

SEDIMENT URINAR

Epitelii: plate………………..rotunde………………..Leucocite………………………………………………Hematii…………………………………………………Clindri: granuloşi………………………………………hialini………………………………………………….Mucus………………………………………………….

Debitul urinei în ml/minut ……………………………Nr. hematii ……………………………../minutNr. leucocite ……………………………/minutNr. cilindri ……………………………../minutLucrat de:………………………………………………………….

Semnătura şi parafa medicului, .…………………………………………………………



ANTIBIOGRAMĂ

CNP


Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..

Nr. foaie de obs. (fişei)……………….………………..

Tulpină testată………………………………………….

Data izolării şi nr. tulpinei…………………………….

REZULTATUL……………………………………….(exprimat cantitativ în mm zonă de inh sau calitativ în :

S = sensibil, I = intermediar, R = rezistent)

………………………………………………………….…………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Faţă 15.8; A5; t2 Verso

REZULTATE ……………………………………………………

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Concluzii şi recomandări…………………………………………..

……………………………………………………………………..

Filme utilizate (mărimea şi numărul) ……………………….…….

……………………………………………………………………..

Substanţe de contrast utilizate …………………………………….

……………………………………………………………………..

Alte medicamente …………………………………………………

……………………………………………………………………..

Materiale utilizate …………………………………………………

……………………………………………………………………..

Data zi luna anul ora: .…….….


………………………………………………………….

Judeţul ………………………….

Localitatea……………………..

Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANLIZE MEDICALE

Nr…….

RADIOLOGIE

CNP

Numele…………………………Prenumele………………………

Sexul M/ F ; vârsta…….…Domiciliul…………...…………….

…………………………………………….……………………….

Secţia……………………….…………………F.O. nr……………

Medicul care trimite……………………………………………….

Aparatura utilizată………………………………………………...

Regiunea de examinat……………………………………………..

EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE

Denumirea Cod nr.

1 …………………………………………

2 …………………………………………

3 …………………………………………

4 …………………………………………

5 …………………………………………

Pregătirea pacientului pentru examenul radiologic ……………….

Toleranţa la substanţa de contrast ………………………………...

Doza de iradiere iniţializată (cGy) ………………………………..

Radioprotecţia pacientului- măsuri suplimentare …………………

……………………………………………………………………..

Faţă 15.9; A6;t2 Verso



ELECTROCARDIOGRAMĂ

CNP


Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………………………….Str………………..…………………Trimis de………………………………………………Diagnostic clinic………………………………………………………………………………………………..Digitală……………………chinidină………………..………………………………………………………..

REZULTATUL

Ritm a……………………Ritm V……………………P………………P-Q………………QRS……………..…………QT…………………Negativare locală în: V1………..V2………………….V5………V6………………………………………….………………………………………………………..CONCLUZII:………………………………………………………..

Lucrat de:…………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….

Faţă 15..11 A6;t2 Verso

Faţă 15..12 A6;t2 Verso


BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….TESTE VENTILATORII

CNP Data

a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………greutatea…………… FÎnalţimea…………………Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………………………………..Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..

REZULTATECapacitate vitală actuală (Cva)………..mlCapacitate vitală teoretică (CVt)………mlVolum expirator maxim pe secundă (VEMS)…………. ……..ml VEMSx100/CV…….. (val teoretică)………...…………+ …………..Ventilaţie maximă indirectă -actuală (Vmax ind. a) l/mmVentilaţie maximă indirectă teoretică………….(Vmax ind. t) l/min Testul cu acetilcolină…………………………………...Testul cu bronhodilatator……………………………….

CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………INDICAŢII………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….Lucrat de: Semnătura şi parafa

şefului de laborator, a medicului

…………………………………



BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….TESTE DE EFORT

CNP


Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul ,…………localitatea ………………Str………………..……………Nr …………………….Trimis de………………………………………………..

REZULTATULPresiunea atm .………………………………………...Temperatura atm………………………………………..Greutatea………………………………………………..Înălţimea………………………………………………..Suprafaţa corporală……………………………………..Tipul de efort…………………….……………………..Durata efortului…………………………………………Debitul pompă………………………………………….………………………………………………………….

- continuare -

Repaus Efort Revenire

VO2

VCO2

Di

PR

VO2/V

Oximetrie

Cardiotatahi-metriefrecvenţa

TA

ERG

Pneumota- hografiefrecvenţa

VCONCLUZIILucrat de: Semnătura şi parafa medicului,………………………………………………………….

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. .......... EXAMENE BACTERIOLOGICE15.13

Serveşte unităţilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspecţiei Sanitare de Stat- compartimentul de epidemiologie a produselor biologice recoltate de la persoanele cuprinse în acţiunile sanitaro- antiepidemice ca: ancheta epidemiologică în focar, depistarea stării de purtător de germeni, control periodic al stării de sănătate în vederea executării analizelor bacteriologice.

Se completează într- un singur exemplar de către unitatea sanitară emitentă la care se întoarce după consemnarea de către laborator a rezultatelor analizelor efectuate.

Faţă 15.13 A6;t2 verso


BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……EXAMENE BACTERIOLOGICE

CNP


Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..Produsul biologic……………………………………….Examenul solicitat/germenul…………………………...………………………………………………………….

REZULTATULSensibilitate

ExsudatFaringian………………………………………………..Hemocultură …………………………………...………………………………………………………………….Urocultură………………………………………………

Bilicultură:………………………………………………………….Coprocultură:………………………………………………………….B.K. produsul:………………………………………….Bacteriologie………………………………………………………….Cultură:…………………………………………………………Însămânţări:………………………………………………………….

ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….

Lucret de:………………………………………………………….


Fată – 15.10; A5; t2

Verso

Judeţul……………………………..Localitatea…………………………Unitatea sanitară…………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR………….AUDIOGRAMĂ

CNP


Numele………………………………..prenumele……………………………………..

Sexul M ; vârsta……………… FDomiciliul: judeţul………………………………………localitatea……………………….

Str…………………………………………………………………………………

Ocupaţia :………………………………locul de muncă…….…………………

Întrep / inst………………………………………………………………………

Trimis de : ………………………………………………………………………

REZULTATUL :

URECHEA DREAPTĂ 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma

← P

ierd

ere

audi

tivă

-10 1500 3000 6000 10000 -10

0 010 1020 2030 3040 4050 5060 6070 7080 8090 90

100 100110 110

URECHEA STÂNGĂ125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma

← P

ierd

ere

audi

tivă

-10 1500 3000 6000 10000 -100 0

10 1020 2030 3040 4050 5060 6070 7080 8090 90

100 100110 110

Concluzii :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Semnătura şi parafa medicului,……………………………………………….

15 Buletin Analize Med

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