148741247-Hemoragie-digestiva-superioara.docx

8/17/2019 148741247-Hemoragie-digestiva-superioara.docx

1/60

ŞCOALA SANITARĂ POSTLICEALĂ „ALMA MEDICA” TIMISOARA

Hemoragie digestiva superioara.Ingrijiri specifce asistentei

medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTILOR

CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

1


2/60


Cuprins

I. MOTIVATIA

I.1 Notiuni Generale Despre Boala

I.2 Notiuni De Anatomie Si Fiziologie A Tubului Digesti

I.2.1 !aitatea Bu"ala

I.2.2 Faringele

I.2.# $so%agul

I.2.& Stoma"ul

I.2.' Intestinul Subtire

I.2.( Intestinul Gros

I.2.) Fi"atul

I.# De%initie. $tiologie. !lasi%i"are

I.#.1 De%initia *emoragiei Superioare

I.#.2 $tiologia *+s

I.#.# !auze DigestieI.#.#.1 Boli Ale $so%agului

I.#.#.2 Boli Ale Stoma"ului Si Duo+enului

I.#.#.# Boli Ale Intestinului Subtire ,ana -a ng/iul Treitz

I.#.#.& Alte !auze Digestie

I.#.& !auze Vas"ulare

I.#.' !auze Generale

I.#.'.1 Boli Ale Sangelui

I.#.'.2 Boli Ale Vaselor Sangine

I.#.'.# Boli Sistemi"e

I.#.( !lasi%i"area *+s

I.#.(.1 *+s Mi"aI.#.(.2 *+s Mi0lo"ie

I.#.(.# *+s Mare Sau Masia

I.#.) !lasi%i"area *+s

I.#.).1 *ipoolemia Si Anemia A"uta

I.#.).2 !ata"lismi"a

I.#.).# Graa

I.#.).& !olapsul Initial

I.#.).' Starea De ea"tie

I.#.).( Starea De So"

I.#.).) soara

I.& $aluarea nor Semne Simptome. ,roblemele ,a"ientului !u *+sI.&.1 Simptomatologie

I.&.2 ,roblemele ,a"ientului !u *emoragie Digestia Superioara

I.' ,arti"iparea Asistentei Me+i"ale -a Interentii Autonome Si Delegate

I.'.1 egula Generala

I.'.2 Tratamentul Me+i"al Al *emoragiilor Digestie Superioare

I.'.2.1 Tratamentul So"ului *ipoolemi"

I.'.2.2 !ore"tarea Tulburarilor *i+ro 3 $le"troliti"e

I.'.2.# epausul -a ,at

I.'.2.& Se+area

I.'.2.' Antia"i+ele

I.'.2.( -a4atieleI.'.2.) Tratamentul Anemiei

2


3/60


I.'.2.5 Vitaminele

I.'.2.6 Antiemetizantele

I.'.2.17 *emostati"ele

I.'.2.11 Son+a0ul Gastri"

I.'.2.12 ,roblema O4igenoterapieiI.'.2.1# $4pli"atia

I.'.2.1& Trans%uzia De Sange

I.'.2.1' -ibertatea !ailor Aeriene

I.( ,arti"iparea Asistentei Me+i"ale -a A"te De Inestigatie

I.(.1 Inestigatia !lini"a

I.(.1.1 Anamneza

I.(.1.2 $4amenul Obie"ti

I.(.1.2.1

$4amenul !lini" Ab+ominal Si $4amenul Tegumentelor SiMu"oase 3 -or

I.(.1.2.2 $4amenul ,ulmonar

I.(.1.2.# $4amenul OrlI.(.1.# $4amene ,ara"lini"e

II. $8AM$N$-$ BIO-OGI!$

II.1 *emograma

II.2 $4plorarea Fun"tiei *epati"e

II.# $4plorarea Fun"tiei enale

II.& $4amenul !/imi" Al Materiilor Fe"ale

II.' Determinarea *emoragiilor O"ulte 9rea"tia A+ler:

III. $8AM$N- ADIO-OGI! BAITAT

IV. $SOFAGOS!O,IA SI GASTOS!O,IA

V. AT$IOGAFIA M$;$NT$I!A S$-$!TIVA

V.1 Splenoportogra%ia

V.2 Mo+i%i"ari *ematologi"e Si Biologi"e

V.# Mo+i%i"arile *emogramei

V.& *iperazotemia

V.' Tulburarile $le"troliti"e Si A"i+obazi"e

V.( Alte Mo+i%i"ari Biologi"e

V.(.1 Amonia"ul Sangin

V.(.2 *iperproteinemia

V.) Forme !lini"e Si $tiologi"e De *+s

V.).1 *emoragia Din Vari"ele $so%agiene

V.).2 S"leroterapia $n+os"opi"a

V.).# -igatura $n+os"opi"a

V.).& Suntul ,orto 3 Sistemi" Trans0ugular

V.).' Tampona+a ,rin Son+e !u Balonase

V.).( Tratamentul Farma"ologi"

V.).) *emoragia Din l"erele ,epti"e

V.).5 l"erul De Stres

V.).6 S"ala *astings

V.).17 Sin+romul Mallor< 3 =eiss

V.).11 Gastrita *emoragi"a Me+i"amentoasa

V.).12 *emobilia

3


4/60


V.5 $aluarea

V.5.1 $olutie

V.5.2 !ompli"atiile *+s

V.5.# ,rognosti"ul *+s

V.6 $+u"atia ,entru SanatateV.6.1 Masuri De ,ro%ila4ie Se"un+ara

V.6.2 Masuri De ,ro%ila4ie Tertiara

VI. ,-AN D$ INGI>I$ A- ,A!I$NTI-O ! *DS

VI.1 !ulegerea Datelor

VI.1.1 Date ,riin+ I+entitatea ,a"ientului

VI.1.1.1 Date Fi4e

VI.1.1.2 Date Variabile

VI.1.2 Starea De Sanatate Anterioara

VI.1.2.1 Date Autropometri"e

VI.1.2.2 -imite SenzorialeVI.1.2.# Ante"e+ente *ere+o 3 !olaterale

VI.1.2.& Ante"e+ente ,ersonale Fiziologi"e Si ,atologi"e

VI.1.# In%ormatii -egate De Boala

VI.1.#.1 Motiele Internarii

VI.1.#.2 Istori"ul Bolii

VI.1.#.# Diagnosti"ul -a Internare

VI.1.#.& $4amenul ,e Aparate

VI.1.#.' Data Internarii

VI.1.& Gra+ De Depen+enta

VI.1.' Diagnosti" Nursing

VII. $VA-A$A FINA-A

VII.1 Ane4e

VII.2 Bibiogra%ie

4


5/60


MOTIVATIA

„ Stomacul e tatal melancoliei F!ie"!ic# Niet$%c#e

Am ales acest subiect- ingrijirea pacientilor cu hemoragie digestiva superioara

deoarece la prima vedere pare o problematica neimportanata dar care printr-un

studiu mai amanuntit se de!valuie a f interesanta" cu pro#un!ime si o vastaaplicabilitate. $istemul digestiv are de su#erit atat prin alimentatia populatiei de

prosta calitate dar si a administrarii medicamentelor %dupa ureche&.

'e de alta parte hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai

#recvente(i importante urgente ale gastroenterologiei" din punct de vedere

diagnostic"terapeutic (i din punct de vedere al costurilor economice.

)ste un domeniu de patologie unde se intersectea!a probleme economice"

organi!atorice" de per#ormanta tehnica" disciplina (i etica medicala. In $*A sunt

apro+imativ 3,, ,,, de internari pentru hemoragia digestiva. $ngerarea

digestiva superioara este de ori mai #recventa #ata de hemoragia digestivain#erioara.


6/60


„ Neca$ul ie%e &e 'u!a( )oala int!a &e 'u!a &!o*e!) c#ine$e%c

CA'I/0* I

I.1. 0/I*I ))A) 5)$') 60AA

'ierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit

recunoasterea acestei su#erinte grave.

$angerarea se traduce prin7 hemateme!a " melena "eliminare de sange

prin anus "simptome si semne clinice de hemoragie interna 8 inca

nee+teriori!ata " in momentul e+aminarii bolnavului 9.

Hemateme!a consta in eliminarea pe gura " prin varsatura " de sange rosu

sau negru " nealterat " amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi

alimentare . *neori sangele eliminat este digerat " cu aspectul de %!at de ca#ea& 8

culoarea se datoreste hematinei " re!ultata din actiunea acidului clorhidric asuprahemoglobinei 9. Hematememe!a este urmata de emiterea unor scaune melenice.

:


7/60


Hemateme!a traduce o sangerare esogastroduodenala " deci suprajejunala

8 o hemoragie cu un sediu in#erior !onei amintite " de obicei nu se e+teriori!ea!a

prin hemateme!a 9.

)ste necesara di#erentierea de hemopti!ie " care consta in eliminarea de

sange din caile respiratorii " sange care este de obicei rosu " aerat .

Hemateme!a mai trebuie di#erentiata " de asemenea " de eliminarea prin

varsatura a sangelui inghitit ce provine din a#ara tubului digestiv 7

un epista+is abundent 8 mai ales cand acesta se produce in timp ce

bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme " neproducandu-se eliminarea

obisnuita " prin narine 9 " o sangerare din gura si #aringe 8 determinate detraumatisme " in;amatii sau chiar tumori la acest nivel 9.


8/60


persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnifcatia

continuarii sangerarii 9.


9/60


hemoragiile ulceroase 8 ce insotesc ulcerul gastric si duodenal 9 repre!inta

:,->,@ din totalitatea hemoragiilor digestive

ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de apro+imativ 3@ "

determinand sangerari de obicei moderate sau minime " rareori masive

gastritele hemoragice repre!inta o cau!a relativ #recventa de hemoragii

digestive " apro+imativ 1@ .

hemoragiile medicamentoase apro+imativ 1@ din hemoragiile digestive

8 in unele statistici se dau ci#re mult mai mari 7 4,@ 9.

cancerul eso#agian " diverticulii eso#agieni " hernia hiatala deter-mina de

obicei sangerari mici si constituie numai in 2@ din ca!uri" cau!a unor hemoragii

importante.

sindromul


10/60


5I)$/I

/ubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente 7 gura " #aringe 8 cudubla apartenenta 9" eso#ag " stomac " intestinul subtire si intestinul gros " organe

la nivelul carora se reali!ea!a digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In

acelasi timp " la nivelul ultimului segment al tubului digestiv " rectul " se

reali!ea!a eliminarea resturilor neabsorbite prin actul de#ecatiei.

CAI/A/)A 6*CAA 7 este portiunea initiala a tubului digestiv " alcatuita din

organe si diverse tesuturi. $uperior este limitata de bolta palatina " in#erior de

planseul bucal " lateral de obraji " anterior de bu!e si posterior se continua cu#aringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala " in interiorul

cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare " limba.

Functiile pe care le indeplineste gura sunt 7 #unctia de masticatie pentru

#ormarea bolului alimentar " inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei

salivare " #unctia de #onatie " #unctia receptoare " #unctia de aparare si #unctia

f!ionomica.

FAI)) 7 este un organ care apartine atat aparatului digestiv " cat si

aparatului respirator. )l se a;a situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se

continua cu eso#agul. Captusit cu o mucoasa " este bogat in tesut lim#oid. In

#aringe se gasesc amigdalele palatine " amigdala #aringiana pe peretele posterior

si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase

lim#atice si #ormand inelul lim#atic aldeBer.

Functia #aringelui 7 #unctia de conducere a bolului alimentar catre eso#ag si

#unctia de aparare impotriva in#ectiilor " care pot patrunde pe cale digestiva saupe cale respiratorie.

)$0FA* 7 este un organ musculo-membranos " tubular " care #ace

legatura intre #aringe si stomac. )l incepe la nivelul vertebrei a >-a cervicala 8 C>9

in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la

orifciul cardia E este lung de 2-32 cm si are un calibru care varia!a intre 1,-22

mm.

1,


11/60


)so#agul este situat in mediastinul posterior " venind in contact cu

#ormatiunile situate aici. 5atorita acestei situari " a#ectiunile eso#agului se pot

ras#range asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte le!iunile

acestora pot provoca su#erinte eso#agiene. $tructura eso#agului 7 de la interior lasupra#ata distingem patru straturi 7

tunica mucoasa 7 are culoare albicioasa si pre!inta cute longitudinale care

se sterg prin distensia eso#agului " cau!ata de trecerea bolului alimentar.


12/60


Fi!iologic " eso#agul repre!inta un organ menit sa #aca legatura dintre

#aringe si stomac E prin coordonare nervoasa " musculatura #ormea!a unde

contractile care imping bolul spre cardia E sfncterul cardiei se des#ace "

impiedicand si re;uarea continutului gastric in eso#ag.

$/0


13/60


si apoi cu antrul piloric si se termina cu orifciul piloric. Intre cardia si pilor se a;a

doua margini 7 marginea e+terna sau marea curbura si marginea interna sau mica

curbura.

$tructural " stomacul este alcatuit din patru paturi 7 la interior se a;a

mucoasa care contine glandele cardiale " #undice si pilorice " apoi submucoasa "

musculara in care se gaseste ple+ul nervos vagetativ Auerbach " iar la e+terior

este invelit de seroasa peritoneala.

5in punct de vedere f!iologic " stomacul primeste alimentele si datorita

#unctiei sale motorii" le #ramanta " le amesteca cu sucul gastric si apoi le

evacuea!a in duoden.

'rin #unctia secretoare " stomacul intervine in digerarea tesutului

conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei


14/60


15/60


$e disting doua #ete 7 una superioara " dia#ragmatica si alta in#erioara "

viscerala. 'e #ata superioara se observa doi lobi 7 drept si stang.

Fata in#erioara pre!inta doua santuri longitudinale impartite " la randul lor "

in doua jumatati printr-un sant transversal.

$anturile delimitea!a patru lobi 7 drept " stang " anterior si posterior.*nitatea structurala si #unctionala a fcatului este lobulul hepatic care este

constituit din hepatocite " capilare sinusoide si canaliculi biliari. $inusoidele

converg spre vena centro-lobulara " situata in centrul lobului unde are loc

amestecul de sange arterial cu cel venos.

enele centro-lobulare parasesc lobulul pe la ba!a lui si devin vene

sublobulare 8colectoare9. )le se unesc si #ormea!a venele hepatice care sunt

tributare venei cave in#erioare.

Fi!iologia fcatului 7 fcatul are o mare capacitate de regenerare "

demonstrata prin #aptul ca dupa o hepatectomie partiala " regenerarea incepe

dupa 24h " atinge ma+imum in 4- !ile si se termina in 14 !ile.

Functiile lui sunt multiple " find indeplinite la nivelul hepatocitului7

#unctiile metabolice 7 - metabolismul glucidic " protidic " lipidic si mineral.

#unctia biliara comporta secretia si e+cretia bilei

1


16/60


#unctia antito+ica

sinte!a #ermentilor necesari proceselor vitale

I.3. 5)FII/I) . )/I00I) . CA$IFICA) .

5)FII/IA H)


17/60


$tabilirea e+acta a cau!ei hemoragiei este de o importanta deosebita

pentru conducerea tratamentului.

Hemoragia poate f de cau!a locala" digestiva 8 eso-gastro-duode-nala 9

sau e+tragastrica 8 stomacul find doar i!vorul hemoragiei " in timp ce cau!a

determinanta trebuie cautata in alta parte 9.

Aceasta impartire are o importanta practica " deoarece in hemoragiile de

cau!a locala " interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi

timp cau!a ei determinanta 8 ulcer " cancer " etc.9.

In hemoragiile e+tragastrice " tratamentul este de obicei " conservator " iar

interventia chirurgicala " atunci cand isi gaseste indicatia " are e+clusiv un rolhemostatic " paliativ.

CA*G) 5I)$/I)

6oli ale eso#agului 7

varice eso#agiene

ulcer peptic al eso#agului 8 determinat de re;u+ul sucului gastric in

eso#ag 9

cancerul eso#agian 8 cu sangerari minime " cea masiva terminala find

determinata de o fsurare aortica 9

sindromul


18/60


6oli ale stomacului si duodenului

ulcerul gastric si duodenal 7 dintre ulcerele gastrice " sangerea!a mai ales

cele antrale " prepilorice " de pe mica curbura ori!ontala" ca si cele subcardiale E

dintre ulcerele duodenale sangerea!a in special cele de pe #ata posterioara a

bulbului duodenal " ca si cele post bulbare.

ulcerul acut de stres

gastritele hemoragice 8 coro!ive si medicamentoase 9 E in gastrita ero!iva "

sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii " deseori multiple " situate mai

ales la nivelul #orni+ului E hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul

rand de antiin;amatoare 7 acidul acetilsalicilic " hormonii glucocorticoi!i " #enil

buta!ona " indometacina. Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o

hemoragie di#u!a " prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. e!erpina a #ost si

ea incriminata in declansarea unor sangerari.

varice gastrice

traumatisme

1=


19/60


diverticulo!a gastrica si duodenala

ulcerul peptic postoperator 7 determina sangerari de obicei moderate sau

minime " rareori masive " traduse prin hemateme!e si mai ales prin melene.

hernia hiatala

tumorile gastrice E dintre acestea neoplasmul gastric sangerea!a adesea.

5e obicei sangerarile sunt mici si repetate " ducand la instalarea unui sindrom

anemic cronic. Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari

mari.

$indromul Gollinger- )llison 7 consta in asocierea unui ulcer 8 de obicei

duodenal " adesea multiplu " de mari dimensiuni 9 cu tumori insulare cu celule

non-beta " secretoare de gastrina " la nivelul pancreasului. $ecretia e+agerata de

gastrina induce o mare hiper-aciditate. $angerarea se produce atat la nivelul

ulceratiei duodenale " cat si la nivelul stomacului.

6oli ale intestinului subtire pana la unghiul /reit! 7

lipodistrofa intestinala

carcinomul intestinului subtire

diverticulul


20/60


Alte cau!e digestive

hipertensiunea portala

hepatita cronica

pancreatita acuta si cronica

traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie

ciro!a hepatica

litia!a pancreatica

cancerul pancreatic 8 prin invadarea stomacului sau duodenului 9

CA*G) A$C*A)

anevrismul aortic abdominal 8 prin rupere se poate deschide in interiorul

tubului digestiv 9

2,


21/60


anevrismele ramurilor aortice 8 anevrismele arterei splenice " hepatice "

me!enterice 9 " anevrismele arteriovenoase.

CA*G) ))A)

6oli ale sangelui 7

policitemia vera

leucemia acuta

purpura trombocitopenica idiopatica 8 boala erlho# 9

purpura $chJnlein- Henoch

trombastenia lan!mann

hemofliile A si 6

hipoprotrombinemia

fbrinogenopenia

sindroamele de fbrinoli!a si de coagulare intravasculara

lim#oame maligne

6oli ale vaselor sangvine 7

telangiecta!ia hemoragica ereditara 8 boala endu- 0sler 9

pseudo+antoma elasticum

hipertensiunea arteriala

anevrisme arteriale

21


22/60


6oli sistemice

amiloido!a

mielomul multiplu

sarcoido!a

poliarterita nodoasa

CA$IFICA)A H5$

Clasifcarea clinica a hemoragiilor se #ace dupa cantitatea de sange pierdut

" gravitatea hemoragiei E depinde insa si de repetarea ei.

Hemoragia unica " masiva " care a coborat tensiunea arteriala ma+ima la

4,-, mmHg si a produs colaps circulator " este mai putin grava " in sensul ca

raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta.

Hemoragia unica " oricat de grava ar f " produce colaps circulator " care

poate f usor combatut prin trans#u!ie E hemoragia repetata produce socul

hemoragic " care nu mai poate f stapanit chiar prin trans#u!ii masive.

ravitatea unei H5$ depinde " deci " in a#ara de cantitatea de sange

pierdut " de continuarea sau repetarea ei.

Hemoragia digestiva superioara poate f 7

H5$ mica daca se pierd pana la 2, ml de sange si nu apar e#ecte

sistemice. )le pot deveni periculoase prin persistenta lor " ducand la anemie

hipocroma " hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice

22


23/60


H5$ mijlocie 8 moderata 9 7 cantitatea de sange pierduta este intre 2,-

1,,, ml E tensiunea arteriala nu scade semnifcativ iar hemoglobina ramane

peste 1,@.

H5$ mijlocie poate f compensata de organism. ravitatea acestor

hemoragii consta in repetarea lor " fecare noua hemoragie sca!and posibilitatea

de compensare a organismului.

H5$ mare sau masiva 7 pierderea depaseste 1,,, ml " sangerarea

determina soc iar Hb scade sub = g@

CA$IFICA)A H5$ I F*C/I) 5) 7

HI'00)


24/60


Colapsul initial 7 cand bolnavul este palid " cu transpiratii pro#u!e si rau

mirositoare " midriatic si obnubilat. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar

scaun. /ensiunea arteriala este mica sau lipseste de la peri#erie " iar #recventa

cardiaca constrastea!a cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricareihipovolemii. Acest colaps durea!a " in general " cateva minute.

$tarea de reactie 7 bolnavul este " de cele mai multe ori " agitat " palid " cu

piloerectie si mio!a. /ensiunea arteriala poate avea valori #oarte di#erite. *neori

poate f mai mare decat cea anterioara pierderii de sange " dar de cele mai multe

ori " ea poate f mult sca!uta.


25/60


$I


26/60


compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale " cu tendinta

de colaps.

5in punct de vedere clinic " o hemoragie digestiva importanta se traduce

prin urmatoarele 7 paloarea tegumentelor si mucoaselor " accelerarea pulsului si

scaderea amplitudinii sale " scaderea tensiunii arteriale.

In ca!ul in care hemoragia a #ost masiva " se produce starea de soc cu

scaderea tensiunii arteriale sistolice sub =, mmHg cu pulsul #oarte rapid si mic E

e+tremitatile sunt palide 8 umede " livedoide 9 si reci " bolnavul este dispneic si

an+ios " cu tendinta la lipotimie " mai ales in po!itie se!and sau in ortostatism.

Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale " scad si debitul sangvin renal si

fltrarea glomerulara " re!ultand oliguria 8 in ca!uri grave " anuria 9. $e remarca "

de asemenea " o sete accentuata si pre!enta unor transpiratii abundente.

Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic 8 scaderea marcata a

hemoglobinei transportoare de o+igen 9 si hemodinamic 8 scaderea volumului

sangvin 9 al hemoragiilor digestive mari sau repetate.

Febra este intalnita la peste >@ dintre pacientii cu hemoragie digestiva E

ea este moderata " apare dupa 24 ore si se diminuea!a treptat " disparand in ->

!ile.

'06)


27/60


An+ietate mani#estata prin agitatie " stres " teama

Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ

mani#estata prin inapetenta

Hiperternie mani#estata prin 7 #ebra moderata " #rison si dia#ore!a

5ia#ore!a

'ostura inadecvata mani#estata prin astenie f!ica " repaus la pat

0re de repaus insufciente mani#estate prin insomnie

Alterarea imaginii de sine.

I.. 'A/ICI'A)A A$I$/)/)I


28/60


%e&!ragia sau p!ate agra(a tal!ul clinic *.

1.,. Asistenta &edicala (a linisti !lna(ul si apartinat!rii " rec!'

&andandu'le cal& si c!n(ingandu'i in acelasi ti&p de nece'

sitatea repausului.

Aceasta &asura terapeutica (a #i aplicata atat la d!&iciliul !lna(ului si in ti&pul transp!rtului catre spital cat si la

spital. Repausul la pat durea)a cel putin , )ile dupa !prirea

%e&!ragiei.

1.-. Asistenta &edicala (a c!lecta intr'un (as sangele eli&inat

de !lna( si'l (a pre)enta &edicului $ in ca)ul !lna(il!r

internati *.

1.. Va e#ectua curatirea gurii !lna(ului " cu capul ase)at intr'!

parte " #ara a deplasa !lna(ul.

OBIECTIVE MASURI DE REALIZARE

+.Supra(eg%e' +.1. Asistenta &edicala (a ur&ari si n!ta pulsul " tensiunea

rea #unctiil!r arteriala $ in %e&!ragiile &asi(e ur&arirea se (a #ace din

(itale si !ra in !ra *.

aprecierea cli' +.+. Se (a aprecia gra(itatea /

nica a gra(itatii ' dupa cantitatea de sange pierdut $ %e&!ragie &asi(a '

pierderi de 100'+000 &l sange de gra(itate &edie '

pierderi de 00'100 &l sange %e&!ragie us!ara '

pierderi de 0'+0 &l *

' dupa &!dul cu& s'a pr!dus %e&!ragia $ rapiditatea pier'

derii " rutal " repetat " &!derat *.

,. Aplicarea In a#ara de gri2a pentru repaus strict la pat al !lna(ului "

&asuril!r asistenta (a aplica &asurile indicate de &edic.terapeutice ,.1. Aplica punga cu g%eata in regiunea epigastrica

,.+. 3regateste sange i)!grup " i)!R% si instalea)a trans#u)ia

de sange

,.,. Ad&inistrea)a $ in ca)ul ca se as!cia)a * &edicatie %e&!sta'

tica $ CaCl+ " gluc!nat de calciu " (ita&inele 4 si C" (en!stat

tr!&ina " adren!sta)in *.

,.-. Instalea)a per#u)ie cu sustituenti / Macr!de5"$ De5tran 60*

R%e!&acr!de5 $ De5tran -0 *. In lipsa de s!lutie &acr!&!'

leculara se p!ate per#u)a ser #i)i!l!gic sau gluc!)at " dar

acestea au actiune &ai slaa pentru re#acerea (!le&iei.

,.. 3regateste si ad&inistrea)a in ca)urile indicate " sedati(e $ #en!arital " dia)epa& * pentru cal&area starii de

agitatie.

,.7. Une!ri se rec!&anda aspiratie gastrica pentru e(acuarea

sangelui " intrucat %e&!ragia se !preste &ai us!r daca

st!&acul este c!laat. In plus " e(acuarea st!&acului "

!prind greturile si (arsaturile il pune in repaus si

#a(!ri)ea)a %e&!sta)a.

,.6. Se p!t e#ectua in sc!p %e&!static si spalaturi $ re#rigeratie

gastrica prin la(a2 c!ntinuu * cu apa de la g%eata.

Asistenta (a a(ea pregatit &aterial steril necesar e#ectuarii

tua2ului gastric *.

-. E5a&inari -.1. Se rec!ltea)a sange pentru deter&inarea %e&at!critului "

de la!rat!r nu&arul %e&atiil!r " %e&!gl!ina $ %e&!gra&e *.

2=


29/60


OBIECTIVE MASURI DE REALIZARE

-. E5a&inari -.+. Se rec!ltea)a scaun pentru a'l tri&ite la la!rat!r in (ede'

de la!rat!r rea punerii in e(identa a sangelui din &ateriile #ecale $ reactia Alder *.

-.,. In ca)uri gra(e $ stari de s!c * se deter&ina a)!te&ia"

i!n!gra&a " re)er(a alcalina " teste de c!agulare " deter&i'

narea (!lu&ului sang(in.

. Ali&entatia .1. Se supri&a ali&entatia pe gura " !lna(ul putand pri&i

nu&ai lic%ide reci cu lingurita si ucatele de g%eata in

pri&a )i. E(entual " lapte rece in cantitati &ici $ +0',0 &l * "

din !ra in !ra.

.+. In #unctie de e(!lutie " a d!ua )i de la sangerare sunt

per&ise 1+'1- &ese c!&puse din 10'+00 &l lapte " regi&

%idr!)a%arat.

.,. Incepand cu a ,'a )i regi&ul se i&!gateste adaugandu'se

supe &ucilagin!ase " gris cu lapte " piureuri de legu&e "

udinci " cr8&e " !u &!ale " carne slaa de (ita sau pasare

legu&e #ierte " #ructe crude " a2ungandu'se la cate(a )ile

$ '6 * la ! ratie cal!rica de 100'+000 cal!rii.

7.3articularita' 7.1. Cand %e&!ragia e pr!dusa de ruptura (aricel!r es!#agiene

ti se intr!duc in es!#ag " pentru +-',7 !re " s!nde speciale

terapeutice cu al!nas es!#agian c!&presi( $ tip Sengsta9en '

Blac9&!re *.

7.+. Une!ri se rec!&anda a(acuarea sangelui din intestin prin

clis&e " e#ectuandu'se ap!i si la(a2 intestinal $ in special

in cir!)e %epatice pentru pre(enirea ence#al!patiei p!rtale

7.,. In gastritele %e&!ragice se ad&inistrea)a pansa&ente

gastrice a&estecate cu tr!&ina uscata sterila.

/A/A


30/60


castigarea unui timp util pentru a permite e#ectuarea diverselor investigatii

in vederea preci!arii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemosta!e

spontane E

obtinerea unei stari satis#acatoare " care sa permita depistarea unei

recidive a sangerarii sau " la nevoie " e#ectuarea unei interventii chirurgicale in

bune conditii.

/ratamentul socului hipovolemic 7 este de pre#erat sa se e#ectue!e

per#u!ii de sange i!ogrup " i!oh E la nevoie se pot per#u!a cantitati mici de

sange E in acest ca! este utila administrarea de gluconat de calciu " pentru a

contracara e#ectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat 8 continutin sangele conservat 9.

$e pot reali!a per#u!ii abundente " repetate " de 1-3 litri 24 de ore sau

chiar mai mult 8 in ca!ul in care bolnavul care a sangerat are o

hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar " este de pre#erat sa

fe per#u!at cu sange proaspat 9.

In ca!ul in care nu e+ista sange disponibil se pot #olosi substituentii

plasmatici amintiti " ce pot corecta volemia " #ara a corecta insa si anemia E intr-o

asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea o+igenoterapiei .

Administrarea de o+igen este utila si in ca!ul bolnavilor varstnici si al

sangerarii mari.

5esi medicamentele coagulante sunt in general inutile " totusi " in ca!ul

bolnavilor cu a#ectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K.

Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectivimportant.

6olnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari " datorita trecerii

de lichide si electroliti din spatiul interstitiar si din celule in spatiul intro-

vascular " ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc "

datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi " ca urmare a pierderilor

f!iologice !ilnice de apro+imativ 1,,, ml.

3,


31/60


5eshidratarea predispune la soc si la insufcienta renala acuta E ea se

traduce prin sete " uneori #oarte vie. 'entru combaterea deshidrata-rii este utila

administrarea de lichide pe gura 8 apa " lichide reci " lapte9.

5aca bolnavul nu poate sa ingere cantitati sufciente de lichide " trebuie

avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala " subcutanata sau intravenoasa.

'entru evitarea riscului unei oligurii sau anurii " trebuie adminis-trate

lichide in cantitate de 2,,-3,, ml 8per os si parenteral9 asigurand o diure!a

care sa depaseasca =,, ml 24h.

epausul la pat trebuie sa fe absolut in primele 3-4 !ile " cu depla-sari

minime 8 la baie 9 inca 3-4 !ile. In general " repausul la pat durea!a 2-3

saptamani. In acest interval de timp sunt permise 7 gimnastica respiratorie si

miscari active si pasive ale membrelor in#erioare 8pentru a evita riscul

;ebotrombo!ei 9

$edarea bolnavilor trebuie continuata atat !iua " pentru a linisti bolnavul "

cat si seara " pentru a-i permite sa doarma E se pre#era Feno-barbitalul. 0piaceele

sunt contraindicate " atat la cirotici 8putand #avo-ri!a aparitia comei 9" cat si la

bolnavii pulmonari " cu insufcienta respiratorie cronica.

Antiacidele 7 sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin

sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal " mai ales daca bolnavul este

cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau pre!inta dureri epigastrice.

$unt pre#erate antiacidele neresorbabile " de tipul hidro+idului de aluminiu

sau trisilicatul de magne!iu. $e pot administra si antiacide obisnuite 7 carbonat

de calciu " alucol.

a+ativele pot f utili!ate dupa 3-4 !ile de constipatie.

$e e#ectuea!a evacuarea colonului prin clisma 8 dupa 3-4 !ile de la oprirea

hemoragiei 9 la unii bolnavi " in special la cei cu ciro!a hepatica la care stagnarea

sangelui in intestin poate #avori!a aparitia comei " prin resorbtia produsilor de

putre#actie.

31


32/60


/ratamentul anemiei 7 8 cu hemoglobinemia sub >g @ 9 se #ace prin per#u!ii

de sange " care corectea!a si defcitul volumului sangvin. In ca!ul in care anemia

este prea severa " organismul poate f ajutat sa-si re#aca hemoglobina si numarul

normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fer.

itaminele 7 pot f uneori utile E ast#el " la cei cu #ragilitate capilara

8 evidentiata prin testul umpell-eede po!itiv 9 este necesara admi-nistrarea de

vitamina C 8 ,,-1,,, mg!i parenteral 9.

itamina K " injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu a#ectiuni

hepatice.

Antiemeti!antele 7 sunt indicate bolnavilor cu varsaturi E se poate

administra )metiral " sub #orma de supo!itoare.

Hemostaticele 7 sub #orma de trombina administrata per os " cate 1,,,,-

2,,,, u.i. la fecare ora " cu putin lapte " sunt indicate in special in sangerarile

gastritelor ero!ive si hemoragice 9. $e administrea!a si alte hemostatice 7

adrenosta!in " trombostop " etc.

$ondajul gastric 7 cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului

" pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii " asupra

opririi sau continuarii hemoragiei " pe de alta parte are un rol hemostatic

permitand eliminarea sangelui " care este iritant pentru stomac.

'rin sonda gastrica " bolnavul poate f alimentat 8 administrarea de lapte

rece " picatura cu picatura " 3,,-4,, ml " in special " in timpul noptii " cand

bolnavul are dureri 9.

/otusi " sondajul gastric nu poate f #acut de rutina in toate hemoragiile

digestive " caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra

bolnavului 7 accentuarea eso#agitei " le!area varicelor eso#agiene " iritarea

mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric " inducand repetarea sangerarii "

crearea unui discon#ort pentru bolnav " caruia ii poate produce greturi si

varsaturi.

32


33/60


'roblema o+igenoterapiei


34/60


5e retinut ca in#u!ia de cantitati mari de sange 8peste 2-3 litri9 produce o

dilutie a #actorilor de coagulare si in plus " sangele mai vechi de !ile este un

sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. 5e asemenea se

impune administrarea de Ca i.v. 81g i.v.9 la fecare ,,ml sange in#u!at spre acontracara e#ectele stabili!antului sanguin.

ibertatea cailor aeriene 7

Intubatia endotraheala are indicatie in special " in hemoragiile ce survin la

bolnavi cu ciro!a hepatica " cu depresie mentala " sau in ca!urile unde e+ista

riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sindromului


35/60


Alteori " a;am ca bolnavul a pre!entat de mai multa vreme un sindrom

dureros abdominal " de tip ulceros E ne putem orienta catre un ulcer gastric sau

duodenal.

're!enta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului

e+agerat de alcool pot sugera e+istenta unei su#erinte hepatice sau gastrice.

In ca!ul in care hemateme!a a #ost precedata de varsaturi alimen-tare

violente " ne putem gandi la o a#ectiune nu tocmai rara 7 sindromul


36/60


'aloarea tegumentelor si mucoaselor estimea!a gradul de anemie.

0 durere in etajul abdominal superior " insotita de aparare " poate sugera

e+istenta unui ulcer gastric sau duodenal " uneori cu tendinta concomitenta la

per#orare.

*n bolnav cu telangiecta!ii ale #etei 8conseculive etilismului cronic9 "

subicter conjunctival " eritro!a palmara " abdomen marit de volum 8prin lichid de

ascita9 si cu o circulatie colaterala poate f diag-nosticat ca avand o ciro!a

hepatica.

0 splenomegalie poate tine de o ciro!a hepatica sau de o alta cau!a de

hipertensiune portala " la producerea sangerarii putand contribui e+istentavaricelor eso#agiene " ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului.

)+istenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnif-catia unei

hemopatii " ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test umpell-eede

po!itiv E hemoragia digestiva repre!inta una din mani#estarile acestui sindrom

hemoragipar.

0 hemateme!a i!olata " o melena i!olata sau e+istenta ambelor ne poate

orienta catre o hemoragie digestiva de cau!a inalta.

'alparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii

subclaviculare stangi sau a+ilare stangi sugerea!a e+istenta unui neoplasm

gastric " ce poate constitui cau!a hemoragiei digestive.

/useul rectal este e+trem de util E pre!enta pe degetul manusii " cu care se

#ace e+amenul " a unor resturi de #ecale cu aspect melenic permite o buna

orientare diagnostica.


37/60


necesita bolnavii hipertensivi " la care un nivel al tensiunii arteriale de 13,-14,

mmHg poate constitui e+presia unei hemoragii importante.

Cresterea pulsului cu 2, bataiminut sau scaderea /A cu peste 1,, mmHg

sugerea!a o depertitie acuta de 1,,, ml sange.

*n semn u!ual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in

masurarea pulsului si a /A comparativ in decubit si in ortostatism. Cresterea

#recventei cu sau peste 3, bataiminut si scaderea /A cu sau peste 2, mmHg

dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 2,@ si mai

mare din volumul circulant.

Aceste masurari trebuie e+ecutate repetat la intervale mici de timp sischimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. 'e aceeasi diagrama se

mai notea!a intrarile si iesirile totale de lichide.

)+amenul pulmonar 7 poate evidentia aspiratia la un bolnav cu H5$ " mai

ales la alcoolici " care de cele mai multe ori " pre!inta o insufcienta respiratorie

cronica obstructiva. Aspiratia poate f responsabila de ascensiunea #ebrila " de

peste 3=, C care insoteste hemoragia.

)+amenul 0 7 este obligatoriu pentru a e+clude o sursa de hemoragie

na!o#aringiana.

C. )LA


38/60


Hiperamoniemia " intalnita in toate H5$ mari " este mai importanta in ca!ul

bolnavilor cu ciro!a hepatica. )#ectuarea unui test cu bromsul#on#taleina 86$'9

permite o apreciere a defcitului #unctional hepaticE aceeasi semnifcatie o poate

avea si scaderea concentratiei protrombinei.

Hiperbilirubinemia 81-2 mg@9 poate f gasita in hemoragiile ulcerului

gastric si duodenal E o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg@ sugerea!a

posibilitatea unei ciro!e sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de

hemoragie digestiva 7 hemobilie " neoplasm al ampulei ater.

H)


39/60


timpul de sangerare

timpul partial de tromboplastina

timpul MuicD

timpul HoNell

timpul de trombina si protrombina

numararea trombocitelor

fbrinogenul

)L'0A)A F*C/I)I H)'A/IC)


40/60


pierderile de sange si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian.

Insufcienta renala este " de cele mai multe ori " OO#unctionalaOO " reversibila prin

corectarea volemiei. 5aca hipoper#u!ia renala persista " se constituie le!iuni

renale ischemice " caracteristice pentru necro!a tubulara acuta 8insufcientarenala OO organica OO 9.

Investigarea #unctiei renale la bolnavii cu H5$ este deosebit de importanta

din mai multe motive 7

pentru a observa si trata precoce orice alterare #unctionala renala si a

preintampina ast#el aparitia de le!iuni organice renale.

pentru a combate " in ca!ul unui defcit deja instalat al #unctiei renale "urmarile si complicatiile insufcientei renale 8tulburari de coagulare "

hiperpotasemie " acido!a metabolica " etc.9

pentru a ajusta do!ele de medicamente eliminate pe cale preponderent

renala

pentru a aprecia riscul aneste!ic si operator

*reea 7 productia de uree este amplifcata de H5$ datorita digestiei

sangelui acumulat in lumenul intestinal. 5in acest motiv " ureea creste mai mult

in melena " decat in hemateme!a.

Creatinina 7 in conditiile reducerii fltrarii glomerulare " creste prima "

inaintea ureei.

Ionograma serica 7

- $odiul 7 poate f nemodifcat imediat dupa debutul hemoragiei.

Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum " datorita unei resorbtii

avide de apa la nivelul tubilor renali. a aceasta contribuie uneori si varsaturile

care au precedat hemoragia " ca si inlocuirea pierderilor de volum e+tracelular cu

apa libera " #ara sodiu 8e+emplu solutie de gluco!a @9

- 'otasiul 7 hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente " isi

gaseste e+plicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalo!ei " decat

in pierderile digestive. Hipopotasemia apare in conditii de insufcienta renala "

4,


41/60


find precipitata resorbtia intestinala masiva de potasiu " re!ultat din

cataboli!area sangelui ajuns in intestin.

- Clorul 7 scade sistemic dupa varsaturi " constelatia hipocloremie-

hiposodemie-alcalo!a metabolica " find caracteristica insufcientei evacuatorii

gastrice ce antrenea!a varsaturi abundente. Aceasta situatie evoluea!a #recvent

spre insufcienta renala acuta #unctionala.

)LA


42/60


)+aminarea in aceste conditii poate f neconcludenta" datorita pre!entei sangelui

si al cheagurilor in lumenul digestiv.

III. )$0FA0$C0'IA $I A$/0$C0'IA

'rin aceste e+amene pot f evidentiate 7 varicele eso#agiene" eso#agita"

gastrita pungii de stomac herniate" ulceratiile traumatice ale sindromu-lui


43/60


circulatiei colaterale si a varicelor eso#agiene si gastrice" ce se pot opacifa prin

re;u+ul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale

stomacului.

!ile de la debutul hemoragiei" se produce o crestere a numa-rului

de reticulocite" care poate atinge valori de -1@. Aceasta intar!iere a reactiei

reticulocitare #ace ca reticulocito!a sa nu fe intotdeauna de #olos in diagnosticul

precoce al unei hemoragii digestive care nu se e+teriori!ea!a inca prin

hemateme!a si melena.

umarul hematiilor pe mm3 " concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale

in primele ore de la instalarea hemoragiei. Fenomenul se datoreste intai

vasoconstrictiei generali!ate care #ace sa treaca in circulatie eritrocitele din

organele de re!erva si indeosebi cele din splina. 5upa 3-4 ore de la debutul

hemoragiei" odata cu inceperea procesului de hemodilutie" prin trecerea unei

parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular" numarul hematiilor"

concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv" ajungand la valori minime

dupa apro+imativ 3, de ore. *neori valorile acestor constante biologice sunt

43


44/60


sca!ute disproportionat #ata de severitatea hemoragiei" datorita dilua-rii

progresive a masei sangvine. ariatiile acestor valori mai depind si de alti #actori"

printre care starea de hidratare si anemia pree+istenta hemoragiei" recidiva

acesteia" etc.

HI')AG0/)


45/60


Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi e+cesive"

ionograma serica nu arata modifcari ale concentratiei sodiului" clorului"

potasiului.

In hemoragiile digestive masive" care complica steno!a pilorica ulceroasa"

ca si in cele care evoluea!a cu insufcienta renala acuta" tulburarile electrolitice

sunt intotdeauna pre!ente. a o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o

acido!a metabolica" la o alta parte echilibrul acidoba!ic nu se modifca" iar la un

numar restrans de bolnavi se constata alcalo!a" provocata de hiperventilatie. In

hemoragiile masive care se instalea!a rapid" pre!enta acido!ei metabolice este

regula" iar in cele care se instalea!a lent" bolnavii pre!inta deseori alcalo!a

respiratorie.

'rognosticul este sumbru la bolnavii cu acido!a metabolica seve-ra 8pH sub

>.2 E dicarbonatul standard sub 1, m)Pl9. In multe ca!uri" acido!a metabolica

este compensata prin alcalo!a respiratorie 8scade-rea 'aC02 arterial9. In ca!urile

in care acido!a metabolica se combina cu cea respiratorie 8'aC02 peste ,

mmHg9 " prognosticul este grav.

A/)


46/60


F02 de ore de

la prima sangerare. $upravietuirea este in;uentata de severitatea sangerarii

initiale si de aparitia unei recurente hemoragice" indi#erent de etiologia

hipertensiunii portale. )fcienta terapiei nu depinde sau depinde #oarte putin de

etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala" dar depinde de

gradul insufcientei hepatice si de marimea varicelor eso#agiene.


47/60


intensiva sustinuta. Cau!a este degradarea progresiva a #unctiilor hepatice si

decompensarea atat parenchimatoasa" cat si vasculara.

5aca se confrma endoscopic pre!enta varicelor eso#agiene rupte" se va

recurge la una dintre urmatoarele procedee 7

$cleroterapia endoscopica 7 se va #ace pe cat posibil odata cu diagnosticul

de sangerare varicoasa.

Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o trombo!a

tran!itorie urmata de ;ebita si fbro!a varicelor. $cleroterapia este efcace in

proportie de >,-?,@ " dar se asocia!a cu o rata de complicatii de 1,-1@" cea

mai comuna find hemoragia recurentiala.

/erapia endoscopica nu este lipsita de complicatii 7 per#oratia eso#agului"

steno!ele eso#agiene" fstula eso-bronsica" insufcienta respiratorie acuta"

dilatatia acuta gastrica" hemoli!a. /oate aceste complicatii sunt determinate de

substantele sclero!ante #olosite.

igatura endoscopica a varicelor eso#agiene 7 este o tehnica relativ noua"

utili!ata atat in profla+ia sangerarilor din varicele eso#agiene" cat si in

tratamentul hemoragiei active. Hemosta!a este obtinuta in apro+imativ ?,@ din

ca!uri.

$untul porto-sistemic transjugular7 este o metoda in tratamentul

hipertensiunii portale. $untul reduce presiunea portala cu apro+imativ ,@ . Ci#ra

mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la apro+imativ 1-3@.

/amponada prin sonde cu balonase 7 are rolul de a produce o tampo-nada

directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henosta!ei. $unt #olosite

di#erite sonde7 sonda $engstaDen-6lacDmore" sonda inton" sonda


48/60


Hemoragia din ulcerele peptice 7 raman cea mai comuna cau!a a

sangerarilor gastro-duodenale.

*lcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului" imediat sub

anastomo!a" dar apare si la nivelul gurii de anastomo!a bontului gastric sau

duodenului. $angerarea se produce la 34-4,@ din pacientii cu ulcer peptic dupa

gastrectomie partiala" dar cau!a ei nu este in mod obligatoriu le!iunea ulceroasa"

hemoragia putand f determinata si de o gastrita ero!iva sau eso#agita.

/ratament 7

Q antagonistii H2 au rol bine defnit in terapia ulcerului peptic" dar nu sunt

efcace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active.

Q re#rigerarea gastrica7 stopea!a o hemoragie digestiva in proportie de ,-

>,@ din ca!uri. 'rin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de

1,-1 minute cate 4,-:, ml ser f!iologic re#rigerat 8in prealabil se introduc 2 mg

norepine#rina sau , mg e#edrina in ,, ml ser f!iologic9.

5upa introducerea serului f!iologic cu vasoconstrictor" se pensea!a sonda

timp de 1,-12 minute" dupa care se depensea!a" repetand operatiunea pana la

oprirea hemoragiei. Concomitent se plasea!a pe !ona epigastrica o punga

inghetata cu ser f!iologic sau pur si simplu cu gheata.

Q endoscopia terapeutica 7 se poate reali!a prin 7

- agenti chimici 7 #actori de coagulare" ade!ivi tisulari" colagen" sclero-

terapie.

- agenti f!ici 7 termocoagulare" electrocoagulare" #otocoagulare cu ra!e

laser.

Hemosta!a endoscopica reali!ata prin injectarea de agenti chimici are o

efcienta de =,-?,@ " find o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu

e+perienta. $e utili!ea!a o gama variata de substante" cu e#ect vasoconstrictor"

hemostatic direct sau sclero!ant.

'rin termocoagulare au loc" sub actiunea caldurii" procese de denaturare

proteica" deshidratare tisulara" trombo!a si vasoconstrictie locala.

4=


49/60


)lectrocoagularea are ca principiu trans#ormarea in caldura a unor curenti

de inalta #recventa care sunt aplicati in !ona hemoragica.

'rin #otocoagulare laser" energia optica este convertita in energie termica

la impactul cu tesutul. Hemosta!a se reali!ea!a prin actiunea caldurii asupra

tesuturilor.

*lcerul de stres

a pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create #recvent

conditiile actiunii unor #actori multipli de stres. )+ista o scala de risc pentru

aparitia su#erintei digestive de stres.

$cala Hastings

insufcienta respiratorie RRRRRRRR1p

in#ectie e+traabdominalaRRRRRRR...1p

peritonitaRRRRRRRRRRRRRR..1p

icterRRRRRRRRRRRRRRRR...1p

insufcienta renalaRRRRRRRRRR..1p

episod de hipotensiuneRRRRRRRR.1p

$corul de cel putin 3 puncte pre!inta un risc de aparitie a H5$ de peste

4,@ .

Actiunea #actorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia

unor su#erinte variate 7 gastrita sau ulcer acut de stres" ileus" pancreatita acuta.

/ubul digestiv are o mor#ologie particulara care il #ace sa de!volte o su#erinta

le!ionala chiar si in cursul reactiei de stres. In ulcerul de stres" le!iunile cuprind

mucoasa" submucoasa si ajung pana la seroasa. Au tendinta de vindecare

spontana" prin epiteli!are" dupa indepartarea cau!ei.

4?


50/60


)+teriori!area hemoragiei are loc in apro+imativ 2,@ din ca!uri" le!iu-nile

find vi!ibile endoscopic la :,-1,,@ din pacienti. In 2->@ din ca!uri" hemoragia

este masiva" in aceste ca!uri mortalitatea find de apro+imativ ,@.

/ratamentul initial al le!iunilor de stres" precum si prevenirea acestora

trebuie directionate spre a#ectiunea de ba!a. /otodata se va urmari mentinerea in

limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. 0 atentie speciala se

va acorda prevenirii starilor de sepsis" hipovolemiei" acido!a" insufcienta

respiratorie si defcientelor de nutritie.

In profla+ia le!iunilor de stres au #ost #olositi mai multi agenti

#armacologici 7 antiacide" antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucral#atul.

/erapia ulcerului de stres 7 sunt utili!ate tehnicile endoscopice

8scleroterapia" coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea9 precum si

arteriografa cu emboli!are sau vasopresina intraarteriala.

$indromul


51/60



52/60


*neori" tabloul clinic este modest" constand doar din tulburari #unctiona-le"

piro!is si gastralgii" moderate" usor de tolerat. Alteori" durerile epigastrice sunt

intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa.

Conduita de urmat 7


53/60


incriminanti in producerea hemobiliei sunt repre!entati de neoplasme" in#ectii"

a#ectiuni vasculare.

Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in

!onele centrale" acolo unde #orta distructiva a agentului traumatic este ma+ima.

In !ona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se

acumulea!a sange si bila. Cavitatea nou #ormata se mareste in dimensiuni

datorita #ermentilor proteolitici ai bilei ce erodea!a peretii hepa-tici. 'rocesul de

necro!a este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii

cu le!area unor noi vase si canale biliare.

/abloul clinic al hemobiliei se conturea!a prin triada simptomatica 7

colici biliare cau!ate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare"

find echivalente colicilor din litia!a biliara

hemateme!a si melena.

$angele acumulat in coledoc depaseste re!istenta sfncterului 0ddi si

continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. 5upa

e+teriori!area hemoragiei" durerile dispar. Caracteristic pentru hemobilie este

repetarea cri!ei" bolnavul insusi sesi!and inlantuirea secventiala intre colica si

hemoragie.

ravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva" uneori

#atala" pana la sangerarile oculte.


54/60


I.>. )A*A) 8evolutie" complicatii" prognostic9

)0*/I)

)volutia hemoragiei digestive este una imprevi!ibila. )+amenul clinic ne

o#era elementul principal" pe ba!a caruia putem aprecia gravitatea si evolutia

hemoragiei.

)ste necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii

pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentruidentifcarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala.

'aloarea importanta" racirea e+tremitatilor" aparitia unor lividitati ciano-

tice" aspectul cenusiu al tegumentelor" absenta recolorarii petei albe obtinute

prin e+ercitarea unei presiuni pe #runte" bolnavul pre!inta o stare de an+ietate"

stare de agitatie sau de prostratie" sete intensa" care desi sunt elemente

subiective" pot totusi sa aiba atunci cand sunt intense semnifcatia unei

hemoragii abundente E pulsul este rapid si abia perceptibil" dintre cele doua

elemente #recventa si amplitudine- sunt mai semnifcative modifcarile

amplitudinii" in sensul unei scaderi evidente" intrucat nu sunt in;uentate de

#actorii psihici ce pot contribui la cresterea #recventei E tensiu-nea arteriala scade

proportional cu cantitatea de sange pierdut 7 o pierdere de ,, ml 81,@ din

cantitatea totala de sange a unui subiect de >, Dg9 determina o scadere a

tensiunii cu 1,-2, mmHg.

'entru a aprecia abundenta hemoragiei pe ba!a ci#relor tensiunii arteri-ale

este necesar sa cunoastem valorile /A a bolnavului in cau!a" inaintea

accidentului hemoragic E de asemenea" imediat dupa o pierdere de sange intra in

joc mecanisme compensatorii" ce pot mentine catva timp" tensiunea arteriala

care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca.

In primele ore dupa sangerare 7

Q anemie" datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca" cat si

eventualelor sangerari anterioare" dupa care nu s-a scurs un interval sufcient de

4


55/60


timp" ast#el incat hemodilutia 8care incepe din primele ore dar atinge ma+imum

numai dupa 3: ore9 poate f considerata ca anterioara accidentului hemoragic.

Q leucocito!a" hipera!otemie

Aspectul clinic este sugestiv" demonstrand in ca!ul persistentei sau recidi-

vei hemoragiei" o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de

rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii.

Q tensiunea arteriala" care in primele momente se putea mentine prin

mecanismele compensatorii" poate f sca!uta" paralel cu scaderea volumu-lui

sangvin.

Q constatarea unei anemii severe" cu un numar de eritrocite" hematocrit si

concentratie a hemoglobinei mult sca!ute #ata de primele" atesta persis-tenta

sangerarii.

6olnavul trebuie urmarit #oarte indeaproape" atat clinic 8inclusiv deter-

minarea tensiunii arteriale si a pulsului9 la intervale care sa nu depaseasca 3,

minute" sa se urmareasca diure!a" iar la intervale de 4-: ore sa se e#ectue!e

e+amenele hematologice.

)volutia bolnavului dupa e#ectuarea unei trans#u!ii corecte" sufcient de

mari" permite o apreciere asupra hemoragiei. 'este 2@ din hemoragiile

digestive superioare recidivea!a sau continua" #acand necesara o stricta

supraveghere E tensiunea arteriala" #recventa si amplitudinea pulsului" #recventa

respiratiei" starea de constienta" diure!a orara" aspectul e+tremitatilor.

C0


56/60


arterioloalveolar si e+ista #oarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar.

Insufcienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.

tulburarile cardiace 7 sunt repre!entate de modifcari electrocardiograf-ce

minore 8modifcari de unda /" subdenivelare de $/9" ca e+presie a hipo+iei

miocardice. a subiectii in varsta sau cu aterosclero!a corona-riana" hemoragia

digestiva mare precipita in#arctul miocardic" care poate f nedureros. 0 sangerare

a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii

determina instalarea insufcientei cardiace congestive.

tulburarile neuropsihice 7 sunt consecinta hipo+iei cerebrale si apar mai

intens la cei cu aterosclero!a cerebrala 7 neliniste" insomnie" an+ietate si mai

tar!iu apatie" somnolenta" con#u!ie si de!orientare pana la delir.

5elirul poate avea drept cau!a si deshidratarea" alcalo!a" insufcienta

hepatica sau renala.

tulburari vi!uale 7 hemoragiile digestive severe pot determina e+udate"

edem papilar" orbite unilaterala tran!itorie sau chiar persistenta" la batranii cu

anemie pree+istenta si hemoragie recidivanta.

Coma hepatica 7 se instalea!a la pacientii cu ciro!a hepatica si hemora-gie

digestiva de orice cau!a. )a se datoreste atat e#ectului socului asupra fcatului"

cat si absorbtiei produselor a!otati re!ultati din sangele din intestin.

'00$/IC* H5$

In evolutia si prognosticul H5$ sunt incriminati o serie de #actori care

con#era o particularitate fecarui ca!.

Q 'rimul element este repre!entat de natura le!iunii responsabile de

accidentul hemoragic. Ast#el hipertensiunea portala complicata cu hemoragie

variceala constituie o entitate clinica" a carei incidenta creste progresiv si in care

mortalitatea este apreciata la :,@. *n indice asemana-tor de mortalitate este

atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres" in timp ce" pentru celelalte etiologii

rata de mortalitate se estimea!a intre -1@. *nele statistici atribuie o letalitate

de 2>@" chiar de ,@" cand nivelul hemoglobinei scade sub =@ in gastritele

acute medicamentoase complicate prin hemoragii.

:


57/60


Q *n alt #actor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile

proprii ale hemoragiei 7 abundenta sa" #orma de e+teriori!are" hemateme!a

traducand o hemoragie mai abundenta decat melena E si de tendinta de recidiva.

ecidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu

ma+imum de incidenta in primele doua !ile dupa primul episod.

Q arsta constituie un #actor esential in evaluarea prognostica a unui

bolnav cu H5$.

Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. 5ar

si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. $ederea

prelungita intr-un mediu strain" sensibilitatea e+trema #ata de agentii iatrogeni"riscurile proprii ale terapiei intensive" constituie #actori care adauga gravitatea lor

intrinseca la cea a hemoragiei in;uentand prognosti-cul.

5e cele mai multe ori" la varstnici" moartea este urmarea complicatiilor

cardiovasculare" respiratorii sau metabolice" care se constituie adesea la un

interval apreciabil de la data producerii hemoragiei.

$e poate conclu!iona ca prognosticul H5$ nu depinde numai de progresele

tehnologice. /ratamentul unui bolnav cu H5$ este atat de comple+" incat

modalitatile de organi!are ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in

evolutia fecarui ca!.

I.=. )5*CA/IA ')/* $AA/A/) I AF)C/I*I)

A'AA/**I 5I)$/I

)ducatia pentru sanatate in a#ectiunile aparatului digestiv se re#era la

masurile de profla+ie7 primara" secundara si tertiara.


58/60


- dispensari!area persoanelor cu risc crescut de imbolnavire" a persoanelor

cu teren ulceros 8descendentii din #amilii in care unul sau ambii parinti au ulcer

gastro-duodenal9.

- dispensari!area persoanelor cu simptome nespecifce de boala

- educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara

- educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara

Q alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ

Q pregatirea alimentelor 8#ara e+cese de condimente" sare" alimente

reci sau ferbinti9

Q igiena psihonervoasa servirea mesei in conditii de rela+are ner-

voasa" intr-o ambianta placuta

locuinta corespun!atoare 7 luminoasa" curata

conditii de munca corespun!atoare principiilor ergonomice

#olosirea rationala a repausului 7 prin odihna activa

evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate #ormele sale

evitarea stresurilor de orice #el si promovarea tehnicilor de

autosanogene!a

mentinerea in conditii bune a mediului ambiental 7 f!ic" biologic" psihic si

social

organi!area ergonomica a muncii in asa #el incat sa se evite oboseala

e+cesiva" bolile pro#esionale

educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce

#avori!ea!a aparitia bolilor stomacului" fcatului 8#umat" alcool" consum e+cesiv de

ca#ea9.


59/60


*rmaresc ca in evolutia bolilor deja e+istente sa nu apara complicatii

grave. )le se reali!ea!a prin dispensari!area bolnavilor cu a#ectiuni digestive

8ulcer gastric" duodenal" hepatita cronica" etc9

)ducatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul

prescris de medic.


60/60


?Anestezie Si Terapie Intensia?

1&. ?Agen+a Me+i"ala? 1666

148741247-Hemoragie-digestiva-superioara.docx

Documents

Transcript of 148741247-Hemoragie-digestiva-superioara.docx