MINISTERUL SANATATIIINSTITUTUL DE MEDICINA FIZICA, I

BALNEOCLIMATOLOGIE $I RECUPERABE MEDICALA

CAIET DOCUMENTAR

RECUPERAREANEURO-MOTO-RIEFRIN MIJLOACEF'IZTCAL-ISINETICE

! or. IARosLAv KISS

PARTEA a II-a

Principii gi milloaoe de tratament fizical-kinetic ln afecliunile sistemului nervos

EDII]URA MDDICAI..ABucuregtl, 1989

CUPRINS

L Kinetoterapia in reerl,ucalea neuro.motorie a afectriuni'lor sirgtemuLui nervos

Dsrifcric si central: +;;;i;-""upationa15 in recuperarea neuro-motoriee Oit"ir.". ii recuperarea neuro-motorieI iirJi,ii .i triarofinetoterapia qi recuperarea neuroamotoriee piecti"terapia ln recuperarea neuro-motorieO- C"iote"apia itt tucupetare.a neuro-motorie

Pag,

5toJ'444967

-!

I

KI|\E"IOTERAPI,A iN ITEEDUCAREA NEULO-MOTOIUEA AFECTTUN,TLOR STSTEMULI-II NERVOS PELTFERIC gI CENTRAL

hnportan{a deosebita a miscdrii in tratamentul gi recuperarea defi-citului motor ce apare in diferite afec{iuni ale sistemului nervos central;i periferic este cunoscutA din cele mai vechi timpuri. Sugestivd, in acestsens,-este urmdrirea in tirr-rp a felului in care a fost privit tratamentul prin:"::iscare in recuperarea sechelelor irrotorii din hemiplegie.

Hipocra'te ;i m-ulti care i-ar-r unnat au utiiizat exercifiul {izic pen'truionifierea rnuschilor slabi.

caeiius Arrrelianr"rs (sec. v) foloseqte in tratarnentul parezelor miq-carea activir gi miqcarea asistatS, in ap5 si pe uscat.

in anul 1760, Joseph Clem,ent Tissot, deqi'incearcd si ar:gumenteze-;tiin{ific modul in care trebuie inleles rolul exerciliului fizic in recirpe-rarea hemiplegicilor, nu reuqeEte sd impresioneze gi sd-gi impund punc-tele de vedere.

La jumdtatea secolului trecut, cel mai cunoscut ,,physicianit din Londraera clinicianul Robert Bentley Todd. in tratatul sau ,,clinical lecturescn paralysis( scrie : ,,nitnic nn aduce rrai n-rult beneficiti pentru mem-brele paraiizate decit un sistem regulat de exercilii fizice-active, dacibolnavul este capabil ,- sd le eiecute - pasive, in celelalte cazuri(. Todda rdmas un nume cunoscut in lumea medicala nu atit pentru valoarea deo-sebitd a recornandarilor facute in ceea ce priveste exerciliuI fizic in tra-tamentul boinavilor neurologici, ci mai ales pentru descriere,a clinicimagistralS a m,ersului hemiplegic, nlers cunoscut mult timp ca ,,mersulToddi'.

In urmdtorii 30 de ani nu a mai a,pdrut nimic nou in recuperarea mo-iorie a hemiplegicilor. observatiile unui bolnav care s-a autorecuperat,Heinrich Sebastian Frenkel, duc Iarecuperare in suferin.tele neurologice

sistematizarea unei nietodclogii de

frecvente de exerciliu fizic in timpulactiv sd-Ei corecteze funcliile motoriitiei norn:raie, furic{ie pe care o va fixa

cronice. Frenkel rec,omandd gedinlecirora bolnavul tre,buie sd incercealterate. pind la reciqtigarea func-prin repetifii. Prin rezulta,tele deo-

sebite pe carehelm Erb careIor sdi.

obfine, Frenkel atrage atenlia marelui neuroiog Wil_recunoaqte deschis maritele si il recomantli pa?ienqi*,

In anul 1892, Rubens Hirschberger introduce la spitalul cochin dinParis metodologra de recuperare a lui Frenhel. puens Ray-r'ond,-;;;;-sorul lui chitrcot la spitalul Satrpetriere it inr ita pe trrenket sA tini pre_legeri studen{ilor sdi." Acelagi F. Raym.ond sug.ereazi termenurl de .,redducation de mouve-ment( gi creeazd ptimul spital in care baza tralamentului o constituie

" lt 1903, Brissaud sugereazd instituirea precoce a exerciliului fizic lahemiplegici (dacd este posibil, chiar din piima saptirnind 'de

boald, inritm _de doud gedinfe zilnic). El spunea : ,,piimbafi bolnavul. si determi-na{i-l sd-qi foloseasca rnembrul su,perior cu'scop bine definit(..

Drgu..primul.rdzboi mondial apar foarte pu{ine noutd{i in dorneniulrecuperdrii motorii a hemiplegicilor. ln s.u.A., Tiiney uttlizeaza atele cudublu lcop i men{inerea- segnientelor paralizate in frzitii funclionale qiprevenirea instaldrii redorilor articulare. in Germania,'Hoffa utilizeazlatele cu bandd elasticd .pentru a reduce deficitul de flexie al genunchiu-lui. De, asemenea, recomandd posturi cu sdculete ae niiip i"tr-" s-";"[ipentru a preveni retraclia adductorilor. Recomandd reluarea cit irai pre-coce a tnersului.

leii

ta!6{'!nrii

serterpiildersinralr

loartori

defi;)eci

tera

carei.'otncafe

tice

c?ea

r. Tf,

1

*orrntoratboiilcrm:lt,reffirpdenereducetradirse dfr{

lgesirmmuwu[r

. A urmlt apoi o perioadd destul de lung5 in careautoritatea in materie de care se bucura) a interzis culizarea prec,oce a hemiplegicului acuzind mobilizareacontracturi rnuscular.e.

Astfel, pind in deceniile II gi chiarrea prin miqcare a hemiplegicilor este,,inadecvatd(..

Oppenheim (prindesAvirEire mobi-

ca generatoare de

II;I al secolului nostru recupera-consideratd in intreaga lurne ca

'I{l

{.

l,!

In anul 1936, samuel Rilek prezinta o lucrare in fala congresuluiamerican de terapie fizicalb in care lanseazd termenul cle',,reabifitationiprg:um qi un program indrSzne! de recuperare prin mijloice fizical-ki-netice.

Herrnan Kabat, pe baza cercetdriior de neurofiziologie, afirnrd ciprincipiile cunoscute ale kinetoterapiei folosite in ,e"upe.Luu *rs"t ito.hipotoni normal inervali sau in lezlunile neuronului ;"i;; p"r;T;;,';;au fundamentare qtiinfificd in cazurile de leziuni ate sistemului nervos191t1at qi imagoineazd o noui. tehnicd de aplicare u

"**."l1irrlui fizic inaceste cazuri. In anul 1945 lanseaza ideea facilitdrii proprioceptice inrecuperarea paraliziitor, initiat in sct;".;; ;rttiodi";;i in hemip'l,egie.ci{iva ani mai tirziu (1951), Twitchel susline propurrerile teoretice'-ateiui.f{abat prin o serie de observalii clinice'gi oonfirrnd-valoarea facili_tdrii neuro-musculare in recuperarea deficituiui motor in b;-;;i;'"*;;;-nului motor central.

- Denny-Brown crede cd tehnicire de facilitare proprioceptivi au va-loare in recuperare datoritd. faptului cd redesteapta p"i*"]"';{;; ;;-luljarg, esentiale pentru viitorul funclional ai bolnavrrlui. odatd declan-qat5 rniscarea. bolnavul iqi furniz,eazd in continuare sti:nulii propriocel:tivinecesari realizirii actr-rlui rnotor r,,o!un{ar. ' i

I

iu1cu;i

rzitiu-chi

Valoarea terapeutici a kitretoterapiei ce utilizeazd tehnici de facili-tare proprioceptiva degi a fost demonstrat6 ciinic qi electromiografic nuesle unanim recunoscutE nici in .prezetlt. 1\'Iu1!i au,tori nu-i recunosc niciin avantaj fala de tehnicile clasice de kinetoterapie in r€ea ce priveqte

'.-iitorul func{ional al bolnavului.Ar.ind in vedere faptul cA in ultimii ani au apdrut Ia noi in lar5 o

serie de lucrAri referitoare la biomecanica aparatului locomotor, kineto-terapie, culturir fizici n-redicald etc., o sutnar6 trecere in revisti a princi-piilor fundar-nentale a1e kinetoterapiei este justificati din punctttl de ve-dere al econotliei cle spaliu a cerietului documentar. I)iite sultlit'r-rentaresirt accesibile tuturor celor care doresc sd aprofundeze problerlele gene-rrrle ale lii netoterirl)ie'.

Exista la ora actuala o unanintitate de pireri in ceea ce lrriveqte va-icarea kinetoterapiei aplicate cu discerndmint in rect-lperarea neuro-mo-t.rri e.

Elaborarreii unui program judicios de kinetoterapie in recLrperarea

deficitulr,ri motor ce apare in suferinlele sistemului nervos reclami res-;ectarea urnrittoarelor reguli generrle :

_- stnrea generalir a bolnavului dicteaza nlolnentul inceperii kineto-terapiei ;

-- parametrii de lucru se elaboreazi nutnai in funclie de datele pe

:are le oferi evaluarea completd a restantului funclional neuro-motor alL:-'olnavului 1i evalnarea prognostica realista a liniteior fr-rnclionale pe

care Ie va putea atinge bolnavul;

- reeveiluare periodicii gi, readaptare perrnanenti a rniiloacelor kine-tice folosite.

In principai, kinetoterapia are Lrn num6r de obiective bine definit inceea ce prive;fe recuperarea neuro-lnotorie.

1. RECUPERAREA TORTEI DE CONI'RACTIE MUSCULARA

ln mod norntal, orice rnuschi care nu dezvolt6 o forla de contraclierormala este susceptibil de recuperare. Dacd deficitul de forld este da-torat imobilizlrii, recul)errrea nu ridici nici un fel de problerne. in cazulbolilor neurologice, recuperarea fortpi musculare reclamA un discernd-:nint serios din perterr reculleratorului. Nu orice rnugchi slab va putea firecuperat pentru o forlA de contrac{ie normalA. DacS este cazul uneidenervari partiale prin mecanism traumatic, exerci{iul fizic progresiv vaiduce, mai repede sau rlai tirziu, rnr-rgchiul respectiv la o forla de con-traclie apropiata de normal sau normald. Dacd insd deficitul de for!5se datoreiizti unei leziuni pri,mi'tiv mlrsculare, acelaSi exercitiu fizic pro-gresir,' poate arreel rezultate dezlrstru(;ase pentrn funclia ntotorie a bol-n-tvr"t1:r i.

a-ca

iui)nt6ki-

ca:ilor

nuOS

inin

aleili-ro-

va-vo-an-

I

ivi

2. BECUPERABEA REZISTENTEI MUSCULARE

ln:cazurile in care se lucreazd pe o musculaturi cu for{d qi rezisten!5,"arrtl,- Jur inervafia este pastrati, num5rul de repetilii cu efori s^ub;

-aximat trebuie sd fie cit mai mare pentru a recuper'a rezistenla ia eforta. muschiuliui. In 'cazul leziunilor neurologice, acest gen

'd:e antrenatrnent;;;rii;;;" "" fi folosit decit in momentul in care muEchiul gi-a_r'edo-

i;ilait io,rta de contraclie norma16. Astfel, riscdm sd epuizdm substra'tul metabolic Ei energetic al rnuschiului cu rezultat invers celui scontat' -

3. RECUPERAR,EA COORDONARII tr{T'SCULARE

De inrdatd ce forla de contra,ctie qi rezistenla la efort a muEchiuiuitratat au fost recuperate, se impune valorificarea cigtigului oblinut prinincadrarea activit5fii muqchiului recuperat in activitdli funclionale rea-iizate in cola,borare cu ceilalti muqchi ai lantului cinetic respectiv.

Printr-u,n numdr suficient de mare de repetitii' fArd incdrcare, se asi-gurd netezi.ei, "r*onia

miqcdrii complexe' Mii qi mii de re'petilii ale uneimiEcdri efectqa'te ,corect pot reaiiza stereotipul dinarnic necesar'

4. RECUPERAEEA UNEI AMPLITUDINI NORMALE DE MI$CARE

. Este evident ci prin recuperarea unei forle de eontraclie normal6, -

*ig.u"eu activd tr,ebuie sd parcurgd intreaga ampiitu'dine de mobilitate.Acesta ,e,ste s,copul recuperdrii in majoritatea cazudior. In cazul bolilorneurologice unde forla de contracli,e 9i rezistenfu mus'culard nu pot atingeintotdea"una valo,rile normale, este bin'e si orientdm acest obiectiv al kine-toterapiei spre obliner,ea unui unghi de miqcare in care sh se dezvolte o

forld de contraclie qi o rezistenla ta efort cu valoare funclionald firS a

tenia ob{inerea unghiului m,axim de rnobilitate, unghi la care fo'rta ce odezvoltd muqchiul este insufici'entd funclional.

5. RECUPERAREA VITEZET DE EXECUTIE A MI$CARTI

Recuperarea vitezei de executie poate fi consideratd ca obiectiv finala1 kinetoierapiei in recuperarea leziunilor neuronului motcr periferic'Desigur, prin antrenam,ent progresiv, se ajunge la performarea unui nu-mar-din te in ce mai mare de miqcdri pe unitatea de timp cu eon'suln

energetic rninim.In leziunile neuronului motor central acest ultim oblectiv este atins

foarte rar, de cele mai multe ori el fiind exprimat corect prin ,,gdsirea

vitezei optime de execulie cu conswn energetic minim qi randament

maximg. Nerespe.ctarea vitezei proprii de execulie pentru fi'ecare bolnav

B

:r: -i

1rltl-T

I t::':r::

' :-1 :if.-,,t=

' t"a

:.:-'- :-

Nr''- a

"::-. - -t

J:

-l

Entds-lb-gcrtnentevjo-t,td-m:at.

rtnr€a-

1SI-I

aJ

:ior

oa

o

::r parte are ca rezultat activarea reflexului muscular de intindere, e.reragerarea spasticit5lii qi limitarea consecutivii ar miqcdrii ini{iale.

Din acelea;i motive de economie de spaliu, tehnicile clasice de'kineto-terapie vor fi prezentate succint, acordind o aten{ie deosebita tehnicilor:: facilitare neuro-lnusculard.

Migcarea,'instrumentul principal de lucru aI kinetoterapiei poate fi:tilizati sub una sau mai multe din urrndtoarele fonne : activi-asistatS,activ5, activd cu rezistentS.

triiscarea pasivA constA din mobilizarea segnrentelor realizatA dei;inetotera,peut sau aparate electromecanice, fird a se dezvoita forla de:lntraclie rnoluntari de cdtre pacient.

foIis;carea activd-asistati se realizeazb prin conjugarea fortei de con-',racfie pe care o dezvolta pacientul cu for{a exterioard pe care o aducei.;ne toterapeutul sau aparatul electromecani c.

Migcarea activd este miqcarea in care intreaga ar-nplitudine este asi-gurati de forla muscularS pe care o dezvolt{ pacientul.

Miqcarea activd cu rezisten!5 reclami o forfi de conti'acfie mai lnare,.a migcar'ea activS, pe carc o iniliazd pacientul se opune o for!6 exte-"icard (manual5 sau electro-mecanicd). MArirnea acestei forte poate fiegalA, mai micd sau mai mare decit for{a pe care o dezvolti. pacientul.-n funclie de mdrimea for{ei, contrac{ia voluntard va fi izometric5, izoto-ricA excentrici sau izotoirici concent.rica

Kinetoterapia pasiud.

Obiec:tivul principai ai kinetoterapiei pasive in recu,perarea neuro-,mo-;orie il reprezinti profilaxia contracturii musculare, a retractiilor capsulo-iigamentare cu cons,ervarea unor articulafii suple, mobiie in arnplitudini:l':rmale. Acest gen de terapie este de maximd utiiitate in stadiile deparaiizie muscularA qi stadiile inrediat unrrAtoare de recuperare cind for{ade cont.racfie muscu]ari nu depiqeste valoarea L

Mobilizarea pasir'f, este simpl6, accesibilS pacientului qi membriloriamiliei care trebuie sf, participe activ la recuperarea bolnavului. in toatlsimplitatea ei, trebuie respectate insi unele per:cepte fir6"de care rir.::rine inoperanti sau poate duce la leziuni traumatice nedorite. Acestepercepte sint :

- stabiiizarea articula{iei proximale qi sus{in€rea segm€n.fului distal ;

- respectarea pragului durerii ce apare fie in cursul mobiiizdrii. fieincetarea ei ;

- efectuarea mobilizdrii lent, in amplitudine completS, cu tensio-:-ari la sfirqitul cursei iliqcArii.

Efectele rnobilizSbii pasive sint bine cunoscute : previne instalareaclntracturilor musculare qi a retrac{iilor capsulo-iigamentare, intdre,,ste::iformalia pro,prioceiptivS, stimnrleazA reflexele de flexie-extensie, pre-.eiegte terenul vascular $i meiabolic pentrq kinetoterapla activi,

Kin et ot er a pi s a ctiu d rtsistat d

Aceasta tehnica de l<ir"retoterapie reprezinta pasul urmator in progra-r,ul de..recuperare neuro-rnotorie. Ar9. g.u obiectiv principat ob{inereacontrac{iei musculare voluntare in condi{ii in care terapeuiut ai"te m+carea.

Jn rn-od. obiqnuit, kinetoterapeutul este acela care preia greutateasegmentul distal eiinrinind forta gravita{ionali, efectuinc contractiantusculari cu for{a qi in amplitudinile ce ii sint o".ol,ult".-si"t";;";;;_{ionat citeva particularitati : ' l'

- informa.rea exacta a bolnavului asupra rniscArii pes5 o efectueze indi,cindr-r-i si rr-rugchiul c_are prin contraciienriqcarea ;

-- acordarea maximurui de asisten{a pentru rriqc.rea ceruta ;

- elirrinarea oricrrei^ posibil.itati de supreere ir rrriscarii cerr_rte prinmuEciti sinergici ce au o for{ir d-e contractie nrai ,.,-ror= ;-.- acordarea unei p.1uze suficiente dupi fiecare rni;care voluntararrelrlizrrta ;

. leducelea progresivi a asisten{ei rniEcirii .pe rnisura ce se rec'u-lrercu:ar for{a de contractie voluntara.

' Efecteie acestui tip de exerci{iu constau practic din pr"egitirea .rnig-

carii active, nu atit in ceqa ce priveste dezvoltarea fortpi ai .o"t""riie,cit in ceea ce privegte coordonarea miEcdrii.

Khrctoterapia crctiud.

Kinetoterapia activi se poate traduce prin termenul de exercitii li-bere. B'olnavul poate actiona complet farr ajutor. Este unndtorul pas inrecuFrar,ea neuro-rnotorie gi este de dorit ca perioada de exerci{iu activsa fie cit inai scurtd pentru a ajunge la miscdriie actlve impotriva uneirezisten{e.

$i in acest gen de exercilii trebuie sd se {ina searna de unele regulide bsz,5 :

fiscare exerci{iu trebuie explicat bolnavului in agasd inleleagi secven{ialitatea rni;cdrii de Ia pozitio definalA ;

urmdrirea execufiei corecte gi corectarea

acestapozi{ia

care trebuie1:erformeazS

rnanierd incitstart pin6 la

verbala sau manualS aabaterilor ;

- schirnbarea exercifiilor crescincl gradul de dificuitate in funcliede progresele obtinute si rezervele funclionale

Efecteie kinetoterapiel active sint. pe linga cele evidente, iocale (creq*terea forlei de contractie gi a rezisreniei murulare la efort) si de ordingeneral ; cresterea rezervei carcliace si respiratorii. deci creqterea rezis-teniei fizice generale,

10

Kinctoterapia actiud cu r ezist entl

Recurgern la acest gen de exerci{ii ln momentul. in care bolnavulrealizeazd activ arnplitudini cornplete sau eproape complete ale migc5rii.Rezistenla opusi rniqcirii active este bine s& fie reaiizati de mina kineto-terapetrtului.

Acesta ,4roate grada cel mai corect efortul cerut bolnavului nsi ri:oatecorecta unele devieri de la axul norrnal al rni.gcdrii.

ln cadrul recuperirii neuro-Inotorii ajunsA in acest stadir-r trebuiesi se lind seama de urmitoarele considerente :

. .--,in L€zrrl utilizdrii mqntajeior de scripe{i in scopul ingreuieriic5rii, uirghiul scri,petelui tnebuie adaptat la tonusul muscular qi forlababili pe care o dezv ltd rnuqchiul de tratat i.

- este de preferat ca cea rnai ntare reristenld sdputul qi sfirqitul cursei migcdrii ;

opusd la

* rezistenla se va dplica intotdeauna Ia nivelul 'extremilirtii distalen articula{iei incriminate in miEcare.

Efectul major a1 acestui gen de exercitii il reprezint6'dezvoltareaforlei de contrac{ie. Efortut rnaxirnal solicitat in reci-rperarea .forlei tre-buie individualizat de Ia caz la caz. Acest gen de exerci{ii a fost in rnare\.:oge in perioada celui de al doilea rSzboi mondial. De Lorme a dezvol-tat mult aceasti tehnic5 rdrninind clasice urmdtoarele notiuni legate dedezvoltarea forlei prin folosirea de greutdli :

* exerciliu cu incdrcare - rnaxirn de greutate cu care exerci{iulpoate fi performat fard ajutor sau rezistenlA din partea mus.chiului ;

incircare muscular5. - rezistenla de moment la care a ajuns muq-chiul lucrat ;

- exerciliu cu incircare aju,tat: incArcarea contrabalanseazi forlape care o dezvolt5'muschiul ;

- exerci{ii de incircare rnai mare decit forla de contrac{ie ce o dez-voltS muEchiul;

...- zece repetilii maximale: pezistenfu pe care .o invinge n'rugchiulde zece ori consecutiv in rnigcare de amplitudine normald ;

* zeca repetilii minime: cea mai nricd rezisten{5 pe care o inr.'ingemugchiul in zece miqcdri c'onsecutil'e corect executate.

O fonni particrrlara a kinetoterapiei o reprezint5 intinderite muscu-Iare. lntinderile sint utilizate mult in recLrperarea musculaturii denervate,deoarece prezinti un avantaj dublu : previn contractura musculari qi auefect facilitator asupra excitabilit5{ii neuro-musculare (cind sint execu-tate rapid), dimpctriv5., efectul este inhibitor (cind se realizeazi foartelent).

intinderea musculari poate fi realizati de kinetoterapeut, de unmontaj de scripe{i sau de .bolnavu} insugi prin contrac{ie maxirnalA a gru-pului mus,cular antagonist musc-hiului de intins.

In folosirea acestui, ,n,iiloc terapeutic se varele considerente de ordin practic :

-.- tntinderea muscqlardi nu va fi forlatd atunci cind este prezent5rlurerea ;

ml$-pro-

Inc€-

seama de urmdtoa-

I't

$

. - persistente durerii sau lilaitarea antaigied a mobilititii sint indicisiguri tle supradozare.a for{ei sar-r. duratei de iniinder; ;"._ intinderile blinde .qi de lunga.durata au cele mai bune efecte inrelaxarea muscularA ;pentru stimularea excitabilita{ii neuro-rnusculare, intinderile vorfi rapide gi re,petate ;

,. . -:- cind inten{iondm sa intindem un 'ru;chi pluriarticurar, vom in-tin'de prima datd arti'culafia proxi'rala si apoi pu

"ui Ji.tuu, ri"i"a "iqti-gul ob{inut ;

^ ..orice cistig in arr-rplitudine ob{inut prrn intindere va fi mentinutin continuare lrin n-ri;ciri active qi fixare in'orteza. q :a arrvrrYrrte!

. ln afecfiunile sisteruultri nervos central deficitul motor este mrrltmai complex dat'oritA dezordinii activititii neuro-motorii ce se instaleazaIa diferite eta.je de integrare si control. Cu toate .i g.udui de dificuitatepe care il ridicl tecuperarea in asemenea cazuri este foarte mare, ine_ficienla sau eficien{a parliala a artor mijloace t".#u.rtio" (rnedicamen-toase, neuro-chirurg.icale "sau ortopedico-chirurgicale) justifici utilizareamijloacelor terapeutice specifice rnedicinii fizice" in incercarea de amelio-rar'.e functiona.la a .acestei categorii de bolnrr i Kinetoterapia reprezintast ru rceste situa{ii rnijlocul teraper.rtic cel rnai eficient. N{odul jn careeste aplicrta kinetoterapia a constituit si constituie inca un prile.l de con-troverse si cautari pentru cei ce se ocupa cle recuperarea neuro-motoriea bolnlvilor crr afec[iuni neurologice de tip central. '

l)ezr-olr;rrea unor tehnici de kinetoter.rpie bazate pe dutele noi detteurofiziologie a comlrortamentului motor au constituit un pas inainte,dar rezolvarea problerrei este inc6 mai putin decit satisfdcatoaru i; ;;";ce priveEte viitorul funcfional al unr-ri nurlir suficient de bolnavi dinaceastA categorie.

Fara a absolu'tiza valoarea uneia sau alteia dir-r tehnicile mo erne dekinetoterapie, se impu'e prezentarea principiilor generare pe care se ba-zeazi unele dintre ele.

\letocla Roocl

Metoda kinetoterapeutica irnaginatF de Margaret Rood porneEte- dela patru_nofiuni fundarnentale de n6urofiziologie :"l. Norrlalizarea tonusului ttiuscular si e"vocerea rAspunsului rrruscu-lar dorit este desdvir$itA folosind stirr-ruli senzitivi aae"vali. Este nevoiede un .,inpu1a' corect pentru a obfine dezvoltareii -"nui*.a.puns

motorcorect.

2' Controlul senzitivo-nlotor este brrzat pe dezvolrrre c'onrinud, astfeicE recuperarea trebuie sd porneasca de ta nir-e1r-ii pe care il are bolnavulEi sA. progreseze secvenfial la nivele din ce !n ce nrai ina]te ale controluluisenzitivo-motor. Rdspunsurile rnuscuiare obtinute reflex sint folosite in,,pattern-uri'( dezvoltate in efortul de a realiza controlul supraspinal alacelor musphi implica{i in activitatea refleri.

.. S..Fiecare miscare care se executa trebuie sa aibd un scop precis,o'finaiizare,prestabilitd. cind cortexul motor comancjd o miq"ure i6!;;;i,,prirxle obiectulu, centrii subeorticali implicati in per,fonnan{a mJtorig

J2

produc facilitarea sau inhibilia nruschjlor in maniera cea mai adecvatdpentru a realiza migcarea de gradut *t ,,.'ui io;];;;iolo'"an'o.". senza_liile care se percep. in tot ",tr.i,l rnigcdrii *p"uriniJi""r""t" i;";;;;i;invd{drii motorii.

4. Ghidaiul senzitivo-senzorial este extrem-de important. El este apri-cabil in speciai in etapere in ,care lratamentul *.G i;;;lizat la trunchi,membre inferioare. gi extremitatile proximate ute -m"*lt."ro.

s*perioalecar€.le afld, in mdsura rnai mare sau mai -i"a, ,"6-o;;l;;1."il".iilir.Dacd tratamentul este axat pe ciezvoltarea performanlelor segmen-telor distare are memb""to. srp".iou"i, utunfia qi concentratia voli{ional5;'*1t;::iderente,

mina aflini"_." in **t iii"* #;;;";"6 """t.iir"".' -.

N;;;;ul imens de repetilii a rdspunsuiui .motor corect constitrrie ocondifie esenfiala.a procesului de invatare _rto.i"."'"r Lvr\

caracterur distinctiv ar acestei metode -a"

ru""pu.are neuro-motorieirnaginatd in anii 1954*1956 il consiiJuie utuizarea "r""rriil';;;;;idr;cutanate tn dorinta cte a controta tonuiil ;';;;;;a;;b*i)rir,";:;'#';i;;.cubiacent. cea rnai eficienii

-nil"i;i;;" de stimuliri'"uiuiuta este perie-rea si racirea cu cuburi .d; eh;;G. ii"ir p;*^"ii.'#;#;:'u*o.te metodaare o baza neurofiziologica ?emons*"ia.' si- ri;;;', ";;;";;;; ;;',#;;rece e pielii ce aconerd anumiti mu;chi ,cneietiii-tliii't"r-iui"area a.[erett_telor gamma ce iiteru.eazd" riceptot:ii- pentru intinctir-e tti, oc*i mugchi.Acegtia vor regla activitatea fusuriloi .ru,rro-*,r*.r-t*""-a.ind tonusurqi raspunsul contractil rarintinder". ir, ,.rrr-at, metoda Rood se bazeazipe' utilizarea stimulilor cutanali in scopur *.qL;il-,;;iluitatii ;;il;:rilor la intinder.e rrrmatd de stimuiarea proprioceptiva lrrin intinderi ra_pide ale mugchiului care faciiiteu"a iu-ri.ra"i ro.-"i"i.uciiu vot.,ntard ma-ximal5, in aria musculard in

"a.e- receptorii pentru intindere au fostsensib.ilizafi prin activarea eferentd gu**u. siperie;h autorilor indicao eficien$a buna, deqi se:]rarg ci se lreEeste in intercalarea unei. ,pauzede 30 de minute inire stimutuou.-".,?unata qi facilitarea-proprioceptivdprin intindere rapida.. Timpur pu""-pr"u lung. Kinetoterapeutul trebuiesd se. bazeze pe experienla proprie p"t."

" it"uiii ti-iJ optim ra fie-care bolnav in parte.. r,a unii rotnuvi-"reqterea tonsurui'muscutar gi rds_punsul la intindere sint evidente imediat d;fi r,i""tr.""'riimulirii cuta-nate' Daca ra acest bolnav ;; ;$;;;'pt;"10"i" ;:;;i;";ntru aplicareaintinderil'or muscurare gi soricitareu'"ontra"{iei voluntare. efectur faci=litdrii cutanate poate fi pi.J;ti; ;lre'masuraAEa cum se intimprd in mecanismur reflex spinar, sistemur eferentgamma se supune regii.inerva{iei recipro"q

.u lyi srr".ri"gton, Astfel, esteposibil sa inhibam ictivitatea "*i- i.,rg"hi (deci .i

-ol?in"rn reraxarea)prin apli'carea de stimuli mecanici gi ter.rnici ipe aria cuia,nata sulpraia:centd grupuiui muscular antagonirt- --

*:Iib:t.majora." .lyi Bood consra din extindereaf,lig"rj::".1?:X":11i9 -

flcititdrii propri ocepti". " i.ii"iiaiii:yrtli.*il*,s"ill?ltigl"lupri",.u'u-a!-;;;i;ii-d;';i?H;;

procedurilorneuro-mus-produc mo-

11 3:n, : ry cr it c1

f o c.a lj z ate.,

-;i " "i.# i; il i ;'_';diff 1 J"1il. alfa Ei im-pr i "ii "

r" i o n'". "r"i

ffi#t"] ;:';ffi:?i"",i1:r.nusculard vcluntari.P,l"*:: ji:1ll9j.':^::::1111:,ry" 1 ri intarit ia maximurn prin,,acsr_darsa lr re qept oril pr pentru intild;;;' ;;' ;;;;;;.'i J' :1i#ffi i'll,#XTr!.

13

Stinrirlii cutana{i pot fi aplica{i pentnt faciiitare inainte cr bolnavr,rlsd inceapa exerci{iiie terapeutice sau in tirrptil rnigcArilor, cu scopul derr modifica echilibrul activitatii musculare prin noi faciliiAri ale agonisti-1or gi inhibarea activitS{ii antagoni,5tilor.

i\l[etatla, Bobath

Tehnicile specifice de stirnulare influen!,eazA reactivitatee negrornus-culara a bolnavului prin o ac{iune dubli : negativa si pozitivi. Tehniciienegative stnt acelea care le foloseste liinetoteraper:iul in incercarea debiocare sau reducerea a influentei centrilor de reglare inferiori, pe cindtehniciie pozitive incearci punerea in ioc gi reconcli{ionarea reac{iilor auto-nrirte ;i de integrare superioare. Practic, programul Bobath se bazeaza pedoua principi i :

- inhibi{ia sau sr:primarea activitAlii tonice reflexe anormale, clrrezr,rltatul reducerii si reglarii tanu"sr,rlui muscular ;

- facilita'rea integrarii reacfiilor superioare de ridicare sj. echiiibru,in secvenfa dezvoltirrii lor adecvat€, Llrmate de un progranl de activitilielemeniare.

Autorii subiiniazii ca scopul tratamentr-rlui nu trebuie sA fie inta-rirea unei mlrsculat.r-trii (c;ire nu este par:rlizata) printr-un efort care nufilce decit si creasca tonr-rsul normal si implicit, spasticitatea. Este esen-tial ca in timpr-rl tr:it:rmentr-tlui sa dim bolnavului cit mai rntrlte senz,afii1:csibile asupra tonusulr-ti. postr-trii si n-riscarii.

lnhibllia activitAtii tonice reflere se face lrrin girsirea pentru fiecar.eboinav in p:rrte pozi{iiie reflex inhibiiorii. Pozitiile reflex inhibitorii sintcel mai adesea poziliile partiai otllrse atitudinii initiale anormale a bol-n:rvrLltri.

Facilitarea integritrii reacliilor supericare de ridicare si eclriiibrtrcons-ta din stirnuli,ir€a tlnor miscari de raspuns .spontan din partea bol-navuh-r i controlat in tr-o postr-rrir ref lex-i nh i bitorie.

Bolnavui henriplegic a ctutoscut o dezvolt.are n-rotorie normalir piniria virstiL adultir. si-:r defir-ritivat performanlele rnotorii pinir la nivelui ma-xin prograrnat genetic. Odati cr-r declariqiirea fenornenelor neurologicelegate de injuria cerebrali, aceste performan{e nrotorii scad in gradevariabile, pina la disparifie. Dln acest morlent, recu,perarea controluluinrotor constA, in primr:1 rind dln asigurarea stabilittitii prin activareareflexelor posturale ce stilLr ln trezr nrictlrel nrisciri active ;i apoi inrecigtigarea controlr-rlui aslrpre migcirrilor izolate. prin n-rperea sinergiilorde rlasa.

Er,aluarea bolnavr:ltti constituie tin 1:rim ti:lp cieosebit de inrportanta] tratamentului,-'deoarece permite aprecieri esLlpra nivelului clontrolll-l.ui voiuntar aL miqcirrii precunr ;i asupra rirspunsuriior motorii anormai€ce interfereazir migcarea voluntara (in special rnodificArile tonice J:ostu-raie).

Tonusul l.nllscular este Evtrlr"rat in ppzitii de decubit dorsal, agezat siortcstatism, notind ilnghilrl la cere exirgerarea refLextrlr:i mtiscular deintindere se opune miscarii imprimati pasiv cr-i viteza rnedie. De ase.

l*1' ,i I :*;il'.{lntl9;l

fi

--l

; -lil€:l

14

t

us*ilede

I'::enea. se evaiueazir sensibilitatea pr,ofundii ce prez-intd o inare valoareprognostica in recuperarea funcfionald. Autorii grupeaza elementele cli-nice de rrrmirire a controlnlui motor in trei teste de grade diferite dedificultnte :

- un prirn test de urrnirire a menlinerii posturii indusA pasir,;

- test de evaluare a activitatii rrrotorii voluntere ;

- test de evaluare a reacliilor de echilibru qi apirare.In ceea ce privelte tratarnentul propriu-zis, autorii recornanda foro-

sirea de pattern-uri reflex inhibitorii care sA contracareze spasticitateaflexoriltrr trunchiului qi membrului superior, precum si spasticitateaextensorilor membrului inferior. Aceste parttern-uri sint de obicei cele dia-:netral opuse ,postfriior tipice lpe care le a'dopta bolnavul he,rri,p.areticspestic.

Pentru inhibitia spasticititii flexorilor trunchiului si nembrului su-perior, se plaseaza bolnavul in lrozitie de extensie a cefei gi trunchiului,rotalie externi a umarului qi extensie completi a cotului cr: antebralul!n supinalie. Pumnul si degetele in extensie cu policele in abdr_rcfie ma-sim5. Mis,clriie de rota{ie lenta a trunchiului cu bazinul fixat se folosesc;n acelasi scop.

Pentru contracararea spasticitafii membrului inferior se utilizeazalirmdtoarea posturd : ;oidul in abduclie ;i rotalie extern5 combinat cuextensia simultana a Eoidului si genunchiului. se poate miri eficien{aposturii adaugind flexia dorsalS a piciorului qi abduclia.halucelui.

In perioada de flacciditate tratamentul se axeazi pe pczilionarea giniEcarea in pat a bolnavul.ui. Bolnavul va fi stimutat qi aJutat sd foio-seascd membrele paralizate ca sprijin, cit mai p{'ecoce, deoarece forla gra-vitafionala exercita un efect facilitator asupra extensorilor. Se vor schimbafoarte des pozitiile in pat nu numai pentru profilaxia atitudlnilor vi*cioase ci si datorita faptului ci presiunile ce se exercita pe diferitelesegmente au o valoare de stimuli ce aduc inforrnalii pre{ioase sistemuluinervos central.

Pozifia de electie care inhiba tonusul flexorilor membrului suirerior;i pe cel al extensorilor membrului inferior este urmiitoarea : decubitlateral pe partea s5nirtoasi cu capul flectat spre partea bolnavd, rnernbnrlsuperior cr-r cotul extins este calat cu o perna pentru a nu permite bade-rea lui, iar lrembrul inferior se plaseazi in pozi{ie de semiflexie cu grijaca planta sd nu atingi tibiia patului (declanqarea reac{iei pozitive despijin).

Pe misuri ce reapar rnigcirile voluntare se incepe antrenamentulcontrolului voh-rntar prin plasarr.ea membrelor in diferite pozi[ii pe carebolnavui trebuie sa le men{ini activ ; extensia cotului cu antepulsia, ro-tafia externi, a'bduclia gi ri.dicarea umdrului, flexia soldului, genr-rnchiu-lui si a picioruiui. Exercifiile pa-sive'sint asociate in permanenfa de tapo,iament qi presiuni dinamice pe corpul muscular cu scop de facilitale acontracliei active. ln momentul in care bolnavul reuses-te si mentindvoir.ttar pozi{ia ridicatii a ttrernbrului superior, exercitiul se cornplexeazacerind bolnavului sd coboare meinbrul elevat Ei sa-l men{in6 in diferiter:ozitii intermediare pe parcursui intregii cr"rrse de miscare.

..::--.'-,".*

15

Mai tirziu, este incurajat gi ajutat s5 reia pozi{ia aqezat intii spri-jinit pasiv, apoi cu sprijin pe aitetiralul de partea afectatd, iar in cele

din urmd cu sprijin pe mini, cotul fiind extins.in perioada

-de spasticitate care este caracterizata de creEterea con-

stantd a tonusului, in diferite grupe musc'ulare 9i miqcSri de mas6, sinci-nelice, fdrd pos,ibilitatea izolarii unor miqc6ri -elementare, bolnavul este

asistat sd-gi schirlbe voluntar pozilia din decubit dorsal in decubit ven-tral cu.priiitr pe coate, apoi se pdstreazi-pozilia a;ezat cr-r repartilia greu-tilli trunchiutui pe arn6ele fese ;i in final ri'dicarea in ortostatism cu

rp"ilin egal pe ambele memble inferioare. Pozili'a de cyadrupedie este

foarie iriportanta pentr'u pl'egirtirea. ortostatismului corect. Urmeazi ;lo-zilia de aqezat p* genun.hi cl-r trtrnchiul redresat dupir care se trece lapozi{ia as;ezat gi c1e aici la ortostatisrn.' il toate etapele sc. u.tilizeaza din plin :posttrile reflex inhi'bitorii pe

crlre le-am amintit mai inaintei; stacliile avansate de recuperare cind -spasticitatea .a sc[zt-it mult,

terapia se orienteaza inspre nTigb[rile izolate aie extremitSlilor distale'Folosind !n continttare postitrile reflex inhibitorii, boinavul inva{I Era-dat sir-gi rnobiiizeze ."tii' p,,,rnrr.rt gi degetele ln dif,erite pozilii. In ordine,*

'."".rp"."a24 n-rai intji fiexia globalf a degetelor cu posibilitatea 'de a

prinde cbiecte cn r-olr-un -a.e !i grgqlate rnica gi mai tirziu extensia

b*g*t"lo. cu posibilitatea de a prinde qi lasa obiectul'

-llcrodc Brurtstt'ont

Faptui ci o serie de activitali reflexe sint trecute progresiv sub con-

trol voluntar constituie ideea de baza de Ia care a pornit Brunstrom indezvolttrrea unei metode de recuperare a herniplegicilor'. DupA o perioadd de fiaccidiiate, apare, de cele mai multe ori, o acti-vitate tonicd-a musculaturii somatice a membrelor atectate. Bolnavul nupo"t" moclifica voluntar aceast5 activitate, dar este 'posibil sd se producd

modificdri importante daci anumite reaclii reflexe sini declanEate prini ntermediul aferentatiei periferice.

Activitatea tonica este organizaG in principai, in jurul a citorvascirerne de miscare ,primitive nu,mite sinergii de.- flexie qi extensie a

mernbielor. Brunstroni considerd cd cel mai bqn pijlg" de a favoriza r€-."p*u."u miqcarilor voluntare il reprezint[ evidenlierea qi dezvoltareacit mai mare ;i rrai precoce a activitA{ii refiexe $i a reactiilor primltivece apar progresiv dupd strdiui de flacciditate. in al doilea timp, este po-

slbil ea p" "boru primelor senzalii de migcare recunoscute de bOlnav sisugerdm o participare voluntara cresclttS'---i*

r."umat, iehnica Brunstrom utillzeaza o conbinafie de facilitarecentral!, stinulare proprioceptivS 9i stimulare periferica cutanatS' pen-

tru a trece bolnavu^l Ae ta itadiul ini{ial de reaclii sinergice dq na9.5

;;;r;'un-slaai,-r intermediar de miEcare I'oluntari dorninati de sinergii'fr-, fr.rot, renunlinrd progresiv la slnergii, se incearca oblinerea miqc[rilorelernentare r oluntere cit mei f in coordonate'-

n.;tr""ele tonice ;i reacliile asociate utilizate in metoda Brunstromsint descrise 1n primui volum al caietului documentar, motiv pentru care

16

Tl t ; ,llT_ a';i ' I a

, :*-,'t TT

il*r.i ir- 1,...r

. rt J ,.t:-

con-5tncl-

esteven-

gr€u-cu

estepo-

la

mult,tale.gra"[€'

deansla

con.rn

acti-nu

prrn

repen-Inasa

ll.Ior

teare-

lreativepo-rsi

:r.'r volr'l prezenia decit principaiele sinergii oblinute de partea hemi-plegicd in tirnpul efectuSrii migcdrilor active contra rezistenld maximaldcie partea sindtoas5.

La membrul supet'ior sinergia de flerie asociazd urmdto'arele miEcSri :

retraclia scapulei gi/sau ridicarea ei, abductia gi rotafia externi a umd-ruiui, flexia cotului, supinatia antebrafului, flexia pumnului qi degetelor'Cea mai puternicA componenta este fleda cotului, iar ceLe mai slabeabducfia qi rotalia externd a umdruiui.

Sinergia cle extensie asociazit urmdtoarele migciri : protriclia scapu-iei, adductia qi rotalia internA a umdrului, extensia cotului, prona{ia ante-brafuiui, extensia i:umnului gi degetelot sau, cum se intimpli mai des,extensia pumnului gi flexia degetelor. Pectoral'ul nlare rellrezintd com-panenta cea ntui puternicd, urmatd de prana{ia antebralului. Extensia co-tului este o componenti slabi.

La membrul inferior, sinergia de flexie asociazS urmdtoarele miq-cdri : flexie, abductie gi rotalie externd a qoldr:lui, flexia genunchiului,d,orsiflexia gi inversia piciorr-rlui qi dorsiflexia degetelor.

Sinergia de extensie asociazd trei cornponente puternice : adductiagoldului, extensia genunchiului si flexia plantara cu inversia piciorului'Celelaite componente sint slai:e qi constau din extensia gi rotalia internAa goldului, fiexia plantara a piciorului qi degetelor. De notat 'c5 inversiapicioruiui apare in ambele sinergii.

Utila pentru urmdrireir evoluliei recuperdrii rreuromotorii a hemiple-gicr-rlui, stadializarea propusd de Brunstrom prezintd avantajul simpli-ti{ii gi deci a foiosirii in practica ziinicS.

P'entru membrul superior, deosebeEte doui segmente diferite, alecdror posibilititi motorii ,trebuie urmbrite separat. Este justificat acestmod ,<le evaluar.e deoarece se Etie cf, in marea majoritate a cazurilor recu-perarea proximalS este net mai bund decit cea distali. Astfel, pentruumdr, bra!, antebra{, stadiile de recuperare sint :

* stadiul I : musculatura flasc6, nici o tniqcare voluntard ;

- stadiul II : se dezvoltd sinergiile, inilial cea de flexle, apoi cea deextensie qi se dezvolti spasticitatea ;

- stadiul IlI : sinergiile sint realizate voluntar, creEte

- stadiul IV : apar unele migcdri ce se indepdrteazdsinergice. Astfel, bolnavnl iroate ciuce mina la spate, bralul

spasticitatea ;

de schemelein antepulsie

pini la orizontald, pronalia-sr:pinafia antebrafrtlui cu cotul in flexie. Spas-ticitatea descregte;

- stadiul V : se cigtigA itrclependenlA fala de sinergiile de baz6 ;

bralul poate fi dus in abduc{ie pind Ia orizon-tal6, in antepuisie qi retro-pulsie, pronatia-supinalia antebralului se realizeazi cll cotul extins com-plet. Spasticitatea este in descregtere ;

- stadiul VI : bolnavul poate realiza migcdridonare aproape normald. Nu exi:std spasticitate.

Pentru recuperarea miinii vom LlrmAri modulcapacitatea de prehensiune :

- stadiul I : flacciditate, nici o migcare v.oluntard ;

- stadiul II : flexie activd foarte slabd a degetelor ;

17

2 - eaiet doeuneotar .- Ree'rJperarea neuro=motorle pt'rn mijloae,e #aleo=kinetlae - ed' 860

active izolate cu coor-

in care este r,eciEtigatd

- stadiul llr : prehensiune cie m.sd san prehensiune ,,in cirlig(, nuare extensie voluntarir a d,egeteior gi nr.r poate relaxa voluntar flexoriicontractafi activ;

- stadiul IV : prehensiune laterala si posibiiitatea lasArii obie,ctuiuiprin migcarea voluntarir a policelui. Exteniia degetelo. este parlial vo_luntara gi are o ilmplitudine mica ;

- stadiul v : se poate realiza prehensiunea ctigito-l:almari cu prin_derea ;i ldsarea obiectelor cilindrice si sferice. se c-i,:tige extensia volun_tarA globaia a degetelor, in amplitudine variabilf,;

--'---.^ '_- stadiul vI : sint posibite toate tipurile de prehenslune, extensia'voluntara a degetelor in ampli,tr-rcline noimala, miscari izolate 'ale

dege_teior.

Pentru ;r urtnAri evoluiia recuperArii rnotorii a rnembruh-ri inferiorse foloseste ace,e,a;i scalA cu gase gradafii :

-. stadiul I: flacciditate'ruscularri, nici o r-uiscare activir;- stadiul II : apar prirnele n,iqcari voluntare de ar-nplitr:dine mi-

ninra ;

- stadiul III : flexia globala a soldului, genunchiului qi gleznei potfi realizate voluntar din poiitie aseza,t sau ortoiiatisn-r ;

-- stadiul IV : din pozitia asezat este Posibila fleria genunchir-rluipeste 90 de grade 5i dorsiflexia activir .r piciorr-rlni cr-r ridicarea h.ti depe sol ;

- stadiul v : din pozilie ortostatica poate flecta izolat genunchiulEi face dorsiflexia plantarA in afara sinergiei ;

- stadiul vI : din pozi{ie ortostaticir poate realiza abrduclia spldului,iar.din a;ezat poate rota genunchiul si exiinde piciorul asociind.,n g.udde inversie

Tratamentul propriu-zis este diferenliat pentru stadiile de recupe_rare 1_-'3 gi stadiile superioare 4-5.

ln stadile 1-3 pe .ling5 . rnijloaeele recupera,torii clasice {p<xtur5funclional5, kinetoterapie pasiva,"activa-asistaia etc.; se insisti'p.eco*asupra recuperarii umdrului. Ridicarea scapulei este prirnul tirnp dupiicare a'cestei n-riscari i se asociazi abduclia r-rrlArului si celelalte

"o,r-,pn-nente ale sinergiei de flexie, Kinetoterapeutul sustine bratul si asista miq-car,ea voluntara de ridicare a omoplatuh_ri. perculia sau framintarea fas-ciculelor- superioare ale trapezr-rh-ri vor faciiita contracfia musrculari. lntimpul doi se insista pe invAtarea bolnavului sa ,.{inaii umarul ridicatdup[ care il lnva{am sa coboare activ u'larul. Ridicarea umdrului areo importanlA terapeutica foarte lrare, nli atit pentrr-r asigurarea simetrieiumerilor, ci datoritA faptului ca aceastA r-niscire

"""",ti.te activ inhibitonusul mugchiuiui pectoral mare. or. este bine cnnoscutf, rela{ia dintrerelaxarea pectoralttlui ntare si cresterea amplitudinli abdr-rctiei umirului;i invers.

!-\ -:; - ------- :-'*'_-_ . - _ -_- - a:l c:: : _

- -i-<-!_(_ .

--- -.! -=

]iI:

*

ts

ji

In timp ce bolnavul executa activ ridicarea sikinetoterapeutul aduce ient umarul intr-o rriscareexternd a umdrului Ei supinafia antebratului.

Miqcirile efeciuate in ordine inversa dezvolta unelesinergiei de extensie ce apar de obicei dupd sinergia deasistat5 inllial de cdtre kinetdterapeut,

10AU

coborirea u,mdrului,ce asociazA rotrafia

con:iponente aleflexie si tre'buie

Int

Se va stimula activitatea pe'ctoralului m,are efectuindu-se adducliacontra .rezistenla miaximalS de partea sandtoasl (conform fenomenuluiRaimiste aceasta rniqcar,e antreneazd ad,ducfia de partea bolnavd). Kineto-terapeutr.il susline bralu1 intr-o pozilie interm'ediara intre abduclie siadduclie (la orizontala) cerind bolnavului sd aduci activ bralul in timpce cLtr mina sanitoasd se opune miqcdrii aplicind o rezlstenld deasupracotul r-ri.

Extensia voluntar6 a cotuluri este o miqcare ,ce se recupereazl. destulde greu. La inceput este imposibili extensia cotului in afara unor ma-nevre de facilitare qi asistar,e a miqcirii. De obicei, se lucreaz5 dupa urm6-toarea sciremd :

- pozifia cle dectrblt dorsal fav,orizeazd extensia datoritd influenleireflexului tonic l:rbirintic ;

- reflexul tonic asimetric al gitului este folosit pentru facilitareacontracliei tricepsului, cap,ul va fi rotat de partea sandtoasd ;

- pronalia antebralultti facilite'aza ,extensia cotului in timp ce supi-n:rtir o inhibi ;_- reflexul tonic lombar se utilizeaza pentru facilitar'ea extensieiglobale a men:brului, trunchiul este rotat spre partea sdndtoasd ;

- stimularea. propriocep{iei prin frdmintarea viguroasi a tegumen-tului ce acopera r-nugcl-iiul triceps se asociazd in,cercdrii de a extinde activcctui :

- r'ezistenfa opusd la migcarea sinelgica de *:tensie direcli'oneaz6efortul bolnavuiui gi facilite'azA dezvoltarea r-rnei forle de c'ontraclie maimare ;

- pozi{ionarea cotului in extensie Ei menlinerea acestei pozilii activde catre bolnav ; citeva mici inlinderi rapide ,ale tri,cePsului fa,cilite,azdaceast[ contraclie voluntara.

OCata ce s-au otrlinut sinergiile de ftrexie gi extensie este necesar sbse treracd la un p'rogram 'de kineto'terapie funclionala.

Trecind in stadiile 4 si 5 de evolulie a deficitului m'otor, obi'ectivulrecuperdrii il constitui,e oblinerea unor migcdri voluntare cit mai inde-pdrtate rde schem,ele de miqcare sineryicd, in aga fei incit bolnavul sd fiecapabii si realizeze rniqciri voluntare eficiente, funclionale. Exersareaacestor miqciri 'debtiteazd cu antrenarea componentelor p,uternice a1e si-nergiei gi se continud cu antrenarea progresivA a comp,onentelor slab,e.Sint folosili stimuli propri'oceptivl gi exteroceptivi abandonind progresivactivit5lile refiexe ,si reacliile asociate. Pentru a incuraja indepdrtarea demiqciiriie sinergice se incepe cu m,obilizdri pasive r'ep'etate cu atingereadiferitelor p5rli aie corpului in scopui de ,a oferi bolnavului o informaliecit mai bogati ,asupra mi;cdrii qi a inCucerii in acliune a facilitdrii cen-trale. Toate exercifiiie active in aceastd etapd ,tre'buie sd aibS o mo'tivaliegi o finalizare clara.

Prin rezistenla ce o opun,e kinetoterapeutui la miqcarea activd deextensie se urmdr,eqte ruperea sinergiei dintre acliunea tricepsului Ei ceaa pectoralului mare. Se va asista migcarea de ducere a bralrului in ante-pulsie, suslinind bralul in pozitie ceva mai inaltd decit 'orizontala si ce-rind bolnavului sd mentind activ aceasi5 pozifie. Progresiunea se reali-zeaz6, prin menlinerea bralului in pozilii tot mai inalte pind ce aparecontrac{ia volun*tard ,excentric6 sau ,concentricd 'de scurtare a muEchiului.

19

Pronalia antebrafnlr-ri c-n cotul flectat se va aslsta prln exersarea pro-naliei contrarezistenlA cu cotr-rl in extensie ;i trecerear progresir,'a la pro-nalie contrarezistenli la diferite grade de flexie a cotului.' Twitchel afir'rla ca bolnavii.care ating sttrdiul 3 sau 4 de recuperare

in primele zece z.l\e vor reclrpera total. La bolnavi la care lipseqte ras-punsul la facilitarea proprioceptirri nLr se va ob{ine nicioclatir recllpera-rea totala a mi;cAriior voluntare.

Cu cit este mai lunga perioada ce reclani facilitarea in realizareavoluntard a miqc6rilor, cu atit recuperare.r motorie este n-r'ai slaba.

Pentru recuperarea rniinii, sarcind extrem de dificilii gi uneori impc-sibil de ,atins, se folosesc diferite n-]iiioace cie facilitare a miqcarii active invederea oblinerii r-rnei ,prehensiuni r-rtile. Daca bolnavul este incapabil sirinitieze migcarea de ailucare, rispunsul la tracfiunea gi intinderea adduc-torilor umanrlui provoaci flexia ::eflexa :r degetelor evocind apucarea ;iasista efortr,rl I'oluntar. Flexia pr-rmnr-rlui se asociazi de obicei miqcirii deapucare, avind cer rezr-rltat linritarea forlei de prehensittne. Este necesar sitdezvoltan stabili.zarea ext,ensiei pr-rrnnului pentru a conferi forla necesaraactr,rlui prehensiunii. Stabiliz,area pi,rrnnului in extensie se realizeazti reltrtivuqor in cazul in care cotul este extins. Cu cotul extius qi ltumnul ;sprijinit,percu{ia tendoane,Ior extensorilor efectuata odatA cu cor-ntrnda de a stringedegetele va produce contraclia sinergicir a extensorilor pumnr-tlui conco*mitent cu contracfia flexorilor degetelor. Dupa citeva stringeri sii relaxArirepetate alterntrtiv, sprijinr,rl pumnillui este inloouit cr-t cotnanda verb;tiil,,{ine'(. Percu{ia tendoaneior rluq'chilor extensori ai purnnultii faciliteazitmenlinerea activi a prtmnrtltti in extensie. Odata cr-r extensi;t pun'rnului qiapucarea sint cis,'tigate, ln pozilia cu cotul extins, s,e nerge mai departeexersind pozilionarea gi menlinerea ext€miei ptt'mnuh-ti in condilii de creg-tere,progresivi ;r graduh-ii de fiexie al cotuir-ri. Relaxarea flexorilol degete*lor ;i extensia volnntarir trebuie permanent incurniate. Relaxarea fiexori-1or este facititata de supinalia antebralului si in-rpingerea policelui de ab-duclie forlata. I)eci. se va exersa rlttlt aceasti rnilc:rre de supinalie a an-tebra-tului gi abdr-rcfie a policetrlui. Stirnularea clltanatil a fetei dorsale amiinii ;i antebrarl;ului, ct-t antebra{r-r1 in supinalie, conlbinat cu manipularilepolicelui reiaxeazii tensilrnea flexorilor. Progresiunea const5 din reciqti-garea relaxarii flexorilor din pozi\li ce includ pronalia antebra{ului qi an-iepulsia la orizontalA a bratului. ln recull€rarea relaxirrii tensir-rnii flexo-rilor nu se soiicitA nici un efort voluntar de contraclie a extensorilor i:en-tru a erritir fenonenul de difr,rzir,rn'e care are ca rezultat cresterea torrusr:iuiflexorilor spastici. Dr,rpa ce degetele au fost extinse volutttar din pozilia cubraful ridicat (pozilie de facilitare a extensiei degetelor cunoscutd sub nll-mele de fenon-ien Sonque), se contintr.A reclrperilr€.r cu coborirea progresivia bra{ului. DacA apare cres-terea tensiunii flexorilor concomitent cu sc6-derea forlei extensorilor este nevoie sa retrxtam tranevrele de inhibifie aflexorilor gi stimulare a activitiilii extensorilor.

lntr-o etapd ulterioarA se incurajeazA recuperarea prehensillnii late-l,ale. Bolnavul este invalat si-gi mobilizeze policele de-a lungul indexuluiqi mediusului pentru a realiza prehensiunea laterai5 si apoi sd invele teh-nica relaxirii prehensir-rnii. Perculia sau fricliunea apiica'te pe lungimeatendonului lungul'ui abductor al policelui faciliteazd aceast[ migcare derelaxere.

20

"Ietr"t'.: i

_ 3i:r,:\ir.li,r-:

i---!E-;_.:- :.i-,P ,i \

_:*or ,_ n:-

_4.-::iia:le:i

_3tr-on4a-il,- -

-.:_-ie

:i.'s.-arii,::--:- ^-,_*_fa

po-:in

>(t

rlide

'sIarirtiv:tit,jge

.1 r

lir

site

]te-ri-ab-en-earileEti-5n-50-En-

I CLl

nLt-rir-i

JIetotla Rabut

Sub numele de,,Propriocerptive neuromuscnlar faciliteation(', HermanKabat a dezvoitat o tretodologie de recuperare neuro-motorie prin migcarepornind de la studiiie de neurofiziologie a miscirii, comportament motorsi invitare m,otorie. El a observat ,ci activitatea rnotorie normale, efortulfizic v'olun-tar, nu se exercitA in mod spontan .:i cd in realitate nu existdactivitate pur motorie.

Oricare efort muscular voluntar este un rdspuns la cerintele mediuluiexterior, o necesitate de adaptare instantanee, la nrodificirile medir:lui,rrcdificlri ce sint tr.ansmise creierului intr-o manieri de informafie con-tinui a sennaLelor culese prin intermediul receptorilor senzitivi din pe-riferie.

Cu cit bagaiul infonnalionai este mai rnare, msi ales it$ormafiile pro-prioceptiue, cu atit rAspunsul muscular este mai puternic. Sursa principaldde informafie proprioceptivd o consti'tuie contrac{ia musculari prrternicddeci, in recu,perarea Llnor rnuschi paralizali nu putem spera la rezultatebune fdrd si facem apel la efort voluntar tnaximal din partea bolnavului.

Principiile metodei trebuie cunoscute pentru a putea inlelege qi aplicain mod corE'ct acest gen de kinetoterapie in refl.rperar€a, in principal aparezelor din leziunea neuronului motor periferic, dar qi in recuperarealilIC sau trltor dezordini rn,otorii intilnite in iezir:nile neuronuiui l-notorcentral :

- dezvoltarea neuro-motorie normali se face in sen.s cranio-caudal qiproxiino-disi al ;

- dezvoltarea fetali este caracterizaf| de rdspunsuri reflexe secven-!ia1e l,a stirnirli exteroceptivi ; flexia gitului precedi extensia, adductiaut-nirului 'preceda abducfia, rotalia in,terni precedd pe cea extern5, apu-carea obiec.tuiui precedS. lSsarea h-ri, flexia planiari precedi dorsiflexia etc. ;

- acti."'itatea reflexd domind intreg comportamentul rnotor, iar com-portarnentul motor este intdrit cu reflexe posturale ;

- dezvoltarea coltlportamentului txotor este legatd deceptorilor senzitivi, vizuali qi auditivi ;

- intregul comportamen,t motor este caracterizat dereversibil,e in anrplitudini co'mirlete de flexie qi extensie ;

- dezt'oltar-ea motorie implicd cresterea complexitatii cornbinatiilorrniscdrilor rnembrelor ; bilateral. simetric, homolateral, bilateral asime-tric, alternativ reciproc si diagonal reciproc;

* dezvoitarea motorie include gi interventia reciproci rapidi dintrefuncliiie antagoniste cu predon-dnanfa flexiei sau exteniiei ;

- dezvoltarea motorie refiecti secven{ele in ceea ce priveqte direcliamiqcSrii, de la vertical5 la orizontalS, oblicd sau diagonaia. In'cornporta-mentul postur.al rliqcdrile de flexie reprezintd verticala, cele de ,abductie-addticfie repr:ezinti orizontala, iar diagonala va asocia miscdrile de flexie-extensie cu cele de abducfie-adduc{ie si rotalii ;

;i de fine{e sint selective. Postura, combinaliile de miqcdri elerientare,arnplitudinea ;i frecvenfa miEcdrii .precum gi efort'ul necesar sint selectate:i devin ar,r.r,omate pe mesure ce se dezvolti performanlele motorii.

dezvoltarea re-

lltlscarl rltrTtl(l

7,1

Recunoaqter.ea fdrd rezerve a faptului ci la to{i o,amenii existd poten-liale de ,a dezvolta rdspunsuri motorii mai perfeclionat'e Ia solicitiri, carepetilia unui act motor duce Ia invalare motorie, cd o tnig'care coniplexde'ste mai ugor invalatd atunci cind are o finalitate pr'ecisd, reprezinta pltnc-tul, ,de pornire al metodologiei kinetoter'apiei in recuperarea neurcmotorie.Kabat d-uce observaliile m'ai departe stabilind patru particularitali 'esen-

liale ale miscarii voluntare complexe :

1) Prima particularitate o cons,tituie .folosirea s,che,melor ,c1e n-iiscarein spiralS sau diagonala. Aceste scheme de migcare nai poarti qi numelede ,,scheme de iradiere(( in care fiecare flexie-extensie sali abduclie-ad-duclie este cocrlbinata cu rotalia externi sau internA folosind cele maiavansate direcl,ii din dezvoltarea secven{ialA a mi;carii. Dacit schetna deiradiere plaseazi g,rupul inuscular de recuper:at in pozi{ia ceet m,ai alu,ngitA,muEchiul este intins suficient pentru a ,obline facilita.te,a rispunsului.

2) A doua patrticul'arita,te o constituie cregterea coordonS,rii miEcariiunui s,egment 'corporeal gi a seginentelor intre ele in timpul contr,aclieiinusculare voluntare dezvoltata intr-un segment. Iiliscariie active se de-rul,e,azi de la distal spre prorimal in tim,p ce sta'bilitatea articuiard re,cu-noaqt'e sensul invers, de la proximal spre distal. Migcdril'e iitersegmentcu^eurmeazd dezuoltarea m,otorie ncrmtt.ld proglresirtcl cle la biluteral simetric lultomolateral ;i cle ld bilcLteral asimetric Ia alternitri reciproce ale memlsru-l,ui suyterior ,si inferior pe diaEonale ce inclucl tcate cele patru ettremitdtL.

3) A treia ,par'ticularitate o constrtuie folosire{r rezisterr{,ei niari,me in'scopul ob[inerii iradierii schemei de mi;care dintr-o purte a corpului irt'alta.

4) A patra particularitaie o constituie utilizarea bateriei de tehni,ci ceiaciliteaza dezvoltarea rnigcArii sau.a posturii : pozilionare, contact ma-nual, intinCeri rnusculare, presiuni articulare. rezisten{a la rni;care etc.

Caracterul de baza a1 tehni,cilor de kinetotera.pie dupa 'metoda liabatil reprezintd folosirea rniEcarii globale pe direclie diagonaiA sau in spiral5.Astfel, avem doui scheme de migcare giobala in flexie qi douir in extensiepentru cap, Ei git, trunchiul superior, trunchiul inferior' ;i extremitali.

Pattern-,ul de flexi,e qi/s'au extensie a gitului qi trunchiului superiorinciude flexia sau extensia, rotafia stinga/dreaptS qi migcarea capului peo linie ce incruciqeazi linia medianl a corpuiui.

Pattern-iirile extre,rnitAfii superioa.re includ miscS.ri pe o dire,clie dia-g-cnala ce incr"u,cigeazi. axa medlani a corpului. Una din diagonale constidin asocierea uri-nEtoarelor i-tliqc6ri : anteprrl,sia r-rmdruh-li, ad,d,u,ctie ;i ro-ta{ie interna in a;: fel incit mina si depbseasci nivelr:l urecirii de aceeaEiparte. cotui fieciat sau extins, antebralul in su1;ina!ie, iar p';trrnr:l Ei dege-teie flectate cu devialie r;diala a putannhri.

Schema antagonisti se realizeaza astfel : retropulsia umdrului, abduc-lia qi rotalia internd in aga fel incit mina dreapta sa ajr-rngi deasupra ge-n'-tnchiuirii sting. Cotul este fie'ctat sau ertins, antebraful pronat, pumnuiqi degeteie in exiensie cu d-er''ia!ie c'-rbitalS a p,,t,rnului.

La membrul inferior rotalia externd aconlp3.niaza a,dduclia, iar rotar-lia inierni se asociazf, abdtlc{iei, in anbeLe dlagonale.

Una Cin diagonale inclu-de : flexia, adlr-rciia gi roialia extei:na a gcl-drilui, cloisiflexia plantara. cu i,nversia piciorului. Schema antagonistd este :

exiensie, abduclie gi rotalie internA a qolduiui, flexia plantarii qi eversia

22

piciortrlui. Ace,astd diagonalS este paralelS cu cea a memibruiui superior.O alta diagonalS, ce nu are corespondent la'membrul superior este urm6-toarea : fiexie a'bducfie gi rotalie internd a qoldului cu d'orsiflexie plantaragi eversie. Schema antagonistd reuneEte extensia, adduclia si rotalia ex-ternd a goldului, flexia plantari qi inver,sia piciorului.

Facilitarea proprioceptivd a activita{ii musculare este asiguratd de oserie de manevre ce se aplicd in timpul miqcdrilor active pe diagonalS.

Prin pozifiotl;trecl bohtauului se eauta utilizarea influenlei reflexuluitonic labirinti'c pentru intArirea efortului de asistare necesar sai-i pentruasistarea migcarii solicitate.

in pl'us, pentru rec'Lrperarea flexiei s,e lucreazi din pozifie de decubitventral, iar pentru recurperarea extensiei din decubit dorsal. Pozilia se-migezind (in qezlong) faciiiteaza flexia membruLui sqperior. in pozitiona-rea bolnavului se [ine seama qi de forta gravitationala. Progresiunea seface de ia pozi{ii in care este eli,minatA aceastd for!6 spre pozilil in careforfa gravitalionala este folositi ca rezisten{i la miqcarea soli;citatd.

Contactul mattual permite exercitarea de presiuni pe grupele muscu-lare, tendoane, articulafii, cu scopul facilitirii activitA{ii fusurilor neuro-muscular,e. Contactul manual se face pe suprafala tegumentarf, a grup,uluimuscular de'tratat, pe o iinie corespunzdtoare direcli'ei in care va fi apii-cata rezistenla.

Camancla uerbald" precurrl gi tonalitatea vocii reprezintd mijloace defacilitare centrald'a rniqcdrii gi trebuie fo'I'osite adecvat. Comenzi scurte cutonalitatea riditcatS sint folosite atunci cind dorim stimularea rniqc6rii ac-tive. Cind urmSrin realizare.a unui efort maximal tonul va fi moderat.Coman'da tre,buie sd fie scurtA, clard ;i la m,omentul oportun.

Stimulii cte itttindet'e sint aplica{i in scheme 'de miscare in care grupulmuscular antagonist este in scurtare mraximd. Astfel, grupul m,us,cular ago-nist de tratat est'e in alungire maximd gi se rea'iizeazl intinder'ea fusurilorneuro-rnusculare. Inediat dupa intindere, con-],an'da ;,impinge(( sau ,,trage('va indica contr,aclira izotonicl a agonistului. Intinderea trebuie sA fie scurtipentru a avea ef,Ect facilitator, in caz contrar (la intinderi prelungi,te) seproduce acornodarea la pozi{ia alungitd si efectul facilitator 'este zero.

Tracliunea gi fixurea articulard. sint foioslte pentru stirn,ularea reoep*toriior ar'ficulari. Tracliunea sau departarea suprrafetelolarticulare gna dealta este folositd pentru activar,ea rispunsulni flexor. Fixarea sau apropie-rea suprafelelor articular,e o folosiarr pentru activar'ea raspnns,ul,ui ex-tensor,

Rezistenfa marimald este aplicati componentelor ce},or rnai puterniceale schetnei de mi-scare. Folosim irraxirnul d,e rezistenta ,posibil pentru asolicita anaxi'rnum de efort din partea bolnavului dind totusi posibilitateamigcdrii segmentului in toata an-rp{itudine,a. Segmentul se va migca dinpozilia de maximi alungire musculard sau pozilia de maximd scurtare.

,Sirtcronizctr'ea rwnnald include contraclia muschilor in secvenle cedecurg din miqcdrile coordonate, in ,aqa fe1 incit sa fie realizate cursiv, fdraacroqari. Ini{ial .se executd miscdri intenlionale contr'olate de ia proximalspre 'distal (dupa scherna nontald de dezvoltare a mis;cirilor coordonate)qi se trece apci Ia misciri ce implica contr,acfii musculare coordonate por-nind dinspre proxintal (de ex., allticarea qi ridicarea unui obiect).

23

Dacd sicronizarea nu este realizatd corect de boinav, sincronizareanorm,alS este aiutatA prin scheme de miEcare, inilial distal gi apoi proxi-ma1 in care primul timp iI va constitui rotalia intregii extremitdfi.

Si,ncronizarea pentru erprimarea for[ei consld din apli'carea q.rnei re-zistenle maximale ,celei mai puternice cornpon'ente musculare a schemei demigcare complexS, in aqa fel incit iradierea sau excesLtl de inforrnalieproprioceptivd si poatd fi utilizat de cotnponentele musculare mai sla'be.Secvenla de contractie musculari este de Ia distal la proxi'mal. DacA insScomponenta distald e's{e prea sla'bd, rezistenla se va opune proximetl pind seob{ine forld de cont.ractie suficientd in parte'a distalb a extremitdlii. DacSeste mai slabl conlponenia proxiilald, rezistenla se aplice distal. Dacbforla de c'ontraclie este la fel d'e s1ab5 proximal Ei di'stal, vorn invdta bol-navul sd men{ind muEchiul in pozi{ie de scurtare (contrac{ie izometrici)pornind dinspre distal spre proximal. Dr-rpi ce s-a oblinui rbspunsul mus-cular in pozilie de s,curtare, s,e trece la erersarea aceluiaqi rhspuns inpozilie de alungire.

Contraclia repetatd a mu$chilor slabi este folositd pentru recuperarearezisten{ei rnusculai'e gi creEterea pragului de apari{ie a oboseiii mus,cu-iare. Mi;c5rile s'e vor exe,cuta in or'dinea descrisd mai stts. in mom,enbul inc,are ,cornponenta musculard slabi incepe sd inilieze nni.Scare,a voluntarE,se institu-ie contr,aclia izotoni'ci a tutur'or componentelor mursculare aleschemei de miq'caxe 9i addugim rezisten{a. Dupd ce comrp,onenta slabi estecapabild sI ,,!ind( qi sd invingd o r,ezi.sten{d minim6, se trece la efectuareade repetilii f olosind,con'tracfii izotonice.

Tehnica ,,,tine-relaxes.zdd actiu,este folositd in c,azurile in care efortuisusfinu,t pe care il reclamd contracliile repetate nu este posibil datoritd de-ficitului de ccntraclie musculard, a unei rezistenle mus,cuLa.re r'eduse saudatorita forlei prea mari a grupului muscular,antagonist. Contracfia izome-tricd in. pozifie de scurtare (!ine), este urmatd de relaxare (dd drumul)astfel cE, componenta musculari slabd revine tapid in pozilie de alungire.

Inzsersare lentd a sep,sului Ce rni;care este folositd pentru a stimul,aschema cle mig'care agonistd in cazurile in care creqte instabilitatea articu-iard generatdr de dezechilibr,ul'dintre forla redusa a agonistu'lui gi for{apr'ea mare a antagonistului.

Se executS. inilial ,o contrac{ie izotonici contra rezisten{5 a intnegiischeme de migcare antagonist5, urmati imediat de contraclia izotonlcS Ii-berS a. mugchiJ.cr schen:ei de miscare agonistS.

Inuersare lentd-!.inere dupd citeva repetbri aie inversdrii lente, se cerebolna'.rului sd menlind muEchiul agonist in pozilie de scurtare. Deci o con-traclle izotonicd este urmatd de o contracfie izotnetricd la nivel,ul grupu-lui muscular agonist.. Stabilizarea ritmicd utilizeazd contraclia izo::retricd a muqchilor sche-

melor de milcare antagonistd qi agonistd pentrtt a dezvolta forla contrac-tiei rnusculare pi a asigura stabilitatea articirlaliei. In orice T:unct a-I d'es-

f5qurdrii miqcdrii se cere bolnavului s5 men{ind contraelia impotriva uneirezi.stenle aplicatd grupului agonist qi apoi sd continrie niqcarea in timp ce

rezistenla este aplicatd pe antagonigti.

24

.';ietocla. I-\l:-l!'l

p:utica i^argi de-i-c1unt.a:*t

Ace:criccepii-:-iiscari,eir care ::ie ni:ri,'

Rzcuper;

- Fgnlru a ob{ine amplitudini ,normale de miqcare se uiilizeazd uneletehnici de relaxare dintre care a,mintim :'*

Itt'uersarea lentd a migcdrii-thrc-relaxeaedr ; boLnav,-rl dezvoltl ac-tiv miqcarea pina 1a p,r-rnctul iinrita. Pentru a depdsi acest punct ;;i; ;;-cesar sA se realizeze inhibitia rniqcdrii in grupui antagonist Ei facilitarea eiin grupui muscular a'gonist. se pr.ocedeaza lstfel ; c"ontracfia izotonicd agrup'ttiui muscular antagonist este urrl'ati de contracfia izometricd inscurtare a grupul'ui sgonist si apoi contracfia izotonici a agonistului in ceanrai mare amplitudine posibili.

*. cuttrac{ie rela.xcu"e: daca nu este ;:osibila misc;rrea activa in grupullttu,ccu'lar agonist, folosim aceastd tehnicd pentru a relaxa gr:upul ,r.r.".".r-lar antagonist facilitiird astfel activit.atea agonistului._ Seg'mentul este nlobilizat pasi.v in schema'de miscare agonista pinala limitele extre:ne, bolnavul con.tractin,d a,ctiv izotonicl imr:otiivo urr.f .o_zisten{e gru}:ul mus'cular antagonist. se cere bolnar-rrlui sa se relaxeze sis'e mobilizeaza 'din nou pasiv, in sensul activitdtii agonistului pi"a io-""pungl unde miEcarea esie iimitatd. Este o tehnici folosita in rbcuperareaamplitudinilor arti,culare nomale.

lin'e-t^ela:teazA : e's+e o tehnicl fclosita in reculrerarea segrrre,irtelord,ureroase. Bclnar,'ul contractd izomeiric rnugchiul ogu.rirt, u" relaxeazi siapoi efectue'azd o contra'cfie izotonici a aceh-riaqi muf,chi pinii la uinit.r ir1-pusd de drrl'cre.

hletoda Ktzott p^l Voss

Margareth Knoft Ei Dorothy voss au aprofundat tehnica l<inetotera-peuti,cd imaginata de Kabat Ei au extins,o la trata,mentul unei gane maiIargi de afec{ir-rni neurologice soldate cu dezordini ale activita{ii motoriivoluntare.

Aceastd rnetodd cle -kiletoterapie uiilizeazi nrai r:nrlt stirnrrlarea pro-

prioc-epliei Ei incearcd sd focalizeze contracfiile musculare de tip sGili"Miqcdrile se executd activ pe diagonali suu i.t spirald pornind oe ta pozllj"in oare muqchiul de facilitat este in intindere maxirne Ei ajunge in poziiiede maximi scurtare (ea qi in metoda l{abat).

Re c uper a r e a n e r Lr o - nlot o r. i e pr in b i o J e e clb r t cl ;Atit cercetlrile 'de,netrrofiziologie cit gi cercetarile inod.erne compor-

tamentale qi-au concentrat ,niurt atenlia asuprri porsil:ilitafilor de folosire afeedback-ului senzoriat in ini{ierea activiti:{ii motorii eiementare .si per-formarea cons'ecutivd a migc.irilor complexe coordonate lcirmin-t'oob,Harris 1971, Kukulka 1975, Basmajian Ei attrii).

Experi,mentele clasice de denerv:rre ri unui membrr_r aduc dovezi denecontestat in ceea ce privegte fepiul ci stinrriiji motori depind de afe_rentafia s,enzitivo-senzoriali. La mairnufele la care s-au seclionat riddci-nile posterioare cu intrerui:erea afenenia{iei provenite din rlembrul su-prerior, comportamentul m,otor este a'celagi ca gi cind membrcrl respectiv arfi compl'et par'alizat. De fapt, tulburdrile funciionatre *".i"Ou." denervirii'senzitive 'dep5'$es,c cu muit tulburdrile motorii realizate de leziunea arieirnotorii corticale. Exista dotid explicrfii posibile p*"ti-t"fltr-rl ci in ciuda

lr

i

il

oi4J

,c

Iil

irl:

jrii

u,nei 'aferenfe intacte spre mu$chii din extremitatea afectate aceasta esterlasca Er nu po'ate fi utilizata de animal pentr,u nici o activitate :

. 1). se'cfiunea ra'ddcinilor posterioare pro'oacd o ,,disfacilitare(( ma-sivd..Adic5, i^n lipsa infl'uxul,ui receptorilor pentru i",tiiraur. din nisschiirnembrului a,f,e'ctat, motoneuronii,ce i.nerveazd aceqti -usohid".il';il;;deprirna{i in ceea ce privegte excitabilita-tea incit .int irr".p,ubili si reaJlio-neze la salvele de impulsuri ce vin pe cdile motoriicent.;I":2) Datorita faptului cA enimairtl este privat Oe aprecierea kinestezicdexactd asup-ra pozi{iei membrului afectat,'el nu ,ute ?uoauroentul pentru

a genera salve de irnpulsuri descend,ente potrivite pentru a stabiiiza rnem_brul in atitudini fixe sau pentru a declansa migciri ioluntare. t

Nu putem stabiti incd daca una sau alta din expticiqii este cea co-rectd. Se pare ca participa ambele. Concluzia indiscutatild este cI stim,ululmotor toni'c postural .;i cel fazic sint defectivi in lipsa aferenlelor senzi_tivo-senzoriale.

_..T1bes,ul dorsal,.fec{iune in car,e se poate interpreta problema rniE-cirii defective in termenii biofeedb,ack-ului kinestezic afectat, rezulta,tullezi,r:ni'1or ce afecteaza conidurcerea informaliei in caiie columnei dorsale aredrept consecinla r,educerea coordondrii miscarilor voluniore. o s,erie deobservalii clinice duc la concluzia cd leziunea Ia orirce ni,vei a cailor senzi-tive ce conduc informa{iite tactire si kinestezi"u, ,pout. p.oar,"" tul,buririale motricitatii. de la forr-ne lnirrore pina In ataxie.

se po,ate conchi,de deci cii stabilitatea posturald, miqcirile voluntarenormale depind de acuratefea feed,bacli-uluiienzitiv.

chiar un indivi'd intact din punct de vedere neurologic poate prezentafelonSene^ de mig'c*re pato,logica prin introspeclie, evocifiJ iituatii in carea. forlat foarte muit perfonmanle motorii sau a iost supus unor eforturifiz_lce ce au dus La oboseald musculard excesivd.

. il l"o.a obisnuit. interpretam anumite senza[ii ce provin din extre-mitd{i, {ildeminare, stingdcie, parestezii) ca oboseald musculard. Acestesenzafii distorsionate pot {i responsabile pentru iipsa de cooordonare (d" ;;;tremuratr.rril,e fac imposibild men{inerea unei pozitii fixe sau efectuareaunei miqciri line intre doua amplitudini extreme).

Datoritd asernandrii intre a'ccste conditii qi si,mptomele din anumitetr-rlburdri ale activit{fii neurom,usculare, este

'indreptdtitd pdrerea cd oparte din ele sint rezultatul feedback-ul,ui kinestezlc distorsionat. Acestedistorsiuni pot rezulta din leziuni ale SNC care afecteaza iie ooii ru""pt"".u

sau 'oare afecteaza meoanismele ce'c,ontroleazi sensibilitatea rece'piorilctrkinestezici.

ale stimularii pe-gi nu a activitalii

stabileasca(rezultate cbrului. Pe::r.e{e bolnariorie. ReeCbileascd o :

gi senzaliilrpczifia artilului tactilpor{iuneabra{ului.

Rezult.liie bolnar-r'rigcarea srl.-eut in ccr

Feedcetea nruscufpermit invmotorie. Ifeedback.-;.

De faputilizabila !metode stilportamentaunor tehniqcirora se pgamd larg;'cardiac.

Biofee'(Santa i\fonacestei socispecial in o

Tema r

aniior 1960ziologice inpozitive eltasupra actinivelul res:ierii,fie in :

Implic:in schimb i

neuro-moioinca de

zgomotuluifost u,tilizarcularS in m

1\4arinafolosirii inJin recuperadiferite afer

In acest context. este posibil ca efecteLe favorabileriferice sd fie, in parte, reiultatul facilitirii senzoriaGmotorii propriu-zise.

.Masajul Ei manip;r-ridrile pasive pot fi eficiente prin creqterea infor-nratiei s'enzitive de la membrul afectit. Suplirnentul de sti;iii "diti.*ride la'piele, mugchi gi-alli r,eceptori kinestezici poate sd rra.""."a i";,u"'6i-litatea cd membnui afectat sd fie utilizat rnai tine prin o mai bund con-stientizare a- pozi{iei sale in spa{iu si a activjtatii lui. Kinetotenapia pasiv6Poqle cgntri,bui, de asem,enea, Ia men{inerea sensrbilitd{ii normal; ; ;;p-torilor de intindere (prin prezervarea eiasticita{ii normale a fibrelor intra-fuzale p€ care sint conectali recepto,rii la intinder,el lilr"* a:utd bolnavul si

?6

f-I

iI

stabile'asc6 noi mo'dalitati de corelare intre tipuriie de sensibilitate tactila(rezultate din stimularile rnecanice $i tern-]ice) qi diferitele pozitii ,ale menr-brului. Pentru.inaximalizarea acestlli efect, kinetoterapeutul trebuie sir in-vele bolnavul ca in tirnpul migc5rii s5 urmirea,scir viznal perfonnan{a mo-icrie. Reeducarea neuro-mo'torie poate fi realizata aiutind bolnavul sa sta-bileascd o noud rel,alie intre pozilia qi miqcare,a seglrentari pe de o parte9i senza{iile reziduale tarctile si lrinestezice, pe de alta parte. De exemplu :

pczilia articulafiei cotuiui p'oate fi strict monitoriz,ata in termenii contro-luiui tactil qi senzaliilor termice care vin Cin .ariile cutanate ce acoperdporliunea distaia a bicepsului qi partea proxirn.ala ai flerorilor ante-bratr tlui.

Rezultaiul reeduc:frii tnotorii depinde in mare mAsurii de posibilitA-liie bolnavului de a se concel-rtra astipra senzaliilor cferite de pozitia qimiqcarea s'egr-n'entulni afe,ctat, senzatii suplimentare. oferite de kinetotera-peut in cornpensalie pentru senzaliile normale pier.dute 'p'rin boaid.

free'dback-ul electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activita-te'a musculari, monitorizate vizual pe osailoscop sau au'ditiv prin difuzor.permit invdtarea controlului voluntar, chiar la nivel ultrafin de unitatemotorie. Basmaiian a intro,dus tehnica de automonltorizare utilizrinCfecdblck-ui re,prezentet dc activitltee rriotorie I bolrravtiLrri.

De fapt, biofeedback-ul este considerat astazi ca o tehnic[ gtiinlificau,tilizabila in re'cr:perarea funclionald. Conceptele fundamentale ale ac'esteirnetode stimuleazd treLce,rea la i,rn nou gen de r-nedicini __ nedicina com-portamentali. Reeducarea comportam,entala pune accentul pe utilizareaunor tehnici comportamentale (printre care -ci biofeedback-ul) cu ajutoruicdrora se pot influenla favorabil modificariie comportament'ale ce includ ogarna larga de periurbari. de la obezi,tate pind Ia tulburArile de ritllcardiac.

Biofeedback-u'l ca tehnica terapeuti'c[ a apdrut in anul ]9ii9 cind laSanta Ulonica a luat fiinlA ,,Biofeedback Research So,ciety'(. Cercetatoriiacestei scciet5li au ini[iat studierea mecanisrnelor feedback biologice, inspecial in psihoterapie.

Tema cornuni de ,cercetare derivd din demonstrafiile facute in iurulaniicrr 1960 asupra capacitdfii ulrlane de a modifica voluntar ;rctivitdii fi-ziologice incoirqtiente. cu condilia ca acestea si fie monitorizate prin dis-pozitive electronice de diagnostic. Prin concentrarea vcinlei subie,ctuluiasllpra activitAtii fiziologice urmdri'te, semnalele electronice care indi,cdnivelul respectivei activitAli pot fi modificate voluntar fie in sensul cres-terii,fie in sensul descreqterii 1or.

implicatiiie practice in recupea:are sint lirnitate pentru EllG si EKG,in schimb eJ.ectromiografia gi-a cigtigat un loc de frunte in recup,erareaneltro-nrotorie.

irrca .de la inceputr-rrile electromicgrafiei, urrnbrirea de ca,fre bolnav azgomotului generat de potenfialele de unitate motorie dezvolt,ate activ, irfost utiiizati de explorationiqti pentru gradarea for{ei de contraclie mus-cuJard in muschi,ul erplorat.

Marinacci gi Horande au fScut scurte m,entiuni despre posibilitateafolosirii infornratiei sonore ce refiecta fidet activitatea neuro-muscularAin re,cuperarea diferitelor deficite motorii. Ei au observat ,c5. bolnavii cudiferite afectiuni nerlro-lrotorii care ar: fost sr-rpugi in repetate rinduri la

27

explorari elecirorniografice, all r:ecllperat mai rapid forfa de contra,c{ietlusclllara dificitarS, comparativ cu bolnavii la caie aceste explor5ri s-ar-refectuat o singura dat6.

Basn'iajian si colaboratorii sai au ciezvoltat rnult cercetarea nrecanis-rnelor de acliune ale feedbacli-ului electromiografic gi au conceput o se-rie de aparate ce permit lxezentareri perfornrinlelor notorii intr-o ma-nieri accesibilS inlelegerii bolnavului.

Cu un aparat de coustructie proprie aur r.rrrnirlit evolulia recupeririineuro'motorii la bolnavi ce prezenlau deficite nrotorii de o,rigine peiifericift de natr-rri centrrrla.

in leziunile nervilcr periferici, clin ir-rorlentr-rl in cli-e procesul cle re-inervare este atrtor.sat si muschii afectati ating vaLoarea cloi, utilizarea auto-antrett:rmentr-riui cu aparatul ,,Biotenscontrol'( aduce lrvantaie consijera-bile prin scurta.rea timl:ului necesar recuperarii unei forfe de contrac{ietrrusculara de valoare trei si perniite institi.iirea precoce a progralneior dekinetoterapie fttnclional5. Deoarece ai:ariitul nn perntite exersarea ltilA :rttluschilor cu t'aioare rn,ai mici decit doi, nr-i putem aduce infonr-ia{ii des-pre pcsibiliterlile de reeducare ntr-rscul:rrir in stadiile 0-I.

Un alt dorreniu al recttperirli neuro-rlotorii in care ain r-rtilizat r:usllcces acest aparat il constituie recuperareil extensiei aci.ive a pr-unnuiui5i dqqetelor in he;lipareza spasticir de r.tiologie vascullr5 cerebrala. Rezr,rl-tatele obtinute din cercetarea efectului aritoantrenatnentnlili biofeedback-FIMG in recr.lilerarea fortei de extensie a p..rnrnului liL bolnavii hemipare-lici sp.rstici care ditpir sase lLrni de la accidentul vascular cerebral au ied.l-bindit o for!;it de contracfie suficientd. pentnr a lnenline activ pozitia deextensie a pumuttltti indr-rsir pasir', evidentiaza o serie de aspecte intere-sanle.

- Astfel, in ciud:r fapiului ca spasticitatea antagonistilr.ir flexori nu afost influenfata semnificativ, arnplitudinea extensiei actirre a pumnului acrescut mult n-r'ai mult falir de creqterile obfinute prin rnijlo,acele clasice.Acest lucru se explica nut-nai prin creqteretr forfei de contraclie voluntarda extensorilor deoarece nu s*au folosit nici un fel de rnijloace'de reducerea spasticitS{ii fiexorilor.

Perforrnarea testului func{ional (prinderea si }isarea unei mingi detenis) se datoreazd in prirnul rlnd reducerii sinergiei exagerate de extensiea prrmnului qi fiexia degeteior. Deci s-a oblinr-rt un control superior alactivitalilor motorii distale.

$i in ceea ce priveste forfa cJe contracfie voluntara a extensorilorpumnului gi degetelor se observi cd toli boinavii au cistigat un plus defor!5 de contracfie r,oluntard.

\-aloaree functioriata r t'resterj i fol.iei cle contrr(.tie a extensorilorpumnului si degetelor nu poate fr discr-rtata .Jeclt in core'latie strinsS cureducerea slnsticitatii flexorilor. Fara a cor.:.stitui o reg,,il5 generala., auto-antrenatnentul prin biofeedback EI.IG irsociat cu stim,r-itaiea eieciricd aextensorilor pumnilh-ti gi degetelor are ca lezultat ledncerea spasticitaliiflexorilor. AceastA reducere a spastirltSlii este de cele mai multe ori limi-tata ca durat5. dar permite institi-iirea uncr programe de kinetoterapiece pot prelungi durar:l recr-rcerii -rpasticititii si l;ermit exersarea rlnor:itiscAri funclionlrle.

ao

TERAPIANEURO..}

In c:.:.i'

rlotorie. :el'ea n€Liir-,-kinetoter-,;autoserv:re

Prlnc:rprisirra '.ir:r-tuati de i:ivului) ;

- l-t''

rirsl:undi -_.

a) re::servirii si .aieasA in f'*

b)'ab:rc) an::

- erpcitul motcr

-+.-;

- :ii,-

EVALUARLI

Datori;.sistemului :iionale pe ;ir-ri rnotor g

in cazulrolului n:o:..lor senzitir-

TERAPIA OCUPATIONALA IN RECUPERAREANEURO.MOTORIE

In cadrul programului complex pe car'e it implica recuperarea neuro-motorie, terapiei ocr,rpafionale ii revine sarcina de ,a perfecfiona coordona-rea neuro-muscularti, de a ,,netezi(( mi_scirile voluntlre recirytigate prinkinetoterapie si de a le ingloba in activitati gestuale r-rtile bolnivului i1autoservire sall €xersarea unei activitati sociale.

Principiile de aplicar.e a terapiei ocupalionalefrrisrlrl urmitoarelor asltecte practice :_- Evaluarea deficitr-rlui nenro-rnotor (evalLraretuati de kinetoterapeut, urmirind in sp,ecial stadlul

trelruie prin

segrratl de cea efec-funclional a} bolna*

vului) ;

- programr-rl dc terapie ocupationalirr5spunda urndtoarelor deziderate :

trebuie si functional si sli

a) restabilirea funcliei neuro-motolii in raport cu necesitdfile auto-servirii si- a ex€.r'serii meseriei {aceeaqi ca inaintea imbolndvirii s,au alta,aleasi in func{ie de capaeitatea fr_rnclionald restanta) ;

b)'abordarea terapeutica a disfr-rncfiilor senzitivo-motorii ;

c) antrenamentul ritilizdrii ortezelor in activitate gmtua.l6 zilnicA ;

- explorarea prevocalional5 a bolnavuh-ri in raport strins cu defi-citul motor restant ;

- stabilirea progratntrlr-ri de activitate zilnicA la dorniciliLrl bolnevr-rluj.

EVALUAREA DEFICITULUT NEURO.MOTOR

Datorita marii virriabiliteli a deficitelor mo'torii ce apar in afecfir-rnilesistemului nervos, er"aluarea ,corectS se \,-a axa gi in cazul terapiei ocurla-lionale pe particularitilile fundamentale caracteristice afectdrii neuronu-lui motor periferic sau a neuronului motor central.

in cazul leziunilor neurologice centrale care induc arterir-i ale con-trolului motor concomitent cu tulbr:r5ri de intensirtate variabild a func{i-tlor senzitivo-senzoriale 9i perceptuale, evaluarea trebuie si stabileascd in

29

ce mdsurd deficitul motor se interfereazd cu interesare,a func[iitor de inte-grare. strudiul acestor.observa{ii va perrni,te stabilirea prograrrului c,or,ectde terapie- ocupalionaia

Fisa test folosita de Institutul de recuperare medicala New-york estefoarte complexa gi poaie servi drept modet ,celor ,care ao"u.o ,a "uo"a--"oserios problema recriperarii neuro-motorii utilizind ralional terapiE oi"pi-

!ionali.o prirna parte a fisei tbst se a,dneseazd clatelor pers,onale ale b,olnavu-

lui'qi r-rnor a,specte generale Legate de starea rui senzitivo-motorie.

Nume

Diagnostic

Ocupa!ia

Da,ta

. Pl'enume

comp,le,t morf of,unc{ional

Virsta AdresaSinerr

Nr. figei

Ferforrmanla rno.torie funcfiona,ld :

Stalca scnsi,bilitatii s.up*'li.ci,alc ;i pr.o.[uncle :

Starr.a f uncliilor. de perceptie :

Starea Iunc!iilor dc intcgrale :

Pr-og.rarnurl rec,omandat : - irnediat 1

- in viitor

In conrtintra,re ,se urmd,re.lte aprecierea cit mai exactd a stdrii fizice a bolnavq.rlui(dln pun. t de vedere neuro-motor)

Dreapta FurTc$ia n'totorie Stinga

Data

Spasti-citate

X{obil.artic.

N{i$oareactivd

Spasti-citate

MobiIartiic.

,Migcareactivd

---I. Stabilitate trunchi

Pozitie agezat

Echilibru

II. Mobilizare artic.pasivd/spasticitate

Subluxa{ii

30

Edeme

III. Migcare activd

A. Mobilizarea izolatd a scapulei ;

- ridicare

- retraetie

* protraclie

For!5.B. Migcdri actirre

Amp1. globale Ampl. Fortd. Sinergii

I. Nu are migcdri voluntare

2. Sinergi.i/corrponente ce apar

3. Sinergii/comp. ce ini{iazd sinergiade flexie $i de extensie.Flexie ; antepulsia

retropulsia

abductia

Sinerfii.

hiperextensia

Rota{ia ext,

flexie cot

supinatie

Extensie : adductielrot. int.

extensie cot

pronatie

4. Miqcdri'mlna la

ce se inderpdrteazd de sinergii;gurd

rnina 15 umarlll de aeeeapi parte

mina ia umdrul opus

pronatie, supinatie

Q1

mina la spate

independen!d fa{d de sinergii

migcdri active izolate

C. Migcare izolatd a pumnuluiimposibild

flexie

extensie

stabili'zare

D. NliEcdri ale miinii, imposibile

flexie semivoluntard giobal5 a degetelor

flexie r.oluntard g1oba15

prehensiune laterald

-extensie voluntard globaiS a degetelor

prehensiune de finele

E. Forta prehensiunij

globald

laterald

palmard

Evaluarea sensibilitSlii qi funcliilor de percep{ie

Dreapto Dota Sttnga

IV. Integrarea senzitivo-motorieA. Esteziometrie

R. Stereognozie (0-6)nasture, creion, ac de siguran!6,mon,edd, burete, cheie

2t

3 - Cqiet dt

C. Perceptie tactild (0-10)cerc, triunghi, pdtrat, romb,semicerc, oval, stea, dreptunghi,c|uce, hexagon

D. Sensibilitatea kinestezicdgrosierd (0-6)umdr/abd/add

Cot flexiext

prona!ie/supina{ie

Sensibilitatea kinestezicdfind : (0-4) pumn flex/ext

E. Dubld stlmulare simultand;

l. mina stg. qi dr. (0-t-Z)

2. rrtina stg. fatd dr.

3. fa{d stg. fald dr.

4. mina stg. fatd stg.

5. mind dr. fatd stg.

6. mind dr. fatd dr.

V. Perceplia vizuald{. $emianopsie,corlpe,nsaltd/neoompensatdB. Acuitate vizualEC. Coordonare motorie

,oeru,lard ventioald,,orizontald,diag,onaLd

D. Fund de ochi

VI. Orientare spa{iald qi recunoagtereaschemei corporale.A. Discriminare stin_gd-dreapta (scor 0-l_2)

1. atinge piciorul drept2. atinge ochiul sting3. este obrazul dr. sau stg.4. este bratul dr. sau stg,5. atinge ochiul dr. Si piciorul stg.6. atinge bratul stg. gi-piciorul di.7. atinge mina mea dr.-B. atinge mina mea dr. Si bratul sts.9. atinge mina mea stg.

'

* 10. atinge bratul meu drept gi mina stg.lJ. Asamblarea unei figUri din componentedisparate

C. Fraxiiie tridimensionale Benton

3 - caiet documentar - Recuperarea n€uro-motoirie prin miJloace fizico-khetlce - cd" 860

ea

VU. Studiul comportamentului1. orientarea in timp $i spatiu2. poten{ial de invdtar-e -

:J. concentrarea atentiei4. capacitatea de autocorectare5. memorie anterogradd si retro.qracld6. impulsivitate

L.. datele obtinute din aceastA evaruare se vor rsocia inforrna{iiie pri_vind ,starea ar"ticulatiilor (bilanlui articular pasiv; ,;i f;;i; de contractiernuscul.arr voluntarA (testare musculara qi bi'lan{ ""ii."i".-^"tiri"^'"""-t". Programul de terapie ocupalionalir trebui"'ais"uioi"cu to{i 'rem,briiechipei de r'ec,uperare .pentru ca'prin conjugarea efo.tu.rtor sa ob[inenrmaxirr de randarnent ;i sii evitd.m unele sripripuneri-al-""ti"itati ..;;il;obosi sau plictisi bolnavul.

,. . Terapia ocupationalir urnrdreste trei rnari obiectivc:restabilirea func-liei fizice' tratarea disf'unc{iilor senzitivo-motorii ;i -*eleciionarea activitd-tilor utile in scop terapeutic gi reci,rperator.

RESTABILIRFIA TUNCT,IILOR FIZICE

Pentru indeplinirea aces,tr-ri obiectivprincipii fundamentale, universal valabiie

trebuie respe,ctate r-inrritoarelein toa,te cazuri'le de afectare ale

lruscnlarA si a controhrlui volun-

ner

ii::i!!r t

bili,sinipcsi

fisn;

cr_rlo.

func!intoc

schirr

_-cuta lcapabm'etrirneutnruaril

A

cronol

tentei

navi s:

sistemuh-ri nervos :

]. imbunitalirea forlei cle contraclietar ai rniqcdrii ;

2. cresterea mobilitatii articulare qi nrenlinerea suplefei erticulatiilorseg,rnentelor afectate ;3. imbunatdlinea rniqcdrilor manuare de fine{e, sub control vizualpermanent:4' cresterea dexteritilii in gestualit'atea uzuali si cea profesionala ;5. creqtere.a rezis,tenfei Ia efort.in cazul leziunilor de neuron motor periferic. ;:rimur obiectiv il re-prezintd redobindirea for{ei de contrac{ie n-r.,r"rr1*.a. s.:il",t iil"a ci mis_carea activa este singura capabild si creasci forfa rluscui".;, ;;-;;. lisiit"icit mai precoce activiti{i in care sa fie exersatd iniqcarea a"ii"itura ;;J,-to.r-il unor montaje de scripeti sau suporturi care sa asiste miqcarea defici-tard. Pe mdsurd .e lg reclrper€aza iorla a.

"o.ti.u"{ie'ior"ntara, se re-nunld progresiv la nrijloacele de asistare si se trece la activita{i adecvatenoilor posibilitdli motorii are bolnavui,ui. Etapa ".,oatoa.u ,ra u,rmdri exer_

1a19a. de activi'ta{i care sa reclame o rezistln{a va.iauiia opusi miEciriideficitare. Gradarea rezistenlei va fi supravegheata p-"T"" a nu ajunge laoboseald. oboseala rnusculara in terapii ocup:alionala o." ,"u rezultat ime_diat perfor,marea incorecta a activitdfii qi 'dei"ur,u;io, ootrurrului prinirnpresia falsl ca nu poate realiza activitatea o"..r,t".'

-- -* -,. Pentru menfinerea sau recuperarea unor amplitudini ar,ticula'e func-{ionaie se vor exersa activitdli in .are articul,a{ii,le vizale sd fie cit maiamplu mobiliza'te, pe cit posibil in am'plitudini extrem;. f;;;;";iil^i;34

i.i

li'

care limitarea arti'cul'ard este definitivd sau instabilitatea ei creeazi pro-bleme in performfl"-" -yl"r ";ii;i.;ii .gestuale, se inoearcd ortezar€a siexersarea activitAfitor cu orteza respectiva.In leziunire sistemului nervos centrar ne afram in fa{a unui deficitneuro-motor comprex, care asociazd perturbari aie ton"surui muscular,coordondrii migcdrii, afectarea sensftitiialii si a senzoriului.

Pent'u acesti bornavi, o'biectivur major.ar_ terapi,ei ocupafionare tre-buie sa il constituie dezvoitare," *r"i-a iosiuila a]'rniliiior ae integrareprin creq t e*ea vol umului de infor*"iii *iriti;;ir;;;;lijr" - o,ritori zarein ,aga manieri incit rdspuns"r "r,ot"r^.a

fie cit ;-"i";."";i. La a,ceqti bor_navi evitSm de r'a inceput activitSti ce reclamd forta ,de contrac{iemare pentru a nu accentua dezordinei t"""."i"i',i"*Jffi. se va insistape migcdri 'libere, far6.incancare, efectuut" in-"ii*-1;;;'pe mdsurd cecontrolul motor si coorrdonarea activitatii -".,."i"r" ,"'i-n,rrrdtdfegte, setrece progresiv la dezvoltarea-i";t"i gi ie"istentei muscurare.Tulb,urdriie senzoriare ce-se intilnesc frecvent in reziunile sistemuruinervos central (afectarea vederii, a praxiiior, ;'.;i;#;i corporale etc.)constituie obstacore serioase in absiai,urarea_activitdtilor cotidiene, chiardintre ceie mai oi*pJg:..R"i""eq""*rolnavului

" "^", ""iivitdfi elemen-tare 'curn sint : activitaf'e^de. transter-fin.":tr.id i"t i"]otoliu etc.), mo_bitizarea fotoriurui rurant, i'b.icarla, J"tiirtaFiegi;; ;; i;."" personard.

;',lH?TIiL:",1;l.J:,"' ocupalionir;,-;;i;i;;ili;;;,ll ',,Bn"o.i-chiar

im-Selercfion'area activitalilor din aadrul

-progrramului de terapie ocupa_fionald trebuie sa {ind seama a* *"--Jiouoerl o8.ra u.p["t.1* care este pond'erea pe ,care o are afectarea sistemu,rui efector (mus_culo-articr.rlar) in generar,ea cleficitului iu".iio"ui;- c9r9 este pop/erea afect6rii activiia{ii nervoasenerarea deficitului f'Uncfional. superioare,in ge-

- Pentru a d,etermina ponderea celorfunc{i,onal este util sa urma.im ;;";Gintocmi programul de activitate.

Aprecieri asupra sistem,ului efector :

. . - mobilitate generala : unilateral.sclumbarea condi{iilor de baza :

- analiza rniscdrii Ia nivelur articulafiei interesate ; migcarea se exe_cutd in amplitu'dine completd ."" i".t*ptrertd, mus,curatura inter,esa;ti estecaparbili sd d'ezvor,te o cont'acti" ir;;;"i;,i;":i;#i",:d, Excentricd ), izo_mretricd, existd sau nll 0 coo.donar,e intre,3gonigti-antagonis-ti, sineqgiEti qi

il?T*figil J-i,i?i"tizeazd sa' ".' .tutiutitea' articulirJ i''timp;f ;id-

Apreci,eri asupra activi,ti{ii nervoase superioare :

doud componente ale deficituluischemd simplificatd inainte de a

biiateral recipr.oc, adaptare la

nivelul .coeficientului intelectual, virsta m,entald- r'vsrlll aoerlclenturur interectual,.virsta m,entala in raport cu virstacronologicd, ,capacitatea de concentru"u ql d. il";i;;;;* "'^'*:*pl"le ta nevoite psihologice gi ,la defi,citete detente, ori'entarea 6*;;;""'-*p;rj;i;';i;=",n"&;H:f'J:i.#,:r iiii?tj1:, :*:

,u,,i*,,.if fk;*;$i:i:*:'ffi ffi ll"::'Tiiffi ;#"i"li'l,l"iliriii:

;

ilL

sau 9e izoTeazl qi es'te refractar la orice rcolaborare.

35

E \-ALUAIIEA PREVO'CATIONALA

in recuperarea afe,c{iunilor neurologice in general gi a celor de tipcentral, in spsrsiill, ne izbim frecvent de sitr-rafii in care leziunea este de-finitiva gi in ciuda oricirui efort tera,peutic sau recuperator se instaleaz5un deficit funclional de gravitate v,ariabilA care nu poate fi infh-ren{a,t. incele mai multe din cazuri, bolnavii nu vor mai putea exercita profesiunilepe care le-au invalat qi practi,cat inainte de irnbolnAvire. Terapiei ocupa-li'onale ii revine sar,cina de a apr'ecia ir,rdi,cios capacitalile motorii'restanteqi in funclie de ele sd reorienteze profesional bolnavul spre activitA{i ac-cesibile. Problema aceasta 'este foarte complexii, are implica{ii socia}e se-rioase qi iraplicd o mare responsabilitate.

Etapele p.e care trebuie sd le parcurga bolnavul in vederea reprofesio-naiizarii pot fi rezumate, in tnrre lrstfel :

- evaluaren compl,etA a activititii nelrro-motorii in corel.ati,e strinsdcu solicitArile impuse de noua profeslune ;

- alegerea ,celor mui eficiente mijioace ajutatoareiant, atrtomobil adaptat etc.) ;i antr,enarea funclionaiaficiaie create ;

- asigurarea condi!iilor optinre de conrunicsrc cu

(orteze, fotoliu ru-in condifiile arti-

cei din iur.

oR'

n-ius,ii110t

lrart:

^:--^>llrcann -asistpozii

l

rare;

efeclreall;

nogt!

ORTEJ

il.trare:genu:lTlent.baza r

;oldr"riorizoi:

ilrealiz.pe 1i::.

STABILIREA PROGRAMULUI DE ACI]IVITATE LA DOMICIL,IUL BOLNAVULUI

Este evident cir ori,cit de l,uneA ar fi spitalizareil. in cazurile neurolo-gi,ce ce reclarni r,e'cuperare funclionald, a,ceastei perioada este insuficientirpentru oblinerea m,aximului de ci;tlg functional. Programul de recuperareneuro-rnotorie amorsat in spital si urmat o perioarda cle timp, vri trebr_ri con-tinuat ia don,iciliu. lMembrilor familiei bolnavului le revine sarcina de acontinr:a asistarea mig'carilor deficitare, intretinerea cistigr-irilor furx{io-nale o'blinute in spital. in acest scop, instr,uirea meir-rbriloi familiei este osarcini ,obligatorie atit a kinetotera,per,itului 'cit r-nai ales a specialistuluiin terapie ocupalionali.

Acersta va stabili programul de activitate zilnicd e bolnrvului si prinreevaluAri periodice va aduce rrodificdri,le ce se impun in funcfie de pro-gresele pe care le-a inregistrat bolnavul.

ORTEZAREA lN RBCUPETTAREA NEURO-MOTORIE

Orteza este un instrument ataqat corpului in scopul de a substitui forlamus,cularii pierduti, a asista activitatea muschiior slabi, n poziliona sauimobiliza un seglrlent sar,r pentru a corecta ,o diformitate. clasic, ortezelese clasifica in doud categorii : statice ;i dinamice. ortezele statice nu aup5rfi mobile pe cind cele dinamice au.

h4iqcarea in cazuL ortezelor dinan-rice poate fi provocati p,rin diferitesisteme : benzi elastice, scripefi, electric etc. Aceeasi ortezd poate aveaconcomiient n-rai nrulle utilitali : de ex. orteza dinamici de rnini poateasista prehensiunea dar in arcelasi timp pozilioneazd policel,e paraiizat inpozilie funclionalA prevenind inst:rl;rrea redorii articulare.

ortezarea reprezinta un miiioc terapeutic extrell de uiil in rec,upe-rarea funclionala a deficienlilor neuro-rnotorii. 1n scop profilactic, orteza-rea previne ins'talarea atitudiniior vicioase. in scop recup,erator permiteefectuarea un,or migcari care in li,psa acestui sr-rport ar fi irnposlnit aereal izat.

Aplicarea corectA a unei orteze reclarnA un inalt profesionaiisnr 9i clr-noqtinfe solide de anatomie qi biornecanicd.

ORTEZARLA. MEMBRULUI INFERIOR

in ortezarel membrului inferior prirr:r grija trebnie si o constituie pas-tr"area relaliilor noruale statice si dinarniie dintre articuialiile soldmlui,genunchiuhti. qleznei si articr-riafia subastrugalia,n.r. ir"r ,.r.roJ non'nal alinia-trrEntttl articulatiilor membrelor inferioare

'este re:rliznt atunci cind la o

baza de spriji:r cle J-10 centirretri clistlrntiL intre rnlrleolele interne, exelegoldului, genunchiului gi gleznei se proiecteaza in pl,an fronti,rl, pe o linieorizontaiA perpendicul:rra pe axul rnediosagitaL al corpului.

in plan transversal, aliniarnentul segm'entelor t-nembrului inferior esterealizat ln asa fel incit axele solcluriior gi genunchilor sint perpendicularepe linia rledianir (in ortosta,tisr.r-r cu depdrtare de b-l0 crl intre maleolele

,7(

interne) pe cind laxla gle?nei este'rotati extern cu 20-s0 de grade falide axa genunchiului. Astfel axa genq.rnchiului serveqte ca linie dJ referintdin plan transvers pentru ali,niaimentul. componentelor orto,tice.

Materialele din care se, confecfio'neazd ortezele pentruferior sin't : ,o!eJ., pLastic etc.

Cel mai frecvent se fo[osesc scdrilel,e ce se ataqeazd fietofului fie Ia un suslindtor plantar introdus in pantoi.

Sc6rila soli,di este rigidd ;i se ataqeaz6 fix la tocul pantofului.Un alt tip de scdri!5 po,ate fi transferat de la un pantof la al,tui.Arti,culatia gl,eznei este asistatd de un sistem rn,e,canic care limiteazd

rnobilltatea gleznei qi are o acliune de ,control a flexiei plantare qi dorsi-figxie,i piciorului prevenind ,contracturile muscula.e pe cl" o parte gi am-plitudinile an'ormatre de rniqcare la nivelul gleznei, pe de alid pirte. Aceas't5ortezb este utilizatd in scopul influenldrii controlului activ al articul,alieisupraiacente. De ex. blo,car'ea flexiei plantare va induce flexia genunchiu-191- !i -invers, blocare,a dorsiflexiei pici,orului va induce exteniia genun-chiului.

atteza cu arc folositi pentru asjstar,ea dorsiflexiei pr,antare este p,er-misb numai in cazurile in care avem o flexie piantard activi in amplitr-r-dine normalS 9i- dorsifiexia este iposibild (adica articr-ilatia este lirberi) darf,orla muschilor lojei antero-externe ,a gambei este scezuie.

De multe ori, in cursul programului de recuperare lfelrro-notorie, helovim de insuficienta blocar'e in extensie a articulaliei genunchiutui. Chiar'dacd muEchii stabilizatori ai soldului au valori funclionale, recuperareamersul'ui este intirziatd de instabilitatea genunchiuiui. c)rteza care esteca-pabiiS si menlind genun,chiul in extensie este foarte sirlrrpti si permiterellrarea mersului cit mai precoce.

Existd qi alte tipuri de orteze pentru genunchi, mai sofisti,cate. careasigurS corectarea instabilita{ii laterale a genunchi'ului sau asist6 extensiaactivd a genunchiului concornitent cu blocarea lui in ,extensie.

Pentru articulalia Eoldului care are miqcari libere in pran sagitai, seildicd bandra pelvind pe care o lolosim in spe,cial pentru a ContnolJ miq'cd-rile de addu,clie*abdtrclie qi notafie internd-externd.

Limitanea extensi'ei soldului prin blocaj posterior este folositi in scopulsubstituirii activitilii flexorilor soldului.

Pe lingd aceste tipuri de orteze, modele vechi, in ultimul timp s-auimaginart, o serie de orteze din material.e plasti'ce terrnomodelabile, maiu$oare si mai convenabile din punct de vedere estetic.

Cele mai o'biqnuite sint urmdtoarel,e :

A. Or'teza posterioard glezni*pi,cior.Apli'carea acestei 'orteze trebuie s5 respecte urmi.toarele indicalii :

- defi'cit d'e fortd mus'oulari variabii, incl.usiv paralizia dorsiflexori-plantari cu ,con'dilia exist'enlei unei forfe de contractie de valoare z-muEchilor flexori plianrtari ;

- asigurarea stabilitalii me'diolaterale a picior,ului in timpul ortosta-tisrnului ;

- plasarea tn totalitate a plan'teisenfa unui var sau valg accentuaf) ;

- dorsiflexia pasivd a piciorului

ag

membrul in-

la'tocul pan-

ior3a

reenai-tbuirpla:

a]lr1

ac{iort€pa$prestajo

glez

tisn:

cien

planrota!

pe faOrte.

1

ptuni

sI lnr(

Itnedirrul g

pe sol in timpul ortostatismului (ab-

la 90 de grade;

f

tt

spasticiiate absentd, sau in cel mai riu caz moderati ;

c-ontrol motor voluntar qi stabilitate bun5 a genunehiului ;

for{E muscr.rlari suficientd a stabilizatorilor qoldu'lui ;

edem absent sau nesemnificativ.lnavul care utilizeazd un asemenea tip de ortez| ciqtigd menline-

mativ 5 centimebri sub capul peroneului.uportul metatarsian este deosebit de important qtiind c5..punctul de

e al asistdrii dorsiflexiei plantare il reprezintd tepminafia distaif a

. Din acest considerent, partea distaid a ortezei nu trebuie si de-:5 iimita de 6 mm distanta de capetele inetatarsienelor. Astfel, a'par

uri inconfortabile intre planta qi incdl{irnin'tea ortopedicd (mai avan-decit inclllamintea obignui'ti).

Orteza spirald gleznS-Picior'

-picior de tip flasc sau cr-r spasticitate r.ll,odera,tl a antagonigtilor ;

- instabilitatea n-rediala sau laterala a piciorului in timpul ortosta-

dezechilibru sever nl musculaturii agoniste-antagoniste a

spasticitate severi a tricepsului sural ;

edeme mari ale piciorr-rlui si garnbei ;

diformitate fixat6.ticatS judicios, aceastS ortezd permite controlul miqcarii in toate

ile piciorul'ui : atit in plan frontal cit Ei in plan sagital Ei chiar al

unea spirralS a ortezei pornind din partea mediali a plantei treceposterioard a gambei qi se terminS tra nivelul condilului tibial intern.se fixeazi cu o band5. adezivS. la nivelul treimii proximale ra gamb'ei.

Orteza seni:spirali giezna-picior.icarea acestei orteze este indicatA in urmitoarele cazuri :

deficit de for{5 de ,contraclie al mugchilor eversori qi dorsiflexori: c"u deviati,a piciorului in pozilie de var-equin ;

spasticitatea tricepsului sural absentd sau moderatS ;

instabilitate medio-latenal5 a piciorului in timpul ortostatismului

traindicaliile sint,cele descrise 1a orteza spirala giezni-picior.deosebire de orteza prezentatd mai sus care pornegte din partea

a piciorului qi descrie o rotalie corlpleti de 360 de grade in ju-i, orteza semispiralir porn€Ete de la marginea 1atera,15 a plantei,

3CI

Ftr trece in jurul gambei,in

^sens opus ortezei precedente ;i a.operd un i-rnghide numai 180 de grade. in acest fel confeia o rezistentd -ii -u." ilF;:triva tendinlei de deviere ,a pilciorului in pozitie de equin.

D. Orteza solidd gleznd-picior.Vom indica folosirea aces'tei ort,eze in urmdtoarele situafii :

- spasticitate_severi a tricepsuiui surral cu deformalia piciorului invar-equin in timpul ortostatismuiui si mersului ;

- deficit marcat de forld de contraclie sau paraiizia atit a dorsifle-xorilor cit qi a flexorilor planiari ;

- extensia activS.a genunchiului normald sau ugor deficitard ;

- durere la mobiiizarea gleznei (criteriu unic'suficient) ;

- absenla edemelor masive aie picior.ului si gambei.Aceastf, ortezi impiedica miEcarile in complexul articular glezna-pi-

cior. Este util5 boinavilor c,are desi pot sd rneaiga, sint iimitaii in aceastaactivitate de poziliile vi-cioase pe care le ia pirJiorul in ti,mr:ul mersului.Pentru'corectarea devialiilor rarticulaliei genunchiui"i i" ;;;,-;;1;sau recurvatum, se folosesc orteze de genunchi iupracondiliene.

condilira '.sine qua non 'este ca devialia sd. se reduca prin ,ortezare sior:teza sa fie cap.a.biia sd mentini aliniarnentul ,articular;

E. Orteza supra'condiliand.A.:erst:"r orlez:-r este conf.ectionrta d-in plastic laminat si este aplicatd,fixrta, proximal, la trei ,centimetri deasuprra ro,tulei Ei distal la ap,rbxima-tiv qapte centimetri d,eas'upra maleolei tiLiale. Este folosita pentru preve-

nirea devialiei in recurvatun a genunchiului.contrarczistenta posterioari se aplicd in regiunea poplitee in aga felincit sd nu lirniteze flexia genunchiului in timfrul mersuiui si in pozi{ie

aseza.t. Pe linga prevenirea deviatiei in genu recurvatunr, aceastd'orl"raarnelioreazd qi stabititatea niedio-laterali i genunchi"f"i.'- '

F. Orteza supracondiliand ge,nunchi-glezna.B,olnavil'or ,cu deficit sever de contractie al aparatului exterior aI ge_

nunchiului, la care se asociazd si un dificit al dorsiflexorilor plantari,'leputem asigura un rners funcfional folosind acest,tip de ortezd. condifia ne-cesard 'o reprezin'td ,conservarea unei forte de contra,clie cit mai apnoi:iatede normal a muschilor extens'ori si golduiui gi absenla coniracturii flexori-lor qolduiui Ei genr_rnchiului.

Aceasta ortezd combinA modificarea protezei tibiale supracondilienecu ort'eza supracondiliand si cu principiile de aliniam,ent ale protezarii bon-tului lung de coaps6. Astfel, prin imo,bilizarea gleznei si piciorului in po-zilie de equin se in'duce pasiv exte'nsia genun'cliiului in timpul ortostaiis-mului gi mers'ului. .D.e fapt, acest principiu cle a plasa piciorul in equinpe1lru a ob{ine stabilitatea genunchiului este preluat din chirurgia orto-pedica. ca tehnica operatorie corectivi prezintd dezavantajul inducerii de-vialiei genunchiului in recurvatlim, dupa un ,anumit til;. l;;;;i ,;Ji_z5rii, tendin{.a la re,curvatum este controlata efectiv prin ffrla ,i"ti.a

"prl_catd in regiunea poplitee, stabilitatea medio-lateroLa o g"r,rnchiului esteasiguratA prin extensia supracondiliani a ortezei.Cistigul funclion'al pe,care iI aduce aceast5 ortezi constd din reducerea

considerabilS a c,onsumului energetic in tinpul m,ersului, chiar daci flexiagenunchiului nu este influen{atd semnifiea,tiv,

4A

ORT

t

cirluceleturiin irginarrrr.otcre,aina fosfunc!

(

insta;(indirdEmr:apozeprinclsd po.staticacfionarticuforma

otogi sa

Avedere

'nal de,

Oiculara.mi;cArconfecltorii e>

iirurmdri.paus: (

inclinaisemilto;

canice r

proprie:gi de rr-r

inPrincil-.:;

cit mai :

oRTEzAREA MEMnnrrr rrr ._,r____,

EMBRULUtr SUPERIOR

- Conscrr-rrc.r funcliej rniinii. prcvenire;r instelArii

::fillf ;ltlllil;iU:l-,*lii',;;'*,,,' ',i".a.ii"

nii'.,iii'i?"octuriIo-nus-

i:*t".rui::i:',tJ,:tx,:r#*f,"d:ltx*'.J:Ji?'.f ttitxii'l}:fll;',1-jl:,l;,lli: ,',oa*i"'il #;;fTi,,'J"t,,1"1..' [,Jl"".li

.*". ''1.,'i]Jil

re,alnente *ii "iutll

posttrarLtna tj ce s.u neurol oqi ce u 11 ur'lll ua ri al e .condi{ii

r., iiil" ixfl f; ffil* " il:fJ

: :1:t I i i ffill: :lli;, I i ; .m,txx{tf

*iOrtezr statiinstur j.ji-j"i;;;i"" are un rol teraDeurico-recu1>eraror ri'r i tut r; r preveni re.rri'ai.""i ;;;;'';:11'j',^""1:J""";ji.*;.j,l,y"l,*u"r ;;:;;;="'';nor rniscari ,rcrivedenrrri). pornind O" tu ii""tj" #;:iil llVorabite .ctiunrr rnuschitor in_opozabilitatea uori""i,,I ;;:':':' -ulllcrpala a ;rrinrrrtelor.

f':!qi'i ;; ;iil,",:LX::":'ff,;:j,l;,,,.-:."q"';, "illIlli.; Il,:1,ffii,l?i;;:ilff:il ,:i-"#il,^i1re:;-uriri

"=i t',Sr,l1;; B::1. "li;-^.:,loi

* Ji" ".,'.

" " 1i o n

" u, I' ; ; ; ;[",,i1"1,:?ffi i 1?,?, T!1,? i"...;J:' H ffi , n*,", ffi l?ii:il;';:1,ii";f1:i a"

"onti""ri"",,'u.,"ur",i. prit"'?i consicrerata c:r o,",, .?#?:?;friiiiil,*iii'**+;l i,il"'il*,,",""," sAni

Aga cutl liir,,.uou.*,ltnl,;,";i,9,gr"ratria activa "1,,1 _superioara-;"ir;,;nuhe puircle denar decit ".;*;;.;ij;:jl":lll;,i,i1,1?

dinaririca.,t_rn"r eficienra tun.rii_ort ez ele ror os*e r,, ..

",rp".u.; J ;.?ff "* i: *ilt.H l[L:.:,11l,r""culard, cresterea arnplitudinifo, Ju r]robilitate ".r1"l,,*r, asistarea unor

_ifrffi "X"1 ""T:::";if::'.:;;ill.t, s in r,

"^ o"'",'J',, tre bui e ; i, ;torii^existente si obiectivul;-;;;";;r;l parte in functie de condi{iite mo-

In alegerea tilut.ui cle orteza."'o*""a de ra exan_ienur static.r'riiniiil::tlTi,ff,:i,:","t' pn'inrrltui"u,I"'u,.u.'

o",iii"r-lJnclionare i' re-

;run,i:fi]tii+T,Xtji"ii;'$3'_#"ll**,.'*1iln:J*if

"ur,"? fft;ff'r""i:: ia aceasts pozi{ie darorits echilibrutui forfeJor or',.*

lil::fl #*.":ffi ;*,#,*:il:'11i',11fi :l;;t;iff *Ii:j. in ortezarea niinii *"0.,r".".,r'r,"pri'cipii : ' - "- vvL'[1s 5d lre resper:tate i:el ,p'r-r!in u'rrdtoareie

orice ortezA trebuie sii urmdreacit mai strins 1>csibit , tca conturul rniinii ;i antebrafului

41

- orteza de mina trebuie sa fie suficient de lunga (2/3 din lungimeaantebrafului) dar si nu stinjeneascd rnigcdrile cotului ;

- orteza trebuie sd asigure cele 15-30 de grade de extensie a pum-nului, in funclie de corrdi{iile parti,culare Ei s,copul ortezarii ;

- ldlimea piesei de la nivelul antdbra{ului, fie ca este volari, fie cieste dorsalS, trebuie sA fie suficient de mare pentru a permite stabilitateaortezei;

. -- tr)roeminenfele osoase trerbuie protejate de presiunea directA ;

- se vor respecta areurile anatomice ale miinii ;

- degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionald ;

- piesele pentru degete si police trebuie sd fie suficient de lungi])entru a :rsigura un suport adecvat dar sa nu itnpiedice pensele nornraieqi nici sa nu exercite presiuni anormale ;

- p,olicele va fi plasat intotdeauna in abduclie gi opozitie cu in-dexul ;

- sistemLrl de prindere aI ortezei trebuie si fie usor manevrabil.Pe tingd aceste principii generale, recuperatorul care r-rtilizeazb orteza

in scopul recuperdrii func{ion'ale a r"r'riinii trebuie si urmAreasci o serie deaspecte legate dirrsg; de ace's,t. act'terapeutic. Votn enutnera zece intrebirila care trebuie sd se rAspun'dir in momentul aplicarii ortezei de mini qipe .parcursul utilizarii ei :

1. orteza ale,asi este cea n-rai ir{icatd pentru bolnav ;

2. aceestd orteza asigurd maxitnurn de func{ionalitate ;

3. dupa 30 de rrrinute de purtare a ortezei se observa sau ,nu zone deoitem pe tegunentul subiacent;' 4. eritemul prezent dispare dupa 15 minute de Ia indepdrtarea or-

tezei ;

5. forla de tracliune a sistemului dinarnic al ortezei este sau nu per-pendiculari pe segmentul a cdrui activitate voluntara este asistatS; -

6. forta de tractiune este sau nu bine dozata (asigurd sau nu o arnpli-tudine ce depdqegte ugor amplittudinea nor.maid a articulaliei in cauzd) ;

7.'forla de trac{iune se distribuie pe c'ea rrrai largd suprafald posibildJau este limitata pe o zond resrtrinsd ;

"-it B. modificarea periodica a forlei de tractiune are sau nu influenlefavorabile in creEterea an-rplitudinii articulare ;

9. prin ortezare se obline sau nu relaxarea miinii in pozilie funcfio.nalS ;

10. prin ortezare se ciEtigi posibilitatea unei prehensiuni globale saude finefe.

Complexitatea problemelor ce stau in fati ortezdrii corecte a miiniirezidi nu nllrnai din aspectele 'medi:ale prezentaLe partial ci, rnai ales, dinalegerea materialelor folosite. A,ceste materiale tr:ebuie sd intrunerascd oserie intreaga de condilii pentru a fi utilizabile in ortezare. Termomode-labilitate, toleran{d cutanati perfectS, rezisten!5 qi elasticitate particulare,posibilitEli de intrelinere din punct de vedere igienic etc. La ora actuald,rnaterialul cel mai bun (dintre cele cunoscute de noi) este i:olysar-ul cqreras,prinde la toate cerin{ele tehnico-nediqale ale ortepdrii,

4Z

{iontPVCsi rrale c

inat6tiiadeexter

Ll lipsa acestuia,. prin artificii tehnice, se pot confec{iona orteze func-{ionale, atit statice ,cit qi dinami;;, };rq;*ru;;;;i;1t'il nura foria dePVC g.oasi. de 2-3 m'r qi o r.rr*'a" ortu rnai*.iui",.*rrirr"r-rtare (buretegi

'ragini pent'r,r capitonai, b"tr";J; l:e't.u articurarea partiror rrorbileale ortezei, curele pentru fixare). --'-- I

Din acest materiar am confecfionat- patru tipuri de orteza ut'izab,irein asistai'ea corsiflexiei p,r,nt*ni ii-uliu"tier poricelui, srufinerea activi*tafii aparatutui extensor al pumn"i"i ur'u"ti",_,ruiiito;-;!;;;".pofalangienea'degeteror II-v, coinbaterea ;;;t*;L.ii.fh;;;iilr'^a*gut"ro., stcpareaextensie articr-ria{iiior ]VICF in pareza muscuiaturii i'tri'seci a miinii.

MASAJUL SI HIDROKINETOTERAPIA iN RECTTPERARBANEURO-J\{OTORIE

fi:?,rljit:,:ll:?,,j:.:,:l 1u.i n acorda masajului credit nelimitat

tra tattoatesajtrlu

L,Iar si i

Itrsai biraotive=mdresl,citatii.

issajr-ri c,itatea:::lui l3 '-,;

MASAJUL IN RECUPERARBA NEURO-MOTORIE

I;r ccca c,' rrri'e5te utiiizarea nrusirjul.ui i' r.cc,upcr.area,cLiro_mo-tc'io. cxistA .r r 'utir;.a"_r;

b#*i ,lr',.,t.!oi.io,ri'i i;;;:;'a borr.rar_urr_ri siaceea a recul:eratorurui. Borna;;i ^";; "o,",vi.rgere"

'i",.,ra cd pri' marfe_vrele de

'rasa j rnuscuiatura'.r" i"*tir"ta se ?a;i;;'; cere cu insis_fiilit,,li,i"[ ;t::':

acest trata,'i",.i Ru",p;,";;,r,-lu,i'".,,."u5te efec_

:iift .Ty JiJ, l'o l? l'f i' l'?:" ;i l ";i x;i:,' :"d i .:':i:i' :rufl "" : :::* tl:

Pe'trri bornav este explicabit si prefere,masajul in scop recuperatorde,arccc osre o terapit, prii.lj"i"'"li"u,,r.rrebrrio rJ"",.'trirr"ie,decit pri';iiJ,!; fl:,::[i:i'Ti:l,l:,i'i;f:l,y;l"i;iii"i',','i..,'i,;.# ,ecc,sar). ;i saEfecrolc arrtarpicc rrc rrranovr"i". a" m,sai r)rccum si cregterea bio_troficitarii rocale ,i,,-, ."g'-,",",rtare i'tir"r., u""nlti';;;;;L;; a bolnavului." ...Recrrltcri_rtorul stio cli p.i,.t

-_"rri

i:::lji:i:,;,,';li:l:Jl,i'.rii ru,,i.ilo.';ffi;i:":Yli: ::iii;,i;:l ;ffi,iill*ri,,,t,,u.lu'"',.*:'ily;;ll?,?11"";,li:,lriii:-*.fr:::"1.:1.:,.,ili:*Tilx'd}:

ffIffi: fortei de contrnctic muscutari volr,rnrarti,,rlro.t,_,i masaiului este

ceea a-:poate j:mai ale__

t-\ a-:jocaie.:

,gi circu.;pei rnu.:masaj.

in r,de ncr.,.itulburAr:tehniciir,rsaj, r,ibr_litarea a::clasice s:'Asocierc,aVA CIES:Ekinetoir:ra:

Dir_i =,torie rer j::neuro_a r::

,,C_ic.i:.pe tegu:lc_-:voase sel:z-care in ci-lterii fo;:ci_;,sint inf.iL;.:-.:

,,A_t:i:.cubul de :,-i] evoca r€ r,.

in pr.:::prag crb, :.- _tlD de qr:.:..lremiDlea;.'lutila.

l: J] :il: if ' :i :" ff :.:','"" "'^"

L: :' o " l' "'''*;

" t i;;:l:['J : :::iX' J ;:il: H,"Ot:l::

Ltl programele dc r.ecnt;erar" ,;;_;";".:::

il::':: ;T;-il::"::,.1111j. ",,- ;;;i;'";::,isciri,na,ruaie sau

I;"",1::::,":"i:::::::11i',_n,etodic '";";;il';;;;1"i:T:,"::#i:'rJ:":,ilestetic sau igienic_sltortiv.-{bordaretr sumarA a cfc_.ctelor r.r.rasaiulni lre permite sA remarcdn.rfaptul cit efectclc acestr-ti trartarment fiztcal ilu se rezumd la segmentul

44

f ratart ci rrrr ,.J;';;;i;;.i,.1",i ?"ii'l;l;J ;:;::il,"of:*,"^,,,s(,i,(,r,1re sirr favorab',, i,,, Lo.aJ, cf.

Lcti'(' lndlcaliiie si coirtrairdlc"itT,"'i"l]ra, si ai ;;;JJi;i:1". llli:li"rui sinr

.u, ;ff+*Hil'!i{!Ii:i;.:"fi''ffte ra niver tegum'entar' muscu-

ac,t i veaza,_)o"",^,,a_1,.. . irt,s to

"i "" i

",t,l,fji

r t{'gu r 1r e r r tc I o r;:jiui",,rnrr'*1,;,t;;:a,;ili:,::ffi

L:ii[,,:fl ikT]:i"":.H.:i3;. Asupru ,.,r-",,,-,],','- .* ,' .c'u

crc$tcrcu tntrt"tuti';i"il?:i: ;i :?i;n

saj trI "r"lt.l,.J!1i^"'tlt'ri

i. scholet i.c

l:1"," n,u,"',,i,'#ce parliarr"ci;JJi:i;f;l::il;,::,,rl,ij l,l^,^:ll,rtiprc. r\ra_

l::i" "ii"ir;il*r1:?iliii"li'i[::: asigu'i r'".i,Lju'

"lfese-ara i;';;q;;i--

poarc fi m.rira te.,,i n fl uerrl";";""JJ],"',,"3,. 4" ;i;;i''"';:ptt m5',

".'',s;hi''

, :l !r;;i; ; *I;l:lir**,1i,'rll' 3i i:il r, *. iT ;'ffi ,*;r+*{i

iili[:r:,lJ il.';:#r ; ; I ;, ; [T i," J, ff ; ":"iljlll *i;::" re m pera tu ri i

ff"; ;;;; L;'i;'TrJ$,1ll,, oil',i;;il:i i","ii', in. "";fl1: """' "",i ii,i

, In recupor.rer "",,:"'"::

stoarcerc po caro ii '"';';l:i:'-;l:l,I"T;

l}:iii*,ffi lffi , *, +rI,, t ri:.r ";rjii

:H i:::i:r;i'll.Jiti:J1,1,,1i1.

i,?.f ,ll:'"i',I' ,,.'?Ji;lresitrni 'r;"on,l"" 'tortravi .pricarea

",,,."^,1:: .o , o. 'u.il,l,,.ll:l "",;;::;il::tJl:il;i'ijji,li::* ;i"dr:',"tr-,'li-y:'T-"J'TJT:i",x i{{:iiili,1'{J;T'; :' 'opiae ni-c fiif:' ii -'n"*'ilr"r<rnerorerapiei. t'tt "x"iobi,il"i"';Til:ll' "ut "li" -J.n"n"ot

afectati'

. Dj' mctoda rc 'nu1:c,_rrlr5(.rlr..,Jr.#,y1,;J f*:iriirurre reti'r.a,, cele

rapeLtticu dt'scrisu c,,uu.o-,n.,,"u.,',Jnl'* ao,i poil'i,l!'i i: i::fl ,;;,J";:ffi:l"a ne.ro-mo-

,,C- icine.*pc tegurncn?ur cc ''jjl*lori"u.e de cubLrr

a a activitatii

luiisc scnziri'c d,, ,toP"ja mur.tr'i l;;l:tl:S.f*t..,tirnp de 3;-5 secuncre

;j--i9rf cairc porisi"l',,f,.":"f5 ;iii::l 5:'::;:lij,itimrrram-rib.;i-';:T:sr,p,:i*iriu:$[iiTif.1:iin-iiti*i,"--,,:*!li.'l'-i

, ,,A_rcing.. -_ rc'urrur de shpali ,r;"','^'ll,..1l,,.a,piicurca ;'1"'1"ii;;;;tJ"t'o-musct-tlarci,l evoca rcactia ,.nir..]lcurrrentui "; ;;

do lotitrrri raoirl.

,t!ffi I fr ffi lifr ,,',';i#l H; :;: :hriliot"si'1", -'"r,ilJ.ie""'iiii,,"irl!",i,,"i," *illl'lTTXr;llii,liTij[i

45

o menfiune speciala trebuie liicuta pent.r aplicarea vibraqiilor nre-canicc in rccuperarcil tleuro-motorie. in- scnpul itimullrii excitabilititiirleuro-nllsculare, iri:licarea r-rnor vibratii mecanice cu frccvenla de 50-_500 ilz care produc clcl'c;rnriri rninimc!, clc cifiva ,milimetri, ceclanqeazirreflexul ronic viblator. cu aparilia contracliei'ia clistanli de 20-80 se-c-uhde in mu;chiui noriral inervat si ceva mai tirziu 1a mu;chiul parlialdcnervat. Aplicarea vibr,altorului pe tendon este mai eficienia decii apli-cirreil pe corpul muscular. 1n cazul in care aplicdm vibratorul pe gorpulnlr-tscular estet itecesar ca amplituclinea vibraiiilor sa fie mai mare decitin cazul aplicaliilor pe tL.ltdon.

In ceea ce priveSte folosirea tehnicii de masai cunoscutd sub numelede ,,lletezire't. I{agbarth a clovedit prin ndsLrrarea directa a activitirtirmotoncuronului alfa, cr stimuiarea tactila a tegumentului ce a"op*iamugchii flexori qi extensori ai pisicii, faciliteaze

- mor-to,-,euronii alf^a aigrltpr-rlui rntiscular agonist ;i inhiba rmoiloneLrronii alfa ai grupului mus-

cular .antagonist. Extrapolind ciateie obtinute prin erperiment neurofi-ziolclgic pe ani.mai., cred cd nu gregirl daca folosim aceasti informatie inrecupsrsrea nenro-rmotorie, mai ales la bolnavii spastici, unde stimulareatttctilii bliitda a arttligonistilor mugchilor spastici ne-ar putea fnrniza ooarec:irc r':laxaro a agrjnigtilor. In','ers, aceas,tii posibilitate poate fi folo-sita'in sensuri stirnulirii excitabilitatii neuro-muscultue in grupul mus-cLrlar deficiterr.

- -'\. Jt'an .\yre's emite ipo,teza dupii c;u'e ,,stirnularea tacticl contri-!u]9 la generalizare.a integrarii nervo,ase ;i rndre;te perceplia altor mo-dalitati senzitive. Stirnulii tactili constituic sursa prirnard 'a',.input-ului(formaliei r:eticulate carc prin ciilc ei descendente influenteazri tonusuimuscril:tr si probabil ;i concentratia musculard.

- In concluzie, de;i rnasajul clasic nr-r ale contraindicatii (in afaracelor ce contrainciica in general ,masajul), in recuperarea neuro-motorieqi mai ales in recuperarea deficitelor neuro-motorii de etioiogie centrali,masajul trebuie si fie arplicat cL1 narer discerni,mint per-r,tru i ob{ine re-zultatele scontate.

HIDII OKINETOTERAPIA IN RECUPERA,IiEA NEURO-MOTO RI E

1'ecuperiirca neLrro-moto|ie a afecfiunilor sislemulili nervos peri-feric, hidroliinetoterai:ia este cle rcal foios, in special in profliaxie Eitratare:r cornplicaliilor ortopedice articul:rre. n-rusculo-ligamentare qi te-gutnctntare ale segrnenlelor :ifestate de denervare.. Pentru aplicarea aces-tui gen de t'erapie este riecesar sa dispnnent clc bazine in forrmi de treflisau rr-rici bazine de forma rectangulalii cu latura de cinci metri gi adin-cime de 120 de centimetri, aceste ciimensir-rni sint cele m,ai aclecvate dinnrai muite r;itiuni : perrlit sri tlatamente indivr:dale, dar gi tratarea unorgrupuri mici dr: bolnavi cu afectiuni asenana,ioare. o piscina mai mareirnplica uu trut-ttar trtai mare cle kinetoterapeuti si u,tilizarea concomitentiva induce dispersaree atenliei bolnavului Ia comenzile dictate de ceilalfikinetoteraper-r{i. Bazinul trebuie sa fie prevazut cu doud margini la careexisti un cnloar ce perrnite kinetoterapeutului si stea la acelagi nivel

4S

CU

cicIlu

I

tl

bine

incirinfer

linccatice etion:l

riecesmul rde, gis

rale dI

utiliz:CU ]T].J

CU lllar1i

vuluice p3rpLrraremult :ac\rati:

-1Itudiniiculara

-1IiLlscai. ;notabii,

9e,rrute d,vului. ilitica c.t

Ltlperareatraindic

T'-_-u rrtpurtatorulceragii

Alttpensategravitattpentru :dent po:stadiu cii

CU

dcnU

Uo]1-qvuf, pcntru a putca ajufa sar_r.]_::rrgu krnetotcrapcutul si inrrc in,l?l*:, :g {epaee3sci 34 .t;;;;;;

corecta..urlclc rni;cdri. Este inutiloazll. Iomperatura apei in bazin

,trebuie $ {ie precedatd de ci-.; ;.".. ::. V: lrfeucqara oc crteva nri_oolln€rll relaxdrii gcnerale a bolna_

Mobitizrilit. oiti".,tu..: "i".li"It" rrr,bine crr.^.nrrrn .

ap.i ofcrd o scrie dc avantajccunoscute :

fortii hidrostutica, -factorul esenfiai ar hidroriinetoterapiei, reduce

i I ff[:;#, i !. il, ii,i ;ff*,ln I i ; i ; i' ri;'', l' ; #.,iii i:Te #" ; i ;;;;;

- r"lr) accst r'otlv aparc iimpresia dc eliberarc si rrgurarc pe carc o*r'carca borrra'ii- A-ivi.tatca ;,rt;;;"rilati;;li "

'"rrrJr,oturii schere_

lil ;f,' ::#l""il*:: "",f:l ;n:*jll; i,.,' * a " .* "* t.". " a ero r t r-r l u i .,.o

r i --- apa ofera o^ rezistenfi-ii'irig"u."a -voruntari ; efortur

''uscurarnccesar i'vingerii acestci r"ii.t"i.,i"'ioarc. fi j;;;; i";r;" bine

'rin rit_mul de cxccutarc a nliscirrii ."" oii,l'rpri"or,,r".,,rorrior,.uru satr ,.rabedc' gisci*

"* ",','." ii,prri"ir'c" ""liii", irlgreuinci urtfoi ,.,i,5"u."u

;

rare de lf,ii:;*'tj',j"il,ilrl,',1"''.'"u"i-."a,.fi;l;ii"il;i'i c,:'aittre gene-

y,"r;:!':'!1,,,11:1iil",?fri:l:illli;,1,:,,i;., l;:1t1,":,:' cu rii:retoteral:i:L ..a, 5ss6(,

ff;1111,,,,?,iiir" ;;;;; i;;;;;:'::;Ti:,,T,i,,l; Ji,"'i:l,i:;,;ii;,lt:I ;m:lI$

l\iobilizArile ac,tivc r1u vor fi exec.utatc .clupA bunul plac aI ,bolna_vului ci se \ror soricita ;i.r.-ai jJ

",1119 rri'eioterapeut, acele migcarice participd ra realizur"o r_.t".lier -,iro--torir cdreia ii este adresatd recu_perarea' Reeducarea_mersului i"-upa"nr._o importa'ld particulard. Este

ilT:it ffi :";#",T ",";.iff i",?";; "i?' "

pe i; d;;;, ";; J,!,,,o. m e d i u \u:iMobilizarea .rctiwa_ o;"iote pt'r'ritc.irrt,crcarca de crcstcrc a anroli_tudinii miscirii forrind ti;li; 'd;i;;.irnediat crtrpd o

'robiiizare airi_culara in sensul oous (mobriir*-r""iivd contra iezistenla maximali).l\{obilizare" ouri"e i."ri"lJ "l?]""11 u.yu,rtaje ca si *u cxecutatd pe.

,l'jiili,fr"'e doar' efecti' r' o"i"rsi"

"r' "lla"ri i apci si constituic r_r' ava.taj$edinla dc hidrokinetotcrapie

nute. de baie liberir, tirnp ";;;;y:.tti Urmeaza apoi celc ao"ar""iullca ce poate fi iucjrciata cu unUtilizarea hidrokinetoterapici

perarea locornotcrie incit este maltraindicatii cc trebr-rie r*.p""iut".'-''Unele contraincrica{ii rirt er,iderrte. cre'bun si'rt ejementar : bolnlv

l,::.XTi.l,tr,,l?::,?:::' ehii'."i.''iliii'"nn,ugioase, stili i"u,1", o."i-.{Altg ssnlrsindicatii sii-rt dictate de .coafectdri organice par{iar com_pensate sau decornpe'sate qi ri"i--d"ii'itive sau parliale, i' funcfie degravitate. De exemplu,

"""iou"i"i-ilcula, recent' este contraindicatpentru terapie dar acerasi roi"av-aitai'rr. Ji.i""t,"'".iiJi'a de ra acci_dent poate avea o fgarle bunt-inJi;ii" ,p"nt"r, recuiperarea *ersurui, instadiu de sechera crraropaiiit"";;;;hp*nsate, """ia*.,t*ru corohariene

a bolna-dc minute dc aidroiiirr"ttt"r"pi" """_slcrt dc ori dc inot sau Uaic tilere.

are aEa . d,e multe indicafii in recu-comod sd vorbirm de cele

'citeva -cJrr_

47

fecente sint contrain,dicate pe cirrd ci:rdiopatiile bine con.pensate, hiper-tensiunea arteriald simpla nu aLr contrainrdi'catie absoluta, apreicierile gidozaiul fiinC erfectuat de Ia cazla cztz.

Ca regulir genererld, se contraindicd ,bolnavii aflati in stadiu de evo-lutivitate a unei suferinte cronice cvolutive, indiferent cle localizarea ei.]rirstele avansate (peste 70 cie ani) nu reprezinta o contraindicatie abso-lirta dac'a nrr sint tarc visceralc scrioase.

Mai rcpcde suspurddnr sedintele de hidrokinetoterapie pentru o pe-rioadi liini,ta,ta sau'definitiv, ia bolnavii tineri, care pr.ezintir leaclii vaso-motorii sall lteuro-vegetative intense.

Introducereer bolnavilor epileptici in bazin este contrairedicata ab-solut.

ELECTR(

Prinrivat." dinelectroni.poate fi ICurentuitraclia mr

'vcca un elfenornenu.:intalgicr-.

Contrrea motar.iirsuficienrales aplicacu subsirzvechiul cufr,ect'entA.terea e>:ae

liei n:uscumotor. In q

Iosind un r

corespunz5In lezl

neinlocuitIn iezi

mai mcdesiPe lin;

cuperareaelement deloacele.

4 - eaiet doer

ELEC?ROTERAPIA TTv nncupnnAREA NEUR0-MOT0RIE

. prin dcfinit.

:il:i.:f,T j:illil,,l[:ij|': ?,ii1,iiifli:,beazA mii]oace,e rizioterapice de-pcate fi fr_,lositaii.-dc1:irsarc *'u"^ol't elect.ic' adica a rtunrpo]{ui=uiiT

f * n, * jj* X :i

r,ir,;,, i:" :*, .i.,.ffi1i* a s u di:l m ffiti".ffi T" n *:t*'''*; :i'

" r :H*,1# ; n{:* r:",,H i;t;nrrtalgice. ,- cel de catel,ectrotonus oferi.efecte

Coittr'overscje tnari .pe carc lc_a pr.r.,o.o | ^1^^t;i: i, rf' ::1:: :1 :1,

"0

"'' " o

" i' l' "'' i"

"' f, J ll::. ::" :',i " j Tf :i, ;fiT :1? ;

"i", upri"uiii;;'Hil;;:; ff;'#t:Jl1l:l:rl. . .,,.u,t,i,i ut'izat ci maicti substratui anato*i" ii ir,."rr#""^"^"'-]" discordanfd uneori ii";;;;i.l"i#, ul";:: f , :il: t jij ffi ',x;h:ffi1:i #

",

" ffitr,rea esac,lir a tnctioi m.,r.,ui;,.; ;;'"u"tsmeior

neuro-fizioiogice ti;;;;ce ale contrac_**"..-i,-' "l;';,Jrr"

mec.nismreior fiziopatologice g",.";urouru de deficitlosind ;; ;;;";;'"*;;'l,i:,:lTJ:::::..- oi*;" ;ffi;_ un muschi ro-corespunzatori. - 'aJ\/!r'r rlldqecvat sau parametrii de stimulare ne_

,.'",",tJ..,1:'ili 'i';,],:'llJ'H::";H,tor.., perire'ric erect.csri'rurarea este deIn lezi''ire,r;;;;i,;'*::j-":t^ :e poate contracta voluntar.

mai mcdest ;;; ;;Hl]"il',:J""' "ent,ar "";';;;'-,l"i"n,""uoiei estelingir terapia ete"Irice exciio_mcuperarca nuu.o,"-t-;,"^;;r;;:tt:-::t":*' cea mai importantd in r,e-ele':cr.rr ;.: ,;;,;;;;otorie,

dure.ca poate consiirui pr.in -,irurur,1u

ei unloat,clr,. c rr_rnr.iicnrla Fi trebuie "*"lr,"ir.f.irl toutu ,i3_

49- Caiet docunlen1al._ Reeuper.area neuro-motorie pt.in nijloaee flzic!_klnetlc€ __ ed. g60

r$T

tfl

ELECTROTERAPTA ANTALGICA

Efectul antalgic al cureirl,ilor dc joasir frec'or{i dcpc^dent de efec-tele poiare ale acestor c'urenJi (hiperpolarizare, inactivaley cu blocaj ca-todic sau anodic, este folosit in 'cliferite variante tehniJe de aplitare.

Acestor curenli li sc adaugir curentii diadinamici 9i in ultimii ani cur-entiide medie frecvenlir intcr:fbrentiali.

Pcntru realizarea blocajului catodic snr,r anodic se folosesc curentid.e _j9|sti .frec','ent[ cle foluA rcctarngularir cu frecvettt" variaUil" l"i"-

'S'tj

;i 500 stin-ruii/secundd. l'rc'cl'enta si intensitatea sinl alese in funclie aetehnica folo:ita (Pc punotc dureroase, p(-1 zone dureroase, pe zone re-llcxe ctc.). ExistA unele fomc fixe, curn sitrt cur:er-itii 'l-raebert, Leduc,Adan, a ciror frecvcnti:r este constantd si debitata aulomat de unele apa-rate de electroterapie. Efectul antalgic cste dc.pendent de iltelsitatemo-tiv pentru care o vom clegte progr,esiv irr timpui aplicatiei ;i de durata;edii-rfcj. in fun;fie de toleranta cutar-ratir a forn-rei de cr-rrent, se preferidurate rlari, peste 30 de rlinutc.

- uneori, substratul dr,rrerii fiind legat de anr_rmite condilii biologice(inflamalie, spasm, contractura etc.) sc va face trata,mentul patogenil aldurerii qi nu sirnptomatic ca mai sus. pentrn aceasta .ro* foiosi alteforme de inpulsuri (triunghir,rlare, exponentiale) si arte frecvenle.

^ In algon,eurodistrofii uncie sr.rbstratul veqetativ este recunoscut seincearca _blocarc'a ganglionara sau vcgetativir locala cu stimuli exponen-liaii cu durata de 10 r11 sec., frecvenfir rarir (6-B)/sec., intensitate micirqi durata dc aplicare cr.csculi 20-30 ninutc.

Reiaxare qi efecte sir-npaticolitice sc' ito't obline prin stimularea opticafolosind curenlii trapezoidali. Prin aplicaiea biocularA ;i ceryicaiA a elec-trozilor la intensitat,ea prag dc stimr-rlare ilpare fosfena. se s,lie cd repe-larea regulatd, cu o annmita frecvenld a unr-ri stimul senzorial, ducc- lirun proc€s de inhibitic corticalit activa. l)eci, atur-tci cind nrrrirrinr efec'tesin-rpaticolitice vorn aplica clectrodul actir.' in formd de ocheiari pe a,rrrbiiochi iar cel pasirr sub formei de placir, ccrvicerl.

Parametrii cle stimular'e sir-tt urnrAtorii : cr-rrcnli tr.apczoidali cu pantade.10-20 rnsec., durata impulsului 20-30 rrisec. si frecventA oe g-1O/sec. la intensjtatea prag de aparilie a fosfenei. Dnrata Sedintei estede 20-30 rnrnute.

ElaboriLtA itr luntina datelor moderne de neuro-fiziologie a durerii,de o larga rzispindire se bucula tehnica stinrularii electiice rlervoasetratlscutanaie, cuhoscutA sub rrumele de TENS (transcutaneous electricalnerv stimulzrtion).

Durerea este un fenomen subiectiv greu de cuantificat, variabilA dela individ la individ. Ecoul siu afectiv, conse:intere reflectate pe mul.-tiple planr-rri, riclicd problema ins5gi a senrnificatiei ei functionale.

Nu existi inci o terapie unitari asLrpra 'n-r,ecanisrnuiui cle producerea durerii.

una din teorii, ceir a 1ui wali qi rlelzacli. degi nu este adrnisr deto{i speciali;tii, prezir"rta ala,turi de sernnificalii fiziologice interesante, o-'erie de inlplicatii terapeutice deosebit de eficace in controlul durerii.

Acqti autori atribuie substanlei gelatinoase Rolando, rolul unei,,por{i de contro}r' (gate control system) asupra impuisurilor dureroase

50

ie rrirr-rnei Ideclaicep{ianoaseriabilade fl.e

L:tipurimielir:

t.-:!:.

brelor.Fibrelecare s:discrin:sc.r-rsib.:

TrneLiro]l,,si s te:::sr,rperi,,

A::gelatir.brelp rtnoasa Fncrnenufibrelcrtul inhi(deschi::inhibi::=

c-Jrl

Pr.rdecit ceinflurul

r\1e-ivos cstcprin ac:iternica sliri. \-aPqarta .rimrna ai:,rezultineacfiune.. I

Polis

il,^lti'. ?i.rr lnchie:Stir:.:

zintd, ur:aprin ceeatrical ner'.

yl":';i':"aJ::il;::: confbrn, accstei teorii, inrruxur du,

ff;; r *i::l;Htliii fi4 il"',T;i"T","" E i ..ii.l ur.roS este supus

noase Rr.,lrnoo "o.1t'Sdulatca-'l-'a;'$':t^t':

ca stimtiui':T "-utu moduleazd

fil**i,rulfi,lffi *rff*lm'*:ffil1?el,,i:ii*rqt*rii#it{ii;:f fdi:q+ffi ,:ili:':.::Hh"^,jjr l:l.r"li: cic vrreza dc conducclc.Fif;l.?i; i-j",,f it#f'l I ," .uJor:i'ic '^

e1 insasi cxpresie a caribrutui ri-

;1*:x;ij,,*.f;tTiij**,j,:t#*:n rlbre arra, beta samlna si derta

"'"',?j,j;:1:JixTil:x{it,*:lt:ffil*i[,q$ii]lt1i,;h"f, t.f,lil.:l;l l"l1?i i,:*::,:ii[T:r'f'K'?.:],t"'v'

mdduvei spindrii cu un.,,n"':J.^, sisrem p;;fi;;: ;"i::Ti,Xill :t*.;?rif#;"ll#f"yr s cs{l Lrll

^,_Atb",u.grupuri dc fibre i$i trirnir::?i'??:::"o""'3i$:"fiyr,* "lit1"'1,11;;,colaterale

ra celulere . substanlei

oasa Rolando are .;utl iol ""r" i"uii.ir'e $rup are acliune oir"riii.'i:ilornenul de .,inirjbitil-"t :'r.,;ii;;."#,i;;""

tnacliveazd' substanla^6r;i-oreror sroase ,, ...!i^ .115r',"ri*i";:";3,rx:"'l;l,fto-iil:l:,'11rg, p':"'i!-,,reroT,groase va creqte ;ri""", .l"i^fifl.l.. incit

. efectul faciiitalor aI

i.:t? j:',ilf l"i'oJ:i;"',.IiJ;ilT;i+,. j,#tHJ;**iif :t"ir,l,l,ffit I Dl tiet r(.

So -^-r;-- ^ -se.reaiizeaza astfel sis,temul. de contror nrr,mi+ *^r- -." 11'ru'ur!ld

^ Printrc fibrele srrit cea o rin..io..;:l::_," ca'or virez;ltiTris,""""":l,,J"l".,1.n};

u*ui o'-i"'J.' "iii t

"i5 ?i

t'i'' cen tri i super:

Merzack si \\_air .^li:::l: i;il;;r"-.1i;,:i:"jr',,jlrd;r,"J5:r, i"ui"t"iJ," Y_u^k:Sk si \\-alt considcrd cii, lu o ,r,l]t,,.t

ajungd Ia ei. '

's este trartsmis nun

t*it:nixij*:-nitinil*:'?'#*::;f{,m,r""$r{}1,ff rr. va r.ozurtu ,,,,

".,-11i1 ,:l,ac{iune utii}in"r*j",;"jj:T:i?"!} e;te pu_

a.ra gi cele ce u"rrn1lli"t- intrc'activiar rrbrele groase cit 9i cele sit-

?.?.l"tt.,-;i, ":i;;"Jill-:?-zi in seri-ui';#"',iid#:ii: t""';fi, Y;liTlJiluttind a""i

""u"r#DFri pentru cA fibr

rune(( qi rearjzarea ,,lo--9i*,'u p*tii"",r-'fi"'" groase se epuizeaza

.""nri,Fororsinrr a,ih..r::

r fi,:ar ";;;:;pjl"itffJ._&Jl

ioc a ,,sistemurui._il,.Folosind stimulii

__*-,rJLrLcprrrer dureroas,e.ugr,. acegtia vor fi ,r"1,^ltt9l intensitatsinrh i d ere r p",t ii

" Jh i:'

t

" I i p;;;;i -; ; ";

: i ::*: ";t,::r ;:,fifllli.l:-.s...,.1, r.1," ;

""1

il,; :r ii""T,:? #j|] i* 1 a,

" u.o,"' uiil aii, p

",i r",i u.Ia una din implicati

:,T:?"":,;,"";iiffi l"':.,"JrHfiihT"'ilirillif, *:1,+il:"J:,:?*

51

Tri,.riw

tiil.

s

Apirratul lornirnt,sc ..c'ALMosrl\1,( produs dc IEIR ;i conrcrcializatprin unitdtile tehnico-rnedicale, permite efectuarea acestui tratament an-talgic la domiciliu. Acest aparai a fost testa,t clinic in IN{FBRM Bucu-re,gti. Pentru inforrnar,e preieirtdm unele obs.erv:rlii ce permit orientareacelor interesali ia metodologia de tratament.

Preluind datele din literaturS, am piasat -elec-trozii pe regiunea tegu-

menlarA ce acoperd trunchiu.l nervului periferic cu r."hic.riiaza impirl-surile durercase din periferie. Pentru cazurile in care durenea era deorigine votebralA am plasat o pcrccht' suplinlcntarii de clectrozi (cir-cuitui II), paravertebral, in dreptul rAdAcinii nervoase in-rplicate :

racldcina nervoasd

DID6D8D 1,0

L7-L2I) ,)-l) +L5-L4L 1-S 2-S 3S4S5

Abortului de-in foriria100 Hz i:cular.

Efe.-:.conditiiicrAcest efe:culatur.:i i.nismul o:

7'' ; -

catie s:.c:frecvent-aplicatie ;.se alege ir70-_10f H

T'-.-_ttt _ai

{inut p:::rpractica, ;continui: : _

In te.-;_.:tatnenturu:mod obi5n-_variazA .de

pauza de it

-- ELECTROTEX:i.:...-f.atlirae,=.- :: {

f'!: r n; Truvlrd Dpartea cea Icedeu parti;farmaccdiravoase in ceet5lilor ii:o::rdeclangeaz-pioprietatii::

Fara . itrebuie sa -rl'Ierespect:i:Dlicit pen:r:

O stii::tnumitd se:t:de diversi fa_

, _ felqlDUn in ucti{termot:r;.:i*

apofiz6 spinoasd

c7D3D6DBD10D 1i1

D 1,2

t, 1

Petltru controlul dr-trcrii articula{iei cotului plasAm electrozii celuide al cloilea circuit de excitalie ia nivel paraveriebral C4--C6, pentruarticulallilE pumnului ;i miinii. paravertebral C5-D2, pen,tru Eold L3-T,5, pentru genunchi 1112-L3 ;i pentru picior S1-S4.

Zonele ,,trigger(( cel mai ades interceptate prin piasarea electrozilorin dr'eptul 1or, sint.: fala dorsaia a miinii, fala anterioara a antebralulr-ri,epicondilii humerali, fata posterioala a bralului pentru ,membrul supe-rior gi fala dorsalir a piciorr,rlui, loia zrntero-externit a gambei, fala pos-tero-externii a coapsei, fe.sier ;i inghinal, pen,tru mem,brul inferior.., It-t circuitul aplicat pc zoneLe dur'ero;rse se prefera intcnsitAfi irne-

diate sub ]rragul ciurerii pc cind in circui'tul par;ivertebral intensita,ieadepagei;te ugr)r pragul corrtracliei mnsculare, atunci cind lucram cu frec-ven!e joase. excitoerotorii.

I)urerile c1c intc'rtsltatc mai n-ricd sint foarte bine influenlate, pinala elirnirrarca lor p(' parcLlrsrrl lrplic'atici. Cel rnai'slab ciect sc ob!ine irrparesteziile dureroase din stadiile de reinervare a nervilor perifcrici tra-umatizanti. Tolerarrti-r tcgutrreritarA cste foarte bur-rA pentrri electrozii deCauciuc (I:t rrn bolnav la care electrozii au rinras pe loc 22 de ore nu s-aobservat nicl o leziunc tegurnentari). Astfel. aplicaliile foarte h-rngi, pes,teo or5.'sau douA, atit de necesare itr asigurarea unui confort in aplicareaprogranrelor de kinctoterapie, siirt posibile, fiirir riscul arsurii cutanate.

Folosirea pe scali largl a curenlilor intcrferenfiali de medie frec-venta se dltoreaza efectelor fiziologice nrr.rlt a1;ropi;rte de conditiile idealede inducere arlificiaia a contracfiei ;mnsculare gi datoritA efectelor antal-gice pe care le induce prin efectul de acoperire (dupd Lulies). Curenfiiinterferenliali de imedie frecr..en!5 modifica perceplia dureroash prin di-rlinuaLea excitabilitafii dureroase (efectul de acoperire) dar ;i prin com-baterea hipoxiilor generatoare de durere (deci prin acliune vasodilata-tcare).

52

,,O^U^"^111:".:...p. :l:g"li"a a dureri i somatice se realizeazd grar i eur decontracturant "b|Illgy_{recverr{e medii (12_g5 Hz)';i mai

Io,1*? de aplicalie ,,SpECTIiU(r unde frecvenia ,rurtnlili a" U

efec-ales0Ia

mlls-

pro-

Hz induce arter;nan,ta ritmica a stimuiiiii- 9i;i";;;iiGr"ili"i

ir-iud cr: frecvenfe variabile.

Efeclui vascuiotrofic, hiperemiza^t ;i resorbtiv, prin imbundtdtireaitiilor circulatorii si mctibolice rocale intervine in reducereffi;;;;;t c'fect.se iealizeaza datorlita-;"til;ii u"*to, curenli direct pe mus-tura- vaselor gi indirect pe struciurire 'eurovegetative Ei prin ,reca-

1ul dg pompi musculard datoratf, efectului excito_motor.'In dorinfa- oblinerii efectuiui a";[-"tu se preferir terrnica de apli-stabili, cu etectrozii plasatl in aEatel i'cit c.ei d;i *;;;ii de medieenta sa se incruciseze in mijlocul zonei ,tratate. pentru ro.-i o"rtie c. frecvenfa constantd, "it"oruta i;rb i;;;;;i"i i"',ivrawuAt-(

ege frecventa de 100 Hz, cea rnai anargeii"a, ru"--tr-"or]J,.,i['iix" ir.rtr"100 H:2. ---:- -IUU H:2.

In c.azul .aplicatiei cu frecvc'fe variabile, efectui anargetic estc ob-: prin utiliza'ea unci varia{ii de frecven![ in pra;a o'--ioO Hz. lniicd, dupii u' prirn timp de aplicare a formei ;;'f;n;"";ia ri"a o"

lntensitertea curentuhli trebuie crescutd progresiv pe parcursul ,tra-l!l:i ,!i :"r1.Tt? progresiv

-spre sfirgit.'Dr]rata qidt,;t"I", este i'obig'uit de 20 de'rinute (1O-ptus iOj iar ''marul totai de qedinleza de l. bolnav la bor'av i'tr:e ti ri 16 crup6 care se recomanaa ode doua saptimini.

$edin{ele pot li efectuate zirnic sau ra dou6 zile, in fuirclie de nece-

PIA EXCITO.MOTOBIElitt:.jtij-?r.+t:';t,:=.i,-:.ji. *:.a;':==3*,:€+:F:=1€.rr:

pi Dumouline qi Bischop,Bischop, electroterapia excito-motorie constituiey, srvL!i vLsr qlJrd caulL(r_IIloL0rle constl:::_,T.1i, -i

t 3:illit? a. electroterapiei.' Ea_ constiiui* -.*g"r"r

ffijt-:1ii r11f t1yii. fizice ce nLr' poo,u ii "n-prr"t"",il;;J#;inamici. Aceasti terapie,'nae ia--i; ;;;;iil;-;";;;ii'fu;t:-:::aq,.: glveSte activilatea musculari si p.e,ri,-,e fripolrofiu ""i_notorii active. cu cre;tereer numrrului 'roi,

ir"^"a"'l" ii.tu, .",,ii?,plllT|-1,1! ,_-,lrit?ti motorii denervate in scopul menlineriitalilor contractiie ale fibrelor ;"r;;1;;;'rtr:Ii"

"f!;;"i;.i a intra in detarii de neuro-fiziologie a contracfiei muscularesd amintirn parametrii de baza ai-3ir'ruurll -elecirice'l"orecte.

rectareq lor poate avea efecte dezastruoas; p;;il;i"ii qi i*-pen,tru funclia motorie.stimulare electricr simpla provoacr o contraclie muscura.rd fugacesecusS. Rdspu'sul muscuiar la sti,mulur electric este

-inftuentat,xi f-^f^-: ,.1:.^r-^ -- -i factori din,tre care relineim pe cei maiimportanli :

con ffir muEchiuluii_:. voltt obfine un rdspuns muscular majrllre 1r1 care rnuschiur stimurat a fost preincalzit fie prinlocalai fie prin dia,tertlie sar; ,,,liraio"ol*ropi*

;

papie

53

aprecierea intensitalii stimu-lului e si linem seama de fenornenele fiziologice de suma{ie spa-liaH q:i tennporald. Dacd apli,cim pe un muqchi sau-rfn nerv itimuli eILc-trici distanfali in timp (1 sau 2- pe secundb) Ei rnodificdm intensitateaaces,tor s,timuli izorali, vom obline rdspunsuri musculane ce se inscriupe o curbd.

Analizind aceastd curbi vori obserVa ,cd pentru o intensitate miiaa stimulului nu oblinem contraclie musculard^. La un anumit nivel deintensitate contracfia muscularS. apare - este intensitatea liminari. perndsurS ce creqtem inte'nsitatea stimulului electric, rdspunsul muscularcreEte in amplitudine pini la un anumit nivel de la care creEterea supli-,m'entard a intensitdlii nu rnai este urrmatd de cr'eEterea amplituclinii cbn-tracliei, aceasta riminind in platou. Deci pentru electrostimularea custimuli izolafi putem stabili trei plaje de intensitatc : subliminal6, sub-maximald Ei supramaximald. se constatd cd in plaja de intensitate suib-maximalS exista o relalie directi intre intensitatea stimulului gi mdrimeardspunsului muscular. Aceastd observalie este certd pentru un grup mus-cular dar nevalabild pentru fibra musculard izo1at5.

Conform legii ,,toi sau ni,mic( o fibrd musculard rdspunde la un sti-mul sup'raliminar prin o contraclie maximi. Dacd stimularea cste subti-minalA nu vom obline-rispuns mus,cular.

Mdrimea rispunsului muscular este in funcfiemusculare excitate. La muEchiul normal iirervat,stimului,determind. recrutarea unui numdr mai mare

de numirul fibrelorcresterea intengit5liide fibre musculare.

Este de fapt, sumalia spafiald.Se stie cd marimea rdspunsului muscular la excitatia electricd esle

de p ende n t5 Ei d e &#{pfth,.iju,,'deie,,ffi t";fliadtCatrrffi-p acd i n tervalulc'e separi stirnulii etectiici este rela,tiv marle (ex. 5 stimuli/sec.), sgconstati cd aI doilea rdspuns este mai rnare de,cit primul, al treilea maimare decit aI doilea etc.... Acest lucru se datoreazd fenornenului scirii atui Bowdich.

Un stimul izolat de intensitate subliminara poate dever,i eficaceprin repeti{ie prin fenomenul de sumafie 1atent6.

Dacd stimulii sint foarte apropiali, vom obs,erva o fuziune mai multsau mai pulin completd a secuselor elementare. Apare tetanos-ul numit,,fizio1ogic". Acest tetanos poate fi incomplet sau complet. in tirnpul te-'tanos-ului cficienfa contracfiei musculare poate fi in functie de :

a) frecvenld : cr'eEterea frecvenlei determind o tensiune mai mareraportat la o stimulare izolatd ;

b) durata te'tanosului : tetanosul complet este nefiziologic deoarecein timpul contracliei musculare a unui muqchi normal inervat, nu toateunitSlile motorii intri sincron in,contraclie ;

c) dacd pauza dintre stimuli este prea scu,r'ti, al doilea stirnul numai este eficient deoareoe cade pe perioada refractari a mugchiului.

-> *tgfri:e.;:sti.ry14tlilorf muqchiul scheletic poate fi excitat electricfie direct, fie prin intermediul nervului sdu trnotor.

'i=ri aprecierea rdspun'sfiui"firi$ular trebuie s[ se lind seama de con-

ducerea undei de depolarizare de-a lungul nervului.Excitalia se naEte la-,c-ato-d Ia inchidereE.-qfgp,qjtului 9i la;rngd la

{S-,gseidee"*lui. Este legea secusef 4 .lui Chaveau gi Pfluger, ln caZffile

a4

tn cartsecusatensi*

a)ib)

c)d)D(

'Fcmai su

I+rite fol

StimuLr;i erg,

Imtere brgular ctul modecit lireobazadevinecorttrac

-Dadescrietruaontare cLcendentseama i

1nfiecvenrtric 5igraduluElectrosfunc!ionsI tinen-conexiu:rent biorente. ct

€t_t

+.'lnervai €

reobaza)I{od

denervatde crestrde electr

care se practicS eleotrostimularea muEchiului prin metodausa muscq'lar1 lqg" in ordinea ,"*jiouou (pe mdsurd ce

monopolarS,creqtem in-

a) secusi de inchidere cind erectrodur activ este cer'egativ;b) secusa de l'chidere cind electrodui activ este cer pozitiv;c) secusd de deschidere cind erec,trodul a"fi" LslL ""i i""iti" ;d) secusd de deschidere-cind electrodul acfiv este ""i i"gutr".Schernatic -- NI>pI> PD>ND

Fol.si'd tehnica cie- elecirostimulare bipolard relaliile prezentatei ty.l :" ff !-gTpea?a facilitind erlorm electrostimularea.;-l^Ti,-' uti,riii1l.frw::rel^eettl;e.lr*:1$r electrostimulare puterm folosi dife_

tea cureutului) :

forme ale curentutni eteitiii.' '"''"

:mulu'ea electricd cu impulsari iz<>la,te cl,e formd rectangulard.erpttergiald

Impulsul eiectric rectangular are o panti de cregtere gi de descres-brusc5 si un timp {q plr-zu in p)aiou. Aplicind un curent";i#-r cu durati lunga (1.00-r otjo *rdtip. tegumentul "" u".r:ura punc-

fi!' *1: .11.:3p:tele muqchiului nu oblinem ;";rt;li""iiruEchiuiuit la o anumite-iriLnsi,tate u ",rr"',,tri;ii'',iiilir*;-ffii;:Hti'"7

li"?;^S;:*iT1,tt^rl!"1 de ,trecere a curentuirli etectric, p.ug,,rt limi,narne inefi'cient 9i estb necesard o "t"qi"r" i;;-Iil;;t*a b5#f;i a inducerac{ia rmllsculari.

Daca panta de cregte.e.a curentului. i* roc sa fie perpe'dicurard:'-;*1i,:1s:l_j::ll!it-:y abscisa,^va,trefui sa meri"ii"i!,r*Jli"t"u pu,._,q Lgq u:ll-a ob{ir-re contrac{ia nrusculari. 'c.ester*u

intensitalii ;;t; l,i;titffi;i.:i_"t_t-,Yf.-q? 9.* :f:lgl". a stim,utulni este mai ,mare. Deci, panra as_enti trebuie si constituie un p"ii"i"i." ;;-;#';;#;;; sa tinemta in electrostimularea musculaid terapeuticd.In Sycuperarea reuro-notorie, ur*"iio'sir.r.urarea cu curenli de ioasi'-en{:a. trebuie sa porneascr de ta exa-e,rJl""iiii;ilii;,J '#:::1,.:ti:::f ,.:,rj,e:.u.,,1T-"

rarior-rata ce permite ;.;;1;- "pr"rilri asupralui .lez,iunii 1i .areg-ere, 1ruru,',"'utrirlr

",,ptinri dc electrosti;iiJr-l'osilrmularea ra_tioirald trebuie s5 tind seama de realitatea anatomo_iouali. I' cazril u'ei Leziuni complete de tip "";;i;;; ira trebui

L:':1,.r-"-1n]u de. u'natoarere elemente'egative -i'idtFdifr perea inter-riunii neuro-mbtorii ce priveazd fibrefe r?rui""f"*'i"'#iutrU "f"_biotrofic si functionar qi r.otonenronui periferil a. rilp"i*rile afe-cu urrnAto:rrele consecinle :

' ct'eq.ierea reobazei ;creqterea cronaxiei;pierdelea capacit6tii de acornodare a muschiului (mugchiul de_.a cdror intensitate depdEeEte cu pufineste tetanizat de curer-rfii).

od if i q3lg.q-.,9.qomod51ii permite s timuiare aar priii' utiTiiaiea' Crjrentifbi'eipoii"rritrii

"utere optimald este dat* d€i.euro"a, ctirnanZ?:itroterapie IMFBRM i gBg),

selectivd a mugchiuluipantd selectivd. panta

(vezi Caiet documentar

II55

,. '=** disparilia posibilithlii'term,ediul punc,tului motor I

+":z pdstrarea posibiiitafiichiul traversat in totalitate de

r-* disparilia posibilitdfii(sub 1 msec.).

stimulirii indirecte a mugchiului prln in-

de stimulare directd, dar ,nurnai prin muE-curent ;

de stimulare cu curenli de duratd scurtd

- Revenirea progresivd a acestor modificdri electrice este legata directde reinervare, care la rindul ei, este fav,g;!Eg,t+ de mai rnulli fictori : su-tura pre.coce a nervuliri, persistentr tecii de

'rierina (axonotmesis), tropis-mul axonulr"ri cdtre periferic, rezistcnfa mrre a piacii neuromotorii la

degenerare .9i posibiiitatea refacerii unei noi pldci neuro-motorii; creg-terea axonald cu 1-2 rnm/zi, reversibilitatea raocl.iflcarilor histo-chiiniceale muqchiului denervat (in special per-rtru muqchii i,.rroximali) in primele12 luni. De aici, impor,tanla precocitdfii tratamentului.

Pe lingd acegti factori favorabili recuperarii neuro-motorii trebuiesd linem scama permanent de-fa.etorji defivorabili_.: imposibilitatea str_turii nervului, Iocalizarea distaldl a "ieiiunii nelvuh-ii qi intirzierea pro-gram:;1ui de recuperare. Airofia musculard este progresivd, mai intensdin primele 3_luni, dupd carg incepe pr,olif,erarea iesutului muscuiar prinlesut fibros. Incd din lazele injlial^e dL denervare se instalee.zi modificiribiochiniice ale leir-rtului rnuscular precllm gi rnodificdri ale extensi,J:ili-taiii cu cre;'terea colagenului in dauna proteinelor contractile.

Toa-te aceste modificdri se intensificd progresiv cresciird gradul dedificultate al recuperdrii n,euro-motorii Ei reaucind pcsibili,tafiiE funclio-nirle a.lc l:olnavului.

Necesit:Ltea instituirii unei terapii de electrostimuldre musculard pre-coce este evidenta in vederea :

- prevenirii atrofiei musculare ;*- cregterea ln volum a fibrei musculare ;

- merrfinerea cla.sticitSlii mus:ulare ;.- inhibarea Drocesului de fibrozare musculard ;

- frinarea deteriordrii proteinelor muscrrlare cu pdstrarea cvasinor-nald a activitSlii ATP-azei E1 prevenirea inversirii ionice (potasiu/sodiu)din micfibrile ;

crcltelea eficicnfei pompei muscuiare asupra circulaliei veno-Iim-fati ce.

Efcctul electrostimulSrii musculatuiii clenervate a fost demonstratde- Kowarschick, care incd din 192g, a ardtat cd este posibild excitagiaselectivd a nlusculaturii denervate folosind irnpulsuri exporren{iale cudurat6 lungd qi cu pantd de creq,tere fo,arte lind.

Muqchiul total denervat a pierdut capacitatea de acomodare astfelcd el va fi stimulat de impulsurile exponenliale cu panti iind cle creq-ter'e si duratd mare._Ia intensitAti mai mici decit mugchir-rl cu inervalienormali sau decit fibrele senzitive integre ce vehiculeazd durerea, carese acomodeaza qi nu mai rdspund.

Electrostimularea corectf, impuire respectarea unor norlre teh.nicebine determinate. Ineficien{a electrostimr,ridrii poate fi imputatd in egal6mdsurd medicului care a elaborat o prescriplie incorect5 6it gi elec,trote-

s6

fr.1

rapeu!;-.Reiese :succes;_--

l:r -leziu::i --.

toareie p

s'cdzuti. {durai: -:

r,ilor!.rle

Sc.l-ii:-c.gtiind c5 i:-_

pozltia cea :cu perfo:::::_Aceasta i::-=.in afara fone

in ldenerlare monc;::-dui indifere::spin:ile ir::-:

intilniti fr-O al:a

+ panta cu]'clrtult,t

t u, cu .c

i i ; ;;; ; i ";""

i,#,:,nr % fi " li^," li:r,i:, I

:,ji:; n :?: J;' X';,.1": :T,Tl:::l,l::":ll,:s;l:#*lri: :: i : ::i'i',", u, n,::+ rnstalarea procesrrui,de reinervare este sesizab, o" ".iilirl*","u_

'ap:ut pri,r obri'sr,,a".arelora;i;;;lr;,;:"r.i rir,. corrrrar,lii, rrrusiulara [a'1' ;1":[;";: ii]]':,: l::la-i'"'1i""";; irrterrsir,r* d. sr jrnurare

;:=. in t_nOnfentUl ir v1a.rr rrllclrbrritle e€i StttlUlafe

;

i,i.f,".,,XTi1f .1il" j*,iTJH:i:',i::?i:.i:":ffJti,i, jJ,,iX,";.ffiU' mu;clri derre'r-at obosestc foiir.rc ulr-lr,d rcli frecvcrrta iinpulsir_

.1,.i1,"r,l:"j.=r;"^_,D_,]l "-,,,*'1l"qil'Ll:t" inclicar ca durata Dn!,7pi <.:cel prrfin cle J-_'5 or,r r.,, r^^*..-,^ - ,- .,,i mai Sraqe decit o"r"i"'l,1lrTl,i1rro".uto pauzei sd

"r";",ilil,,i,fl"ilrl,oi".aurii. daci irr rinrn.t

"f..,.t*r,il,,utu'ii st, obser.r.ii

:;n;x*y;i:' d' h.H;t ti,ifi", j l,,Iitr;* n lr i i, I i *:1" "l:Fot'^ ^ -^- -.-- -Este o -ctre eragcnra -sd-cr.olgru,,n t;;;;^';,;,:uit.'inrprt.rutui perttrLt rr

iJf"lr''rl!nr','re,ocontractie ac la iicalitut'u"i'ntact,'o',Limur(rrii, p(, r)et.curi.ul

I'ccc* cc privc5lp"],fr,1r'?r'y1 stinrri liror epricati pr. o geiirirta dc t.rcc,_sttmula'n, acesta va.fi i'i{ial f O-i;.'riqi :o.-lol-"r.",,..r,;ii, :nri 'rulti,

iu:rcric de rasDu's"t m".".,t'";."i';';",:.irr ziici sc apric. j-J scrii cre.,;:;ll'i::, ::" ""*

j::.il ;; ;i o',i,1" "',",i i rr r rc ri r.carc sc ri..re l r' i c a d e e r e c t r o s t i,r u r u r"' n rl ; iL, " *, j ": n.li

-r"iTr r],l f

t

i "

r,* o u. uladjite de- denerva"".ior?Jl -" i"i"r"ii" rehnica. de erecirostimurare;:;:r:f,"i;,::'::::_iill:iia,d ;6;;;i" rruschiurui de rratar Esteura rn oda ji tate d e ele ctrc,s t i m

"i;r; ; ;;#T:T"T*: J ffi ; rl;::,1,fff*::r i: j; :i:l : ",-": :_:,.",

* ".i iinl" numdr d e r.rn i ta !i m o rori i.Sctrimbarea pcrari rd{ii permi te,,"i,,ii,,i,i ::1ffili ".

"l"illli'ff::.Tll,;t;:hTj; mutchi denervar i"*r.""", formulei tui pfliiger esre

c alta r:ondi[ie, aparent mi.ord, o co'stituie plasarea boinavului ina:,ffi jl..:' ft :;:1" i,:?H"T :n

" :,"::':::i:

;,"*",= e f i ci e n te,---^-.^'!s lrlrpud.rl cauate si i't'rirea proprioceptiva secu'dard.Ia in.seatlr-rd, de ceje. mai multe o.i, ptururua segmentuir-ri cle tratatra forfei gravitafionale.

t^*:::t";'ite pu"ilate sc poatc utirizr ;i nrc,tocrrr dc crccrr.ostirnu-::onopolard cu electrodul actirr Arrli^^+ '^^ _--r-v.!r!u uu crecLroclul _activ

aplicat pe pu'ctul 'rotor si electro_jtf::||,::t:t ra niverLir

"r.roui"i-1",i*0,u,*, in dreptur rdd;rci'ii

E7

POSIBILTTATTLE ELECTRoTERAPTET IN RECUPERAREANEURO-MOTORII DIN ATECTAREA MOTONEUBONULUI

DEFICITELORCENTRAT,

LrClgiinhi:"ob:in

-j

mecl:

2. Elegrupu

or,. ISaLl rileg:atehnr-eleci::rilcr bcaite :

TRAT.{

Rolul el e c tr- o t e r a1si e i i n, r e cu y: er ar e a cl e f i c itlLl ui ut of o rin afectiutr,i cile neuronului nLotor ceittrttl

,. -Electr"oterapia a constiruit de foarte multi vrem. un domeniu atrac-tiv in tratamentul secheielor motorii ale accid,entului vascular cerebral.Sub diferite forue, corespunzetoare i:osibiritatiinr lerrnic*e existente s-a!vrUl/urrzoLvqf c lJu_rurrrLd!,llof Lellluce gxlsitcercat a.i'rarea muscl-rilor paralizafi, pe baze r-,iui *uii .,u., ,mai pulin;tiinfifice. Progresele recente-inregistrate de bioi'gin".iu uu permis ex-t,inderea arir:i de aplicar.e a stimuralii electrice in lEziunile nervoase cen-

k

trale,Pentru o prezetltare sistelnatizat6 a loculni electroterapiei irr recu-p{lrarea sechelelor nrotorii din afecliutrile neurologice centraie, trebuie sa

facem. de la bun inceput delimitarea intre electroierapia antaigici qi ceaadresatit activitirtii motor.ii propriu-zise.

-Tr-r scopul reduc,erii durerii gi a tulburbriror ortopedice articular.e se-

crindatc, se pot folosi ir-r aplicatii lirnitate la reginirea'interesatd'toate for-mele de curellt electric cunoscute in terapic. -curenfii dc joasa $i ,mediefr-ecvenld, diatermitr cu unde scurte, uLtrasonotetupiu, sir-ri folosite frec-vent pentru a cc;ntrol:r durerile articularc qi eventualele tulburiri algo-ueurodistrof ice (Fluybrechts).

Dacd tr-r ceea ce priveqte aplicafiile locale nu exista coutr:air-rdicafiispeciale, in sensul agravarii dezordinii mo,torii, in aplicatiite pu s;upr-i-fafii m:ire trebuic sa firn rezervati deoarece sl.imuiaiea unor arii cuta-natc largi cleclaugeazi o stimulare periferica a sisternului r-rervos a cAreiintegrare nu poate fi controlat6 si exista riscul a,Qravirii deficitului no-tor. in speci:rl prin accerrtuarea spasticitd{ii.

. In ceea ce prive;te electrotelapia cxcito-rlotorie, depiqind stadiulgalvano-ft-rradizdrii (Popovici, 1gB1), lmed.icina fizica a fu"ut progrese im-portante. Pentru o inlelegere mai uqoarl vom prezenta cel-e diui maricategorii de electrostimulare in afectarea sister"nuiui nervos central :

- clecrrosti rnulalt'a cu actiuilc periferica;-- electretstinrulare.zr cu actiune ceutrala.

TEHNICI DE ELECTROSTIMULAR,E PEICIFER"ICA

1. Electrostimularea pe utt ccuwl

stimularea electricii a rnuschilor spastici, metoda folosita de Leeir-r jurul anului 1950, a fost justificata, la acea vreme, de efe,cbele re-laxante pe care le-ar induce stimularea electrici bipolar[ grupelor mus-culare sl:astice, cu culenli de joasa frecvenlA. Mecinismul- de acfiune afost explicat de Granit care considet'ir cir stimularea organelor tendineasr:

58

Golgi cu stimuli individuali scurtiinhibarea activitdtii mo:to;;;;i;:sc dL:r.rvrrartt n:o^toneuroniloroDttnc relaxarea.-Aceasta cxplicafit nu rezista

ecanlsmele complexe ,de reglare .a

r1y dq intensitate mare, ar duce Iaalfa ai m,uschir_rtui .*rpl.iirr;'= ";azi cind sint cunoscute mull mai binetonusr-rlui rnuscr_rlar.

f;:i:;";::?"L!,i:::&:,f:t'canatamuscz,taturiiantasoniste

,inceiln,cl din anut tgJ2,. Levine, \:l:.si Krbat,.eu urilizer acest

* f i,l,ll' :", : 1" ; "f,i.dlf**:, i rfu ' :i' : "

y;l,t: ": l : r i c'r i p a r e t ic iJer irrl.^-..^.^r: '

ili.lTf Ttli:1#n:ir'rrtr#,tr$:i?tl'[#:::"r$"#"::r::trical .timuluii#)Lruqrd r{1 u-t'ilrrlul tlltt (5up numelb d- f;r*ti;;;ji3;i#li::il j:l#;,.",.;;'l:*:il:lHiil*r$;ltl*i::,*{#_e mdsurd qi aparilia'pr'ii"itJrri'fi.,'.i ;:,l"ffli,";"i ixxliff,ffi-TAMENTUL MUSC'ULATUBII SPASTXCE ICU CUtrIENT DE EXCTTATIEIn timp ce autorii p'ntului 1;ri'r cure'riT':?:t-]l-au .fost (pirrd nu de rnulr) adep{ii tra-.ezttt'ilo no,,*^..rleziunile nnr*n,riu.

eq,,,,vursur.l aplrca[r pe rrruscuJatura spasticl,

H;,fl 11.",".,f 'j""*f:?,iiil"t'#i,i"j#*:liff

**J1,i1Htj,,:t"t11 T'ij- lucrari despre succcsele"t"ro,riJttl"atri pubJica in clcceniul 5,.?,:^1:'::i:

', ._; ;;.d"i;;;,;JJ,J:;H.:H;lli excirarrli i' spas_

Lri* i idl.,*. l..':J:xi,'l i*:, *#ri;l il;" " s uc ce s i u n i, o r d emcntulrri"T_tS _i,irt". nrusculatura spasticA. DurataAu obgi nut la J0 l.:olnavi.cu leziurri nredularc efecteticit5tii cu clurata rnedie a" + .*"iO_iOl La cxcitatia::i:;i,)i''

locul cure'tuiui ru'#il.'a*",1 r;;;;:ii''i"de retraxare acu un curent

fost de 8 ore

i;i unut dintre autori nu arnintegiu ol,.,ffu",r!ar,e de dura,ii a spas_

L.ovine, Knotr Si Ka-bat au actionar "y, "::l."nji.de excitatie (1952):'t qe antagonigtii muqchilor ;o"riili'*: au oblinut pr. baza .,iner_l reclproces6 (sherringtn"l

'-r*ru-"ur"'u -ur"ulaturii spastic cgntrac_l{ervnra' 5i colab' au vcrificat i' rgJ4, nrctoca. aplicatS cc Lee. Autt sd obtinA la 2 din pu"i*n!ii' f"l. " ,_f"*are dc 5 orc. A"*ortu s_oJat Ia I/2 din bolnavi gi.in. prrt*o"".u,tralatorala. l.,"trotaia. Rezul_s-au oblinut i'sd n,r*ui ru nir"""i

"-.,'i"rruni medulare iru qi tu "uii1:::.::'iJJii:;,f-? :tl."",lu t i"" t" 4

"" r' i

. Lt" ca,,lecorespu nzatoa re.

:"1,"" ;;,;;;;i;';iT:'iiYJil i;:;il;, 3;:e in sd i

"J i""t" p"'##,r reziun i

59

I

T;l

_3. T'erapia cu curen{i ercitanli a spctsticitdtii(D. Hufschmidt)

- In scopul tratirii musculaturii spastice Hufschrnidt a claborat un

lnodel de excitalie (in 1968), ce lrromite oblinerea nnor efecte far,,orabile.Aceasti metodi nouir cons.ta in aplicarea a 2 circuite de excitatle sepa-rate dar sincronizate, cu cite 2 electrozi. stirnulul se realizeazE prin irn-pulsuri lzolate de forrna dreptunghi,ulari ^;rvind d,urata <le-0,2-*0,i msec qisuccesiunea impulsuriior cltl 0,211 l{2. intre primul gi'aL doilba circuitde excita[ie se interpur]e o in'tirzig'e de 100-i00 .nz. Astfel-ie ;iil;-1eaz5.^mai rnullc grupe Irtusculare. de obicei ar-itagouiste, cu inteilsitatecrescindi pina 1a aparitia unor contraclii (secrrsef rnusculare puternice.Rezulta o excita{ie ritmic alternantii a acestor mu;chi cu iptirzjere ipdi-catA intre celc 2 circuite exciiante (de obicei 100 ,mz).

ft1r't'ciplul de nc{iurt'e, Frir-rtr-nn efect de inhibi{ic ln lnotor-reuroniimuscliilor spastici rczultir un efect de relaxare al musculaJ.urii spasticetratate. Acest efect se rlentine la inceput de obicei ntrinai 24-lu ore.t)irci se continud tratzrnrentul l:i intervih-rr de 2-J zt\a, se poate oblineeventual r.elaxare de durata mir,i lungii. ,,\ntagoni5tii cle obicei siabi aitrlusculaturii spastice se atnclioi:eazii ccticomitenT. leilncipir,rl ir-rtervenfieirccip|oce sherrington.), Hufschmidt descrie si un efect unalgezic. Bazelelcoretice itlc i-t,'csttti succcs tr,rapeLrtii'e'mpiric coltitiltirt sint irr part('irlcii ipoteijcc. Excit,oterapia electrici a nru.5chilor sc adrerscazi rei:epto-rilor de contracfie ai aparatuh-ri Golgi. Impulsurile aferenle ce sosesc lalnlduva spinArii din proprioceptorii lxcitall declanseazd efecte de inhi-bifie Ia tnltsculatttt'a spastic'a, respectir; cfecie dc stimulare la airtagor-riqti.Ambele efecte det,ermind o coordonare rnai bun[, aceasta cviden{iindu-seprintr-o corela{ie rm'ai buni a airtagonigtilor qi agoniqtilor. prin aceast6excitalie repetitive se transmit iu.formafii no,torii qi centrului rnotorsui:raspinal. Asbf'el primegte din nou ir"rformafiile ad,ecvate irecesare, de:care are ney.oie peritru pro,gramarea optima a desfaqr-rrdrii mi,$cdrii (feed-back control). r\ces'tea au dispdrut datoritA bolii qi sir-rt stimuiate de'exci-tantul eleciric. In cadrul arcestui sistem de coor.donare, un rol deosebitil are zona interneuronilor :nirduvei spinarii ce reprezinta veriga ceaniai irnporlantd.

Apqrate gi accesorii. 'Terapia spasticitilii 1:iin cnren{i de excitafiese poate aplica prin corlbinarea a{laratelor ,,TUR( RS 12 cu ,,TUR( RS 10legate printr-un cablu special (acCesorii speciale).

In Aus,tria se lucreazir cr-r aparatul ,,Tonoiyt,(, in R.F.G. cu .,Spas-rnotron (i.

ca electrozi. se folosesc peirtru aceasta forild terapeuticd pldcilemetaiice mici rotunde (tehnicS de excitafie bipolara) ce se aplici pe punc-tele d,e excitalie musculard, folosindu-s,e pas,ta dc electr-ozi.

- . Tehnica terupeiuticd. Electroterapia tulburarilor spastice ale mobili-tetii necesitS. in principiu 2 circuite de excitalie separat reglabile.{.cg1te condi{ie poate fi indeplinita prin cuplarea aparatului de c-icitafie,,TqR". RS 12 (circuitul I) gi a aparatului de terapie prin curenfi deercitalie ,,TUR( RS 10 (circuitul II) cu ajutolul unui cablu special facirrdparte dirr accesoriile aparatului (br-rcla 15 pe RS 12, bucsa pe partea

60

lar ile::s::::Elec':i,.

se$te pas:a :,1,',' Pozigia

DpSttcl'Pozifia 1 : :

-t

:"

;Pozitia 2 : -.-:

::Pozifia 3: ::

l"'.'ifr:1.f.-T.-l l9l ^f":"..:lr:li_t,'] |s 10 se apasd claneta de prc,gramarei:gl*l::,.l*f:J,f:=rfl.a'iei,za i,ri*,""1i_

"i"?_i,"ilji'ii fi 5'if,,illii:i : :T:: :lt:.^.-.'''-q{'

u " 1; i;' ;;'';i' ;., ; ;; i :"' if" ;i;;H'i$ ii fi.:

"" i llffi :;:#l';;["1:1"':]:^:l'l't1o g1o*i-ul *1" aiii,ji' "i;"i,i,; ;; excitalie r

?,T:111,:::":ll_g":^.,'* _b:iryo.r" ,"u,J"rut,r.ii pronurr!", J;":i,:'J:t:;.:itr-rl II deasupra antagonistnf"i r".p*.ti",Bxcitalia se realizeazd pri'r impuisuri dreptunghiulare (buton de

's5.l,?,,":Tt-^rr)"ra111,"g,,-g"rf ;il;,li,f ffi "b,;,"i1-oJ".tl",'j*T

lL T, j j"o: "of LoI,

r.recven' a """i -"i""L"i#"'#;i#rii'

tiil.#i33:"^.1:: j t,,1 ? I j' tq i.? ca zul t.u tu-""tui;'; r;;*' i,"'f1,Y.illilrll

f ",i,:i.1," l:-':: T i lil _1, J{., (durata p"l-i o ia "l"

a _' i"i,-" t,i i J; *r;ffiiff3jj" r: l'::1,:, :" i' g"jf?:li, J;- d'.#l'i;;i "' d, E ri, li"ri;' roo"if#' lli id:i .aq repetifie a i_mputsurilor ,ip.o"i-uu,, -iso6'"_il ,;fffti"i;

t"titului dg excitalie II fatd de circuitul I (reprlator 3 r-ro R,e 1o\ o"+^general 80.-SC0 ms.I (regulator 3 pe RS 10) este

rntensitatea trebuic astfcl alcasi incit sa se produca o pute'nicirtracfie ''uscularil. Nu trebuie sii apard insd ci *;;;li;- cuta^at6 ne-te.

l)ttrata tratanrcntlrlrLi durcazir la.o l1:licalic rnaxinrrrrn 10 rnin't.,i'-cazul 'mai murtor apricalii o ;cdinlir'nu va depagi +o-io minute.a b o r n a v ui ;" ;i;;; ; i J'i ll" I ii,il "llli:' il: Ii,,XlJ3 n

i. i |;ll # l*" i-;llit:::i! pji:-5 ;i se r.a.scurta e-ventual arrrrtu trntui.,,u"i"lui. Astfel,recomanda tratamentul zif ic, ir-rcleosebi ia inceput. Dace elect,r teralrtic se mentine, i'tervalul poate fi maril. Li ;;;".J se aplica seriirl rsr r L. f r r 5s1rcl d.r be aIJIrca serlltratamente lu'gi (12-18 sedinte) si dupir ce rezuitatul terapeu.tic seuce 1* decursul citcrva sf,ptiirnini, tratame'tui se insiituie din nou.se folosesc de regulir erectrozi in formd de placa i'ici, aplicali bipc-

iieasupra punctelor de excitalie ale mu5chiului.Electrozii se aplici pe ur1 strat interm,ediar bine umezit sau se folo-pasta de electrozi. Se fixeaz6 cu leucoplast.

l;ia electrozilot" :

I : circuit dc excitatic I :

marginea .superioard a ni. trapez (f )porliunea mijlocie a m. deltoid (-)circuit de cxcitalie IIrn. romboid (* proximal, - cerva mai jos)

Z : circuit de excitatie I :

nr. biceps brachialcircrrit de excita{ie Il : nr. tri,-eps

I : circuit de excitatic I :

m fiexoii;i oegeteioi 1ay. Tenar (-_)Circuit de excita!ic Ii :

grupa nr. radiah iri antreblatului

trl

Jti1

'' det i,taiea,.,nrbrnbr. r,:,lnfer.ioef.d.:.:r' .Cilcu!! cic qy-qitaqie I': -'' '. .*, )?o:s.*

it't. extensoii-aoiiafi tun$i-({i , {.{- ,i:i{4{*:r: (porliunea caudal5) "' . .aa'{,! r

* e.a I'I. biceps femural (*-') ., j."/ o-"*-1 ^i:"lii,'!-^::'1,1'-ii \*-'l ' :

. , - tt , Cilcr_rit dc exciretie II :"il"[k u / ivr. eiiiidil'i,j"j:'iti 1 ,",,,f*., /W{{"(b- i -€-.r.,Ro.m.

rrdductori sau nr. rectus femoris (.-) -- ('1' t ,Fi

"/ 'u,{Circuit dc c'xcira{i., I : ca sus ipsiiateral f-,! , .,.r:l.f Ci.:yit dc cxcita[ic II , ", ,li,

""nirataterat apoi invcrsare.^ ^

,-ill th-* Atc'iltle : Nr-t se va trata m,uSculattrrer gambei" cleoarece se produceri"{r& ' trec\/ent o accentuare a spasti,cititii :

. ,-- Spqsli.gitatee trt+ndhj,iilui;. ,r g !z| a - t

Circr-rit de ex<'irrtie i : :',!' =;ftr" { - r,,,;,{}{/Extcrisrrrii Corsaii stg. ' 'i'o* h.-t i'U f*-Circuit de cxciratie II . /.i,dLt{"'tIdcrn dlcapta(dupA c,rz rnusculatura"cefei fi ldnibara)

trr

lr

rl

1l

,$|,|

[i.^f':._

j;

i[iif

fii,,

ftfthsp*

$rf"&trbt8,:

Hlt't:f'i.fir-I1l

Indicalii

. ..1-, Spasticiiate i' pareze cerebraie, indeos,ebi pareza cerebrala in-fantila, spasticitatc datorita traumatismeior la naqtere fari atetozb..--P.areze qpastice in caz-ul sclerozei in placi._',=. Pareze spastice rlsoare clupa apoplexie indeosebi cind se mentinst5rile drrreroasr: (de ex. i. articulatia-scapulo-humerala) ri rr"*ipi"gi"i.,.+= B. Parkii:son

Cotttraindica!ii

- Scleroza laterald amiotrofic5

Rezultate terapeutice

. Pe linga liufschn-ridt ;i alli autori (ca cle exemph_r Felclkami), allrelatat despre rezulta'tele favorabile oblinute prin terapia cu curenti deexcitare in cazul spasticitr{ii. Acest lucrir-r a foit confirmut Ei aL curhn"-ring, H,entschel ;i .Iacobi.i\{ecanismul de acfiune nu este bine eh-rcidat. se pare cd efectul feed-

bach de informare a c:irtrilor nervosi superi,ori prin ansambluri de im-pulsuri succesive riguros orclonate, ptonn,rit" atif ain gtupete ,,musculareaggni.ste cit gi din cele .aratagoniste este incriminat in"reducerea.spasti-citalii Ei a.meiiorarea coordonarii neuromusculare. Jinind cont gi de plas-ticitatea sistemului nervos central, ar fi posibil ca informaqiiie corecte,oferite ce electrostimulare, sd perrnita in iiinp gi organizirea unui rdspunstnot or coroct.

62

R

nd(il

ir

. rLlui-i

l,,i'Ji.,:"ii'l:l;i":,,:'l::li:':l,lllili 1,. dc,ui canalc i,r i,ost iurr.ocrusiri;,JT;.1"#li';.,$.:l';;;;" j1.""S15i+':i"h":l?,'f ti#"ri:'.'jt1H:i;j?"5 :ii#f,x ;l

;j*j** :i'- r ": *:" ;: {

"'fiTf i ""f ';:'ji';

"?'l:' "1;m

fi iffi l ;,: T :iii:' : * l ;,t:nl tia'i Jr, l i "

i "JoJ'1,, i'i' x i " l l, ?'?ji:1 J:"'Tlrror spastrci) i

de impulsurii"oi u iJu o re;?;": ;;it"J,'::;i

Lror mugchite trenuri r

rr locut tmpuisurilorrectanguiare tetani-zante.,?./+/{

.w. Tot ca o erectrostimurare pe doui cairale trebuie sa consideram sielectrostimularea cu curenli Ae *oai* irecven{a.Recuperatorii sovictici .forosesc afaratut ..Stimul 2K,. ce dcbireazat'urenti de rnedie frccventti cle 2.b KH;'t-''"""': "urrrrrLrr rA"

*:,H:$i?fr?lt,ji::::,,1::,:T_ I'ypl1:?t1 in 1 e?8, arars ca oblin re_flXl:: :mj,:::1, I "Xirr*I ;t ;i ;:i ?ii*?,1i, ?"llli; i ;1:i,:?":?,1i,

.,:a )1,q)LrLr Ldur. ^r.rlcepsrrlut sural fotosind curenti i

i"i,,lli?,, ". p..^"

l1:", I g9 * I ii; ;," ;,,*, ;;i ; i"''r " 0., g',Ji al

13 ;t :::l; f: i,{ J r;i ;.q d,' :!,l:::il#' i :?.,|fffl i i[:?f i : *i:]::publicate mai clevreme (19?7) j;-;;l;"'' nezLlltate srmilare au mai fostiolosit to."ru^..*nnrlar,. rr franrro,.+.-- ,^ -1"-",'p9.t'atori -portughezi care au

I, T::""1,: :?^f :::::ll d,e 7^0 a"'-i,, ""'ai .* ia "ji'io'#:,,i-

i,i,,i,",1iiii;,,tl,rl1? :."d,,1'r:^::f:l,,1,;i ;";1" ;";; ,?"l3i.,1,il,"lhT:'ij:if n'*U l*, J:

jt.:: T";::iSy i::s,il;::';,1*:.I" "l:ff lfffi ,il ll-[1ff .lT:,,.f"_"*o.]-?,;";;;i;;;;';;,#:T;,

j?ii,l;,f lii"jXTJl,,1i"il;metoda de tratament.

4. Electrostimularea pe pcttru ccnrcrle, clulit Ectet

;\paratul ru' Rs Ii- p-ermite sti'rurar.ea cu opt electrozi intr-o ma-nierd similari teh.ricii u.iiir"r.*iai,"u *"i,-,rrtol-sr.rp-;"mus"ul"ru ago_niste-antagoniste. i" i"l" -"""ii;;;,.'

3" 'o,reaza avantijul creqterii rateide i'formalic proprioc"ptiua"i'r'.J""",ira firiotogi* r,,.a'"i, posibire reper_cusruni fa'orabile asuix" rarp""iit.,i''otor cJntrar. o.*iJ.r,o, antrenareai'activitate c'ordcnail !"r*; r*rofr; a,u,'r.,i grup mai'rare de muEchiagoni5ti-aniago'iqti.,

'u poate avca eicctc 'cfavorabile. chiar daca niciprrn aceas*

",,urol1^i,^y :: i.e"orva ;;Jiil;;a.ir?*.i;ri'euro_motoriiin afec{iunile nenrorogrcc ccntrale.

TEHNICI DE ELECTROSTIMULARE FUNCTIONALA

El e etr o sti,mul ar e a f uncti o nal dt

Posibilitatea de a induce electrjc o contracfie ml$slrlQ_fq__SUjieielt,:fll:1"1"::ps^9ifrl191 -"*rrii9.' spaslici si a oferi astfei rrneroavantaje fuirctioiale

de putelnrca a antag",*,or.. ;;-r"d;.,avantaje fuircf ioiale-tot,., uu u tr1. ;' "6;-.-vr 'rqJLrrrrur 5lJil5ucI slavului, a peimid iri -corrdlL?1..?"tgl,u9_r .

rp3$ici'si fifi. *tr;ffiTi;'--Jr -*.,-r.",rqrr uurravurul, a permis-i' corrditiilc tehnice ""t";i;,::::.:]t:i u.no1 g1t_ezc electrice care-asista unele rnisniri rrnfi^!+^_^ :cresc rnult niveliil- 3*.49+.tlqerl- cletisilare +icresc m u I t n i vel til- lunelionar-t nem: pffiiai"? uT;ilrri.ffiffi -il'"'fYlcAgl-+e au fost Eip-e?lnientaie-;;1;,, sciqrqr,ec ,iititr*;-=:_:-=-.-r-pentru esistarea'mfiailrri-de *i"*i;a pmn-ulu-iSi degel

r*-"..!4r!u!L lJrrrrru dsrstarea mrscArii de eXtenslecet mai frerr-e.t "r-:::?: ,p^t:^T-t'^t a dorsiflexiei plantare, migcari ;;il;;cel mai freo-ent aiectate i" rr"-ip""*J.pnrti"r:.

63

Aceste electrostimulatoare sint portabile qi pot fi folosite atit in spitalclt gi la dr:miciliu" Alimentarea sc facc cu baterii, cleci nu sint probiemeIegate de sursa de energic electrica. in cazurile in care dol.im sd asistdmlliq-.o:e-1 9s -gJlEpfe,'a,Jttu,ll4ului-+L,degcrtel,orin scopu). ameliordrii in-ctcclt-ti ltrnc{iorta) al rniinii ;i prevenirea contracturilor rnusculare supra-adaugate spasticitalii, electrostimularea func{ional6 trebr:ie instituitdprecoce, inaintea instal5rii cornplica!ii1or ortopedice.

Electrostimuiatorul are doua perechi de elec,trozi, o mangeta elasticd,stimulatorul qi un sis,tem d,e r,egiare gi comandA.

Inainte de a aplica electrostimulatorul funclional trebuie si ne asi-gurdm asupra urmAtcrilor factori :

- stare de sinitate satisfdcdtoare--- sislem cardio-vascularr cornpensat-- piclea anteblaluiui cu trofic'itatea pdstrati

- iu{elegerea i:erfcctir de cdtre bolnav a rnodului dea aparatuiui

func!ionare

u!-c

TEII\]CI

*r'l --^-:yua i-'1 .!-rice C=i_:

_- control volun'tar parfial al mugchilcr flexori ai pu,rrrnului qi de-geteior 5i el extensorilol si flexorilor cotuliri

lnobilitatc'ro.rnai,i a rrmdrLrLr.ri

- :ibscrr!.r tlrlburar'iioi' de \/r,di'r().Pararnetrii tehnici sint urmS,torii : tensiunea la iegire 120 V, frec-

venla impulsuril.or 20-50 llz, durata impulsr-rlui 0,0b-0,T rnsec, duratat1'c'nului de. irnpulsuri 3 sec, durata pauzei. 3 sec.

. l-recvenl,a. durata impuisului 9i intensitatea minimala vor fi reglatecie terapeut ;i corectate. de acesta pe parcur.sul evolutiei.

Il-iCicaliile acestei elcctros,timulari funcfi,onale nu se lirniteaza numaiia henriparlezele spastice cerebrale vasculare, traumatice sau tumoraleoperate.ci se extind, cr-r succes lerapeutic crescut, gi la hipotrofii mus-culare de inactivitate, denerviri periferic€, pareze psihogene.

Pentru asistarea clorsiflexici plantare, eiectrostimularea nervuluisciati.c popiiteu exterr-r 'permite c{orsif}exi'd piciorului in timpul fazei.gscil11tt-"':i rhe,rsului.' Electros'tirnulatorul estb fixat..pg'.garnba, sutr ge.r,nijnchi. intterupetorui coinenzii este incorporat in locuI pantof-ul-ui.Rolnavtrl insugi regleaza intensitatee stirnulilor. Funcfiorralca, adaptatAla viteza de mers, se va derula automal. Acest stimula,tor este indicatpentrr-i bolnavii ,cir-r leziuni ale sistemuLui nervos central ,ai caror nnuschitru sint denervali, bolnavilor cu lezi.uni. parliale de SpE preclrm qi celorcu par'eze d.e crigine psihrlcl. lnitial acest sti,mulator esle folosit ca mij-lod ,terapeutic iar ultcri,or ca un ajutor ortopedic. ca si. in cazul electro-st'lmulirii funclionale a rnilnii eficier-rta ,este direct proporiionali cu pre-cocitatea instituirii tratamentului.. Aparilia redor-ilor ai'ticulare qi a ion-tracturiicr m'-rsculare qi retracturii tendinoase compromit efectul tera-peutic.

Peutrtt a putea aplica electroslimulatorul trebuie respectate urma-toarelc condiqii gerrcralc :

- star,e dr: sdn5tate satisfdcdtoarc-- sistem cardio-r-ascular c,ompensat

- tcgllincntrrl cLL troficirate rrormal5

- cl:rstiiitat: m'uscularA conservati

- ci-rLijret'i1re bunli din partea bolnavulr-ri

{t4

5 - caiet :r

i,r- .iie atit in spitalpi ..-r sint problemeE ::iirn sd asi:tAmgq:-.- .rineliordr.ii in-b -- -;sculare suDra-] -. .;.rie instituita

tu .-:l1,cQff, eiasticS.;

-: iuucf ionare

*:-::iLui si de-

, --i \', frec---:t--. tlUIBI&

:;, regiate

' . ,-,li i'iuttlai--

-.^*.-l ^" - ---.lurdlc

; :: --t =us-

b,,"'jl ffi,*,"h$:,1*lr";t;H;lifi:i1:"#r in scop ortopedic tre_

" ,r*n?"i.l1re f;'ncfionoid tuti.rb'"46;;;";';oiio,.".,ro,-,'or

periferici ;i__ rrede.rea normali-- posibilit.rlca dc conirol a apo,..unroirii. tehrii.i cinr +^^^;.peralului Ce cdtre bolnar,.s r i n: u 1 a ri i cs te re,gra t{ ;; ;9r ;rrf

,1,*;t'i:::;! tfr;, ru?,J;",,1T;Xllnl0--3 sec (acaptata autornrt to,rit'J"u

$g.mers), i,-rtirri"rou dupd rirlicareaii::il":1; (]:tl dcrianlarca siiJu-iurui) 30--'s;d";i:: Acest resrai se

".,,t ul, u r

-t *:;,, ;ffi ;, : li' : "l;i l:;,ff :;ti # ;i ;#Itil J,xii1$:-, i',";;

TEHNICI DE ELECTROSTIM{JLARE CENTRALA

1.. Electrosiirilularea cereirraliPentru cazuj.

l ^1u,,*i t''" r,

"lji".s#' ;. "["t,Tl::Ti ^11ari

ale compo rtanrcntu] ui m ororccrcbrare 1rcn",;isc ri.rcciiar, ;;"r"r".rli'l;,J,T,T,i::ulr?,1"t, " ;;;r";;;"c-u elcctrczi imnlrnrrri utu,l""t""i;.';::i',,i1:;:?: .:r,:li:. ventro-mediai)nicd-a f".t- i;i;;ira cic AlLr'discr la:t'j

rL:l*:j-! in_pra.ctrca. aceasri teh-ttrmitorre : in 2 ".r,i,'i lrrl;,-. :;'-.|i. "

oolnavi spastici cu rezultatele; ;i;i ti.'"#"i,"i1'';i,"'nJ'j;;i1;l-i:. i"=t i"ir"i't,l! roo.tu uine.. intoarc. t'erspccliva nu este a"ro.-i,r""r"iuj2,. Eie^trc. li,nular. it aorclralr,l,rir\ccasta rr-rr'ici u toti iirtina,ii;,a* cooper in anur 1978 Ia copii cu',ri,'lr,;,*""..,,;::iiij:f,"#H:,fi;"T:n,atsre sinr sub asreptdri. 1i !$Ac..asta mctocli urt" i,lir,:]ull'i,l *ri mr,rra ^^.^r.-^ irn a te r i a r e a o .,ll'i','' t r,"",." r"ii t"

";" " i"111

"fl ri::,":L',:: i : ;",x r.";*.:"t :rrv pu{i'e. Vom nr:zenta_ ca a"i"'a"'referinla ,;;;r;;i_i; comunicate deJ. siegfried tn ,il,.l_"|;. -l,r;;:, *ioso, ?.,, !-sa .priuino tratamentutspasticiti{ii pi.in stiniulnru,

"i"JirjcI.a maduvei spindrii.. .,,uJ''T!'-::1?, :'.T[ii;'{i,: : ", * "

lffi ;Ji : ;i'; l,T "o ",, "

r e p o rn e s t ea) reducerea sirasticitilii m"em,relor afectateb) a'meiiora'rea sinergiir"r ."il""teror neafectate de paralizie- revcnirea controluhri moto*" ,r.,.

li": Hrl:1iil: i -''

" i,ioi "a ; ; ;

";i#" i :!T*T,'1"; :f,ff il?L?,ff :l" #lit:.* coborirea pragului. de exciiali,e, pentru divergi stimuli senzitivi.Timp de cinci -ani autorr-ir u roiorit

1ti,mr1'a1eg. med,rard c,orsald inscopLrl controrurui durerii " !ir*ti"it"ii. forosind air"rrL*'ierrnici dc im_

pr:r:rl'c a erectroz'or , q"iii iJ-i"-.irh;", "r"-Jirl"i'r'# au fost plasatisuol :i:. s-,u Drin insertie o.r";i;;;i;..ii,;nrtLi-;;;;;;""idjan

si cniour:- ..i:- :ere 29 de cazurr-;;i; ;:i"murre u,, iori?ririzere rnurtipre.cb;.:--..--:,;..:!11-tttuu,-t uti"u

".r-iJt""r,-,o"re medulard sub c5 nu s_au:l pe termen lung.

65

In cazurile cu sclerozd multipli prin stimulare de citeva minute. oblinut o reducere a spasticitdfii- pentru o durati variabild intre 1' Ei 12 ore.

In li'teratura de specialitate se rnai ci,teazd utilizarea cimpurilor alter-native de unde decimetrice qi magnetice in tratament,rr nu-ipr.giito; J"etiologie vasculard. Aceste forme*de energie electricd ",,

-prrf"r"" de p6_trundere rclativ mare (7-9.cm pentru .r]trd"lu decimetrice gi 4-z cmpentru undele electromagnetice)

-sint folosite pentru a influenla modifi-cdrile hemodinamice induse de leziune, in sensul amellorarii circulatieigi metabolismuluf cerebral locoregionar. Aceste ceroetdri .G ;;"-;p;;;:i1il3r ,solzietici. (strelkova) au aiatat cregteri evidentc "r" "i*"irGicerebrale in emisferul afectat si reducerea stazei venoase| comparativ cupartea sdndtoasS.

cunoscind rlarea stabilitate a debitutui circulator cerebral gi gradulridicat de dificultate al modificdrii circulafiei cerebrale prin rmfrloacechimioterapice, este destul de gr,eu de acc,eptat afirmalia cd undele deci-metrice sau cele magnetice ar modifica eficient conditiile vascular-metabolice intr-un teriioriu afectat de o leziune vasculari cerebrald.

s-ao16

CFIOT

Estrprezht5

Tracitdfii. 'lterapia.. Aceinfluen-tineuronui

$tjirexcitabiiIQre in s:lare ;i re

LIrIlractrea c{

Efectinduse ilreflexuir.ltabilitate;

Osvaevolufia clui spastirafectat tirdupd rdciB7o/o din c

Refle.Ei scade in

Revercaliile de

:gie si duRecelr

morfologia

P citeva minute s-ariabila intre 1 ord

ea cimpurilor alter-itil hemiplegiilor dei cr putere de pd-u=:rice qi 4-7 cmr i::fluenfa modifi-re-' - rarii circulatieiEqa:i ale recupera-E:= ale circulaliei

:. conparativ cU

;=:ebral si gradul-. prir-l miiloace, -a undele deci--: -.iiie vascular---. :erebrali,

CRIO{I'ERAPNA iN RECUIPERAIiEit NEURO.MOTORID

o'"'l;=,t' f*'ll'.rj: ,19-!! r9cuneratorii

-li^:pl:i,;.itatea. "hia. minimd, re_

*,*i,**:;:T#t:rili#t:}tlff ruo*ln'",:fi :::iliHterapia, eleciroterapia) au gi ete efectglllli?rIrll""'rtate pind acum (kiner.o-

^- Acestea au fost motivere

"".* u', qrs ra chutarea artor mijloace deilli:"Ti?Ji ffiif ::illtdii i ;";;:il,i,.,ru," an ormar crescutc in r ezi u n'e

Stiind cd teninprnt,,." *,,^^,-. ,o"";riuiiiiu,;;;i*""1?::.1iffiSl',,iuill,ffi ,li,:ff A1",,Ti,?,*::i:i::: li ;:TJ.1',:;tl,::1',:;;#;;i=,[: cxcitabirit]-1;iT,;;i.i!", neurornuscu_

""t'3Ji'"i;ffili"J:"3[.lafortat chiar abotirea stretch-reflexutui prin

- Efectere crioterapiei au-fost atribu.ite direct.sau indirect mcdificrr'orrnduse in u^a .u"-,Tr.i.-"ri"" "t.ffi.impr icate. i, au"r-",.,q"rea stretch-fiii?,I:i$ q"""."JJfi:i c.utana{i. p;;;;;;idt 1" m".",,i"u ,ll-*uq"r,i.,rui, exci_

;r:i'1itqt#ltirT*l$'F:tlffi ,i:nm:*';ru,*X$1*:lui sp'astic rr-"pe,'a rerlexului M tt H i'ainte Ei aupallersra membru-:1""_t"'_'i-;U"'1i"fr''d"fi,XilX:%??=1,if ,,'g:X5i,il1lr'jif#H:,'i#'rfuliH,ii *l''# 5;'r; * ***l ilil"l"J;l?"' "o

" z o * i.,i" -i i

Reflexul H rdnEi scade in amplitudline

nemoclificat pe cind rSspunsul l\t creqte ca duratdRevenirea soasiicit5fii are loc, in medie, dupd 2g de minu,te in apli_cafiite de 10 n:iiu,r,e, 48 ae minut" iroa ,pri"r;iil ;; 1""" o" 20 de mi_S" si dupi 85 de minute t.-

"oli""itlil de rece cte B0 de minute.Recere apricat rocar exercita-JiJ""ir" infruenfe asupra structur'ormc'rfc-ogice pe care re intercepte"rrli" ceea ce priveEte stretch_reflexur,

67

recele local, suficient de intens poate sd scadd conducerea nervoasd,transmisia neuro-muscular5. scdzind astfel excitabilitatea fusurilo, n"urr-musculare.

Reducerea imediata a pragului str.etch-reflexului la aplicarea meca-nic5.a recelui, inaintea scaderii temperaturii intrariruscuiare poate fiexplieatd numai prin s,timulaiea aferenlelor cutanate qi a influenlei lorsecundare asupra activitb{ii mononeuroniior alfa Ei/sau gamma. Trebuiemenfionat cd rdspun"sul oblinut es'te de multe ori contraicelui scontat Eidepinde in arrar.e masura de modul cle aplicare a excitanrtului termic.

Aplicind cuburi de gheald prin presar.e timp de 3__b sec. pe tegu-nientul ce acoperd mugchiul de stimulat, metodd. numitd ,,c-icing(, i'orfi stimulate fibrele de tip c, cr-t prag ridicat de excitabilitate a

-cdrir des-carcare in caile pclisinaptice este impiicati irr menlinerea posturii qi con-stitr-ri'e fondul activit5lii efer,enlelor gamma. FusuriLe neuro-muscularesint influenfa.te indirect prin activitatea sistemului gamma. Efectul destimulare s1s fiaxim de eficienta 30-40 de minu,te dupd aplicale. Apli-carea rapida a cubului de gheatd aciiveazd fibrele nervoase cu prag- deexcitabilitate scezut, de ,tip A, declanginC rdspunsuri fazice a1e

-muscu-

laturii corcsponden tc.In practica recuperatorie stimular,ea fibrelor cu prag inalt cle s,ensi-

bilitate prece'di .stirnularea celoi cr-r prag coborit, datorita efectul,ui pre-iungil al primului tip de stimulare.

Imersia me,mbrului gpastic in apa rece ii 7 gracc Celsius nu aie efeclprompt asuirra clonustiiui ql nici dupa 10 minule i"iu se obline o ::educereseinnificativi a spasticitatii. P::elungind cluiata inrer:sici se poate oblinerecucerea spasticit[{ii datoriti scaderii temperaturii n:risculare. Cu cittemperatura intramuscularS. scade, clonusul dispare iar durata contraclieirnusculare voluntare cregte progresiv. Prc,babii acest lucru este posibildatoritd reducerii excitabilitalii fusurilor i-ieuro-n'Iusculare.

iI€

tI

tI

II

tI

1

II