1

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII

CURS PENTRU ÎNVĂŢĂMÂNTUL LA DISTANŢĂ

Asist. univ.dr. Carmen Răpiţeanu

2

Informaţii despre curs Titlul disciplinei: Psihologia Sănătăţii Anul de studiu: III Semestrul 2 Titularul de curs: Asist. univ.dr. Carmen Răpiţeanu Psiholog Clinician Principal Medic Specialist Medicină de Familie Doctor în Medicină Obiectivele cursului:

1. Explicarea mecanismelor prin care factorii cognitivi, emoţionali şi comportamentali intervin în menţinerea şi promovarea sănătăţii.

2. Prezentarea comportamentelor de risc pentru îmbolnăvire şi a metodelor psihoeducative şi psihoterapeutice pentru corectarea deprinderilor greşite şi adoptarea unui stil de viaţă sănătos.

3. Descrierea problematicii stresului psihic, care poate favoriza apariţia multor tulburări şi boli psihosomatice

4. Prezentarea unor aspecte psihocomportamentale legate de boală 5. Analiza rolului factorilor psihologici în aderenţa la tratament 6. Discutarea unor aspecte psihologice legate de sănătatea familiei

Conţinutul cursului: Prelegerea 1. Introducere în Psihologia Sănătăţii Prelegerea 2. Statutul şi rolul psihologului în domeniul psihologiei sănătăţii Prelegerea 3. Sănătatea umană şi determinanţii săi bio–psiho–socio-culturali. Prelegerea 4. Tipuri psihocomportamentale cu rol în patogeneză. Prelegerea 5. Fumatul Prelegerea 6. Alcoolismul Prelegerea 7. Sedentarismul Dependenţa de Internet Prelegerea 8. Somnul insuficient Prelegerea 9. Consum de droguri Prelegerea 10. Stresul psihic, factor de risc pentru boală Prelegerea 11. Aspecte psihocomportamentale legate de boalǎ Prelegerea 12. Calitatea vieţii legată de starea de sănătate Prelegerea 13. Psihologia actului terapeutic Prelegerea 14. Psihologia sănătăţii familiei

3

PRELEGEREA 1

INTRODUCERE ÎN PSIHOLOGIA SǍNǍTǍŢII 1. 1. Definiţia şi obiectivele psihologiei sănătăţii Psihologia sănătăţii este o ramurǎ a psihologiei care studiazǎ factorii psihologici implicaţi în menţinerea sănătăţii, dar şi în prevenirea, etiologia şi tratarea bolilor Existǎ cinci direcţii de studiu diferite în cadrul psihologiei sănătăţii:

• psihologia sănătăţii clinice • psihologia sănătăţii publice • psihologia sănătăţii comunitare • psihologia sănătăţii critice • psihologia sănătăţii ocupaţionale

Psihologia sănătăţii clinice se referă la punerea în aplicare a cunoştinţelor ştiinţifice, derivate din domeniul psihologiei sănătăţii, la aspectele clinice din întregul spectru de îngrijire medicalǎ. Psihologia sănătăţii publice are ca obiectiv principal investigarea relaţiilor potenţiale de cauzalitate dintre factorii psihosociali şi sănătate la nivelul populaţiei. Psihologia sănătăţii comunitare investighează factorii care contribuie la sănătatea persoanelor care trăiesc în comunităţi şi dezvoltǎ metode de intervenţie pentru combaterea bolilor şi promovarea sănătăţii fizice şi mentale la nivel de comunitate. Psihologia sănătăţii critice se referă la influenţa puterii şi la impactul diferenţelor de putere asupra stării de sănătate, a sistemelor de asistenţă medicală şi a politicii din domeniul sănătăţii. Psihologia sănătăţii ocupaţionale este o nouǎ disciplinǎ de graniţǎ situatǎ la emergenţa psihologiei sănătăţii, psihologiei muncii / ocupaţionale şi a sănătăţii muncii. Studiază caracteristicile psihosociale ale locurilor de muncǎ care contribuie la generarea problemelor de sănătate în cazul persoanelor care lucrează. Obiectivele psihologiei sănătăţii:

• promovarea sănătăţii • menţinerea sănătăţii • prevenirea îmbolnăvirilor • tratarea îmbolnăvirilor • investighează aspectele psihologice legate de etnie, clasă socială, sex şi

orientare sexuală în domeniul sănătăţii • elaborează metodologia de cercetare, de măsurare, şi statisticile în psihologia

sănătăţii •

1.2. Conexiuni şi convergenţe interdisciplinare ale psihologiei sănătăţii Psihologia sănătăţii este considerată a fi un domeniu interdisciplinar, utilizând şi

punând la dispoziţie cunoştinţe şi tehnici din /pentru mai multe ramuri ale psihologiei, ştiinţelor sociale, medicale şi biologice.

4

Interferenţele şi raporturile cu ramuri ale psihologiei • Psihologia socială • Psihologia dezvoltării • Psihologia pozitivă • Psihologia clinică • Psihosomatica. • Psihoterapia si Consilierea Relaţii cu domeniul ştiinţelor sociale • Sociologia este ştiinţa care studiază caracteristicile generale ale comportamentelor sociale, ale relaţiilor sociale , ale colectivităţilor umane, precum şi realitatea socială în totalitatea ei. Sociologia medicală analizează interdependenţa dintre factorii sociali şi starea de sănătate sau de boală a populaţiei. Relaţii cu domeniul ştiinţelor medicale şi biologice • Epidemiologia • Sănătatea publică • Antropologia fizică • Antropologia medicală • Antropologia culturală şi socială • Medicina comportamentalǎ 1.3. Scurt istoric privind apariţia şi evoluţia psihologiei sǎnǎtǎţii Încă de la începuturile sale, psihologia a fost preocupată de aspectele legate de sănătate. De exemplu, personalităţi importante din domeniul psihologiei - Hermann von Helmholtz, Wilhelm Maximilian Wundt - au fost iniţial instruiţi în medicină. Cu toate acestea, accentul predominant în psihologie până de curând a fost pus pe sănătatea mintală, mai degrabă decât pe sănătatea fizică. În anii de după cel de-al doilea război mondial, un număr mic, dar în creştere, de psihologi a început efectuarea de cercetări privind fenomenele psihologice, altele decât cele legate de probleme de sănătate mintală strict. Notabilă printre acestea, a fost cercetarea de pionierat a lui Neal Miller privind condiţionarea proceselor fiziologice şi valorificarea rezultatelor în biofeedback. Un alt exemplu este dezvoltarea Modelului Credinţelor despre Sănătate de către Godfrey Hochbaum, S. Kegeles Stefan, Howard Leventhal şi Rosenstock Irwin - patru psihologi din cadrul Serviciului de Sănătate Publică din SUA. Cadrul teoretico-ideologic, dar şi cel experimental al psihologiei sănătăţii s-a conturat iniţial, în Statele Unite ale Americii. Astfel, în anul 1969, William Schofield de la Universitatea din Minnesota a publicat o lucrare de referinţă în „American Psychologist” privind "Rolul psihologiei în prestarea serviciilor de sănătate" (Schofield, 1969) Această lucrare a avut un răsunet important în rândul psihologilor americani, astfel încât, în anul 1973, în cadrul Asociaţiei Americane de Psihologie s-a constituit Grupul Operativ de Cercetare pentru Sănătate, al cărui preşedinte a fost Schofield.

Alţi membri ai grupului de lucru au fost: Claus Bahnson, Edward şi Miriam Kelty; John Rasmussen, Lee Sechrest, Lisa Schusterman, şi Walter Wilkins. În anul 1975 Schofield a propus Comitetului Executiv al Diviziunii 18 din cadrul Asociaţiei Americane de Psihologie, înfiinţarea unei secţiuni de Cercetare în Domeniul Sănătăţii, la care au aderat 87 de membri

5

În 1977, Stephen Weiss, în calitate de preşedinte al Secţiunii de Cercetare în Domeniul Sănătăţii, din cadrul Diviziei 18, a declarat că va depune toate eforturile necesare pentru crearea unei divizii noi în cadrul APA, pentru psihologia sănătăţii. Deşi a fost nevoie de eforturile multor psihologi, de a stabili această divizie nouă, Steven Weiss ar putea să fie în mod legitim numit "Tatăl Diviziei 38 ”. În data de 29 august 1978 s-a stabilit statutul Diviziei 38 de Psihologa Sănătăţii care prevedea ca obiective mai importante:

(a) promovarea contribuţiilor psihologiei la înţelegerea stării de sănătate şi a bolilor profesionale, pe baza cercetării fundamentale şi clinice;

(b) promovarea educaţiei şi a serviciilor în psihologia sănătăţii; (c) informarea comunităţilor psihologilor şi medicilor, precum şi a publicului larg, cu

privire la rezultatele curente ale cercetărilor din acest domeniu; În Europa, un rol determinant în dezvoltarea psihologiei sănătăţii l-a avut înfiinţarea unei

organizaţii profesionale în acest domeniu, în anul 1986, în urma unei reuniuni a cercetătorilor din acest domeniu la Tilburg, în Olanda Începând cu anul 1990, un număr foarte mare de cercetări au fost iniţiate în Europa, astfel încât psihologia sănătăţii nu a mai fost dominatǎ de psihologii americani. Pentru a facilita schimbul de idei şi colaborarea la proiectele de cercetare între psihologii din întreaga lume, EHPS a organizat conferinţe anuale, realizându-şi scopurile la nivel internaţional. Conferinţa EHPS din anul 2010 a fost organizată în România, la Cluj-Napoca. Din fondurile de la Uniunea Europeană - programul ERASMUS - au fost organizate cursuri de formare postuniversitară în psihologia sănătăţii pentru studenţii europeni. Acestea au avut loc în Roma (Italia, 1991), Leiden (Ţările de Jos, 1993), St Andrews (Regatul Unit, 1993), Trier (Germania, 1994) şi Leuven (Belgia, 1995). Ţara noastră a fost reprezentată în EHPS printr-o personalitate marcantă a psihologiei româneşti, Adriana Băban, profesor universitar la Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei a Universităţii Babeş-Bolyai din Cluj, care este membră în EHPS din anul 1995 şi a făcut parte din Consiliul Executiv al EHPS în perioada 2000-2006 (3 mandate). În ultimii ani a fost recunoscutǎ şi în ţara noastră, din ce în ce mai mult importanţa intervenţiei factorilor psihologici în stările de sănătate şi de boalǎ.

6

PRELEGEREA 2

STATUTUL ŞI ROLUL PSIHOLOGULUI ÎN DOMENIUL PSIHOLOGIEI SĂNĂTĂŢII

2.1. Rolul psihologului în menţinerea şi promovarea sănătăţii la nivel individual şi comunitar Psihologii din domeniul psihologiei sănătăţii lucrează la programe de îngrijire medicală primară ( renunţarea la comportamentele nocive pentru sănătate, consilierea gravidelor, educaţie sanitară ) şi de îngrijire a sănătăţii ţintite pe anumite aspecte, cum sunt: managementul durerii, reabilitarea, sănătatea femeii, oncologia, etc De asemenea lucrează în unităţi medicale spitaliceşti, colegii, universităţi, corporaţii şi agenţii guvernamentale Psihologii care lucrează în domeniul psihologiei sănătăţii realizează psihoterapie cu oameni de toate vârstele, dar şi cu familii, cupluri, grupuri şi comunităţi, în instituţii, organizaţii, şi întreprinderi din sectorul public, privat şi de voluntariat. În domeniul clinic ei conduc interviurile clinice, realizează sondaje, testează personalitatea pacienţilor şi evaluează problemele comportamentale şi tulburările mentale. Activităţile de cercetare se focalizează pe investigarea intervenţiei factorilor psihologici alături de cei biologici, sociali şi culturali în promovarea sănătăţii şi pe evaluarea complianţei terapeutice în boli precum: diabet, cancer, HTA, BCI, dureri cronice, tulburări de somn, HIV/SIDA. Cercetările din domeniul psihologiei sănătăţii investighează: cauzele şi dezvoltarea bolilor, metodele de a ajuta indivizii să îşi dezvolte un stil de viaţă sănătos, de a promova sănătatea şi de a preveni bolile. Există două abordări diferite în psihologia sănătăţii: - prima, bazată pe modelul bio-psiho-social al sănătăţii şi este caracteristică psihologiei sănătăţii clinice, fiind adoptată de psihologii care lucrează în centre medicale şi spitale. - cea de-a doua abordare este caracteristică a psihologiei sănătăţii comunitare, fiind adoptată de psihologii care lucrează pentru promovarea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor în cazul oamenilor sănătoşi, ca membrii ai grupurilor şi comunităţilor, ţinând cont de contextul social, economic şi politic. Cele două abordări se completează reciproc, astfel încât pentru eficienţa măsurilor de promovare a sănătăţii şi de profilaxie a îmbolnăvirilor este necesară o colaborare strânsă între psihologii care lucrează în cele două ramuri ale psihologiei sănătăţii. Astfel, psihologia sănătăţii are ca obiectiv creşterea calităţii vieţii prin descoperirea şi dezvoltarea resurselor psihologice ale indivizilor de a face faţă evenimentelor de viaţă şi schimbărilor socio-economice. De asemenea, psihologia urmăreşte îmbunătăţirea condiţiilor care determină o bună calitate a vieţii şi la nivelul comunităţii.

2. 2. Rolul psihologului în profilaxia bolilor

7

Importanţa profilaxiei bolilor este o preocupare cu caracter naţional şi internaţional, fiind în atenţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, a forurilor administrative şi a profesioniştilor din domeniul medical ( medici, psihologi, asistenţi medicali şi sociali). Prin profilaxie se înţelege ansamblul măsurilor medico-sanitare impuse pentru prevenirea apariţiei şi a răspândirii bolilor. Dintre profesionişti din domeniul medical, medicii de familie şi psihologii specializaţi în psihologia sănătăţii, au contribuţia cea mai importantă la realizarea profilaxiei primare a tulburărilor psihice, bolilor infecţioase şi afecţiunilor somatice. 2.2.1. Rolul psihologilor specializaţi în domeniul psihologiei sănătăţii în profilaxia tulburărilor psihice Psihologii din domeniul psihologiei sănătăţii clinice îmbină măsurile de profilaxie primară a tulburărilor psihice cu cele de psihoigienă, pe care le adaptează specific fiecărei etape de dezvoltare a fiinţei umane, de la naştere până la bătrâneţe, acordând o importanţă mai mare unor perioade bio-psihologice particulare ale vieţii insului: pubertatea, sarcina, lehuzia, lactaţia, menopauza şi andropauza. Profilaxia secundară a tulburărilor psihice întră în sarcina psihiatrilor şi a psihologilor clinicieni şi se realizează prin diagnosticarea şi tratarea timpurie a bolnavilor psihici şi prin creşterea aderenţei la tratament. Măsurile de profilaxie terţiară a tulburărilor mentale se realizează în special de către psihologii din domeniul psihologiei sănătăţii clinice sau comunitare (care lucrează în centre de îngrijire sau cadrul unor programe de reabilitare, readaptare şi resocializare a persoanelor cu tulburări psihice) şi se bazează pe un ansamblu de metode psihoterapeutice şi pe terapia ocupaţională. 2.2.2. Rolul psihologilor specializaţi în domeniul psihologiei sănătăţii în profilaxia bolilor infecţioase şi a afecţiunilor somatice Psihologii din domeniul psihologiei sănătăţii prin promovarea comportamentelor sanogenetice, la nivel individual şi comunitar, au un rol esenţial în profilaxia bolilor infecţioase şi a afecţiunilor somatice. Rolul psihologilor sănătăţii în profilaxia secundară constă în măsuri psihologice de creştere a aderenţei la tratament a pacienţilor, prevenind astfel recăderile şi agravările simptomatologiei Prin pregătirea psihologică preoperatorie, recuperarea bolnavilor se face mai rapid şi numărul complicaţiilor postoperatorii este mai mic. Psihologii care lucrează în domeniul psihologiei sănătăţii clinice sau comunitare prin mijloace psihologice contribuie la prevenirea sau limitarea dezadaptări şi , dependenţei determinate de boala somatică sau infecţioasă, realizând astfel măsuri de profilaxie terţiară. 2.3. Psihologul în triplǎ ipostazǎ – psihodiagnostician, psihoterapeut şi cercetător - în domeniul psihologiei sănătăţii. 2.3.1. Psihologul ca psihodiagnostician în domeniul psihologiei sănătăţii Psihodiagnosticul este o activitate specifică psihologului, care îi conferă acestuia autonomie şi se realizează cu ajutorul unor instrumente variate şi riguros validate.

8

Instrumentele şi metodele psihometrice sunt reprezentate de o serie de teste psihologice şi /de probe experimentale (putând fi folosite diverse aparate pentru investigare funcţiilor psihice (psihogalvanometru, tahistoscop, etc) şi simulatoare de situaţii etc.). Testele utilizate depind de obiectivele examinării psihologice, de gradul de afectare a funcţiilor psihice, de tulburarea mentală sau boala de care suferă pacientul şi de vulnerabilitatea sa psihicǎ. Psihodiagnosticul este realizat de către psihologul clinician şi reprezintă o prezentare a funcţionării psihice şi structurii personalităţii pacientului la un moment dat. Testele utilizate depind de gradul de afectare a funcţiilor psihice, de tulburarea mentală de care suferă pacientul şi de vulnerabilitatea sa psihicǎ. În domeniul psihologiei sănătăţii clinice, examinarea psihologică se realizează nu numai cu metode psihometrice ci şi prin interviul clinic cu pacientul şi aparţinătorii. La baza examenului psihic stau atât datele obţinute în urma interviului cu bolnavul, dar şi informaţiile oferite de aparţinători. În psihologia sănătăţii, examenul psihic se concentrează pe structura personalităţii clientului, pe investigarea mecanismelor de adaptare, problemelor comportamentale, conflictelor psihice, distresului emoţional şi psihotraumelor. Examenul psihologic va indica gradul de afectare a funcţiilor psihice şi se va materializa printr-un profil psihologic care indică caracteristicile psihice globale, structura personalităţii pacientului şi dacǎ existǎ susceptibilitate de boalǎ. 2.3.2. Psihologul ca psihoterapeut în domeniul psihologiei sănătăţii Strategiile şi tehnicile psihoterapeutice vizează următoarele aspecte:

• strategii de coping în bolile cronice • tehnici de reducere a durerii • consiliere psihologică pre- şi postchirurgicală • tehnici psiho-educative de creştere a complianţei terapeutice pentru anumite

categorii de boli ( HTA, diabet zaharat, cancer ) • consilierea psihologică a părinţilor care au copiii cu probleme de sănătate • psihoterapia persoanelor cu tulburări ale comportamentului alimentar • consiliere şi psihoterapie pentru pacienţii cu dependenţă de droguri sau alcool • reducerea distresului psihic în special în cazul pacienţilor cu boli

cardiovasculare Cele mai utilizate metode de psihoterapie sunt: tehnicile de relaxare, psihoterapiile de scurtă durată, terapia de grup şi familială, strategii de schimbare comportamentală şi de creştere a asertivităţii, hipnoza şi biofeedback-ul. 2.3.3. Psihologul ca cercetător în domeniul psihologiei sănătăţii Spre deosebire de medicul practician, care se concentrează pe simptomatologia bolii, psihologul abordează de la început omul aflat sub incidenţa bolii, cu emoţiile, temerile, şi frustrările sale determinate în general de boală. Astfel, psihologul desfăşoară o activitate de explorare, ceea ce îi asigură un statut particular în cercetare. Activitatea de cercetare în domeniul psihologiei sănătăţii se concentrează pe următoarele aspecte:

• investigarea cauzelor tulburărilor psihice şi bolilor psihosomatice (analiza factorilor genetici, heredo - familiali şi psihosociali);

• studiul incidenţei şi prevalenţei diverselor condiţii psihopatologice;

9

• investigarea reacţiilor insului la boală şi a mecanismelor de coping ale bolnavului

• evaluarea complianţei terapeutice • elaborarea examenelor psihometrice şi validarea instrumentelor investigaţiei

sale specifice. 2.4. Aptitudinile şi calităţile necesare psihologului care lucrează în domeniul psihologia sănătăţii Psihologii care lucrează în domeniul psihologiei sănătăţii trebuie să dispună de o instruire profesională foarte bună, printr-o formare postuniversitară în această specialitate care să cuprindă obligatoriu şi stagii de practică în clinicile medicale, chirurgicale şi psihiatrice. Prin activitatea clinică, psihologii aprofundează problematica psihologică asociată bolilor somatice, studiază simptomatologia tulburărilor psihice, investighează rolul factorilor psihici în apariţia şi evoluţia bolilor psihosomatice şi îşi dezvoltă aptitudinile necesare practicării acestei specialităţi. Cu ocazia acestor stagii practice, psihologii îşi perfecţionează tehnica interviului clinic şi învaţă metode de psihodiagnostic şi tehnici de consiliere psihologică.

În privinţa aspectelor aptitudinale menţionăm ca psihologul sănătăţii trebuie sa ilustreze:

• disponibilităţi relaţionale • adaptabilitate şi flexibilitate în examinare. • disponibilitatea acestuia de a asculta activ, • aptitudini de comunicare • aptitudini organizatorice • aptitudini de autoreglare • aptitudini reflexive • aptitudini analitice • aptitudini pedagogice

10

PRELEGEREA 3

SĂNĂTATEA UMANĂ ŞI DETERMINANŢII SĂI BIO- PSIHO- SOCIO- CULTURALI

3.1. Definiţii şi ipostaze ale sănătăţii

În literatura de specialitate s-au formulat numeroase definiţii ale sănătăţii, mai simple sau mai complexe, care s-au axat pe următoarele aspecte: Sănătatea ca absenţă a bolii şi a dizabilităţii Sănătatea ca funcţionare optimă în plan social, profesional şi familial Sănătatea ca adaptare Sănătatea ca responsabilitate individuală Sănătatea ca valoare Sănătatea ca resursă Sănătatea ca drept fundamental Sănătatea ca medie sau normă Sănătatea ca proces şi dezvoltare. O definiţie unanim acceptată a sănătăţii, care ţine cont de dimensiunile sale multiple este cea dată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, conform căreia: „Sănătatea este o stare de bine din punct de vedere biologic, psihologic şi social”.(OMS, 1946). Această definiţie indică o abordare holistică a sănătăţii, luând în considerare următoarele dimensiuni: • biologică ( integritate anatomică şi funcţionarea aparatelor şi sistemelor în limite normale cu menţinerea homeostaziei organismului ); • psihologică (funcţionare cognitivă optimă, echilibru emoţional, realizarea aspiraţiilor, comportament sanogenetic); • socială (îndeplinirea eficientă a rolurilor sociale şi a atribuţiilor profesionale, relaţii sociale armonioase); La cele trei dimensiuni, OMS a adăugat dimensiunea spirituală, pe care în anul 1984 a considerat-o parte integrantă a strategiei pentru sănătate, iar în anul 1998 a integrat-o în definiţia sănătăţii. Dimensiunea spirituală implică fenomene non-materiale care ţin de domeniul credinţelor, idealurilor, valorilor morale şi ideilor înnobilatoare, prezente în mintea şi conştiinţa fiinţei umane. Reprezentanţii OMS consideră că această componentă este foarte importantă în definirea sănătăţii, întrucât în ultimele decenii, deşi a crescut nivelul socio-economic la nivel mondial, incidenţa tulburărilor depresive şi anxioase este tot mai mare. Oamenii acordă o mare importanţă valorilor materiale şi se simt deseori neliniştiţi, îngrijoraţi şi fără speranţă. Ei caută cu disperare relaxare, linişte şi pace. Dimensiunea spirituală ar putea ajuta oamenii să trăiască în armonie şi cu încredere în viitor, jucând un rol important în motivarea oamenilor în toate aspectele vieţii lor. După Băban A (2009), complexitatea stării de sănătate este dată de dimensiunile (menţionate anterior), componentele şi gradele diferite pe care le presupune:

11

Componentele sănătăţii • absenţa bolii, disfuncţiei si dizabilităţii • rezistenţa fizică si fiziologică • atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe sensul si semnificaţia vieţii) • asumarea controlului propriei vieţi • acceptarea de sine • relaţionare socială pozitivă • stare subiectivă de bine (satisfacţie, fericire ) Grade ale sănătăţii • sănătate optimă • sănătate • sănătate aparentă • sănătate precară • sănătate foarte precară Conceptele de normalitate, anormalitate, sănătate şi boală Conform Dicţionarului Explicativ al Limbii Române conceptul de normalitate se referă la caracterul a ceea ce este normal.

Noţiunea de normal, aplicată la om, înseamnă că acesta, este conform normelor speciei umane / sănătos din punct de vedere psihic şi fizic.

Sănătatea psihică poate să fie considerată o stare înscrisă în perimetrul normalităţii - întrucât presupune o adaptare eficientă la solicitările mediului, în concordanţă cu răspunsurile majorităţii membrilor comunităţii - dar implică şi buna funcţionare a proceselor şi funcţiilor psihice. Sănătatea psihică se referă de asemenea la percepţia adecvată a lumii externe, autoapreciere corectă, autonomie, capacitate de creaţie şi de dezvoltare personală. În literatura psihiatrică se face distincţia între anormalitate şi boală. Acest domeniu al anormalităţii variază în funcţie de gradul de permisivitate al societăţii faţă de abaterile individuale. În zilele noastre exigenţa normativă faţă de individ a crescut foarte mult. Boala psihică este şi va rămâne poate cea mai tragică boală a fiinţei umane, “dezorganizând esenţa umană în tot ce are ea definitoriu” (Tudose F., 2003). 3.2. Factorii determinanţi ai sănătăţii. Factorii care determină sănătatea sunt clasificaţi astfel: A. Factori externi:

• biologici: bacterii, virusuri, paraziţi; • fizici: temperatura şi umiditatea aerului, radiaţiile, etc.; • chimici: elemente sau substanţe chimice existente în mediu sau sintetizate de

om; • sociali: suportul social ( ajutorul moral, informaţional, spiritual şi material din

partea celor din jur), relaţiile sociale, resurse socio-economice, organizarea sistemului de îngrijire medicală, politicile sanitare;

• culturali: obiceiuri şi tradiţii; B. Factori interni:

• biologici: genetici, constituţionali, imunologic şi biochimici; • psihici: cogniţii, comportamente, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres; • spirituali: idealurile, valorile şi credinţele individului; • culturali: nivelul de cunoaştere, apartenenţa religioasă;

12

3.3. Comportamente sanogenetice 3.3.1 Consideraţii generale privind comportamentele sanogenetice şi factorii care le influenţează Comportamentul se defineşte ca : 1.ansamblul manifestărilor obiective ale unui individ prin care îşi exteriorizează viaţa psihică; 2. modalitatea unei persoane de a reacţiona la factorii de mediu şi de acţiona în anumite împrejurări sau situaţii. Pacienţii cu personalitate anancastă, acordă o mare importanţă comportamentelor sanogenetice, cu excepţia respectării duratei de somn şi a momentelor de relaxare, prezentând riscul de suprasolicitare profesională. Familia, şcoala şi mass-media pot să promoveze evitarea consumului de alcool şi droguri. Anturajul, în perioada adolescenţei, are un rol important în formarea unor modele comportamentale sanogenetice sau patogenetice. La serviciu, condiţiile de lucru decente, atmosfera prietenoasă, repartizarea sarcinilor profesionale în funcţie de pregătirea şi experienţa angajaţilor, respectarea pauzelor de masă şi a concediilor de odihnă creează un cadru profesional de menţinere şi cultivare a stării de sănătate. Resursele financiare ale individului sunt importante în asigurarea unor condiţii corespunzătoare de locuit, a unei alimentaţii echilibrate nutriţional şi caloric şi a efectuării unor investigaţii medicale diagnostice şi a tratamentelor preventive sau curative. Nivelul de cunoştinţe şi sistemul de valori influenţează formarea comportamentelor sanogenetice. Religia este o sursă de linişte interioară, de încredere în sine şi de alinare a suferinţei, astfel încât poate să fie considerat un factor de sanogeneză. 3.3.2. Modele teoretice care explică formarea comportamentelor sanogenetice 1. Modelul convingerilor despre sănătate - Health Beliefs Model ( Becker, 1974, Rosenstock, 1985) Acest model explică factorii cognitivi care determină un individ să adopte comportamente sanogenetice 2. Modelul învăţării sociale (Bandura, 1965,1977, 1986) este un model explicativ care ne arată că, multe dintre comportamentele noastre sunt învăţate prin imitare, datorită persuasiuni sociale sau prin întăririle primite de la cei apropiaţi. 3. Teoria motivaţiei pentru protecţie (Rogers, 1983) Un element hotărâtor în adoptarea comportamentelor sanogenetice este reprezentat de teama individului de a nu se îmbolnăvi. Această teamă este motivată de: frecvenţa crescută a bolii respective în populaţie şi de severitatea acestei afecţiuni. 4. Teoria social-cognitivă ( Bandura, 1986) Această teorie consideră că adoptarea comportamentelor sanogenetice se axează pe evaluarea raportului dintre beneficii ( avantajele şi importanţa pentru sănătate) şi costuri ( eforturi materiale, renunţarea la anumite plăceri, bariere etc.), ţinând cont de exemplul celor din anturaj care au adoptat acelaşi comportament. Până acum am descris modele ale învăţării comportamentale, iar în continuare prezentăm teoriile etapelor de modificare comportamentală.

13

Aceste modele descriu etapele prin care trece un individ în procesul de adoptare şi menţinere al altui comportament şi barierele faţă de schimbare întâmpinate în diferite etape. Modelul Transteoretic al schimbării comportamentale Prochaska – Di Clemente Acest model include patru constructe majore: etapele modificărilor, procesele schimbării, echilibrul decizional şi stima de sine. Au fost identificate următoarele şase etape ale modificărilor: precontemplarea, contemplarea, pregătirea, acţiunea, menţinerea şi stabilizarea. Modelul cognitiv-comportamental al procesului de recidivare Acest model se referă la eşecul unei persoane în schimbarea unui anumit model comportamental, cum ar fi renunţarea la un comportament nociv sau în adoptarea unui comportament sanogenetic. 3.4. Factorii psihologici implicaţi în menţinerea sănătăţii 3.4.1. Rolul factorilor cognitivi în sănătate Premisa centrală a teoriei social-cognitive este că omul îşi reglează comportamentul pe baza expectanţelor, a planificării şi predicţiei situaţiilor şi consecinţelor acţiunilor întreprinse. Pentru a înţelege comportamentul unei persoane în diverse situaţii, trebuie să cunoaştem modul în care aceasta selectează, evocă şi structurează cognitiv informaţia despre lume. Teoria social-cognitivă a personalităţii plasează pe scara intereselor sale pe primul loc cogniţiile referitoare la sine, lume şi viitor. Prezentăm principalele dimensiuni cognitiv-atitudinale ale personalităii studiate în psihologia sănătăţii. Autoeficacitatea este un concept propus de Albert Bandura în 1982 şi reprezintă capacitatea autopercepută de a face faţă unor situaţii specifice. Optimismul este definit de Scheier si Carver (1986), astfel: “Este o tendinţă generală, relativ stabilă, de a avea o concepţie pozitivă asupra viitorului şi experienţelor vieţii şi o trăsătură magică” în predicţia sănătăţii, a stării de bine, a emoţiilor pozitive şi a recuperării din boală. Optimismul, reprezintă o structură cognitiv-motivaţională caracterizată prin reprezentări mentale şi expectanţe pozitive privind atingerea scopurilor propuse.

Sentimentul de coerenţă Concept propus de Antonovski şi definit de acesta ca o orientare globală faţă de lume care este percepută ca fiind explicabilă, predictibilă, flexibilă şi plină de semnificaţii.

Locul de control Termenul de “locus de control”, lansat de Rotter in anul 1966, desemnează atribuirea unei cauzalităţi interne sau externe pentru evenimentele proprii. Locul de control intern reprezintă convingerea unei persoane că evenimentele pot fi controlate şi influenţate datorită capacităţilor şi aptitudinilor sale.

Robusteţea este un concept introdus de Kobasa ( 1979) si reprezintă un cumul de trăsături de personalitate care conferă rezistenţă la stres şi anume: Stima de sine reprezintă dimensiunea evaluativă a imaginii de sine, formându-se din copilărie, pornind de la părerile şi reacţiile celor din jur. Aprecierile sau criticile acestora sunt interiorizate de către copil, determinând o stimă de sine crescută sau scăzută. 3.4.2 Rolul factorilor emoţinalii în sănătate

14

Afectivitatea pozitivă, ca tendinţă de a reacţiona pozitiv, regulat, în diverse situaţii şi de a avea o stare generală de bună-dispoziţie contribuie la promovarea şi menţinerea stării de sănătate.

Afectivitatea pozitivă are efect mobilizator stimulând activitatea mentală şi fizică. Facilitează procesarea cognitivă eficientă şi accesarea informaţiilor relevante din mediu. Mobilizează persoana să îşi atingă scopurile propuse. De asemenea, contribuie la autoreglarea comportamentelor sanogenetice.

Numeroase studii au demonstrat că exteriorizarea emoţiilor, în special a celor negative, prin verbalizare, scris, pictură, dans şi cântat, contribuie la menţinerea sănătăţii şi la prevenirea bolilor psihosomatice.

În schimb, afectivitatea negativă, ca tendinţă generală a persoanei de a experimenta stări de tristeţe, pesimism, descurajare. determină efecte negative asupra stării de sănătate.

15

PRELEGEREA 4

TIPURI PSIHOCOMPORTAMENTALE CU ROL ÎN

PATOGENEZĂ

4.1. Tipul A

Doi cardiologi americani, Meyer Friedman şi Ray Rosenman au descris la începutul anilor 1960, tipul comportamental A, ca factor de risc pentru bolile coronariene.

Friedman consideră că există trei factori principali ai acestui tip de personalitate: • sentimentul urgenţei - nerăbdarea, • ostilitatea cognitivă şi comportamentală • competitivitatea.

La aceşti factori se adaugă şi alte trăsături care conturează acest profil psihocomportamental:

• ambiţie maximă, • iritabilitate, • impulsivitate, • dorinţa de aprobare şi recunoaştere, • implicare excesivă în activităţi pentru a obţine cât mai multe realizări.

4.2.Tipul C Psihiatrul George Solomon face o analogie între psihicul uman şi sistemul imunitar.

Plecând de la această analogie şi de la experienţa sa clinică, George Solomon (1990) a sugerat că persoanele cu tendinţa la imunosupresie sunt diferite de cele cu risc pentru afecţiuni coronariene, susţinând că au anumite trăsături de personalitate caracteristice: sunt introvertite, distante, tăcute, conştiincioase, răbdătoare, demne de încredere, îşi neagă / reprimă emoţiile negative (supărarea, furia, ostilitatea şi agresivitatea), refuză să se plângă altora, fiind aproape mereu drăguţe, amabile, punând nevoile altora înaintea celor proprii şi având o putere de sacrificiu mare; sunt sensibile la critică, rigide, controlate, fac efort sa fie independente, venind în contradicţie cu ele însele, căci sunt foarte dependente de alţii. 4.3.Tipul D Recent, a fost definit aşa numitul tip D de personalitate, care se caracterizează prin: tendinţa de a experimenta emoţii negative, inhibiţie socială şi prin dificultatea de a-şi exprima sentimentele datorită fricii de dezaprobare. (Denollet J, Van Heck GL., 2001; Pedersen SS, Denollet J., 2003) Această atitudine este conştientă, şi a fost asociată cu reactivitate cardiovasculară crescută. Tipul D de personalitate a fost studiat la pacienţii cu boală coronariană şi este un

16

factor de prognostic negativ şi un predictor de mortalitate la aceşti pacienţi. (Denollet J., 2000)

Deci prezenţa tipului D de personalitate la pacienţii hipertensivi creşte morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară.

PRELEGEREA 5

FUMATUL Mulţi oameni de ştiinţă plasează fumatul pe primul loc în topul factorilor cunoscuţi în apariţia cancerului. Nu mai există nici o îndoială, astăzi că fumatul reprezintă un comportament nociv, faţă de care comunitatea umană nu-şi mai poate permite o atitudine permisivă şi conciliantă.

5.1. Epidemiologie Conform studiului “ Prevalenţa consumului de droguri în România”, realizat în perioada iunie 2004 - aprilie 2005, de Agenţia Naţională Antidrog, sub coordonarea domnului Prof. Dr. Pavel Abraham, pe un eşantion reprezentativ din populaţia generală, format din 3500 de persoane cu vârsta cuprinsă între 15-64 ani, fumatul ţigaretelor cu tutun înregistrează cel de-al doilea nivel al prevalenţei consumului de droguri în populaţia României. Astfel, un procent de 62,1% dintre cei intervievaţi au fumat cel puţin o dată de-a lungul vieţii, iar 31,3% dintre aceştia au declarat că fumează zilnic. O constatare importantă în vederea fundamentării măsurilor pentru reducerea fumatului în rândul populaţiei, a fost aceea că 46.5% dintre fumători au încercat cel puţin o dată să renunţe la acest comportament nociv. Principalele motive care au stat la baza intenţiei subiecţilor de a renunţa la fumat au fost: la 56% dintre subiecţi problemele de sănătate generate de consumul de tutun, 19% au invocat ambiţia personalã (voinţa), iar 9% au specificat problemele financiare generate de obiceiul de a fuma. Persoanele avizate din domeniul medical (medicii de familie, psihologii, medicii specialişti: cardiologi, pneumologi, etc.) pot informa pacienţii privind efectele nocive ale fumatului şi îi pot susţine în procesul de renunţare la fumat, prin tehnici şi metode specifice de intervenţie. Astfel medicii şi psihologii reprezintă un sprijin esenţial în prevenirea şi combaterea fumatului. 5.2. Componentele fumului de ţigară Principalele componente ale fumului de ţigară pot dezvălui riscurile la care se expun fumătorii, fie ei activi sau pasivi. O ţigară care arde are un grad de toxicitate crescut, emiţând benzen, formaldehide, amoniu, cianide, arsenic şi multe dintre substanţele chimice care pot fi găsite în gazul de eşapament. Substanţele chimice, din fumul de ţigară afectează multe organe: de la creier, plămâni, inimă şi uter până la păr, ochi, nas şi urechi. Nicotina explică dependenţa faţă de tutun. S-a demonstrat că nicotina se comportă ca un vehicul ultrarapid, care ajunge la creier prin absorbţia pulmonară în numai 7,5 secunde, unde stimulează "zonele plăcerii", generând pentru scurt timp, o stare de confort psihologic. Alte efecte asupra organismului, ale nicotinei sunt: creşterea frecvenţei cardiace, presiunii arteriale şi accelerarea metabolismului. 5.3. Efectele fumatului asupra organismului Tegumente şi mucoase

• îngălbenirea unghiilor;

17

• îmbătrânirea prematură a tegumentelor, cu apariţia precoce a ridurilor; Aparatul respirator

• uscăciunea mucoaselor nazale şi buco-faringiene; • bronşite cronice; • emfizem pulmonar; • sensibilitate crescută la infecţii respiratorii superioare; • cancer pulmonar.

Aparat cardio-vascular • hipertensiune arterială esenţială; • ateroscleroza; • angină pectorală; • infarct miocardic; • arteriopatie obliterantă cronică la membrele inferioare; • accidente vasculare cerebrale.

Aparat digestiv • îngălbenirea smalţului dentar; • cancere ale cavităţii bucale, esofagului şi stomacului; • cancer biliar şi pancreatic; • ulcer gastric şi duodenal.

Aparat genito-urinar • diminuarea funcţiei sexuale, chiar a fertilităţii • cancer renal şi de vezică urinară • cancer de sân • cancer de col uterin • în sarcină greutate scăzută a fătului la naştere.

Sistem nervos • creează pentru scurt timp stări de relaxare, de scădere a anxietăţii şi de plăcere; • dependenţă psihică şi fizică faţă de fumat ( indusă de nicotină ); • sindrom de abstinenţă (sevraj) la întreruperea fumatului.

5.4. Indicatorii severităţii dependenţei şi abstinenţei ( după G.Ionescu, p.57, 2000 ):

• aprecierea conform căreia prima ţigară a zilei este cea mai: dorită, savurată, necesară demarării ( reluării ) activităţii;

• fumatul imediat după trezire, înaintea oricărei activităţi casnice; • consum mai mare de ţigări în prima parte a zilei decât după-amiaza; • continuarea fumatului în condiţiile existenţei unei boli somatice.

5.5. Tulburări psihice ale sevrajului la nicotină (după Ionescu G, p.58, 2000)

Tulburările psihice ale sevrajului la nicotină reprezintă un ansamblu de manifestări psihice care apar în primele 24 ore de la oprirea fumatului. Aceste manifestări psihice sunt ilustrate clinic prin:

• nevoia acută de a fuma • nelinişte, iritabilitate, anxietate • hipoprosexie • dispoziţie depresivă sau disforie • insomnii • constipaţie • tremor

18

• transpiraţii • palpitaţii, bradicardie • creşterea apetitului cu supraponderalitate

5.6. Mecanismele neurologice, biochimice şi genetice ale dependenţei de nicotină Nicotina eliberată în fumul de ţigară difuzează uşor în sângele arterial prin capilarele pulmonare şi este rapid distribuită în creier. Nicotina din fumul de ţigară ajunge la creier în 10-20 secunde de la inhalare (Zevin S. şi colab., 1998). Rapiditatea eliminării şi distribuţiei la ţesuturile periferice, declinul rapid al concentraţiilor cerebrale ale nicotinei realizează un ciclu în care fumătorul îşi readministrează frecvent drogul. Nicotina stimulează receptorii nicotinici ai acetilcolinei localizaţi în aria tegmentală ventrală şi neuroni dopaminici care îşi au originea în aria tegmentală ventrală a mezenecefalului şi care îşi extind proiecţiile axonale rostral la nucleul accumbens.

5.7. Factorii psihologici de risc pentru iniţierea şi menţinerea fumatului

De cele mai multe ori iniţierea fumatului are loc la vârsta adolescenţei sau tinereţii. Factorii psihologici care duc la formarea intenţiei de a fuma sunt următorii:

Factorii cognitivi şi comportamentali Factori motivaţionali şi afectivi

5.8. Factorii sociali care influenţează fumatul:

- atitudinea uneori permisivă a familiei, a şcolii şi a celor din jur faţă de fumat şi oferirea de către aceştia de modele comportamentale pro-fumat, facilitează iniţierea fumatului în rândul adolescenţilor şi tinerilor

- publicitatea pro-fumat (reclame, filme reviste care promovează fumatul), deşi este restricţionată în ultimii ani, are încă o influenţă mare asupra populaţiei,

- publicitatea împotriva fumatului nu are rezonanţa scontată în rândul populaţiei, datorită formulării în termeni generali a unor avertismente “Tutunul dăunează grav sănătăţii” . Aceste avertismente generale nu permit perceperea adecvată a riscurilor determinate de fumat.

- interzicerea fumatului în locurile publice şi restricţionarea publicităţii pro-fumat ( care în anii 1990 a atins apogeul) au condus la scăderea prevalenţei fumatului în rândul populaţiei româneşti, în ultimii ani.

5.9. Dovezi ştiinţifice privind efectele fumatului asupra funcţiilor cognitive Unele studii efectuate la fumătorii de ţigări, au arătat că administrarea nicotinei poate produce o îmbunătăţire a atenţiei, a vitezei de prelucrare a informaţiilor şi a memoriei verbale de scurtă durată şi o reducere a timpului necesar pentru numirea unei culori la testul Stroop (Hatsukami, Fletcher, Morgan, Keenan, şi Amble, 1989; Warburton, 1992; Warburton & Wesnes, 1984).

19

Alţi cercetători, consideră că aceste studii nu sunt concludente întrucât, în cazul populaţiei dependente de nicotină, este dificil de demonstrat dacă, după administrarea de nicotină, se îmbunătăţesc funcţiile cognitive sau se produce o revenire a acestora la nivelul anterior de funcţionare, cunoscut fiind faptul că după o perioadă de abstinenţă la fumat, apar deficite mnezice şi de concentrare a atenţiei. (Hatsukami şi colab., 1989; Parrott şi Roberts, 1991; Snyder, 1989). Îmbunătăţirea pentru scurtă durată a funcţiilor cognitive la persoanele care nu fumează, nu reprezintă o motivaţie pro fumat, întrucât fumul de ţigară, prin componentele sale nocive, are consecinţe negative majore asupra sănătăţii, aşa cum am precizat anterior. 5.10. Mijloace şi tehnici terapeutice utilizate pentru renunţarea la fumat Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, sistemelor de sănătate naţionale le revine principala responsabilitate în tratamentul dependenţei de tutun. Tratamentul include diverse metode, de la simplul sfat medical, la tratamente farmacologice şi psihologice complexe, care trebuie adaptate condiţiilor socio-culturale şi preferinţelor şi nevoilor individuale ale pacienţilor Sfatul medical Medicii de familie au un rol important în educaţia antitabagică a tinerilor şi în prevenirea fumatului. Ei prezintă pacienţilor riscurile fumatului asupra sănătăţii, sesizează tulburările emoţionale ale tinerilor şi tensiunile familiale şi propune măsuri pentru rezolvarea acestora, inclusiv consiliere şi psihoterapie de familie, prin îndrumarea acestora către psiholog. Terapii farmacologice pentru dependenţa de fumat Tratamentul de substituţie cu nicotină (TSN) are scopul de a înlocui nicotina obţinută prin fumat, reducând simptomele abstinenţei la stoparea fumatului. Numeroase studii clinice şi meta-analize (Stead şi colab., 2008), au arătat că toate formele de TSN cresc şansa stopării fumatului. De asemenea s-a ajuns la concluzia că asocierea plasturelui cu nicotină cu o formă de tratament de substituţie cu acţiune rapidă (gumă de mestecat, spray nazal, inhaler) creşte şansa de succes. TSN este contraindicată bolnavilor cu infarct miocardic, angină pectorală instabilă, aritmii severe şi la gravide. Alt medicament antifumat de primă linie este bupropionul, antidepresiv triciclic, care reduce activitatea neuronilor care eliberează dopamina, poate dezactiva circuitul recompensei. Bupropionul este contraindicat la fumătorii care suferă de epilepsie, anorexie nervoasă, bulimie, necroză hepatică severă, tulburare afectivă bipolară sau la cei care folosesc concomitent un inhibitor al monoamino-oxidazei. Metode şi tehnici psihoterapeutice utilizate pentru ajutarea pacienţilor să renunţe la fumat După Munteanu A. (1994) metodele psihologice de eradicare a tabagismului se clasifică după cum urmează: 1. Metode care urmăresc inocularea repulsiei faţă de fumat 2.Metode de autocontrol Psihoterapia cognitiv-comportamentală

20

Acest tip de terapie este util atât în prevenirea fumatului cât şi la elaborarea unei strategii de renunţare la fumat şi de menţinere a abstinenţei. În scop preventiv, terapia cognitiv-comportamentală se axează pe următoarele aspecte:

• discutarea şi analizarea împreună cu pacientul a consecinţelor negative ale fumatului, pe termen scurt şi lung; • demontarea convingerilor disfuncţionale ale potenţialilor fumători, întărite şi de reclamele şi campaniile publicitare, care promovează imaginea fumătorului independent, puternic, matur, curajos şi încrezător în forţele sale. De exemplu” Fumatul te face mai atractiv şi sigur pe tine”, “Fumatul nu este un drog şi te face să te simţi mai bine.” “ “Fumatul te face mai matur” etc. • formarea unei atitudini pozitive faţă de un stil de viaţă sănătos; • dezvoltarea deprinderilor de comunicare asertivă, pentru a face faţă presiunii grupului. ( de exemplu, formarea deprinderii de a spune “nu”, “Nu mulţumesc, nu fumez”); • tratarea tulburărilor anxioase şi depresive, care pot favoriza iniţierea fumatului; • creşterea încrederii pacientului în forţele sale; • adoptarea unor mecanisme de coping eficiente în condiţii de stres.

În scop curativ, terapia cognitiv-comportamentală permite fumătorului elaborarea, împreună cu psihoterapeutul, a unor strategii de renunţare şi de menţinere a abstinenţei la fumat. Pe parcursul terapiei se apreciază nivelul motivaţiei subiectului pentru renunţarea la fumat şi se evaluează stadiul modificării acestui comportament nociv, cel mai des, conform modelului transteoretic al schimbării al lui Proschaska şi DiClemente, care descrie şase stadii ale schimbării ( precontemplare, contemplare, determinare, acţiune, menţinere şi recădere ). Hipnoza Hipnoza are o eficienţă crescută în renunţarea la fumat, ratele de succes terapeutic fiind mai mari decât în cazul încercărilor personale ale fumătorilor, în cazul terapiei comportamentale şi în cazul tratamentului de substituţie la nicotină. Psihoterapia de grup Cea mai recentă meta-analiză, efectuată de Stead LF şi Lancaster T. (2005) a arătat că psihoterapia de grup este mai eficientă decât programele de autoajutorare, strategiile educaţionale şi sfătuirea antifumat. Succesul psihoterapiei de grup depinde de modul în care terapeutul pune în acţiune procesele dinamicii de grup, care constituie adevăraţi factori terapeutici.

21

PRELEGEREA 6

ALCOOLISMUL Din cele mai vechi timpuri şi până în zilele noastre, consumul de alcool a făcut parte din viaţa omului, fiind nelipsit la mesele festive sau reprezentând un sortiment al meniului şi în afara zilelor de sărbătoare. Alcoolul a fost folosit şi ca medicament, acest lucru fiind atestat în papirusul lui Eber, scris in anul 1500 î. H. care conţine prescripţii medicale. Chiar Hipocrate, părintele medicinei, recomanda folosirea pansamentelor cu vin pe răni.

6.1. Cadrul nosologic Alcoolismul cronic implică, cu valoare definitorie, noţiunile de abuz de alcool şi de dependenţă la alcool. Abuzul de alcool se referă la consumul recurent de băuturi alcoolice, în ciuda consecinţelor sale negative. Dependenţa de alcool se referă la consumul de băuturi alcoolice, uneori în cantitate din ce în ce mai mare, pentru a obţine efectul dorit (fenomen numit toleranţă Semne ale dependenţei psihice:

• stările de indispoziţie (frustrare, anxietate, stări depresive) impun consumul, întrucât alcoolul le ameliorează; • dorinţă persistentă cuplată cu incapacitatea de renunţa la băutură; • anticiparea ocaziilor de a bea şi planificarea consumului de băuturi alcoolice; • evocarea cu plăcere a momentelor de consum, memoria momentelor plăcute; • în faţa unor situaţii limită sau a unor momente cu mare presiune emoţională (deces, boală, divorţ, pierdere, câştig, euforie), dependentul se gândeşte automat la consumul de alcool; • depresie, frică, complexe de inferioritate ascunse uneori în spatele unei faţade de grandomanie; • lipsă de voinţă, promite dar nu-şi ţine promisiunea; • izolarea şi reducerea sferelor de interes; • lipsa igienei corporale, decădere fizică şi psihică;

Semne ale dependenţei fizice În lipsa consumului apar următoarele simptome ale sindromului de sevraj:

• tremorul matinal al mâinilor sau picioarelor; • transpiraţie, stare de greaţă şi /sau vărsături; • dificultăţi de coordonare a mişcărilor; • probleme de echilibru şi de mers; • cefalee, tulburări de somn; • tahicardii, aritmii cardiace; • alte simptome mai severe ale sevrajului alcoolic: halucinaţii vizuale, auditive sau tactile, agitaţie psihomotorie, stări de confuzie, crize convulsive de tip grand mal.

22

Aceste simptome se ameliorează sau dispar complet la reluarea consumului. Pe măsură ce dependenţa se agravează apare şi pierderea controlului cantităţii consumate 6.2. Factorii psihologici incriminaţi în etiologia alcoolismului

Personalitatea premorbidă a alcoolicului a constituit tema a numeroase cercetări. Trăsăturile instabile de personalitate asociate cu fenomene nevrotice, sunt considerate factori de risc pentru alcoolism ( Hagnell si colaboratorii 1986).

• toleranţa scăzută la frustrare, • neîncrederea în forţele proprii • incapacitatea de a lua decizii, • sentimentul de insecuritate • afectivitatea negativă ca tendinţă de a experimenta regulat trăiri afective negative

Tulburări de personalitate: • tulburarea de personalitate • tulburarea de personalitate antisocială

6.3. Factorii sociali, culturali şi economici care favorizează alcoolismul Consumul de alcool este iniţiat, de cele mai multe ori, prin învăţare spontană în cadrul familiei, grupului de prieteni sau colegilor de serviciu. Menţinerea consumului de alcool se realizează în condiţiile acceptării sociale a acestui comportament, a presiunii anturajului sau stilului de viaţă stresant. Alţi factori care contribuie la iniţierea şi menţinerea consumului cronic de alcool sunt: nivelul socio-economic scăzut, uşurinţa de a obţine alcool şi influenţele culturale ale microgrupului (obiceiuri şi tradiţii).

6.4. Factorii genetici care predispun la alcoolism În favoarea rolului factorilor genetici în apariţia alcoolismului, pledează rezultatele studiilor epidemiologice care arată că 40% dintre alcoolici au un părinte alcoolic, sau că gemenii monozigoţi prezintă o mai mare concordanţă la alcoolism decât cei dizigoţi.

6.5. Efectele alcoolismului asupra organismului uman

Cele mai importante tulburări şi boli somatice determinate de consumul cronic de alcool sunt:

• la nivelul tegumentelor • la nivelul muşchilor • la nivelul aparatului respirator • la nivelul aparatului cardiovascular • la nivelul aparatului digestiv • la nivelul aparatului genital • la nivelul sistemului nervos central • la nivelul sistemului imun • la nivelul metabolismului

Efectele alcoolului în timpul sarcinii Sindromul alcoolic fetal Alcoolul consumat în timpul sarcinii are un efect nociv asupra dezvoltării normale a

fătului, determinând microcefalie, tulburări de creştere, tulburări cognitive şi în cazuri severe malformaţii congenitale ale ochilor, urechilor, inimii, tractului urinar şi oaselor.

23

Consumul alcoolului în timpul sarcini poate să provoace un avort spontan, o naştere prematură sau o sarcină peste termen (mai mare 42 săptămâni). Efectele alcoolului asupra creierului, sistemului nervos si psihicului. 1.Intoxicaţia alcoolică acută Pentru sistemul nervos central alcoolul acţionează în funcţie de următorii factori: cantitatea consumată, durata medie de metabolizare a alcoolului, modul de a bea (mai repede sau mai lent, pe stomacul gol / după masă ) precum şi gradul de toleranţă la alcool. De obicei, în doze mici, până la 200 ml de bere sau 100ml de vin, se produce un efect stimulator ( stare de bună dispoziţie, euforie, dispariţia inhibiţiilor şi logoree), dar consumat în doze mai mari are efecte inhibitorii (reacţii slabe la stimuli dureroşi, capacitate de discernământ slabă, atenţie şi memorie alterate

În ceea ce priveşte simptomatologia intoxicaţiei cu alcool, aceasta cuprinde o gamă largă de manifestări care se agravează pe măsura ingestiei de alcool: disforie, tulburări de coordonare motorie, ataxie, stări de confuzie, stupoare, respiraţie mai lentă şi neregulată, hipotermie, anestezie, comă şi moarte. 2. Beţia patologică se produce după ingestia unei cantităţi minime de alcool: un pahar sau două de vin sau bere sau a 100-200 ml de băutură spirtoasă. Tulburările ce apar durează până la 24 ore, caracterizate de tulburare de conştiinţă de tip crepuscular, căreia i se pot adăuga halucinaţii sau sindrom delirant şi grave tulburări de comportament de tip agitaţie psihomotorie sau cu acte antisociale. După remisiunea tulburărilor, pacientul are o amnezie totală a evenimentelor. Apare pe fondul de microleziuni cerebrale (epileptice, encefalopate, posttraumatice, toxice). Modificările EEG certifică în plus diagnosticul. 3. Delirium tremens Reprezintă o stare gravă, care apare la 2-3 zile de la încetarea unui consum important de alcool, cu intensitatea maximă în ziua a patra sau a cincea. Se caracterizează prin: halucinaţii vizuale (micropsii şi zoopsii), confuzie, agitaţie psihomotorie severă, febră, transpiraţii profuze, tremurături, aritmii şi dereglări ale tensiunii arteriale. Netratat durează până la cinci săptămâni. 4.Halucinoza alcoolică Pacientul aude voci vorbind între ele, precum şi voci care vorbesc despre el şi îl critică. Alteori halucinaţiile sunt complexe (auditive verbale şi vizuale scenice), însoţite de anxietate marcată fără delirium sau alterarea marcată a constienţei, care urmează unei descreşteri a consumului de alcool de către o persoană dependentă de alcool.

5. Encefalopatia Wernicke (panencefalia superioară subacută, poliencefalia superioară subacută hemoragică) Este o inflamaţie acută a creierului ce poate pune viaţa în pericol (include somnolenţă, paralizia globilor oculari si ataxia = tulburarea coordonării mişcărilor). 6. Sindromul Korsakov (sindrom Wernicke-Korsakoff, sindrom amnestic, psihoza Korsakoff)

Este determinat de o leziune bilaterală a corpilor mamilari, secundară unei carenţe în vitamina B 1 şi se manifestă prin amnezie anterogradă (de fixare), cu dezorientare temporo-spaţială, confabulaţie, absenţa iniţiativei şi a spontaneităţii şi conservarea funcţiilor cognitive care nu sunt în relaţie cu memoria. 7. Demenţa alcoolică La fiecare consum de alcool sunt distruse mii de celule nervoase. Distrugerea treptată a neuronilor se observă în timp, mai ales de către persoanele apropiate alcoolicului. Aceasta reducere a numărului de neuroni cauzează şi reducerea performanţelor creierului, vizibile în

24

scăderea capacităţii de memorare, a capacităţii de judecată şi înţelegere, pierderea simţului critic şi a discernământului. Consumul cronic de alcool poate cauza în timp demenţa alcoolică care este o deteriorare progresivă a funcţiilor cognitiv-afective, având ca particularitate afectarea precoce a simţului etico-moral cu dezinhibiţie erotică, acte imorale şi medico-legale. Deteriorarea din demenţa alcoolică este reversibilă, acesta fiind elementul definitoriu

6.6. Efectele alcoolismului asupra vieţii sociale

Dependenţa de alcool determină în timpŞ • alterarea sentimentelor şi relaţiilor cu membrii familiei, • neglijarea educaţiei copiilor, • conflicte familiale, • violenţă în familie, • divorţ, • tulburarea relaţiilor interpersonale la serviciu şi în cercul de prieteni, • reducerea sentimentelor de responsabilitate, • întârzierea şi absenţa de la locul de muncă, • accidente de muncă şi de circulaţie, • delincvenţa, • pierderea locuinţei şi a locului de muncă.

6.7. Tratamentul alcoolismului

Scopul tratamentului este obţinerea unei întreruperi totale şi de lungă durată a consumului de alcool

Tratamentul alcoolismului presupune următoarele faze:

• Faza de motivare a clientului în sensul renunţării la consumul de alcool • Faza de sevraj controlat terapeutic, • Faza de recuperare • Faza de menţinere a abstinenţei la alcool pe termen lung

Strategia terapeutică în alcoolism, după Tudose F. (2007) constă în adaptarea metodelor fiecărui pacient în parte în funcţie de o serie de factori: personalitatea subiectului, gradul său de motivare, momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, prezenţa/absenţa tulburărilor mintale asociate

25

PRELEGEREA 7

SEDENTARISMUL 7.1. Factorii care predispun la sedentarism

• sexul: femeile sunt predispuse mai mult la sedentarism decât bărbaţii, • vârsta: multe studii epidemiologice au arătat că prevalenţa sedentarismului creşte cu vârsta. • mediul urban predispune la stilul de viaţă sedentar; • infirmităţile fizice pot face ca o persoană să fie inaptă pentru unele sporturi sau activităţi fizice • bolile, de obicei afectează condiţia fizică şi determină o stare de oboseală, iar pentru refacerea organismului se recomandă, în general odihna; • stresul profesional predispune la sedentarism prin programul de lucru prelungit, natura muncii care de cele mai multe ori se caracterizează prin suprasolicitare intelectuală şi activitate fizică scăzută; • consumul de droguri, alcool şi fumatul afectează funcţionarea organismului şi scad condiţia fizică; alcoolul şi drogurile determină tulburări psihice (depresie, psihoze) care conduc la izolare socială şi sedentarism; • educaţia primită la şcoală. • familia, uneori, poate să ofere modele de inactivitate fizică şi să devalorizeze sportul, în favoarea activităţilor intelectuale, • tradiţia şi cultura afectează atât participarea, cât şi orientarea spre o anumită activitate. • anturajul • depresia conduce la anhedonie şi la inhibiţia activităţii motorii; • tipul personalităţii

7.2. Consecinţele sedentarismului asupra sănătăţii Acest mod de viaţă, caracterizat prin inactivitate fizică, numit sedentarism are consecinţe negative marcate asupra sănătăţii, determinând sau agravând următoarele boli:

• obezitatea, • tulburări de statică ale coloanei • artroze • infecţii ale căilor respiratorii superioare şi inferioare • ateroscleroză, hipertensiune arterială, boli coronariene • varice la membrele inferioare • tulburări funcţionale digestive • hemoroizi • diabet zaharat pe fondul obezităţii abdominale • tulburări psihice

7.3. Metode şi tehnici psihoterapeutice utile în combaterea sedentarismului

Tehnici de psihoterapie suportivă

26

1. Ascultarea cu atenţie şi simpatie a clientului, atunci când vorbeşte despre problemele şi emoţiile sale, întăreşte relaţia terapeutică. 2.Explicaţiile legate de consecinţele negative ale sedentarismului şi sfaturile privind beneficiile exerciţiilor fizice pentru sănătate, sunt foarte importante pentru înţelegerea de către pacient a importanţei schimbării modului său de viaţă sedentar. 3.Încurajarea pacientului să facă zilnic mişcare şi să-şi valorifice aptitudinile sportive, practicând exerciţii fizice, de minim două ori pe săptămână. 4.Desensibilizarea este metoda prin care are loc înlăturarea temerilor legate de nereuşita schimbării 5.Asigurarea este metoda prin care medicul transpunându-se în situaţia bolnavului îi arată acestuia că îi înţelege problemele şi că ştie că acestea se vor ameliora. Are rolul de a creşte încrederea pacientului în terapeut.

Tehnici cognitiv- compotamentale 1.Convorbirea motivaţională - balanţa decizională permite explorarea şi consolidarea motivaţiei pentru schimbarea modului de viaţă sedentar. 2. Monitorizarea activităţilor zilnice şi evaluarea acestora în funcţie de gradul de realizare şi de plăcere. Aceste protocoale îl ajută pe pacient să îşi dea seama de activităţile care implică o poziţie statică prelungită şi care sunt mai puţin necesare. 3. Realizarea unor orare (programe) prin care clientul îşi planifică activităţile viitoare. 4. Analiza funcţională a situaţiilor de risc, când subiectul ar putea renunţa la activităţile fizice programate. 5. Tehnicile de dezvoltare a comportamentului asertiv pentru a învaţ să-şi respecte propria persoană şi să aibă mai mult timp liber.

Tehnici de programare neuro-lingvistică (N.L.P.) Tehnica celor două oglinzi

DEPENDENŢA DE INTERNET Persoanele care se caracterizează printr-o utilizare patologică a calculatorului simt o dorinţă greu de stăpânit şi reprimat, de a se aşeza în faţa calculatorului şi de a naviga pe Internet fără un scop bine precizat. Ivan Goldberg, în anul 1995, a propus termenul de „Tulburarea de dependenţă de Internet”, preluând ca model pentru descrierea sa jocul de noroc patologic din DSM IV. Această tulburare nu este inclusă, actual, în clasificările internaţionale ale tulburărilor mentale, dar există un număr foarte mare de cercetări si studii pe această temă. Tulburarea de dependenţă de Internet ( Internet Addictive Disorder ) Criterii de diagnostic Un mod dezadaptativ de utilizare a Internet-ului, care duce la insuficienţă funcţională şi care sa manifestată prin trei (sau mai multe) dintre următoarele variante de comportament, care apar în orice moment, în aceeaşi perioadă de 12 luni: I) toleranţă, definită de oricare dintre următoarele: (A) O nevoie, din ce în ce mai crescută, de timp, pentru utilizarea Internet-ului, pentru a obţine aceeaşi satisfacţie ca la început; (B) Satisfacţia s-a diminuat semnificativ, odată cu utilizarea în continuare a Internet-ului, pentru aceeaşi durată de timp; (II) sevraj, manifestat prin A sau B (A), sindromul de abstinenţă caracterizat prin simptomele de mai jos (1, 2 şi 3):

27

(1) Încetarea (sau reducerea) utilizării Internet-ului, care a fost frecventă si prelungită; (2) Două (sau mai multe) dintre următoarele simptome, dezvoltate în câteva zile şi manifestate timp de o lună, de la încetarea utilizării Internet-ului: (A) agitaţie psihomotorie, (B) anxietate, (C) gânduri obsesive despre ceea ce se întâmplă pe Internet, (D) fantezii sau vise despre Internet, (E) mişcările voluntare sau involuntare ale degetelor (ca la tastatură); (3) insuficienţă la viaţa socială, profesională sau într-un alt domeniu important al funcţionării; (B) utilizarea Internet-ului reduce simptomele de sevraj; (III) Internet-ul este adesea accesat mai des sau pentru perioade mai lungi de timp decât s-a preconizat; IV) Există o dorinţă persistentă sau eforturi nereuşite de a reduce sau de a controla utilizarea Internet-ului (V) O mare parte a timpului este petrecutâ în practicarea activităţilor legate de utilizarea Internet-ului; (de exemplu, cumpărare de cărţi pe Internet,vânzări pe Internet, organizarea fişierelor de materiale descărcate.) (VI) Activităţile familiale importante, activităţile sociale, profesionale şi de agrement sunt evitate sau desfăşurate cu o frecvenţă redusă sau pentru o perioadă foarte mică de timp datorită utilizării Internet-ului. (VII) Internetul este utilizat în continuare, în ciuda conştientizării simptomelor fizice şi psihologice, problemelor familiale, sociale şi profesionale determinate de folosirea excesivă a Internet-ului. (insomnii, iritabilitate, neglijarea familiei, diminuarea relaţiilor sociale, întârzieri la locul de muncă etc.) . Dependenţa de Internet este întâlnită frecvent la copii şi adolescenţi şi se manifestă prin utilizarea excesivă a jocurilor video, dar şi la tineri, unde spectrul activităţilor desfăşurate, în mod frecvent şi prelungit, pe Internet este mai variat ( comunicare prin e-mail, messenger, Skype, reţele sociale on-line, Facebook, accesare de site-uri pornografice, jocuri video sau de noroc etc)

28

PRELEGEREA 8

SOMNUL INSUFICIENT

8.1. Somnul - factor important în menţinerea sănătăţii Somnul este una din cele mai importante necesităţi ale omului. El contribuie la refacerea energiei organismului şi la menţinerea acestuia în condiţii de echilibru şi de randament. 8.2. Stadiile somnului Secole de-a rândul s-a crezut că somnul este o stare eminamente pasivă. Primele studii moderne privind somnul apar după descoperirea electroencefalogramei ( EEG) de către psihiatrul german Berger în anul 1924. Folosirea electroencefalogramei ca metodă de investigare a somnului a condus la descoperirea ritmurilor cerebrale existente în timpul somnului, stabilindu-se 2 realităţi:

• somnul nu este un act pasiv ci dimpotrivă unul activ • somnul este caracterizat printr-o serie de etape sau stadii care-l fac neuniform şi

variabil Fiziologic somnul este compus din 3-5 cicluri fiecare conţinând 2 faze de somn : lent şi paradoxal.

8.3. Factorii care influenţează somnul

• vârstă • tensiunile emoţionale, anxietatea şi sentimentele negative trăite în timpul zilei • bagajul genetic, • munca desfăşurată (intensitatea solicitării fizice şi psihice, orarul de lucru, satisfacţia

obţinută), • obiceiurile, • factorii de mediu (zgomote, lumină, temperatura mediului ambiant), • consumul de substanţe psihostimulante • starea noastră de sănătate.

8.4. Tulburările de somn Incidenţa tulburărilor de somn a crescut în ultimii ani, iar acestea sunt clasificate conform DSM IV TR , după cum urmează: Tulburările de somn primare A. Dissomniile 1.Insomnia primară 2.Hipersomnia primară 3.Narcolepsia 4.Tulburare de somn legată de respiraţie

a)Apneea hipnică obstructivă b)Apneea hipnică centrală c)Tipul mixt

d)Hipoventilaţia alveolară centrală

29

5.Tulburare de somn prin ritmul circadian 6.Disomnie nespecificată în alt mod (NAM) a)Tulburare prin mişcarea periodică a picioarelor b)Sindromul picioarelor neliniştite c)Sindromul Kleine-Levin d)Sindromul asociat cu menstruaţia e)Somnul insuficient f) Beţia hipnică g ) Insomnia de altitudine . B.Parasomniile 1.Tulburare prin coşmaruri 2.Tulburare prin teroare nocturnă 3.Tulburare hipnică deambulatorie 4.Parasomnie NAM

a) Bruxismul hipnic b) Tulburare comportamentală de somn REM c) Vorbire în somn d) Lovirea capului e) Paralizia hipnică familială

II.Tulburări de somn legate de altă tulburare mintală III.Alte tulburări de somn

A.Tulburare de somn ce rezultă dintr-o condiţie medicală generală

B.Tulburare de somn indusă de substanţe.

8.5.Tratamentul tulburărilor de somn (după Răpiţeanu C, 2000)

Etapele terapeutice sunt: 1.Respectarea igienei somnului ( menţinerea orarului de somn, evitarea somnului diurn, desfăşurarea de activităţi fizice în timpul zilei, pregătire pentru somn atunci când se resimte oboseală reală, evitarea meselor abundente seara şi a activităţilor stimulative de tipul vizionării TV şi înlocuirea acestora cu lecturi sau muzică relaxantă, aerisirea camerei şi evitarea medicamentelor şi substanţelor cu acţiune stimulantă asupra SNC 2.In cazul tulburărilor de somn secundare bolilor somatice şi psihice se va urma tratamentul acestor afecţiuni şi se va efectua psihoterapie în funcţie de situaţia psihopatologică. 3.În cazul tulburărilor de somn primare tratamentul diferă în funcţie de tipul lor şi de mecanismul de producere .De exemplu, în insomnia primară, psihoterapia este tratamentul de elecţie fiind folosite: tehnici de decondiţionare ( care să reducă temerile pacientului că nu va putea dormi), antrenamentul autogen Schultz( care induce o stare de relaxare fizică şi psihică), tehnici de meditaţie (care realizează o distragere atenţiei persoanei de la lumea exterioară şi de la şiruri de gânduri care o preocupă) şi terapia placebo prin efectul ei sugestiv. Se mai pot folosi ceaiuri sedative şi medicamente sedativ-hipnotice dar pe o perioadă de timp limitată datorită riscului de dependenţă. 4.În hipersomnie se dau medicamente stimulante de tipul amfetaminelor. 5.În apneea de somn se efectuează ventilaţie cu presiune pozitivă continuă şi se tratează cauza obstrucţiei respiratorii şi obezitatea. 6.Coşmarurile pot fi determinate de experienţe înspăimântătoare din timpul zilei , apar şi în cursul perioadelor de anxietate, ele beneficiind de psihoterapie prin mijloace expresive ( modelaj, desen, terapie prin joc) şi terapie psihanalitică.

30

7.Tulburarea prin teroare nocturnă, se manifestă prin trezirea bruscă a copilului , speriat, care ţipă şi de obicei pare confuz, plânge şi după câteva minute se linişteşte şi revine la somnul normal, amintirea viselor lipsind. Tratamentul este rareori necesar în copilărie dar copilul trebuie trezit timp de câteva zile înaintea survenirii unei terori nocturne regulate pentru a evita pavorul nocturn pe perioade extinse de timp. Sunt utile psihoterapia şi administrarea de benzodiazepine şi imipramină pe perioade limitate.

31

PRELEGEREA 9

CONSUMUL DE DROGURI

Drogurile sunt substanţe psihoactive, care influenţează dispoziţia, percepţia, atenţia, gândirea şi uneori starea de conştienţă şi imaginea asupra realităţii înconjurătoare. Ele dau toleranţă şi dependenţă psihică şi fizică. 9.1. Date epidemiologice privind utilizarea drogurilor în România În ţara noastră, consumul de droguri este un fenomen relativ nou, care a luat amploare după Revoluţie. Deşi prevalenţa utilizării de droguri este mică fată de alte ţări, este îngrijorător faptul că vârsta de debut a consumului a scăzut în ultimii ani, de la 25-30 ani, la 11-14 ani. Debutul consumului, este în general la 16-17 ani ( 41,3%), dar începe de la vârste timpurii sub 14 ani (13%), ceea ce înseamnă luarea de măsuri pentru reducerea utilizării drogurilor, reprezintă o urgenţă socială.

9.2. Substanţele chimice care produc dependenţă pot fi clasificate astfel: 1.Psiholepticele

2.Psihoanalepticele 3.Psihodisleptice

Cele mai des utilizate droguri ilegale sunt următoarele: Canabis (marijuana, haşiş) Cocaina Heroina (diacetilmorfina) Ecstasy Amfetaminele,. Halucinogenele LSD Mescalina Droguri cu efecte disociative

PCP Ketamina 9.3. Factorii care predispun la consumul de droguri 1. Factorii psihologici 2.Factorii familiali 3.Factorii sociali 4.Factorii biologici 9.4. Semnele şi simptomele generale ale consumului de droguri Semne fizice Semne cognitive şi comportamentale

32

9.5. Efectele şi consecinţele drogurilor ilegale 9.6. Principii generale privind prevenirea şi tratamentul consumului de droguri

Măsuri privind prevenirea consumului de droguri Principii de tratament în cazul dependenţei de droguri Psihoterapia joacă un rol esenţial în cadrul curei de dezintoxicare, întrucât dependenţii de droguri au odată cu iniţierea sevrajului o vulnerabilitate psihică mare, o toleranţă scăzută la frustrare şi stări depresive şi anxioase care conduc la un risc mare de recădere. Metode şi tehnici de psihoterapie utilizate în tratamentul dependenţei de droguri Psihoterapia cognitiv-comportamentală

Psihoterapia de relaxare Psihoterapia de cuplu Psihoterapia expresiv-suportivǎ

Psihoterapia de grup Reabilitarea foştilor consumatori de droguri

33

PRELEGEREA 10

STRESUL PSIHIC, FACTOR DE RISC PENTRU BOALĂ 10.1. Conceptul de stres psihic Stresul psihic (SP) constă în reacţii psiho-comportamentale şi somato-viscerale de o intensitate crescută, peste limitele corespunzătoare unei simple adaptări. În literatură se subliniază faptul că SP poate fi de două feluri: primar şi secundar. El are un caracter "primar" atunci când este rezultatul unei agresiuni recepţionate în sfera psihicului (conflicte şi suprasolicitări psihice mediate de stimulii verbali dar şi realizate prin concentrarea atenţiei, cu evocarea sau persistenţa unor imagini, sentimente etc.) şi un caracter "secundar" atunci când este o reacţie de însoţire ori chiar de conştientizare a unui stres fizic căruia i se acordă o semnificaţie de ameninţare. Agenţii stresori psihici sunt în marea lor majoritate stimuli verbali (incluzând şi limbajul interior). Semnificaţia lor pentru individ îi diferenţiază net de toţi ceilalţi agenţi stresori (fizici, chimici etc.). O caracteristică a acestor agenţi este caracterul lor potenţial de a produce SP, validat numai de semnificaţia de ameninţare, prejudiciu, nocivitate în general, pe care le-o oferă subiectul agresionat. De asemenea, unul şi acelaşi eveniment nu produce de fiecare dată un stres psihic la acelaşi individ, atât din cauza "dispoziţiei de moment", cât şi semnificaţiei diferite ce i se conferă în momentele respective.

10.2. Clasificarea agenţilor stresori Se face în funcţie de:

• natura agenţilor stresori: psihici, fizici, chimici şi biologici; • numărul persoanelor afectate: individuali, colectivi, generali; • asociere: conglomeraţi, configuraţi; • numărul agenţilor stresori: unici, multipli; • dominanţa acţiunii: principali, secundari

10.4. Forme speciale de stres

Eustres = ”stresul pozitiv”, declanşat de evenimente plăcute (ex. câştigarea unui concurs, a unei sume de bani, naşterea unui copil), determină stări afective pozitive ( triumf, bucurie, fericire etc. ) şi are efecte benefice asupra organismului uman. Distres = „stresul negativ”, declanşat de evenimente negative (ex. dificultăţi financiare), determină simptome psihosomatice, tulburări de concentrare, obosealǎ, reversibile la persoanele sănătoase şi reprezintă un factor de risc pentru boli psihice şi psihosomatice la persoanele cu predispoziţie ereditarǎ sau vulnerabilitate constituţionalǎ Cauzele distresului se referă la stimulii şi evenimentele care generează distresul. De exemplu, căutarea unui loc de muncă, lipsa banilor, boala unui membru al familiei, suprasolicitarea profesională etc Reacţia de distres se produce ca urmare a acţiunii factorilor de stres. Se referǎ la:

• manifestările fizice (simptome psihosomatice: palpitaţii, tahipnee, transpiraţii, polakiurie etc.) • la manifestările psihice:

- afective ( anxietate, depresie, furie, îngrijorare, vinovăţie );

34

- comportamentale: fuga din situaţie /evitarea confruntării, retragerea socială, stare de agitaţie, agresivitate etc. - cognitive: gândire catastroficǎ, ruminaţii, idei de incapacitate, hipoprosexie şi hipomnezie de fixare. Consecinţele distresului sunt următoarele:

• tulburări psihosomatice, • insomnie, • stări de anxietate, • depresie, • scăderea imunităţii, • tulburări mentale şi boli psihosomatice (la persoanele cu predispoziţie ereditarǎ sau vulnerabilitate psihicǎ sau de organ).

MECANISMELE BIOLOGICE ALE DISTRESULUI

Distres ◊

Organe de simţ ↓

Hipotalamus (centrul emoţiilor) ↙ ↘

Măduva spinării Hipofiza ↓ ↓

Medulosuprarenala = glandele distresului = Corticosuprarenala ↓ ↓

Catecolamine = hormonii distresului = Glucocorticoizi

Reacţia de urgenţă Reacţia de rezistenţă

CATECOLAMINELE intervin în distresul acut, determinând reacţia de urgenţă ( de „luptă sau fugă”), pregătind organismul pentru a acţiona, prin declanşarea următoarelor modificări morfo-funcţionale:

• creşterea frecvenţei cardiace, • vasodilataţie la nivel muscular, • cresc frecvenţa şi amplitudinea respiratorie, • vasoconstricţie la nivel cutanat, • transpiraţie, • scad motilitatea tubului digestiv, • scad timpul de coagulare etc.

Reprezintă răspunsul nostru primar, arhaic, în faţa distresului. Acest sistem ne duce spre anxietate: „Trebuie să acţionez” GLUCOCORTICOIZI acţionează în cazul unui distres cronic, pregătind organismul pentru a îndura, nu pentru a acţiona, determinând:

• creşterea metabolismului bazal, • asigurarea sursei de energie prin transformarea proteinelor şi lipidelor în glucoză şi scăderea utilizării periferice a glucozei în ţesutul muscular şi adipos. • creşterea secreţiei gastrice de pepsină şi HCl cu favorizarea apariţiei ulcerului gastric în distresul cronic.

35

• scăderea numărului limfocitelor T, a activităţii celulelor NK şi a producerii de anticorpi cu scăderea imunităţii, favorizând apariţia bolilor infecţioase.

În acest caz mergem spre depresie: „La ce bun să mai acţionez”

10.5. Vulnerabilitatea psihicǎ la stres Agentul stresor trebuie să găsească o rezonanţă deosebită la un individ spre a-şi valorifica potenţialul lui stresant. S-a ajuns la concluzia că trăsăturile de personalitate considerate drept indici ai unei vulnerabilităţi sunt:

• tendinţele interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută (conferă potenţialitate nocivă unor excitanţi în realitate neutri), • rigiditate, încăpăţânare; • tendinţe pronunţate egocentrice; • toleranţă scăzută la frustrare; • tendinţe obsesive şi fobice; • emotivitate crescută; • impulsivitate; • agresivitate, înclinaţii spre violenţă; • anxietatea ca element structural al personalităţii;

Alte trăsături " polare" de personalitate ce favorizează inducerea facială a stresului psihic sunt:

• extraversia - introversia • stabilitate – instabilitate emoţională • flexibilitate – rigiditate

10.6. Mecanismele adaptative ( de coping) la stresul psihic Conceptul de "coping" îşi are originea în teoria cognitiv-fenomenologică a emoţiilor ( Lazarus, 1968) şi mai specific în teoria tranzacţională a stresului ( Lazarus şi Launier, 1978). Termenul de coping se referă la efortul cognitiv şi comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depăşesc resursele personale. ( Lazarus şi Folkman, 1991). Începând cu lucrările lui Folkman şi Lazarus ( 1980,1984) se delimitează două modalităţi de coping şi anume:coping-ul centrat pe problemă şi coping-ul centrat pe emoţii. Prima variantă numită şi coping direct, vigilent, activ este direcţionat pe analiza, rezolvarea sau dacă nu este posibil, minimalizarea situaţiei stresante. Cea de-a doua variantă numită şi coping indirect, cuprinde strategii de negare,fugă,resemnare, prin care o confruntare decisivă cu agentul stresor este amânată sau chiar nu are loc. Există şi mecanisme de apǎrare inconştiente menite sǎ scadǎ tensiunea psihicǎ generatǎ de evaluarea evenimentelor stresante ca fiind peste posibilitǎţile sale de a le face faţǎ. ( de ex. negarea, refularea, comutarea etc Carver şi colaboratorii consideră că există 14 forme de coping: 1.copingul activ 2.planificarea 3.eliminarea activităţilor concurente 4.reţinerea de la acţiune 5.căutarea suportului social instrumental 6.căutarea suportului social emoţional

36

7.reinterpretarea pozitivă 8.acceptarea 9.negarea 10.descărcarea emoţională 11.orientarea spre religie 12.pasivitatea mentală 13.pasivitatea comportamentală 14.recurgerea la alcool-medicamente Cele 14 strategii de coping sunt: Carver şi colaboratorii săi definesc doi termeni: 1) stilul coping, care se referă la modul cum acţionează în general persoana, când se confruntă cu situaţiile problematice sau stresante: 2) coping situaţional, care reflectă cel mai bine modul în care a acţionat într-o anumită situaţie specifică. Fiecare persoană îşi formează aceste mecanisme de coping în funcţie de: personalitate, temperament, baza de cunoaştere, convingeri şi expectaţii, stilul de viaţă, antecedentele personale patologice şi cele heredo-colaterale, concepţia despre lume şi viaţă şi suportul social etc.

37

PRELEGEREA 11

ASPECTE PSIHOCOMPORTAMENTALE LEGATE DE BOALĂ

11.1. Boala - definiţie şi accepţiuni

Conceptul de boală Definirea bolii in literatura anglo-saxonă Illness – se referă la realitatea subiectivă a bolii, determinând alterarea unor structuri şi funcţii anatomice, fiziologice sau psihologice. Disease – se referă la realitatea biofizică a bolii, implicând anumite limitări funcţionale şi reducerea parţială sau totală a activităţii cotidiene. Sickness – se referă la a treia dimensiune a bolii, respectiv la realitatea socioculturală a bolii. În esenţă, boala reprezintă: a) sursă de disconfort : - somatic - durere, greaţă, inapetenţă, constipaţie, astenie, etc. - psihic - anxietate, iritabilitate, depresie, labilitate emoţională

b) impas existenţial – dependenţă de cei din jur, schimbări de rol şi statut în plan profesional şi familial, afectarea relaţiilor sociale.

c) sursă de modificări: - comportamentale: regresie, agresivitate, exaltarea eu-lui, evaziunea în boală, izolare socială, tendinţa de a consuma sedative şi alcool (pentru mascarea depresiei secundare bolii). - ale personalităţii: sugestibilitate, ipohondrie, dependenţă, egocentrism, neîncredere, stimă de sine scăzută.

Modelele bolii Cele mai cunoscute sunt: modelul biomedical şi cel bio-psiho-social.

11.2. Reprezentarea mentală a bolii ( după Iamandescu I. B., Răpiţeanu C., 2010) Componentele structurale ale reprezentării mentale a bolii 1. Identitate 2. Cauzalitate 3. Evoluţie 4.Consecinţe 5. Curabilitate

Modalităţi de adaptare la boală Există două modalităţi de coping:

38

Coping-ul focalizat pe problemă se referă la tendinţa persoanei de a produce modificări în mediu pentru a se adapta la noua situaţie. Este o modalitate activă, flexibilă şi raţională de a face faţă bolii.

Coping-ul focalizat pe emoţie defineşte tendinţa persoanei de a se centra pe trăirile sale afective şi nu pe noua situaţie.

Factorii care influenţează reprezentarea mentală a bolii Reprezentarea mentală a bolii este influenţată de:

• intensitatea simptomelor bolii; • antecedentele personale patologice; • experienţa cu boala a celor apropiaţi; • interacţiunea dintre individ şi mediu; • experienţa anterioară şi relaţiile actuale cu cadrele medicale; • suportul social; • informaţiile furnizate de specialişti, membrii familiei, prieteni, mass-media şi Internet; • influenţele culturale; • credinţele religioase;

Semnificaţiile bolii Boala ca pericol – ca o forţă străină care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declanşa fie frică şi anxietate conducând la o atitudine de resemnare, fie furie şi revoltă, pacientul mobilizându-şi resursele pentru a lupta cu boala. Boala ca pedeapsă dreaptă pentru păcatele sale, pacientul resemnându-se umilit, sau ca pe o pedeapsă nedreaptă determinând revoltă. Boala ca eşec - unii pacienţi percep boala ca o slăbiciune personală, astfel încât trăiesc sentimente de ruşine şi jenă, ascunzându-şi semnele bolii. Boala ca eliberare - boala poate fi şi o soluţie la unele probleme cu care se confruntă pacientul. Pentru a evita o situaţie conflictuală persoana se refugiază în rolul de bolnav. Boala ca strategie – boala poate avea o serie de beneficii secundare: scutire de responsabilităţi, obţinerea atenţiei celor din jur, concediu medical etc. Boala ca pierdere concretă ( a unor părţi sau funcţii ale organismului ) sau simbolică ( valorile şi nevoile personale cum sunt: securitatea, plăcerea, mulţumirea şi stima de sine ). Boala ca valoare - boala poate determina o reevaluare a valorilor personale, pe de o parte, iar pe de altă parte, bolnavul se poate considera „un caz interesant”, fiind în centrul atenţiei cadrelor medicale. Boala ca situaţie de viaţă – presupune recunoaşterea şi acceptarea bolii. Această interpretare determină ajustări active la boală. Evaluarea dimensiunilor reprezentării mentale a bolii Cele mai frecvent utilizate metode de evaluare a reprezentărilor mentale ale bolii au fost:

• interviurile semistructurate, prin care se studiau convingerile legate de cauzele diferitelor boli, • scale şi chestionare:

Scala Multidimensională a Locusului de Control al Sănătăţii ( Multidimensional Health Locus of Control Scale - MHLOCS) care evaluează dimensiunea legată de controlabilitate a reprezentării cognitive a bolii.

39

Chestionarul asupra percepţiilor bolii (IPQ) elaborat de Moss – Morris, Petrie şi Weinman (1996) pentru evaluarea celor cinci dimensiuni ale reprezentării mentale a bolii şi care este un instrument bazat pe cercetarea teoretică şi valid din punct de vedere psihometric.

11.3. Atitudinea faţă de boală Atitudinea faţă de boală este determinată de următorii factori : caracteristicile bolii (severitate, durată, evoluţie), circumstanţele de debut, modul de percepţie şi reprezentare mentală a bolii, experienţa anterioară cu boala şi personalitatea pacientului. Atitudinile faţă de boală şi de situaţia de bolnav ( după I. B. Iamandescu, 1995 ) Atitudinea combativă, apare la persoanele echilibrate psihic şi constă în adaptarea adecvată la situaţia de bolnav. Atitudinea de dezinteres faţă de propria sănătate, apare la persoanele depresive sau cu concepţii religioase sau filosofice fataliste. Atitudinea de refugiu în boală este întărită de beneficiile secundare ale bolii. Atitudinea problematizantă, legată de raportarea bolii la coordoanatele existenţiale ale bolnavului. Atitudinea de valorificare superioară a situaţiei de bolnav se referă la încercarea de depăşire a acestui impas care este boala, la corectarea unor comportamente nocive pentru sănătate şi la reevaluarea valorilor personale. Atitudinea de “rea folosire” a bolii constă în refugierea în boală, cufundarea în suferinţă, depresie şi izolare socială. Atitudinea persecutorie, revendicativă, apare la pacienţii care neagă boala şi solicită repararea prejudiciului.

11.4. Stadiile schimbării determinate de boală Stadiile schimbării, aşa cum au fost descrise de Prochaska, sunt următoarele: Stadiul precontemplării, în care persoana nu-şi pune problema nici unei schimbări. Stadiul contemplării, în care persoanele devin conştiente de beneficiile schimbării şi formulează intenţia ca în viitorul apropiat să opereze schimbări. Stadiul de pregătire, în care persoanele sunt pregătite pentru acţiune, care urmează în perioada de timp imediat următoare. Stadiul de acţiune, în care persoanele au făcut deja anumite modificări în comportamentul lor. Stadiul de menţinere, în care se menţin schimbările cel puţin şase luni şi persoanele sunt încrezătoare în capacităţile lor şi pregătite să prevină eventualele recăderi. 11.5. Metode de dezvoltare a strategiilor adaptative ale bolnavului ( după Iamandescu I. B., Răpiţeanu C., 2010) Controlul simptomelor bolii şi diminuarea efectelor adverse ale medicaţiei Creşterea stimei de sine şi a încrederii în forţele proprii Identificarea reprezentării mentale a bolii şi oferirea de informaţii adecvate despre diagnostic, tratament şi evoluţie Restructurarea cognitivă a credinţelor iraţionale despre boală exprimarea trăirilor afective negative legate de boală. Recunoaşterea depresiei mascate şi tratarea acesteia. Creşterea aderenţei la tratament Consilierea şi implicarea familiei în oferirea de suport afectiv bolnavului. Integrarea bolnavului în grupuri de suport.

40

PRELEGEREA 12

CALITATEA VIEŢII LEGATĂ DE STAREA DE SĂNĂTATE

12.1. Calitatea vieţii - consideraţii generale Calitatea vieţii reprezintă satisfacţia individualǎ datǎ de viaţǎ sau bucuria de a trǎi legatǎ de domenii pe care fiecare le considerǎ importante.

Calitatea vieţii nu înseamnă numai condiţiile fizice, interpersonale şi sociale, dar şi modul în care acestea sunt judecate şi evaluate de individ şi de ceilalţi. Medicina modernǎ caracterizatǎ prin optimizarea spectaculoasǎ a mijloacelor terapeutice, urmăreşte păstrarea unei calităţi a vieţii omului bolnav, cât mai apropiatǎ de cea a omului sănătos.

A măsura calitatea vieţii înseamnă să iei în considerare funcţiile emoţionale, fizice şi sociale, atitudinile cu privire la boală, relaţiile familiale şi costurile asociate cu boala.

Calitatea vieţii în relaţie cu sănătatea cuprinde mai multe domenii, precum: simptomele aşa cum sunt percepute si raportate de bolnav, funcţia fizică, activitatea profesională şi casnică, interacţiunile sociale, starea psihologică, efectele secundare ale tratamentului şi percepţia bolii de către subiect.

De exemplu, aşa cum am prezentat în lucrările anterioare ( Iamandescu I. B., Răpiţeanu C, 2010, Răpiţeanu C., 2009), bolnavii cu astm bronşic persistent moderat sau sever, prezintă un disconfort crescut somatic şi psihic cauzat de boala în sine, de restricţiile la care sunt supuşi (suprimarea unor activităţi, renunţarea la anumite responsabilităţi, restrângerea vieţii sociale ) şi de efectele secundare ale medicaţiei administrate (în special datorită corticoterapiei orale).

Copiii cu astm bronşic, în special şcolarii prezintă o afectare semnificativă a calităţii vieţii datorită restricţiilor în activităţile fizice ( înotul, alergatul, mersul pe bicicletă), în jocul cu prietenii şi cu animalele preferate şi datorită consecinţelor emoţionale ale bolii (anxietate, frustrare, dezamăgire, sentimente de inferioritate, stânjeneală şi depresie ).

Numeroase studii privind impactul astmului bronşic asupra calităţii vieţii copilului, au evidenţiat un risc ridicat de apariţie a tulburărilor emoţionale, discontinuităţilor în dezvoltarea psihologică, dificultăţilor relaţionale şi de adaptare şcolară .

În bolile reumatismale, pacienţii prezintă un disconfort fizic marcat determinat de durerea şi redoarea articulară, tulburări psihice secundare ( anxietate, depresie), reducerea interacţiunilor sociale datorită bolii şi incapacitate funcţională care se referă la limitări în activităţile de autoîngrijire şi în realizarea activităţilor casnice.

În cazul pacienţilor cu cancer, calitatea vieţii este cel mai profund afectată. Bolnavii de cancer au simptome comune ( inapetenţă, greaţă, astenie fizică,

fatigabilitate, lipsă de energie, dureri, tulburări de somn ) şi specifice localizării cancerului ( de exemplu: disfagie, dureri retrosternale şi pirozis, în cancerul esofagian ) .

Cancerul se însoţeşte şi de o suferinţă psihoafectivă, bolnavii ducând zilnic o bătălie cu propriile spaime, amărăciuni şi deznădejdi. Bolnavii de cancer au temeri dintre cele mai diverse, cum ar fi: teama de durere în stadiile terminale, teama de a-şi pierde viaţa, îngrijorare faţă de cei apropiaţi de care moartea îi va separa, teama de a nu deveni dependenţi sau o povară pentru cei din anturaj, teama de a nu provoca probleme financiare etc În cazul intervenţiilor chirurgicale cu caracter mutilant ( de exemplu mastectomia, în cazul cancerului de sân ), bolnavii prezintă: teama de desfigurare, de schimbare în imaginea corporală, de afectare a imaginii de sine şi de rejecţie din partea celorlalţi .

41

Abilitatea pacientului de a face faţă acestor temeri depinde de echipa medicală, de ajutorul psihologic din partea acesteia şi de suportul emoţional din partea celor apropiaţi. Aprecierea calităţii vieţii devine necesarǎ atât referitor la simptomele bolii netratate şi mai ales, la preţul pe care omul îl plăteşte noilor medicamente menite sǎ atenueze sau chiar sǎ amendeze acuzele bolnavului. Toleranţa bolnavului faţǎ de efectele secundare ale medicamentelor depinde si de puterea de convingere a medicului, de optimismul terapeutic al acestuia şi de şansele pacientului de vindecare. Astfel, bolnavii de cancer acceptă mai uşor chimioterapia şi radioterapia, când există posibilitatea unui tratament curativ. Aşa cum reiese din cele prezentate, calitatea vieţii raportată la starea de sănătate este un obiectiv important în abordarea complexă a pacienţilor şi în cercetarea medicală.

12. 2. Definiţia şi indicatorii calităţii vieţii în raport cu starea de sănătate Calitatea vieţii raportată la starea de sănătate se referă la starea de bine din punct de vedere fizic, psihic şi social.. Calitatea vieţii în relaţie cu sănătatea cuprinde mai multe domenii, precum: sănătatea fizică şi mentală, activitatea fizică, profesională şi casnică, interacţiunile sociale, efectele secundare ale tratamentului şi percepţia stării de sănătate de către subiect. Principalii indicatori ai calităţii vieţii în raport cu starea de sănătate Sănătatea fizică (simptome somatice ) Sănătatea mentală ( simptome psihice ) Activitatea fizică Activitatea socială Limitări de rol datorită problemelor fizice Limitări de rol datorită problemelor emoţionale Vitalitatea ( energie - fatigabilitate) Percepţia stării de sănătate 12. 3. Evaluarea calităţii vieţii Evaluarea calităţii vieţii raportată la starea de sănătate individualǎ se face cantitativ cu ajutorul indicatorilor de sănătate, care au fost clasificaţi ( după Iamandescu I. B., Necula I., 2003), astfel :

• după adresabilitate: indicatori individuali şi populaţionali • după aria de cuprindere : indicatori specifici şi indicatori generali ( globali, generici) • după baza de date: indicatori obiectivi ( aparţin de regulǎ abordării funcţionale) şi indicatori subiectivi ( aparţin abordării perceptuale)

Indicatorii subiectivi pot fi grupaţi în trei categorii principale: • indicatori care înregistrează senzaţii despre starea fizico-psihicǎ generalǎ • indicatori care înregistrează simptome ale bolii • indicatori care vizează manifestările comportamentale personale legate de starea de boalǎ.

Indicatorii cei mai des întâlniţi ai calităţii vieţii raportată la starea de sănătate sunt: 1.Funcţionalitatea fizică, de rol şi socială

42

2.Starea de bine din punct de vedere fizic şi mental 3.Autoaprecierea sănătăţii (evaluarea globală a stării de sănătate curente, aprecierea stării de sănătate personale comparativ cu a celorlalţi şi percepţia modificărilor în starea de sănătate în ultimul an. 4.Factori sociali, economici, culturali şi de habitat 12.4. Scalele de evaluare a calităţii vieţii 12.4.1. Scalele generice de măsurare a calităţii vieţii în funcţie de starea de sănătate evaluează în general funcţionarea fizicǎ, socialǎ şi psihicǎ a persoanelor indiferent de afecţiunile medicale ale acestora. Aceste scale sunt utile pentru a compara calitatea vieţii în raport cu starea de sănătate a douǎ populaţii în funcţie de caracteristicile lor demografice sau în funcţie de boala de care suferă.

Exemple de scale generice de evaluare a calităţii vieţii omului bolnav:ǎ SIP (Sickness Impact Profile), Chestionarul MOS-SF 36 ( Medical Outcome Survey-Short Form), Chestionarul FSQ ( Funcţional State Questionnaire) şi Scala PedsQL ( Pediatric Quality of Life Inventory ) .

12.4.2. Scalele specifice de evaluare a calităţii vieţii în diverse boli Aceste scale evaluează severitatea simptomelor specifice diferitelor boli, impactul

acestora şi al tratamentului asupra funcţionǎrii fizice, profesionale şi sociale a bolnavilor şi asupra vieţii afective a acestora.

Aceste scale au o sensibilitate mare, detectând cele mai mici modificări ale severităţii bolii.

Exemple de scale specifice de evaluare a calităţii vieţii în diferite boli: • Chestionarul Minnesota pentru evaluarea calităţii vieţii în insuficienţa cardiacǎ, • Chestionarele Juniper pentru rinita alergicǎ şi recent omologat în România pentru

astmul bronsic alergic; • EORTC -30 ( European Organization for Research on Treatment of Cancer Quality of

Life Scale ), scală elaborată de Grupul de studiu pentru calitatea vieţii din cadrul EORTC începând din anul 1980.

43

PRELEGEREA 13 PSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC

13.1. Efectul placebo în principalele afecţiuni medicale Efectul placebo constă în manifestările clinice somatice şi psihice care apar la un bolnav sau la o persoană sănătoasă căreia i s-a administrat în scop terapeutic sau experimental o substanţă fără acţiune farmacodinamică. Terapia cu placebo s-a dovedit a fi eficientă într-o serie de afecţiuni somatice cât şi în cele psihiatrice. În patologia psihiatrică efectul placebo se manifestă în special în tulburările de somn, în domeniul nevrozelor ( mai ales în cazul tulburărilor mixte depresiv-anxioase şi somatoforme, dar mai slab în cele tulburările obsesive şi fobice). În patologia medicală efectul placebo este mai intens în hipertensiunea arterială, sindromul de colon iritabil, artrita reumatoidă şi pancreatita cronică. 13.2. Complianţa terapeutică Complianţa terapeutică de referă la urmarea de către pacient a tratamentului prescris de către medic. În literatura anglo–saxonă, se remarcă faptul că termenul de “complianţă terapeutică” tinde să fie înlocuit progresiv, în ultimii ani, de cel de “ aderenţă” (adherence). 13.2.1. Forme de complianţa terapeutică

• hipercomplianţă • hipocomplianţă • non-complianţă

13.2.2 Factorii de care depinde complianţa terapeutică 1.Factorii implicaţi de natura prescripţiilor terapeutice: 2.Medicul care prescrie 3 Bolnavul ca receptor şi executant al indicaţiilor terapeutice a ) Factorii psihologici: cognitivi, emoţionali, atitudinali, comportamentali, motivaţionali, personalitatea pacientului. b)Sănătatea mintală c)Factorii socio- economici d)Vârsta 4. Factorii dependenţi de boală -evoluţia acută/cronică , simptomatică / asimptomatică a bolii. - severitatea bolii 5.Factorii care ţin de modul de relaţionare dintre medic si pacient 6 Factorii socio-culturali 13.2.3.Mijloace de evaluare a complianţei terapeutice Există posibilitatea evaluării abaterilor bolnavului de la indicaţiile terapeutului şi a factorilor care le generează folosind urmatoarele mijloace de evaluare:

44

1 Chestionarele - bazate pe autoevaluare de catre pacienţi, avand o slabă concordanţă cu evaluarile obiective 2 Interviurile – bazate pe pe o tematică ce poate aduce noi informaţii despre teama bolnavului de efectele secundare ale medicamentelor sau despre atitudinea lui faţă de tratament 3 Metode obiective 3.1. Agenda pacientului –care constă în notarea momentului când îşi ia medicamentele şi efectele secundare apărute. 3.2. Controlul medicaţiei – numărarea pastilelor, inclusiv dozări ale medicamentelor (în sânge sau urină). 13.2.4.Metode si tehnici de optimizare a complianţei terapeutice . 1.Strategii centrate pe boală si tratament. 2.Strategii centrate pe pacient 3.Strategii care se adresează anturajului bolnavului 4.Strategii centrate pe relaţia medic-pacient

45

PRELEGEREA 14

PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII FAMILIEI 14.1. Clarificări conceptuale: familia, sănătatea familiei şi psihologia sănătăţii familiei Familia reprezintă o formă de comunitate umană, considerată celula de bază a societăţii, alcătuită din două sau mai multe persoane unite prin căsătorie, adopţiune sau înrudite prin sânge, ce au reşedinţa comună, sunt legate afectiv şi cooperează economic. Astfel familia poate să fie formată din cel puţin doi parteneri fără copii sau dintr-un părinte şi copilul acestuia . După numărul de parteneri există mai multe tipuri de familii: familia poligamă : - poliginică – bărbatul are mai multe soţii - poliandrică – femeia are mai mulţi soţi familia monogamă (cuplul conjugal) - un bărbat sau o femeie au dreptul să se căsătorească cu un singur partener. Familia monogamă, promovată de societăţile civilizate, este de două tipuri: 1. Familia nucleară este reprezentată de soţ, soţie şi ulterior de copiii acestora, care trăiesc într-o locuinţă proprie, separat de celelalte rude. Acest tip de familie asigură cel mai mare grad de intimitate între parteneri. 2. Familia extinsă este formată din două sau trei generaţii care locuiesc împreună, în acelaşi spaţiu. Familia reprezintă o reunire a vârstelor dar şi un potenţial conflict între generaţii. După Jompan A. (1995), din punct de vedere bio-psiho-social familia poate fi considerată ca fiind: - biologic: este un sistem de transmitere genetică - psihologic: este un sistem de dezvoltare a personalităţii şi a afectivităţii - social: este sistemul durabil în cursul istoriei, cu funcţii de protecţie şi de satisfacere a nevoilor sociale. Sănătatea familiei se referă la bunăstarea fizică ( biologică), mentală şi socială a fiecărui membru al familiei. Bunăstarea fizică (biologică) a familiei înmănunchează aspectul exterior, integritatea structurală şi funcţională a organelor interne şi particularităţile fiziologice, biochimice, endocrine şi nervoase ale fiecărui membru al familiei. Criteriile de apreciere a bunăstării fizice Criteriile de apreciere a bunăstării mentale Criteriile de apreciere a bunăstării sociale 14.2. Sănătatea - condiţie, dar şi consecinţă a îndeplinirii corespunzătoare a funcţiilor familiei Funcţia de socializare, reprezintă transmiterea principiilor, valorilor, credinţelor şi modelelor culturale dominante, către ceilalţi membrii ai familiei, dar în special, către copii. Această funcţie contribuie la formarea capacităţii de adaptare a membrilor familiei la diverse situaţii şi la motivarea în convieţuirea socială. Funcţia religioasă a familiei, care de fapt joacă un rol în funcţia de socializare a familiei, prin transmiterea la generaţia următoare a tradiţiilor religioase. Funcţia de educativ-formativă se referă la transmiterea modelelor de psihocomportamentale caracteristice familiei respective către copii şi formarea prin metode şi strategii educative a unor deprinderi sănătoase, a unor judecăţi apreciative şi evaluative, a conduitei morale şi a unor comportamente adecvate normelor şi valorilor sociale

46

Funcţia de îngrijire şi protecţie a membrilor familiei, în special a copiilor şi bătrânilor. Funcţia psihoafectivă a familiei constă în crearea unui cadru afectiv pozitiv, benefic pentru recreere şi reconfortare, cu mari posibilităţi de influenţă în sens adaptativ şi integrativ. Funcţia sexual-reproductivă se referă la satisfacerea reciprocă a trebuinţelor sexuale a celor doi soţi şi la capacitatea de a produce urmaşi pentru a garanta perpetuarea comunităţii. Comportamentul sexual este integrat în mod armonios în sistemul interrelaţionării şi comunicării afective dintre cei doi parteneri. Funcţia etico-juridică a familiei se referă la controlul de către familie a deciziilor şi acţiunilor importante ale membrilor săi şi la judecarea şi corectarea comportamentelor greşite ale acestora. Funcţia de solidaritate familială constă în manifestarea sentimentelor de apartenenţă la mediul familial, de afecţiune, de încredere şi ajutor reciproc între membrii familiei. Această funcţie contribuie la unitatea şi stabilitatea familiei. 14. 3. Relaţia dintre dimensiunea afectivă şi sanătatea familiei Cele mai importante sentimente din familie sunt: iubirea şi intimitatea. Acestea stau la baza dezvoltării noastre ca fiinţe umane şi sunt caracteristici fundamentale ale vieţii de cuplu şi de familie. Iubirea este sentimentul puternic de afecţiune, admiraţie, prietenie, atracţie şi unire a celor doi parteneri care formează cuplul (marital sau nu). Există diferenţe între pasiune şi iubire. Pasiunea este o emoţie violentă, puternică, acaparatoare, care încearcă să domine raţiunea. Intimitatea este o nevoie umană, ce derivă din nevoia fundamentală de supravieţuire şi de ataşament. Intimitatea se dezvoltă şi se diferenţiază de-a lungul vieţii. Avantajele fericirii conjugale asupra stării de sănătate a membrilor familiei Cercetătorii Lois Verbrugge şi James House de la Universitatea din Michigan, consideră că o căsnicie nefericită creşte riscul apariţiei bolilor cu 35% şi scurtează viaţa cu patru ani. Ipoteza enunţată de ei este că partenerii nefericiţi se află într-o stare de stres cronic. Această stare de tensiune permanentă fiziologică şi psihologică slăbeşte imunitatea organismului şi favorizează apariţia bolilor infecţioase ( viroze respiratorii, herpes zoster etc), creşte reactivitatea sistemului nervos vegetativ, determinând tulburări şi boli psihosomatice ( hipertensiune arterială, sindrom de colon iritabil, ulcer gastric şi duodenal etc) şi conduce la tulburări psihice ( anxietate, depresie, dependenţă de alcool sau droguri, etc.). În cuplurile fericite, aceste afecţiuni sunt mai puţin frecvente, pentru că fiecare consort, se îngrijeşte mai mult de sănătatea celuilalt, iar în condiţiile îmbolnăvirii acestuia îi supraveghează tratamentul. De asemenea, partenerii fericiţi se ocupă mai mult de alimentaţie şi de condiţia lor fizică. Copiii cuplurilor fericite sunt mai puţin predispuşi la depresii şi absenteism şcolar şi sunt mai uşor acceptaţi de cei de seama lor. Au mai puţine probleme de comportament (agresivitate, hiperactivitate) şi eşecuri şcolare. 14.4. Rolul determinant al familiei în formarea comportamentelor sanogenetice Familia este grupul cel mai important dintre toate grupurile sociale deoarece ea influenţează şi modelează persoana umană. Transformarea individului în persoană adică în “individ cu statut social” este întâi de toate opera familiei. Părinţii reprezintă primii mentori reali în viaţa copilului, ei furnizându-i primele repere de orientare în lume, primele informaţii şi învăţături despre lucrurile şi fenomenele din natură şi din societate, primele sfaturi, norme şi reguli de conduită.

47

14.5. Traumele familiale şi consecinţele lor negative asupra sănătăţii În momentul constituirii sale, familia se doreşte a fi o sursă de securitate fizică şi emoţională pentru membrii ei. Dar, de-a lungul timpului orice familie traversează perioade dificile, care reprezintă surse de stres ( mutarea în altă ţară sau localitate, sărăcia, pierderea locuinţei, şomajul, dificultăţi şcolare / profesionale ale membrilor familiei, boala unei rude apropiate sau a unui membru al familiei etc). Din păcate, uneori familia poate să sufere o serie de traume: pierderea integrităţii sale, însoţită de şoc emoţional ( moartea unui membru al familiei, accidente, război, calamităţi naturale), ameninţări la adresa vieţii membrilor familiei şi / sau a bunurilor lor (boală gravă, accidente, calamităţi naturale, jaf armat, furturi), dezmembrare ( divorţ, separare, părăsirea domiciliului de către unii dintre membrii săi) sau să fie o sursă de traume fizice şi psihice pentru membrii ei ( abuz fizic, psihic şi sexual ) Cele mai frecvente traume familiale sunt: A. Pierderea sau ameninţarea integrităţii familiei ca urmare a unor accidente, calamităţi naturale, jafuri armate sau război B. Abuzul fizic, emoţional şi sexual în cadrul familiei C. Separarea sau divorţul D. Delincvenţa unui membru al familiei E. Decesul unui membru al familiei F. Boala gravă a unui membru din familie

48

Bibliografie: 1.Amato, P. R.; Sobolewski J.M.. “The Effects of Divorce and Marital Discord on Adult Children’s Psychological Well-Being.” American Sociological Review, vol. 66, pp. 900-921. 2001 2.American Psychological Association, Division 38 Health Psychology, 1996. 3.Agenţia Naţională Antidrog , Abraham P.(coordonator), Pantea A. ( supervizor), Iliescu R., Surugiu M., Suditu L., Cicu G., Botescu A. Prevalenţa consumului de droguri în România, Studiu în populaţia generală, Bucureşti, România, 2005, publicat online, pe site-ul Centrului Naţional pentru Renunţare la Fumat, http://stopfumat.eu 4. Balfour DJK. The neurobiology of tobacco dependence: a preclinical perspective on the role of the dopamine projections to the nucleus accumbens. Nicotine Tob Res 2004; 6: 899–912. 5. Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. „Hypnotherapy for smoking cessation”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD001008. DOI Spiegel, H. A single treatment method to stop smoking using ancillary self-hypnosis. Intervational Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 26, p22-29.,1970 6, Băban, A. „Psihologia sănătăţii, suport de curs electronic pentru învăţământul la distanţă”, Universitatea „Babeş – Bolyai”, Cluj-Napoca, Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei, Secţia Psihologie, 2009. 7. Bennett, P. & Murphy, S. “Psychology and health promotion”, Buckingham, England: Open University Press, 1997. 8, Bowling. A. „Measuring Disease”, Open University Press, Buckingham, Philadelphia, 1995 9. Breslow, L.; Enstrom, J. E. “Persistence of health habits and their relationship to mortality”, Preventive Medicine, 9, 469-483, 1980. 10. Broome, A.K.& Llewellyn, S.. Health psychology (2nd edition.), London: Chapman & Hall, 1995. 11. Brosschot JF, Thayer JF. Anger inhibition, cardiovascular recovery, and vagal function: a model of the links between hostility and cardiovascular disease. Ann Behavior Med; 20:326–32., 1998. 12. Batra V si colab. - The genetic determinants of smoking, Chest, 2003, 123, pag. 1730-1739. 13. Bell SL; Taylor RC; Singleton EG; Henningfield JE; Heishman SJ. Smoking after nicotine deprivation enhances cognitive performance and decreases tobacco craving in drug abusers. Nicot Tobac Res 1:45-52, 1999. 14.Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 36:597–613, 1996. 15. Chesney, MA. “Compliance: How You Can Help”, HIV Newsline 3: 67-72, 1997. 16. DiClemente, CC; Prochaska, JO; Fairhurst, SK; Velicer, WF; Velasquez, MM; Rossi, JS. “The process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change”, J Consult Clin Psychol, Apr;59(2):295–304, 1991.

49

17. DiClemente, CC; Prochaska, JO; Gibertini, M. “Self-efficacy and the stages of self-change of smoking”, Cognit Ther Res; 9(2):181–200, 1985. 18. Denollet J, Van Heck GL., “Psychological risk factors in heart disease. What Type D personality is (not) about”, J Psychosom Res; 51:465–8. (2001) 19. Denollet J. Type D personality. A potential risk factor defined. J Psychosom Res ; 49:255–66.(2000) 20. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders( DSM-IV), American Psychiatric Association,Waschington, DC, 1994. 21. Dolto Fr., Un psihanalist vă răspunde - Recomandări psihanalitice pentru părinţi, pediatri, psihoterapeuţi, Ed.TREI, Bucureşti 1997. 22. Enăchescu, C. „Tratat de psihopatologie”, Ed . Tehnică, Bucureşti, 2001. 23. Engel J., Oreland L., Brain Reward System and Abuse, Raven Press, New York, 1987. 24. Fagen ZM; Mansvelder HD; Keath JR; McGehee DS; Short-and longterm modulation of synaptic inputs to brain reward areas by nicotine. Ann NY Acad Sci 2003;1003:185–195. 25. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline No. 18: Smoking Cessation. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research for Disease Control and Prevention, AHCPR publication 96-0692,1996. 26. Fiore, M. C., Jae´n, C. R., Baker, T. B., Bailey, W. C., Benowitz, N. L., Curry, S. J. & Healton, C. G. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Public Health Service, 2008. 27. Ford, M.T.; Heinen, B.A.; Langkamer, K.L. Work and family satisfaction and conflict: A meta-analysis of cross-domain relations. Journal of Applied Psychology, 92 (1), 57-80, 2007. Golu P. Psihologie socială, Ed. Ştiinţifică şi Pedagogică, Bucureşti, 1978. 28.Graves PL, Mead LA, Wang NY, Liang K, Klag MJ.,”Temperament as a potential predictor of mortality: evidence from a 41-year prospective study.”, J Behavior Med;17:111–26.(1994) 29.Greenhaus, J.H.; Beutell N.J. Sources of conflict between work and family roles. Academy of Management Review, 10 (1), 76-88, 1985. 30. Gross JJ, Levenson RW., “Hiding feelings: the acute effects of inhibiting negative and positive emotion”, J Abnorm Psychol; 106:95–103.,1997. 31.Grove W.M. si colab, Heritability of substance abuse and antisocial behavior: a study of monozygotic twins reared apart, Biological Psychiatry 27: 1273, 1990. 32. Hagnell, O., P. Isberg, J. Lanke et al., Predictors of alcoholism in the Lundby Study. III. Social risk factors for alcoholism. Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 235:197-199, 1986. 33.Hatsukami, D.; Fletcher, L.; Morgan, S.; Keenan, R.; & Amble, P. The effects of varying cigarette deprivation duration on cognitive and performance tasks. Journal of Substance Abuse, 1(4), 407…416, 1989. 34.Iamandescu I. B., Stresul psihic şi bolile interne, Ed. All, Bucureşti, 1993 35. Iamandescu I. B.; Necula, I. „Calitatea vieţii, în Dimensiunea psihosocială a practicii medicale”, sub red. Luban-Plozza B.; Iamandescu I. B., Ed. Infomedica, Bucuresti, 2003. 36.Iamandescu I. B.; Popa-Velea O. “Complianţa terapeutică”, în Dimensiunea Psihosocială a Practicii Medicale”, Ed Infomedica, Bucureşti, 2003 37. Iamandescu, I.B. Manual de Psihologia Medicală, ed. Infomedica, 1995 38. Iamandescu, I.B., Răpiţeanu, C., „Boala şi ecoul său psihosocial”,” Calitatea vieţii bolnavilor” şi „Complianţa terapeutică ” în Manual de Psihologie Medicală, I B Iamandescu, Ed Infomedica, 2010 39.Ionescu, G. Tratat de Psihologie Medicală şi Psihoterapie, Ed. “Asklepios”, Bucureşti, 1995

50

40. Ionescu G. Psihiatria clinică standardizată şi codificată. Editura Univers Enciclopedic Bucureşti 2000. 41.Iluţ, P. Sociopsihologia si antropologia familiei, Polirom, Iasi, 2005 42. Isacoff, D. “Medicaţia antifumat: dovezi, dorinţe, rezultate”, în Revista Societăţii de Medicină Internă, Nr.5, iunie, 2008. 43. Janoff-Bulman, R.; Lang-Gunn, L. Coping with diseases and accidents, “The role of self-blame attributions”, In Abramson, L.Y. (Ed), Social cognition and Clinical Psychology (pp. 116-147 ), New York, Guilford, 1988. 44. Kelkar, P.; Ross, M.A “Natural history of disease and placebo effect”, Perspect Biol. Med, 37, 244-246, 1994. 45.Kelley, AE. Memory and addiction: shared neural circuitry and molecular mechanisms. Neuron ;44:161–179, 2004. 46.Kelley, AE. Nicotine receptors: addiction’s smoking gun? Nat Med; 31: 447–449, 2002. 47,Killen, JD; Stephen, P; Fortmann*, Schatzberg AF; Arredondo C, Murphy G, Celio M, Cromp, D; Fong, D; Pandurangi, M. Extended Cognitive Behavior Therapy for Cigarette Smoking Cessation, in Addiction, Vol. 103 no. 8, page(s) 1381-90, Aug 2008 48, Laplanche, Pontalis, Vocabularul Psihanalizei, Ed Humanitas 1994. 49. Lazarus R.S., Folkman S., Stress, appraisal and coping, Springer Publishing Company, New York, 1984. 50, Lazarus R.S., Emotion and adaptation, Oxford University Press, New York, 1991 51. Law, M. & Tang, J. L,. “An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking”, Arch.Intern.Med., 155, p.1933-1941., 1995 52. Lipowski, Z.J. “Psychosocial reactions to physical illness”, in Can. Med. Assoc. J., 1; 128(8):1069-1072, May, 1983. 53. Leventhal, H. & Johnston, M. (Eds.) “International review of health psychology”, (Vol. 2, pp. 215…228), Chichester, England:Wiley. 54. Luban-Plozza, B., Pozzi, U., Carlevaro, T. Convieţuirea cu stresul, Editura Medicală, Bucureşti,2000. 55. Lemmens, V.; Oenema, A.; Knut, I. K.; & Brug, J. Effectiveness of smoking cessation interventions among adults: A systematic review of reviews. European Journal of Cancer Prevention, 17, 535–544, 2008. 56. Lyvers, M.; Maltzman, I; Miyata, Y. Effects of cigarette smoking and smoking deprivation on Wisconsin Card Sorting test performance. Exp Clin Psychopharm 2:283 289, 1994. 57. Lupu, I.; Zanc, I. Sociologie Medicală, Ed. Polirom, Iaşi, 1999. 58, Marks, D. F.; Murray, M.; Evans, B. & Willig, C. Health psychology. Theory, research and practice, London: Sage, 2000. 59. Matarazzo, J. D.; Weiss, S. M.; Herd, J. A. & Miller, N. E., “Behavioural health: A handbook of health enhancement and disease prevention”, New York: Wiley, 1984. 60. Matarazzo, J. D. “President's column. The Health Psychologist”, 1(1), 1, 1979. 61. Matarazzo, J. D. “Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology”, American Psychologist, 35, 807-817, 1980. 62. Menninger, K. A.; Alfred, A. Knopf “The human mind” New York, Psychology, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey, 1945. 63. Mitrofan, I, Buzducea, D., Psihologia pierderii şi terapia durerii, Ed. Albedo, Bucureşti, 1999. 64. Mottillo, S.; Filion, K.B.; Belisle, P.; Joseph, L.; Gervais, A.; O’Loughlin, J., & Eisenberg, M. J. Behavioural interventions for smoking cessation: A meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal, 30, 718–730, 2009.

51

65. Moxnes, K. 2003, May. Risk factors in divorce: Perceptions by the children involved. Childhood: A global journal of child research. 10(2):131-146, 2003 66, Nerviano, V. J.; Gross, H. W. , “Personality types of alcoholics on objective inventories.”, Journal of Studies on Alcohol, 44, 837-851, 1983 67. Nezu, A. M.; Nezu, C. M.; Geller, P. A. “Hamdbook of Psychology”,Vol.9, Health, 2003. 68. Percek, A. - Universul complex al insomniei, Editura Ceres, Bucureşti, 1991. 69. Parrott AC.; Roberts, G. Smoking deprivation and cigarette reinstatement: effects upon visual attention. J Psychopharmacol 5:404 409, 1991. 70.Pedersen SS, Denollet J. “Type D personality, cardiac events, and impaired quality of life: a review”. Eur J Cardiovasc Prev. Rehabil; 10:241–8.(2003) 71. Porot A., Porot M., Toxicomaniile, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 1999 72.Postel, J.; Larousse, Dicţionar de Psihiatrie şi Psihopatologie Clinică, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1998. 73.Prochaska, JO; DiClemente, CC. “Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change”, J Consult Clin Psychol; 51(3):390–5,Jun, 1983. 74.Prochaska, J.O. & DiClemente “The Transtheoretical Approach Crossing the Traditional Boundaries of Therapy”, Homewood, IL Dow Jones/Irwin, 1984. 75. Prochaska, J.O.; DiClemente, CC. “Toward a comprehensive model of change”, In: Miller, WR; Heather, N. (eds.) “Treating addictive behaviors: processes of change”, New York: Plenum Press; p. 3–27, 1986. 76. Prochaska, J.O.; Velicer, WF.; DiClemente, CC.; Fava, J. “Measuring processes of change: applications to the cessation of smoking”, J Consult Clin Psychol; 56(4):520–8, Aug, 1988 77.Prochaska, J.O.; DiClemente, CC. “Stages of change in the modification of problem behaviors”, Prog Behav Modif ; 28:183–218, 1992. 78. Prochaska, J.O.; DiClemente, CC.; Norcross, J.C. “In search of how people change. Applications to addictive behaviors”, Am Psychol; 47(9):1102–14, Sep, 1992. Prochaska J. D.; Velicer, W.F. “The transtheoretical model of health behavior change”, Am. J Health Promot;12(1);38-48, Sep-Oct, 1997. 79. Rădulescu R.M., Devianta, criminalitate si patologie sociala, Ed. Lumina Lex, 1999. 80. Răpiţeanu, C., „Tulburările de somn” , în Dimensiunea psihosocială a practicii medicale sub red. Boris Luban-Plozza şi I.B. Iamandescu, Ed Infomedica, 2002, 81. Răpiţeanu, C., Contribuţia psihologului la îmbunătăţirea calităţii vieţii bolnavilor astmatici – lucrare prezentată la a IV-a Conferinţă Naţională a Societăţii de Psihosomatică Aplicată şi Medicină Comportamentală din România, Bucureşti, 16-17 mai 2009, fiind publicat rezumatul . 82. Răpiţeanu, C., Factorii psihologici care influenţează aderenţa terapeutică a pacienţilor hipertensivi – lucrare prezentată, la Conferinţa Internaţională de Medicină de Familie, „ Medicina de Familie în Epoca Tehnologiilor” , 21-23 mai, 2009, Iaşi, fiind publicat rezumatul. 83. Robison, J. T. “A note from the secretary”, The Health Psychologist, 3(2), Summer-Fall, 1981. 84. Sadock, B.J.; Sadock, V.A., - Kaplan & Sadock - Manual de buzunar de Psihiatrie Clinică, Ediţia a 3-a , tradusă şi adaptată de Liga Română de Sănătate Mintală şi Dr. Lucian C. Alexandrescu ,Editura medicală, Bucureşti ,2001 85. Săucan, D. Şt., - "Somnul şi viaţa" în Revista de Psihologie, Nr.1, 1993.

52

86. Snyder, F. R.,& Henning“eld, J. E. Effects of nicotine administration following 12 h of tobacco deprivation: Assessment on computerized performance tasks. Psychopharmacology, 97(1), 17…22, 1989. 87.Solomon, G.F. & Temoshok, L., A psychoneuroimmunologic perspective on AIDS research: questions, preliminary findings and suggestions. in L.Temoshok and Andrew Baum (Ed.), Psychosocial Perspectives on AIDS (p. 239-258). New Jersey: Lawrence Erlbaum ,1986 88. Spiegel, H., “ A single treatment method to stop smoking using ancillary self-hypnosis”, Intervational Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 26, p22-29.,1970 89. Stead LF, Lancaster T., “Group behaviour therapy programmes for smoking cessation”, Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001007. DOI: 10.1002/14651858.CD001007.pub2 90. Stead, L.; Perera, R.; Bullen, C.; Mant, D; and Lancaster, T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation, Cochrane Database Syst Rev 2008, CD000146 91. Stead LF.; Lancaster, T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation, in The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 9, 2011. 92. Taylor, S. E. Health psychology (3rd ed.) New York: Random House, 1986. 93. Temoshok, L. “Personality, coping style, emotion and cancer: towards an integrative model”, Cancer Survey, 6 (3), 545-567, 1987. 94. Temoshok, L.; Dreher, H., The Type C Connection: The Behavioral Links to Cancer and Your Health, New York, Random House. 1993 95. Tudose, F. “Orizonturile psihologiei medicale”, Ed. Medica, Bucureşti, 2003 96. Tudose, F., Psihopatologie şi orientări terapeutice în psihiatrie, Ed Fundaţia România de Mâine, Bucureşti, 2007. 97. Tunsater A. Cap. “Compliance in Asthma”, in Pharmacological Treatment of Bronchial Asthma (II) ( red. Stauberg K. ), Lakemedelsverket, Uppsala, 1992. 98. Tønnesen, P.; Mikkelsen, K and Bremann, L. Nurse-conducted smoking cessation in patients with COPD using nicotine sublingual tablets and behavioral support, Chest;130: 334–342, 2006. 99. Tyndale RF.; Sellers, EM. Genetic variation in the CYP2A6 mediated nicotine metabolism alters smoking behavior. The Drug Monitor ;23:163–171, 2002. 100.Velicer, WF.; Prochaska, J.O.; Rossi, JS.; Snow, M.G. “Assessing outcome in smoking cessation studies”, Psychol Bull; 111(1):23–41, Jan, 1992. 101. Viswesvaran, C.; Schmidt, F.L., “A meta-analytic comparasion of the effectiveness of smoking cessation methods”, Journal of Applied Psychology, 77: 554-561, 1992.: 10.1002/14651858.CD001008.pub2 102.Wallston, K.A.; Healthy, Wealthy and Weiss. “A History of Division 38”, Health Psychology, online publication on the APA Division 38 (Health Psychology). 103.Wallston, K.E. Health psychology in the USA, In S. Maes, 1993. 104.Worden, W., J., Grief Counseling and Grief Therapy, A Handbook for the Mental Health Practitioner, Fourth Edition, Springer Publishing Company, New York, 2009. 105. Wright, T. A., Cropanzano, R. The Role of Organizational Behavior in Occupational Health Psychology: A View as We Approach the Millennium. Journal of Occupational Health Psychology, 5(1),5-10, 2000. 106. Warburton, D. M. Nicotine as a cognitive enhancer. Progress in Neuro-psychopharmacology and Biological Psychiatry, 16(2), 181…191, 1992.

53

107. Warburton, D. M., & Wesnes, K. Mechanisms for habitual substance use: Food, alcohol and cigarettes. In A. Ale & J. A. Edwards (Eds.), Physiological correlates of human behaviour: Basic issues (Vol. 1, pp. 277…297). London Academic Press, 1984. 108. Webb, M.; Reis I.M.; Baker E.A.; de Ybarra D.R.; Carey M.P. Cognitive-Behavioral Therapy to Promote Smoking Cessation Among African American Smokers: A Randomized Clinical Trial, in Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol.78, No. 1 PP24-33, American Psychological Association, 2010. 109. Wolf-Dietrich Brettschneider , Ronald Naul , „Study on young people’s lifestyles and sedentariness and the role of sport in the context of education and as a means of restoring the balance”, Paderborn, October 2004 110. World Health Organization, Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19 June - 22 July 1946 , Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100. 111. World Health Organization Handbook of Resolutions and Decisions, Vol. II, p.5-6, 1985. 112. World Health Organization, The ICD X Classification af Mental and Behavioural Disorders, Geneva, 1992. 113. World Health Organization Executive Board 101st Session, Resolutions and Decisions, EB101.1998/REC/l, p.52-53, 1998. 114. World Health Organisation, Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks, 2009. 115. Zevin, S; Gourlay, SG; Benowitz NL. Clinical pharmacology of nicotine. Clin Dermatol;16:557–564, 1998. .

54