135715451-recuperare-kineto1

7/30/2019 135715451-recuperare-kineto1

http://slidepdf.com/reader/full/135715451-recuperare-kineto1 1/158

Tudor

MEDICAL



RECUPERAREA

MEDICALĂ LA

DOMICILIUL



Dr. TUDOR SBENGHE

RECUPERAREAMEDICALĂ LADOMICILIULBOLNAVULUI pentru medicul de familie

E D I T I : R A M E D I C A L Ă BucurcW, 1996



Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU

„lame drepturile editorials apaginin exdusicimtelidimrii Medicale

Pubhcatla estc mama inreaislmta a hditurii Mcvtieule fund pmlciola inte-gnul do I pislalia inmrna 5t intemalionala Oricc ralonficarc a conllnatului inalara limitalor accvnr Icgi 51 a permisiunii cdilorilnr este inmrnsa 5i pasibilade pedupsa. am e31 luau eslc valabil panto) once repmduarc - inteamla sauPartialm WI !Meat de mijloace Onultiplicari. traducer mlaofllman. Iran.su mri pe dischele ac-I'.

Redactor de carte: Lilian PelrescaTehnoredactor: Primavera Cimpean

Secretar de redaclie: Mario Neam(

ISBN 973-39-0281-0

CUPRINS

E a

CuvdnttntradneR.' .................................................................................................. 7

Cap. I Recaperarea medical /1 ( det ini ry continue, limit¢) ............................ I I

Cap. II Prableme de recuperare medlcală tn afectiunil e reumatice .......... 20 II.1YOlranr rlaremnaraidfi (PR) ...................................... ............................... 21

II.I I DiagnosticulcliNCO-functional ......................................................... 22I112 Asistenta in PR Iadom iciliu .......................... ............................... 24

II.1. 2.1 Terdpia medicamenmasa .................................................. 26

II .1 2 2 Tmtamcnml fizical ............................................................ 29

11.12 3 Kinctolesapia ................................................................... 31

11.1 .2 4 Terapia ocupationala ....................................................... 39

I I I 2 5 Tratmnentulortopcdochimrgieal... .................................... 42

IL2 5ponditna anBllopoiermd (SA) .......................................................... 43

112.1 Diaanosticulclinico-lunctlonal . 44

112 2 Asiste nm in SA la domieiliu ........................................................... 46

If.2.2.1 Tempfa edueat ional a .. ..................................................... 48

112 2 1 Tempia medicamenloasa ................................................ 48

112 2.3 Tcrap ia fizica la ............................. ............................... 501122 ,4 Kinezit erapi a ................................................................... 52

I( 2 2.5 Terapiaocnpationala ....................... ............................... 60

IL 3 Coxartro za ........................... .................................................................. 61

113.1 Diagnostic clinico-functlonal .......................................................... 62

11.3.2 Asistenta coxartrozei domicil in ........... .................... ....... ti41 1 3 i 1 Stanlcprccoxatice .......................................................... 65

I13 2 2 Coxartrozasecundara instalata gi ncop ata ................... 68

113 2 3 Coxart roza secundara opera la ..... ............................... 75

11.4 Gonartro_a ........................ ..................................................................... 84

114.1 Diagnosticul asistentagonarlmzei Ia domioilln ...................... 84

114.1 .1 Stadi ulprca rtrozi c ........................................................... 85

iL4.12 Stadia atM1rozic (Propriu -zisj .......................................... 86

Cap III Probleme de recllperare medicala la sechelele posttraumatice aleapar amlu i locomotor ...................................... ................................. 92

III .I Aspccmgenemle .. ....... . . 92

Il l Principii ale asislentei la dnmiciliu ...................................................... 99

III .3 Sechete ale naumatisma6o osoe ................................................... 101

I113_1 Nncesulde rcgencrarcosoasd ...................................................... V01

11132COmplicatli determinate deaparmulgipsat _ _ _ _ ....................... 104

III 3.3 Unlnerea carJelor 4 bastonului .................................................... 106

III 3.4 Smdromnl algoneurodlslmfie poslttaumafc .............................. 107



u pe ru a o nav oreu . . _ . . _ _.V.14ASistenladeiec ra 199

V.1,4_1l ndepmar eafaclor ilorde rev bmnhopu lmonari ............. 200V.1.4.2Coredamaracmnlorparologicicxtrapnlmonarido intro-

titan e sau agrava re a DVO .......................................... 202V.1.4.3 Detobm ucliabro nsica .............................. ..................... 203V l 4 4 Scadelea cnsudui trentilaiiei gi toni5erea musculaturii

team-atom ............................................. ....................... 211V.L4.5Armliorarcad'¢aihutieiintrapnlmonarea aura ini : 220V.1 46 Readapt ama la efo rt ........................................................ 222V.1,4 ] RMmcttias nci o- prn flc nal a ................. ...................... 221

V2 F a V i a r t p a t l am rl c r IcYkă (DV Ip .............................................. 23'2V 2 1C I f areabol ler eu FAIR ..._. . . . _ _ . . ......................... 233V.2. 2 Disf unc{ iona blat cain DVR .............................. ...................... 234V,23 Caeca DVR - .............................. 237V24Rewpemre.emedicalaladomicilivapaeienlilorcuDVR ................... 238

V3 Dnjrnepa ventllatorie mixtă .................................................................... 242V 3.1 Pncumoc nnio zcle ........................................................................ 242V 3 2 Sindmam ele postblb erculoase ................................................ G4<

Cap. I Prubleme de recuperare medicalpIn afeelipaile cardiovesculare . 2479ICardio pmiau chem idicrv nra6 ~ ................................. 244

VI1.1 Controlnlfuctonlordenag .................................................. _.. . 2"

VL12ASp ecleedncali onal e .................................................................... 2 5

V1.13 Actir Hama firicaşl rcantrenarealaefort ......... ....................... 258VI.13.I Llkctele antrena menmlui la efort ............................... 270

VL2Srndramal dehdrernreperU kăO O n i c ă ~ ' 271VI 2.I Stadializa rea ischcmia penfcricc .................... ...................... 2 ' 2

VI 2.1.1 Stadiul I (pi cohliarat i ) .............................................. 2:2VI 2 1 2 Stadia] II (de oblite rate compensate) . ...................... 274VL213 $Iadlul III (obsmm lie decompen sata) ....................... 280VI.2.1 4 Stadiul IV (cu gangrcna) 28:

Cap. 171 Problem e de recuper are medicald in geriat ric . . ........................... 282VII. 1 Perna- manta yibalr3n elea ............ ... -

D ---......_.VIi2 Evaluarea ai diagnosticul batrdni . ...

28J289

VI13VU1 neabilil ateabavRn niti .............. . ~ ~ 2YiVIIA Recuper area la domiciliu a verstbicu la . . .................. 295

VII 4 I Ob' otivcle as'sten te de rect pe. I ~ ~ ............. c257

VIL4.2 Raspunsul Dantrenamentul bztvm magnum~ 2:9VII4 3 Panicul anteii ale metodologiel exeregiulut Mc 1a varsmic, ... 301VII ocupatinnala ta vdrstnici ... . 304VII 4.5Pm¢Iunespeeialedemuperarelahatrăm ........................... 307

VII .4.5_I Rcc p rarea mead ui la ha in. .. . .. . ........ 308VII ,452RC pc ca ebclulo- po.erauntmicelatatrani _.. 314V114 53 Recupemrca c !steam/rem ......................................... 31 ]VII 4.5.4Recnperarca cal dtac La. -vwsmic . 323VII .4.5.5 Recuperarea ineu.ntinenţei orinac .. _ _ . . 321

. e e r e a au mc e nnopnna e ...... .........VII.4 cu m 32)

Ribl iogr afe ................................................. .. -_ .. .. . 33)

11I.4 Secbe le a le traam atts nrula l articular ................................................ I I IIII 4_1 I.imitalea mobilitălii aniculare .................................................... 111III ,421nst abi lRam a auic uIar a .............................................................. 113

N şSerh ele afe trauma/WI/Lam muscular ..................................................... 116I I U -ISCChelcnmeculatepoxltmum aticeindir ecte ................................. 116III .52 Sechele muscnlar e pnsnraum adac directe .............................. 120111 .5 2.1 Mimi ta calc ara ........................................................................ 121II I .5 2 2 Delilah /nine muscular ................................................................ 121

II I .c 23IS Chcm ia mnsc ulam .................................................................. 121II15 2 4 Atrofi a muswlar a ....................................................................... 122

1-11.6 Sedre/e/e generalc posinmmoatice .......................................... 122II I6.I T Ib ua ri lc ps ai cc ..................................................................... 123111.621ulburarilemetabolice . 124

III b3 Tulhuranlc fizice .......................................................... 125

Cop. lI Probleme de ec u era re medicalC ]n afee4imi neurolog ice ......... 130

IV. I Henriple8ia .............................................................................................. 131IV.1.1 Leziunea de Driven motor central .............................................. 132

IV .I 2 Evaluare a fungio nala a hemiplcgi cului ..................................... 138

IV _I 2 I Apreae rea stmil Mic e genera le .................................. 138IV.1.22Stareamembrelor Mutate i ireeuporarealei (spastici-

tatea dispraxia, incoerdonarea, tulburarile de sensibi-litate_pamlizia) ............................................................ 139IV .1 23 Tulbumr nle de eommlica( ie ........................................ 195

IV.1 2 4'rulh urarile emolinnal c;i menal c ................................... 156

IV.12.5 Tulbur arile sGnaerie ne ................................................. 156

IV I 2 6 DiGcultaţi in asisteata dc rwuperare a hemiplegicilor 157

1\±2Yarapla%ille .............................................................................................. 157

IV 2.1 Paraplegiile prin afeaar ea neuronu lui motor ecnlml .............. 158

9V22 Paraplegiile prin afeelarea neumnului molar perifcric ............ 159

IA'23 A.sistenta de rccuperare la dnmicdirr a pamplegicului ........ 162

I V 2 . t t teeducama parapleer lenhri Ia par 164

I V.23 2 Rcedupnrca pamplegic ului din 5ezdnd ...................... 167

IV 2 3 3 Rc,cduc. ma paiaplowcului pentru c ,oslaGsm si mrrs

169

IV .3 pa rk nr so nl sa aJ .............................................................................................................. 172IV 3.1 Clin ica pall :ins enis mulu i ............................................................. 173

IN' Furepa teloma oniapakin sonismnlui .......................................... 175

IV 3 3 Asistenta recupemtaric is domidliu in parkinsonism ............. 177

Cap - f - Probleme de recr perare m dicalăln a4giunile pulmonare grantee I84

V.I D i S t t l m c l rolewil d mne ob .cavc titn I DI'OJ .......................................... 186

V1.1 ylnan ismedc pmduccrc ................................................................. 186

V.1 211fead c sindruma lui obsbmtiv ................................................. 189

V. I 3 Manna lmselt _Rcc ale DVO .. .................................................. 194

4

.



E



IIi.4 Sechele ale baumatisnmhd articular ...................................................

III4.1 Limitarea mobilltătil articulate ..............................................

Pe&1 I 1

V.1.0. Asistenta de recuperare a bolnavilor cu DVO ...........................I I IV.1.4.1 indepărtarea factorilor de rise bronhopulmonari ............

&g,199200

III .4.2Instabilitatea atliculară ........................................................... V.1.4.2Corectareafactorilorparologiciextrapulmonari de înt re-III.S Seclude ale tranmatlsuu tlui muscular ................................................ 116 tinere sau agravare a DVO .............................................. 202

111.5.1 Sechelemusculareposttraumaticeindirecte .............................. V L43 Dezobstructia bronşică ................................................... 203

111.5 2 Sechele muscular,: posttraumatice directe ................................... 120 V.1.4.4 Scăderea costului vep t i la t ie i şi ton ifierea musculamriiIII .S 2.1 Miozita calcară ..................................................................... 121 respiratorii .................................................................. 211III .5.22 ycmatomul muscular ............ ............ ........... ............ ......... 121 V.1.4.5 Ameliorarea distributiei intrapulmonaro a aerului :. _. 220

I11.5.2 3 Ischcmia musculară . 121 V.I 4.6 Readaptarca la cfort ..................................................... 222

1115.2 4 Atrotia musculară _ 122 V.1.4.7 Reinsertia socio- profesională ...................................... 23 I

111.6 Sechelele generate po.sttraumatice .................................................. 122 V.2 Disfunejia ventilatorie restrictive,' (OPR) ............................................ 232

1116.1 Tulburările psihicc .................................................................. 123 V.2.1 Clasificarea bolilor cu DVR .............................................................. 233~. .............................................................

111.6.2 Tulburările metabolice 124 V.2.2 Disfunetionalitatea in DVR ..................................................... 234

111.63?ulhurănle fizice .................................................................... 125 V.2.3ClinicaDVR ......................................................................................... 23?Cup. /I Probleme de recuperare medicală in afee4iuni neurologice ........ 130 V.2.4Recuperarea medicaid ladomicilivapacientilor cuDVR . 23d

IV.I Hentiplegia .........................................................................................V.3 Disjtucria ventilatorie mixtă ................................................................

131 V.3.1 Pne umo con ioz ele . ...........................................2.2242

IV. I. I Leziunea de neuron motor central ........... ............ ........... ....... 132 V 3 2 Sindroamele posttubereuloase ................................................... 245IV.1.2 Evaluarea funclională a hemiplegicului ,

1V.1.2.1 Aprecierea stării fizice generale .................................138

138

Cap. 17 Probleme de recuperate medicală in afectiuuile cardiovasculare .VLICardropatiaischemicăcranial -

2472a8

IV _7 2.2 Staten membrelor afectate şi recuperarea lot' (spastiei- VI.1.1 Controlul factorilor de rise ............ .......... I(alca, dispraxia, ineoordonarea, tulburările de sensibi- VI.12Aspecteeducaţionale ....................................... .................... - 255

litatc_ paralizia) ........................................................ 139VI 1 3 Activitatea fizica şi reantrenarea la efort ................................

VIA Efectele antrenamentului Ia efort .............................3.125870

IV _1 2.3Tulburările de comunicatie ...................................... 155 VI2Sindromu/ de lsclremleperGfericăcronică ..............................................

1V_1.2.4'Tulburările emoţionale şi mentale ................................ 156 VI.2.1 Stadializarea ischemiei periferice 2"2IV_ I .2.5 Tulburări le sfincteriene ............................................ 156 VI.2.1.1 Stadiul (preobliterativ) ........................................... - 2:3IV.1.2.6 DfGeullăti n asislenta de recuperate a hemiplegicilor 157 VI.2.1 2 Stadiul II (de obliterare compensată) . 274

0/.2 ParGplcgdle ........................................................................................ . . ta u III o strucţ e ecompensata ......................157 289

IV 2.1 Paraplegiile minafectatea neuronului motor central .... .... .... ..... .14 a u IV (cu gangren

158Cap. F71 Probleme de recuperate medicală in geriatric .... .... .... .... ...

28:281t

iV.2.2 Palaplcgiile prin afectarea neuronului motor periferic ........... 159 VIL1 Performanta şi bătrănetea ............... . ... . ~ .... 28:

1V2.3 A,sisterrta de recuperate la domiciliu a paraplegicului ........... 162 VII 2Evaluareaşidiagnosticul labătrâni . . _ . . ?81IV23.I Reeducarea paraplegicului la pat ........... ............ ... 164 VII .3Vulnerabilitateabătrânului ............. 29tIV.23.2 Reeducarea paraplegicului din şez i ind ............................ 167 V I I Recuperarea la domiciliu a vărstniculm

1V 2.3.3 1?ecducarea paraplegicului pentru o ;oslalism şi mers .. 169 VII 4_1 Obiectivele asistentei de recupc -r° Iavâistnict ................. 2r3'7

IV .3 Parkinsonisund .................................................................................. 172 VII .4.2 Răspunsul la antrenamentul tSztc 'a varsnuc! . _ ... 3

IV.3.I Clinic() pal ............. ............ ........... ............ ... 173 V11.4.3 Particularitati ale metodologiei exercttiulm !izie (avMrstnir„ . 301

IV.3.2 Tiziopatologia parkinsonismului .................................................... 175 VIIL4.4Terapiaocupationalălavărstniv. _... ........... .. _ 304

IV.33 Asisteota recuperatoric la domiciliu in parki nson ism ................... 177 VII.4.5 Pro4leme speciale de recuperate la bătrănt ~ ~ . 30 r

' ~ ~ 308 L'ap. I' Probleme de recuperarc medicală in afcctiunilc pulmonare cronice 184 VIL4.5.2Recuperarea sec belelorpostraumatiaelabAtrăni .. 313

V_I Di.fmc(ia ventilatorie abslntciivă (DI'O) ........................................ 186 VII 4.5.3 Recuperated it{ usteopo roY, . . _ _ . "!

V.1_I h4eeanismedepro ducere ................................................................... 186 VII .4.5 4 Recuperated card taw lor vărstnici ........... ~~ _ 323

V.1.2ISfectcic sindromului obstructiv ...............................................V_I.3lintităti nosologiee ale DVO ...................................................

VII . . . ecuperarea n cr n n en e ur narc .. .... - .189

VII.4.5.6 Recuperarea d u f e n c t i e t entotionale ............. _

194 I3ibliografre ...................................................... .. - .. _._.. . _ . _ _ .

32?32i

33i



CUVÂNT INTRODUCTIV

Recuperarea medicală, denumită şi „med icina a treia" pentru a

sublinia legătura şi continuitatea indisolubilă cu medicina profilac-tică şi medicina terapeutică, este cea mai nouă forme" de asistentă

medicală, apărută şi dezvoltată după cel de al doilea război mondial.

Deşi în toată lumea au apărut centre medicale specializate în ăsistenta de recuperare, deşi in multe tări există o specialitate medi-cală cu această denumire, se spune totuşi că recuperarea medicală

aparţine tuturor specialitătilor medicale în măsura in care patologia

acestora determină deficit functional şi handicap de mai mare sau

mai mică importantă.

Din punct de vedere practic, disputa a fost deja rezolvată, asis-

tenta de recuperare a unui mare număr de pacienti fiind preluată de serviciile de recuperare medicală şi fizioterapie.

Un fapt inexplicabil însă în aceste discutii, este rămânerea în afara l or a medicului de medicină generală, a medicului de familie.

Sum absolut convins că o serie intreagă de difrcultăti ca şi insuc-

cese in asistenta de recuperare medicaid se datorează neantrenăriimedicului de medicină general(' in realitătile celei de a treia

medicini, prin traditie el fiind angrenat doar in medicina preventive,- şi

curativă.

Implicarea medicului de familie în asistenta de recuperare are la bază realitătile incontestabile ale asistentei medicale a populatiei de peste tot, indiferent de formulele organizatorice ale acestei asistente.

Este cunoscut astfel faptul că necesitătile de recuperare medicală

cresc liniar odată cu creşterea morbiditătii prin boli cronice şi prin

accidente. În acest fel, întotdeauna va exista o discrepantă intre

necesitătile de asistentă recuperatorie şi posibilitătile de a o acorda în unităti medicate specializate. Pe de altă parte, într -un procent

foarte mare de cazuri, asistenta recuperatorie devine un proces înde-lungat, continuu, care oricum nu poate fi realizat integral în unitătile

medicale.

7



i



ergoterapiei) este de foarte multe on urmărită in mod deosebit in ca-

drul programului de recuperate al unui deficient funcfional sau

handicapat.

lată aşadar, doar căteva din argumentele care justified kcal pe

ca r e ar trebui să-1 ocupe medical de medicină generală în cadral

echipei complexe care asigură realizarea prograrnelor de asistenfă

medicaid de recuperare.

Desigur că această carte nu poate fine loc de „manual" de recu-

perare medicafă, ea neadresându-se medicilor de specialitate care trebuie să alcătuiască şi să aplice programele complexe de recupe-

rare in unităfile specializate. Ea rămâne deci dour un „tindreptar" pe

această temă „în ajutorul medicului de familie" limitându-se la pro-

blemele asistenfei de recuperate la domicilăul bolnavidui, in fanzine sau eventual la locul de muncă. Cu alte cuvinte, această carte şi-a propus să schiţeze principalele aspecte ale modului „de îngrijire" la domiciliu a bolnavului cronic cu deficit funcţional.

L ' n acelaşi limp, prezentarea suceintă in text a unor nofiuni

gene-pale asupra entităfilor nosologice care ridică necesitatea unei

asis- tenfe recuperatorii la donviciliu nu se vrea un rezumat de patologie, nu î nlocuieşte cărţile de specialitate, căcl vorfe prezentate

dour uncle date despre boli, uneori chiar dispersate, date însă

necesare pentru infelegerea obiectivelor şi metodelor asistenfei

de recuperare aplicate.

9

Des igur cg şi nu in ultimul rand, trebuie subliniat faptul că

această asistenfă – complexă şi îndelungată – necesită costuri foarte

mart dacă ea s -ar desfăşura numai in aceste un ităti medicate.

Din aceste motive. se pane tot mai intens problema organizării

asistenfei de recuperate medicaid şi la domiciliu sau pentru unii pa-

cienti numai la domiciliu. Este evident că în această situalie, medical de lamilie este obligatoriu implicat.

Depistarea dejicitelor functional() şi orientarea bolnavilor spre

unităfile de specialitate ar trebui să se pica chiar în cadrul consul- tafiei generate, uneori aceasta fiind prima consultafie a unui pacient. A privi doar boala şi a ignora disfunefionalităfile determinate de ea este de neconceput

lată aşadar o a doua realitate care justified rolul medicului ge-

neralist în cadrul asistenfei de recuperate medicală.

Se vie că una din metodele de bază in recuperarea handicapafi- lor

motori este terapia ocupafională şi, in cadrul acesteia, învăfareă sau

reinvăfarea activită filor casnice, a nevoilor vieţii de fecare zi este o problemă capitală pentru aceşti pacienfi. Cine ar putea mai bin(' orienta şi indruma pacient u l în această terapie decât medical de }~ familie chiar la domiciliul acestuia? Angrenarea fanviliei în asistarea ,

bolnavului handicapat revine de asemenea tot medicului de familie

cunoscător al capacităfii şi potenfialtdui fiecărui membru din familie.

fn sfârşit, urmărirea continua in timp a acestor pacienfi, a evolutiei

both şi a deftcitidui functional trebuie realizată tot la nivelul :.

medicului generalist care apreciază oportunitatea trimiterii acestor

bolnavi spre diverse unităfi medicale de asistenţă specializată pentru

evaluare, tratament, reprofesionalizare, profesionalizare etc.Un rot important în asistenta de recuperare îl are şi medical generalist din intreprindere care trebuie să cunoască capacitatea

funcfională şi de muncă a tuturor muncitazlor pentru a aprecia ra-

portal intre aceasta şi solicitările locului de muncă. Desigur că, in . primal rând, aspectele sunt mai ales cordate cu problematica exper-tizărti şi recuperării socio yrofesionale, dar nu este posibil ca medical de întreprindere să nu se implice şi in problemele recuperării medicale

a muncitoritor in supraveghere.

Perfec tarea recuperă ri i func fionale in procesul de muncă

(procedeu considerat tot in cadrul terapiei ocupafionale sau .

8



Capitolul I

RECUPERAREA MEDICALĂ

(definire-limite-conţinut)

Conturarea recuperării (sinonime: reabilitare, reeducare func -tională) ca parte integrantă a asistenţei medicate, considerată ca„medicina a treia" în ideea succesiunii logice după asistenţa profilao-tică (medicina întâi) şi cea terapeutică (medicina a doua), a apărut cupregnanţă după ultimul război mondial ca o necesitate pentru şterge-

rea sau diminuarea invalidităţilor create de război. Apariţia unor epidemii de poliomielită, la sfârşitul deceniului 4 şi începutul celui de-al 5-lea, care au lăsat zeci de mji de copii handica-paţi, a conturat recuperarea ca un sistem nou al asistenţei medicate cuobjective şi mijloace proprii.

Tendinţa generală de deplasare a morbidităiii populaTiei de la bo-lile acute spre patologia cronică şi traumatologie a reorezentat o altă şi definitivă argumentalie pentru răspândirea conceptului de recupe-rare precum şi pentru instituţionalizarea sa in toate {ările dezvoltatedin lume.

Treptat s-a conturat o specialitate medicală nouă, au apărut unităii medicate profilate, s-a creat o metodologie specifică, cu aparatură şi instalaţii medicale adecvate, s-au editat tratate, reviste de specialitate,

într-un cuvânt a apărut „cea de a treia medicine.În Tara noastră, primele unităţi medicate organizate pentru asis-

tenia de recuperare au fost sanatoriile balneare pentru copiii sechelaride poliomielită (Gura Ocniţei, Techirghiol, 1 Mai).

Apar jţia serv ici ilor de recuperare medicală şi fizioterapie a avutloc în 1971 pe baza unui ordin al Ministerului Sănătăţii.

Însă, sub raport conceptual, al implementării recuperării în medici-na românească, actul de naştere a avut loc în cadrui celei de a cincea

11



e



sesiuni ştiinţifice din 1974 a Academie i Şti intelor Medicate când aufost initiate primele dezbateri ?titre specialităţite medicate interesate şiunde s-au precizat sarcinile şi cadrul organizatoric al celei de a treiamedicini. În acest cadru s-a stabilit că: „recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicaid, educaţională, socială şi profesională prin care se urmăreşte restabil irea ca t mai deplină a capacităţii funcţionale pierdute de către un individ (adult sau copil) în urma unei

bolt sau traumatism, precum şi dezvoltarea unor mecanisme compen -satorii, care să-i asigure în viitor posibil ita tea de muncă sau autoser-

vire, respectiv o viaţă independentă economic şi/sau social."Rezumând această lungă definiţie, trebuie reţinut deci că recupera -

rea este procesul prin care se „maximalizează" sănătatea fizică şi psi-hică ca şi starea socio-economică, vocaţională şi/sau educatională aunui individ care le-a pierdut datorită unei boli sau traumatism.

Recuperarea este un proces unitar, căci conform definiţiei îşi pro-pune să restabilească nu numai sănătatea individului ci să-1 redeafamiliei, locului de muncă şi societăţii ca pe o persoană utilă sieşi şi

celor din jur. Totuşi complexitatea acestui scop, necesitatea creării unor unităţi de asistenţă foarte diferite ca scop, organizare şi dotare aufăcut să dist ingem în cadrul recuperăr i i două părţ i de egală importanţă:

1. Recuperarea medicală; 2. Recuperarea socio-profesională. În această lucrare va fi vorba do ar de recuperarea medicală,

făcându-se totuşi şi câteva referiri la aspectele de profesionalizare, re-profesionalizare, şcolarizare specială etc. probleme ale recuperării socio-profesionale.

~

Deşi aşa cum s-a arătat mai sus, asistenţa de recuperare medicală adepăşit la noi în ţară 20 ani de existenţă, se constată persistenţa încă aunor neclarităţi, chiar confuzii, cu privire la indicaţiile, obiectivele şi limitele asistenţei de recuperare; o parte a corpului medical, chiar dincadrul specialitătilor beneficiare, cunoscând destul de aproximativ metodele şi posibilităţile acestei asistenţe.

Trebuie subliniat că asistenta de recuperare medicală îşi găseşte justificarea numai în prezenta unei disfunctii fizice sau psiho-senzo-riale permanente sau care se prelungeşte în timp.

12

Desigur că şi în cadrul unei boli acute se poate instala un sindromdisfuncţional, dar în general acesta dispare odată cu celelalte semneal e bolii sub asistenţa terapeutică acordată. De aceea clasica sec-

venţialitate a bolii (etiologie – efect patomorfic şi fiziopatologic – manifestare clinică) este acoperitoare pentru realitatea unei boli acute, da r nu şi pentru una cronică sau pentru un traumatism. Înaceste cazuri, trebuie luată în consideraţie şi secvenţialitatea bolii pe

linie disfunctională (infirmitate – incapacitate – handicap)

aşa cum a

preconizat încă din 1980 comisia OMS care a alcătuit şi publicat un manual asupra clasificării consecinţelor bolii („International Classi-fication of impairments, disabilities and handicaps" = clasificareaIDH).

Infr' rmitatea (impairment) reprezintă orice pierdere sau anormali-tate a unei structuri sau funcţii psihologice, fizioloQice sau anatomice.Se poate constata din această definiţie că „infirmitatea" este o noţiune largă cuprinzând atât o pierdere anatomică a unui membru, segment,organ, ţesut etc. cat şi o disfuncţionalitate (cu sau fără pierdere destructură) a unui organ sau sistem. lnfirmitatea poate fi temporară sau definitivă şi ea reflectă în principal tulburările de la nivelul organuluilezat.

Infirmitatea este pierderea unei gambe, a unui deget, a unui ochi,reducerea mobilităţii unei articulaţii, scăderea forţei musculare a unuigrup muscular, lipsa de coordonare a mişcărilor unui (unor) segmente, scăderea auzului, o respiraţie dispneică etc. etc.

Incapacitatea (disability) este restricţia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerată ca normală (obişnuită) pentru un individ.

Incapacitatea este consecinţa unei infirmităţi, reflectân d-o în

teimeni de performanţă funcţională şi activitate curentă. Deci dacă in-firmitatea exprimă consecinţa locală la nivelul organului lezat, inca-pacitatea exprimă rezultatul acesteia la nivelul individului , acapacităţii lui de a performa unele activităţi. Vor exista astfel incapa -cităţi de locomoţie, de dexteritate, de autoîngrijire, de comunicare, decomportarnent, situaţională etc.

Astfel , datorită diverselor infi rmităţi , un bolnav nu poate urca oscară sau să meargă pe un teren accidentat; un altul nu poate deschideuşa sau un robinet, nu poate scrie sau să se bărbierească; un altul

13



~

~

. .



În faţa unei infirmităţi, asistenţa medicaid se va concentra directasupra acesteia, aplicându-se metodele tehnice corespunzătoare. Ast-fel: se va proteza membrul amputat, se va reface mobilitatea articu-laţiei cu redoare, se va tonifia muşchiul slăbit etc. Se înţelege uşor căasistenţa recuperatorie a infirmităţilor cade exclusiv în sarcina reţeleisanitare care utilizează metode, tehnici medicale diverse urmărind ameliorarea sau chiar îndepărtarea respectivei infirmităţi.

Înregistrând prezenţa incapacităţii sau incapacităţilor determinatede infirmitate, strategia asistenţei acesteia se complied, nu mai estesuficientă doar încercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de indi-vid, ci de multe on este necesar de a modifica mediul din jurul bol-navului pentru a facilita activităţile acestuia ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile în mediul obişnuit de viată (sau/şi muncă) al pacientului.

lată câteva exemple pentru a se înţelege mai bine aceste aspecte. Încercăm prin toate mijloacele să ameliorăm infirmitatea unor pa -cienti care prezintă limitare marcată a mobilităţii şoldurilor sau ge -

nunchilor. Dar incapacitatea lor de a urca s au coborî scările o vomestompa dacă vom prevedea scări la autobuze, trenuri etc. mai joase,aproape de nivelul peronului sau scări la blocuri la jumătatea înălţimii celor obişnuite.

Acţionăm intensiv pentru recâştigarea infirmităţii date de lipsaflexiei degetelor, a preher_siunii mâinii la bolnavii cu poliartrită re-umatoidă. Dar vom reduce rapid incapacitatea de autoalimentare dacăvom aplica pe mânerele tacâmurilor manşoane pentru a le îngroşa într-atât încât mâna să poată apuca acest mâ ner gros, bolnavul putândapoi mânca singur cu uşurinţă.

Recuperarea deficitului motor al membrelor inferioare la un para- plegi c du reaz ă mul t, putând sau nu să fie urmată de succes. Această infirmitate poate deci rămâne definitivă. Suntem însă obligati să re -zolvăm într -un fel incapacitatea lui de locomoţie. Pentru aceasta vomînvăta bolnavul să utilizeze scaunul rulant şi mersul in cârje cu ortezeale membrelor inferioare. ÎI vom educa să-şi folosească membrele superioare şi trunchiul în mod compensator pentru activităţile curente: culcatul – sculatul din pat, utilizarea WC-ului, unele activităţi casnice etc. amenajând desigur şi mediul casnic.

15

nu poat e pronun ta co re ct cu vint el e sa u voce a es te ab ia audi bi lă ; însfârş i t , un bolnav nu se poa te aş ez a pe scaun, un al tu l nu poatealerga etc.

Se poa te uşor înţ elege că exi stă o gamă foarte largă de incapacităţiîn executarea unor activităti obişnuite zilnice ale persoanelor cu di-verse infirmităţi. Desigur nu este necesar să multiplicăm exemplele.

Evident nu mice intirmitate determină neapărat şi o incapacitate.

dar orice incapacitate are la bază o infirmitate. Incapacitatea este re-versibilă sau ireversibilă. progresivă sau reRresivă. Handic ap (handicap) este dificultatea unui individ de a realiza re-

laţii normale cu mediul de viaţă, relatii în concordanţă cu vârsta,sexul, condiţiile sociale şi culturale ale lui. Handicapul este determi-nat de o infirmitate, respectiv de starea de incapacitate, dar numaicând aceasta intră în „conflict" cu mediul social educational sau demuncă. Cu alte cuvinte, handicapatul este un infirm care nu poate facefaţă normelor generale şi speciale ale mediului în care trăieşte, nu se poa te manifesta ca ind ivid cu identităţi complete şi normale (de ex. ca

muncitor, ca elev, ca persoană independentă, ca sot, ca prieten etc.).Există, după clasificarea IDH, un handicap de orientare in mediu, unaltul de mobilitate, un handicap de instruire (educational), handicapocupaţional cu sau fără aspect economic, un handicap de integrare so-cială etc.

Evident nu once infirmitate cu incapacitate determină handicap. Nu trebuie confundată noţiunea de handicapat cu cea de invalid. Dealtfel, nici cea de infirm cu cea de invalid. No ţiunea de „invalid" arela ba ză un concept medical in strânsă simbioză cu unul economi-co-administrativ. Astfel, invalid este persoana care şi-a pierdut partial

sau total capacitatea de muncă pe o durată de timp, din cauză de boa lăsau accident cu reducerea veniturilor realizate prin muncă.

După cum se ştie, pe acest criteriu există în legislaţia tării noastre trei grade de invaliditate (gradul 1, 2, 3) care îşi justified în generalîncadrarea pe prezenţa anumitor forme, tipuri şi intensităti de infir-mităţi, incapacităţi cu sau fără handicapuri.

Această clasificare, în afară de valoarea ei în a aprecia cu claritatestarea disfunctională şi repercusiunile ei asupra unui individ, determi -nate de boală sau traumatism, cuprinde şi conceptul modern de asis-tentă recuperatorie, strategia acestei asistenţe.

14



C

Exemplele se pot înmulti pentru a arăta că recuperarea incapa-



citălii nu înseamnă numai „tratarea" infirmitătii, ci şi ameliorarea con-diţiilor

de viată, a mediului ambiant al pacientului. Desigur că aceasta este o problemă complexă care angrenează?,

multe departamente şi institutii pentru modificarea mediului în rapor

infirmitătile mai frecvente. Dar ambientalul casnic poate fi amelio-rat uneori cu uşurintă in urma unor sfaturi competente date de medicul ;de familie. Există situaţii când infirmitatea este indelebilă, iar inca -

pacitatea va rămâne definitivă dacă nu se intervine la nivelul mediuluiambiant, modificându-l.

A ne preocupa doar de infirmitatea unei persoane nu este deci sufi -cient, este necesară analizarea şi rezolvarea şi a incapacitătilor sale.;Dar pacientul nu trăieşte izolat, iar boala sau accidentul este posibil să;-

nu fi afectat doar funetiile, abilităti, actiuni care se răsfrâng exclusiv~~ asupra lui ca individ singular. Pacientul trăieşte în colectivitate, în fa -':~.milie, în societate unde are un rol bine stabilit. Imposibilitatea de a se ~' integra cu întreaga sa personalitate în colectivitate creează notiunea' de handicap.

A „trata" handicapul înseamnă a realiza o implicare cat maicorn-pieta a individului în colectivitate, în societate în general, pentruca'' acesta să-şi poată asuma rolul ce-i revine. Câteva exemple vor face ; mai uşor de 'metes aceste aspecte.

Un copil are dificultăţi în a urma un program normal de şcolari-zare, are un handicap educational. Dificultătile pot fi de cauze foarte

variate: este surdomut, este cu deficit psihic, nu vede, este infirm lo-comotor etc. Acest handicap va fi rezolvat cu ajutorul şcolilor şi pro -

gramelor de învătământ speciale. Muncitorii care în urma unor boli sau accidente nu mai pot să-şi`;Yexecute vechile meserii, nu mai pot să-şi câştige existenţa, au uti;`handicap ocupational. Rezolvarea stă în reprofesionalizarea lor, înnmeserii posibil de executat cu restantul lor functional.

Un aspect derivat, dar cu nuantă diferită de handicap ocupationat, =' este handicapul economic, de a avea un venit suficient să creeze inde- '-pendentă pacientului infirm. Rezolvarea uneori este dificilă dar nu şi

imposibilă, ea cuprinzând posibilităti de activităţi lucrative paralele.ajutoare sociale etc.

16

Cele mai frecvente cazuri le înregistrăm în sfera handicapului deindependenţă fizică care cuprinde activităţile de autoîngrijire ca şi alte

aspecte ale activitălilor zilnice. Pacientul poate fi complet dependentsau doar partial, de asemenea handicapul poate fi temporar saudefinitiv.

Recuperarea acestor handicapuri este în directă relatie cu infirmi-

tatea. Câteva exemple: protezarea unui membru amputat, utilizareascaunului cu rotile, aplicarea unui aparat auditiv, confectionarea şi

utilizarea unor aparate şi instalatii electronice cu comandă verbală, uşi

cu celulă fotoelectrică etc.

Există desigur şi alte tipuri de handicapuri cum ar fi cel de orien-tare, de integrare socială etc., dar nu este necesar să mai insistăm.

Se poate întelege uşor că asistenţa acestor handicapuri este sarcina altor instituţii decât cele medicale, dar medicul va participa întotdeau -na la rezolvarea lor.

Din cele expuse mai sus apare evident că în procesul complex al

recuperării sunt implicati multi specialişti din diverse domenii de ac -tivitate, nu numai din cel medical. În acest fel, recuperarea ne apareca multidisciplinară, dar necesitând a fi în acelaşi timp şi interdiscipli-nară. Aceasta înseamnă că analiza şi decizia pe linie de recuperare aunui caz vor trebui luate de o echipă care să cuprindă pe toti acei spe-cialişt i implicati în alcătu irea programu lui de recuperare pe termenlung al respectivului pacient. Realizarea acestui deziderat este dificilă,dar ea trebuie să rămână în permanenlă ca un obiectiv ce trebuie atinsprin perfectionarea actualului sistem organizatoric al asistenţei de

recuperare.Până acum, în această „ech ipă" nu a fost inclus şi medicul de

mcdicină generală; aceasta trebuie considerată ca o mare eroare mai

ales că, în orice ţară, piramida asistenţei medicate are la bază medicul generalist, medicul de familie.

Aşa cum s-a subliniat şi mai sus, asistenta de recuperare medicală are sarcina de a îndepărta sau de a ameliora cat mai mult posibil sta-rea de infirmitate fizică, psihică sau senzorială a unui individ în ye-derea restabilirii capacităţii acestuia de a trăi într -o manieră integratăpe plan fizic, psihologic şi social.

- Revperarea medicală la dmniciliul bolnavului– cd 132 17



~

~



Deşi once aparat sau organ poate fi afectat de o infirmitate, recuperarea medicală şi-a conturat mai prec is ob iect ivele şi metodo logia doar în următoarele domenii de patologie:1. Afectiuni locomotorii de origine neurologică, ortopedo- traumatică

şi reumatologică. 2. Afecţiuni cardiovasculare. 3. Afectiuni respiratorii cronice (inclusiv afectiuni extrapulmonare

generatoare de disfunctii ventilatorii).4. Afectiuni psihice, inclusiv tulburările de vorbire.5. Afectiuni senzoriale (văzul şi auzul inclusiv surdomutitatea).

Multe alte afecţiuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc.deşi pot determina infirm-Man, incapacităti şi handicapuri nu şi-au dez-

oltat nici conceptul şi nici metodologia de recuperare medicală. Aceasta nu înseamnă că în aceste cazuri nu vorbim despre recuperare.Este vorba însă de abordarea socio- profes iona lă, educ at ională şi psi-hologică a incapacitătii şi handicapului acestor bolnavi.

După cum asistenţa profilactică ca şi cea terapeutică şi-au precizatmetodele specifice şi metodologiile utilizate în functie de obiectivelelor, tot astfel şi asistenta de recuperare şi -a definit propriile metodetehnici de lucru. Acestea sunt: ~ .

— Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masote pia, hidroterapia, electroterapia;

— Terapia ocupatională sau ergoterapia; — Ortezarea şi protezarea; — Logopedia (ortofonia); — Protezarea auzului; — Protezarea vederii;

— Psihoterapia; — Terapia educatională; — Profesionatizarea şi reprofesionalizarea. Desigur că recuperarea face apel şi la diverse metode ale asis-

tenteiterapeutice (medicamente, intervenţii operatorii, dietetică, cure

alneare etc.).

În încheierea acestui capitol este necesar să mai precizăm încă un aspect. S-a arătat că asistenta de recuperare se adresează deficitelor. funcţionale generate în special de bolile cronice şi traumatisme. D •! '~

asistenţa bolilor cronice s-a modificat conceptual în ultimul deceniu.

După cum se ştie, accentul se pune pe profilaxie. pe încercarea dea preveni apariţia bolii cronice (profilaxie primară sau de gradul I) pr in atacarea ca t mai precoce a factor ilor de rise, recunoscuţi ca res- ponsabili posibili ai declanşării respectivei boli cronice.

Odată boala cronică apărută, obiectivul pr incipal al as is te nţei seîndreaptă spre prevenirea recurentelor acute ale bolii, spre evitareaapartiei complicatiilor, evitarea unei evolutii disfunctionale şi desigur, in uncle cazuri, a decesului. Aceasta reprezintă profilaxia secundară (sau de gradul 2) care a preluat mutte din vechea conceptie a asis-tentei terapeutice.

Organizatia Mondială a Sănătătii (OMS), considerând asistenţa recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a con-

ceptulrii de asistentă de mai sus, a mai denumit-o „profilaxie de gra-du l 3". Există, într-adevăr, intricări frecvente in aspectele metodolo-gice ale profilaxiei secundare şi cele ale recuperării medicale. Unexemplu: antrenamentul la efort în boala coronariană este un obiec -tiv şi o metodă a profilaxiei de gradul 2 în vederea combaterii factoru-lu i de rise, sedentarismul, dar este şi un important mijloc de recupe-rare funetională cardio-vasculară în cadrul „profilaxiei de gradul 3".

În multe boli cronice, este greu să tragem o linie de demarcaţie între profilaxia secundară şi recuperarea medicală, ele intricând u-sedeseori, poate mai putin ca obiective, dar foarte adesea ca metode şi

metodologie de asistenţă. În capitolele care vor urma despre diversele aspecte ale recupe-rării medicate în principalele probleme de patologie, ne vom întâlnidestul de frecvent cu realitatea acestui concept de interferentă a profr-laxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medicaid).



După cum se ştie, accentul se pune pe profilaxie. pe încercarea de a pr even i apar iţ ia bo li i cronice (p ro fi la xie pr imară sau de gradul 1) pr in atacarea câ t mai precoce a factor ilor de ri sc , recunoscuţ i ca res - ponsabili posibili ai declanşării respectivei boli cronice.

Odată boala cronică apărută, obiectivul pr incipal al as is tentei seindreaptă spre prevenirea recurenţelor acute ale bolii, spre evitareaaparţiei complicapilor, evitarea unei evoluţii disfuncţionale şi desigur,

in uncle cazuri, a decesului. Aceasta reprezintă profilaxia secundară(sau de gradul 2) care a preluat multe din vechea concepţie a asis -tenţeiterapeutice.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), considerănd asistenţa recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a con-ceptului de asistenţă de mai sus, a mai denumit-o „prof ilaxie de gra-dul 3". Există, într -adevăr, intricări frecvente în aspectelemetodolo-gice ale profilaxiei secundare şi cele ale recuperăriimedicale. Un exemplu: antrenamentul la efort în boala coronarianăeste un obiectiv şi o metodă a profilaxiei de gradul 2 in vederea

combaterii factorului de rise, sedentarismul, dar este şi un important mijloc de recuperare funcţională cardio-vasculară in cadrul„profilaxiei de gradul 3".

in multe boli cronice, este greu să tragem o linie de demarcaţie intre profilaxia secundară şi recuperarea medicală, ele intricănd u-sedeseori, poate mai puţin ca obiective, dar foarte adesea ca metode şi metodologie de asistenţă.

În capitolel.^ care vor unna despre diversele aspecte ale recupe-rării medicale in principalele probleme de patologie, ne vom întâlnidestul de frecvent cu realitatea acestui concept de interferenţă a profi-

laxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medicaid).

Deşi once aparat sau organ poate fi afectat de o infinnitate, recuperare a medicală ş i-a conturat mai prec is ob iect ivele şi met odologi a doar în următoarele domenii de patologie:1. Afecţiuni locomotorii de origine neurologica, ortopedo -traumatică

şi reumatologică. 2. Afectiuni cardiovasculare.3. Afecţiuni respiratorii cronice (inclusiv afecţiuni extrapulmonare

generatoare de disfuncţii ventilatorii). 4. Afecţiuni psihice, inclusiv tulburările de vorbire.5. Afecţiuni senzoriale (văzul şi auzul inclusiv surdomutitatea).

Multe alte afecţiuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc.deşi pot determina inf inn ită ţi, incapacit ăţi şi handicapuri nu şi-au dez-voltat nici conceptul şi nici metodologia de recuperare medicală. Aceasta nu înseamnă că în aceste cazuri nu vorbim despre recuperare.Este vorba însă de abordarea socio- profesion ală , edu ca ţională şi psi -hologică a incapacităţii şi handicapului acestor bolnavi.

După cum asistenţa profilactică ca şi cea terapeutică ş i-au precizatmetodele specifice şi metodologiile utilizate în funcţie de obiectivelelor, tot astfel şi asistenţa de recuperare şi-a definit propriile metode şitehnici de lucru. Acestea sunt:

— Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masote pia, hidroterapia, electroterapia;

— Terapia ocupaţională sau ergoterapia; — Ortezarea şi protezarea; — Logopedia (ortofonia); — Protezarea auzului; — Protezarea vederii; — Psihoterapia; — Terapia educaţională; — Profesionalizarea şi reprofesionalizarea.

Desigur că recuperarea face apel şi la diverse metode ale asis-tenţei terapeutice (medicamente, intervenţii operatorii, dietetică, cure balneare etc.).

În încheierea acestui capitol este necesar să mai precizăm încă unaspect. S-a arătat că asistenţa de recuperare se adresează deficitelo;

funcţionale generate în special de bolile cronice şi traumatisme. Dasistenţa bolilor cronice s-a modificat conceptual în ultimul deceniu.

18



2 B lil i d i î j i il



Capitolul IIE

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ Î.AFECŢIUNILE REUMATICE

Bolile reumatice, după cum se ştie, reprezintă şi în ţara noast grupul de boll cu cea mai mare morbiditate; practic, peste a14-lea — 5-lea deceniu de viată neexistând persoane care să nu fi acuzat sau să acuze suferinte de vreun tip reumatic.

Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de asistentă con -

stau în asistentă terapeutică şi de profilaxie secundară. Există însă o serie de boli reumatice în care stările disfunctionale

domină tabloul clinic şi determină însăşi aspectul de gravitate alafectiunii. În aceste situatii, a ne rezuma doar la procedeele terapeu-tice înseamnă a-t condamna pe pacient temporar sau definitiv la oiat<'i cu privatiuni motorii mai mult sau mai putin handicapante.

SA interogăm, spre exemplu, pacientii cu poliartrită reumatoidă care intră în cabinetul medicului, asupra tratamentelor urinate. Ne vor arăta un teanc de reţete, dar nu ştiu să ne prezinte nici -o postură adec-

ată pentru articulatiile inflamate, nici -un exercitiu kinetic de menti-

nere a fortei musculare şi a mobilitătii articutare. Există trei principale categorii de boli reumatice care prin frec-

vCma tor şi prin deficitu l func tional ce-1 determină reprezintă indicati

majoră pentru asistenta de recuperare.

Bolile reumatice inflamatorii cu evolutie cronică, în primulrând poliartrita reumatoida şi spondilita ankilopoietică alături de entitătile asemănătoare clinic (artritele reactive, spondilartritele serone-;gative) dar şi alte artrite (infectioase, dismetabolice, endocrine) care,.;'debutând acut, po t evolua şi sub o forma cronică disfunctională fin"tintp.

2

2. Bolile reumatice degenerative în majoritatea cazurilor nepro-

vocând deficit functional sau doar inducând eventual un deficit uşor,

pot deveni în unele situatii cauze ale unor incapacităti functionale se-

vere cu potential continuu evolutiv. În această categoric intră mai ales

suferintele articulatiilor portante: sold (coxartrozele), genunchi

(gonartrozele), coloană lombară (spondilo-discartrozele).

3. Bolile reumatice ale tesutului moale (muşchi. tendoane, liga -

mente etc.) nu determină în general disfunctionalităti decât trecătoare, de scurtă durată care au mai mult la bază durerea decât vreo modifi -

care patomorfică. Totuşi, există câteva entităti din această categoric

de boli care pot determina stări reale disfunctionale care necesită şi

program de re cuperare adecvat. În această categoric, intră în primul

rând periartrita scapulo-humerală în stadiul de umăr mixt şi de umăr

blocat , nevr itele de încarcerare (ent raperrvent ), sindromul de hiper-

laxitate ligamentară etc.

Vom descrie în continuare câteva entităti reumatice care ridică în

mod deosebi t problente de recuperare. Asa cum se arăta ş i în

„Cuvântul introductiv", nu aici este tocul să fie prezentate complet

aceste boll, cele câteva date generale asupra bolii expuse nu repre-

zintă un rezumat al capitolului respectiv dintr-un tratat de reumato-

logic ci doar notiuni, uneori chiar disparate, pe care să se poată

sprijini problematica asistentei de recuperare.

În acelaşi timp, această problematică se va limita numai la posibi-

lităţile medicului de medicină generată.

II. L POLIARTRITA RF.UMATOIDĂ (PR)

Dintre toate bolile reumatice, PR şi bolile înrudite ridică cele maimulte probleme de asistentă in general, şi de recuperare în special.

PR reprezintă o boală inflamatorie cronică sistemică cu etiologienecunoscută, caracterizată mai ales prin afectarea articulatiilor care de



~

~

~

6. Prezenta nodulilor reumatoizi.obicei evoluează continuu spre degradare, deformări, având ca rezul-



6 e e ta odu o eu ato

'7. Prezenţa factorului reumatoid în ser (latex sau Waaler -Rose

pozitiv). Aşa cum se ştie, PR este o boală evolutivă, vechea denumire de

„poliartrită cronică evolutivă" (PCE) sublinia în mod deosebit acest

caracter.Patogenia ei autoimună cu stimulare antigenică pe termen lung

obligă să nu luăm in considerare în asistarea acestei boli eventualita-

tea opririi din evolutie sau a vindecării (aceste posibilităti reprezintă exceptii discutabile).

În evolutia sa boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fund recunos-cut pe baza unor criterii clinico-radiologice care exprimă starea pato-

morfică articulară şi musculară. Stadiul I — precoce:1-. Nu se înregistrează radiografic nici o modificare destructivă

locală. 2. Poate exista o oarecare osteoporoză vizibilă radiologic.

Stadiul II — moderat:

1`

. Radiologic osteoporoza evidentă cu sau fără uşoara distrucţie aosului subcondral. Posibil să fie prezentă şi o uşoară distrucţie a carti -

lajului articular.2;. Nu există deformări articulare deşi pot exista limitări chiar

marcate de mobilitatea articulară. 3. Atrofie musculară paraarticulară. 4. Leziuni ale tesutului moale extraarticular (noduli, tenosinovite).Stadiul III — sever:1 . Radiologic elemente evidente de distrucţie de cartilaj şi de os;

osteoporoza.

2*

. Deformări articulare: subluxaţii, deviere ulnară a degetelor, hiperextensie etc. dar fără ankiloza fibroasă osoasă.

3. Atrofii musculare extinse.4. Leziunile ţesutului moale extraarticular, de asemenea prezente.

Stadiul IV — terminal:1*. Anchilozele fibroase şi osoase sunt prezente.

2. Toate celelalte criterii ale stadiului III sunt bineînteles prezente.

NOTă: Criteriile care poartă un asterisc sunt oblieatorii pentru a face tncadra -

rea intr-un stadiu sau altul.

23

obicei evoluează continuu spre degradare, deformări, având ca rezultat instalarea infirmitătilor, a incapacitătilor şi în majoritatea cazurilor a handicapurilor.

Tendinta spre evolutivitate şi agravare justifică aplicarea concep-tului de protilaxie secundară iar cea de infirmitate pe cel de recuperare. Din acest motiv. metodologia celor două tipuri de asistentă sintrică.

Preocuparea pentru aceşti bolnavi nu este justificată doar de se

veritatea disfunctională a manifestărilor clinice ale bolii, ci şi de frecyenta destul de mare a PR în populatia activă (0,5% — 1,5%), aceastăboală putând apărea la orice vârstă inclusiv în copilărie (poliartrita juvenilă), având însă ca incidentă de debut maxima decada 35 — 45de ani.

De asemenea nu trebuie uitat faptul că PR nu este o boală doar aarticulatiilor, ci ea poate afecta treptat multe alte organe (rinichi,plămâni, cord, ochi etc.).

11.1.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCTIONAL

Diagnosticarea cat mai precoce a PR este importantă deoareceaplicarea imediată a terapiei complexe ca şi a măsurilor de „igienă"mioarticulară reprezintă singura şansă de a preveni sau măcar limitaapariţia şi dezvoltarea deficitelor functionale severe.

Medicul de familie trebuie să recunoască sau să suspicioneze încăde la debut boala pentru ca bolnavul să fie dispensarizat în policlinicăcat mai devreme.

Au fost elaborate de mai mult timp diverse criterii de diagnost i-care al PR. Ultimele criterii de diagnostic propuse in 1987 de către ARA (American Rheumatism Association) sunt aplicate in practicacurentă.

Pentru a afirma prezenta PR sunt necesare cc ncomitent existenta aminimum 4 criterii din următoarele 7: 1. Senzaţia de redoare (ruginire) articulară tmineata pe o durată

de cel putin o oră, fenomen debutat de cel mtin 6 săptămâni. 2. Tumefierea a cel puţin trei articulatii de ce, putin 6 săptămâni.~

3. Tumefierea articulatiilor pumnilor, metacarpo-falangiene saikinterfalangiene proximale de cel putin 6 săptămâni.

4. Tumefierea simetrică a unor articulatii. 5. Aspect radiografic al mâinii caracteristic pentru PR (eroziuni,

decalcifieri).



Cl ifi t t dii î l t f i l i i

hi l f i i i f li i "



Clasificarea acestor stadii, în general, poate oferi unele aprecierişi asupra stării functionale locale musculo-articulare, dar nu spunenimic asupra capacitătii functionale globale, asupra incapacitătilor bolnavului.

Există încă din 1949 o clasificare a capacităţii funcţionale în PR emisă de Steinbrocker, valabilă şi azi, şi care impute capacitateafunctională restantă în 4 clase:

Clasa I : Capacitate functională completă, toate abilitătile su mmenţinute, nu există incapaci tate sau handicap.(Atenţie ! infirmitate poate exista).

Clasa a II-a : Capacitate funcţională incompletă care însă permite oactivitate obişnuită notmală deşi infitmitatea uneia salt

mai multor articulatii (lipsa de mobilitate, de forţă musculară etc.) există. Incapacitatea se manifestă pen-tru activităţi mai deosebite.

Clasa a III-a : Capacitatea functională restantă nu mai permite decâtexecutarea unor activităti !imitate, de autoîngrijire, de

ocupatii simple zilnice. Marea majoritate a activitătilor profesionale nu sunt posibile. Bolnavul are deja o incapacitate severă putând fi şi un handicapat partial.

Clasa a IV-a: Pierderea severă a capacităţii funcţionale obligând pa-cientul să rămână la pat sau în scaun cu rotile, neper-mitând say permitând într-o mica' măsură auto- îngrijirea. Handicapul este total.

Această clasi ficare functională, deşi făcută pe trepte prea largi, ne dă totuşi o imagine asupra dezastrului functional pe care PR îi poateinstala şi, în acelaşi timp, jus ti fie d pe deplin mice efort în asistenta

acestor bolnavi pentru prevenirea acestor disfunctionalităti.

II. 1.2. ASISTENTA ÎN PR LA DOMICILIU

Desigur că fixarea şi ajustarea permanentă a tratamentului in PR este sarcina medicului specialist din policlinică sau spital. Urmărirea acestui tratament pe termen lung, ca şi mai ales a vieţi i familia le şi so-ciale a acestor bolnavi, ar trebui să fie în principal sarcina mediculuide familie.

24

Vechiul afor ism „nimic nu poate fi facia pentru poliartrită" este de mult depăşit deşi este adevărat că un tratament care să vindece PR nu a fost Inca descoperit. În schimb, probabil că în putine bol l s-au

încercat atâtea terapii şi s-a conturat un cadru al asistentei aşa de com-plex. În tabelul I este redat programul complex al asistenţei PR înfunctie de starea bolii.

TABELUL I

Programut de asistenţă în P.R.

(după G.E. Ehrlich)

Stadiul precoce (%ără

mod+ficări ireversibile)

Stadiul mai

evoluat Ora' sau cu

căteva mod f cări ireversibile)

Stadiul evoluat (cu

mod iftcări ireversibile) : sinovite

active

Stadiul terminal

(nrodificări ireversibile.

~rtt sinovite

active. semne

degenerative)

llroguri antiinflama-toare nesteroide •

Săruri de aur Antimalarice

Penicilamină Corticoterapie

Imunosupresoare

Sinovectomie

Artroplastii Fizioterapie

Terapie ocupatională

Recuperare profesională

Psihoterapie

Obiectivele acestei asistenţe pot fi rezumate astfel:ameliorarea durerii;

– reducerea sau suprimarea inflamatiei; – minimalizarea efectelor secundare nedorite; –prezervarea functiei articulare şi musculare;

mentinerea sau revenirea la o viată productivă şi cât mai act iva. Să schitătn în continuare locul şi rolul medicului de familie în ca-

drul acestui program.

25



11 1 2 1 TERAPIA MEDICAMENTOASĂ cu PR, cu atât mai mult, cu cat în majoritatea cazurilor el este cel care



11.1.2.1 TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

Medicamentul este „prietenul" de nedespărţit al bolnavului cu PR.Există foarte multe medicamente recomandate şi continua să apară mereu altele. Practic toate pot determina efecte secundare uneori dedeosebită gravitate, care trebuie cunoscute, prevenite şi tratate imediat ce apar.

Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe prin-

cipale:1. Droguri cu acliune Ientă (slow-acting drugs), medicatie de

fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evolutia procesului morbid. În acest grup, intră sărurile de aur, antimalaricelede sinteză, D-penicilamina, imunomodulatoarele, imunosupresoarele.

Este o medicatie pe termen lung, de luni şi ani de zile al cărei efect poate deveni manifest cel puţin după 3-6 luni. În general, este presc risă de medicul specialist, urmărirea pacientului trebuind să fiefăcută atât clinic cat şi prin teste biologice din sânge şi urină căci, efectele secundare pot afecta tabloul sangu in, funcţia rinic hiului sau cea hepatica, pielea, ochiul etc.

În uncle situaţii, această medicaţie se administrează în spital sauadministrarea se'începe în spital şi se va continua acasă.

Medicul de familie va trebui să urmărească corectitudinea cu care pac ien tul îşi ia med ica ţia , să urmărească sec venţial ita tea exa menelo r biologi ce de control, să surprindă precoce eventualele efecte secun -dare ce pot apărea.

2. Droguri antiinflamatoare nesteroide (AINS)

Sunt medicamente cu acţiune imediată antiinflamatorie, antialgică.Este medicaţia cea mai utilizată de bolnavul cu PR, este „pâinea lui zilnică", cum se spune. Această medicaţie este prescrisă de medic, dar

este luată şi de pacient din proprie iniţiativă sau la sfatul prietenilor,familiei. Există o mare varietate de astfel de medicamente care, deşi se încadrează toate în grupa AINS nu toate actionează prin aceleaşi mecanisme farmacodinamice. In plus, toate sunt droguri cu efecte se-cundare uneori chiar severe. Pentru un bolnav care este obligat să-şi administreze astfel de medicamente, ani de zile, dacă nu chiar toată viaţa, este absolut necesar să se facă o instruire amănuntită asupra acestor droguri, a modalitătilor de administrare (moment, doză, ritm, cale de administrare, asociere medicamentoasă etc.), a semnelor dedebut în apariţia efectelor secundare. Medicul de familie va insistamereu asupra acestor aspecte cu ocazia fiecărui consult al bolnavului

26

, , jface indicatiile pentru AINS.

in pre scr ier ea AINS trebu ie ţinut seama de starea clinică şi biolo-gică a bolnavului (gradul procesului inflamator), de bolile asociate, demedicamentele disponibile, de costul acestor medicamente, de formade prezentare farmaceutică, de efectele secundare etc.

Deoarece această medicatie urmăreşte reducerea procesului infla -mator articular şi periarticular, precum şi sedarea durerilor, ea este

considerată ca elementul cel mai important de ajutor în asistenta atâtde profilaxie secundară, cat şi de recuperare deoarece va permitementinerea functiei articulare şi musculare precum şi aplicarea măsurilor de kinetoterapie în vederea aceloraşi scopuri.

Desigur nu este locul aici să acordăm o extindere mai mare asu- pr a AI NS . Vom pr ez en ta doa r, sub formă de tablou, câteva daterezumative asupra principalelor grupe medicamentoase de AINS(tabelul II).

Antiinflamatoare nesteroide

(după Harold Pau us)

'1'ABEL U L 1 1

Drogul Doză

gizi

Timp d e

înjumătă - t i r e i n plasmă ( o r e )

Prize

pe zi

Efecte

gasiroin- iestinale

I _ Ac. heterocarboxiliciAc acetilsalicilic 1-6 4-15 2-4 +++

2. Ac. fenilacetici

Diclofenac 0,1-0,3 1-2 2-4 ++

Ibuprofen 1,2-3,2 2 3-6 ++

Fenoprofen 1,2-3,2 2 3 - 4 ++

Ketoprofen 0,1-0,4 2 3-4 ++3_ Ac. naftaleneacetici Nap rox en 0,25-1,5 13 2 ++

4. Ac. Indoleacetici

Indometacin 0,05-0,2 3-11 2-4 +++

Sulindac 0,3-0,4 16 2 +++5, Ac. Pirolealkanoici

Tolmetin6. Pirazolindione

0,8-1,6 1 4--6 ++

Fenilbutazonă 7 Oxicami

0,2-0.8 40-801--4 +++

L__Pirosicam0,02 30-86 1 +++

27



C

) Tratarea pacienţilor care nu tolerează sau nu răspund la terapiaEfectele gastrointestinale au fost trecute în tablou deoarece sum

absolut generale putând merge de la simplele epigastralgii până la he



) p ţ p psistemică;

a) Tratarea fenomenelor extraarticulare, ale tesutului moale(tenosinovită, bursită, sindrom de canal carpian etc.).

0 infiltratie intraarticulară nu va fi repetată mai devreme de 8-12săptămâni, iar o articulaţie nu va fi punctionată mai mult de 4-5 on pe an.

Pentru articulaţiile portante, corect este ca după infiltratie, pacien-tul să rămână in repaus 2 -3 zile, iar apoi să meargă cu sprijin de bas-ton încă 10-14 zile (din păcate nimeni nu aplică aceste indicatii carear reduce pericolul necrozei aseptice).

II.1.2.2 TRATAMENTUL FIZICAL

Aşa cum s-a putut vedea din tabelul I, medicina fizică îşi găseşte indicatia în toate stadiile PR. Obiectivele ei sunt: ameliorarea dureri-Ior, îmbunătătirea circulatiei periferice, scăderea procesului inflama -

tor, prezervarea şi ameliorarea functiei musculoarticulare. Aceste objective se realizează prin metode f˘icale foarte diverse, posibil deapl icat în servici i le de fizioterapie ş j recuperare din spi tale ş j policlinici.

Există însă şi uncle proceduri de fizioterapie ce se pot aplica şi ladomiciliul bolnavilor şj care vor putea fi recomandate de medicul defamilie.

1. Aplicarea de căldură locală creşte pragul la durere, ameliorânddurerea, scade contractura musculară reflexă, permite o mai uşoară mobjlizare articulară, pregăteşte articulatia şi musculatura adiacentă

pentru programul de kinetoterapie.În condiţii de domiciliu se poate aplica desigur doar căldura

superficială prin baie caldă partială sau generală la 36,5°-37,5°, pernă electrică, săculeti cu sare grunjoasă încălzită, eventual chiar aplicarede parafină preparată la domiciliu. Utilizarea căldurii profunde prin ultrasunet, unde scurte, microunde poate fi aplicată doar în serviciilede fizioterapie.

Efectele căldurii superficiale, mai ales asupra tesuturilor moi peri-articulare. constant afectate în PR, sunt foarte bune, reducând multcererea de medicatie antiinflamatorie antalgică. Procesul inflamator

29

absolut generale putând merge de la simplele epigastralgii până la he -moragia digestivă. Există desigur şi alte efecte secundare importante: hepatotoxice, discrazii sanguine, anemie, nefrite, start alergice etc.

3. Droguri antalgice simple utilizate pentru controlul durerii pen-tru a nu creşte dozele de AINS. Astfel de droguri sunt: paracetamolul,antipirina, amidopirin, fenacetină, codeină, pentazocina (fortral), nor-aminofenazona (algocalmin), clorzoxazona etc. Ele se utilizează ca

atare sau de obicei în asociere între ele cu sau fără adaosul unui antiinflamator.

Desigur şi aceste medicamente în administrare cronică pot aveaefecte negative (sanguine, renale, hepatice etc.), dar la administrări in-termitente sunt destul de bine suportate.

Tot în această categoric a drogurilor antialgice vom integra şi medicaţia psihotropă utilizată în scopul analgeziei neuroleptice pentrucare formula cea mai eficientă este asocierea unui neuroleptic fenotia -zinic şi a unui antidepresiv.

4. Corticoterapia cu toată spectaculozitatea efectelor ei în PR este omedicatie care nu trebuie administrată decât în cazuri cu totuldeosebite (forme severe de PR cu febră, anemic marcată, neuropatie, pr inde re a se roaselor , vascul it e et c. ). Cort icot erap ia ni ci nu vindecă nici nu previne degradarea articulară din PR şi, în plus, este o medi-catie cu „fereustră terapeutică" foartc îngustă ca şi drogurile imuno-supresive, de altfel. Amintim că „fereastra terapeutică" este diferenţaîntre doza terapeutică eficientă şi doza toxieitătii minimale.

Corticoterapia în PR rămâne să fie prescrisă doar de medicul

specialist din spital sau policlinică.

0 prob lemă pa rt icular ă es te ad min is tr ar ea in traa rt icular ă a unuicorticoid (de preferat cu activitate mai prelungită). Se face un mare

abuz de această terapie şj rezultatul este de multe orj necroza aseptică acapetelor osoase articulare.

Indicatiile reale pentru infiltratia cu un corticoid sunt:a) Ameliorarea inflamatiei şi durerii a 1-2 articulatii care nu

răspund la tratamentul sistemic;

b) Facilitarea programului de fizioterapie şi recuperare medicaid

ca şi a procedeelor corective ortopedice;

28



~

~

articular acutizat (în plin puseu) contraindică pentru câteva zile apli -d ăld ă â d ă fi î ă i i

4. Kinetoterapia rămâne incontestabil cea mai importantă metodă a



carea de căldură, urmând ca aceasta să fie începută cu temperaturi maiapropiate de neutr alitate şi treptat crescute.

Se recomandă 3-4 aplicaţii zilnice cu durată de 20-40 min. După aplicarea de căldură se vor executa exerciţ iile de gimnastică mai alescele de întinde re a ţesuturilor retracturate. Baia caldă generală dedimineaţă reduce mult durerile şi redoarea articulară.

Asupra efectului intraarticular al căldurii superficiale, mai ales în

cazul articulaţiilor cu ţesuturi moi de acoperire slab reprezentate,există încă discutii contradictorii. Încă nu s-a dat un verdict hotărâtor dacă temperatura intraarticulară scade sau creşte in aceste cir-cumstanţe.

2. Recele – ca agent fizical terapeutic – este folosit şi preferat demulti autori în tratarea unei articulatii inflamate.

Ca şi căldura, şi aplicarea de rece creşte pragul la durere şi scade spasmul muscular.

În acelaşi timp, ambele aduc o îmbunătăţire a circulaţiei locale cudeosebire că recele determină o circulaţie activă fără hiperemie de

stază. În ţara noastră, aplicarea agentului rece (crioterapie) în reumatis-mul inflamator are o mai slabă tradiţie, dar efectele Iui favorabile sunt reale.

Există mai multe metode de aplicare locală a crioterapiei: corn-presele reci, compresele cu spărturi de gheaţă, punga de gheaţă, masa-jul cu calup de gheaţă, pulverizarea cu kelen. Noi preferăm masajul cu calup de gheaţă (pregătitîntr-un pahar de plastic) deoarece efectulneplăcut al recelui este diminuat de excitaţia mecanică a masajului cucalupul. Durata acestui masaj este variabilă în funcţie de articulaţie 6-10 min, şi se poate repeta de 2-3 on pe zi pe aceeaşi articulaţie. După aplicarea crioterapiei se vor face mobilizări articulare.

Atragem atenţia că, în cazul procesului inflamator articular şi pe-riarticular din PR, suportabilitatea recelui trebuie tatonată cu grijă deoarece există situaţii în care bolnavul nu-I tolerează (real sau chiarpsihic).

3. Masajul uscat executat pe masele musrulare (nu pe articulaţia inflamată) de către un membru din familie este o altă procedură utilă pacientului cu PR cu atilt mai mult, cu cât el este obligat de boală să rămână în repaus perioade lungi de timp.

30

4. Kinetoterapia rămâne incontestabil cea mai importantă metodă amedicinii fizice pentru prezervarea sau ameliorarea funcţiei mioar-trokinetice. Dat fund rolul ei în recuperarea funcţională a bolnavilorcu PR, vo m de sc hi de în continuare un capitol separat cu acesteprobleme.

11.1.2.3 KINETOTERAPIA

Precizăm de la început că toate aspectele pe care le ridică terapia ocupaţională alături de activitatea curentă a bolnavilor cu PR le vomdiscuta într-un capitol separat de cel al kinetoterapiei deşi sunt multe intricări între ele.

În cadrul kinetoterapiei se vor aborda următoarele probleme: 1. Menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a pos-

turilor fiziologice;2. Menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare; 3. Mentinerea sau ameliorarea forţei musculare. Kinetoterapia (tipuri de exerciţii, număr de repetări, intensitate,

durată, număr şedinţe etc.) în PR trebuie ajustată mereu stării clinico-funcţionale a pacientului, stării de activitate a bolii, gradului de infla-matie articulară. Orientativ, în tabelul Ill, dăm câteva criterii asupra gradului de activitate a bolii (după E. Hess, bazat pe studiul a 499 decazuri).

TABELUL 111

Criterii de act ivi ta te în PR

(după E. Hess)

Acti vitate

scăzută

Aetiv itate

medie

Acti vitate

intensă

I Număr de ore al redorii matinale 0 1 112 >52. Număr de articulaţii dureroase <2 12 >343. Număr de articulaţii tumefiate 0 7 >234. Forlă de prehensiune (mmHg)

— Bărbali >250 140 <55 — Femei >180 100 <45

5. Număr de secunde pentru a merge 15 m <9 13 >276. VSH la I oră (mm) <11 41 >92

Procesul inflamator în PR cuprinde toate structurile: sinovială, capsulă, tecile tendoanelor, bursele periarticulare, muşchii, ţesutul subcutanat. Edemul inflamator este prezent, crescând presiunea

31



~

~

– Utilizarea (eventual) în timpul nopţii a unei atele de genunchiposterioare ca să asigure extensia completă

tisulară periarticulară, proces algogen care se supraadaugă presiunii



posterioare ca să asigure extensia completă. Utilizarea sprijinului de baston, cărje, cadru la mers in perioada

puseului intlamator pentru descărcarea articulatiilor portante. b) Evitarea flexiei plantare şi varusul piciorului ca şi degetele în

ciocan, deviaţiile cele mai obişnuite ale piciorului in PR. – Se confecţionează o atelă posterioară (gambă-călcâi-talpă) pen-

tru menţinerea piciorului în unghi de 90° cu gamba. Atela se con-

fecţionează di n materiale termoplastice, gips sau alte materialeimprovizate. Se poartă noaptea şi in timpul repausului diurn la pat,sau pe fotoliu.

– Utilizarea unor susţinători plantari care să prezerve bolţile piciorului(inclusiv bolta anterioară transversală). Se vor purta în toate tipurile de

încălţăminte, permanent. – La femei, se va reduce înăl ţimea tocu lui, în aşa fel încât presiu-

nea maxima să calla in scobitura din mijlocul plantei şi nu pe articu-laţiile metatarso-falangiene.

– Încălţămintea să fiecomodă, uşoară, destul deadâncă pentru a pennite

flexia degetelor înăuntrul ei. c) Evitarea devierilor mâinii şi a dislocării falangelor. este de pri ma importanţă deoarece marea majoritate a PR afectează articu-laţiile mâinii, creând în timp severe invalidităţi cu incapacităţi şi handicap.

– Se confecţionează o atelă din gips sau niateriale termoplastice care săfixeze punmul în uşoară extensie (10°-25°), degetele in flexie de30°-40° (in articulaţiile metacarpofalangiene), policele in poziţie deabducţie-opoziţie (poziţie volară faţă de cel de al 2-lea metacarp) şi nu laterală. Atela trebuie să blocheze în acelaşi timp posibila de-

viere cub itală. Aceasta ar fi o atelă „completă" dar pot fi utilizate şi atele „partiale" care urmăresc prevenirea sau corectarea numai aeventualei deviatii a pumnului sau degetelor etc. în raport cu localiza-rea procesului inflamator la anumite articulaţii. În figura 1 sunt pre-zentate câteva modele de astfel de atele.

În plin proces inflamator, atelele trebuie menţinute cât mai mult timp, noaptea întreagă şi o bună parte din zi. În acest fel, nu numai că se evită devierile, dar se diminuează mult şi durerile. În afara puseeloracute, atela va fi aplicată nocturn şi în perioadele de repaus din timpulzilei.

~ —Recuperarea medicală Ia dommdiul bolnavului — cd. 13233

p , p g g p g pcrescute intraarticulare, ea însăşi foarte dureroasă . Once mişcare înaceste condiţii va provoca dureri intense. Pentru a preveni mobiliza-rea se instalează contractura musculară ca o „atelare musculară", maiales pe grupa musculară a flexorilor şi adductorilor. În poziţia deflexie se ştie că se realizează cea mai mică presiune intraarticulară.

Inactivitatea articulară determinată de durere permite organizarea

fibroasă a edemului cu coalescenţa planurilor de alunecare a ţesuturi-lor, ceea ce va reduce şi mai mult mişcarea articulară. Treptat apar scurtări tisulare (mai ales musculare) adaptative cu reducere celulară, foarte greu de redresat.

Intraarticular distrugerea cartilajului, a osului subcondral, a capsu-lei şi ligamentelor, ca şi invadarea fibroasă a spaţiului articular corn-promite definitiv mişcarea articulară. Musculatura adiacentă sehipotrofiază nu numai prin inactivitate, ci şi datorită unui proces de-generativ direct determinat de boală.

Distrucţia articulară şi dezechilibrul muscular din jurul anticdetermină subluxaţia, deviaţiile segmentelor.

Kinetoterapia trebuie să ţină seama de toate aceste aspecte.

1. Menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor

i posturilor fiziologice

Încă din perioada de debut a bolii, se va începe cu acest obiecSe va explica pac ien tului modalita tea de evoluţie a bolii şi pericl de fixare a articulaţiilor în poziţii vicioase, nefuncţionale.

a) Evitarea flexumului de genunchi şi şold, poziţie pe care pacitul o ia cu scop antalgic. – Se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. În poziţia

şezândă pe scaun se va sprij ini piciorul pe un scaun a lăturat, genun-chiul fiind extins.

– În pat (pat tare) membrele inferioare vor fi ţinute întinse.Se vor evita pernele sub genunchi.

– Progresiv se va păstr a pozi tia de decubit ventral, până la60-90 min pe zi în şedinţe intermitente.

– Utilizarea unor suporţi sub gleznă (decubit dorsal) pentrumenţinerea în extensie a genunchiului, sau săculeţi cu nisip pegenunchi.

1



1

păstreze o aliniere perfectă a mâinii cu antebraţul. Eventual până laă ăt a t i bi i ţ li i id l i l l l i



căpătar ea acestei obişnuinţe se va aplica un manşon rigid la nivelul pumnului..

d) Prevenirea deposturării cotului şi in special a blocării lui este o problemă difici lă. De obicei, deficitul care se instalează la cot este delimitare a posibilitătilor de extensie. 0 pierdere de 300-40° din capac ita tea de extens ie a cotului poate fi bine suportată. Peste aceste un -

ahiuri, functia membrului superior devine deficitară. A încerca păst rar ea un ei ex ten sii complete prin utilizarea de atele nu esterecomandată deoarece ar putea compromite flexia cotului, disfuncţie

severă, invalidantă. in general, in PR flexia este conservată. În situaţii de procese inflamatorii importante şi persistente al e

cotului, singurele atele utilizabile sunt cele alternante de flexie şi deextensie, schimbate la aproximativ 6 ore.

0 atentie deosebită este acordată posibilitătii de a prona mâna.Pentru aceasta, se va mentine întotdeauna antebratul şi mâna în po-zitie de pronatie (cel putin 20°-25°) atât in timpul activităţilor, cât

mai ales în repaus. 0 atelă de pronaţie poate fi utilă. e) Pentru umăr, pericolul este de blocare a flexiei, abductiei şi ro-

tatiei externe.Sunt foarte rare cazurile in care este necesară atelarea umărului.

Recomandăm doar să se doarmă cu o pernă între br at şi tr un ch i (păstrarea abductiei), membrul superior să nu fie sub nivelul trunchiu-lui, se va sprijini pe o pernă (conservarea flexiei). Şi în timpul zilei seva purta intermitent o pernă sub axilă pentru a menţine braţul uşor abdus.

2. Menţinerea sau corectarea mobilitălii articulare

Pierderea treptată a mobilitătii articulare constituie, în fond, in-finnitatea obişnuită a bolnavilor cu PR.

Procesul inflamator articular ca şi durerea articulară sunt cauzele directe care limitează mişcările încă din primele faze ale bolii. Acestaeste momentul în care se poate actiona deoarece mai târziu în stadiileavansate de ankiloză articulară doar chirurgia ortopedică mai poate ftutilă.

35

Fig. I - Modele de atele (orteze) penuu prevenirea deviatiilor mâinii reu-matoide.

– Se vor evita activitătile care solicită mult flexorii degetelor (înspecial flexorul lung)? deci se preferă apu carea obi ectelor cu ambelemâini nu doar cu o mână, prehensiunea va folosi mai mult palma decât degetele; pentru cele mai diverse activităti, atunci când este posibi l, se vor ut il iz a în spec ia l podu l pa lmei şi marg inea la te ra lă .mâinii.

– Se vor evita activităţile in care pozitia mâinii este de flexie îmetacarpofalangiene ş i extensie in in terfalangienele proximal;(poziţie în care interosoşii şi lumbricalii sunt contractati şi scurtaţi) pu tându-se favori za de formarea in „ gât de lebădă". Vor fi preferat pozitiile de flexie ale interfalangienelor proximale cu extensie d~metacarpofalangiene (care întind musculatura intrinsecă a mâinii).

– Se vor întări muşchii extensori ai degetelor pentru a preveni de .iaţia cubitală. – Se vor evita activităţile care obligă la mentinerea unei pozitii de

deviere a pumnului, respectiv se va actiona în aşa fel încât să se



Depăşirea redorilor articulare matinale se poate face prin exercitii

de gimnastică mişcări active executate înainte de scularea din pat a

– Mobilizarea în metacarpofalangiene se face pe flexie extensie cu



de gimnastică, mişcări active, executate înainte de scularea din pat abolnavului . Se execută ordonat rnişcăr i în toate art iculai i i le ,

începându-se cu articulaţiile degetelor, pumni, coate, umeri, apoi setrece la membrele inferioare. Se reia de 2 – 3 on succesiunea acestormobilizări articulare.

Mişcările trebuie executate absolut pe toată amplitudinea posibilă şi

pe toate direcţiile de mişcare. Mişcările vor fi lente. Este de asemenea recomandabil ca înainte de a se începe progra -

mul de „desruginire" matinală să se administreze o aspirină sau un altantiinflamator – antalgic. Ideal ar fi ca această gimnastică să poată fi făcută în apă caldă, în baie.

În timpul zilei, bolnavul cu PR va executa ce l putin 2 şedinte a15' de kinetoterapie pentru mobilizare articulară. Modalitatea de exe-cutare – metodologia – este în funcţie de starea clinică articulară, destadiul procesului inflamator. Uneori este necesar ca bolnavul să fieajutat de un membru din familie pentru executarea mişcărilor pasivo-active şi activo-pasive.

Intensitatea exerciţiilor este determinată de durerea şi disconfortul care pot apărea după programul de gimnastică. Dacă acestea apar sau se exacerbează şi durează mai mult de 1 – 1 1/2 oră după executarea programului este o dovadă că s-a depăşit intensitatea adecvată a exer-ciţiilor pentru starea bo!navulM din acel moment.

Deoarece starea clinică a articulatiilor unui bolnav cu PR nu este întotdeauna aceeaşi, desigur că şi tipuri le de exercitii pentru mobiliza-rea articulară vor fl diferite, ca şi intensitatea acestora.

Pacientul va învăta programul complet de kinetoterapie într-uncentru specia

lizat (serviciile şi secţiile de

recuperare medicală şi fi-

zioterapie). Pentru medicul generalist vom sel ct iona în continuaredoar câteva exerciţii de bază, pe care acesta le v; urmări să fie respec-tate de bolnav.

Pentru mr"mă: – Mobilizarea punmului şi mişcări de flexie-extensie şi ab-

ductie-adductie se realizează din toate cele 3 poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie, neutră). De asemenea, se execută cu degetele

întinse şi cu degetele flectate.

– Mobilizarea în metacarpofalangiene se face pe flexie-extensie cuinterfalangienele extinse şi cu ele flectate. Abducţia-adducţia dege-telor se execută cu palma pe masă.

– Mobilizarea interfalangiană se antrenează meniinând MCF înextensie, apoi în flexie de 90°.

Pentru cot:

– Exersarea flexiei-extensiei cotului din pozitii cât mai variate alemembrului superior: brat la trunchi, brat la orizontală în plan frontalsau!şi sagital, brat la zenit.

– Mişcări de prono-supinatie cu cotul lipit de trunchi. Ţinerea înmână a unui bastonaş facilitează exerciţiul.

Pentru umăr:

– Mişcări globate ale umărului: ridicări-coborâri, rotaţii într-un sensşi în altul.

– Mişcări de abducţie-adducţie, flexie-extensie ale braţului (cotul întins).

– Cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele mâini, se exe-cută mişcări de ridicare deasupra capului, mişcări de basculare abraţelor (întinse) spre stânga şi dreapta etc.

Pentru şolduri:

– Mişcări de flexie şi abducţie executate din pozitia de decubitdorsal şi lateral.

– Mişcări de „pedalare" din decubit dorsal prin care sunt antrenalişi genunchii.

– Mişcări ale întregului membru inferior prin alunecarea picioare-lor pe o placă lucioasă, flectând şi extinzând şoldurile (şi genunchii)

sau executând abducţii cat mai ample. Poziţia este de decubit dor sal.Pentru genunchi:

– În cadrul mişcărilor pentru şolduri sunt antrenaţi şi genunchii – Flexii-extensii din genunchi din poziţia şezând pe un scaun. Pentru picioare:

– Din decubit dorsal sau poziţie şezând pe scaun se execută toate mişcările posibile din gleznă (flexie-extensie, circumductie,inversie-eversie).

– Mişcări de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca şi dirr şezânde scaun cu iciorul u or s ri init e sol.



Tehnica propriu-zisă a exercitiului izometric se bazează pe con-trarea unei mişcări la diverse unghiuri ale acestei mişcări contrare

Toate aceste mişcări active vor fi executate pe toată cursa de mo-ilitate a fiecărei directii de mişcare în toate articulatiile



trarea unei mişcări, la diverse unghiuri ale acestei mişcări, contrare care se realizează de un asistent din familie, de pacient cu ajutorulmembrulu i opus, presând într-un perete sau o mobilă etc. Un exem- pl u: st and pe un sc aun se fa ce ex te nsia gambei pr in în cerc ar ea de a„ridica" cu piciorul un dulap, birou, pat etc.

În general, pac ien tii înva tă aceste exercitii în serviciile de recupe-rare medicaid, dar prin simplitatea tor, aceste exercitii pot fi recoman-date şi urmărite în timp şi de către medicul de medicină generală.

Se va da o deosebită atenţie in special menţinerii fortei musculatu-rii extensoare a degetelor de la mână şi a musculaturii intrinseci amâinilor (deviaţiile şi impotenta funcţională a mâinii au la ba ză şi deficitul acestor muşchi); musculaturii extensoare a antebraţului şi ab-ductoare a bratului; musculaturii extensoare a coapsei şi a gambei;musculaturii dorso-flexoare a pic iorului şi flexo are a degetelor de la picioare . Desigur şi ce lela lt e grupe mus culare vor fi lucrate, dar ac-centul va cădea pe cele de mai sus sau de la caz la caz pe musculaturacu tendinţă rapidă la degradare datorită neutilizării ei.

Este cunoscut faptul că un muşchi neutilizat pierde zilnic 3 – 5%din forţa sa. În cazul PR procesul inflama tor şi durerea intensă art icu -lară care blochează orice mobili zare art icu lar ă creează condit iil e unei astfel de neutilizări musculare. Trebuie adăugat, de asemenea, că în

PR există şi o afectare directă a fibrei musculare care va grăbi proce-sul de atrofie musculară prin neutilizare.

Exerciţiile izometrice executate cu regularitate vor ameliora nunumai forta musculară, ci şi rezistenţa muşchiului, aspect importantmai ales pentru pacientii care îşi continua activitatea fizică pro -fesională sau doar casnică.

Un rol important în obţinerea rezistentei musculare îl are terapiaocupatională pe care o a bordăm în continuare.

11.1.2.4. TERAPIA OCUPATIONALĂ

Reprezintă o metodă specială a kinetologiei urmărind refacerea mobilităţii articulare sub toate componentele ei: amplitudine articu-lară, forţă şi rezistentă musculară, coordonarea şi abilitatea mişcă rilor în contextul şi în scopul câştigării unei maxime independenţe la domi-ciliu, în colectivitate, la locul de muncă.

39

ilitate a fiecărei directii de mişcare în toate articulatiile.Dar trebuie subliniat că această mişcare activă nu este suficientă

pe nt ru a p reveni sau mai a le s a combate t end in ta de scu r ta r e(contractare) a ţesutului moale periarticular care va determina treptatlimitarea de amplitudine articulară.

În aceste situatii, exercitiile de întindere tisulară (stretching) devin

obligatorii. La domiciliu, pacientul va fi ajutat de un membru dinfa-mil ie care, la limita maximă de amplitudine a exercitiilor activefăcute de pacient, va exercita o presiune (o impingere) moderata,fort-and pentru câteva secunde (8" – 20" în functie de mărimeaarticulatiei) respectiva directie de mişcare. Această fortare nu trebuiesă provoace durere, ci doar senzatia de întindere articulară. Repetată de câteva on pe zi, se va evita retractura tesuturilor mai ales amuşchilor, şi se va mentine suptetea articulară.

,Stretchingul este o tehnică de kinetoterapie simplă pe care medi-cu l de familie va trebui să ş i-o însuşească pentru a o putea explica

olnavilor săi nu numai cu poliartrită reumatoidă, ci şi cu multe alteafecţiuni în care există reducerea mobilităţii articulare.

3. Menţinerea sau ameliorarea forţei

Pentru realizarea acestui obiectiv la bolnavii cu PR se recomandă t ehn ica con t rac t i i lo r i zomet r ice care nu impl ică în nici un felarticulatia.

După cum se ştie, forţa unui muşchi poate fi mărită (sau menti -nută) fie prin contracţii izometrice, deci fără mobilizare de segmente,fie prin contracţii izotone (cu mobilizare de segmente) dar executate

cu rezistentă. Exercitiile izometrice au şi avantajul de a ti foarte simple, durează

putin, nu cer instalaţii deosebite pot fi executate oricând şi oriunde. Pentru a tonifia un muşchi trebuie să realizăm o contractile izome-

trică cu peste 35 – 40% forţă din forta maximă a muşchiului din acelmoment (de preferat o forţă de 60 – '70%). Durata acestei contractiieste de ordinul secundelor 5" – 6". Dacă se realizează 3 – 4 astfel decontractii pe zi (deci cca 20" de contractie izometrică) este absolut suficient pentru a asigura o creştere de fortă a muşchiului(sau grupu -lui muscular) în contractie.



~

Datorită acestor aspecte se consideră pe bună dreptate că terapia ocupatională este metoda care face indisolubil legătura între „recupe -

Este evident deci de ce se acordă astăzi în toate centrele de recu-i d bi ă i d î l d



p g „ prarea medicală" şi „recuperarea socio-profesională".

Tot ca terapie ocupatională cu efecte favorabile asupra deficituluifunctional mioarticular trebuie considerate multe din activitătite cas-nice. Astfel sunt deosebit de utile: curătatul şi toratul zarzavatului, spălatul vaselor (cu apă caldă), spălatul geamurilor, ştergerea prafului

etc. Este o constatare curentă în clinică că pacientii cu PR care suntobligati să desfăşoare zilnic o multitudine de activităţi fizice ocu - pa tionale îş i cons ervă malt timp functiile motorii spre deosebire decei care au activităti mai malt sedentare.

În metodologia terapiei ocupaţionale pot intra şi o serie de ele-mente recreative sau sportive. Astfel, unele jocuri cu mingea, tintar, pop ice, bi liard, tenis de masă, jocul de table sau dame etc., pe lângă faptul ca sunt distractive, solicită abilitatea mioartrokinetieă.

Alegerea tehnicilor de terapie ocupatională tine seama desigur derestantul functional al pa cien tu lu i, dar aces te tehnic i tr ebuie să fi e

variate, să nu plictisească, să fie acceptate cu plăcere de pacient, pecat posibil să fie utile, sa fie uşor de învătat etc.În ultimii ani s-a desprins din continutul global al terapiei ocu-

pat ionale o categorie de activităţi denumită activităti ale vietii zilnice(activities of daily living = ADL) care cuprind practic totalitatea ges-tualitătilor vietii noastre cotidiene: îmbrăcat, mâncat, mers, igiena personală, gătit etc.

Posibilitatea unui bolnav cronic cu deficite functionale de a exe-cuta gesturile cerute de ADL a fost utilizată şi ca testare globală a capaci tăti i fun ct ion ale a acestuia, precum şi drept criteriu de încadrare

în diverse grade de invaliditate. În acelaşi timp însă, ADL reprezintă şi principalel e „te hni ci" de terap ie ocupaţ ională uti lizat e în recupera - rea bolnavilor handicapati inclusiv a celor cu PR.

Medical de familie trebuie să insiste şi să explice bolnavului cuPR importanta de a desfăşura singur, fără ajutor, cat mai matte dacă nu totalitatea activitătilor obişnuite zilnice. Eventualele dificultăti initiate vor diminua sau disparea după repetarea cu perseverenţă a res- pectivelor activităţi.

În cazul în care deja s-a instalat incapacitatea funcţională, conti-nuarea executării activitătilor vietii zilnice trebuie realizată uşurând

41

perare o atentie deosebită acestei metode în programul de recuperare,

al holnavilor cu PR. Ergoterapia are două aspecte care sunt distinetedoar din punct de vedere didactic.

a) Ergoterapia „specifică" cuprinde acele activităţi care au maxi-

mum de adresabilitate şi solicitare asupra deficitului functional

propriu-zis al pacientului, respectiv asupra articulatiilor şi muscula -turii afectate.

b) Ergoterapia „globală", „nespecifică" cuprinde acele activităti

care se adresează nu deficitului functional acuzat de boală, ci orga-

nismului in general sau/şi segmentelor corpului Malaise indemne şi

care pot compensa marile disfunctii ale segmentelor afectate.

Activitătile recomandate bolnavului cu PR în cadrul terapiei ocu-

pa ţional e vor tine seama bineînteles de deficitul existent, dar pe pri-

mal plan vor fi cele care se execută cu mâinile căci, în majoritatea

cazurilor, bolnavii pierd destul de repede capacitatea functională a

membrelor superioare în general, şi a mâinilor în special. Este de

asemenea uşo r de în te les ca aceas tă p ie rdere es te deoseb i t de

handicapantă.

Activităti ca: tesutul. împletitul. modelatul, dactilografiatul, de-

senatul, mânuirea marionetelor, gravatul etc. reprezintă doar câteva

exemple de terapie ocupatională „specified- în PR. Mentinerea abili-

tătii mâinii necesită executarea in câteva reprize pe zi a unor astfel de

activităti totalizând 2 - 6 ore zilnic. Activită tile ocupationale nu tre-

uie să determine dureri şi oboseală marcată musculo-articulară. La

aparitia acestor dezagremente, activitatea fizică va fi oprită, bolnavul

se va odihni până la disparitia fenomenelor. •

Există o serie de profesiuni care prin act ivitătile şi gestualitătile

necesitate reprezintă o reală binefacere pentru bolnavi deoarece se

încadrează cerintelor unei terapii ocupationale adecvate deficitelor

functionale ale bolnavilor. Medical de întreprindere, ca şi medicul de

familie, trebuie să analizeze atent restantul functional şi necesitătile

kinetoterapice ale pacientului in raport cu caracteristicele şi soli -

citările fizice ale locului de muncă.



functie de stadiul bolii, pentru o anumită interventie ortopedochirurgi-cală. Cel mai pregnant exemplu aici este cel al sinovectomiilor. În al

gestica prin cele mai diverse amenajări, modificări ale obiectivelor deutilizare curentă care să le facă maniabile în noile conditii de handi-



2- lea rand, experienţa redusă a multor specialişti ortopezi în „chirur -Qia retnatologică" şi în acelaşi timp lipsa cronică a protezelor articu -lare adecvate.

Medial] de familie trebuie să fie avizat asupra indicatiilor orto- pedochirurgicale în PR, asupra momentului şi tipului de interventie,

să poată explica bolnavului necesitatea acestei interventii şi să -I diri-eze spre centrele spitaliceşti cu reputaţie in aceste interventii.

Poliartrita reumatoidă rămâne cea mai importantă problemă dindomeniul reumatologiei cu care se confruntă medicul generalist atât încadrul cabinetului de dispensar, cat şi la domiciliul bolnavilor. Deoa -rece această boală determină serioase infirmităti, necesitatea asistentei de recuperare nu mai poate f negată. Această asistenţă este însă un act medical de continuitate. Dacă astăzi indicele de invaliditate a bol -navilor cu PR la noi în tară este prea crescut, aceasta se datorează, credem noi, mai ales neantrenării medicului generalist în acest gen de

asistentă.

II. 2. SPONDILITA ANKILOPOIETICĂ (SA)

Cea de a doua entitate nosologică a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme disfunctionale, deci de asistenţă recuperatorie, este SA.

La fel de enigmatică sub raport etiologic ca şi PR, această boală

pare să se înscrie tot mai mult în rândul afectiunilor cu predispozitiegenetică, dar care devin manifeste clinic sub influenta unor foarte va-riati factori de mediu, probabil în majoritate infectioşi, dar sigur încămulti rămânând necunoscuti.

Boală a subiectilor tineri sub 40 de ani, bărbati (în special) dar şifemei, se prezintă cu o incidentă între 0,4 şi 1,6% din populatie înfunctie de zone şi rase (mai frecventă la albi decât la negri).

Se spune că diagnosticul de SA se pune „de la uşă", din momentuln care bolnavutintră în cabinetul medical. Acesta este însă un diag-nostic tardiv într-un moment în care deja s-au instalat majoritatea

,

43

cap motor. Câteva exemple: îngroşarea mânerelor tacâmurilor pentru mâinile reumatoide care nu mai au o prehensiune completă; scaune şi WC-uri mai înalte pentru genunchi sau coxofemurale imposibil de ase mai flecta suficient; vase de bucătărie uşoare cu mâ nere duble pen-tru a putea fi purtate de bolnavele cu mâini deformate şi lipsite de

forţă; îmbrăcăminte cu unele simplificări în confecţionare pentru aasigura uşurinta îmbrăcatului şi dezbrăcatului în conditiile unor umerişi coate blocate, fără nasturi pentru mâini care nu mai au abilităţile obişnuite; borcane, cutii etc. cu capace care se deschid şi se închidsimplu nu prin înşurubare sau presare; pantofi fără şireturi uşor deîncăltat, cu încăltătoare lungi care nu obligă bolnavul la aplecare; uşi care se pot deschide doar prin împingere; întrerupătoare electrice lăsate mai jos, basculante şi nu cu butoane care se rotează etc. Desi-gur că astfel de echipamente în casă se adaptează nevoilor bolnavului,necesitatea lor fiind descoperită mereu de acesta în cadrul activităţii

sale zilnice căci, repetăm, această activitate cotidiană nu trebuie niciun moment să fie abandonată. Realizarea echipamentului necesar ADL, din pacate, nu este re-

zolvată la noi în ţară într -u n mod simplu, standardizat. Rămâne pe pr im plan re zo lvarea improviz at ă în fiecare caz în parte cu mijloacefamiliale.

I1.1.2.5. TRATAMENTUL ORTOPEDOCHIRURGICAL

Poliartrita reumatoidă beneficiază – în aproape toate eta~

evolutive prin care trece – de diverse tratamente ortopedochirurgicÎncepând cu aplicarea atelelor şi ortezelor preventive ale deformilor sau de corectare a lor, continuând cu sinovectomiile totale arttare şi terminând cu aplicarea protezelor articulare sau cu chirucorectoare, de realiniere articulară , ortopedochirurgia poate particu mare eficienţă la programul complex de asistentă a acestor boln

Din păcate, în ţara noastră, foarte putini pacienti cu PR benciază de acest tratament şi aceasta din cel putin două cauze major= p r imul r ând , ignorar ea d e că t re med icu l cu ran t a l pac ien t(indiferent de specialitatea lui) a momentelor celor mai oportune



SA suspectă:

1. Anamnestic lombalgie in a doua parte a nopţii, cu redoare lom - bară matinală;

2 D i d di l i f d ă d i i 3

infirmitătilor motorii şi când şansele de recuperare functională sunt mici. Evident că idealul este un diagnostic precoce care să permită l il li i ii d fi i l l i l



2. Dureri pseudoradiculare in fese-coapse cu durată de minimum 33. h•ităluni; recidivantă;

4. Monoartrită (mai ales genunchiul);5. Pozitivitate de HLA — B27.

SA probabilă:

La cele 5 puncte de mai sus, se pot adăuga: 1. Rigiditatea cutiei torac ice;2. Limitarea mobilitătii coloanei vertebrale; 3. Spasm muscular paravertebral;4. Sindrom biologic de in flamat ie mezenchimală (VSH, proteină

C reactivă, hiper alf a-2 — globulinemie etc.).

SA certă: La semnele de mai sus se asociază imaginea de sacroileită pe

radiografie.Un tablou clinic sugestiv pentru un proces inflamator al coloanei îl

schiţează A. Călin. Lombosacralgia: 1. debutează insidios cu disconfort lombo-sacrat;

2. la vârste tinere, sub 40 de ani; 3. dureri ce persistă de mai mult de3 luni; 4. asociate cu redoare matinală; 5. care se ameliorează după exercitii.

Reamintim că SA poate avea un debut doar periferic, cu mono-sau oligoartrită, mai ales la articulaţiile centurilor, tabloul cliniccompletându-se pe parcurs.

Inarmat cu criteriile de diagnostic, medicul de familie poate suspi-ciona clinic spondilita să o îndrume spre policlinică sau spital pen -

tru precizarea radiologică sau eventual scintigrafică a pierderiisacroiliacelor. Cel mai implicat in această boală trebuie să se conside- remedicul de întreprindere, dat find vârsta tânără de debut a bolii, precu m şi rol ul fast sau nefast al locului de muncă in evoluţ ia functională a bolii, aşa cum se va vedea mai departe.

Diagnosticul precoce este absolut necesar, deoarece ideea maiveche că once SA ajunge inexorabil tot la ankiloză vertebrală, handi -capănd bolnavul, nu este deloc reală. În afară de faptul (pe care însă nu trebuie să contăm) că boala poate prezenta şi spontan remisiuni,

45

luarea tuturor măsurilor necesare limitării deficitelor aparatului loco -motor ca şi ale altor sisteme.

Ca şi în cazul PR, încă cu peste 25 ani în urmă, au fost elaboratecriterii standard pentru diagnosticul SA, criterii care au fost pe par-curs completate de diverşi autori. Setul de criterii OMS din 1961

alcătuit in şedinţa de la Roma stă de fapt la baza tuturor celorlalteîncercări de a defini SA. Iată acest set de criterii:

1I.2.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCTIONAL

A. CRITERII CLINICE

L Lombalgie joasă şi redoare cu durată mai mare de 3 luni, care

nu cedează la repaus.

2. Durere şi redoare în regiunea toracică.

3. Limitarea mobilităţii lombare. 4. Limitarea expansiunii toracice.5. Anamneză sau prezenţă de irită sau sechele ale acesteia.

B. CRITERIUL RADIOLOGIC

6. Sacroileită bilaterală (cu excluderea artrozei sacroiliace).

N. B. Di ag no st ic ul es te pe rm is în prezenţa asocierii criteriului

radiologic cu oricare dintre criteriile clinice.

Prinderea sacroiliacelor (cu evidenţierea radiologică) este un fac-

to r sine qua non în SA, deşi se mai discută şi de extrem de rarele

si tuaţii în care ar fi existat forma de SA fără sacroileită. Di nacest motiv, toate criteriile de diagnostic, apărute în ultimele 2

decenii in- clud sacroileita bilaterală ca elementul de certitudine al bolii.

Medicul de medicină generală (de familie) este însă pus deseori în

situaţia de a fi pr im ul medic care consultă un bolnav în momentul

debutului bolii când tabloul clinic este incomplet, iar radiologia

neconcludentă.

Institutul de Reumatologie din Moscova a alcătuit 3 grade de cri-

terii pentru o SA suspectă, SA probabilă şi SA certă.

44



evoluţii extrem de lente sau opriri în evoluţie, spondilita poate avea sub un tratament complex şi insistent o evoluţie favorabilă dacămijloacele terapeutice sunt aplicate precoce şi continuate cu

ţă St ti ti il tă ă i ti 65% di t b l i t

Deşi ne-am propus să nu intrăm în amănunte privind problemele de patologie ale bolilor pe care le prezentăm, acestea putând fl găsite



pe rs ev erenţă. Statisticile arată că aproximativ 65% dintre bolnavi potduce, în acest fel, o viată normală desfăşurându -şi întreagaactivitate pro- fesională. Ceilalţi 35 – 40% vor dezvolta din păcateinfirmităti severe ale coloanei sau articulaţiilor centurilor (mai ales aşoldurilor). Prin- derea articulaţiei periferice, mai ales membrelor inferioare, este pre- zentă in 20 – 30% din cazurile de SA.

Capacitatea functională restantă a bolnavilor stă la baza unor încadrări în clase de invaliditate, catalogări destul de largi dar care permit rapid o orientare asupra posibi li tăţi lor sociale şi profes ionale ale pacienţilor.

lată, spre exemplu, o astfel de încadrare a capacităţii funcţionale globale a bolnavilor cu SA elaborată de Asociaţia Americana deReumatologie:

l6'

Clusa (gradul de funcţionalitate) Fet id capacifăţii fune ,tionale (CF)

CF completă; are posibilitatea de a exercita normal profesiunea.

2. CF relativ normală cuexcepiia handicapului dat

de durere şi redoare. î . CF limitată permiţând bolnavului numai o p•

a activitătii zilnice proprii şi eventu profesionale.

4,

Infiimitate importantă: bolnav imobilizat la .

sau in fotoliu. nu se poate ocupa de prop

ingrijire sau a face cu dificultate şi partial.

11.2.2. ASISTENŢA N SA LA DOMICILIU

Principalele obiective ale asistenţei precoce în SA sunt : – ameliorarea durerilor; – scăderea procesului inflamator; – mentinerea unei corecte posturi şi funcţii ale coloanei şi a

latiilor centurilor;

– menţinerea unei bune ventilaţii toracice.

în once tratat de reumatologie, totuşi considerăm deosebit de necesar să subliniem doar câteva notiuni strict legate de întelegerea obiective-lo r de asistenţă terapeutică - prof il ac ti că şi de recuperare functională ale acestei boli.

SA este considerată azi ca făcând parte din grupurile bolilor „osi-fiante tendinoase multiple" sau a „enteziopatiilor osifiante difuze"denumire care exprimă substratul anatomopatologic de debut in SA şianume „entezele" respectiv leziunea inflamatorie a insertiilor pe os atendoanelor, ligamentelor şi part ial capsulei , proces ce explică dure -rile, redoar ea şi contracturile musculare secundare sacro -lombo-toracice.

Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructivă şi, în final, de reparatie prin osificarea zonei strict de insertie pe os.Procesul continua. Acum zona de inserţie s-a mutat pe tendon sauligament mai sus decât fusese initial. Şi la acest nou nivel enteza evo -luează: inflamaţie – distrugere – osificare. Şi din nou, enteza se mută până când fo rmea ză punţ il e sindes mofi ti ce şi sinostozel e. De altfelsindesmofitul, elementul radiologic caracteristic, nu este decal imagi-nea entezei osifiante formată din fibrele profunde ale ligamentelor

ertebrale şi din fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozelearticulare (sacroiliace, interapofizare ca şi coxofemurale în anumitecazur i) sunt expresia osificării ligamentare şi capsulare postinflamato -rii a inserţiilor lor. De aceea, se poate spune că SA este „o boală infla -matorie a entezelor".

Momentul cel mai important în tratamentul SA este perioadaformării entezelor inflamatorii până nu s-au format sinostozele. Înaceastă perioadă, se dă lupta pentru mentinerea cat mai îndelungată amobilitătii coloanei şi, de asemenea, a conservării posturii corecte aacesteia. Mijloacele pentru aceste objective vor fi expuse mai departe.

Încadrarea asistenţei medicale la bolnavul cu spondilită nu poatefi făcută rjgid, deoarece în acest caz metodologia profilaxiei secun-dare, a terapiei propriu-zise şi a recuperării medicale se intrică.

Din acest motiv, asistenta complexă a bolnavului spondilitic se bazează e o suită de elemente foarte variate ca structură e care le



II.2.2.1 TERAPIA EDUCAŢIONALĂ

Ea începe de fapt din momentul în care medicul pune diagnosticulşi-I informează pe bolnav asupra bolii sale încercând în continuare să

antiinflamatoare pot fi utilizate tie în caz de eşec cu primele, fie înaparitia unor semne de toxicitate sau chiar de la început in curele de



şi I informează pe bolnav asupra bolii sale, încercând în continuare să se asigure de cooperarea cat mai completă a acestuia in derularea tra-tamentului. Asigurarea compliantei pacientului cu spondilită este con-siderată cheia succesului in asistenta pe termen lung a acestuia. Înacest efort educational trebuie capacitati 1-2 membri din familie, ceima i apropiati (soţie sau sot, mama etc.), actiune condusă cel mai eficient de medicul de familie.

Problemele abordate vor fi asupra: – caracterului cronic şi evolutiv al bolii; – lipsei unei terapeutici specifice;

– pericolului unei atitudini de indiferentă sau dezarmare totală faţaactiunilor de asistentă medicală;

– necesităţii unei asistente de continuitate, 24 de ore pe zi 365de zile pe an;

– încurajării motivatiilor pozitive deja existente ale pacientueventual descoperirea şi a altora care să-i facă cat mai complianti;

– necesităţii continuării activitătilor lucrative initiate, except fiindmai rare, în care caz se vor indica schimbările corespunzătoa

– vietii intime familia le; – etc. Terapia educaţională are întotdeauna o încărcare puternică psi

terapică, motiv pentru care ea trebuie sustinută şi repetată in decbolii.

Această terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplbilă şi în cazut pacientului cu poliartrită reumatoidă:

Modalitătile de abordare şi conţinutul propriu-zis al discutiilo

problemele de mai sus sum proprii fiecărui medic, depinzând dedui lu i de angajare profesională, de pregătirea şi, desigur, de tidisponibil.

1I.2.2.2 TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

Medicaţia de bază în SA este reprezentată de antiinflamato.nesteroidiene între care fenilbutazona şi indometacinul sunt evi cele mai active la majoritatea pacienţilor. Desigur că şi

p patac. Ideea unei „morişti" de antiinflamatoare (schimbarea medica-mentului la un interval de 10-14 zile) în curele de întretinere dă bune rezultate mai ales pentru tolerantă şi ca efect antialgic, probabilsuprapunându-se şiefectul psihoterapic.

Medicatia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflama-tor. dar este capabilă să evite sau să întârzie evolutia entezelor, ablocării articulare.

În plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nupune probleme decât din punctul de vedere al dozei zilnice care, tre-buind să fie suficient de mare, poate crea neplăceri. mai ales gastrice.În perioada de stare, ceea ce înseamnă ani de zile, administrarea înde-lungată a unor antiinflamatoare nesteroidiene ridică man problemedatorită efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicăm atitudinea „do-zei minime necesare" pentru a asigura o stare bună clinicofuncţio-nală. Aceasta înseamnă, tie o administrare minima zilnică sau doar la

2-3 zile interval, după caz. La ameliorarea stării clinico-functionale vor contribui din plin şi

celelalte metode de asistentă care vor fi descrise mai jos.Practica medicală ne arată deseori o discrepantă între probele bio-

logice de inflamatie acută şi subacută (proteina C reactivă, fibrinoge-nul, VSH) şi starea clinică. Această realitate trebuie subliniată deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numaidupa prezenta şi intensitatea durerilor.

Ca şi în cazul PR, amintim că alegerea şi administrarea AINS tineseama şi de contraindicatii, de disponibilitătile de medicamente, de

costul lor etc.Medicaţia corticoidă este mutt mai putin indicată şi utilizată în SAdecât în PR. Ca medicatie în administrare generală, practic nu trebuiefolosită. Rămâne doar de indicat in administrarea locală în formele cuartrită periferică.

Alte tip uri de medicatie, medicatie de fond (vezi PR) au val oareredusă sau chiar sunt ineficiente in SA forma centrală. Intră în dis-cutie eventual în SA forme periferice trenante.

De cele mai multe ori, medicului de medicină generală, in teren, îirevine sarcina de a supraveghea şi corecta permanent nredicatia

- ecuperarea medicală Ia dom!,liul bolnavului -cd. 131



_ ~

Desigur că această baie poate fi executată şi seara (având şi un efect sedativ) în funcţie de programul de lucru şi timpul disponibil al

bolnavului

continua a bolnavului cu spondilită ankilopoietică. El va întâ ln i laaceşti bolnavi ambele tendinţe, atât exagerări cat şi refuz sau negli-jenfă în administrarea medicamentelor. Pe de altă parte, dozele fixateîn spital c ocazia internării bolna l i de obicei n mai s nt cores



bolnavului.Băile hipertenne sunt tot băi generale posibile şi ele de a fi apli-

cate într-o cadă obişnuită de apartament. Sunt suficiente 2-3 astfel debăi pe săptămână. Ele se aplică sub forma ascendentă. Pacientul intră in cadă, în apa la temperatura de 36°-37°. La intervale din 2 in 2 min,

se dă drumul la apă fierbinte, ridicându-se astfel treptat temperaturaapei (care poate ajunge astfel la 40°-44°). Pacientul fine un termome-tru în gură, pentru a se controla temperatura centrală a corpului. Seurmăreşte ca aceasta să ajungă la 38°-38,5°. Pentru a realiza această hipertermie a corpului trebuie să existe o suprafaţă cat mai mică acorpului în afara apei, pentru a nu exista pierderl mari de căldură. Ar trebui să rămână în afara apei doar capul şi gâtul.

Dacă nu s-a atins o temperatură suficient de mare a apei din cauza volumului restrâns de apă din cadă, se deschide buşonul de evacuare aapei câteva secunde, cada fiind completată cu apă fierbinte.

Odată atinsă temperatura centrală a corpului de 38°-38,5°, semenţine câteva minute această temperatură ( în total baia durează 20-30 min) apoi, în funclie de o serie de condiţii, baia se întrerupebrusc (pacientul iese din cadă) sau se trece la răcire treptată a apei,invers decât a fost încălzită, scolându-se intermitent buşonul şi lăsândsă curgă apă rece tot din 2 în 2 min, până se ajunge la temperaturaapei initiale (36°-37°), moment în care pacientul va ieşi din cadă.

Aces te condiţ ii care determină modalitatea de terminare a băilor hiperterme sunt reprezentate de temperatura din cameră, starea gene-rală a pacientului şi mai ales a sistemului neuro- vegetativ.

Băile hiperterme sunt o adevărată terapie cu efecte antiinflama-toare care aduc de multe on modificări evidente ale probelor biolo-gice, ale stării imunitare a organismului.

Tennoterapia locală este des folosită la domiciliul bolnavului maiales cu ajutorul pernei electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoasă. Zonele de aplicare sunt mai ales cele dorsolombare sau ale umerilor,zone dureroase, cu contractură şi redoare. Termoterapia locală îşi găseşte indicatia majoră în enteziopatiile caracteristice spondiliteiankilopoietice.

51

în spital cu ocazia internării bolnavului de obicei nu mai sunt cores-punzătoare după revenirea acasă şi la muncă a pacientilor.

11.2.2.3 TERAPIA FIZICAL

Dintre toate bolile reumatice inflamatoare este cert că SA benefi-ciază cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice.

Efectele antialgice ale terapiei fizicale determină principala indi -cafie a acesteia in SA. Se ştie că sub tratamentul fizical, nevoia dedrog scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor şi, implicit, a mobi-lităfii devine un fapt evident.

Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic in serviciilede recuperare medicaid şi fizioterapie din Spitalele şi Policlinicileorăşeneşti sau in staţiunile balneare cu profil reumatologic. La acesteadin urmă, desigur că se adaugă pe pr im plan şi acţiunea factorilor

naturali terapeutici de cură (ape minerale, nămoluri, lacuri sal-ate etc.).Spre deosebire de PR, in dicaţiile de cură balneară in SA suntfoarte largi, practic în ţara noastră putând fi recomandate atât staţiu-nile submontane, cât şi cele de pe litoral.

Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai importantă şi efica în SA este termoterapia. 0 vom discuta doar pe aceasta deoarece_celalte nu pot fi de obicei aplicate la domiciliu (despre kinetoterapie

va discuta separat). Termoterapia poate fi aplicată local sau general. Efectele ei s

in primul rând antalgice, la care se mai adaugă efectele decontrac

rante, de activare circulatorie, sedative. Există multe dovezi ale unefecte favorabile imunologice în aplicaţiile generale termoterapice mai ales ale băilor hiperterme.

La domiciliu sunt recomandate băile generale calde de 37°-37,cu o durată de 20 min., zilnice, dimineata, înaintea executării pr gramului de gimnastică. Această baie caldă îndepărtează senzaţia redoare matinală ca şi durerea, decontractează şi creşte complia ţesuturilor ceea ce va crea condiţiile optime pentru programulkineto.



11.2.2.4 KINEZITERAPIA

Alături de tnedicatia antiinflamatorie, kineziterapia reprezintă

– Şedere pe scaun cu spătar înalt, realizând un contact

perma nent al spa tel ui cu spătarul, până la spinele scapulare. La nivelullombei o pernă.

– Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului,antebraţele pe masă ochii la distantă de 30 40 cm de lucrul de pe



Alături de tnedicatia antiinflamatorie, kineziterapia reprezintă metoda terapeutică care trebuie să constituie permanenta asistenţei înSA.

Obiectivele ei sunt:

– evitarea sau limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi

eventual a şoldurilor; - evitarea sau limitarea extinderii redorilor şi ankilozelor;

– mentinerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali aitrunchiului;

– păstrarea unei ventilatii toracice cat mai ample pentru asigurarea

volumelor pulmonare mobilizabile în limite cat mai normale.

Desigur că, în cazul în care s-au instalat deja deficitele morfo-

functionale caracteristice bolii, obiectivelor de mai sus, de „evitare"

sau „limitare" a infirmitătilor, li se va adăuga şi acela de ,,corectare"

sau „compensare" a acestor infirmităti. În acest fel, programele kineto

în SA tree pe nesimtite din programe profilactice în programe de re-',

cuperare funcţională, în practică ele amestecându-se.

Programele kinetice se învată în serviciile de recuperare medicală`

sau în statiunile balneare (în sălile de cultură fizică medicală – CFM)''

şi trebuie continuate, urmărite şi corectate la domiciliul bolnavului.

Vom prezenta o selecţie a acestor programe kinetice, pornind dela obiectivele kinetoterapiei in SA.

A. Mentinerea corectarea posturilor şi aliniamentului corpului ;?

În SA, deformările şi deposturările cu care ne întâlnim eel mai:

frecvent sunt: flexia cervicală cu sau fără înclinare laterală, cifoza'

dorsală, delordozarea lombară cu bascularea înainte a bazinului,

flexumul şoldurilor cu sau fără flexia genunchilor compensatorie. Se

vor urmări, deci, prevenirea şi combaterea acestor deposturări prin:

a) Adaptarea unor posturi corecte î n activităţile zilnice:

- Decubit dorsal, pe pat tare, fără pern ă sub cap, cu şoldurile şi ge-nunchii perfect întinşi, o pernută sub lombe.

52

antebraţele pe masă, ochii la distantă de 30-40 cm de lucrul de pemasă, condiţii ce fortează menţinerea erectă a trunchiului.

– Evitarea unei şederi îndelungate pe fotoliu sau pe scaun. – În ortostatism se caută permanent mentinerea distanţei

maxime îptre xifoid şi pube (deci postura cea mai erectă).

b) Posturi corective:Intră în programul propriu-zis de kineto, sunt executate de

câteva on pe zi, mentinându-se cat mai multe minute în funcţie detipul posturii, de apariţia durerii, de timpul disponibil al pacientului.

– Decubitul dorsal pe pa t tare, fără pernă sau cu o mică pernă sub coloana dorsală, mâinile sub ceafă, coatele să atingă patul.

– Decubit dorsal, pernă mică sub coloana dorso-lombară, 2saci cu nisip pe fata anterioară a umerilor şi alţi 2 saci pe genunchi.

– Decubit ventral in sprijin pe antebraţe (poziţia

„sfinxului" ) (fig. 2).

– Decubit ventral cu pernă sub piept, fruntea se sprijină de o

per niţă, saci cu nisip pe coloana dorsală şi pe bazin (fig. 3).

Fig. 2 — Explicaţia se ailă In text.

hg. 3 — Gxplicatia se atlă in text.

5

3



c) Exerciţii corectoare şi de con- .,

ştientizare posturală: – In o r t o s t a t i s m , c ă l c â i e l e l a

15 cm de un perete: se ia contact cuzidul prin sacru apoi cu omoplaţii

Fig. 6 –Explicaţia se atlă întext.



– Din orto, stand pe scaun sau din genunchi, mâinile la ceafă, se

execută lateroflexii ale trunchiului;

– Într-un genunchi, celălalt întins lateral, mâna în axilă, cealaltă

ridicată cu bra ţul pe lângă ureche , se fac aplecări laterale ale trunchiu-

lui (fig. 6);

– Di n po zi ţi a pa truped ă, se rotează corpul, ducând un brat spre

zenit, privirea urmăreşte mişcarea mâinii;

– Din ortostatism, se apleacă înainte corpul , braţele în t inse înainte, mâinile prind spătarul unui scaun: se execută flectări de

trunchi între brate:

– Din şezând se execută toate mişcările din coloana cervicală;

– Din decubit ventral se fac ridicări de trunchi cu ajutorul braţelor

(CI] sprijin pe antebraţe apoi cu sprijin pe palme), privirea înainte;

– Exerciţiile pentru umeri şi şolduri sunt aceleaşi ca la periartrita

scapulohumerală ş i respect iv coxartroză (a se vedea capi tolele

respective).

55

zidul prin sacru, apoi cu omoplaţii, apoi cu occiputul; se menţine aceast

po zi ţi e 1-2 min, apoi se „rupe" şi s'reface (fig. 4).

– În şezând pe un tabure l sa chiar pe duşumea cu spatele la un pe'rete, se caută contactul prin 3 punct:ca mai sus, „derulând" coloana de -lungul zidului de jos in sus.

– Din poz iţi e ,;patrupedă" cu bra ţel e flecta te, nasul la sol se lordozează, apoi se cifozează coloana pentru conştientizarea poziţie coloanei.

B. Menţinerea şi corectarea suplejei articulare

Obiectivul pr in cipa l fa mine to t co lo ana vert eb ra lă şi şo ldur il + adăugându-se exerciţii şi pentru umeri: – Stand călare pe un scaun, mâinile la ceafă, coatele trase înapoi

se inspiră adânc bombându-se pieptul;

– Din aceeaşi pozitie se fac rotaţii de trunchi spre stânga şi dreatta (variantă cu braţele la orizontală);

– Din sprijin pe genunchi şi pe antebraţe, trunchiul avansa

înainte, fruntea la podea se execută balansări cu lordozări puternic;

(fig. 5);

Fig. 5 – Explicaţia se află in text.

54

f•-Ig. 4 – Explicaţia se allă in text.



n ultimii ani, penetrează to t mai mult în kinetoterapia de asuplzare metoda st re tc hi ng ului care se ba ze ază pe în tind erea ţe su tu ri l pentru a menţine sau creşte amplitudinea unei mişcări.

În SA, în afara afectării osteoarticulare, se produce şi o limita



Fig. 8 - Explicalia se află in text.

– Decubit dorsal, genunchii flectaţi, picioarele pe sol, mâinile sub

ceafă, coatele pe sol. Se apropie lent omoplaţii, pieptul se ridică, semenţine 4-5 sec, se repetă de 3-4 on (fig. 8).

– În ortostatism, se prind mâinile la spate cu pal mele înă unt ru . Setracţionează de br aţ e în jo s şi co nc omit en t se rotează spre interior coatele (fig. 9 a) . Apoi în continuare se ridică braţele pe la spate bo mbând pi ep tu l (f ig . 9 b) . Se menţine 5-15 sec. În continuare, se pun mâi ni le pe un sup ort mai înalt (o mobilă, pervazul ferestrei etc.)şi se lasă un moment de odihnă, fară vreo tracţiune, corpul rămânând

drept. Apoi treptat, Maintain trunchiul, umerii rămânând in urmă, mâi-nile având priză pe mobila respectivă, corpul nu se apleacă (fig. 9 c).

– În ortostatism cu spatele la 30-60 cm de un pe rete, axul picioarelor perpendic ula r pe zid . Se răsuceşte lent trunchiul până se pot pune palmele pe perete, genunchi i uşo r flecta ţi. Se rămâne în această poziţie timp de 10-20 sec.

Fig. 9 — Explicalia se atlă in text.

57

6 c

progre sivă a mobilităţii, dependentă de ţesuturile moi, muşchi, te doane, l igamente, mobil i tate in i t ial l imitată datori tă dureri l entezitice.

În special pentru stadii le iniţ iale ale SA, stretchingul poa te fi uti l

zat cu succes mai ales pentru anumite grupe musculare.Există mai multe tehnici de st re tch in g, aici însă, vom descri

tehnica americană a lui Bob Anderson care, deşi nu este cea maicorn-pieta, este în schimb cea mai simplă, uşor de înteles de oricine şidec i de execu ta t de un bo lnav l a d o m i c i l i u . A c e a s t ă t e h n i c ăe s t e următoarea:

Se ia poziţia pentru exercitiu şi se execută mişcarea propusă până când se simte o stare de tensiune uşoară în ţesutul întins. Mişcarea s-afăcut lent. Se rămâne în punctul acesta de întindere câteva secunde(10-30 sec.), apoi se revine. Mişcarea următoare va încerca o întin-

dere mai accentuată dar tot fără a forţa, fără să apară vreo durere. Semenţine din nou 10-30 sec. Atenţie! în secundele de menţinere aîntinderii se respiră liniştit, regulat.

Exercitiile st re tc hi ng se pot executa oricând in timpul zilei, de preferat ele trebuie repetate de 2-3 on în decuzsul zilei.

Descriem câteva exercitii de acest fel pentru bolnavul spondilitic: – Întinderea în alungire (fig. 7).

– Decubit dorsal pe plan dur, braţele întinse pe lângă cap, piciorele în flexie plantară. Ne întindem ca şi cum ne-am „alungi". Meni

nem 5-7 sec revenire, repetare de 3-4 ori . Fiecare alungire sînsoteşte de sugerea abdomenului.

Fig. 7-Explicalia se află în text.

56



Din aceeaşi poziţie ca mai sus, seîndepărtează (abductie) cat mai mutt posibil coapsele, apoi se încearcăaplecarea înainte a trunchiului dinşolduri, spatele cat mai drept.



Fig. 12 — Explicatia se află in text.

ş , p pCvadricepşii să fie moi. Se tracţionează 15-20 sec gig. 12).

Există desigur încă multe alte exercitiide stretching dar conside-. răm că cele demai sus pot asigura întinderea pr in ci pal el or reg iu ni care sunt afectate,retractate în SA.

C. Mentinerea si corectarea

tonusului muscular

Principalele grupe care urmează să fie ţinta exerciţiilor de creştere afortei musculare sunt erectorii trunchiului şi ai capului, musculaturaabdominală, fesierii mari şi psoasiliacul.

Acesta din urmă trebuie tonifiat la lungimea lui maxima', căci re-tractura lui ajută flexumul de şold, iar slăbiciunea lui ajută delordoza-

rea, ambele situaţii trebuind să fie combătute în SA. Decubit ventral, se ridică capul, trunchiul. Poziţia membrelor superioare va grada efortul muscular: pe iângă Corp, după ceafă, încruce, pe lângă urechi. La nivelul maxim de extensie se mentine po-zitia 5-6 sec. Se repetă. În „patrupedie" cu genunchii îndepărtati: se ridică un brat şi membrul inferior opus la orizontală, se menţine 5-6 sec.

Decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare întinse, forfeca- rea lor cu creştere treptată de amplitudine.

Decubit ventral, ridicarea concomitentă a trunchiului şi mem- br elor in feri oare , se menţine 4-5 sec. Aceeaşi poziţie cu forfecareamembrelor inferioare (de preferat trunchiul şi bazinul pe o masă, iar membrele inferioare în afara mesei de la nivelul şoldurilor).

Din ortostatism flectări şi extensii de trunchi, membrele inferioareîndepărtate, iar genunchii uşor flectati.

D. Mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizabile

După cum se *tie, spondilita - forma centrală - determină odată cuinstalarea ankilozei şi deformării coloanei şi toracelui o disfunctieventilatorie restrictivă prin scoaterea din mecanica ventilatorie a

59

Fig. 10 — Explicalia se află î4. text.

- Din pozit ia ară tată în figura 10 (glezna să fie pe aceeaşi linie cugenunchiul şi gâtul), se presează în jos cu şoldul membrului inferior din spate 5-10 sec.

- Şezând pe duşumea cu spatele lipit de perete (fig. 11 a) , se facapleeări de şolduri (spatele ca t mai drept), încercând să se pr indă cumâinile gambele cat mai periferic (fig. 11 b), sau eventual se utili-

zează un prosop trecut peste tălpi (fig. 11 c). Se menţine tensiunea timp de 15-20 sec.

b

58

Fig. 11 — Explicaliase află in text.

z



z

componentei toracice care reprezintă aproximativ 30-35% din venti- :'latia globală. Cirtometria toracală arată absenta totală a ampliatiilorrespiratoriitoracale.

În procesul de recuperare funcţională a spondiliticului, obiectivulrespirator nu trebuie omis de medic. Aceasta cu atât mai mult, cu cat, dem lte ori asistăm la instalarea şi a n i sindrom obstr cti bronşic

0 serie de sporturi sunt nu numai permise, ci chiar recomandatepentru o şerie de elemente gestuale care obligă la o postură corectă sau de hipercoreclie a coloanei. Astfel. înotul (ca stiluri: bras , fluture,crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la coş ), badmintonul, tenisul



multe ori, asistăm la instalarea şi a unui sindrom obstructiv bronşic datorită atât fumatului, cat şi deficitului de ventila ţie care va fac il itainfecţiile bronşice.

În stadiile incipiente, când coloana vertebrală şi articulaţiile cos-

tovertebrale nu au fost blocate de evoluţia ascendentă a bolii se vapune accentul pe gimnastica corectivă respiratorie, şi pe reeducarea respiraţiei toracale. Gimnastica corectivă se suprapune practic cuexerciţiile de asuplizare şi posturare descrise mai sus.

Exerciţiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise lacapitolul bolilor respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive.

Pe măsură ce boala evoluează şi funcţia toracelui în mecanica vent ila torie scade, se începe reeducarea abdominală respiratorie făr. însă să se abandoneze exerciţiile respiraţiei toracale. in momentul in-,stalării ankilozelor coloanei toracale, desigur că aceste ultime exercitinu-5i mai au rostul.

Respiraţia abdominală va fi descrisă la capitolul bolilor respirato riicu disfuncţie ventilatorie obstructivă.

1I.2.2.5 TERAPIA O('UPAŢlONALĂ

Este mai puţin importantă comparativ cu poliartrita reumatoid:deoarece în SA se pune mai putin problema pierderii de abilităţi al~

membrelor.În cadrul terapiei ocupaţionale, intră însă şi activitătile profesi

onale cat şi sportul. În ceea ce priveşte activităţile lucrative, SA poat;

beneficia mult de munca fizică cea mai diversă cu excepţia acel care încarcă coloana sau se desfăşoară în condiţii de medi

reumatogene (frig umed, curenti de aer rece).Singura condiţie important de respectat este mentinerea unei pI;

ziţii corecte a coloanei în timpul muncii, adică să se evite poziţia cifo tică ca şi poziţiile fixe prelungite mai ales în poz.itie şezândă. În caz încare sunt afectate şi articulaţiile periferice, mai ales şoldurile, e1=

mentul limitativ este ortostatismul pentru orice activitate de muncă.

60

de camp, traseul cu arcul, handbalul, schiul fond etc. Tre buie e vitate jocur ile care solicită flexia trunchiului (popice,

bowling, biliard, crichet etc.) ca şi alergările şi salturile. Mersul pe bicicletă rămâne discutat datorită vibratiilor transmise.

Spre deosebire de părerea multora, poziţia coloanei pe bicicletă este corectă, căci flexia se face din şolduri. În plus, bicicleta este ideală pentru cazurile cu afectare coxofemurală. .

II.3 COXARTROZA

Probleme de recuperare nu ridică decât coxartroza secundară. Coxartroza primitivă (primară, eseniială sau idiopatică) nu repre-

zintă decât procesul artrozic degenerativ general, localizat şi la articu-latia şoldului concomitent cu alte localizări articulare (coloană, genunchi etc.). Practic, coxartroza primitivă nu atrage după sine defi-cite functionale sesizabile de pacient, lasă o mobilitate peste unghiu-rile utile ale şoldului, radiografia, în afară de o coroană de osteofitenu arată distructii sau pensări importante ale spaţiului articular. Fe-nomenele sunt bilaterale şi aproape perfect simetrice ca modificări anatomice.- Aparitia distructiilor sau pensării spaţiului articular trebuiesă excludă diagnosticul unei coxartroze primitive deşi uneori ar părea că nu există un factor displazic evident.

În realitate, în aceste cazuri este vorba tot de o coxartroză secun-dară, dar cu o cauzalitate mai mascată cum ar fi o modificare de ante-torsiune a colului, o coxa valga, o epifizioliză larvată neglijată, o zonă de necroză, o coxită etc.

Coxaitrozele secundare se dezvoltă pe fondul unei cauze localepreexistente care modifică anatomia articulară (displaziile congenitale coxofemurale), afectează circulaţia capului femural (necroze asep -tice), creează distructii locale (traumatisme, infecţii, inflamaţii acutesau cronice, tumori etc.).

61



~

~

Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale; deseori pot fi şi bila-terale, dar fără simetrie perfectă în aspectul radiologic, gradul de afec-tare şi simptomatologia clinică.

11 3 1 DIAGNOSTIC CLINICO FUNCTIONAL

Pentru mobilitate:grad 0 = ankilozagrad 1 = redori strânse sub 10°

grad 2 = mobilitate mica: flexie 100 –45 °; abd ucţie 10° – 30° grad3 bilit t di fl i 45° 90° bd ti 30° 40° d 4



11.3.1. DIAGNOSTIC CLINICO-FUNCTIONAL

Coxartroza secundară are totdeauna potential evolutiv, iar mersul

ei este spre instalarea şi agravarea deficitului functional al şoldului,

ceea ce înseamnă limitarea mobilitătii în toate planurile de mişcare acoxofemuralei, scăderea fortei musculare, ortostatismul şi mersul difi -

cile, dureroase, mai apoi aşezatul pe scaun sau aplecarea trunchiului

aproape imposibile.

Articulatia coxofemurală este o articulaţie portantă ale cărei functii normale (de sprijin şi propulsie) sunt dependente de indolori-

tate, de mobilitate şi de capacitatea de sustenţie unipodală şi mers. Pe baza acestor elemente tr ebuie apre ciată starea fun cţ iona lă a şoldulu' şi, deci, stabilit programul de recuperare.

Au fost descrise o serie de sisteme de evaluare – cotare a functie'sau disfuncţiei şoldului. Evaluarea analitică prin goniometria un

ghiurilor de mişcare şi aprecierea forţei musculare prin scala 0 – 5

sunt clasice şi bine cunoscute ca şi cotatia Rocher a coeficientulu

functional care consideră (real) că fiecare sector de mişcare a coapse

are un grad diferit de impo rtantă în contextul functional global a

şoldului. Astfel, este de 2 on mai gravă pierderea a 20% – 30% di

mişcarea de flexie decât din cea de rotatie externă, sau limitarea e

este mai uşor de suportat decât cea a abducţiei şi aşa ma '

depute.

0 apreciere cu încercare de cuantificare functională, pe principa

lele determinări simptomatice clinice ale suferinţei de şold o dă Ber

trand astfel:

Pentru durere:

grad 0 = fără durere grad 1 = durere mica, oboseală articulară

grad 2 = durere permanentă, calmată de repausgrad 3 = durere continuă ziva şi noaptea.

62

3 = mobilitate medie: flexie 45° – 90°, abductie 30° – 40° grad 4 =mobilitate puţin diminuată: flexie > 90°; abducţie > 40° grad 5 =mobilitate normală.

Pentru stabilitate:grad 0 = nulă, mers imposibil

grad 1 = mers posibil cu 2 bastoane sau in cadrugrad 2 = mers cu un bastongrad 3 = mers fără baston cu uşoară şchiopătare grad 4 = mers fără şchiopătare grad 5 = functie normală.

0 cotatie functională integrativă a fost alcătuită de Merle d'Au- bigne. 0 reproducem în tabelul V.

TABELUL V Grad Durere

Mobilitate ,Lters0. Durere vie şi continuă

Anchiloză şi atitudine

vicioasă Imposibil

l. Dereri vii nocturne Anchiloză clinică cu atitu-dine vicioasă mica

Numai cu cârje

2. Dureri vii care fac imposibil lucrul

Flexie 40°, abductie 0° Numai cu 2

astoane3 Duren vii după IS min.

de mers

Flexie maxima între 400 —

60°

Men cu un

astonDureri numai după 30

mm. de mers, dar care

dispar rapid la repaus

Flexie nitre 60° — 80° Mers prelungit

cu un baston,claudicatii

5.

6.

Dureri lademaraj

Indoloritate

Flexie maximă intre 80° —

90°, abductie 25°

Flexie peste 90°, abductie

40°

Mers tără bas-ton, claudicatie

şoară

Normal

63

•



A. Stările precoxotice

B. Coxoza secundară instalată şi neoperată C. Coxartroza secundară operată.

11 3 2 1 STĂRILE PRECOXOTICE

Aş a cum am afirmat încă de la începutul acestui capitol, numai;coxartroza secundară ridică probleme de recuperare, dar.idealul est

aceste probleme să apară cât mai târziu, adică să reuşim săevităm sau să întârziem cat mai mull instalarea deficituluifunctional al şoldului



11.3.2.1 STĂRILE PRECOXOTICE

Aşa cum s-a arătat ceva mai sus, este vorba de acele afecţiuni locale

potent ial gen eratoare a unei coxartroze secundare şi care, în ma-

jor ita tea caz uri lor , pot ben efi cia de int erventi i opera tor ii pre coc e care pot opri evolutia spre degradare articulară. Depistarea acestor stări, precoxotice trebuie făcută desigur cât mai

prec oc e, in un ele ca zu r i (di sp laz i il e co nge ni ta le) ch ia r în pr im acopilărie.

In figura 13, sunt trasate unghiurile arhitecturale care definesc o poz iti e şi o structur ă nor male ale articulati ei coxofe murale. Abater ile dela aceste unghiuri datorate displaziilor realizează diverse variante aleanomaliilor congenitale care vor determina cu timpul dezvoltarea uneicoxartroze secundare.

Fig. !3 – Unghiurile normale ale arhitecturii coxo-

femurale.

D Area/ cervico -ob/ura/or

5 – Recuperarea medicală la domiciliul bolnawlui - cd. 132

functional al şoldului. Decompensarea şoldului, respectiv apariţia durerilor, a limitării

mişcărilor articulare şi aparitia şchiopătării se poate produce la onceârstă pe fondul tulburărilor anatomo-structurale locale.

II.3.2 ASISTENTA COXARTROZEI LA DOMICILIU

Asistenta medicală a coxartrozei secundară trebuie să aibă la baaeceptiunea că această boală este, în primul rand, o afecţiune ortope do-chirurgicală şi doar în al 2-lea rând o afectiune reumatologică.

Nic i un tra tamen t cons ervator (medic amento s, fizio ter apeuti c, balnear, ortopedic) nu va putea opri procesul de degradare articulară.

Acest aspect obligă once medic care a pus sau a suspicionat diagnosticul de coxartroză secundară să trimită bolnavul întâi la ortopedcare va aprecia oportunitatea operatiei.

Desigur că ar trebui depistată, cu mutt înaintea instalării coxartrozei, cauza care va declanşa în timp degradarea articulară. Majoritate acestor cauze beneficiază de tratament ortopedo-chirurgical care vîncerca corecţia anatomică locală articulară.

Interventia operatorie, în astfel de cazuri trebuie considerată c

p r imu l paş a l p rogramulu i de recuperare care se va , deru la îcontinuare.

Există desigur destule situatii în care nu este posibilă sau nu estacceptată interventia operatorie de către pacient. In aceste situaţii, s

a recurge încă de la început la aşa-numita „terapie conservatoar:,

care, de fapt, înseamnă instaurarea unui program de profilaxie secudară şi de r ecuperare funcţională. Deoarece coxartroza secundară es o

oală cronică, nu se poate spera în retrocedarea fenomenelor şi, a.

atât mai puţin, in vindecare. Odată declanşată, singura speranţă es întârzierea evolutiei disfunctionale care nu va putea fi reali zată dec pr in tr-o preocupare continuă pentru o asistentă medicală profilacti( şi recuperatorie.

În această asistenţă pe termen lung, medicului de medicină gen rală îi revine un rol deosebit de important. În practică, el va fi cofruntat pe această linie cu următoarele s i t u a t i i : ~

64 65



– Se va prefera mersul pe bicicletă;

– Odihna, repausul se vor face în decubit şi nu pe fotolii sau scaune.Intercalarea (dacă este posibil) în timpul programului de muncă aunor pauze în care pacientul poate sta culcat ar fi deosebit de utilă (decontractarea musculaturii şoldului nu se face decât în acesteconditii);

– Insuficienta de cotil: unghiul HTE depăşeşte cu mult cele 10°

normale, cotilul fund oblic, permitând capului femural să alunece în

sus rupând astfel arcul cervico-obturator (linia întreruptă) şi instalând

subluxatia de şold. În acelaşi timp, acoperirea capului femural este

insuficientă (unghiul VCE sub 20°), favorizând fuga lui din cotil.



conditii); – Se vor evita poziţiile prelungite, fixe, mai ales cele de stand pe

scaun (flexia coxofemuralelor). Se va întrerupe această pozitie laanumite intervale executându-se mişcări libere în şold, de relaxare;

– Utilizarea (corectă) a bastonului in mâna opusă şoldului afectat on de câte on apare durerea sau imediat ce primele semne de coxar-troză au apărut. În nici un caz nu se va agrea .un mers şchiopătat pentru a se evita purtarea bastonului;

– Corectarea inegalitătii membrelor inferioare (dacă este cazul) prinadaosul la tocul pantofului. Corectarea nu este necesară decât de ladiferente de 2 cm în sus (după unii autori de la 1,3 cm);

– Purtarea, de preferat, a unor pantofi cu tălpi şi tocuri din materialelastic (crep, microporos etc.) care absoarbe, cel putin partial, vi-

braţii le din timpul mersului care se transmit în întreg scheletul; – Evitarea pantofilor cu tocuri înalte la femei; – Se va executa de 2 on pe zi programul special de gimnastică pentru

şold compus din exercitii de mobilizare şi de tonifiere musculară (ase vedea mai departe).

Medicul de familie, în general, este primul care sesizează stările precoxoti ce, trebuind să îndrume pac ien tul căt re ortopedie sau reuma -tologie, dar să şi indice şi să supravegheze respectarea regulilor de „i-gienă articulară a şoldului".

0 pr ob le mă de os eb it ă pe nt ru me di cu l generalist (de altfel şi

pent ru ce l pediat ru ) es te or ientar ea sp re anumit e profes ii sau in te r -zicerea angajărilor in unele profesii pentru aceste persoane cu stări precoxotice.

Evident, regula este una şi anume: se vor evita meseriile care

obligă la poziţii de încărcare a articulaţiei şoldului (ortostatism, mers pe jos, ridicare – carat greutăţi).

Medicul de întreprinder e trebuie să aibă în dispensarizare toţi sa-lariatii cu stări precoxotice şi să urmărească măcar anual evolutia cli -nică şi radiologică a articulatiei coxofemurale implicate.

67

( g ), g

– 0 angulafie mai mare de 1400 a unghiului cervico- diafizar (COD) creează coxa valga, o displazie care perturbă mecan ica şoldu -lui, făcând ca acesta să suporte presiuni mult mai mari în mers dec:

normal (principiul balantei Pauwels).Viciile arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural po;

fi corectate prin diverse tipuri de operatii (butce, osteotomie etc.) con

siderate ca interventii precoce, profilactice.

Ne cr oz el e as ep ti ce de as em ene a în ai nt e de a de te rm in a in co n

gr uenta articulară beneficiază tot de chirurgie (forări, osteotomie).

Artritele septice trebuie urgent tratate – intensiv şi prelungit cantibiotice, antiinflamatorii şi cu repaus articular nepermitându-sîncărcarea articulatiei (sprijinul).

Artritele inflamatorii cronice intră în schema terapeutică a entităţireumatice respective, infirmitatea coxofemurală instalând u-se treptat

ea beneficiind mult mai tardiv doar de interventii paleative (artrodez. proteze).

Traumatismele locale (fracturile), operate sau nu, sunt de obice

urmate de instalarea coxartrozei; de aceea aceste cazuri vor trebui s.

urmeze programul de profilaxie-recuperare.

În general, ca regulă stabilită, în conditiile existentei unei star

pr ec oxot ic e op erat e sa u nu, se recomandă ca pacientul să urmeze

conduită corectă de „igienă articulară a şoldulu i", să respecte unumăr de reguli de comportament menite să protejeze articulaţi

şoldului în decursul anilor. Principalele reguli vor fi:

– Să se evite statul prelungit în picioare;

– Să se evite mersul prelungit pe jos;

– SA se evite mersul pe terenuri accidentate;

– Se va mentine o greutate corporală normală sau chiar ceva sub valorile standardelor obişnuite;



r

pen tru spr ijin a bas tonulu i. Bas tonul se poartă în mâna opusăşoldului bolnav, înăltimea bastonului să nu oblige la o flectare acotului peste 25° – 300. Bastonul se pune pe sol pe aceeaş i linie cu pic iorul afectat . Un bun spr ij in pe baston preia aprox ima tiv 40% dingreutatea corpo- rală. Considerând un individ de 80 kg şi ştiind că înmomentul de sprijin pe membrul inferior afectat presiunea pe capul

1 1 . 3 . 2 . 2 C O X A R T R O Z A S E C U N D A R Ă

INSTAGATĂ 5 SI NEOPERAT9

Deşi, aşa cum s-a subliniat, coxartroza secundară trebuie conside - E,.rată ca afectiune ortopedochirurgicală, totuşi in practica medicaid~~iî tâi i lt i lt t d ât t C l t



momentul de sprijin pe membrul inferior afectat presiunea pe capulfemural poate ajunge la 400 – 480 kg (de 5 – 6 on greutateacorpului) iar în mers alert, alergare, urcat şi coborât chiar mai mult,este uşor de imaginat ce descărcare importantă poate oferi bastonul,evitându-se distrugerea rapidă a cartilajului şi osului subcondral.

Evident mersul pe bicicletă ar fi cel mai indicat, în plusoferind şi o mobilizare fără încărcare a şoldurilor.

2. Kinetoterapia

S-a dovedit că aplicarea consecventă a unui program degimnas- tică medicală poate ameliora starea funcţională a şoldului,crescând amplitudinea de mişcare ş i fo r ţa de con t rac ţ i e amusculaturii stabilizatoare.

Kinetoterapia însă nu va putea opri procesul de degradarecon- drală şi subcondrală articulară. Orientarea, ca şi eficienta programului de kinetoterapie, se

face în functie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii, ceea ceimplică necesitatea testării funcţionale articulare (mobilitate şi fortămusculară) precum şi radiografia bazinului cu vizualizatea ambelor art icu - Iatii coxofemurale.

Descriem, în general, 3 stadii ale coxartrozei:a) Stadiul initial (SI): dureri în ortostatism şi la mers prelungit,

„obo- seală" musculo-articulară locală, reducerea amplitudinilor „delux" ale şoldului;

b) Stadiul evolutiv (SE): dureri şi în repaus, redoare articulară în zonaamplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ;

c) Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcată amobilitătii până la ankiloză, atitudini vicioase ireductibile.

Desigur că analiza stadiului clinico -funcţional o facemedicul specialist recuperator şi tot el alcătuieşte pe această bază (ca şi pe ele - mente conexe generale sau/şi locoregionale) programul derecuperare medicală din care face parte ca element principal kinetoterapia.

64

întâinim mult mai multe coxoze neoperate decât operate. Cauzele suntmultiple şi tin atât de pacient cât şi de medic.

Există desigur uneori contraindicatii pentru practicarea unei inter -

ventii pe sold, care reprezintă o interventie laborioasă, cu durată dore. sângerândă. Contraindicatia poate fi generală sau locală functională.

Alteori, pierzându-se momentele favorabile pentru un anumit gende interventii, se va temporiza cat se poate momentul artroplastiilor pe nt ru pe rs oane le re la ti v ti ne re . De ce le mai mult e or i, mo ment el eoportune pentru interventiile precoce, functionale, se pierd datorită refuzului pacientului, dar şi datorită lipsei de fermitate a medicului dea-I trimite la ortopedul-chirurg.

Trebuie să recunoaştem că frecventa coxartrozelor secundare poa te ridic a şi probl eme de capacita te dispon ibi lă operat orie a put ine -lor servicii de ortopedie pe care le avem şi care sunt realmente sufo-cate în ultimii ani de traumatologie. De asemenea lipsa îndelungată a protezelo r par tia le şi totale au exclus de la intervenţie un număr foarte mare de coxotici.

Din toate aceste motive, asistenta „conservatcare" a coxartrozeisecundare rămâne în practică, din nenorocire, pe prim plan, nece-sitând deci o aplicare cât mai corectă pentru a limita pe cat posibilsuferinta bohiavului. Această asistenţă se compune din următoarele componente.

1. Reguli ale comportamentului ilnic

Sunt aceleaşi expuse ceva mai înainte la st "rile precoxotice dar devenite toate absolut obligatorii, ele actionânc in cadrul metodolo-giei programelor de profilaxie secundară.

Insistăm încă o dată asupra mersului care trebuie considerat ca„cel mai prost exercitiu pentru un coxopa t", aceasta pentru că seacreditează încă, în mod greşit, ideea că mersul fereşte de ankiloză şoldul. Un al doilea element de bază al acestor reguli este purtarea ,

68



Fig. 14 – Tonifierea abduc-

torilor şoldului. Medicul de familie trebuie să fie initiat în liniile mad ale acestui pro-gram pentru a putea controla continuitatea lui la domiciliu precum şi pentru a putea răspunde unor solicitări şi întrebări ale bolnavilor.

Componentele programului kinetic sunt:

A) Postirrile

di d i l i ii i i l ld l i i



– Decubit heterolateral (şoldul afectat deasupra) (Jig. 14.): membre le infer ioa re înt ins e (eventual membrul inf eri or sănătos flectat din

CF şi G), se ridică cat mai mult posibil membrul afectat, se mentine3-4 sec. la nivelul maxim atins, apoi se coboară foarte încet. Se re- petă până la oboseală. În cazul în care form abductorilor permite, seadaugă o greutate (sac cu nisip, cu bile de plumb etc.) adecvată pe gambă la 1/3 distală a acesteia.

– Contracţii izometrice: încercări de a realiza abducţia şoldului impotriva unei rezistenţe imobile.

Tehnica exercitiilor de creştere a forţei abductorilor este desigur mai complexă şi pacientul o învată în serviciile de fizioterapie şi re-cuperare, dar baza rămâne tipul celor 2 exercitii de mai sus.

La un coxotic, pe baza bilanţului muscular, de obicei este necesar să ne preocupăm şi de tonifierea musculaturii rotatoare intern, exten-soare a şoldului şi extensoare a genunchiului. Nu este îns ă locul aici să complicăm elementele de kinetoterapie care, oricum, pacientului îi

sunt demonstrate la serviciul de specialitate din policlinică sau spital. Pentru medicii generalişti care, totuşi, doresc să aibă mai multe

noţiuni în această direcţie, le recomandăm să consulte bibl io graf iaunde sunt indicate câteva monografii pe problemă (cota 59 şi 63).

C) Creşterea mobilităţii

Deşi refacerea stabilităţii şoldului prin tonifiere musculară este

obiectivul pr incipa l al recupe ră ri i în coxartroză, ameliorarea mobi-litătii coxofemurale este dorită ca primă condiţie a refacerii funcţiei şoldului de către pacient.

In stadiul initial, scopul este de a limita sau întârzia aparitia redo-rii articulare. În celelalte două stadii, scopul este de a recâştiga ca tmai multe grade de mişcare.

Sub raport functional, in ordine, interesează mai ales mişcarea de-flexie-extensie, apoi abducţia şi rotaţia internă. Pe aceste mişcări va trebui să se concentreze programul de exerciţii al coxoticului.

7I

Coxartroza are tendinţa de a instala poziţii vicioase ale şoldului şi,în special, flexumul şi rotaţia externă care agravează disfuncţio -nalitatea.

Postirrile au caracter preventiv în stadiul initial, sunt corectoare înstadiul evolutiv, dar devin inutile în stadiul final căci nu mai pot fieficiente.

Pentru evitarea flexumului: – Decubitul ventral eventual cu un sac de nisip pe sacru şi o pernă

mica sub genunchi; – Decubit dorsal, o pe rn ă sub fese, şoldul afectat întins (eventual c'

sac de nisip pe coapsă), iar celălalt mult flectat (cu genunchiul 1

piept);

– Decubit dorsal l a marginea patului lăsând membrul inferior s~

atâme jos din pat. Atenţie să nu se lordozeze lomba.Pentru evitarea rotaţiei externe: – Şezând pe sol, genunchii flectaţi, picioarele aşezate cu talpa pe s

pe o linie în afara coapselor. – În poziţia de şezând pe scaun cu picioarele pe sol, se caută ca

pic io_ ,. rul omonim şoldului coxotic să se afle cat mai în afarascaunului, genunchii fiind apropiaţi unul de altul.

– Uneori, pentru noapte, pot fi fo losi ţi suporţ i pentru picior şi gambă confectionati din faşă ghipsată sau materiale termoplastice.

Aceşti suporti, ca nişte jgheaburi – atele cu 2 sustinătoare laterale,

obligă membrul inferior să rămână în poziţie anatomică (picior cudegete spre zenit) ceea c e blochează tendinţa de rotaţie externă (picior cu degete spre exterior).

B) Tonifierea musculară

Deosebit de importantă este tonifierea musculaturii abductoare aşoldului care este responsabilă pentru staţiunea unipodală, pentru mersul echilibrat fără latero-flectări homolaterale ale trunchiului. Fe-sierul mijlociu şi mic ca şi tensorul fasciei lata reprezintă musculatura principală abductoare, respectiv latero-stabilizatoare.

i



i

– Decubit dorsal, se flectează şoldul cu şi fără flexie de genunchi,eventual cu ajutorul mâinilor se trage spre piept genunchiul (fig . 15).

– Din decubit dorsal se ridică trunchiul cu aplecarea acestuia deasupracoapselor ceea ce forţează flexia (fig . 16).

– Din poziţia „4 labe" se apleacă înainte trunchiul, forţând flexia coxofemurală (fig 17)

, ~

~ ~

/Qile`~.,ammlor



coxofemurală (fig, 17).– Din decubit ventral (pe pat sau pe o masă cu bazinul la margi-

nea mesei) se execută extensii din sold cu şi fără genunchi flectat la

90°. De preferat ca o pers oa nă di n familie să ajute această mişcare (fig . 18).

– Din decubit lateral se execută flexii şi extensii forţate ale şoldu-lui de deasupra.

-- Din decubit dorsal, încercând să se imobilizeze bazinul, se exe-cută abductii ample ale şoldului cu membrul inferior întins sau cu ge-nunchiul flectat.

– Din decubit heterolateral se ridică cat mai sus (abducţii) mem- brulinferior afectat.

– Decubit dorsal sau din ortostatism se rotează intern picioarele (degetele

să se „ privească") (fi g. 19).– Decubit ventral, genunchiul omolog şoldului afectat va fi flectat

la 900. Se încearcă aplecarea în afară a gambei (rotaţie internă în CF)sau spre interior (rotaţie externă în CF) (fig. 20). De preferat ca acestemişcări să fie ajutate de un membru din familie.

Desigur că există încă multe exerciţii care au ca efect mobilizareaşoldului pentru creşterea amplitudinilor de mişcare articulară. Înlucrările de specialitate, ele stint dezvoltate pe larg.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articulară aunui coxotic este pedalarea pe bicicletă. Mersul pe bicicletă are şi alte

efecte favorabile cum ar fi evitarea încărcării articulare în deplasare, precum şi creşterea fortei şi rezistenţei musculare.

Exerciţiile de creştere a mobilităţii coxofemurale sunt mai efi -ciente dacă se execută în apă caldă sau după aplicarea locală decăldură. La domiciliu cada de baie este prea mica pentru a perrnite omobilizare amplă a şoldului, articulatie cu mişcări în toate planurile şi foarte ample. Totuşi, pentru cazurile în care deja există o reduceresemnificativa a mobilitătii CF, hidrokinetoterapia în cada de baie, maiales pentru mişcările de flexie şi rotaţii, este recomandabilă. Oricum

73

. .

hi . 15 — Explicaţia se află in text.

~ '~ ~_-~,•i%•~ Q~

.••\?.../

Fig. /6 —Explicaţia se află în text.

r-~-mom& 1.

` ` V O

4 1 1 0 ) ~

Fig. 17 — Explicaţia se află în text.

Fig. 18 — Explicaţia se află in text.

Fig. 19 — Explicaţia se află in text.

Fig. 20 — Explicaţia se află text.

72



este de preferat ca exerciţiile de gimnastică pentru şold, măcar de 3on pe săptămână, să fie precedate de o imersie in apa caldă de15 -20 de minute care va asigura relaxare musculară şi scăderea durerilor.

3. Medicatia

imediate şi chiar pe o anumită perioadă postcură sunt în general bune.Aceste efecte însă nu trebuie să creeze bolnavului părerea greşită că prin exe cu tarea acestor cure , ch iar de 2 on pe an, ar putea renunţa larespectarea riguroasă a recomandărilor discutate ceva mai înainte saula necesitatea unor interventii operatorii corectoare în prima fază a bolii.



Administrarea de medicamente antiinflamatoare şi antalgice tre - buie făcută cu mult discernământ la bolnavii cu coxartroză deoarece

„acoperirea" durerilor pe cale medicamentoasă lasă pacientului ofalsă şi periculoasă imagine asupra mersului bolii sale. Durerea estemult timp semnul relevant al bolii şi chiar mai târziu, când deja s-a in-stalat limitarea de mişcare, tot durerea rămâne simptomul cel ma isupărător. Orice tratament antalgic îl va face pe bolnav să-şi subesti-meze boala şi, mai ales, potenţialul ei evolutiv. Din acest motiv,foarte multi autori contraindică administrarea medicamentelor în cox -artroză, lăsând durerea să acţioneze ca un adevărat instrument deapreciere şi măsură a abaterilor bolnavului de la regulile de protecţie ale şoldului.

Aparitia sau intensificarea durerilor şoldului trebuie să arate bol -

navului că a prelungit prea mult ortostatismul sau mersul, că a crescut prea mult în greutate, că a mers pe teren accidentat etc.Din păcate, bolnavii îşi administrează din proprie initiativă medi-

caţie antalgică-antiinflamatorie cu rezultate pozitive momentane, dar evident negative pe termen lung, deoarece boala îşi urmează evoluţia mai rapid, căci nu mai este menajată şi corect tratată.

Administrarea medicaţiei este desigur necesară în anumite mo-mente.În primul rand în perioadele de acutizare cu decompensare al-gică şi dinamică când bolnavul va trebui să respecte repausul la pat pentru câteva zile şi se vor administra antiinflamatoare.

De asemenea, când bolnavul este obligat la unele activităti deose-

biteyrofesionale sau familiale în anumite zile.In ceea ce priveşte infiltraţiile articulare cu preparate cortizonice,

ele sunt total contraindicate datorită pericolului unei necroze aseptice acapului femural. Nici administrarea cortizonului pe cale generală nueste indicată în coxartroză din aceleaşi motive.

4. Balneofizioterapia

Curele balneare în staţiunile cu profil reumatologic sunt practicate cuconştiinciozitate de foarte multi bolnavi cu coxartroză. Efectele

74

Atragem atenţia asupra acestor realităti, deoarece ne întâlnim preafrecvent cu coxopati in faze avansate care sunt surprinşi că boala lor a

putut evolua in acest mod, deşi ei s-au îngrijit permanent, urmând maimulti ani 1 - 2 cure balneare pe an. Pentru aceşti bolnavi cura bal -neară poate să mai aducă ca beneficiu învătarea atât a unui programkinetic corect şi complet, cat şi a principalelor reguli de „igienă" or -topedică a şoldului. .

Explicând pacientului cele de mai sus, medicul de familie va put ea recomanda cu toată responsabilitatea cu rele balneare ca mijlocterapeutic şi de recuperare eficient în coxartroze.

Fizioterapia prop ri u- zisă este de asemenea utilizată larg inaceastă afecţiune. Ea se aplică în serviciile de specialitate din poli-

clinici şi spitale contribuind la ameliorarea tranzitorie a suferintelor acestor pacienţi (durere, redoare, contractură musculară etc.).La domiciliu, nu se poate pune problema decât a aplicărilor locale

de termoterapie (parafină, pernă electrică) in jurul şoldului, aplicaţii cu bune efecte antalgice şi de relaxare musculară in vederea pregătirii zonei pentru exercitiilo de kineto.

II.3.2.3 COXARTROZA SECUNDARĂ OPERATĂ

Progresele incontestabile făcute in cunoaşterea biomecanicii ar -

ticulare, în tehnicile operatorii, ca şi în materialele de sinteză, bio-logic competente, au făcut aşa cum arătam mai sus, ca multe suferintecronice „medicate - ale şoldului să devină în primul rand bol iortopedochirurgicale.

La nivelul şoldului chirurgia ortopedică poate rezolva azi total sau partial:

- durerea articulară; - defic itul de vascularizatie a capului femural;- suprafata portantă a capului femural;

75

~



F='

~



– vectorii de pre siune şi tractiune în capul şi colul femural; – stab ilitatea şoldului; – mobilitatea articulară. Aceste objective se realizează prin diverse tipuri de operaţii de la

simplele osteotomii până la protezele totale. Această chirurgie a des-

chis un nou capitol şj pentru metodologia de recuperare.

avansată, neglijată, având ca obiectivameliorarea durerilor, schimbareazonei de presiune maxima pe capulfemural, ameliorarea circulatiei lo-cale (fig. 22).

Deşi operaţ ia es te consol idată

i i ă li ă



p j p g p

În ţara noastră, chirurgia şoldului a luat o mare dezvoltare, iar în

viitorul apropiat, odată cu creşterea posibilităţilor de procurare a

protezelo r parţ ial e sau tot ale, numărul bol navil or coxopat i opera ţi va fi preponderent.

Este necesar, credem, ca medicul de medicină generală să fie avi-

zat asupra atitudinii de urmat în faţa acestor pacienti cu atât mai mutt

cu cat aceştia îşi petrec cea mai mare parte a perioadei postoperatorii

de recuperare acasă. Desigur că şi după trecerea acestei perioade,

coxopatiite operate au nevoie de supraveghere în continuare.

Vom prezenta principalele probleme ale recuperării la domiciliu a

acestor pacienti în funcţie de tipul intervenţiei operatorii practicate.

1. Osteotomia intertrohanteriană

Acest gen de operaţie poate fi o intervenţie precoce cu scopul de a

corecta un viciu arhitectural al şoldului (de ex. o coxa valga) şi deci a

limita evoluţia spre degradare coxartrozică Vig. 21).

Alteori (din păcate de cele mai multe ori), osteotomia se execută tardiv fiind o interventie paliativă care se face pe un şold cu artroză

Fig. 21 - Osteotomie intetrohanteriana de auizare (Pauwels).

76

prin osteos inteză metali că, sunt nece-

sare cca 3-4 luni pentru calusarea

„fracturii" chirurgicale, deci oricesprijin pe membrul inferior respectic

strict interzis. Dar pentru că se scon -

tează şi pe formarea unui fibrocartilaj

care să acopere zonele de cartilaj dis-

trus ale capului femural se recomandă prelungirea perioadei de inter-

dict ie a spri j inului încă 2-3 luni ( în to tal 6-7 luni) . În această

pe ri oa dă , pa ci en tu t va merge în cârje, fără să încarce cu greutatea

corpului membrul inferior operat. Aceasta însă nu înseamnă că va tine

tot timpul piciorul ridicat în aer cum de obicei înteleg bolnavii prin

expresia „fără sprijin". Piciorul se va pune pe sol între cârje FĂRĂ a

trece greutatea corpului pe el, aceasta find repartizată prin interme -

diul braţelor şi mâinilor doar pe cele 2 cârje.

Piciorul bolnav va atinge solul atât cat ar putea strivi incomplet o

cutie de chibrituri sau atât cat ar fi necesar să ştergem cu piciorul o

pat ă pe po dea . Ac es t contact este egal aproximativ cu greutatea

proprie a membrul ui inferior, dacă acesta ar fi separat de corp şi ar sta

pe sol . Se apreciază că această greutate este de cca 7-8% din greuta-

tea întregului corp.

Insistăm asupra importanţei acestui contact al piciorului cu solul

deoarece el întretine o serie de reflexe trofice ale întregului membru

inferior, în plus contribuind la o mai rapidă consolidare a traiectului

de osteotomie.

După trecerea perioadei de mers în cârje, bolnavul va rămâne definitiv să meargă cu sprijin de baston pentru protejarea şoldului.

În perioada postoperatorie şi în continuare, bolnavul va trebui să urmeze cu regularitate un program de kinetoterapie. În general,

77

Fig. 22 - Osteotomie McMurray de

medializare.



Exercitiile dinamice cu rezistenţă vor fi începute dupa a 5-a -- a6-a săptămână de la interventia operatorie. Tehnica de lucru a maifost discutată. 0 singură subliniere ar fi necesară, şi anume, în ceea ce priveşte tonifierea abductorilor şoldului.

Asa cum s-a arătat, forta acestor muşchi este deseori sub indicelede forţă 3. Antrenarea acestor muşchi este dificilă deoarece capetele de insertie au fost apropiate după interveniia pe marele trohanter Din

pro gra mul este înv ăţa t d e pac ient înt r -un serviciu de recuperare avândca principale componente următoarele exerciţii:

a) Posturile antideclive, pen tru membrul inferi or ope rat , atât în

pa t ca t şi în poziţia şezândă (cel puţin partial) pentru a combate

edemul.

De asemenea, sum importante posturile de prevenire sau reducere aflexumului de sold ca şi a rotaţiei externe a membrului inferior. Mo -



de insertie au fost apropiate după interveniia pe marele trohanter. Dinacest motiv, se recomandă ca începutul mişcării de abducţie să se facăcu membrul inferior în adducţie moderată (10°-151 şi nu din pozitieanatomică (O n). În acest fel, lungind fibra musculară va creşte capaci-tatea de contracţie conform legii din fiziologie a raportului între forţaşi lungimea fibrei musculare.

a) Antrenamentul la mers este un obiectiv important, căci bolna-vul trebuie să-şi însuşească ceea ce se numeşte „coordonările palia-tive", respectiv mersul în cârje fără sprijin, apoi cu sprijin partial progresiv, apoi mersul în baston.

Pacientul trebuie instruit în tehnica de utilizare a cârjelor sau a bas tonulu i car e nu trebu ie min imalizat ă ca o problemă simplă , cunos -cută de toată lumea.

Iată câteva indicaţii principale ce trebuie date pacientului:

– cârjele să nu se sprijine în axile pentru a nu compresa pachetulvasculonervos;

– tot sprijinul va fi în mâini, în pod ul pa lme i şi nu pe emi nenţele tenară şi hipotenară, iar mâna să rămână în prelungirea antebratului,să nu se realizeze poziţii de extensie accentuate (evitarea iritării me-dianului şi cubitalului şi a ramurilor lor palmare);

– membrul inferior afectat se va deplasa concomitent cu cele 2câ rje, piciorul fiind plasat între ele, pe aceeaşi linie. Există şi va -

rianta de a fi deplasate într-un prim timp cârjele, apoi este adus picio-rul afectatîntre ele; – bas ton ul se va tine în mâna opusă şoldului afect at şi va fi dep la -

sat concomitent cu membrul afectat, piciorul punându-se pe sol peaceeaşi linie cu bastonul;

– bastonul va avea o înăltime adecvată în aşa fel încât să nu obligecotul la o flexie mai mare de 25°-30°.

b) Respectarea regulilor de „ igienă" ortopedică a şoldului, regulicare au fost expuse la profilaxia suferinţelor şoldului.

79

ş ţ

dalităţi de realizare a acestor posturi au fost discutate ceva mai

înainte.

b) Exerciţiile de mobili_are articulară, în general, nu determină ameliorări prea importante atunci când operaţia a fost făcută tardiv. Beneficiul de amplitudine este obţinut mai ales pe baza ameliorării durerilor, postoperator şi a scăderii contracturilor-retracturilor muscu-lare periarticulare.

– Se vor executa din decubit dorsal flexii de sold (întotdeauna cuflectarea genunchiului) prin alunecarea piciorului pe planul patului

(eventual pe o placă lucioasă). – Din aceeaşi pozitie se vor executa abducţii cu revenire la poziţia

neutră. – Din decubit ventral se vor încerca extensiile de şold. Sunt contraindicate mişcările de rotaţie. Mobilizările de şold se pot executa şi prin exerciţii mai complexe,

unele fiind deja discutate mai sus. De asemenea, pentru mărirea fle -xiei (mişcare importantă pentru poziţia şezândă ca şi pentru mers, esteindicat ca exerciţiul să se execute în apă caldă în cada de baie).

c) Exerciţiile de tonifrere musculară vor ocupa un loc principal în

programul de recuperare deoarece trebuie refăcută stabilitatea şoldu -lui compromisă atât prin coxartroză cat şi prin intervenţia operatorie.

Din acest punct de vedere, subliniem faptul că uneori osteotomia seînsoţeşte de tenotomie sau de desprinderea marelui (uneori şi micului)trohanter, ceea ce slăbeşte foarte mult în special forţa abductorilor

(fesier mijlociu), muşchi stabilizatori ai şoldului. – Se utilizează într -o prima fază exerciiiile izometrice de tonifiere

muscular ă atat pentru abductorii şoldului cat şi pentru extensorii

(fesier mare), tlexorii (psoasiliac), dar şi pentru cvadriceps, muşchi

care se hipotrofiază rapid în aceste cazuri.

78

E



E

2. Osteotomia de bazin

În dispiaziile subluxante de şold, osteotomia de bazin (tip Chiari) este ointerventie frecventă ce se poate practi-ca atât la copii (peste 9-10 ani), cat şi la adultii tineri Ea urmăreşte realizarea

coxartroze fără distrugere de cotiletc.). Proteza rezolvă cea mai mareproblemă pe care o fractură de colfemural o ridică la bătrâni, imobiliza-re a la pat. Ac ea st ă imobilizare nunumai că reprezintă o povară pentru familie de a îngr ij i un imobi li zat ]a



la adultii tineri. Ea urmăreşte realizarea unui „acoperiş" pentru capul femural,

alcătuit din osul iliac care este tăiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind translat în interior, în timp ce celsuperior devine „acoperişul" capului femural (fig. 23).

Pentru o astfel de interventie, pa-c i e n t u l r ă m â n e i m o b i l i z a t 6 - 8săptămâni (gips, tracţiune continua),

mers fără sprijin 3 luni, după care începe încărcarea progresivă

între cârje.Recuperarea bolnavilor cu osteotomie de bazin va pune accentulpe recăpătarea în primul rand a stabilitătii, adică a fortei musculare,echilibrului şi coordonării la mers. În general, problema mobilitătii şoldului nu se pune, căci majoritatea acestor pacienti conservă un -ghiurile utile de mişcare.

Pentru creşterea de forţă musculară (în special a abductorilor),exercitiile sunt cele deja discutate, cu mentiunea că dificultatea detonifiere a fesierului mijlociu, explicată la osteotomia intertrohante-riană, este prezentă şi aici.

Se va controla cu atenţie egalitatea membrelor inferioare şi se vacorecta la pantofeventuala diferenţă care ar depăşi 1,3-1,5 cm.

Toate regulile de „igienă ortopedică" a şoldului rămân valabile şi în cazul acestor pacienţi.

3. Proteza cervico- eefalică partial() (Moore)

În ultimele decenii, această proteză (fig 24) a devenit solutia ceamai functională pentru fracturile de col femural la vârstnici. Desigurcă este utilizată şi în alte afecţiuni (necroze aseptice de cap femural,

80

Fig. 23 – Os-teolomie de bazin(Chiari).

familie de a îngr ij i un imobi li zat ]a pa t, da r er a şi un real pericol pen-

tru viata pacientului (tromboze,embolii).Pacientul cu proteză pal-tiara deja

se poate da jos din pat la cca 10 –

12 zile de la operatic. La 1 lună, bolnavul este acasă, mergând încârje sau cadru, încărcând partial şoldul operat. În următoarele 2-3 săptămâni se începe sprijinul pe baston.

Desigur că, în tot acest interval, bolnavul a executat la pat exer-citiile de gimnastică învătate încă din spital. Aceste exercitii au caobiectiv tonifierea museulaturii, ca şi creşterea mobilităţii articulare, aşa cum s-a arătat ceva mai înainte. Se contraindică executarea ro-tatiilor şi adducţiei şoldului existând pericolul luxa tiei protezei. Dinacest motiv, bolnavul trebuie instruit ca, in decubit lateral, să pună opemă mai lungă între membrele inferioare, să nu stea picior peste pi-cior etc.

Multi ortopezi recomaudă pacientilor că, după terminarea pro -gramnlui de recuperare – aproximativ după 2-4 luni – să meargă şi fără sprijin de baston. Noi ne permitem să sfătuim pacienţii să nu re-nunţe totuşi la baston pentru a prelungi cat mai mutt „viata" cotilului, diminuând astfel şi durerile în şold la sprijin.

Datorită rezistentei scăzute a cotilului în comparaţie cu duritateacapului femural metalic al protezei, precum şi a procesului de degra-dare senilă a cartilajului cotilului, proteza partială desigur nu are o

viată prea lungă. Intră in discutie şi alte elemente, curl' ar fi o dimen-siune neadecvată a protezei (de obicei prea mare). Posibilitatea in-stalării „cotiloiditei", complicaţie relativ frecventă a protezei Moore,ce se manifestă clinic prin dureri de sold iradiate spre genunchi(uneori resimtite numai în genunchi) nu numai în ortostatism, ci şi înrepaus, este deseori rezultatul conduitei greşite din primele luni(2 ani) in ceea ce priveşte protecţia şoldului protezat.

6 – Recuperarea medicală la domiciliul bolnawlm - ed. 132 81

Fig. 24 – Proteza parlială (Moore).



Alteori, durerile şi instabilitatea lamers pot fi date de instalarea unei os-teoporoze importante în jurul cozii pr ot ez ei ca re se ve de pe ra di og ra fi eca o dungă neagră ce bordează coada protezei.

Atât în cazul cotiloiditei cat şi a

Toate datele de mai sus se referă la proteza totală cimentată carese aplică pacienţilor vârstnici. 0 degradare a acestei proteze nu mai po at e fi re pa ra tă . De oa rec e vâ rs ta de aplicare a protezelor totale ascăzut mereu, azi pentru aceşti pacienţi se utilizează proteze necimen -tate care vor putea fi schimbate peste un număr de ani. Aceste proteze



Fig. _'S - I'n tcz tutal3

Atât în cazul cotiloiditei, cat şi aaparitiei jocului protezei, trebuie cerut

consult ortopedic.

4. Proteza total

Proteza totală de sold (fig. 25) adeschis incontestabil o nouă era în or-topedia reconstructoare a şoldului,

fiind recomandată în toate marile degradări anatomofuncţionale aleacestuia: coxartroze secundare, sechele posttraumatice, reumatisme

inflamatorii cronice, coxite specifice, tumori, vechi artrodeze, bolidistrofice etc.

Începerea recuperării este foarte precoce (în protezele cimentatemersul cu cadru sau cârje putând începe la 8-10 zile de la operaţi Când pacientul se reîntoarce de la spital la domiciliu este deja cucapacitate funcţională destul de bună, putând merge cu sprijin parţi pe membrul inferior operat.

În următoarele 3 -4 săptămâni, la domiciliu se perfectează rec perarea acestor pacienţ i. Progr amu l de exerciţii este cel obişnuit pe tru şold şi descris mai sus.

Se vor avea in vedere cîteva reguli care trebuie r espectate în kinetoterapia acestor bolnavi:

– se va evita mobilizarea articulară la unghiurile maxime mai ale pentru abductie şi rotaţii;

– se va evifa rotaţia externă şi adducţia mai ales din decubit şi di poziţia şezând;

– decubitul lateral se permit e cu o pernă lungă între membre linferioare;

– decub itul ventral este favorabil.

Se consideră ca după trei luni se poate merge şi fără sprijin d aston.

necimentate nu permit începerea încărcării şi programului de recupe ra re co mp let , de câ t cu o în tâ rz ie re a te rme ne lo r de ma i su s cu

2-3 luni.Medicul de familie, in afară de sarcina de a reaminti şi încuraja

mereu bolnavii de a-şi continua gimnastica medicaid, trebuie să sur - pr ind ă la timp eventualele complicaţii ale protezei totale. Cea mai detemut find infecţia care se traduce prin apariţia durerilor intense lo-cale, febră etc. Bolnavul va fi imediat îndrumat spre serviciul de or-topedie. Amintim că infecţia se poate declanşa oricând, chiar după câţiva ani. Desigur că pe măsura trecerii timpului de la momentuloperator, probabilitatea apariţiei infecţiei scade continuu.

Alte complicaţii, ca: fractura diafizei femurale, ruptura protezei,dec imen tarea p ro teze i e tc . sun t u şo r de d iagnos t ica t c l in ic ş i

Coxartroza secundară, indiferent de stadiul ei clinico-radiologic,neoperată sau operată, ridică întotdeauna probieme legate de capacita-tea de muncă.

Medicul generalist din întreprinderi în special, este confruntat înaceste cazuri, fie cu solicitările şi indicaţia schimbării locului demuncă la aceşti bolnavi, fie cu pensionarea lor. În general, aceşti bol -

navi îşi au conservată capacitatea de muncă pentru foarte multe acti-vităţi care nu obligă însă la ortostatism sau mers pe jos prea mult.Uneori poate fi necesară confecţionarea unui scaun ergonomic în raport cu capaci ta tea de fl exie a şoldului. Problema transportului între domiciliu şi locul de muncă trebuie întotdeauna analizată sub raportuldistanţei , al existenţei mijlocului de transport (eventual şi chiar de pr ef er at es te ut il iz ar ea bi ci cl et ei ). În ca zu ri le av an sa te , mu nc a ladomiciliu este o formula care evită handicaparea economică a bol-navului cu coxartroză.



~

~

oricărei asistente terapeutice şi de recuperare, respectiv obtinerea in-doloritătii, stabilităţii şi mobilităţii genunchiului.

Se poate vorbi de o anumită stadializare clinică a gonartrozei, sta-

dializare care desigur are la bază con diţia patomor fică a articulaţiei. Această stadializare clinică are şi un corespondent in metodele şi me-todologia asistenţei medicale (profilactice, terapeutice sau/şi de

recuperare).

.

Localizarea procesului artrozic la nivelul genunchiului este con-siderată ca cea mai frecventă, iar ca incidentă pe sexe, femeile sum dedeparte cele mai afectate mai ales după instalarea menopauzei (64%din gonartroze).

Genunchiul cea mai mare articulatie a corpului prin poziţia sa de



11.4.1.1 STADIUL PREARTROZIC

Reprezintă de fapt o perioadă mai lungă, sau mai scurtă, în caregenunchiul evidenţiază o stare patologică premonitorie artrozei, dar

care va fi responsabilă de instalarea acesteia.Medicul de medicină generală cu ocazia diverselor consulturi pen-

tru cele mai diferite afectiuni, în cadrul examenului general al bol-navului , va t rebui să sesizeze prezenţa acestor s tări patologice pr ea rt ro zi ce al e ge nu nc hi lo r, ch ia r dacă ele nu sunt semnalate sauacuzate de pacient. Privind în perspectiva stării de sănătate a acestuia,

medicul îl va avertiza asupra viitorului patologic al genunchiului, asupra pericolul ui de a se instala gon artroza. Desigur bolnavu lui trebu iesă i se prezinte şi căile prin care ar putea evita degenerarea articulaţiei genunchiului.

Dintre cele mai frecvente stări preartrozice pentL -u articulatia ge-nunchiului, amintim: genu varum, genu valgum şi genu recurvatum, instabilitatea prin leziuni ligamentare idiopatice, dar mai ales post-traumatice, atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps indiferent de cauză, leziunile meniscale, dezalinierile rotulei, picioru! plat valg, varicele,obezitatea etc. După cum se poate vedea, majoritatea stărilor genera -

toare de gonartroză tin de domeniul ortopediei, motiv pentru caremedicul de familie va solicita în aceste situaţii consultul medicului or -toped pentru executarea eventualelor corectii operatorii. Pentru cele-lalte aspecte se vor face recomandările corespunzătoare: scăderea în greutate, purtarea de susţinători plantari, tonifierea cvadricepsului, posturi antideclive etc.

lndiferent dacă prin metodele de mai sus se va reuşi sau nuîndepărtarea factorului de risc local pentru artroza genunchiului este

85

Genunchiul, cea mai mare articulatie a corpului, prin poziţia sa dearticulatie portantă şi intermediară a membrului inferior este deosebit

de solicitat atât în momentul de sprijin, pentru asigurarea stabilitătii, cât şi în elevatia piciorului in momentul de balans. În plus, genunchiuloacă un rol important într-o serie de momente şi activităţi zilnice

(stat pe scaun, încăltat, urcat -coborât scări, ridicarea obiectelor de josetc.) sau activităti profesionale.

Procesul degenerativ, artrozic, al genunchiului este rezultatul unuidezechilibru între rezistenţa structurilor articulare şi solicitările la caresunt supuse aceste structuri.

Spre deosebire de şold, la genunchi şi artroza primitivă poa deveni d isfunct ională atât datori tă dureri i , cat ş i afectări i fort

musculare, mai ales a extensorilor gambei. Este adevărat, însă, că fomete severe degenerative, disfunctionale, le întâlnim aproape exclusiîn gonartrozele secundare determinate de dezalinieri (genu varu

valgum etc.), de meniscopatii, de instabilitate ligamentară, de traum.tisme cu interesare osoasă intraarticulară, de procese inflamatorii aticulare cronice nespecifice (poliartrită reumatoidă etc.) sau specific(sechele tbc, lues etc.), de perturbări endocrino -metabolice etc. Ntrebuie să se uite niciodată rolul agravant al deficitului de întoarcer

enoasă al membrului inferior (maladie varicoasă, tromboflebite) îaparitia şi evolutia unei gonartroze.

11.4.1 DIAGNOSTICUL ŞI ASISTENTA GONARTROZEI LA DOMICILIU

Trebuie subliniat că artroza genunchiului ajunge rareori la formelgrave invalidante ale artrozei şoldului. Schematic, sub raport clinicgonartroza se va manifesta prin dureri, iar mai târziu prin limitarea dmobil i tate ş i apari t ia instabi l i tăt i i cu hipotrofia cvadricepsuluiAceastă triadă patologică a gonartrozei determină şi obiectivel



complete de mişcare. În plus, pacientul va lua obiceiul ca, după un repaus prelungit în pa t sau pe scaun, să execute câteva mişcări de fle-xie-extensie din genunchi, inainte de a se ridica in ortostatism şi a

merge.

Un rol deosebit 11 are medicul de întreprindere care, in faţa unui astfel de bolnav, va trebui să-i recomande un loc de muncă din pozitieşezândă. Deplasarea cu bicicleta, dacă este posibil, este extrem defavorabilă.

În această etapă , medicatia antiinflamatorie-antalgică, ca şi fizio-

deosebit de important să educăm pacientul în respectarea regulilor care realizează ceea ce se numeşte „igiena ortopedică a genunchiu-lui".

– Se vor evita ortostatismul prelungit şi mersul pe teren acciden -tat. Mersul pe bicicletă este favorabil.

– Se vor evita pozitiile de t lexie accentuată a genunchiului(pozitia ghemuită, pozitia mahomedană etc.).

– Se va evita păstrarea prelungită a unui acelaşi unghi de flexie a



În această etapă , medicatia antiinflamatorie antalgică, ca şi fizioterapia, nu reprezintă o soluţie, ci din contra, pot deveni indirect

dăunătoare, creând false impresii terapeutice. Curele balneare pot fiutile.Pierderea momentului de asistenţă a acestei etape va duce în ma-

joritatea cazurilor spre agravarea deficitului functional.

b) Etapa a 2-a, evaluate!"

Durerile sunt intense şi apar repede in ortostatism şi mers; mobili-tatea genunchiului s-a limitat (flexia poate ajunge doar până la 90°,eventual se schiţează şi un uşor fl exum); genunchiul a crescut devolum; se percep crepitatii intense; hipotonie şi hipotrofie importantăa cvadricepsului care determină o instabilitate activă; radiografia arată o reducu dc spat iu art icular (de obicei as imetric prin apari t iades, iatici).

În aceste situaţii, apar frecvent „acutizări", pusee inflamatorii ar -ticulare şi periarticulare.

În această etapă, eventualele intervenţii ortopedo-chirurgicale sunt pa leat ive (for ajul , emondaju l, toaleta arti cula ră , pate lectomia, even-tual reaxările).

l'ratamentul conservator cere o respectare şi mai strictă a reco-mandărilor făcute în etapa 1, obligativitatea sprijinului in baston lamers, medicaţie şi fizioterapie intensă, mai ales în momentele deacutizare, cure balneare repetate.

Deja în această etapă, multi bolnavi solicită pensionarea deoarecenu mai pot merge la muncă.

c) Etapa a 3-a, finală Reprezintă decompensarea severă, definitivă, ireversibilă a genun-

chiului. Durerile sunt prezente şi in repaus sau la once mişcări, ge -nunchiul este aproape permanent în reacţi e inf lama tor ie, deficit motor sever (flexie sub 90°, flexum mai mult sau mai puţin accentuat), de -formarea reliefului articular, insuficientă de cvadriceps, mersulaproape imposibil fără sprijin în cârje, bastoane sau cadru.

87

genunchiului (la statul pe scaun, fotoliu).

– Se vor evita rotările ample ale corpului cănd piciorul este fixat lasol forţăndu-se ligamentele şi meniscul. – Se va evita purtarea îndelungată a pantofilor cu tocuri înalte. – Se vor evita traumatismele şi microtraumatismele directe (loviri,

stat pe genunchi etc.). – Se va evita creşterea ponderală. – Se vor corecta eventualele tulburări de statică ale picioarelor. – Se va menţine o forţă musculară bună a cvadricepsului.

I1.4.1.2 STADIUL ARTROZIC (propriu-zis)

Reprezintă conditia de boală, de gonartroză instalată. De obiceidebutul este semnalat de artroza femuropatelară şi mai apoi de dez-voltarea procesului degenerativ la întreaga articulaţie.

Pe parcursul evolutiei ei, artroza genunchiului poate trece prin 3etape care desigur nu sunt toate obligatorii, procesul putănd fi demulte on întârziat sau stopat dacă se iau la timp măsurile necesare.

a) Etapa 1. iniţială

Caracterizată prin: dureri în ortostatism prelungit şi mers pe terenaccidentat (mai ales la coborârea pantelor); incapacitate întermitentă de „înzăvorâre" a genunchiului la mers; uşoat i hipotrofie a cvadri-cepsului; crepitaţii articulare moderate.

Este o fază de boală ce încă poate fi tratată. .)e aceea, va trebui săse analizeze prezenţa factorilor de risc discutati mai sus, să se reali-zeze corectările ortopedo-chirurgicale necesare, să se respecte strictde către pacient totalitatea regulilor de „igienă ortopedică a genun-chiului" şi să se execute exerciţiile specifice de tonifiere a cva-dricepsului.

Alături de tonifierea cvadricepsului se vor începe şi exerciţiile demobilizare articulară, mmărindu-se mentinerea unei amplitudini

86



~

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 • 1 1 . • = m

* . r ~ 42111.1...^

Această etapă este teoret ic etapa protezei de genunchi . Din păcate , pro teza de genunchi nu are încă răspândirea celei de şold, re-zultatele sunt mult mai slabe. În ultimul timp, însă, odată cu perfectio-narea constructiei protezei şi îmbunătătirea tehnicilor chirurgicale rezultatele favorabile încep să devină aproape regulă.

În lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de fază 3, nerămâne eventual artrodeza, cu respectarea desigur a conditiilor nece-sare de a o putea executa.



Fig. 27 I-.\plieand ac atlă in Fig. 28- Explicalia se află in text.text.

şi prin exercitii de extensie a gambei având o greutate legată degleznă (fig. 27).

5. Mentinerea sau recâştigarea mobilitătii articulare prin mişcareade flexie-extensie a genunchiului, piciorul alunecând pe o planşeta cusau fără ajutorul unei patine cu rotile (fig. 28).

Sunt contraindicate exercitiile cu încărcare de tipul genuflexiilor.

Dintre posibilitătile de fizioterapie la domiciliu intră în discutieurmătoarele: a) Baia caldă de 36°-36,5° în care se fac cu mai multă uşurintă

mişcările pentru (re)mobilizarea genunchiului. Şedintele sunt zil -nice durând 20 de minute.

b) Perna electrică (sau alt sistem de termoterapie locală) aplicată de1-3 oil pe zi pe genunchi 20-30 de minute, se recomandă în gonar-troza neactivată când genunchiul nu este cald durerea este doar me-canică (la ortostatism şi mers), nu există reactie sinovială sau reactie periarticulară importantă. Prezenta varicelor în zonă contra-indicată de asemenea aplicarea căldurii locale.

Aplicarea după căldură de geluri sau unguente cu medicamenteantiinflamatorii-antalgice incorporate, poate avea efecte bune doar în cazul în care sunt interesat e şi structurile ţesutului moale periar -ticulare (tendoane, burse), ceea ce de altfel este foarte frecvent.

c) Aplicarea recelui este indicată în cazul reactiei inflamatorii locale(genunchi cald, uşor edematiat, eventual şoc rotulian, dureros spontan şi în repaus inclusiv noaptea). Prezenţa varicelor măreşte indicatia.

89

pA trata conservator şi recupera o astfel de gonartroză severă, este

o sarcină extrem de dificilă, având rezultate minime dar uneori sufi -' 'ciente pentru a permite mentinerea independenţei bolnavului.

Principalele objective şi mijloace ale unui astfel de program de r cuperare sunt:

1 . Evi ta rea cu s t r i c te ţe a oricărei forme de suprasol ici t .articulară.

Ortostatismul trebuie complet evitat. Dep lasarea pe distanţe mi (în casă) se va face în cadru, cu 2 cârje canadiene sau 2 bastoansprijinul într-un baston necesitând o forţă relativ mare în membrul s pe ri or opus genu nc hiul ui afec ta t, de obicei, aceşti bolnavi find pesoane în vârstă.

2. Se vor respecta toate celelalte indicaţii date pentru fazelanterioare.

3. Atenţie deosebită pentu evitarea sau corectarea flexumului dgenunchi prin:

–tra tar ea corectă a puseelor inflamatorii;

– posturarea membrul

inferior cu călcâiul pe o pern

sau pe un scaun lăsând c

pr in pr op ri a gr eu ta te ge nuc h i u l s ă r ă m â n ă e x t i n

(eventual se pune o greutat

pe rotulă) (fi g. 26).

4. Mentinereasaurecuperarea forteimusculare cvadricepsului princontract.

Fig. 26 -Explicalia se află in text. izometrice repetate precu



Factorul termic rece se poate aplica în mai multe modalităti: Comprese cu

apă rece (cu sau fără 3--4 cuburi de gheată în borcan) care invelesccomplet genunchiul (făra a fi apoi acoperite) şi care se împrospătează la2-3 minute prin reînmuierea în apa rece şi stoarcere partială.Aplicarea acestor comprese se face timp de 30-40 de minute pentruo şedintă, acestea repetând u-se de 3-4 ori/zi. Punga cu gheaţăspartă aplicată pe genunchi pe o suprafaţă cât mai mare a acestuia.Durata minimum 15-20 de minute. Se repetă de 2-3 ori/zi.

Nu se po at e vo rb i de medicatie predilectă în gonartroză. Se potdeci administra once medicamente din lunga Iistă a antiintlamatoare-lor tatonând eventual răspunsul cel mai bun la un pacient anume.

În ceea ce priveşte infiltracia intraarticulară cu un corticoid, indi-caiia rămâne discutabilă în gonartroză. Este contraindicată in gonar-troză fără pr oc es rea ct iv in fl am at or , co rt ic oi du l gr ăb in d pr oc es ul degenerativ. Se poate recoman da in fil traţ ia int raarticulară doar în pu-seele trenante inflamatorii, dar fără a depăşi 4-5 infiltracii pe an.



Masajul cu calupul de gheaţă (realizat într -un pahar de plastic)

frecându-se continuu cu acesta toată suprafaţa genunchiului timp de10 minute. Pe măsură ce se formează apa prin topire se şterge cu un

prosop nelăsând-o să curgă pe gambă sau coapsă. După toate aceste procedee reci se poate utiliza frictiunea cu un

gel antiinflamator, aplicând apoi în jurul genunchiului un înveliş

moale. Se va atrage atenţia pacienţilor ca aplicarea ghecii poate de -termina în momentul răcirii ţesutului (la 4-5 minute) o creştere a du-rerii de scurtă durată: Procedura nu trebuie oprită, va fi continuată.

Desigur că medicul are la dispoziiie pentru pacientul cu gonar-

troză medicaţia antiinflamatorie şi antalgică. Mai sus s-au făcut deja unele aprecieri asupra acesteia.

Administrarea atât în cură sustinută, cat şi intermitent a medi-

caciei, poate avea un efect indirect, în timp, nefavorabil. De fapt,

aceasta este realitatea pentru suferinta cronică degenerativă a oricăre'

articulaţii portante.

Durerea este singurul semnal pentru bolnav că a depăşit pragul

pro tec tie articula ră prin tot felul de imprudence (ortostatism prelun_

mers prelungit sau pe teren accidentat, posturi neadecvate, creşt=

ponde ral ă, încăltămi nte neindic ată, negl ij are a ba stonului etc.). Star'

relativă de bine, fără dureri sau cu dureri reduse, sub medicaţie, conduce de fapt la agravarea stării morfologice articulare, iar pe t;

men lung va grăbi disfuncţionalitatea.

Medicaţia devine indicată în momentul în care apare procesul in-flamator (reactivarea articulară) şi când durerile sunt nu numai cu aspect mecanic, ci apar şi în repaus, noaptea. -

90

3



Pacientul posttraumatic se reîntoarce la domiciliu în stadii diversede evoluţie a zonei lezionate traumatic sau de etapă a asistenţei. Astfel el poate reveni cu aparat gipsat, cu atelă amovibilă, fără imobilizare de segmente, obligat să rămână în repaus strict la pat sau putând să sedeplaseze cu sau fără sprijin etc. Evident abordarea asistenţei recu - peratorii în continuare va fi adecvată situaţiilor respective.

Sechela post trau matică poate af ec ta prov izor iu sau de fini ti v ca -

Capitolul III

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ



pa ci ta te a de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului,

necesitând o schimbare a locului de muncă. Aceste aspecte vor cădea în sarcina medicului generalist din

întreprindere.

Există o anumită particularitate a abordării asistenţei de recupe-rare la un posttraumatic în comparaţie cu acelaşi gen de asistenţă a bolnavu lui cronic cu defici t fun ct ion al . În tr -o boală cronică, aşa cumse poate constata din lectura celorlalte capitole, asistenţa de recupe-rare se împle teş te s t râns cu regu l i l e de p ro f i l ax ie secundară , neputându-se spera intr-o „vindecare" a bolii cronice. Această asis-tenţă practic poate dura toată viaţa. Sechela posttraumatică are dese-ori şansa să se vindece complet, iar deficitu l functional determinat deea să poată fi recuperat total. Caracterul asistenţei de recuperare înaceste cazuri ia deci un aspect „terapeutic" înscriindu-se într-o peri-oadă determinată de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante:a) Asistenţa de recuperare a sechelarului pasttraumatic trebuie organi-

zată intensiv şi continuu până la realizarea rezolvării deficitului instalat.

b) Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parti-ală denotă existenţa unei sechele indelebile, iar asistenţa medicală

nu se va mai adresa ei direct, ci eventualelor boli şi deficite pe carele poate induce secundar.

Spre exemplu, sechela articulară a unei fracturi de platou tibial seva prelungi cu instalarea unei gonartroze rapid evolutive.

Desigur că in acest capitol nu vom putea prezenta nici măcar rezu -mativ indicaţiile de atitudine recuperatorie la domiciliu pentru seche -larii posttraumatici deşi, aşa cum arătam, medicul generalist trebuie să se implice în continuarea programului de recuperare intensivă început

în spital. Gama sechelelor după un traumatism este extrem de mare

93

SECHELELE POSTTRAUMATICE ALEAPARATULUI LOCOMOTOR

1111 ASPECTE GENERALE

Toate statisticile mondiale, ca şi ale tării noastre, arată fără nici îndoială o creştere alarmantă a incidenţei traumatismelor.

Traumatismul şi „boala posttraumatică" afectează toate vârstele cu precădere desigur pentru vârstele active. În fruntea cauzelor se pla-

sează traumatismele rutiere şi cele de muncă. Pierderile de zile demuncă prin sechelele posttraumatice au ajuns pe locul II în l is tacauzelor de incapacitate de muncă.

Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atit udinimedicale şi socialc în ceea ce priveşte asistenţa acestor pacienţi. apărut tehnici noi ortopedo-chirurgicale ca şi metode şi metodolo tot mai adecvate pentru recuperarea funcţională a sechelelor lăsate traumatisme.

Asistenţa recuperatorie a acestor pacienţi acoperă azi o mare partedin capacitatea de lucru a serviciilor, sectiilor sau centrelor de recupera re medicaid. În majoritatea cazurilor eficienţa acestei asistenţe

este foarte bună, refăcând capacitatea funcţională, iar de cele maimulte on şi pe cea de muncă a acestor suferinzi. Durata recuperării funcţiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipullezional, organul lezat, numărul leziunilor etc. In general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor şi lunilor.

In această situaţie, este uşor de 'alleles că o blind parte a timpulde recuperare se va derula la domiciliu, ceea ce va implica obligator'şi medicul de familie.



•

Desigur că obiectivul final va fi recâştigarea capacităţii de muncă sau cel puţin a capacitătii de selfajutorare, de desfăşurare a activităti-lor vieiii zilnice obişnuite.

În prezenţa unui pacient posttraumatic, medicul trebuie să caute sădea răspunsuri complete la 3 întrebări:

a) Care este raportul între traumatism şi leziunile induse de aces-ta? este de fapt o inventariere a urmărilor traumatismului. Desigur că la

putând afecta oricare din structurile şi aparatele organismului deter-minând incapacităti diverse: locomotorii, respiratorii, circulatorii,senzoriale etc.

În multe cazuri, se poate acţiona prin similitudine cu programelede recuperare descrise la d iverse alte capitole de boli cronicedisfuncţionale.

Spre exemplu o sechelă neurologică, o hemiplegie, după un trau-matism cranian va beneficia de un program de recuperare asemănător



p

această întrebarese

răspunde de

către medicul chirurg, ortoped etc., care

primeşte pacientul după accident, dar este necesar ca acest raport să fiebine cunoscut şi mai târziu de medicul recuperator care începeasistenţa de recuperare funcţională ca şi de medicul de familie care o

continua la domiciliu.

b) Care este raportul între leziunile lăsate de traumatism şi dis-funcţiile induse de acesta? Răspunsul la această întrebare determină practic obiectivele programului de recuperare.

c) Care este raportul între starea anatomo-funcţională posttrauma-tică actuală şi viitorul anatomo-funcţional al segmentului traumatizatşi al celor vecine? Această întrebare se referă la ceea ce s-ar puteanumi „sechela de ordinul al 2-lea" posttraumatică. Spre exemplu un traumatism al genunchiului după rezolvare poate lăsa o instabilitatearticulară definitivă care în câtiva ani va induce o gonartroză rapid

evolutivă cu toate neplăcerile disfunctionale cunoscute. Sau un alt

exemplu: rămânerea cu o scurtime peste 1,5-2 cm a unui membru in-

ferior după fracturarea acestuia trebuie să ne preocupe pentru a putea pr ev en t suferinţe ulterioare de tip lombosacrat, sacroiliac sa ucoxofemural.

Încercând o schematizare a sechelelor precoce şi mai tardive ale

traumatismelor aparatului locomotor atât sub aspectul lor patomorficcat şi disfunctional, am alcătuit tabelele VI, VII şi VIII. Desigur că traumatismul mai poate instala şi alte circuite patologice, dar cele mai frecvente rămân cele schematizate cu cele două tablouri din care însă pentru simplificare sunt absente sechelele declanşate de traumatismelesistemului nervos central şi ale nervilor periferici.

95

matism cranian va beneficia de un program de recuperare asemănător

hemiplegiei de cauză vasculară. Un traumatism toracic va determina odisfunctie ventilatorie restrictivă aşa cum o întâlnim şi în alte stări pa-tologice (vezi capitolul respectiv).

Afectarea aparatului locomotor, a principalelor structuri ale aces-tuia, este rezultatul majorităţii traumatismelor. De la simpla entorsă până la fractură cominutivă, de la tranzitoria iritatie până la secţiunea definitivă a unui nerv periferic, de la plaga la piele până la plagapenetrantă articulară etc. etc., traumatologia aparatului locomotor pre-zintă o mare var ieta te lezională şi clinică care desigur nu poate ft ex-pusă în acest cadru. Totuşi dat fund această mare incidentă a

sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor se vor prezenta incontinuare câteva generalităţi asupra acestui capitol de patologie caresperăm să orienteze mai bine medicul de familie asupra întelegerii şi atitudinii de urmat în această problemă. Pentru cei care ar dori maimulte date concrete anatomo-clmice şi de asistentă recuperatorie ale acestor suferinte pot eventual consulta cota bibliografică 59.

~

Ceea ce poate frapa la sechelarii posttraumatici locomotori este

discrepanta între varietatea lezională şi stereotipia disfuncţionalităţilor instalate, iar in corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor tera-peutico-recuperatorii. În fond, aceste obiective pentru un astfel de

pacient se reduc la:

– prezervarea sau promovarea mobilităţii articulare; – refacerea forţei şi rezistenţei musculare; – refacerea coordonării mişcărilor; – promovarea circulaţiei arterio- venolimfatice.

94



VI

1 7,07„,,,/,-5,77

am __________ re ea er .rraar cu a

%neh



— - -

Fracfură Fracful ră Disfensii, ds/orsii,rup ur, smu yer

~

PfagăT adieu /a4 Lezarera

apsu o c r reo-I sinoVia/ă /Tee/chid

1 sinovia/

/nfeel% Pro /iferarea

esuuue e n

carc e

N e ,

7 1 7 . 1 / e a u s

/nfec/ie asep/ic" 11/0105~

Osficare~reacf/ona/ a

arse

Pre/de/are de

fesuf frbrasZeziun/car/i/f

crca

ec area n eyr ă capsu /o /iyamenfare

Afecfarea infearifgfii eon/wan/or ar/icu/are

A l e c / a r e a f o r t e / museu /are

u ur r circa

Wong me/abuhe

e

Direct , n 0 / % 2 : r

TABELUL VII

Confuzie - comp/eve MUpfură tendon



1I.2 PRINCIPII ALE ASISTEN'><'EI LA DOMICILIU

Asa cum s-a mai subliniat, pacientul posttraumatic îşi consumă la domiciliu o mare parte (de obicei cea mai mare) din perioadade vindecare şi recuperare a urmărilor traumatismului.

În majoritatea cazurilor, el revine acasă cu o serie de instructiuni precise de compo rtame nt in cor elare cu suferinta sa, precum şi cu un pr og ram de exercitii învătat, menit să -i refacă treptat capacitatea



funcţională pierdută. Medicul de familie trebuie să ia cunoştintă de aceste instructiuni

şi exercitii ca să le poată urmări efectele (favorabile sau nu), să le corn pleteze, să le adapteze momentului. În continuare, vom încercasă re- alizăm lista celor mai importante probleme pe care le are înatentie medicul de familie în asistarea la domiciliu a pacientilor sechel ari ai unui traumatism al aparatului locomotor.

1. Controlul circulatiei periferice la membrul care este imobilizatîn aparat gipsat, atelă etc.

2. Controlul capacităţii de mişcare a segmentelor distale (degete,

mână, picior) de la membrul traumatizat şi imobilizat. Aparitia unor deficite (punetele 1 şi 2) va face obligatorie

trimite- rea imediată a pacientului la unitatea medicală la care pacientu l es te în evidenţă şi a fost tratat pentru traumatism.

3. Urmărirea protejării a zonei lezionate pentru a permite o bună vindecare. Spre exemplu, evitarea încărcă rii membrului inferior fracturat în curs de consolidare (utilizarea câijelor, bastonului), evita-rea mişcărilor ample ale braţului sau căratul de greutăţi după luxatia umărului etc.

4. Învătarea pacientuiui cu posibilităţile de compensare în acti-vitătile zilnice a deficitului functional rezultat din traumatism: cum se po at e îmbr ăca şi de zb ră ca si ngur , cum să utilizeze W.C.-ul şi baia, cum să se deplaseze prin casă, cum să execute uncle munci casniceetc. , b ineînteles fără să se prejudicieze procesul de vindecarelezională.

Această problemă este deosebit de importantă, deoarece ea are şi un impact de prim ordin asupra psihicului pacientului evitând depen-denta acestuia de membrii familiei.

99

~



~ s

9. Prescrierea şi urmărirea unui regim alimentar (când estecazul) care să prevină sau să reducă obezitatea mai ales în cazul unor fracturi la nivelul membrelor inferioare sau coloanei dorso-lombare.

10 . Menţinerea unui psihic echilibrat, optimist, de îneredereîn vindecare, a dorinţei de activitate şi muncă, fără de carecomplianţa pacientului în procesul de recuperare va fi aproape nulă.

11 . Urmărirea eventualei apariţii a primelor sernne de supuraţielocala, mai ales în cazurile afectării osului (fracturi deschise saufracturi operate cu osteosinteze metalice) dar şi în cazul leziunilor

Cunoaşterea stării lezionale a pacientului şi un anumit grad de in-entivitate sunt desigur necesare medicului pentru a rezolva in unele

cazuri acest punct. Posibilitătile de compensare sunt de obicei simple,le instituie singur chiar pacientul. Alteori nu este deloc simplu maiales când este vorba de persoane mai în vârstă care nu au nici capa-cităţi fizice „excedentare" ca la tinereţe şi nici capacităţi psihice deadaptare. De asemenea, când leziunile au fost foarte invalidante. Înaceste situatii, trebuie găsite in casă toate posibilităţile pentru com -



fracturi operate cu osteosinteze metalice), dar şi în cazul leziunilor ţesutului moale. Semnele clasice rubor, calor, dolor ca ş i posibilaascensiune termică, semne apărute în cadrul unei perioade de evolutierelativ nor-maid obligă la un control de specialitate imediată.

12 . Medicul de familie va urmări ca pacientul să se prezinte lacon- troalele periodice, schimbări de aparate gipsate etc. la unitatea despe- cialitate unde a fost tratat.

Sechela posttraumatică ridică foarte multe aspecte clinice, fiziopa -tologice şi terapeutice. Prezentul capitol nu le poate cuprinde.

În continuare vom prezenta doar unele aspecte cu care medicul se

întâlneşte, cel mai frecvent trebuind să ia o atitudine corectă în asis-tenţa pacientului posttraumatic. Se vor trece în revistă rezumativ o serie de aspecte practice în asis-

tenţa sechelelor traumatismului osos, apoi unele probleme ale trauma-tismului articular şi ale ţesutului moale.

I11 .3 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI OSOS

1II.3.1 PROCESUL DE REGENERARE OSOASA

Spre deosebire de vindecarea „cu cicatrice" a ţesuturilor moi,osul este capabil de regenerare completă. Refacerea osului după

fractură trece prin 5 stadii: de hematom, de proliferare celulară, decalus, de consolidare, de remodelare. Într-un focar de fractură po tcoexista 2 sau 3 din aceste stadii. Desigur nu vom descrie acestestadii dar reamintim că refacerea osului se realizează pe 2 fronturi,

unul subpe - riostal, altul intern subendostal.

101

pensare funcţională, uti liz ând cele mai var iat e obiecte, aranjament e demobilier şi instalaţii etc. in aşa fel încât bolnavul singur sau cu un aju-tor minor să-şi poată destăşura activităţile zilnice strict necesare.

Doar câteva exemple pentru a se înţelege mai bine cel e de mai sus. – Aranjarea mobilierului (scaune, mese etc.) în aşa fel încât să re

puncte de sprijin în deplasarea pacientului în casă. – Scoaterea covoraşelor pe care se poate aluneca uşor. – Înălţarea nivelului unor fotolii prin perne, pături împăturite etc. p:tru a permite aşezarea şi ridicarea mai uşoară. – Aranjarea în bucătărie a obiectelor de gătit in aşa fel încât să

uşor de abordat. – În baie aranjarea unor sisteme-suport (scaun, taburet etc.) care per mită spr ijin la aşe zarea şir idicarea de pe WC sau int rarea şi ieşir din cada de baie etc.

5. Urmărirea respectării cu conştiinciozitate de către pacient a turor indicaţiilor medicate de recuperare: posturările, exercitiile mobilizare articulară, exerciţiile de tonifiere musculară, de coordnare motorie etc.

6. Indicarea, în condiţiile vieţii la domiciliu, a unei largi gameactivităti cu scop de terapie ocupaţională dire,tionate pe defici ,

functional restant. Este modalitatea cea mai bur i pentru recuperar,în special a sechelelor de la nivelul mâinii şi a n mbrului superior general.

7. Supravegherea apariţiei eventualelor reîncălziri articulare camare a exercitiilor intempestive de remobilizare articulară.

8. Indicarea unui program scurt (10-12 min) de gimnastică gen rală (antrenarea segmentelor sănătoase) din care nu trebuie să li,

sească câteva exerciţii de gimnastică respiratorie.

100



Dacă la toate aspectele acestea mai adăugăm şi alte cauze cunos -cute (boli generale ale pacientului) sau uneori ignorate, realizăm difi -cultătile pe care le are medicul în aprecierea gradului de consolidare şide aci indicatiile ce trebuie date posttraumaticului cu atât mai mutt cucat nu avem metode precise de aprecie rea stadi ului ca lusului (deşi s-audescris şi s-au încercat multe astfel de metode).

În practică orientarea se face pe realitătile de mai sus, pe controlulradiografic şi pe experienţa medicului ortoped. Când vom dispune cuuşurincă de controale imagistice perfecţionate (rezonanţă magnetică şi

computer tomograf) se va putea aprecia mult mai bine în situaţii limită

Consolidarea unei fracturi interesează în egală măsură pe medic şi

pe pacient. De ea depin de re lua rea mer sului , a mobilizării segmentu-

lui traumatizat, a intensificării exerciţiilor de fortă musculară şi desi -

gur, in ultimă instanţă, reluarea activitătii profesionale. Din păcate,

evoluţia regenerării osoase rămâne un proces foarte greu controlabil

atât sub raportul influenţării directe prin mijloace medicale, cat şi a

aprecierii exacte a calităţii calusului, a gradului de consolidare. Desi-

gur, se cunosc o mulţime de aspecte ale acestui proces de care medi-

cul tine întotdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare.



computer tomograf) se va putea aprecia mult mai bine în situaţii limită dacă consol idarea este bună sau avem o consol idare lentă, una întârziată sau o pseudartroză.

Ca o concluzie practică, am recomanda medicului de familie să seorienteze în ceea ce priveşte consolidarea fracturii şi începerea mobi -lizării după datele de mai sus, dar să se asigure întotdeauna ş i de indi-catia medicului ortoped.

Straits legată de ideea consolidării fracturilor, dar nu numai de

aceasta, este problema deseori controversată, a momentului începeriisprijinului în membrul inferior traumatizat. Este vorba de „încărcarea"

membrului afectat şi nu doar de sprijinirea lui pe sol (atingerea pămân tul ui). În afară de ceea ce s-a discutat, la acest moment contri- bu ie şi al ţi fac tori : greuta tea corporală a pacientului, tipul lezional,tipul ajutorului de sprijin (cadru cârje-baston), durata-distanta demers, suprafata de mers (netedă, scări etc.), alte deficite functionaleale pacientului.

Ţinând seama de toate acestea, iată, cu destulă aproximatie mo-mentul începerii sprijinului in diverse situaţii posttraumatice. Fractură cotil: – după 8-12 săptămâni în cârje.Fractură col femural: – după 15-18 săptămâni in cârje.

Fractură trohanteriană: – după 10-12 săptămâni in cârje.Cu tije Ender: – după 4-6 săptămâni in baston.

Osteotomii intertrohanteriene: – după 16-20 săptămâni in cârje.Proteză cefalică sold: – după 2-3 săptămâni în cârje (6-7 săptămâni în baston).

Proteză totală cimentată la sold: – după 7 zile cârje, 4 săptămâni în baston.

Entorsă genunchi: – după 3-5 săptămâni în baston.

103

Astfel, consolidarea unei fracturi tine de: – vârstă: • durata crescând cu vârsta

– sediul fracturii: • oasele spongioase se refac de 2 on mai repededecât osul compact

zonele osoase bine acoperite de muşchi c'solidează mai repededecât cele subcutane intraarticulare

– aspectul fracturii: • cele oblice şi spiralate se refac mai repededecât cele transversale

cele fără deplasare având periostul îm consolidează de 2 on

mai repede decât cel= deplasare care au decolat periostul – starea de „sănătate" a segmentului fracturii:

existencatulburărilordecirculaţie osteopor ozalocală inf ectialocală leziunileţesutuluimoalesupraiacent toate vor întârzia

calusarea – aspecte iatrogene: • păstrarea unei distance prea mari între cape

osoase (extensii prelungite)

imobilizareaimperfectăsau peduratăscurtă materialedeosteosintezămetalicăceiactivitatea osteoblastică

interpunerea deţesuturimoiîntre capetefractură.

102



~

B. Complicaţii vascul are

Sunt cele mai severe fund datorate presiunilor circulare, prin

gipsuri cu feşe trase circular pe membru. Astfel pot apărea:

– Jena în circulaţia venoasă de întoarcere (agravată şi de pozitiile

declive) cu instalarea edemului şi a cianozării extremităţii distale a

membrului.

Uneori menţinerea unei posturi antideclive restabileşte circulaţia

venoasă, alteori trebuie schimbat aparatul gipsat.

Fractură condiliană: – după 6-8 săptămâni în cârje. Fractură pla tou tib ial: – după 8-10 săptămâni în cârje. Fracturărotulă: – după 3 săptămâni in baston. Patelectomie: – după 3săptămâni în baston.Fractură diafiză femur: – după 8-10 săptămâni în cârje.Fractură diafiză tibie: – după 8-10 săptămâni în cârje.Entorsă gleznă: – după 3-4 săptămâni în baston.Fractură maleolară: – după 6-8 săptămâni în baston.



Jenarea circulaţiei arteriolare (pulsul distal este prezent ca şi căldura zonelor distale căci trunchiul principal arterial rămâne

permeabil). Perturbarea circulaţiei arteriolare determină

„sindroamele de loje" cu ischemii musculare caracterizate clinic

pr in : du reri cu sen- zaţie de tensiune sub gips, anastezii sau

hipoestezii spre extremitate, pareze distale, dureriîn masele

musculare de sub gips câ nd se execută o contracţie izometrică.

Decompresia prin tăierea gipsului este obligatorie imediat cum se

constată aceste fenomene.

– Ischemia membrului (sindrom Volkmann) este cea mai gravăcomplicaţie, căci trunchiul arterial este comprimat,

instalându-se dureri intense, paloarea şi răceala tegumentului,

abolirea pulsului, pareze, retractura Volkmann. Deficitul

functional ulterior este foarte sever. Sindromul este mai frecvent

la membrul superior compro- mitând uneori definitiv mâna.

C. Complicaţii loco -regionale (altele decât cele de mai sus)

– Trombo-embolii căci circulaţia este încetinită in zonă şi, în plus,

membrul respectiv este imobilizat, deci fără contracţiile ritmice

musculare; – redorile articulare, dar mai ales limitările de mobilitate

articulară ulterioară în poziţiile de imobilizare a segmentelor;

– deplasările ulterioare, secundare ale capetelor de fractură în

cazul unor imobilizări necorespunzătoare.

Toate cele 3 tipuri de complicaţii ale unui aparat gipsat vor trebui

să fie urmărite de medicul de familie, iar apariţia uneia dintre ele

sancţionată imediat prin scoaterea gipsului în secţia de ortopedie.

105

II1.3.2 COMPLICATII DETERMINATE DE APARATUL GIPSAT

În marea majoritate a cazurilor, aparatele gipsate se aplică îambulator după care pacientul este trimis la domiciliu, urmând să m.vină la control. Şi în situaţia in care a fost nevoie de intervenţie otopedo-chirurgicală urmată de imobilizarea segmentului în aparat gi.sat, pacientul este trimis să -şi deruleze săptămânile de imobilizare tola domiciliu.

Desigur că de corectitudinea aplicării aparatului gipsat răspuno

medicul ortoped (modelare perfecta, blocarea articulaţiilor supra- •subiacente zonei fracturate, să lase circulaţia liberă, să nu comprese. pachetele vasculo-nervoase, să nu lezeze ţesuturile moi la nivelul proeminenţelor osoase etc.). Supravegherea in continuare a evoluţiei se:mentului mobilizat ar trebui făcută de medicul de familie deoarecerareori pot apare o serie de complicatii care, nesesizate la timp, pidetermina mari neplăceri pacientului. Există trei tipuri de complica pecare le pot da aparatele gipsate:

A. Compresii locale

1. Cutanate, la nivelul reliefurilor osoase provocând eroziuni pfrecare care se pot infecta, sau adevărate escare prin tulburări circultorii locale.

2. Ner voase, reali zând pareze per ife rice mai ale s p rin compresiizonele de incarcerate (entrapement).

Aceste complicaţii pot fi uşor evi tat e dacă este supravegheat gips şirefăcut când devine prea strâns prin edem sau, din contra, prea 1. d upăretragerea edemului initial. Uneori, este suficientă o tăie marginalăsau practicarea unei ferestre.

104



Bastonul Utilizarea bastonului ca sprijin ridică şi ea unele probleme. Între-

area cea mai obişnuită este în ce mână se tine bastonul.in majoritatea cazurilor, se tine în mâna opusă membrului inferior

afectat, sprijinul făcându-se simultan pe baston şi membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului căzând cat mai la mijlocul

liniei dintre ele.Există situaţii când bastonul se tine pe aceeaşi parte, centrul de

reutate în mers deplasându-se mult spre membrul afectat şi baston care se află Iângă el. Această pozitie se preferă când invaliditatea

111.33 UTILIZAREA CĂRJELOR ŞI BASTONULUI

Un traumatizat la membrele inferioare va fi obligat pentru o pe-rioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, cu sau fără aparat gipsat, să utilizeze un ajutor de sprijin la mers. Deşi nimic nu pare mai banaldecât utilizarea unui baston sau a unei cârje, totuşi rareori se poateconstata că această utilizare este şi corectă.

Câijele

Dimensiunea lor este foarte importantă. În cazul cârjelor obişnuite,



membrului inferior este accentuată, dintr-o cauză sau alta şi nu ar putea sustine corpul cu bastonul în mâna opusă.

lnăltimea bastonului este şi ea deosebit de importantă pentru aasigura un real sprijin. Cu bastonul lângă corp, cotul trebuie să aibă oflexie uşoară (cca 30°) respectiv bastonul să ajungă la margineasuperioară a marelui trohanter

Vârful bastonului pe sol va fi întotdeauna pe aceeaşi linie cu picio-

rul care este protejat.

III. 3.4 SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC

POSTTRAUMATIC

Frecvent traumatismele membrelor se complied cu apariţia algo -neurodistrofiei (AND) ca „un răspuns particular al organismului la unagent agresor". AND este un sindrom dureros însotit de impotenţă functională a segmentului respectiv, determinat de tulburări vasomo-torii şi trofice ce interesează practic toate structurile (ţesut moale

periarticular, articulaţie-os) poate cu excepţia cartilajului.Sub expresia lui clinică, tipică, nrtâlnim AND la extremităti (mână-

picior), dar fenomen el e nu ra reor i pot fi loca li za te şi la nivelul altor

zone (umăr, genunchi, sold), diagnosticul în aceste cazuri întâmpinândunele dificultăţi, dat find tabloul clinic mult mai putin caracteristic

care nu sugerează imediat prezenţa algodistrofiei. Pentru medicul de familie care urmăreşte la domiciliu evolutia pa-

cientului traumatizat este important să sesizeze cat mai precoce ten-dinta de instalare a AND, cu atât mai mult cu cat apare la distantă demomentul traumatismului, iar un tratament instituit imediat poate bloca evolutia uneori foarte severă a acestui sindrom.

107

sub axilă, se calculează lungimea lor astfel: – cel putin 3-4 cm sub pliul axilar; – piciorul cârjei la 5-8 cm lateral şi înaintea pic iorulu i p aci ent ulu i;

– mâna în dorsoflexie se sprijină pe mânerul respectiv; – cotu l în flexie de 30°.

Calculul se face cu pacientul încăltat cu încăltămintea obişnuită sa sau fără încăl tăminte adăugând apoi 2- 3 cm pentru bărbat i 4-5 cm pentru femei.

Sprijinul de fortă se face numai în mână (în podul palmei), axil.rămânând complet liberă. Sprijinul în axilă poate compresa pachetu

asculonervos axilar cu instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul pe mână înspre zona tenară şi hipotenară poate duce la compresi.ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnară a pumnului ctulburări paretice şi de sensibilitate caracteristice.

Există unii pacienti care preferă sprijinul pe mână având cotul per fect extins. În acest caz cârjele vor fi mai înde părtate de corp.

Există mai multe scheme de mers cu cârjele dar pentru un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior schema de mers este: 1 – 3 – 1 – 3, adică sprijin pe piciorul sănătos – sprijin pe ambele cârje c pic iorul traumati zat înt re ele fă ră sau cu încărcare min ima – sprijin p piciorul sănătos etc.

Sau ca variantă, cârjele se duc înainte singure, apoi se aduce şi pi -ciorul bolnav între ele 1 – (2 – 3) – 1 – (2 – 3).

Mersul în cârje pentru un pa ra pl eg ic du pă un traumatism verte-ro-medular este prezentat la secţiunea bolilor neurologice.

Câijele de tip canadian (semibrătară pe antebraţ) nu ridică alte aspecte particulare.



~

~

Fără a intra în prea multe amănunte, am reaminti aci doar câtev''elemente principale ale sindromului (AND) în expresia lui clasică la` -nivelul unei extremităti.

La câteva săptămâni de la un traumatism, în decurs de câteva zile(3-15 zile) se instalează un sindrom algic, foarte intens la încercarea demobilizare dar şi la repaus însotit de edem difuz, piele caldă, roşie

iolacee, lucioasă, întinsă care cuprinde toată mâna sau piciorul. Du -re rea ş i edemul de te rmină prac t ic o impo ten tă ap roape to ta lă functională (prehensiune, respectiv sprijinul pentru mers).

F l d â ă l 3 l i ( ) i

Osteoporoza caracteristică are la bază hiperemia pasivă (staza) din

os cu liza trabeculelor osoase.Toate celelalte semne clinice se aplică prin modificările vegetative

vasculo-trofice.Sindromul AND schimbă evident evoluţia obişnuită a unui trau-

matism. 0 agravează şi o prelungeş te mult. AND va trebui deci tratat,

indiferent de tipul traumatismului, ca pe o entitate nosologică aparte. Este de preferat ca initial, în perioada acut inflamatoare a stadiului

1 b l l ă fi i M di l li i i i i i



Fenomenele acestea pot dura până la 3 luni (netratate) apoi treptattabloul clinic prezentând deficitul functional tot mai sever, deforma- reaîn flexie a degetelor, contractura apoi hipotrofia musculară, hipo ,=' trofia pielii şi ţesutului subcutan. Este tabloul stadiului II al AND.

Încă din primul stadiu, cu accentuare importantă în cel de al doilea'radiografia osoasă arată în zonă o osteoporoză caracteristică (pătată. tigrată) semn patognomonic pentru diagnostic. Unele cazuri evoluea incontinuare spre stadiul III în care se instalează atrofia tuturo structurilor ţesuturilor moi, iar osul osteoporotic de abia se zăreşte pe radiografia standard. Deficitul functional este total.

Sindromul alaoneurodistrofic are încă multe necunoscute în etio-

pa togenia lu i deşi a beneficiat de foarte multe studii şi au fost elabo-rate multe ipoteze patogenetice. Cea mai atractivă rămâne ipoteza simpatică-reflexă (Leriche apoi Takats, Lorente de No şi Drucker).Durerea pornită din nociceptorii zonei traumatizate sub forma impul-sului dureros spre cornul medular pos terior declanş ează impulsur i ef -e r e n t e v e g e t a t i ve s p re p e r i f e r i e , f i e p r i n e x c i t a r e a r a m u r i l o r comunicante ale rădăcinilor anterioare care ajung la ganglionii simpa -tici paravertebrali şi de aici prin fibrele postganglionare (pe calea ner -

ilor micşti) la periferie, controlând tonusul vascular şi glandele sudoripare, fie prin „reflex antidromic", respectiv prin iritarea directă a

fibrelor vegetative simpatice de către excitatia algogenă din fibrelesenzitive, stabilindu-se un „ scurt circuit " între acestea, o „ sinapsă ar -tificială senzitiv simpatică" cum o numea Barnes. Rezultatul stării deexcitatie permanentă a fibrelor simpatice vegetative din zonă deter-mina fenomene vasomotorii, sudorale, pilomotorii. trofice.

Durerea întretinută în continuare de procese iritative chimice şi hi - poxice (a cidoză) dar şi meca nice (ede m) va continua iritarea antidro-mică a fibrelor simpatice stabilind cercul vicios.

1 bolnavul să fie internat. Medicul generalist va trimite aceşti pacientiîn secţiile de recuperare medicaid şi fizioterapie pentru tratament

complex medicamentos şi fizical şi pentru a preveni deficitelefuncţionale ale algoneurodistrofiei.

AND având o evoluţie lungă in mod obligator va trebui ulterior să rămână sub observatia şi tratamentul medicului de familie.

Schema t e rapeu t ică rămâne ş i după în toarcerea de la sp i t a l

A. Medicaţie

– anti inflamatoare: s teroide (prednison 15 – 20 mg / z i încă

3-4 săptămâni) şi nesteroide (indometacin, diclofenac, piroxicam etc.în doze medii);

– antalgice (la nevoie); – betablocan te (propranol ol 80-100 mg/zi); – anxiolitice (hidroxizin, meprobamat, tioridazin etc.); – vasodilatatoare (hidergin, xantinol-nicotinat etc.); – anabolicele de sinteză şi vitaminoterapia, deşi prescrise frecvent,

rămân la opţiunea medicului. În cadrul terapiei medicamentoase s-a administrat uneori cu mult

succes calcitonina nu numai pentru a bloca activitatea osteoclastelor

pr even in d os te op oroz a loca lă , ci şi pe nt ru ef ec tu l an ti st az ă la ni ve l osos. Trebuie începută cât mai precoce. Schemele sunt destul de di-

ferite după autori (ex. 4-5 săptămâni 150-200 u/săptămână în 3 prize).

B. Fizioterapia

În serviciile de fizioterapie şi recuperare există o gamă largă de

posibilităţi terapeutice ce se aplică în functie de stadiul bolii.



1 1 1 . 4 S E CH E L E A L E T RA U MA T I S MU L U I A RT I CU L A R

Trebuie deosebite de la început cele 2 mad tipuri de traumatisme

articulate:

Directe: care interesează direct structurile articulate (plăgile ar -ticulate, leziunea capsuloligamentară-entorsa şi luxatia-fractura cape-telor osoase articulate) şi

Indirecte: consecinta imobilizării articulare necesitată de lezareasermentelor la distanţă de articulaţie (ca în cazul fracturilor diafizare).

Desigur că aceste diverse traumatisme articulate îşi au o expresie

La domiciliul pacientului posibilitătile sum desigur reduse, dar.foarte eficace.

Î n stadiul I (deşi teoretic acesta ar trebui petrecut in spital) medicui'de familie poate aplica:

– Posturarea segmentului (c u sau fără atelare) în aşa fel încât să asigure drenaj venolimfatic şi să evite mobilizarea (care este foar

– Comprese locale reci, simple, schimbate din 2-2 minute timp d30-40 minute, repetate de 3-4 ori/zi.

Atenţie există bolnavi care nu le suportă Nu se va insista



Desigur că aceste diverse traumatisme articulate îşi au o expresieclinică şi o atitudine terapeutică proprie. Dar deoarece aceste aspectese derulează în serviciile de ortopedie-traumatologie sub îngrijireamedicului de specialitate, am depăşi cu mult cadrul acestei lucrări dacă am încerca chiar o sumară prezentare a lor.

Pentru medicul de familie, important este să se poată orienta asu - pr a pr incipa le lo r sechel e pe ca re ac es te trau mati sme le pot lăsa aşa cum se poate vedea din tabelul VI şi VII.

Din punctul de vedere al sechelei pure art icu late, două sunt proble -mele esentiale cu care se va confrunta medicul la domiciliul bolnavu-

lui: redoarea sau limitarea mobilitătii articulate şi instabilitatea (laxitatea) articulară.

Se mai pot desigur adă uga o serie de alte probleme sechelare cumar fi: scăderea fortei şi rezistenţei musculare, pierderea de coordonarea mobilităţii segmentului, pierderea abilitătii mai ales a mâinii, defici-tul la mers echilibrat etc. Toate aceste aspecte sunt mai part iculate şi vor mai face obiectul unor comentarii în cadrul altor capitole alelucrării aşa că nu le mai reluăm aici.

III.4.1 LIMITAREA MOBILITĂŢII ARTICULARE

De la simplă redoare (dificultate de mobilitate, dar amplitudineaeste relativ mentinută) până la semianchiloză toate gradele de limitareale mişcării articulate pot fi întâlnite ca sechele ale traumatismului ar -ticular direct şi indirect.

Deficitul de mobilitate articulară poate avea drept cauză sechela lezională a oricărei structuri anatomice, de la piele la os. Sistema-tizând însă, se consideră că limitarea mobilităţii articulate poate avea

111

Atenţie, există bolnavi care nu le suportă. Nu se va insista. – Deplasarea în carte fără nici un fel de sprijin pe piciorul afectat

Pentru AND la mână sprijin în eşarfă.

– Mobilizări ale articulaţiilor proximate ale membrelor respectiv(repetate în timpul zilei).

În stadia' I - >11 şi III

– Băi locale sau generale 36-37° cu mobilizări active (sau activo pasive) cu blândete în toate articulatiile segmentului interesat.

– Băi alternante: introducerea segmentului, alternativ, în două reci

pien te cu apă caldă (38°-39°, 1-2") şi apă rece (18°-20°, 15-30"). Sefac 5-6 treceri, se începe cu cald şi se termină cu rece.

La această procedură se tatonează suportabilitatea.

– Se începe treptat kinetoterapia, mişcări active libere ale seg

mentelor. Pentru mână sunt deosebit de importante exercitiile de pre

hensiune şi începerea gestualităţilor obişnuite ale activităţii zilnice.

Se începe mersul cu sprij in de baston. – Treptat se trece la reantrenarea forţei musculare, initial prin con

tractii izometrice.În stadiul III

– Aplicaţii de căldură intensă – Masaj activ – Kinetoterapie activă maxim posibil.

De fapt, schemele terapeutice în acest stadiu sunt ale aşa-numite„mâini rigide".

Ca regulă generală in fizioterapie, mai ales în primele stadii alAND, totul trebuie subordonat ideii de a nu produce dureri.



~

~

Exerciiiile de întindere se pot aranja pentru oricare articula ţie şi once direcţie de mişcare făcând o posturare corectă pentru obiectivul

respectiv.Există bineînteles şi alte tehnici pentru creşterea amplitudinii ar -

ticulare. actionând asupra tesutului moale, cum ar fi: inhibitia activămusculară prin procedee de facilitare neuroproprioceptivă, tehnici aplicate doar de kinetoterapeuti.

I11-4.2. INSTABILITATEA ARTICULARĂ

R li t l l i i il t l d

la bază fie sechela tesuturilor moi care prin scurtarea tibrelor şi ade-renta dintre planurile de alunecare dată de edem blochează amplitudi-nea normală de mişcare, tie sechela strict articulară (capsulară, osoasă) care realizează acelaşi efect.

Asistenta de recuperare a ultimei eventualităti cere metode deose-bite kinetice aplicabile doar de cadre specializate. Este vorba deterapia manuală prin tehnicile de „mobilizare articulară" şi „manipu-lare" pentru refacereajocului articular.

Prima eventualitate însă este mull mai simplu de recuperat şi ur -mărit la domiciliul pacientului. Refacerea amplitudinii de mişcare ar -ticulară se realizează prin exercitii de întindere tisulară (stretchin;



Ruperea ligamentelor, capsulei, meniscurilor sau eventuale dez-axări articulare, produse prin traumatism, lasă în grade variabile o in -stabilitate articulară care reduce mult potenţialul functional al seg-mentului respectiv.

Asocierea unei scăderi de forţă musculară măreşte mult impotenţafunctională. 0 astfel de sechelă când este severă (mai ales la articu -latiile membrelor inferioare îngreunând mersul) trebuie on operată on

ortezată în aparate speciale de contenţionare, de preferat dinamice. Aceste aspecte se rezolvă în serviciile de ortopedie şi/sau recuperare

medicaid (terapie ocupatională). Exist însă, rămase ca sechele, o serie de laxităti articulare la limi-ta indicaţiei operatorii (sau la care operaţia a avut un rezultat nesa -tisfacător), iar ortezarea este - pentru o perioadă - imposibilă dinlipsa ortezelor adecvate.

Principalele articulaţii care instalează instabilităti articulare sunt:genunchiul (cel mai important); glezna şi, mai rar, cotul.

La domiciliu, aceşti pacienţi pot fi în mod eficient ajutaţi prin cloudmodalităti de asistentă recuperatorie.

a) Prima, care va fi discutată mai departe, este creşterea forţei

musculare a segmentelor adiacente. Deoarece, practic, nu se poatelucra pe structurile anatomice care asigură stabilitatea pasivă articu -lară (ligamentele, capsula) se va da o atenţie deosebită creşterii stabi -'litătii active articulare realizată de masa musculară (anumiţi muşchipentru anumite articulaţii). 0 instabilitate de genunchi va fi mull maibine suportată dacă vom creşte forţa musculară a cvadricepsului (în'primul rand) dar şi a ischiogambierilor şi gemenului (în cadrul exer-citiilor zise de cocontracţie).

8- Recuperarea medicali la domiciliul bolnasului - cd 132 113

ticulară se realizează prin exercitii de întindere tisulară (stretchin;

care determină readucerea fibrelor de colagen şi musculare la nivellungimii iniţiale a lor.

De preferat ca întinderea să se realizeze sub căldură (creşte coplianta ţesutului) şi să fie prelungită in timp. Ca lege generală. întiderea nu trebuie să provoace durere.

Pentru întelegerea acestor exerciţii de stretching, vom exemplifi

cu exercitiul de refacere a flexiei genunchiului, mişcare deficitară dtorată unei retracturi - contracturi a aparatului extensor al genunchi

lui (şi nu numai al lui). Pacientul în, şezut, cu spatiul popliteu la marginea patului (mes

scaunului), gamba in afara Iui, într-un unghi intermediar ?titre 180°

90° determinat de sechela traumatică (fig. 29). Coapsa şi genunchi învelite într-o pernă electrică sau altă sursă de căldură locală (parafietc.). La nivelul 1/3 distale a gambei se plasează o greutate (sac

nisip) care apasă în jos gamba întinzâţesuturile periarticulare şi articulare agenunchiului dar (lira să producă durer Se mentine cât mai prelungit această î

tindere (40--60 minute şi dacă este po-bil şi peste), sursa de căldură înde-părtăndu-se cu cca 10 -12 minute inaintede suspendarea stretehingului pentru alăsa tesuturile să se răcească sub tracti-une. Astfel de şedinte trebuie repetate în

I hl ,t. .'v Explicatia se află in text cursul zilei.



În figura 30 se arată, pe etape, montajul de contentionare pentru oinstâ bil itate int ern ă a genunchiului. Pentru o instabilitate externă, seprocedează în acelaşi fel, dar benzile străbat faţa externă. Asocierea contenţici interne cu cea externă se poa te reali za pen tru ins tab il ită ţil e bi late rale . Benzile circular e de fixar e de pe coapsă şi gambă sunt laoarecare distantă de genunchi pentru a asigura o eficacitate mecanică mai bună şi un confort al pac ien tul ui. Med icu l poa te opt a însă şi pen-tru o fixare mat puţin distanţată.

Materialeie folosite pentru aceste contenţii sunt ben zi speciale dinfibră textilă cu o faţă adezivă Se pot însă improviza şi la noi din feşi

b) În al do il ea râ nd , in li ps a un or or te ze ad ec va te , va tr eb ui sa

ittvătăm pacientul să -şi aplice zilnic „contemn suple" pe

articulaţia Iaxă. Aceste contenţii, fără a avea pretentii că realizează

o reală blocare a instabilitătii articulare, dau pacientului o mult

mai mare siguranţă la mers sau mobilizare.



fibră textilă cu o faţă adezivă. Se pot însă improviza şi la noi din feşi elastice late de 6r8 cm in asociere cu panglici de leucoplast careîntăresc faţa şi asigură prin adeziune stabilitatea montajului.

Figura 31 arată modalitatea de montaj a unei contenţii suple pen-tru gleznă.

Sprijinul de baston devine obligatoriu in cazul unei instabilităti degenunchi sau gleznă mai severe. Nu trebuie pierdut din vedere că in -stabilităţile la membrele inferioare duc mai devreme sau mai târziu laartroze.

Fig. 31 — Montajul unei contenţi i suple pentru gleznă (după Neiger).

115

Montajul unci contenţii suple pentru genunchi

(după Neiger).



functională a segmentului decât pierderea amplitudinii totale demişcare a unei articulaţii, pierdere care, deseori de altfel este determi-nată de implicarea muşchiului aşa cum se va vedea.

Tonifierea muşchiului sub raport metodologic este simplă, mono -tonă şi de durată, atribute care probabil stau şi la baza complianţei scăzute a pacientului fată de acest obiectiv recuperator deosebit deimportant. Este şi motivul pentru care medicul de familie, vizitându -1la domiciliu pe pacient, trebuie să insiste pentru executarea programu-lui kinetic, să mentină treaz interesul pentru acest program.

Există două metode de a creşte forta musculară: a) Contracţia izometrică realizată cu un minimum de 60-65% din

.

Sechela musculară posttraumatică poate ft rezultatul indirect ' 'lezării unei alte structuri anatomice vecine (piele, articulatie, lig'ment, nerv, vas sanguin, os) sau rezultatul direct al lezării traumamusculare (tabelul VIII).

I1I.5.1 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICEINDIREETE



forta maxima a muşchiului din acel moment şi b) exercitii cu rezis-tentă progresivă.

a) Contracţiile izornetrice ale muşchilor slăbiti durează 4 -6 se-cunde, repetându-se de mai multe on pe zi. După cum se ştie, această concentratie se realizează fără deplasarea segmentului (deci fără scur -tare de fibră musculară) ceea ce înseanmă că se menajează articulatia(în cazul lezări i acesteia). Este o metodă eficientă de tonifieremusculară.

b) Contracţiile izotone (cu scurtarea muşchiului) executate însă contra unei rezistenţe (sac cu nisip, cordon elast ic etc.) determină creştere de fortă musculară atât lamişcarea concentrică de scurtare amuşchiului cat şi la cea excentrică de alungire a lui. În figura 32 (a)gamba, cu o greutate la g leznă, este r id icată, ceea ce înseamnă contractie cu scurtare de fibre amuşchiului cvadriceps (contractie c o n c e n t r i c ă ) . În f i g u ra 3 2 (b )

gamba este coborâtă lent, cvadri-cepsul contractat se alungeşte subrezistentă (lupta contra gravitaţiei care ar face să cadă gamba) re -alizând contractia excentrică defoarte mare eftcientă în tonifiereamusculară.

117

/i

Frg. 32 — Explieatia se află in text.

Condiţia aproape ubicuitară a unei astfel de sechele este imobiliza-rea segmentului (în vederea vindecării leziunilor traumatice) care vadetermina scăderea forţei şi rezistenţei grupelor musculare regionale cu hipotrofie musculară, precum şi scăderea flexibilitătii musculare prin contractura – retractura muscular ă.

Mai rar, cauza t raumatică musculară indirectă es te o leziasculară (ischemia locală ca în sindromul Volkmann) sau leziu

nervului periferic generatoarea atrofiei de denervare. Fiind problmai deosebite pentru recuperarea functională, ele rămân exclusi competenta specialistului recuperator ale cărui indicaţii pentru d~ ciliu vor ft urmărite de medicul de familie.

Există muşchi care îşi încep pierderea de fortă chiar după 4 ore de imobilizare (ex. cvadricepsul), continuându- şi-o apoi întritm mai mult sau mai putin rapid.

Desigur că idealul este ca aceste sechele musculare indirecte s prevenite, chiar dacă nu total, cel putin partial.

Prevenţia se face în perioada de imobilizare, învătând pacient facă contract i i izometrice sub aparatul g ipsat , 3-5 contract i5-6 secunde cu forţă maximă. De asemenea, pentru restul articul,lor membrului afectat se vor efectua mobilizări ample pasive, act pasive sau active în funcţie de situatia concretă. Aceste mobilizăr' şi posturările adecvate, evită sau l imitează pierderile de flexibif musculara cu contractură.

1. Refacereaforlei şi rezistentei musculare

Se pierde din vedere prea adesea, din păcate, că deficitul funmuscu lare es te de mul te on mai impor tan t pen t ru in teg r i



Desigur că între atrofia muşchiului şi forta lui există o relatieinvers proportională, căci form este în functie de mărimea suprafeţei de sectiune a muşchiului. A reface volumul normal al muşchiului, a-Ihipertrofia, înseamnă a-i reda form initială. Deci, pentru a combateatrofia musculară vom folosi metodele discutate la recâştigarea fortei musculare. 0 precizare este însă deosebit de importantă. Muşchiul nu se

hipertrofiază decât dacă se ajunge la „stres metabolic muscular",adică atunci când munca muşchiului pe unitatea de timp a depăşit ca-pacitatea metabolică a lui, respectiv când oboseala face imposibilă continuarea mobilizării segmentului pe toată amplitudinea de mişcare.

3. Refacerea flexibilitătii mu,schilor

Trebuie reţinut că exercitiile izotone cu rezistenţă se repetă unul după altul până se obtine oboseala musculară - moment metabolicdecisiv pentru saltul spre hipertrofie musculară şi, deci, creştere deforţă. Pentru ca pacientul să nu se plictisească tot flectând şi extinzând segmentul de membru se alege o rezistentă de mărime adecvată caresă ducă la oboseală musculară după 10-15 mişcări. Sunt suficiente 2-3 şedinte de acest fel pe zi.

La 5-6 zile, rezistenta va fi crescută până la refacerea completă aforţei.

Deşi există un raport direct în tre forte' şi rezistenta muscul

noţiunile nu sunt superpozabile. În urma unui traumatism se pieatât forta cat şi rezistenţa musculară.



Teoretic , mice postură (inclusiv cea anatomică - poziţia zero) încare se face imobilizarea unui segment va determina pe o anumită grupă musculară un proces de „contractură", termen cu acceptiuneastăzi mai largă, având ca bază procesul de scurtare adaptativă atât afibrelor musculare, cat şi a tesutului conjunctiv din teritoriu. Această contractură determină o limitare mai mult sau mai putin importantă aamplitudinii de mişcare articulară pe direcţia opusă grupului muscular contracturat (ex. o contractură a cvadricepsului va limita capacitateade

flexiea

gambei). Aşadar contractura va afecta flexibilitatea muşchiului respectiv, capacitatea lui de a se alungi. Există şi alte cauze care determină pier-dere de flexibilitate musculară, ca în leziunile proprii ale muşchiului (hematom muscular, depuneri calcare musculare, cicatrice post rup-tură musculară etc.) şi de care se va vorbi ceva mai departe.

Există standardizate două tehnici pentru combaterea acestei con -tracturi şi recâştigarea amplitudinii de mişcare: întinderea tesutului şi inhibitia activă a muşchiului cu alungirea lui.

a) Întinderea (stretching) este o tehnică simplă pe care medicul de

familie poate să o

recomande şi să o demonstreze pacientului. Este

vorba de a se utiliza diverse pozitii ale segmentului cu sau fără aso-cierea unor forte exteme, suplimentare (greutăti pentru încărcare, scri-pete, arcuri sau asistarea de către o persoană din familie) care să conducă la forţarea (deci întinderea) mişcării blocate. Să presupunem cădupă o imobilizare, genunchiul unui pacient poate executa doar 30° deflexie. Vom pozitiona pacientul în şezut la marginea patului cu

119

ţForte( este capacitatea muşchiului de a învinge o rezistentă p

contracţia sa, deci forta este egală cu „tensiunea" pe care o dezv un muşchi când se contractă.

Rezistenţ a este capacitatea de a sustine un efort, fie o contra• care se prelungeşte, fie o suită de contractii care se repetă un anu timp.

Reantrenarea rezistentei musculare se realizează prin exerciţii tive cu încărcare (rezistentă) între 15 şi 40% din forta maxima relat amuşchiului. Se urmăreşte prin repetitivitatea şi durata exerciţiului se

ajungă la instalarea oboselii.Reantrenarea rezistenţei muşchilor nu trebuie negli jată c

aceasta este proprietatea de bază a acestora de a face faţă în a vitătile zilnice profesionale sau nu.

2. Combaterea atrofiei musculare

Există 2 tipuri de atrofie musculară în funcţie de cauzalitatea ei: a)atrofia (hipotrofia) musculară prin imobilizare, în condiţiile în careinervarea motorie a muşchiului este intactă, şi b) atrofia de denervare.Există diferente semnificative între aceste 2 tipuri de atrofii în special în

ceea ce priveşte viitorui morfofuncţional al

muşchiului. În al doilea caz

se ajunge în final la degenerarea celulei musculare apărând fibroza şiinfiltraţia grasă (cu toate că proteinele contractile, actina şi

miozina rămân normale) în timp ce în atrofia de imobilizare nu avemde-a face decal- cu scăderea diametrului fibrei musculare (nu şi redu-cerea numărului de fibre), iar eventualele semne de degencrare(vacuolizarea sarcoplasmei) sum minore şi apar foarte târziu.



III.5.2.1 MIOZITA CALCARĂ

Traumatisme directe musculare pot determina hemoragii mai micisau mai mari care decolează fascia musculară, perimisiumul ca şi fasciculele musculare formând hematoame care, în timp, se pot im- pr eg na cu ca lc iu (s au se po t re so rb i) . De pu ne ri le ca lc ar e di n ma samuşchiului pot fi mute clinic, dar mai adesea determină o jenă dure-roasă la contracţia musculară precum şi o limitare a acesteia cuscădere de forţă şi rezistenţă. Radiografia evidenţiază aceste depunericalcare. Unii muşchi au o afinitate mai mare pentru a dezvolta miozite

calcare, cum ar fi: bicepsul brahial, adductorul mijlociu crural, dreptulanterior al coapsei, semitendinosul etc.

gamba în afară, în atârnat. Prin greutatea ei (sau forţând prin aplicareaunei încărcări asupra ei) gamba se va flecta treptat prin cedarea tesu-turilor contracturate cu întinderea lor (în exemplul de mai sus prinîntinderea aparatului extensor al gambei – cvadricepsul).

Intensitatea acestor exerciţii de întindere trebuie să fie suficientă pe nt ru rea li za re a al un gi ri i ţe su tu ri lo r, da r pâ nă la limita durerilor.Deci pacientu] va resimţi tracţiunea chiar cu o oarecare senzatieneplăcută, dar în nici un caz să nu se ajungă la durere. Acest criteriude dozare este foarte important, în general, în toate exerciţiile kineticede recuperare.

b) Inhib iţi a act ivă a muşchiulu i car e uti li zează tehnici de fac il itaresau inhibiţie neuroproprioceptivă, reprezintă o metodă ceva mai com-



p ,În funcţie de mărimea acestor depozite calcare şi mai ales de con-

secinţele clinice ale miozitei calcare se apreciază oportunitatea inter -enţiei operatorii. Tratamentul conservator constă în aplicaţii locale

de căldură foarte prelungite (peste 2 ore), cu 1-2 perne electrice, pen-tru activarea circulaţiei musculare (sum de preferat aplicaţiile de ter-moterap ie p ro fundă: microunde , unde scu r te , u l t rasune t ) ş i okinetoterapie locală care va avea ca obiective întinderea muşchiu lu i(stretchingul pen tru amelio rarea flexibili tăţ ii) precum şi creşte rea de

forţă şi rezistenţă musculară.

1II.5.2.2 HEMATOMUL MUSCULAR

Este vorba de hemoragiile mai importante care formează un hema-torn voluminos şi care compromite funcţia muşchiului. Practic, nu există decât un singur tratament: evacuarea chirurgicală.

Deseori hematomul muscular impregnat cu calcar amorf secon-hula cu hematomul subperiostal care este i nvadat de osteoblaştişi transformat in os prin proces de „osif icare subper iostală traumatică".

1II.5.2.3 ISCHEMIA MUSCULARĂ

Un traumatism mai important al diverselor loji musculare poateafecta şi vascularizaţia din zonă (ruptura vaselor, spasm arterial,anevrism, tromboză, fistulă arteriovenoasă, compresie vasculară) ducând într-un al 2-lea timp la afectarea musculară prin ischemie.

121•

sau inhibiţie neuroproprioceptivă, reprezintă o metodă ceva mai com pl icată pe care o realizează kinetoterapeutul ieşind din baremul nece-sar de cunoştinţe ale medicului de familie.

111.5.2 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICEDIRECTE

Muşchiul suferă şi ca urmare a unei agresiuni directe asupra IFazele acute ale acestei agresiuni (contuzie, ruptura fibrelor mus

lare, ruptură tendon, ischemie) sunt rezolvate de medicul specialisttoped, chirurg şi chiar reumatolog sau de medicină fizică. Sechel acestor traumatisme po t deveni di sfu ncţionale, evoluând pe perio. lungi (uneori fund definitive), necesitând asistenţă de recuper medicaid în servici i de special i tate cu continuare la domici l pacientu]ui.

Vechea concepţie că un muşc h i l eza t nu se regenerează nueste acceptată ca atare decât pentru leziunile care determină între` peri mar i ale fibr ei mus culare în care caz aceasta este invadată de o"^cicatrice fibroasă interstiţială. Pentru întreruperile mai mici se poatesconta pe regenerare musculară mai mult sau mai puţin completă (deobicei discontinuă) cu formare de mici cicatrice conjunctive.

Dintre sechelele de mai lungă durată după traumatisme directe musculare, cu care se poate întâlni la domiciliul pacientului mediculde familie, amintim miozitele calcare, hematoamele muscularecalcificare, ischemia musculară cu forma sa finală retracturamusculară is- chemică Volkmann, atrofia musculară sau doar simpla scădere

forţă musculară, contractura musculară.

~



~

~

~

~

stadiul 1 acordată traumatizatului in spitale, acesta este externat ladomicil iu unde, după un anumit timp, se va rel ua mo bi li za reapacientului.

Perioada prelungită de imobilizare la pat determină un tablou clinic general denumit „sindrom de imobilizare" (şcoala franceză) sau „sindrom de dezadaptare" — „deconditioning syndrome" (şcoala anglo-saxonă). Sindromul se organizează clinic prin prezenta unuigrupaj de 3 tipuri de perturbări: psihice, metabolice şi fizice.

Desigur că sindromul de dezadaptare nu se instalează doar la pa-cientii imobilizati datorită traumatismelor, ci şi multor altor pacienţi imobilizaţi la pat de boli cronice severe, neurologice, reumatologice,cardiopulmonare etc.

Adevărul es te că de fapt, medicul de familie la domiciliul pa-

Muşchiul este un organ deosebit de sensibil la ischemie înregistrânddegradări structurale după primele 6-8 ore de la instalarea ischemiei.De aici importanta promptitudinii cu care orice leziune vasculară posttraumatică va trebui rezolvată (chirurgical) mai ales în situatia încare în aceste prime ore nu se instalează o circulaţie musculară cola-terală eficientă. Muşchiul suportă greu lipsa de 0,.

Sub raport al sechelei ischemiei musculare care poate deveni o-biectiv al asistentei de recuperare, problema se plasează între aparitia unei claudicaţii intermitente la efort şi retractura tip Volkmann.

Conduita de urmat în cazul ischemiei cu claudicatie musculară este

expusă la

capitolul despre arteriopatia obliterantă.

Retractura Volkmann care, de cele mai multe ori, este însotită deli ii if i i



Adevărul es te că de fapt, medicul de familie la domiciliul pacientului este confruntat cu prezenta şi implicatiile acestui sindrom, solicitându-i-se de către pacient şi familie rezolvarea unuia sau altuia dintre simptomele supărătoare pe care le prezintă bolnavul. În spital,dacă apare, sindromul de obicei este ignorat, atentia fund focalizată pe alte componente ale urmărilor traumatismului.

Ne vom permite din acest motiv să insistăm putin asupra sin -dromului de dezadaptare la pacienţii imobilizaţi, posttraumatici.

Acest sindrom are deci 3 tipuri de tulburări.

111.6.1 TULBURĂRILE PSIHICE

Ampre nta lăs ată de traumatism asupra psihicului pacientului sepoate agrava sau, din contră, să se şteargă în perioada ulterioară, deimobilizare la pat. Starea depresivă se accentuează, generată şi întreti-nută de sentimentul de dependenţă. Treptat, pacientul se „adaptează" atât de mutt la situatia de dependentă încât, mascat sau evident, el vamanifesta dezinteres pentru propria lui stare şi, mai ales, pentru posi-bilitătile de recuperare. Atitudinea este cu atât mai marcată, cu cât nu

există o motivatie puternică pentru o recuperare ca t mai rapidă. Această stare psihică a pacientului reprezintă cel mai important handi-cap pentru asistenţa de recuperare, in multe cazuri fiind determinată de rezultatul negativ al acesteia.

La pacienţii vârstnici, starea depresivă de dezinteres este aproaperegulă, fiind şi deosebit de accentuată. La aceasta, contribuie,

123

pareze sau paralizii periferice determinate fie de traumatizarea asociată a nervului, fie prin ischemia acestuia, reprezintă o sechelă gray.disfunctională, mai ales la nivelul membrului superior, necesitând u program de recuperare pe termen lung. În acest program, intră m.multi specialişti (medic recuperator, medic chirurg -ortoped, kinet~terapeut, terapist ocupational) care vor con lucra permanent. Medicude familie se va înscrie în acest colectiv, supraveghind continuarea 1domiciliu a indicatiilor date de specialistul recuperator pentru fiecaretapă în parte.

III.5.2.4 ATROF /A MUSCULAR

Asocia tă cu scăderea de fortă şi rezistenţă musculară rămâne ce mai frecventă sechelă şi a traumatismului direct muscular. Rezolvarese realizează prin aceeaşi metodologie expusă în cadrul sechelei traumatismului muscular indirect.

III.6 SECHELELE GENERALE POSTTRAUMATICE

De multe ori, concentrati pe sechelele locale (osoase, muscularearticulare) scăpăm din vedere eventuala prezen tă a sechelelor generale posttraumatice mai ales la pacientii obligati la imobilizări prelun gite. De obicei (cel putin la noi in tarn) după asistenţa medicaid d+

~



~

~

probab il , în tr -o mare măsură tulburările circulatorii cerebrale atero -scierotice, agravate de imobilizare şi clinostatism.

Tot în cadrul tulburărilor neur o-psihice se încadrează şi pierderea schemei senzorio-motorii generale a corpului, a echilibrului şi coor -, ,donării motorii.

Tulburările psihice trebuie prevenite sau oricum tratatE cat mai`.~~ precoce. Teoretic, acest lucru ar trebui început în spital, in serviciu

centrul de recuperare, în mod organizat în cadrul unei psihote-'rapii de grup realizată de psiholog, specialist care intră în echipa corn- plexă de recuperare.

Din păcate, realitatea în unităţile noastre sanitare fiind alta, medi -Scului de familie îi va reveni pe această linie o sarcină directă , orga-nizând psihoterapia individuală la domiciliu

transport sanguin a O, (hemoglobină scăzută, anemie). Metabolis -mul celular muscular este afectat şi prin balanta negativă a ionilor de

Na şi K.Toate aceste modificări metabolice determină scăderea tonusului

muscular, factor patogenetic în cadrul perturbărilor circulatorii (vezi mai departe). Nu numai capacitatea de contractie musculară este afec -tată, ci şi cea de relaxare, motiv pentru care oboseala apare mult mai

repede.lmobilizarea aduce tulburări metabolice şi în os prin deperdiţia de

calciu, care instalează osteoporoza de imobilizare.

Desigur că alimentatia va avea rolul principal în contracararea tul - bu ră ri lo r metabo li ce . Ea va fi bogată în proteine (în special din lac-



nizând psihoterapia individuală la domiciliu.

Medicul va învăţa pacientul să se relaxeze, va conduce disculii,individuate de explicare a stării traumatizatului, a- i arăta mersul fa -vorabil al sechelelor sub programul de recuperare, va menţine mere utrează încrederea şi dorinţa de vindecare. Medicul trebuie să in -struiască membrii de familie asupra comportamentului acestora fată de pacient, a menţinerii unei atmosfere optimiste etc.

In afară de psihoterapie, care rămâne cea mai bună metodă tera - pe ut ic ă, me di cu l va pu te a pr es cr ie , în doze moderate, o medicatieantidepresivă — anxiolitică.

III.6.2 TULBURĂRILE METABOLICE

Pe măsură ce momentul traumatismului se îndepărtează, fuituna perturbări lor metaboli ce ime diate se restrânge la câteva aspecte, carese adâncesc treptat.

Pierderea azotată, cu diminuarea masei generale musculare conti-nua. Pentru refacerea bilantului azotat trebuie să se administreze can-

tităţi duble de proteine comparativ cu nevoile de echilibru azotat aleunui organism în activitate.

Metabolismul muscular este afectat de imobilizare. Continutul înmolecule macroergice, ca şi în mioglobină, scade. Acest fapt ar erăspuns negativ asupra capacitătii oxidative şi de tamponare a acizilor produşi în timpul activitătii musculare (când aceasta se va relua). La perturbarea oxidativă locală, se adaugă scăderea capacitătii de

124

tate) , săruri minerale ş i v i tamine (legume, zarzavaturi , fructe).Medicul va urmări îndeaproape modul în care se hrăneşte pacientul, cuatât mai mult cu cat, datorită imobilizării, unii pacienti au o pro-nuntată inapetentă în contrast cu altii care devin bulimici (şi ca expresie a tulburărilor psihice).

Se foloseşte mult şi medicatia anabolică de sinteză (norbetalon, naposim) cu efect favorabil asupra creşterii masei musculare, asupra retenţiei calciului şi fosforului, a pozitivării balanţei azotate, avănd şi

bune efecte asupra stării generate.Calciterapia (de preferat în asociere cu Vit. C) este utilizată de

asemenea ca şi medicatia marţială în stările de anemie (destul de frec -

vente in aceste cazuri).

1II.6.3 TULBURĂRILE FIZICE

Există mai multe aparate şi sisteme care prezintă suferinţe determi -nate de imobilizare. Spre exemplu, tubul digestiv reacţionează prin scăderea peristaltismului intestinal şi hipotonie digestivă, dar cele mai

importante tulburăr i sunt înregistrate de aparatul cardiorespirator.Clinostatismul prelungit perturbă serios mecanismele adaptative

ale circulaţiei părţii superioare a corpului la stresul gravitational, înmomentul în care pacientul îşi reia ortostatismul.

Clinostatismul atrage scăderea tonusului venos periferic care,alături de absenta contractiei ritmice musculare, determină stază ye-noasă. Concomitent se realizează o excretie renală crescută, de apă şi

125



~

~

sodiu, prin dereglarea presoreceptiei care perturbă axul renină-angiotensină-corticosuprarenală-aldosteron (feed-back negativ dere-glat) având ca rezultat scăderea volemiei ş i hemoconcentratie. Nu estede mirare deci teama de aparitie a trombozelor venoase a membrelor inferioare, motiv pentru care multi medici prescriu preventiv medi-catie anticoagulantă pentru aceşti pacienti imobilizati.

Staza venoasă plus vole mia scăzută determină debit sistolic scăzut. Once cerere periferică de sânge mai mare decât cea din repausul cli-nostatic absolut (ridicarea în ortostatism, gimnastica medicaid la pat,digestie mai dificilă etc.), respectiv necesităti crescute de debit car-

diac, se vor realiza prin tahicardie, uneori la valori foarte înalte.Aceasta nu numai din cauza unei întoarceri sanguine recluse, ci şi da -

pacient ulu i. Apar zone de atelectazie pasagere favorabile declanşării infectiilor acute bronhopulmonare. S-au descris şi microembolii pul-monare detectabile scintigrafic.

Cea mai supărătoare problemă respiratorie rămâne însă deficitul dedrenaj bronşic care agravează sindromul obstructiv bronşic când aces- taexistă, şi în plus favorizează infectia bronhopulmonară.

Toate acestea scad mult capacitatea functională respiratorie carealături de perturbările cardio-vasculare descrise creează un adevărat tablou morbid, o nouă stare de boală, o „ hipokinetoză".

La domiciliul bolnavului, medicului de familie îi revine sarcina să

lupte contra tuturor tulburărilor fizice ce se pot instala la un posttrau -matic o bl ig at să ră mână imob il iz at la pat. În primul rând aceste tul-b ă i t b i i t t j ă l t tă î



torită tulburărilor metabolice miocardice, cu dezadaptarea cordului laefort, ceea ce face ca debitul sistolic să nu poată creşte pe seama rezi -duului sistolic în cazul eforturilor de mai sus. Deci, debitul pe minutva creşte doar cu preţul unei tahicardii disproportionate ceea ceînseamnă consum exagerat miocardic de O, demonstrând scăderea marcată a randamentului cardiac la pacientul imobilizat la pat.

Scăderea volumului sagpuin circulant, perturbarea mecanismelor pre soceptoare de adaptare a conţinătoru lui la con tinut genere ază , după

perioad a de imobilizare la pat, în momentul încercărilor de remobili-zare, h ipotensiune orto stat ică una dintre cele mai constante ş i neplăcute consecinte ale clinostatismului prelungit. Hipotensiunea or -tostatică afectează circulatia cerebrală, căci sub 60 mmHg tensiune ar -terială, mecanismele de adaptare ale circulatiei cerebrate (scăderea rezistentei vasculare cerebrale, scăderea presiunii venoase înjugulare,scăderea presiunii I.c.r.) sunt inoperante şi deci apar semnele ische -miei cerebrate (ameteli, tulburări de vedere, lipotimii). La persoaneleîn vârstă hipotensiunile ortostatice pot duce la atacuri ischemicetranzitorii sau chiar la ramolisment cerebral.

Pericolul acestor tulburări circulatorii cerebrate constă şi în frec-ventele căderi cu consecinte traumatice imprevizibile.

Imobilizarea prelungită la pat determină şi unele tulburări respira-torii, mai ales la vârstnici sau la cei cu afectări bronşice anterioare.

Ventilatia scade treptat, realizându-se mai ales pe seama seg-mentelor ventrale şi exteme pulmonare, cele posterioare şi medianfiind blocate în expansiunea lor de pozitia de decubit dorsal a

126

bu răr i t rebuie p reve ni te pe nt ru a nu ajunge să le constatăm înmomentul când pacientul poate începe remobilizarea.

Încă de la începutul perioadei de imobilizare vor fi luate următoa -

rele măsuri:

a) Posturarea pacientului. Se va adapta pozitia antideclivă amembrelor inferioare pentru promovarea întoarcerii venoase. Trun-chiul va fi ridicat pe câteva perne aranjate în scară. Pozitia trunchiului seva schimba de câteva on pe zi în decubit lateral în 2- 3 înclinări, spre

decubit ventral şi dorsal, pentru a asigura ventilaţia tuturor seg-mentelor pulmonare ca şi drenajul bronşic al lor. Se asociază per -cutiile pe torace ca şi vibraţii pe torace pentru a creşte eficienta drenajului.

b) Gimnastica respiratorie. Este principala metodă profilac-tico-terapeutică pentru evitarea perturbărilor respiratorii şi circulato -ri i . La baza acestei g imnast ici s tă respirat ia de t ip abdominal ,respiratia alternantă a câte unui hemitorace, inspirurile profunde saca-date, tusea controlată (mai multe amănunte la capi tolul bol i lor respiYatorii).

c) Exerciţii de gimnastică dirijată. Este vorba nu de gimnasticaspecified, cu scop recuperator pentru deficitele functionale determi-nate de traumatismul în sine, ci de o serie de exerciţii orientate sprecontracararea tulburărilor generale fizice determinate de imobilizare.

[ată câteva astfel de exercitii: – Pompajul venolimfatic la nive lul me mbrelo r infe rioar e pri n

mobilizările ritmice ale picioarelor.

127



Pentru evitarea unor situaţii deosebit de neplăcute cusechelarii posttraumatici cu tendinţă la impostură va trebui să seadopte o atitudine fermă de exp l icare exacta a s tări i de boală, a

capac i tă t i i functionale, a inutilitătii şi chiar periculozitătii adoptării uneiatitudini recalcitrante, revendicative sau defetiste. Este necesar uneoriun lung proces educativ al pacientului început încă pe parcursul perioad ei de asistentă recuperatorie. În acest proces educativ,medicului generalist îi revine cu sigurantă un rol deosebit deimportant dacă nu chi arrolul decisiv.

– Exerciţii tip Bilrger (complete sau parliale) pentru promovar:circulaţiei arteriale în membrele inferioare.

– Exercitii de contractare – decontractare a peretelui abdomin. pe nt ru pr omovar ea pe ri stal ti smul ui ab dominal şi mentinerea pres abdominale.

– Contractii izometrice ale musculaturii antigravitationale (fesiecvadriceps, triceps sural) ce va fi intens solicitată la ridicarea din pat pacientului.

– etc.

Desigur că aceste exerciţii vor fi aplicate în conditiile în care nu • afectează leziunile determinate de traumatism.d) Ma sa ju l. Poate fi executat de once membru din familie,



9— Aecupereree medicală la domie.iliul bolnawlui -cA. 132

) j ,rezumându-se la netezire-frictiune în special pe membrele inferioaşi trunchi.

Pe măsură ce momentul remobilizării pacientului se apropie, seîncepe pregătirea pentru trecerea la ortostatism. Se vor executa rep:tate şi progresiv crescânde posturi semişezânde apoi şezânde cu met

rele inferioare pe planul patului apoi în atârnat la marginea patuluVa urma ridicarea în picioare lângă pat cu sprijinul unui membru d'

familie, ortostatism care se va prelungi treptat.Medicul va controla în această poziţie pulsul şi tensiunea arteria şi nu va permite începerea mersului dacă tensiunea arterială maxinu va depăşi 80 mmHg, iar pulsul nu va fi sub 120/minut.

În cazul în care valorile tensionale sunt prea scăzute, se va încere

aplicarea de feşi elastice pe membrele inferioare şi apoi coborârea d pat pentru mers.

O problemă difi cilă pe care o ridică destui sechelari posttraumati este capacitatea de muncă, refuzul de reluare a unei activităti produ. tive, încercarea de rezolvare a necesităţilor economice proprii pr ' pensie de boală sau eventuale despagu bi ri materi ale. Ceva mai mul astfel de pacien ţi colaborează foarte pu ţin sau ch iar de loc la progr• mul prescris de recuperare medicală. Desigur că nu este vorba aiciacele cazuri în care realmente restantul functional al pacientului numai permite să depună muncă productivă.

128



afectiunea neurologică, şi se continua la domiciliul bolnavului putânddesigur exista în timp şi alte internări succesive în serviciile spita-

liceşti de mai sus.

Pentru un sechelar neurologic (un hemiplegic după un accident

vascular cerebral, un monoplegic printr-o mononeuropatie simplex,

un paraplegic după un traumatism vertebral etc.) probleme propriu-zise de recuperare se vor pune doar atâta timp cat există încă semne şisperanţe de ameliorare funcţională sau câştigare de compensări. Defi -

nitivarea deficitului functional nu înseamnă însă abandonarea pa-cientului căci, în accastă situaţie , pierderea restantu lui functional

obţinut cu greu este aproape regula. Deci întretinerea prin continuarea

unui anumit program de recuperare este obligatorie şi ea se face mai

Caluitolul IV

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ

ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE

Majoritatea bolilor neurologice centrale şi periferice lasă, pentru o



ales la domiciliul bolnavului.Devine evident rolul medicului de familie in această lungă şi difi -

cilă asistenţă a bolnavului neurologic. Să mai adăugăm responsabilita-

tea lui în ceea ce priveşte urmări rea nu numai a evoluţiei infirmitătii, ci şi a bolii de bază propriu-zise. De asemenea, mai mult decât în

multe alte capitole de patologie, medicul generalist va solicita peri-odic controlul clinic al neurologului ca şi un bilanţ functional complet

cu indicaţiile de etapă, din partea medicului recuperaţionist. În subcapitolele care urmează se vor discuta doar câteva afecţiuni

neurologice, în general cele mai frecvente, care sunt întâlnite în mod

obişnuit în serviciile de recuperare şi care eventual pot fi luate ca pro -

totipuri ale unor programe de recuperare şi pentru alte boli neurolo-

gice asemănătoare.

IV.1 HEMIPLEGIA

Caracteristic hemiptegiei este pierderea motilităţii voluntare cu

alterarea tonusidui motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziuneunilaterală neurologică a căilor corticospinale (piramidală) la nivelulcreierului sau în segmentul superior medular (rar), leziunea având labază o etiologie vasculară (de obicei), una traumatică sau o etiologictumorală (mai corect, ocupatoare de spaţiu).

131

perioadă lungă de timp sau definitiv, sechele disfunctionale de gravi-tate variabilă mergând până la handicapuri indelebile.

Deşi infirmitătile determinate de leziunile neurologice sunt relativmonotone (afectarea motricitătii, a sensibilitătii, a vorbirii, a coor-donării etc.) incapacităţile şi handicapurile bolnavului neurologic pot ficomplexe şi grave cum ar fi incapacitatea de locomoţie, de auto- îngrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament etc. sau handi-capul de independ'entă fizică, ocupaţional, de o rientare, de integrare

socială, economic etc.

Asistenta unui bolnav neurologic este un proces îndelungat, dacă nu chiar continuu, pentru toată viaţa. Desigur că cea mai mare parte aacestei asistenţe se va desfaşura la domiciliul pacientului cu concursulmembrilor de familie, pe baza indicatiilor date de medicul neurolog şimedicul recuperator şi în majoritatea cazurilor sub directa observaţie a medicului de familie.

Există variate tipuri de .unităti medicate care oferă asistentă medi-caid calificată (sau semicalificată) pentru aceşti bolnavi pe perioade

de luni şi ani de zile sau chiar pe viaţă. Aşa sunt spitalele de cronici, spitalele-cămin, sanatoriile-spital,

sanatoriile-azil etc., unităti puţin dezvoltate până în prezent la noiin ţară.

În general, asistenţa unui bolnav neurologic începe într -un serviciude specialitate (neurologie, neurochirurgie), continuă apoi într -unserviciu de recuperare medicaid specializat sau nu, în funcţie de

130

~



~

IV 1 1 LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

Spasticitatea piramidală determină un mers caracteristic, cosit, pi -ciorul executând o circumductie pe duşumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica, reuşind doar să înal te puţin bazinul pentru a se executacircumductia piciorului in mers.

Musculatura gâtului, trunchiului, bazinului nu prezintă spasticitate. Paralizia este de obicei evident ă, dar alteori trebuie căutată cugrijă prin teste specifice cum ar fi:

– membrele superioare întinse la orizontală, ochii închişi – cadeîncet membrul superior paretic (proba bratelor întinse);

– din decubit ventral, gambele r idicate la 90°, cade lent gamba

paretică (proba Barre); – din decubit dorsal, şoldurile şi genunchii la 90°, gamba paretică

cade lent (proba Mingazzini);



IV.1.1 LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL cade e t (p oba ga ); – din decubit dorsal se flectează şi se extind membrele inferioare

cu călcâiele pe cearceaf, membrul paretic rămâne în unnă (proba Vasilescu).

Pentru punerea în evidentă a paraliziei faciale se caută asimetria facială la gestul de arătat dinţii sau la fluierat cu buzele.

În general la membrul superior predomină paralizia extensorilor şi

supinatorilor, iar la membrul inferior la nivelu l flexorilor şi flexorilor dorsali ai piciorului.

Un alt efect al virării spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Re -flexele osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnavă, apare clonu -s u l p i c i o r u l u i ş i r o t u l e i , r e f l e x u l H o f f m a n ( l a m â n ă ) ş i

palmo-mentonier (reflex Marinescu-Radovici).Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale

el fiind prezent constant în hemiplegie.Caracteristic de asemenea pentru leziunile de neuron motor central

sum sinergiile (sincineziile). Importanţa l or nu este numai diagnostică, ci şi în tipologia exerciţiilor kinetice din cadrul programului derecuperare.

Lezarea căii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4corticală motorie ceea ce înseamnă că mişcările izolate voluntare aleunui segment sunt imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile corti-cale vecine 6 şi 8, extrapiramidale, care comandă doar mişcări siner -gice. Iată câteva „scheme" de sincinezii pentru membrul superior:

– Sinergia de flexie: ridicarea umăcnlui -- abducţia braţului – flexiaantebratului – pronatie – flexia degetelor;

– Sinergia de extensie: adducţia braţului – extensia antebraţului –



– Respectarea feţei; – Amiotrofii la membrul superior (ca în leziunea de neuron motor periferic).

După atacul acut vascular cerebral există, pentru supravieţuitori, două maniere de evoluţie: vindecarea completă (care nu intră în pre-ocupările asistenţei recuperatorii) şi instalarea deficitului neurologic pr in leziune neu rolog ică pers ist entă (ceea ce anglo -saxonii denumesc„completed stroke") problemă care evident face obiectul recuperării medicale.

Bolnavii aceştia cu „completed stroke" pot înregistra în timp două

tipuri de ameliorări – vindecări. a) Ameliorarea – vindecarea neurologică, Iezională, locală, este înfuncţie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular pre-

i d b lă l ă Di i f i i

[ncercând o mişcare izolată dintr -o sincinezie (mişcare contra uneirezistente de preferat) se declanşează întreaga schemă. Atentie: bolna -

ul este incapabil să execute concomitent o mişcare izolată dint r-oschemă şi o alta din altă schemă sincinetică. Aceste cloud reatităti tre-

uie cunoscute de cel care lucrează cu bolnavul in as is tenta derecuperare.

Asa cum s-a arătat mai sus, sediul leziunii piramidale poate ticortical, subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, în general, pe rmit e ap reci er ea sediului lezional , dar sunt numeroas e ca zuri le încare diagnosticul topografic de leziune este foarte greu de pus.

Fără a intra în detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resor-tul medicului neurolog, vom prezenta schematic câteva din principa-lele caracteristici ale diverselor localizări topografice.

L i ti lă



cum şi de zona cerebrală lezată. Din acest motiv, nu se pot face niciun fel de pronosticuri asupra duratei şi calităţii ameliorării – vin-decării neurologice la un anumit bolnav. Se consideră, în general, că 90% din vindecarea neurologică s-a produs deja la sfârşitul primelor 3luni de la accident. Exceptie fac unele hemoragii cerebrale în care du-rata ameliorării – vindecării neurologice poate să fie mult mai mare.

b) Ameliorarea – vindecarea funcţională a abilitătilor şi perfor -

mantelor, care desigur este în directă relaţie cu leziunea neurologică, dar este în foarte mare măsură dependentă şi de condiţiile in care pa-cientul este plasat pentru a putea recupera, depinde de capacitatea şi

motivatia acestuia de a-şi recăpăta independenta şi posibilitătile deautoîngrijire ca şi o viaţă socială şi economică cat mai aproape denormal.

0 condiţie de bază este începerea recuperării functionale cat mai precoce, adică ime diat ce ex is tă dovada cl in ică a stopării procesului de infarctizare (oprirea progresiei deficitului neurologic) care, în ma- jori tatea cazur ilo r, se produ ce la 12- 24 ore de la atacul acut. Această

stopare trebuie să fie evidentă 48 de ore.Doar pentru hemoragiile cerebrale începerea recuperării trebuie

amânată 2-3 săp tămân i până când per ico lu l unor repe tă r i a lesângerărilor este considerat depăşit.

Adevărul.este că se ştie prea putin azi ce se întâmplă în creier în pe ri oa da următo are Ie ză ri i lu i. Nu se şt ie în ce măsură procesul devindecare lezională determină refacerea functională sau dacă această

135

Leziune corticală – Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;

– Hemip legie + crize convulsive (jaksoniene); – Paralizii localizate (monoplegie facială, brahială sau crurală

hemiplegie cu predominentă brahială sau crurală;

– Paraliziile afectează mai ales segmentul distal al membrelor; – Prezintă (de obicei) şi tulburări senzitive; – Paralizia facialului este de aceeaşi parte cu hemiplegia.

Leziune capsular('

– Hemiplegie globală, severă (de multe on totuşi mai accen brahial), cu spasticitate accentuată;

– De obicei fără tulburări senzitive (dar există exceptii când Inea este în zona capsulară posterioară).

Leziune trunchi cerebral

– Prezenţa sindromului altern (hemiplegie contralaterală leziu pr ind erea de ner vi crani eni de aceeaşi parte cu leziunea). Aza clinică a nervilor cranieni interesati dă indicatii de bază p ra loculu i exa c t al l eziuni i (nervu l ocu lo mo to r = le .

pedunculară, nervul facial = leziune pontină; nervul hipogl leziune bulbară etc.);

– Prezenta sindromului cerebral; – Tulburări de sensibilitate diferite şi severe.

Leziune medulară (deasupra umflăturii cervicale) – Hemiplegie de partea lezională + tulburări de sensibi

superficială de partea opusă (sindrom Brown – Seguard);

_ - .



~

– boli asoc iate severe; – durata lungă de la accident până la începerea recuperării. Rolul vârstei în aprecierea evolutiei stării bolnavului hemiplegic a

fost mult discutat. Există păreri contradictorii dacă vârsta ar influentaefectul vital sau functional al accidentului vascular cerebral. Există to -tuşi o serie de factori care impietează nu numai teoretic, dar şi practicasupra refacerii functionale cum ar fi gradul de întelegere a indicati-ilor de recuperare, capacitatea volitivă, starea fizică generală, moti -vatia, susţinerea de către mediul familial etc. Oricum, dacă vârsta înaintată pa r e să nu influenteze statistic ,severitatea accidentului

vascular cerebral ca şi gravitatea deficitului functional instalat initial,in mod cert ea va fi un important handicap în obtinerea unei ame-liorări-vindecări atât neurologice, cat ş i functionale pe parcursul peri-

re facere nu are l a bază reo rgan izarea neurona lă loca lă sau d _ ; ,

ecinătate. Au fost emise o serie de teorii care încearcă să explice mecanism

acestei reaparitii a functiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redun;;dantei, a functiei vicariante, a dezvoltării neuronale, a schimbărilor î~

strategia comportamentală etc.). Deşi interesante, nu este cazul să n. '

oprim asupra acestor teorii. Toate insă pleacă de la o aceeaşi premisă" şi

anume a potentialului reparator anatomo-functional al creierului po tent ia l ce po at e fi pu s in evid en ţă do ar in cadrul unor conditii cuar fi:

– Începerea reînvătării motorii imediat (conditie esenţială ca r stimulează reorganizarea anatomo-functională); – Limitarea folosirii părtii intacte;

C lit t " i l i î i t d AVC



g ş p p poadei de recuperare.

Se sublinia mai sus că precocitatea începerii programului de re-cuperare este o condiţie de prim ordin în calculul şanselor refacerii funcţionale a hemiplegicului. Se apreciază că o întârziere de 35 dezile in declanşarea acestui progra m după atacul acut dublea ză ne ce -sitătile şi durata recuperării. 0 a doua conditie este caracterul sustinut pe car e trebu ie să-I aibă programul de recuperare care se aplică inten -

siv în primele 6-8 luni de la accident, se prelungeşte deseori până la 2ani şi se întretine toată viaţa. Într -o astfel de desfăşurare se întelege dece un accent deosebit cade pe programul de recuperare la domiciliu,situatie in care medicuLgeneralist nu poate să nu se implice.

Trebuie subliniată şi posibilitatea, deloc rară, in care bolnavul nueste transportat la spital odată cu accidentul vascular cerebral acut, cirămâne la domiciliu unde îşi derulează toate stadiile bolii. Evident că inaceastă situatie medicul de familie care urmareşte acasă bolnavul vatrebui să instituie la momentul oportun şi programul recuperator de prima fază.

În general, asistenţa medicaid a boJnavului hemiplegic se orien-tează spre 4 obiective principale:

1. Prezervarea vietii2. Limitarea extinderii leziunilor cerebrate3. Scăderea deficitului functional şi al diformitătilor

4. Prevenirea recurenţelor.

137

–„Cali tat ea" c rei eru lui îna int e de AVC; – Calitatea mediului în care este plasat pacientul după accident.

Faza precoce de recuperare este dirijată de medicul neurolog car îngrijeşte bolnavul, şi constă într -un program simplu, axat pe posturăr şi transferuri de pozitii în pat (cu ajutorul asistentului) precum şi p promovar ea respi ratiei , evi tarea stazei şi a atelectaziilor pulmonare ş a stazelor venoase ale membrelor inferioare.

Transferul pacientului într-un serviciu specializat de recuperaretrebui să se facă când bolnavul: – a atins un nivel de conştiintă suficient;

– poate face 2-3 paşi într-o directie; – poate să-şi amintească şi să aplice azi ceea ce a învătat ieri.

Practica medicală arată că există hemiplegici ce obtin rezultat deosebit de bune prin recuperare după cum alţii nu obtin decât rezultate submediocre. Au putut fi sesizate statistic o serie de conditii car sunt frecvent asociate cazurilor cu răspuns nesatisfăcător în asistentrecuperatorie. Aceste conditii, care pot ft socotite ca factori predictivi,

sunt: – leziuni bilaterale cerebrale; – existenta fenomenelor psihice; – incontinenta de urină sau fecale prelungite peste 3-4 săptămâni; – parali zia fla scă prelungi tă peste 2 luni; – disfazia severă; – starea depresivă;



Sub acest raport bolnavul va fi încadrat într-una din următoarele 4categorii:

I . Nu prezi ntă asp ec te pato log ice ale condit iei f izice cores- punzătoare vârstei.

2. Prezintă minore afectiuni asociate care nu necesită decât un control medical periodic fără un tratament sustinut.

3. Prezintă boli asociate care necesită tratamente şj supraveghere înconditii doar de ambulator-domiciliu.

4. Prezintă boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 şi 3intră desigur in responsabilitatea medicului generalist, afectarea apa-ratului cardio-vascular Hind de obicei problema centrală. Nu estelocul să facem referiri mai concrete asupra atitudinii terapeutice (saude profilaxie secundară) in aceste foarte variate situatii patologice incare se pot afla bolnavii hemiplegici de categoria a 2-a şi a 3-a.

Primele două objective sunt abordate în spital în secţiile de terapieintensivă sau (şi) în cele de neurologie aplicându-se bolnavilor cuaccidente vasculare cerebrale în faza initială, bolnavi internati încoma sau nu.

Cel de al treilea obiectiv care reprezintă însăşi ideea recuperării medicale a bolnavului hemiplegic, se poate derula în spital (în sectiade neurologie, cu un echipament minimal) în centre sau secţii de spe-cialitate de recuperare, precum şi la domiciliul bolnavului, moment încare începe implicarea medicului de familie. Statisticile arată că ma -oritatea bolnavilor cu hemiplegie îşi derulează programul de recupe-

rare, sau oricum cea mai mare parte a lui, la domiciliu. În cele ce ur-

mează, acesta va fi principalul obiectiv al expunerii.

Ultimul obiectiv, prevenirea recurentelor, este o problemă coplexă de obicei multidisciplinară antrenând mai multe tipuri de sp



Pentru tratarea acestor afectiuni asociate, medicul generalist poateface apel la medicii specialişti atunci când consideră că este cazul.

IV.1.2.2 ST,4REA MEMBRELOR .4FECTATE ŞI RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana şj bazinul)

Reprezintă în fond concluzia examenului neurologic, „sechela" ca-racteristică a accidentului vascular cerebral către care se va îndreptamai ales atentia principală a asistenţei de recuperare.

Cu totul in linii generate şi din acest punct de vedere putem cate-gorisi bolnavii în 4 grupe marl:

I. Cu modificări functionale putin sub conditia normală a vârsteiolnavului;

2. Cu modificări relativ minore ale forţei de contractje musculară şi ale amplitudinii de mişcare, dar care permit o activitate uzuală nor-maid (dar nu şi activităti excesive);

3. Cu modificări functionale severe care limitează partial acti-itătjle uzuale; 4. Cu modificări foarte severe care fac imposibilă once gestică

coerentă a membrutui superior sau(şi) fac imposibil mersul.

Este bine cunoscut faptul că, în gândirea tuturor, notiunea de acci -dent vascular cerebral (AVC) este imediat asocjată cu paralizie sauslăbiciune musculară ignorând faptul că nu întotdeauna aceştia sunt cei mai disfunctionali factori.

139

plexă, de obicei multidisciplinară, antrenând mai multe tipuri de spcialişti, dar în ultimă analiză fiind urmărită tot de medicul de medicigenerală. Bolnavul hemiplegic es te în primul rand un vascul(aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce justifică controlul stabilirea medicaţiei de profilaxie secundară de către un cardiolo lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar, frecvent, la b

asculopatiei stă diabetul care, evident, trebuie urmărit de un n

triţionist. Se pot da desigur şi alte exemple.

IV.l.2 EVALUAREA FUNCTIONAL A HEMIPLEGICULUI

Aprecierea cat mai completă şj realn profilului fizic şj psihic olnavului hemiplegic reprezintă condiţia esentială pe ntru asistar

medicală a lui. Este indicat ca medicul să aibă în minte o schemaapreciere a întregului tablou al bolii şi al bolnavului pe baza căreia instituie programul de asistentă medicală.

În cele ce urmează, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezeta şj programul de asistenţă.

IV.1.2.1 APRECIEREA ST RII FIZICE GENERALE

De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnalui; starea cordului, tensiunea arterială, vasele periferice, plămân tubul digestiv etc. ca şi aprecierea stării de troficitate a ţesuturil (mucoase, tegumente, muşchi, os).



~ _

~

Aprecierea paraliziei, a scăderii forţei musculare la nivelul mem- brel or afec ta te nu es te o problemă simplă deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de le-ziunea centrală neurologică. Astfel trebuie bine apreciată contributiar; spasticităţii, disprdxiei, deposturărilor, perturbării simtului gravitatiei,

Testarea musculară clasică pe scala de fortă 5 --0 nu mai poate avea'valoare în cazul hemiplegicilor.

A. Spasticitatea

•, Aşa cum s-a arătat, după o scurtă fază de flacciditate (de obicei ;sub 1 săptămână) se instalează spasticitatea care poate avea intensităţ

şi deci, şi influentă diferită asupra capacitătii functionale

În lupta contra unei spasticităţi crescute avem la dispoziţie mai multe mijloace: – căldura moderată (baia caldă, cataplasmele cu par afină, sau sar e

caldă, perna electrică etc.); – masajul cu un calup de gheată efectuat 10-12 min. pe musculatu-

ra spastică:

exercitii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivă) pe care pacientul şi un membru din familie le-a învătat să le execute

într-un centru de recuperare; – posturarea în orteze de întindere prelungită a musculaturii spas-

tice pe întreaga durată a noptii. Spre exemplu fixarea în dorsiflexie a pi ci orul ui pe nt ru a co mbat e spas ti ci ta te a tr ic ep su lu i su ra l cedeter-mind echinul disfunctional al piciorului. Această întindere

l ită d 7 8 t lt i fi d ât î ti d il d ât



Un anumit grad de spasticitate intensă poate face mer-'sul imposibil, iar membrul superior complet nefunctional_

De cele mai multe ori, suntem obligati să combatem spasticitatea pent ru a crea posibi l i tatea reeducări i funct ionale a membrelor paralizate.

În principal gradul spasticitătii tine de localizarea şi extensia leziu -nii newrologice, dar există o serie de conditii extra-lezionale care in-fluentează gradul de spasticizare, cum ar fi:

a) Pozitiacorpului. În ortostatism spasticitatea membrului superio

accentuează. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahi al , pe toată amp li tud inea de mişcare, motiv pentru care este bine să instruim pacientul să folosească clinostatismul pentru amentine prin exercitii libere mobilitatea articulară a membrelor spastice.

b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mări spasti citate a. ' Asa sunt existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, dis-

tensia vezici i (retent ie urinară), infecţ i i urinare, fr igul , s tări le emotionale, stresul etc.

c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creşte;: vizibil spasticitatea. În această categoric intră şi o serie de procedee `'fizicale aplicate defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, re-cele sau căldura excesivă, exercitiul sau postura care întinde rapid

musculatura spastică (stretching) etc.

140

prelung ită de 7-8 ore este mult mai eficace decât întinderile de câtevaminute şi repetate în timpul zilei;

– medicaţia decontracturantă şi in special diazepamul folosit intimpul zilei are un bun e fect antispastic, dar creează o stare de somno -lenţă şi apatie care diminuă mult capacitatea de mobilizare a pacientu-lui pentru programele de recuperare.

Există şi alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicatela domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeed- bac k, inj ectii le cu alcoo l în masa muşchi ulu i lân gă punctu l motor, fe -nolizarea nervului şi altele.

B. Dispraria

Dispraxia este o perturbare a mişcării voluntare în care pacientulnu poate initia o mişcare sau o activitate pe care o doreşte deşi dis - pune de fortă adecvată, de sensibilitate bună, de coordonare şi înteleg-ere in l imite normale. Spontan, bolnavul es te capabil să facă o

mişcare, un gest, în modul cel mai per fect dar când îşi propune să facă acel gest este incapabil. Există o mare varietate de tipuri de dispraxiela pacientii cu AVC. Aceştia pot prezenta dispraxie oral-verbală, apraxie de îmbrăcare, constructională, ideatională sau dispraxie mo-torie sau kinetică.

Dispraxia devine o cauză importantă de handicap, motiv pentrucare trebuie să i se dea toată atentia în cadrul asistentei de recuperare.

141



~

un scaun mai scund etc. Important este ca setul de exerciţii fixat demedic pentru antrenarea coordonării să fie repetat absolut zilnic, decâteva ori, dar fără să se ajungă la oboseala bolnavului. Se cere o con-centrare maxima a acestuia în timpul exercitiilor ceea ce oboseşte des-tul de repede, ori se ştie că starea de oboseală determină şi la sănătoşi discoordonări.

Terapia ocupatională la domiciliu, care reprezintă de fapt acti-vitătile vieţii zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitateacea mai bună pentru câştigarea unei coordonări şi abilităti maxim posibile.

D. Tulburările de sensibilitate

Aproximativ 10-15% dintre pacienţii care au suferit un AVC pre-zintă şi tulburări de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburări este

Dacă cineva, un membru al familiei, acordă un scurt ajutor pentru demararea mişcării dorite, pacientul va putea apoi să o execute cutoată precizia. Se vor executa repetate exerciţii de mişcări complexediverse care vor fi initiate de persoana care asistă bolnavul şi apoi continuate voluntar de acesta. În acest fel, prognosticul tulburărilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale şi oral-verbale de carese va discuta ceva mai departe.

C.lncoordonarea

Absenţa coordonării mişcărilor este aproape regulă la hemiplegici.

Incoordonarea trebuie înteleasă ca un fenomen independent de para-lizie. Ea se datorează spasticităţii sau(şi) afectării cerebelului sau tractelor cerebeloase. bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxicesevere se întâlnesc în leziuni ale trunchiului cerebral. Incoordonarea ;



şdesigur în funcţie de localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete defici te senzit ive le dau leziu ni le din trunchi ul cerebral in timpce leziunile capsulare sau corticale afectează în special sensibilitateadistală a membrelor, cele capsulare fund mai severe.

De asemenea în leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi re-simtiti ca dureroşi.

Cel mai frecvent, întâlnim la hemiplegici pierderea sensibilităţii superficiale (tactile şi termice) şi mai rar cea proprioceptivă.

Deficitul senzitiv la hemiplegici (mai ales cel proprioceptiv) facerecuperarea motorie foarte grea, în unele cazuri chiar imposibilă. Dinfericire, mult i d in aceşt i pacient i îş i recapătă cel puţ in part ialsensibilitatea în 1-2 luni.

Reeducarea sensibilităţii se începe cu antrenarea sensibilitătii la pre siune-durere. Pacientul priveşte la început locul unde presăm tegu -mentul sau întepăm căutând să-şi refacă recepţia. Pentru comparare seva exercita o excitatie similară, în zona corespondentă a membrului

sănătos. După un timp, aceleaşi exerciţii periferice se vor executa, pa-cientul având ochii închişi trebuind să explice ce şi unde a simţit.

Testarea sensibilitătii la presiune şi la durere se preferă a fi iăcută pr in vibrat ia diapazonului , la 256 Hz în prima situaţie şi la 30 Hz încea de a doua. De fapt se consideră că nu putem începe o adevărată reeducare senzitivă până când bolnavul nu va percepe vibraţia de256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.

143

afectează mobilitatea controlată şi abilitatea care însă pot fi re câşt i- :`gate, cel puţin partial, printr-o foarte îndelungată perseverentă prin exerciiii specifice de coordonare.

Reeducarea coordonării se poate începe desigur numai după ce pa -cientul a recâştigat cele 2 elemente de bază: mobilitatea şi stabilitatea.Pentru a antrena gestica uzuală de a mânca utilizând lingura sau

furculiţa trebuie evident să fi reuşit ca bolnavul să performeze mişca -rea mâinii până la gură. De asemenea, pentru ca bolnavul să poată să-şi răsucească capul şi corpul privind spre spate în timpul mersului,a trebui să reuşim la început ortostatismul, apoi mersul fără ajutor.

Lupta contra spasticitătii asigură premisa succesului exerciiiilor decoordonare. Obtinerea coordonării este incontestabil difcilă, poate dura toată perioada celor 2 ani de recuperare, ea perfectându-se conti-nuu în cadrul activităţilor zilnice uzuale ale pacientului.

Exercitiile specifice de coordonare se învată în centrele de recuperare medicală dar pot fi tot atât de bine demonstrate pacientului (şi

familiei sale) şi la domiciliu de către medicul de familie. Aceste exer-ciţii reprezintă „gesturi" simple, apoi mai complexe, din activitateaobişnuită, cum ar fi: apucarea unor obiecte de volume şi forme varia-

ile, deschiderea şi închiderea unei cutii, înnodarea unei sfori, lustrui -rea mobilei, ştergerea geamului, imbrăcatul şi dezbrăcatul, utilizarea tacâmurilor etc. etc. sau mersul pe o linie, mersul în lateral, încrucişa-rea picioarelor în mers, rotaţia trunchiului, aşezatul şi ridicatul de pe



Uneori concomitent, de obicei însă în suită, se va continua rean-trenarea sensibilitătii prin refacerea sensibilitătii proprioceptiei şi ki -

nesteziei. Modalitatea acestui antrenament este de a mobiliza pasiv

membrele afectate şi segmente ale acestora în diverse direcţii, pacien -

tul cu ochii închişi descriind poziţiile şi mişcările realizate.

O atenţie deosebită se acordă reeducării sensibilităţii termice, la

început la rece, apoi la cald. Se începe cu temperaturi extreme (gheatăr'

şi eprubetă cu apă fierbinte) ca treptat pacientul să poată distinge di- ;r

ferente termice tot mai mici.

În sfârşit, recâştigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a

unui obiect sau a calitătilor fizice – forma', volum, greutate, consis-

tenţă, material etc. – ale acestuia) rămâne pentru mult timp problema

de bază a ceea ce înseamnă reeducarea sensibilităţii. Ea se realizează

După trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecută înspital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor şi de loco-motie foarte diferit, in functie de întinderea şi localizarea leziunii neu -rologice precum şi de eficienta asistentei de reeducare functionalecare eventual i s-a aplicat într-un serviciu spitalicesc specializat.

În practică deci , med icul generalist poate avea în grijă la domici-liu un hemiplegic în orice stadiu al evolutiei handicapului său motor.Desigur că alcătuirea unui program kinetic adaptat pentru recuperareeste sarcina unui specialist recuperationist, iar aplicarea corectă a luieste sarcina unui kineziterapeut. Această carte nu şi-a propus să facă

din medicul generalist un specialist recuperationist, motiv pentru carenu este locul aici să prezentăm astfel de progra me şi metode compli-cate de kinetoterapie, de facilitare proprioceptivă etc.

Considerăm însă că medicul de familie este bine să cunoască căte



utilizând o gamă variată de obiecte pe care, cu ochii închişi, pacientul

încearcă să le descrie şi să le recunoască în 60 de secunde, apoi des-,

chizând ochii să-şi verifice senzaţiile. Există o gradare de la obiecte

grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, uşoare,

fine, moi etc.

Din cele de mai sus se întelege bine că reeducarea sensibilităţii

es te de durată ş i cere multă perseverenţă, ea desfăşurându-se în'special la domiciliu. Metodologia propriu-zisă cuprinde câteva reguli:

– exerciţiul este scurt, 5-10 min., căci cere concentrare maximă şi

devine obositor, dar se repetă de câteva on pe zi;

– stimularea simultană sau succesivă, simetrica a membrului

sănătos (mai ales în refacerea stereognoziei);

– progresivitatea valorii excitantului senzitiv;

– controlul vizual înaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimul

similari, ochii vor fi închişi şi dupl. cca 1 min. se verified vizua,,

senzaţiile.

E. Paralizia

Desigur că hemiplegia este caracterizată in primul rand, aşa cus-a arătat, prin instalarea paraliziei, a pierderi i fun cţ ie i mot orii a une jumăt ăţ i a corpului. Intensitatea acestei paralizii este foarte diferită d, la un bolnav la altul, ca şi a membrului superior fată de cel inferior.

144

Considerăm însă că medicul de familie este bine să cunoască căte -va indicatii şi exercitii simple (dar deosebit de importante) pentru a le prescrie bo lnavului şi pent ru a instrui membrii de familie în directiaajutorului care trebuie să-1 acorde bolnavului hemiplegic etapă cuetapă.

1. Poziţia în pat. Partea paralizată va fi la marginea de acces a patu lui (la urcat şi coborăt din pat). Patul va fi aşezat într-o latură a

camerei in aşa fel încât pacientul, pentru a vedea activitatea din Ca-meră sau a urmări televizorul etc., va privi peste partea paralizată (Jig. 33). Once ajutor i se va da bolnavului de către o persoană, abor -darea se va face dinspre partea paralizată.

Amănuntele nu sunt inutile. Astfel: patul să aibă o înăltime potri -vită pentru a uşura transferul pacientului pe scaun sau ridicarea Iui din

Fi g 33 - Poziţia patului în Ca - alert şi a hemiplegicului în pal in

raport cu camera.

I0—Recuperarea medicală la domiciliul boinamlui — cd 13?

L_I

145

~ , - - . . ~ - . ~



- _

2. Exerciţi ile la pat. Au cloud objective: să conştientizeze jumăta- teaparaljzată şj să antreneze mişcările.

a) Schimbarea poziţiei în pat a bolnavului (decubit dorsal,ventral, lateral) la cca 3 ore interval evită aparjţia escarelor, adurerilor de presiune şj promovează „ luarea la cunoştintă" asupra jumătăţii paralizate. Aceste schimbărj de pozitie la început sumpasive, apoi activo- pasive, jar în cele din urmă se fac de pacientsingur cu utilizarea cat mai insistentă a membrelor paralizate.

b) De câteva orj pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se

vor execute toate mişcările fiziologice, pe toată amp litudinea lor, întoate articulatiile membrelor paralizate menţinând astfel supleţeaacestor artjculatji şi provocând stimuli proprioceptivi spre SNC.

Exerciţiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul su-i ) t d bit d b O ibilit t d t ti ă

Fig. 34 – Principalele pozitii ale hemiplegicului in pat.



perior) sunt deosebit de bune. Once posibilitate de executare activă aunor mişcări trebuie exploatată şj facilitată prin utilizarea unor plăcialunecoase pe care pacientul să-şi mişte activ membrul superior sau(şi) inferior. În cazul în care spast ici tatea este prea intensă, mişcările vor ft precedate de aplicarea de căldură (1 -2 perne electrice sauplăci de parafină).

c) Bolnavului i se va alcătui un program kineto pentru menţjnereaşi tonifierea maselor musculare ale membrelor sănătoase (ex. cugreutăti, arcuri etc.) care vor avea un rol crescut de compensare a jumătăţii paralizate.

d) Exerciţiile de respiratie nu vor ft uitate. Se vor repeta decâteva orj pe zi şi vor consta in respiraţii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv diafragmul) dinposturi variate (decubit dorsal, decubit homo- şi heterolateral). Maimulte amănunte asupra acestei probleme se pot găsi la capitoluldespre recuperarea bolilor cronice respiratorii.

e) Desigur că ideal ar fi ca bolnavul să execute, asistat de un kine-toterapeut, un program de exerciţii de facilitare proprioceptivă.

Este posibil ca o parte din acest program să fie însuşit de un mem- brudin familie care să lucreze zilnic cu bolnavul.

3. Vertăcalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegic lastaţiunea ortostatică şj apoi la mers, uneori este deosebit de dificilă, nuneapărat datorită doer deficitului functional (care uneori poate ft relatjvmodest), ci şj dezadaptării reflexelor presoare care vor

147

pat. Patul să aibă o settee bine bătută şi arcuri tarj. Pentru pozj tionarea corectă a bolnavului în pat trebuie să existe la îndemână 4-:perne. În figura 34 sunt schematizate câteva din pozitiile principale pcare le poate lua pacientul în pat (decubit homo (a) şi heterolatera (b), decubit dorsal (c) şi şezând alungit (d)). În desene, partea înne

grită reprezintă partea hemiplegică. Nu vom descrie aceste pos-turi ci recomandăm să fie privite cu atentie, căci fiecare amănunt ar importanţă.

Încă de la început, se va aplica o atelă simplă care să ţină manparaGzată cu degetele extinse, jar policele in abducţie (spasticitatedetermină pozit ja de flexie a degetelor). De asemenea se va pozitionşi piciorul la 90° fată de gambă (hemiplegia fixează piciorul în echişi inversie).



Fig. 35 -Explicatia se află in text. Fig. 36—Explicatia se află in text.

determina prin hipotensiunea ortostatică o insuficienţă vasculară cere-brală tranzitorie cu vertije şi posibilă lipotimie.

Desigur că trecerea se va face treptat trecând obligatoriu prin po-~zitiile de şezând în pat („şezând alungi t"), apoi la marginea patul(„şezând scurtat") pe care bolnavul le va menţine progresiv, de 12-3 minute până la 20-30 de minute şi chiar mai mult. Apoi bolna va fi ridicat în picioare lângă pat tot progresiv.

Atât pozit ia şezândă, cât şi cea ortostatică, ridică o problemă bază şi anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpul

(echilibru, senzatia de simetrie). Acest balans este dependent de 3 factori: proprioceptie, veder

functie labirintică, dar putând funcţiona multumitor şi în prezenta doa doi factori. La hemiplegic trebuie să mai adăugăm şi pierdere

i ţ l i ti litătii" d t ită d i i d bit l i l it (d



Fig. 38 —Explicatia seaflă în text.

Fig. 37 —Explicatia se află în text.

Se poate considera ca un mijloc deosebit de reeducare a echili-

brului, balansarea din ortostatism pe o placă specială curbă, ca înfigura 39, a şi b. La acest exercitiu este obligatoriu ca pacientul să fie

asistat din aproape.

4. Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegic, mersul este con-

siderat principalul obiectiv al recuperării. În general antrenamentul la

mers se incepe când bolnavul poate sta în ortostatism fără să o-

bosească, pe o durată de 10-15 minute.

149

„simţului verticalitătii" datorită desigur şi decubitului prelungit (dnu numai lui). Se întelege că aceste probleme intră în discuţie doar 1bolnavul care ar avea capacitatea motorie (tonus muscular) care săpermită poziţia şezândă şi pe cea ortostatică.

Recâştigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important î recuperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutate

corpului de pe jumătatea sănătoasă pe cea paralizată atât din poziţiilşezând alungit, şezând scurtat şi în picioare.

Balansul se face cu şi fără sprijin lateral pe brat (fig. 35).

Din şezând cu braţele în spate spri jinite pe banchetă, se balasează trunchiul în lateral cu încărcare, când de o parte, când pe celaltă, apoi balans anteroposterior încărcând and braţele când bazin(fig. 36). De mare eficientă este încercarea de a deplasa trunchiul î poziţia şezândă prin balansul bazinului (fi g. 37). Antrenarea la poziţipicior peste picior din şezând este de asemenea recomandată.

Din ortostatism în sprijin pe ambele picioare, se balansează gretatea corpului când pe un picior, când pe celălalt. in continuare, se st în sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sănătos se ridică pescătmel aşezat în fată sau(şi) în lateral. Mai apoi, din aceeaşi pozitimembrul sănătos va desena nişte opturi pe pardoseală (fig. 38).

Treptat antrenarea balansului se va face concomitent cu rotareaa trunchiului. Privirea spre tavan în timpul balansului măreşte capac'tatea de echilibru.

148

135715451-recuperare-kineto1

Documents

Transcript of 135715451-recuperare-kineto1