131811226 Geriatrie Gerontologie Curs 2012

KINETOTERAPIA GERIATRIE-GERONTOLOGIE(afecţiuni reumatice)

Geriatrie –gerontologie

Gerontologia – reprezintă stiinţa care studiază din punct de vedere biologic omul vârstnic.

Geriatria – medicina omului vârstnic – definită ca ştiinţa îngrijirii vârstnicului, cu invaliditate cronică, cu multiple probleme medicale şi sociale. Scopul geriatriei – optimizarea funcţiilor vârstnicului cu stări de invaliditate.

Vârstele de involuţiePe parcursul vieţii, omul, fiinţă bio-psiho-socială este influenţat de ereditate, mediu şi

educaţie, parcurgând trei etape importante: − vârsta a I-a (0-20/24 ani ) – copilăria, pubertatea şi adolescenţa;− vârsta a II-a (20/24-65 ani) – tinereţea, maturitatea, climacteriul;− vârsta a III-a (de la 65 ani până la deces) – presenescenţa, senescenţa.

Vârsta a III-a, vârstă fragilă, de involuţie în care tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activităţi familiale şi sociale.

Vârstele de involuţie au o evoluţie stadială, importante fiind tipul fundamental de activităţi şi tipul caracteristic de relaţii.

Stadiul 1 - perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre bătrâneţe 65-75 ani:perioadă de oarecare fragilitate biologică.bolile de degenerescenţă fac din aceasta o perioadă de înstrăinare, aceasta cu atât mai mult cu cât vârstnicul trăieşte sentimentul inutilităţii sociale şi al „abandonului”, dată fiind criza de timp a copiilor deveniţi adulţi;scade productivitatea prin acumulare de oboseală şi uzură internă ceea ce duce treptat la deteriorarea organismul şi modifică funcţionalitatea psihică.

Stadiul 2 – stadiul bătrâneţii medii 75-85 ani− adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea.

Stadiul 3 – stadiul marii bătrâneţi sau a longevivilor peste 85 aniStagiul terminal - teama de moarte trece pe primul plan. La vârstnici, moartea este

denumită stagiu terminal şi începe cu o boală ce se cunoaşte a fi fatală. Se diferenţiază trei faţete ale evenimentelor terminale:

− moartea biologică - se referă la procesele fiziologice şi medicale, la degradarea progresivă ce se instalează prin boală;

− moartea psihologică - se exprimă prin disoluţia comportamentului, a conştiinţei de sine şi a relaţiilor cu cei din jur;

− moartea socială.

Biologia senescenţei

1

În termeni biologici senescenţa este reprezentată de procesele care au loc în perioada de postmaturitate a vieţii unui individ, proces prin care scade treptat capacitatea organismului de a se adapta la variaţiile mediului şi prin care creşte probabilitatea apariţiei morţii individului.

În termeni medicali senescenţa este reprezentată de procesele care transformă treptat şi ireversibil un adult tânăr sănătos într-un bătrân infirm care progresiv este tot mai sensibil la majoritatea formelor de boli: infecţioase, neoplazice şi degenerative.

Îmbătrânirea normală sau ortogera - modificări asociate vârstei înaintate datorită pierderilor progresive celulare, care încep de obicei la vârsta adultă, însă, datorită mecanismelor de compensare ale organismului, nu au implicaţii funcţionale semnificative decât la pierderi celulare importante. În acest caz, vârsta biologică a unui subiect se confundă cu vârsta cronologică.

Senescenţa sau „îmbătrânirea normală” a fost clasificată în:− obişnuită sau uzuală - proces de îmbătrânire însoţit de scăderi tipice nonpatologice ale

funcţiilor fiziologice; − reuşită - în care declinul fiziologic din cadrul procesului de îmbătrânire este minim sau

chiar absent.

Îmbătrânirea accelerată sau patologică - când vârsta biologică e mai mare decât vârsta cronologică, şi apar modificări morfo-funcţionale generate de posibilitatea apariţiei unei afectări ale organelor. Factorii patologici ce duc la o îmbătrânire accelerată sunt: boli infectoase, degenerative, posttraumatice, neoplazii, toxice, care se suprapun peste factorii genetici şi cei de mediu (ecosistem, sistem socio-cultural, tehnologic)

Spre deosebire de îmbătrânirea patologică, îmbătrânirea fiziologică (normală) este destul de cursivă, deoarece organismul apelează la rezervele compensatorii şi parcurge forme de echilibrare proprii extrem de complexe.

Îmbătrânirea întârziată - când vârsta biologică e mai mică decât vârsta cronologică (cazuri extrem de rare).

Teorii ale senescenţeiMecanismele îmbătrânirii sunt complexe motiv pentru care în decursul timpului au

fost lansate numeroase teorii ale îmbătrânirii. Actualmente există două categorii de abordare a teoriilor senescenţei:

− îmbătrânirea - proces programat genetic;− îmbătrânirea - rezultatul unei acumulări de leziuni critice la nivelul constituenţilor

celulari şi tisulari.

1. Teoriile genetice – se bazează pe corelaţia existentă între durata vieţii unui individ şi cea a strămăşilor săi. Această teorie susţine că îmbătrânirea este codificată în ADN, senscenţa şi moartea fiind înscrise în gene, fiecare celulă deţinând propriul program de evoluţie, care conduce în mod inevitabil la distrugera acesteia după un anumit timp. Informaţia genetică pe care o conţine celula prevede distrugerea ei în momentul când a realizat un anumit număr de diviziuni dinainte stabilit.

2. Teoriile lezării – sprijină implicarea acumulării de leziuni în procesul de îmbătrânire şi sunt înrudite conceptual cu punctul de vedere după care rata (viteza) metabolică este un determinant important al îmbătrânirii. În conformitate cu acest punct de vedere, metabolismul

2

substratului energetic necesar susţinerii vieţii are efecte negative asupra organismului, efecte ce produc îmbătrânirea.

3. Teoria radicalilor liberi – în procesul metabolic oxidativ se produc radicali liberi. În cadrul metabolismului celular scade treptat capacitatea de neutralizare şi eliminare a radicalilor liberi, aceştia alterează membranele organitelor celulare, determinând în timp moartea celulei.

4. Teoria glicolizei este legată de utilizarea glucozei şi a altor zaharuri în arderile interne. Există glicoliza enzimatică şi cea nonenzimatică care reacţionează cu proteinele şi acizii nucleici, produşi finali ai glicolizei avansate, presupunându-se că ei determină o creştere a îmbătrânirii prin eliberare moleculară.

5. Teoria mutaţiilor somatice – se presupune acumularea de leziuni de ADN, inactivitatea genelor şi moartea celulară. S-a constatat că metabolismul ADN se alterează cu înaintarea în vârstă. Acelaşi metabolism este întârziat şi de restricţia alimentară.

6. Teoria acumulării aleatorii a erorilor susţine că îmbătrânirea reprezintă un proces haotic, neprogramat de distrugere a organismului prin acumularea la întâmplare în cursul vieţii a unor erori moleculare la nivel celular. Aceste erori survin în cursul diviziunilor celulare şi anume în momentul sintezei proteinelor, apărând în timpul transcripţiei şi translaţiei. Ca urmare, proteinele nu îsi mai îndeplinesc corect rolul, generând alterări metabolice cumulative, determinând în timp moartea celulei şi în final exitusul.

7. Teoria senescenţei celulare – reprezintă o abordare diferită a îmbătrânirii, ea având loc la nivelul întregii celule.

Modificări fiziologice în senescenţă

Deteriorarea fiziologică însoţeste senescenţa. Studierea efectelor îmbătrânirii asupra funcţiilor fiziologice reprezintă subiectul mai multor delimitări, astfel:

3

− consecinţele fiziologice ale îmbătrânirii sunt greu de diferenţiat de efectele suprapuse bolilor şi de schimbarea stilului de viaţă;

− declinul fiziologic este foarte variabil între diferite persoane, sau diferite organe şi sisteme la un individ. Diferenţele individuale se pot atribui factorilor extrinseci şi procesului primar al senescenţei;

− pierderile funcţionale în cursul senescenţei reflectă diminuarea mecanismelor homeostazice de control, modificările legate de vârstă fiind în mod obisnuit maxime în condiţii de stres neputând fi demonstrate în stare de repaus.

Modificările fiziologice majore observate în cursul îmbătrânirii

Sistemul osteoarticular

Îmbătrânirea osteoarticulară reprezintă un proces involutiv normal, care nu trebuie confundat cu procesul artrozic de degenerare a articulaţiei şi include totalitatea modificărilor considerate ca normale la care este supus individul de-a lungul vieţii. Acest proces ireversibil este determinat genetic şi este supus acţiunii factorilor de mediu (temperatură, presiune, umiditate, încărcare etc.) care generează multiple alterări:

fisuri osteocartilaginoase; reacţii locale iritativ-inflamatorii; depuneri de calciu; pierderea supleţii capsuloligamentare, a elasticităţii tendinoligamentare;hipotrofii/retracturi musculare.Aceste alterări creează în timp condiţii propice instalării procesului artrozic.Involuţia biologică la nivelul ţesutului conjunctiv al aparatului locomotor, îmbătrânire

ce se realizează din punct de vedere cantitativ şi calitativ.

Pierderile osoase se înregistrează începând cu a doua decadă de viaţă, fiind invers proporţionale cu capitalul osos condiţionat genetic, geografic, alimentar şi comportamental (activitatea fizică).

Sub aspect cantitativ procesul de involuţie osoasă începe diferit în funcţie de sex. La nivelul osului cortical, o pierdere lentă a masei osoase (0.3 la 0.5% pe an) începe de la aproximativ 40 de ani la ambele sexe (Mazess 1982).

La sexul masculin pierderile se realizează lent, regulat, la vârsta de 80 de ani prezentându-se o pierdere de 27 % din capitalul prezent la 20 de ani.

Indiferent de vârstă, femeile au o masa osoasă mai mică decât bărbaţii şi, cu cât se înainteză în vârstă, acest decalaj se măreşte. La femei pierderile sunt inegale, la 90 de ani, femeia pierde circa 42% din capitalul osos înregistrat la 20 de ani. În general pierderile osoase pot fi raportate la trei etape:

între 20-50 de ani, pierderi lente şi constante;între 55-65 de ani, pierderi rapide, corelate cu activitatea endocrină;după vârsta de 65 de ani, pierderile de ţesut osos devin mai lente comparativ cu etapa a II-a;Din punct de vedere calitativ structura osoasă este modificată cu posibilităţi de

reparaţie osoasă reduse determinând instalarea în timp a osteoporozei osoase senile.Articulaţiile.

Cu trecerea timpului au loc modificări în structurile articulare şi periarticulare.Aceste modificări se pot datora îmbătrânirii, traumatismelor, proceselor patologice degenerative, dar

4

cel mai probabil, o combinaţie a acestor factori. Aceste modificări factori vor infuenţa postura şi funcţia.

Articulaţiile care unesc oasele craniului devin în general mai stabile cu vârsta, fiind clasificate ca articulaţii fixe.

Capsula articulară şi ligamentele devin rigide cu vârsta din cauza creşterii în formarea de punţi în fibre de colagen şi reducerea de fibre elastice. Rigidizarea capsulei articulare şi a ligamentelor are efecte directe şi indirecte privind amploarea şi calitatea mişcării. Aceasta constituie un obstacol direct pentru mobilizarea articulaţiei care, la rândul său, provoacă o deteriorare a calităţii informaţilori aferente de la receptorii articulari. Rezultatul final, mişcări lente şi nesigure, mişcări necoordonate. Aceasta combinatie face vârstnici mai puţin probabil să se realizeze mişcări spontan pe amplitudinea completă de mişcare (şi Arniel al1991, DiGiovanna 1991, Barros et al 2002, Hewitt et al 2002, Iida şi AL2002, Levangie & Norkin 2005)

Membrana sinovială suferă modificări odată cu înaintarea în vârstă, de tipul inflamaţiei nespecifice, sinovită senilă, iar capsula articulară pierde din elasticitate, se fibrozează, reducând gradul de mobilitate în articulaţie.

Cartilajului articular are o capacitate limitată de reparare în sine şi acest lucru este diminuat în continuare la vârstnici (DiGiovanna 1994, şi Bautch al1997, Hamerman 1998, Brandt 2003, Ahmed et al2005, Levangie & Norkin 2005). Îmbătrânirea normală determină o reducere a cantităţii şi calităţii lichidului sinovial, ceea ce va contribuii „la deteriorarea cartilajului articular„ (DiGiovanna 1994, Bautch et al 1997, Hamerman 1998, Brandt 2003, Ahmed et al 2005, Levangie & Norkin 2005).

La nivelul cartilajului articular îmbătrânirea se traduce prin creşterea gradului de hidratare şi formarea de legături încrucişate la nivelul colagenului de tip II, care determină reducerea proprietăţilor elastice ale cartilajului articular, crescând astfel sensibilitatea acestuia la variaţiile de presiune la care este supus.

Modificări ale discurilor intervertebrale , cum ar fi pierderea de hidratare, rigiditate sporită şi degenerare a colagenului, contribuie semnificativ la pierderea mobilităţii la nivelul a coloanei vertebrale cu vârsta (Carola et al 1992, DiGiovanna 1994, Levangie & Norkin 2005).

Flexibilitate a capsulei articulare Rigiditatea ligamentelor

5

Calitatea şi cantitatea de lichid sinovial Calitatea de informaţii de la receptori articulari Numărul relativ de fibre elastice

Tabel - Modificări la nivelul structurilor articulare induse de vârstă

Tabel - Modificări ale cartilajului articular induse de vârstă

Sistemul muscular

Deteriorarea nivelului performanţei musculare, evidenţiată prin hipotonia şi hipotrofia musculară, încetinirea mişcărilor, pierdera forţei şi oboseala prematură, este o trăsătură definitorie a vârstei a treia la fiinţele umane. Această degradare este deseori însoţită de incativitate sau afecţiuni cronice, care vor afecta şi mai mult performanţa neuro-musculară. Ca urmare, persoanele de vârsta a treia, bărbaţi şi femei, prezintă limitări funcţionale în cazul mersului, ridicatului în stând, în ceea ce priveşte menţinerea echilibrului postural şi la recuperarea după căderi, acestea ducând la dizabilitate.

Sistemul muscular înregistrează modificări sub forma: diminuării volumului corpului muscular; îngroşări ale septelor inter şi intramusculare; reducerea patului capilar; reducerea glicogenului muscular; reducerea debitului circulator muscular; reducerea diferenţei arteriovenoase musculare; creşterea datoriei de oxigen; alterări în captarea şi eliberarea calciului în timpul contracţiei musculare; scăderea capacităţii de lucru mecanic muscular;prag diminuat de oboseală musculară.

6

Conţinutul de apă

Calitatea şi conţinutul proteoglicanilor Rugozitatea suprafeţei

Rezistenţa la alunecare Grosimea Perfuzia lichidului sinovial

Unitatea motorie ↓ Număr şi ↑ mărimeProprietăţi contractile ↑ Contracţia şi cu 50% timpul de relaxareCornul anterior al măduvei ↓ Numărul de celuleNervii periferici ↓ Viteza de conducere a neuronului motorJoncţiunea neuro-musculară ↓ Mai complexă şi neregulatăForţa musculară ↓ Extremităţi superioare şi inferioareContractilitate Contracţie înceatăMasă ↓ La nivelul segmentelor şi al întregului corpNumăr fibre ↓ Tip I şi IIRăspândire fibre ↓ Răspândirea fibrelor de tip IITip fibre Nici o schimbareAnduranţă musculară locală ↓ Anduranţă; instalarea precoce a oboselii

Tabel - Efectele îmbătrânirii la nivelul diferitelor niveluri ale unităţii motorii umane

Mecanismele ce stau la baza acestor limitări sunt complexe, dar alterările în compoziţia unităţilor motorii joacă un rol important. Până la vârsta de 80 de ani, între 40 şi 50% din forţa musculară, masa musculară, motoneuronii alpha şi miofibrile se pierd.

Scăderea forţei musculare este un important factor de evaluare a funcţionalităţii fizice la vârsta a treia. În general, declinul forţei începe în a treia decadă de viaţă şi se accelerează în a 6-a şi a 7-a decadă. Media ratei de declin este de aproximativ 8% pe decadă de viaţă

Unele trăsături întâlnite la bătrâni includ scăderi atât în masa musculară cât şi în forţa musculară şi, de asemenea, schimbări în compoziţia muşchiului cu infiltrarea crescândă a ţesutului adipos şi a ţesutului conjunctiv.

Din punct de vedere fiziologic, pierdera forţei musculare se poate datora unei scăderi în abilitatea de a activa masa musculară existente, o reducere în cantitatea de ţesut muscular, şi deci în numărul de punţi acto-miozonice generatoare de forţă, o scădere în forţa dezvoltată de fiecare punte în parte, sau o combunaţie între cei 3 factori. Se pare că abilitatea de a activa maximal unităţile motorii rămase se păstrează bine la vârstnici. Atrofia musculară şi pierderea de proteine miofibrilare, pe de altă parte, sunt cauzate de o reducere a numărului de neuroni motori în măduva spinării şi de o incompletă reinervare a celulelor musculare denervate, ceea ce duce la o scădere consecutivă a numărului şi mărimii fibrelor musculare.

Viteza de contracţie şi puterea musculară. La vârstnici, contracţia musculară în vivo (reprodusă prin electrostimulare) este caracterizată prin contracţie prelungită şi 50% perioadă de relaxare. Studii umane au arătat că timpul de realizare a aceloraşi forţe absolute şi relative în cadrul contracţiilor voluntare este mai îndelungat şi, deci, capacitatea de a genera forţă explozivă (putere) şi de a accelera membrele este redusă (Foldvari et al. 2000, Frontera et al. 2000). Aceste alterări au un efect negativ la nivelul reacţiilor de protecţie folosite înainte sau în timpul unei căderi. Mai multe studii au arătat că, la vârstnici, diferenţele în ceea ce priveşte puterea musculară scheletală ar putea explica mai multe în ceea ce priveşte funcţia şi dizabilitatea, în special în timpul sarcinilor de intensitate mică, ca, de exemplu, mersul, comparat cu activităţi de intesinate mai mare ca urcatul scărilor sau ridicarea de pe scaun.

Rezistenţa musculară. Alterările la nivelul muşchiului apărute odată cu avansarea în vârstă a adultului care pot contribui la scăderea rezistenţei musculare includ reducerea aportului sanguin şi a densităţii capilare, lezarea transportului de glucoză şi, deci, a aportului de substrat energetic, densitate mitocondrială redusă, activitate redusă a enzimelor oxidative şi scăderea ratei de refacere a fosfocreatinei.

Masa musculară. Factorii care contribuie la pierderea masei musculare odată cu vârsta par să fie o reducere a numărului de fibre musculare, atât de tip I, cât şi de tip II şi o reducere a secţiunii transversale, predominant în zonele cu fibre de tip II; secţiunea transversală a zonelor cu fibre I pare să fie bine menţinută. Cum s-a menţionat mai sus, zona relativă (procentajul de fibre de tip II x zona mediană a ariei fibrelor de tip II) ocupată de fibre de tip II se reduce semnificativ odată cu vârsta.

Grăsimea musculară. Infiltraţiie de ţesut gras în muşchiul scheletal este des întâlnit la bătrâni şi a fost asociat cu o mai mare incidenţă a limitărilor de mobilitate.

Compoziţia corporală

Modificările cuprind scăderea masei corporale în principal ca rezultat direct al scăderii masei musculare, scădere concomitentă cu o creştere direct proporţională cu adipozitatea corporală. Aceste modificări sunt determinante importante ale funcţiilor biologice şi ale intervenţiei terapeutice la vârstnic.

7

Modificările în compoziţia corpului sun produse nu numai de procesul primar de inhibiţie ci şi de factorii extrinseci (inactivitatea fizică, încărcarea alimentară, etc.).

Dezadaptarea posturală

Apare de obicei la bătrânii cu polipatologii şi este caracterizată de: dificultăţi ale mersului; pierderea aptitudinilor posturale; situaţii de dependenţă.

O altă caracteristică a dezadaptării posturale este şi sindromul regresiei psihomotrice care are ca şi caracteristică generală dezechilibrarea spre înapoi, lucru care poate fi observat în orice poziţie. În diferite grade pot fi asociate bineînţeles dificultăţi de mers, semne neurologice cu diminuarea reacţiilor posturale şi a celor de protecţie.

Pe plan fiziopatologic, acest sindrom poate fi considerat ca o decompensare a funcţiilor motrice complexe, care sunt sub dependenţa structurilor neuronale în mare parte subcorticale şi responsabile de postură şi mişcare. Numeroase maladii cronice favorizează apariţia sa

Evaluarea în geriatrie

Există diferite scale de evaluare globală a vârstnicilor, kinetoterapeutul fiind însă direct interesat în evaluarea capacităţii de efort, a forţei musculare, a mobilităţii articulare, echilibrului, stabilităţii şi coordonării

Postura

Postura – alinierea segmentelor corpului şi relaţiile dintre acestea la un moment dat. Implică interacţiuni complexe între oase, articulaţii, ţesut conjunctiv, muşchii scheletici şi sistem nervos, atât la nivel central şi periferic. Complexitatea acestor interacţiuni este evidentă atunci când apar variaţii de echilibru, controlul motor şi deplasare în raport cu gravitaţia.

Cu trecerea timpului fiecare organism este supus microtraumatismelor, accidentărilor şi diferitelor patologii la nivelul ţesuturilor conjunctive, muşchii şi a mecanisme de control neural, ceea ce duce la modificări ale posturii.

Este important de menţionat că modificările posturalale, care apar odată cu înaintarea în vârstă şi caracteristicile lor sunt unice pentru fiecare individ. Deşi nu sunt prezente la un adult tînăr, sănătos, aceste noi caracteristici nu sunt neapărat defecte. Acestea pot indica compensarea normală pentru pierderea alinierii sau o deteriorare controlului neuromusculoscheletal. Multe dintre acestea modificări au loc a lungul deceniilorşi nu poat fi ameliorate cu uşurinţă.

Evaluarea posturii se realizează, de obicei folosind firul cu plumb sau cadrul antropometric, cu pacientul în poziţie ortostatică, în cazul persoanelor vârstnice această modalitate poate întâmpina probleme din caza asocierii mişcării de legănare.

La vârstnic evaluarea posturii se va realiza nu numai în stând şi şezănd, dar şi în decubit în pat, mai ales la un pacient care este imobilizat din motive de

boală sau accidentare.

8

Este deosebit de important de inspectat zonele de presiune, deasemenea trebuie acordată o atenţie deosebită dezechilibrelor musculare datorate unor poziţionări prelungite.

Figura – Postura vârstnicului (98 ani)

În general, factori implicatii în modificarea posturii cu înaintarea în vârstă, pot fi : patologici, degenerativi sau traumatici, deasemenea modificarea posturii poate rezulta din cauza unor modificări musculo-scheletice sau neurologice primare, sau combinarea acestor modificări în sistemul neuromusculoskeletal.

Figura 15.2 – Factorii care afectează postura şi pt duce la căderi (după Kauffman, 1990)Modificări ale scheletului axial

În general, vârsta asociază postura cu numeroase modificări ale scheletullui axial. Aceste modificări apar ca urmare a procesului de uzură, exeistenţa unor traume sau diferite patologii în cadrul sistemului neuromusculoscheletal.

Tabel 15.1 - Modificările scheletului axial asociate cu vârsta şi implicaţiile lor clinice

9

Modificările scheletului axial Implicaţii clinice

Cap înainte Modificarea centrului de masă înaine; pot fi prezente ameţeli din cauza arterei bazilare compromise

Cifoză dorsală Reducerea mobilităţii toracice; accentuarea proiecţie scapulare; poate provoca patologii ale umărului

Aplatizarea coloanei lombare Reduce extensia trunchiului/şoldului pentru ritmul mersului

Ocazional cifoză a coloanei lombare

Rezultată din compresia corpilor vertebrali; nu este reversibilă.

Creşterea lordozei (cel mai des)

Rezultată din constricţia extensiei de trunchi/şold; forţa scăzută a muşchilor abdominali

Înclinarea posterioară a pelvisului

Rezultă din şezând prelungit; reduce extensia trunchiului/şold pentru ritmul mersului

Scolioza Pote modifica echilibru, respiraţia şi mobilitatea extremităţilor.

Afereneţ

SNC

Efereneţ

SistemulMusculosche

letal

C deări

Echilibru dinamic

(mobilitate/mers)

Postura

statică

For muscularţă ăAmplitudine de mişcareCoordonare

SNC feedback TA/cardiovascularMedica ieţControl hormonal

Deficite

Gravitaieţ

Mediu

Din lateral, se pot observa: accentuarea cifoza toracale şi flexia de şold.Prin compararea imaginilor din posterior la vârste diferite (Fig. 15.4B şi Fig. 15.5), se

observă: cifoscolioză cu extensia extremităţii superioare, şold şi genunchi în flexie şi pierderea masei musculare la nivelul extremităţilor şi trunchiului sunt evidente.

Este important de menţionat că nu toate modificările ar trebui să fie clasificate ca fiind defecte sau anormale. Unele dintre modificări pot fi normale, compensatorii rezultate din modificări neuromusculoscheletale, ale coloanei vertebrale, extremităţilor sau mecanisme de control central.

Poziţia cu capul înainte, apare în special atunci când există o extensie crescută a coloanei vertebrale cervicale superioare, poate fi rezultatul încercărilor corpului de a contracara o cifoză dorsală cauzată de vertebre toracice sudate între ele.

Efectul a osteoporozei vertebrelor asupra posturii este profundă, cu o abundenţă de fracturi sau microfracturi.

Spondilozele coloanei vertebrale sunt prezente la majoritate a oamenilor cu vârsta de 55 (Badley 1987). Această deteriorare poate include faţetele articulaţiilor, pierderea înălţimii vertebrei, îngustarea canalului spinal, pierderea spaţiului discului intervertebral, la nivelul marginii anteriore se formează punţii osoase şi calcificarea a ţesutului conjunctiv periarticular.

Clinic, aceste modificări pot cauza durere şi reducerea mobilităţii coloanei vertebrale, în special al mişcării de rotaţie cu implicaţii în modelul normal de mobilizare a extremităţilor în mersul normal.

Tabel – Modificări ale posturii extremităţilor asociate cu vârsta şi implicaţiile

clinice ale acestoraMenţierea poziţiei „stâd drept” se realizează cu dificultate din cauza pierderii

coordonării flexiei şi extensiei coloanei vertebrale.

10

Modificări scheletice ale extremităţilor

Implicaţii clinice

Scapule proiectate sau abduse Alterează ritmmul normal scapulohumeral, conducând la condiţii de umăr dureros

Constricţie / contractură a cotului în flexie, mâna în deviaţie ulnară, degete în flexie

Reduce extensia şi funcţia mâinii

Contracturi în flexia a şoldului (pierderea extinsiei şoldului la poziţia neutră sau 00)

Reduce lungimea pasului; poate creşte costurile energice pentru deplasare şi poate creşte cerinţele privind controlul postural, în special în cazul în care schimbarea este unilaterală

Contracturi în flexia a genunchiului (pierderea extinsiei genunchiului la poziţia neutră sau 00)

Reduce lungimea pasului şi accelerarea mersului; poate creşte costurile energice pentru deplasare şi poate creşte cerinţele privind controlul postural, în special în cazul în care schimbarea este unilaterală

Varus /valgus modificări la şold, genunchi, gleznă

Reduce lungimea pasului şi accelerarea mers; poate creşte costurile energitice pentru deplasare şi poate creşte cerinţele privind controlul postural, în special în cazul în care schimbarea este unilaterală. Este de obicei o cauza de durere datorita deformarii mecanice şi presiunii asupra structurilor musculo-scheletice

Relaţia dintre cifoza moderată până la severă şi performanţa fizică evidenţiază faptul că aceasta determină: viteza redusă de mers, urcatul scarilor şi dificultăţi la ridicare.

Efectele îmbătrânirii pe parcursul a 20 de ani pot fi observate prin compararea imagini unui subiect la vârsta de 60 de ani până la vârsta de 93 de ani (figura : 15.3 şi 15.4).

A B C

Figura 15.3 – Evaluarea posturii din lateral : A - 60 ani, B - 78 ani, C - 93 ani

A B C

Figura 15.4 – Evaluarea posturii

din spate : A - 60 ani, B - 78 ani, C - 93 ani

Menz şi Munteanu (2005) au stabilit valabilitatea indicelui de postură a picioarelor la persoanele în vârstă (vârsta medie 78.6 ani). Indicele implică evaluarea posturii în poziţie bipedă relaxată urmărind opt criterii: capul talar, poziţia maleolelor, semnul Helbing (unghiul de inserţie a tendonului lui Ahile pe calcaneu), poziţia calcaneului în planul frontal, poziţia articulaţiei talonaviculară, arc medial longitudinal, marginea laterală a piciorului şi abducţia/adducţia piciorulu. Menz et al (2005) au raportat asocierii semnificative între indicele de postură a piciorului şi viteza de mers, precum şi deficienţe de echilibru.

Intervenţie clinice trebuie să fie întreprinse în cazul modificărilor posturale care provoacă durere, împidecă funcţia sau sunt susceptibile să conducă la afectarea în viitor.

Modificarii la nivelul toracelui

În majoritatea cazurilor, modificările clinice sunt minore şi nesemnificative până în decada a VI-a, spre sfârşitul decadei VI şi începutul decadei VII întâlnim în practica clinică diferite aspecte:

lărgirea bazei cutiei toracice, torace în butoi sau în clopot; 11

cifoze, cifoscolioze; lărgirea progresivă a unghiului epigastric; lărgirea moderată a spaţiilor intercostale; diminuarea lent-progresivă a amplitudinii cutiei toracice în cadrul ciclului respirator de la 5,6 cm în medie în decada VI la 2,9 cm în decada X;Radiologic apar modificări:mărirea moderată a spaţiilor intercostale; calcificarea cartilajelor costale: 45% în decada VI, 98% în decada IX-X;artroze ale articulaţiilor costovertebrale şi intervertebrale toracice.La vârsta a treia apariţia afecţiunlor reumatismale, având cauze leziunile de la nivelul

articulaţiilor, ce pot avea caracter inflamator sau degenerativ, evidenţiază prezenţa unor modificări importante a stării generale.

Ţesuturile moi – forţa musculară

Modificarea posturii cauzată de modificări ale ţesuturilor moi, poate fi un rezultat al unor leziuni anterioare, care au alungit sau ridigizat tendoanele, ligamentele şi capsula articulară. Suplimentar aceste modificări pot pot conduce la modificări posturale.

Lungimea muşchilor poate să crească sau să scadă. Există o pierdere de fibre musculare, care ar putea să conducă la forţă musculară redusă

Zone de importanţă deosebită sunt muschii triceps sural, flexia şoldului şi genunchiului, abductorii şi addcutorii şoldului, mai ales după chirurgia de şold.

În general, pacientul trebuie să adopte o poziţie de decubit dorsal deoarece poziţia de decubit lateral în flexie poate duce la dezechilibre musculare. În decubit lateral pe partea operată vor suferi o alungire abductorii şoldului contralateral, iar abductorii şoldului de partea ipsilaterală se vor scurta. Aceste dezechilibrele musculare vor deveni semnificative în momentul recuperării, când pacientul va încerca mobilizarea şi deplasarea independentă, acestea pot contribui la un mers Trendelenburg.

Scăderea forţei musculare este asociată cu modificările posturale, astfelprezenţa unei cifoze importante va determina scăderea forţei musculare. Scăderea forţei muşchilor gambei asociată cu insuficienţa stabilizatorilor scapulothoracici poate contribui la creşterea posturii cifotice şi pierderea echilibrului, mai ales când se deplasează înainte extremitatea superioară.

Amplitudinea de mişcare

Odata cu vârsta, pierderea amplitudinii de mişcare diminuă capacitatea de a efectua activităţile de bază de zi cu zi, ocupaţionale şi activităţi de recreere.

Pierderea amplitudinii de mişcare cel mai probabil să apară la: flexia, extensia şi îndoirea laterală a coloanei cervicale; flexia, extensia şi îndoirea laterală a coloanei toracice şi lombare; flexie, abducţie şi rotaţie în umăr; flexie şi extensie cot; pronaţie şi supinaţie antebraţ; toate mişcările din mână şi articulaţia mâinii; flexia, extensia, abducţia, adducţia, rotaţia şoldului; flexia şi extensia genunchiului; flexia şi extensia gleznei; toate mişcările piciorului.

12

Tabelul - Exemple de valori ale amplitudinii de mişcare care se pot estima la vârstnici.

Deşi femeile au de obicei o mobilitate articulară mai mare decat barbatii, aceasta nu este conformă în toate articulaţiile şi pentru toate grupele de vârstă. Din acest motiv, nici o încercare nu a realizat valori separate în funcţie de gen.

Persoanele în vârstă au, în general dificultăţi la mers rapid, urcat scări, poziţia ghemuit şi reechilibrarea după pierderea echilibrului. Reducerea amplitudinii de mişcare pentru toate mişcările din segmentul lombar; extensie, flexie şi rotaţie de şold; flexia genunchiului; flexia gleznei, contribuie la problemele amintite anterior. În extremităţile superioare, limitarea de mobilitate este de natură să facă imposibilă efectuarea activităţi de rutină de zi cu zi ca: îmbrăcatul, hrănit şi igienă personală.

Evaluarea mersului

Un aspect important este reprezentat de modificarea mersului la vârstnic, care are unele caracteristici:

paşi scurtaţi; bază largă de susţinere şi aplecare usoară în faţă la bărbaţi; legănat, bază redusă de susţinere şi anteflexie la femei; lentoare cu creşterea bazei de sprijin biped; scăderea rotaţiei bazinului; scăderea amplitudinii articulare;

13

Mişcarea(în grade, media ± SD)

Vârsta

< 40 75 +Umăr - abducţie 184 ± 7 118 ± 20Şold - flexie 122 ± 12 105 ± 10Şold - extensie 22 ± 8 17 ± 8Genunchi - flexie 134 ± 9 100 ± 20Gleznă - flexie 25 ± 6 8 ± 8Gheznă - extensie 56 ± 6 35 ± 15Cervical - flexie 50 ± 9 38 ± 9Cervical - extensie 82 ± 15 50 ± 15Lombar - flexie 47 ± 7 25 ± 10Lombar - extensie 18 ± 10 10 ± 6

tulburări de echilibru. Cu cât gradul de mobilitate a centrului de greutate stânga/dreapta, sus/jos este mai

crescut, cu atât consumul energetic în mers este mai mare. Mersul senil (târşit, cu paşi mici) reprezintă o încercare reflex compensatorie de scădere a consumului energetic.

Evaluarea în vederea determinării existenţei sindromului de dezadaptare posturală va cuprinde următoarele aspecte:

reacţiile de adaptare posturală şi de protecţie (reflexul gata pentru săritură), prin intermediul unor împingeri efectuate la nivelul toracelui, în poziţie ortostatică; capacitatea de a menţine o poziţie unipodală cu sau fără ajutor şi durata menţinerii acestei posturi; calitatea musculaturii membrelor inferioare, mobilitatea articulaţiilor tibiotarsiene şi integritatea piciorului; transferul din aşezat în ortostatism şi invers; echilibrul dinamic din timpul mersului.

Semnele comportamentale sunt dominate de bradifrenie

Clasificarea vârstnicilor în funcţie de nivelul activităţii fizice

Conform tipologiei elaborate de către W. Spirduso, există următoarele categorii de persoane vârstnice:

• Vârstnici aflaţi într-o excelentă condiţie fizică. Aceste persoane sunt adesea performante pe plan sportiv, practică activităţi în timpul liber şi sunt de multe ori un model demn de urmat.

• Vârstnici aflaţi într-o bună condiţie fizică. Au o capacitate fizică peste cea a multor persoane de vârstă mai tânără care nu practică nicio activitate fizică. Graţie acesteia pot fi în continuare angajaţi în activităţi profesionale sau sociale şi pot practica activităţi fizice sau sportive.

• Vârstnici autonomi. Au obiceiuri de viaţă variabile, acelaşi lucru se poate spune şi despre starea lor de sănătate. Chiar dacă nu au o condiţie fizică bună şi pot avea anumite limitări datorate patologiilor cronice, acest lucru nu le afectează major capacitatea funcţională. Aceste persoane pot îndeplini toate activităţile de bază şi cea mai mare parte a activităţilor utilitare ale vieţii cotidiene, şi uneori chiar activităţi de nivel avansat. Sunt însă supusi stresului fizic, mai ales dacă acesta apare într-o manieră neasteptată. Odată cu înaintarea în vârstă au însă tendinţa de a deveni fragili sau dependenţi ca urmare a unei boli, căderi, a unui şoc emoţional sau a propriei inactivităţi.

• Vârstnici fragili. Pot efectua activităţile de bază ale vieţii cotidiene, dar suferă de o maladie limitativă căreia trebuie să-i facă faţă zilnic (hipertensiune arterială, infarct miocardic în antecedente, artrite, cancer, obezitate etc.). Capacitatea lor funcţională este redusă, nu sunt capabili de a efectua anumite activităţi ale vieţii cotidiene cum ar fi să se deplaseze pe distanţe medii sau să facă menajul. Pot fi însă autonomi, cu ajutor fie de natură umană, fie tehnologică. Expusi în mod deosebit căderilor, pot fi frecvent spitalizaţi, necesitând îngrijiri medicale prelungite.

• Vârstnici dependenţi. Nu sunt neapărat bolnavi, dar suferă de o incapacitate sau pierdere a autonomiei funcţionale ca urmare a unui accident, a degenerescenţei sau a unei boli. Această incapacitate nu le permite să-şi îndeplinească sarcinile de altădată, sunt incapabili de a efectua anumite sau chiar toate activităţile de bază ale vieţii de fiecare zi. Au nevoie de îngrijire de specialitate la domiciliu sau în instituţii specializate.

14

Sindromul algo-funcţional

Sindrom – complex de simptome asociate, caracteristic pentru o anumită stare patologică a organismului (DEX).

Durerea este principalul simptom de care kinetoterapeutul trebuie să ţină seama în alcătuirea şi aplicarea unui program complex.

Durerea osoasă se caracterizează prin:• intensitate variabilă – durere foarte intensă - durere osteocopă – în osteopatiile

localizate, în care durerea poate iradia la distanţă de locul suferinţei.Factorii care exarcebează durerea osoasă:

− activitatea mecanică;− mobilizarea segmentului respectiv;− presiune pe zona dureroasă.

• durată variabilă:− permanentă în tumori osoase;− cvasipermanentă, surdă, nocturnă, la nivelul coloanei vertebrale, centurilor,

epifizelor oaselor lungi în osteoporoză, boli sanguine maligne;− în repaus şi nocturnă în patologia osoasă inflamatorie, infecţioasă, tumorală;− declanşată de efort în osteomielita cronică, tuberculoza osoasă.

• caracter profund.

Durerea musculară (mialgia) – simptom frecvent descris în diferite situaţii patologice (inflamatorii, infecţioase, imune, tumorale, traumatice, metabolice, etc), cu mai multe aspecte:

• spontană – în repaus;• provocată – în timpul sau după un efort fizic, la palparea maselor musculare;• difuz – predominant la grupele musculare mai intens solicitate;• durată variabilă – ore, zile, permanentă.

Durerea reumatismală – elementele definitorii:• intensitatea – variabilă, influenţată şi de statusul psiho-emoţional;• localizarea – sugerează structurile afectate (articulaţie, os, muşchi, tendoane,

ligamente, nerv), fiind uşor de precizat când sunt afectate ţesuturile superficiale sau articulaţiile extremităţilor, se precizează exact localizarea, la nivelul căror articulaţii, cu sublinierea simetriei (daca este cazul);

• iradierea – diferită, putând fi precizată sau nu (durerea difuză);• caracterul – orientează diagnosticul (artralgia apare în suferinţa articulară, arsura sau

înţepătura însoţesc neuropatia, durerea intolerabilă neasociată efortului fizic sugerează componenta emoţională intensă;

• prezenţa sau absenţa durerii în repaus în a doua jumătate a nopţii (uneori trezind bolnavul din somn) se corelează cu caracterul inflamator, respectiv mecanic. Durerea inflamatorie apare în patologia reumatismală inflamatorie iar cea mecanică, absentă în repaus, aparţine tabloului clinic al reumatismului degenerativ sau afectării locomotorii traumatice;

15

• dacă este sau nu influenţată de medicaţie, şi care este medicaţia care ameliorează durerea;

• simptomele care însoţesc durerea.

Limitarea de mobilitate – semn frecvent în patologia reumatismală. Este o incapacitate funcţională, consecinţă directă a pierderii bruşte (în rupturi de ţesuturi moi) sau progresive (leziuni reumatismale inflamatorii) a mobilităţii la nivelul segmentelor aparatului locomotor, secundare durerii, contracturii musculare, retracturii ţesuturilor moi, deteriorării ireversibile articulare (anchiloze).

Redoarea – senzaţia de disconfort, de „înţepenire” pe care pacientul o resimte când îşi mobilizează articulaţiile după o perioadă de repaus fizic (peste 1 oră).

• intensitatea este variabilă:medie, se rezolvă în câteva minute;severă se poate rezolva doar în ore (poliartrita reumatoidă, polimialgia reumatică).

• durata:este relativ scurtă, sub 30 minute, cu senzaţia de dezruginire articulară matinală sau după repausul prelungit peste 1 oră în patologia reumatismală degenerativă;în bolile inflamatorii durata are valori peste această limită.

• în afecţiunile articulare degenerative, redoarea are tendinţa de extindere la articulaţiile vecine celei afectate, ameliorându-se după câteva zile.

Contractura musculară – definită ca scurtare a fibrelor ţesutului moale (muşchi, structuri conjuctive) care îmbracă o articulaţie, cu limitarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiei respective.

Tipuri clinice de contracturi:• antalgică (de apărare) – cu rol de a bloca o articulaţie dureroasă;• algică – primară, cu punct de plecare la nivelul muşchiului;• analgică – miostatică, miotatică, congenitală.

O formă specială de contractură este spasmul localizat cu precădere la nivel facial. Contractura musculară este uneori (în bolile miotonice) acompaniată de redoare, cu

dificultate de relaxare.

Scăderea locală a forţei musculare, este consecinţa durerii reumatismale de cele mai multe ori. O diminuare reală apare doar miopatiile inflamatorii, cu localizare pereferenţială în regiunile proximale ale membrelor.

Sindromul algo-funcţional al coloanei vertebrale

Coloana vertebrală – este formată din 33-34 segmente osoase având 344 suprafeţe articulare, 24 discuri intervartebrale, 365 de ligamente, iar asupra coloanei vertebrale acţionează 730 muşchi cu acţiune directă.

Regiunile coloanei vertebrale sunt:• regiunea cervicală – 7 vertebre;• regiunea toracală – 12 vertebre;• regiunea lombară – 5 vertebre;• regiunea sacrococcigiană – 9-10 vertebre unite între ele.

16

Primele trei regiuni sunt mobile, vertebrele manifestând o anumită mobilitate una faţă de alta. Mobilitatea colanei vertebrale într-o regiune realizându-se prin însumarea mobilitaţii dintre două vertebre pe întreaga regiune, mobilitatea coloanei vertebrale se realizează prin însumarea mobilităţii tuturor regiunilor. Regiunea sacrococigiană este rigidă, nu are nici un grad de mobilitate.

Considerând coloana vertebrală în ansamblu, amplitudinile de mişcare sunt:flexie 110° - 135°extensie 50° - 75°lateralitate 60° - 80°rotaţie 75° - 105°.Poziţia funcţională 0 (zero) a coloanei vertebrale prezintă curburi fiziologice după

cum urmează:segmentul cervical are o curbură de tip lordoză de aproximativ 36°;curbura toracală de tip cifoză, aproximativ 35°;curbura lombară de tip lordoză, aproximativ 40° - 50°;Aceste valori sunt obţinute prin comparaţie cu o linie orizontală imaginară a

platourilor intervertebrale, când coloana vertebrală este dispusă vertical.Din punct de vedere anatomofiziologic şi biomecanic fiecare segment al coloanei

vertebrale este distinct, determinat de rolul pe care îl are la nivelul respectiv. În totalitatea lor segmentele coloanei vertebrale asigură susţinerea greutăţii corpului şi mişcarea acestuia.

Sindromul algo-funcţional cervical

La persoanele vârstnice, în cadrul sindromului algo-funcţional, pot fi întâlnite afecţini cu etiopatogenie diferită: inflamaţie acută, cauză mecanică, tumorală, infecţioasă, posttraumatică, etc.

Astfel la nivel cervical inferior principalele cauze de durere sunt:Unco-discartroza, artroza articulaţiilor interapofizare posterioare;Poliartrita reumatoidă, ce poate provoca subluxaţia atlanto-axoidiană, fractura apofizei odontoide, sau ruperea aliniamentului vertebral normal;Spondilitele seronegative (spondilita anchilozantă, artrita psoriazică);Traumatismele vertebrale;Hernia discului intervertebral,Osteomielita;Tumori primitive sau metastaze vertebrale;Abcesul epidural.

Cauze, a căror gravitate este mult redusă, dar în care durerea este la fel de intensă şi stânjenitoare, pot fi reprezentate de:

contractura musculară paravertebrală cervicală acută;fibrozitele localizate;tendinita sternocleidomastiodianului;infecţii faringiene;

17

nevralgia occipitală Arnold.

Evaluarea pacientului cu sindrom algo-funcţional

Cervicalgiile acute au de cele mai multe ori la origine cauze degenerative ale discurilor intervertebrale şi apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale – C5, C6, C7.

durerea este localizată în regiunea cervicală, poate iradia în vecinătate sau la distanţă şi induce contractura musculaturii scheletice (se închide un cerc vicios în care durerea inţială provoacă contractură musculară de apărare, contractură musculară ce va devenii ea însăşi sursă generatoare de durere);apariţia în mod brutal a unei dureri cervicale violente la un paciant cu poliartrită reumatoidă – poate ridica suspiciunea unei fracturi a apofizei odontoide, sau o subluxaţie atlanto-axoidiană.

Inspecţia – se evidenţiază o poziţie antalgică a capului care poate să fie înclinat lateral, fie în rotaţie, fie în flexie.

Palpareaevidenţiază modificări ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabilă, de la o simplă creştere de tonus până la o contractură puternică extrem de dureroasă;se depistează puncte de maximă sensibilitate dureroase „puncte trigger” (la emergenţa nervului supraspinos, a nervului subspinos, inserţiile musculare de pe partea medială a omoplatului, etc).

Mobilitatea coloanei vertebrale cervicaleEste cel mai mobil segment, mişcările posibile în acest segment sunt:

flexia – extensia capului – aceste mişcări însumează mobilitatea în toate articulaţiile acestui segment. Se realizează o amplitudine în flexie de 30° - 45°, din care primele 20° sunt în articulaţia atlantooccipitală. Se măsoară cu goniometre speciale sau prin evaluara, în centimetrii, a distanţei dintre diferite repere anatomice;

• indicele menton – stern (N = 0) – evaluarea flexieiPacientul în ortostatism sau aşezat, execută flexia capului, încearcând să atingă sternul

cu bărbia. Se măsoară distanţa dintre bărbie şi stern în cm. Se are în vedere că felxia antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la D5.

• indicele occiput – perete (N = 0) – evaluarea extensieiPacientul în ortostatism cu spatele la perete, execută extensia capului, încercând să

atingă peretele cu occiputul. Se măsoară distanţa dintre perete şi occiput în centimetrii. înclinarea laterală, măsoară 40°- 45°, din care 15°- 20° în articulaţia atlantooccipitală;

• distanţa acromion – tragus Pacientul în ortostatism sau aşezat, se măsoară distanţa dintre acromion şi tragus,

pacientul execută mişcarea de înclinare laterală spre stânga, se măsoară din nou distanţa dintre acromion şi tragus în centimetrii. La fel se execută şi în cazul înclinarii laterale spre dreapta. În mod normal diferenţa între rezultul obţinut iniţial şi cel obţinut după ce sa executat înclinarea laterală trebuie să fie de aproximativ ½ din rezultatul iniţial.

• aprecierea unghiului – 40°- 45°Pacientul în ortostatism sau aşezat, execută înclinarea laterală a capului spre stânga.

Se măsoară unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontală a umerilor în grade. Se urmăreşte poziţia umerilor să fie fixă.

18

rotaţia capului (stânga – dreapta) are o amplitudine de 45°- 70°, fără participarea articulaţiei atlantooccipitale cu al cărei aport amplitudinea creşte;

circumducţia, este o mişcare combinată.

Testarea forţei muscularegrupele musculare din acestă regiune.Examenul radiografic a coloanei vertebrale poate evidenţia semne cum ar fi:

în spondilodiscartroză – reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeţelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spaţiului intervertebral, hipertrofia apofizelor unciforme.

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în cervicalgia acută sau subacută

ameliorarea durerii; ameliorarea contracturi musculare.

• imobilizarea cu ajutorului unei minerve corect aplicată la nivelul segmentului vertebral afectat şi menţinută 24 de ore.

• posturarea antalgică respectată pe durata tratamentului, când se renunţă la minervă;• criotrerapie – masaj cu gheaţă în scopul relaxării musculare şi a blocării

conductibilităţii nervoase. Se masează corpul muscular contracturat, inserţiile sale şi punctele trigger, 5-10 minute de mai multe ori pe zi;

• masaj sub forma mobilizării ţesuturilor moi, miofasciale şi presiuni exercitate pe inserţiile musculare, se vor evita presiunile la nivelul spaţiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergenţa nervului Arnold;

• electroterapia în scop antalgic încă din stadiul acut:curenţi de joasă frecvenţă (curenţi diadinamici – CDD, curenţi Träebert, stimularea electrică neurală transcutanată – TENS, etc).

- intensitatea curentului are mare importanţă şi va fi dozată întodeauna în funcţie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, în aplicaţiile de lungă durată (peste 20 minute), indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uşor sub prag. Pentru aplicaţii speciale de CCD pe punctele trigger, se folosesc intensităţi supraliminare cu durată scurtă – 1-2 minute;

- folosirea curentului galvanic, în special în ionogalvanizare se impune respectarea normelor metodologice – compresă personală, apă distilată, soluţie medicamentoasă adecvată, soluţii de protecţie, durată mare a procedurii, postură relaxantă a pacientului;

- electrostimularea prin tehnica TENS se realizează cu curenţi rectangulari de joasă frecvenţă a căror frecvenţă este variabilă de la 10 – 200 Hz, durată fixă a fiecărui impuls şi intensitate variabilă. Electrozii se aleg în funcţie de regiunea de tratat şi se aplică pe punctele de durere la mică distanţă unul de altul sau negativul pe punctul de maximă durere şi pozitivul paravertebral la nivelul rădăcinii spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile).

curenţi de înaltă frecvenţă – ultrasunetul sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon în câmp semimobil cu intensitate de 0,6 - 0,8 W/cm2 şi durată de 5 - 6 minute.

19

Protocol de fizio-kinetoterapie în cervicalgie - stadiul acut

Obiective şi mijloaceRefacerea mobilităţii active a coloanei cervicale

ameliorarea durerii;ameliorarea contracturii musculare.

agenţi fizicigheaţă (sau de căldură) în scop antalgic şi decontracturant;electroterapie;

kinetoterapieimobilizare în minervă;posturare antalgică;masaj în scopul mobilizarii ţesuturilor miofasciale asociate cu segmentul

cervical implicat;izometrie şi tehnici de „hold relax” în scopul relaxării musculare;mobilizări pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normală

segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii;kinetoprofilaxie

instruirea pacientului în scopul evitării mişcărilor care pot declanşa episoade dureoase.

20

Protocol de fizio-kinetoterapie în cervicalgie - stadiu subacut

Obiective şi mijloaceRefacerea funcţionalităţi normale a coloanei vertebrale cervicale, iniţierea

mişcărilor de rotaţie şi înclinare lateralăameliorarea durerii;ameliorarea contracturii musculare.


kinetoterapieposturare antalgică;masaj în scopul mobilizarii ţesuturilor miofasciale asociate cu segmentul

cervical implicat;izometrie şi tehnici de „hold relax” în scopul relaxării musculare;mobilizări pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normală

segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii;instituirea mişcărilor funcţionale pentru a menţine mobilitatea segmentului

cervical (ţesuturi moi şi articulaţii) şi tonifierea musculaturii flexoare a gâtului

kinetoprofilaxieinstruirea pacientului pentru a executa exerciţii în scopul menţinerii

funcţionalităţii coloanei vertebrale cervicale;instruirea pacientului în scopul evitării mişcărilor care pot declanşa

episoade dureoase. Notă: În efectuarea mobilizărilor pasive în segmentul cervical combinate cu tracţiuni mişcările de rotaţie sunt contraindicate din cauza potenţialelor efectelor dezastruoase ale acstei proceduri de manipulare asupra arterei vertebrale. Astfel, toate manipulările coloanei veretbrale cervicale vor fi efectuate cu capului şi gâtului în poziţia neutră sau flectat.

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în cervicalgia cronică

ameliorarea durerii; reducerea contracturi musculare; ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale cervicale (în limite funcţionale); reechilibrarea tonusului muscular (flexori şi extensori).

• crioterapia locală sau termoterapie locală cu efecte de relaxare musculară şi creştere a troficităţii tisulare;

• electroterapie unde scurte – metoda în câmp inductor cu monedă (încălzeşte structurile profunde),

suprafaţa electrodului trebuie să fie paralelă cu suprafaţa tratată, la o distanţă de 2-3 cm, intensitatea se alege în funcţie de stadiul evolutiv şi sensibilitatea bolnavului;

- în stadiul acut se preferă doze mai reci (oligoterme sau aterme) cu durate mai mici de tratament şi ritm de aplicare redus;

- în stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numărul total de şedinţe 8 – 10;- în afecţiuni cronice degenerative se preferă doze mari (calde) şi durate mai mari

de tratament, cu cât afecţiunea prezintă o perioadă cronică mai mare ritmul de aplicare poate fi o dată la două zile şi durate ale şedinţei mai marri de 20 – 30 minute. Se pot efectua serii de 12 – 15 şedinţe repetabile după o perioadă de timp;

microunde – în general sunt aceleaşi reguli ca şi în cazul undelor scurte;curenţi interferenţiali – efect antalgic şi miorelaxant;

- se încadrează regiunea cervicală inferioră între cei patru electrozi plani sau între cei doi electrozi tripolari (înterferenţă spaţială) şi se aplică frecvenţele adecvate obiectivului terapeutic urmărit (antalgic, excitomotor) în formele de lucru MANUAL sau SPECTRU (sau maniera alternativă);

ultrasunet;• masaj, din momentul în care durerea are o intensitate suportabilă de către bolnav,

important este ca tehnica de lucru să fie adecvată;Poziţia de lucru trebuie aleasă în funcţie de fiecare pacient ţinând cont de

particularităţile clinice şi de experienţa kinetoterapeutului (decubit dorsal, ventral, lateral, aşezat. Tehnicile de lucru pot fi:

neteziri aplicate într-o manieră lentă şi repetitivă de la periferia zonei dureroase spre epicentru;presiuni statice localizate – se realizează cu podul palmei sau cu pulpa degetelor pe zona de contractură. Pe timpul presiunii, bolnavul este rugat să respire profund;presiuni dinamice profunde de-a lungul muşchilor trapez, inserţiile musculare occipitale, până la nivelul braţului;

21

presiuni combinate cu întinderi ale ţesuturilor. Se realizează cu ambele mâini ţesuturile cuprinse între cele două mâini suferind procese de deformare prin presiune şi întindere simultană;mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toată lungimea, deasupra apofizelor spinoase;masaj transversal de tip fricţiune sau fricţiune presiune pe inserţiile muşchiului unghiular pe omoplat, ale muşchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului, de-a lungul claviculei;presiuni exercitate cu toată palma pe masele musculare, presiuni digito-palmare exercitate asupra marginilor muşchiului trapez;întinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;întinderea planului cutanat în raport cu planurile subiacente;masajul feţei: frontal, temporal, maseteri, regiunea suborbitară;masaj pulpar şi presiuni asupra scalenilor asociat cu întinderea lor prin înclinarea controlaterală a capului;masajul scalpului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.

• tracţiuni continue sau discontinue efectuate manual şi combinate cu mobilizarea pasivă în toate sensurile fiziologice de mişcare la nivel cervical.

Tehnica tracţiunilor – pacientul este poziţionat comod în decubit dorsal, cu coloana vertebrală cervicală situată în afara planului mesei. Kinetoterapeutul se poziţionează la capul bolnavului şi susţine pasiv capul acestuia astfel: cu o mână prinde coloana cervicală şi occiputul, susţinând astfel capul, iar cu cealaltă mână plasată pe bărbia bolnavului îşi asigură o priză solidă. Din această poziţie exercită o tracţiune în ax asupra coloanei vertebrale cervicale. Tracţiunea poate fi continuă sau discontinuă, iar forţa de întindere variază de la caz la caz în funcţie de: durere, masă musculară, tonus, intensitatea contracturii.

În momentul când se sesizează o reducere a tensiunii musculare se începe mobilizarea pasivă a coloanei cervicale în flexie-extensie, înclinare laterală, rotaţii, iniţial prin mişcări analitice, apoi combinate, în final circumducţia. Aceste mişcări se vor executa lent, alternând sensul şi nedepăşind pragul durerii. Pe parcursul acestor manevre, bolnavul trebuie să fie cât mai relaxat şi să respire profund şi rar.

Tracţiunile vertebrale cervicale se pot realiza şi mecanic folosind un montaj de scripeţi sau cu ajutorul aparatului de tracţiune vertebrală TRU-TRAC sau ELTRAC.

Indiferent de sistemul de tracţiune, pentru a obţine relaxare musculară, decomprimare articulară şi eliberare a găurilor de conjugare, trebuie respectete câteva reguli de bază:

- bolnavul să fie poziţionat în decubit dorsal sau aşezat;- să fie asigurat un unghi de flexie de 10-150 a coloanei vertebrale cervicale;- durata tracţiunii, în afara regulii de progresivitate, se va stabilii în funcţie de reacţia

bolnavului (disconfort, durere, vertij, acufene, etc). Se menţine în tracţiune cel puţin 40 minute, dar poate ajunge la tracţiuni de 2 ore sau chiar mai mult (această durată include şi pregătirea bolnavului, instalarea sistemului de tracţiune);

- înainte de finalizarea tracţiunii, bolnavul este bine sa execute câteva contracţii izometrice scurte ale musculaturii gâtului, pentru reechilibrarea tonusului muscular;

- forţa de tracţiune variază între 3 şi 12 kg în funcţie de tipul constituţional, vârstă;- printr-o tracţiunea realizată cu o forţă sub 6 kg, se obţine eliminarea tensiunii musculare;- la 9 kg forţă de tracţiune se obţine decompresiunea articulaţiilor interapofizare

posterioare;- la 10-12 kg se poate obţine degajarea găurilor de conjugare;

22

- peste 12 kg, tracţiunea vertebrală devine ineficientă deoarece induce reacţii musculare de apărare exprimate prin contractură;

- numărul total de şedinţe este de 6-10 cu menţiunea că, dacă după primele şedinţe durerea se accentuează, trebuie abandonate.

• mobilizări active libere, active cu rezistenţă, contracţii izometrice, stretching, exerciţii cu bastonul – se încep când durerea e minimă (absentă) iar mobilitatea în limite apropiate de normal. Mijloacele kinetotarapiei vor fi individualizate, având ca obiectiv primordial refacerea tonicităţii şi forţei de contracţie a grupelor musculare extensoare ale cefei, acţionâmdu-se concomitent şi pentru refacerea lordozei fiziologice cervicale Se vor lucra concomitent şi centurile scapulo-humerale şi coloana vertebrală dorsală superioară.

Kinetoprofilaxia – presupune unele recomandări igienice care pot avea o valoare deosebită dacă sunt urmate:

− repaus nocturn fără pernă mare, utilizând o pernă ortopedică, sau rulou cervical – se menţine lordoza cervicală şi se relaxează musculatura tensionată în timpul zilei;

− pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se întrerupe activitatea şi se execută câteva mobilizări libere ale coloanei vertebrale cervicale pe toate sensurile de mişcare şi 1-2 exerciţii cu rezistenţă;

− controlul posturii, conştienţizarea unei posturi corecte indiferent de poziţia în care se află bolnavul (aşezat, ortostatism, decubit).

23

Protocol de fizio-kinetoterapie în cervicalgie - stadiul cronic

Obiective şi mijloaceRefacerea funcţională în limite normale a coloanei vertebrale cervicaleameliorarea durerii;reducerea contracturi musculare;ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale cervicale (în limite funcţionale);reechilibrarea tonusului muscular (flexori şi extensori).


kinetoterapieposturare antalgică;masaj în scopul mobilizarii ţesuturilor miofasciale asociate cu segmentul

cervical implicat;tehnici de „hold relax” în scopul relaxării musculare;exerciţii de stretching ce vor aborda deficitele musculare specifice

pacientului;mobilizări active libere, cu rezistenţă, izometrie pentru a aborda

deficitele musculare specifice;iniţierea mişcărilor funcţionale pentru rearmonizarea musculaturii

gâtului;kinetoprofilaxie

repaus nocturn fără pernă mare, utilizând o pernă ortopedică, sau rulou cervical;

pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se întrerupe activitatea şi se execută câteva mobilizări libere ale coloanei vertebrale cervicale pe toate sensurile de mişcare şi 1-2 exerciţii cu rezistenţă;

controlul posturii, conştienţizarea unei posturi corecte indiferent de poziţia în care se află bolnavul (aşezat, ortostatism, decubit).

Sindromul algo-funcţional lombo-sacrat

Lombosacralgia, prin definiţie este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întodeauna o relaţie directă între importanţa pe care o acordă bolnavul acestei suferinţe şi modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Sindroame algice lombo-sacrate ce au indicaţie pentru fizio-kinetoterapie:lombalgiile de cauză endocrino metabolică (osteoporoza, osteoporomalacia, guta, etc);lombalgii posttraumatice;lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);lombalgii psihogene;lombosacralgii încluse în tabloul clinic al unor suferinţe reumatismale inflamatorii:

- spondilita anchilopoetică;- spondilartritele seronegative;- pelvispondilitele secundare (psoriazis).

Discopatiile vertebrale

În evoluţia discopatiei vertebrale lombare, până la stadiul de hernie de disc, corespunzător gradului de dezorganizare a inelului fibros şi migrarea materialului nuclear degenerat, se parcurg următoarele stadii evolutive:

o protuzie simplă care irită ligamentul intervertebral comun posterior (suferinţa este ligamentară, durerea este vie);o hernie subligamentare a discului, de mărime variabilă, poate irita sacul dural, edemul rădăcinii corespondente, şi o suferinţă epidurală (rădăcina nu poate culisa) – expresia clinică este lombosciatica;hernie transligamentară posterioară, liberă, ce glisează de-a lungul rădăcinii şi o blochează comprimând-o în gaura de conjugare. Această hernie poate fi migratorie în

24

sens cranial sau caudal, poate fi potero-laterală, mediană (la vârstnici) sau bilaterală (sciatica în basculă).

Evaluarea paciantului cu sindrom algo-funcţional lombo-sacrat

Anamneza – în stadiul avanst când discul intrvertebral herniază subligamentar, irită dura mater – lombosciatică:

circumstanţele care au dus la prezentarea pacientului la kinetoterapeut;este primul episod sau este vorba de o recidivă;vechimea suferinţei şi maniera în care a debutat (brusc, insidios, legat sau nu de efort fizic, factori climaterici);rezultatele tratamentelor efectuate anterior.

Durerea în protuzia simplăviolentă în regiunea lombară cu blocarea instantanee sau mai târzie a mobilităţii normale a segmentului lombo-sacrat, apărute după un efort fizic mare, efectuat în poziţie de flexie asociată cu rotaţia trunchiului, sau un strănut;este exacerbată de tuse, strănut, defecaţie (echivalentul manevrei Valsalva);repausul în poziţie antalgică calmează durerea.

Durerea în stadiul avansatspontană sau provocată (factorii care provoacă durerea);caracterul primitiv sau secundar al durerii;

În perioada acută:durerile lombosacrate, cu sau fără iradiere sunt intense, nu se calmează la decubit;contractură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă.

În perioada subacută:durerile din decubit au dispărut, pacientul se poate mişca în pat fără mari dureri;poate sta pe un scaun un timp limitat şi se poate deplasa prin cameră cu condiţia de a nu-şi mobiliza coloana lombo-sacrată exacerbându-şi astfel durerea.

În perioada cronică:pacientul poate să-şi mobilizeze coloana, aceste mobilizări declanşând dureri moderate, suportabile;în ortostatism şi mers durerile apar după un interval mai mare de timp; pot persista contarcturi musculare paravertebrale.

În perioada de remisie completăeste perioada dintre dintre perioadele algice în care bolnavul este asimptomatic.

Inspecţie în protuzia simplăprezenţa sindromului vertebral lombar static şi dinamic (scolioză, contractură musculară paravertebrală antalgică unilaterală sau bilaterală, limitarea amtalgică de diferite grade a mobilităţii coloanei vertebrale lombare pentru toate sensurile de mişcare, mai puţin în sensul în care este realizată postura antalgică, dezaxarea mişcării de flexie a trunchiului);

Inspecţie în stadiul avansatla nivelul pielii se pot decela modificări în zonele metamerice corespunzătoare suferinţei nervului, tegumentul infiltrat cu aspect de coajă de portocală, dureros la ciupire;

Palparea în stadiul avansatpliul cutanat se rulează greu în sens longitudinal sau transversal, este aderent de planurile profunde, infiltrat, hiperalgic (în zonele fesiere, lombară, dorso-lombare);

25

din poziţie de cifozare pasivă al coloanei se palpează ligamentele interspinoase, mai în profunzime, deasupra şi spre interior faţă de spina iliacă postero-superioară se examinează ligamentele ilio-lombare;se examinează planul fbros sacro-iliac, zonele de inserţie musculo-aponevrotică ale crestei iliace.percuţia apofizelor spinoase sau presiuni laterale pot provoca durere ce poate sugera suferinţa discului intervertebral corespondent.

Explorarea articulaţiei sacro – iliaceSensibilitatea dureroasă la mişcările de flexie şi extensie poate fi testată.

• semnul Gaenslen (pe flexie)Pacientul în decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior în afara

planului iar celălalt hiperflectat din coxo-femurală, apare/nu apare durere în articulaţia sacroiliacă de partea membrului inferior flectat.

• semnul Menell (pe extensie)Pacientul în decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execută hiperextensie

membrul inferior liber, apare/nu apare durere în articulaţia sacro-iliacă.• manevra Erickson

Pacientul în decubit dorsal, se apasă – cu tendinţă de depărtare la nivelul spinelor iliace antero-superioare de către examinator, manevra pune în tensiune articulaţiile sacroiliace şi declanşează/nu declanşează durerea.

• manevra WolkmannPacientul în decubit dorsal, se apasă – cu tendinţă de apropiere, la nivelul spinelor

iliace antero-superioare de către examinator, manevra pune în tensiune articulaţiile sacroiliace şi declanşează/nu declanşează durerea.

• semnul trepieduluiPacientul în decubit ventral, examinatorul exercită o presiune cu ambele mâini la

nivelul sacrului, manevra pune în tensiune articulaţiile sacroiliace şi declanşează/nu declanşează durerea.

Mobilitatea coloanei vertebrale lombareMobilitatea se va evalua global şi apoi segmentar

• indicele deget – sol ( Tomayer N = 0) – flexie Pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se execută flexia

trunchiului până când degetele mâinii ating solul/vârful picioarelor, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării. Se măsoară distanţa dintre degetele mâinii şi sol/vârful picioarelor în centimetrii.

• indicel Schober lombar – flexie Pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se măsoară

distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută flexia maximă, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării, se măsoară din nou distanţa dintre cele două puncte. Normal distanţa trebuie să crească cu cel puţin 5 centimetrii.

• indicele stern-perete – extensiePacientul în stând cu faţa la perete, se execută extensia trunchiului. Se măsoară

distanţa de la perete la stern (furculiţa sternală). • indicele Schober lombar inversat – extensie

Pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat 1) şi punctul

26

superior (la 10 cm mai sus), se execută extensia coloanei lombare, se măsoară apropierea celor două puncte. În mod normal distanţa se micşorează cu cel puţin 3 centrimetrii

• înclinare latareală (stânga – dreapta)Pacientul în ortostatism, se ia punct de reper punctul de pe faţa laterală a coapsei

corespunzător degetului medius cu membrul superior extins, se execută înclinare laterală spre dreapta şi se notează din nou punctul corespunzăror degetului medius. Se măsoară distanţa dintre cele două puncte în centimetrii. Se procedează la fel şi în partea stângă.

• Rotaţia dorso – lombarăPacientul în decubit lateral se tentează mobilizarea bazinului într-o direcţie şi a

toracelui în direcţia opusă.

Testarea musculară – se realizează atât un bilanţ cantitativ cât şi unul calitativ.bilanţul calitativ evaluează tonusul muscular, relieful maselor musculare;bilanţul cantitativ va obiectiva insuficienţa de forţă musculară, va urmării global tonusul şi forţa musculară a abdominalilor, paravertebralilor, psoas, pelvitrohanterieni.

Flexibilitatea musculară – se evaluează prezenţa a următoarelor aspecte:retractura dreptului anterior şi al tensorului fasciei lata antrenează o anteversie a bazinului şi o rupere a raportului normal dintre segmentul lombar şi cel sacral;deficitul de flexibilitate al muşchilor ischio-gambieri – fals semn Lasegue;contractura muşchilor piramidali antrenează o limitare a rotaţiei interne în articulaţia coxo-femurală, o îngustare a spaţiului aricular sacro-iliac şi uneori determină mersul şchiopătat.

Bilanţul funcţional – va evalua care este impactul real al suferinţei asupra gesticii uzuale de autoservire, profesională a bolnavului.

Examinări privind evidenţierea sindroamelelor dural şi radicular sunt absente în protuzia simplă;

• semnul NerriPacientul în ortostatism, aşezat, decubit, flexia capului poate determina durere

lombară sau în membrul inferior (mişcarea tracţionează ascendent duramater).• semnul Lassegue (semn radicular)

Pacientul în decubit dorsal, examinatorul ridică membrului inferior extins, deasupra orizontalei. (se tractează nervul sciatic). În cazuri normale extensia merge până la 900 nefiind dureroasă. În cazurile patologice, la un anumit unghi apare durere la nivelul membrului inferior pe faţa posterioară a coapsei, care iradiază pănă sub genunchi.

În cazul unor hernii volominoase care au depăşit linia mediană, poate să apară un semn Lasegue controlateral, iar în cazul herniilor mediane semnul este bilateral. În herniile de disc înalte semnul Lasegue este cel mai adesea negativ.

• manevra BechterewManevrea Lasegue executată de partea sănătoasă (fără sciatică) cu apariţia durerii în

regiunea fesieră sau întreg membru inferior. Prezenţa acestui semn indică existenţa unei hernii ce are indicaţie chirurgicală.

• semnul BragardEste o manevră de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim

nedureros (punerea în tensiune a ischiogambierilor)• semnul flepping (echer)

27

Protocol de fizio-kinetoterapie în lombalgie (protuzia simplă)

Obiective şi mijloaceameliorarea durerii;combaterea contracturii musculaturii paravertebrale.

posturi antalgice – decubit dorsal pe o suprafaţă dură cu genunchii flectaţi sau decbit lateral cu genunchii flectaţi;

termoterapie locală;electroterapia cu curenţi de joasă şi meide frecvenţă (curent galvanic,

curent diadinamic, curenţi interferenţiali);ultrasonoterapia se poate utiliza în asociere cu celelalte proceduri de

electroterapie şi respectând sceleaşi regulide posturare si durată a tratamentului.

În 5 – 6 zile durerea şi contractura musculară dispar, mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal.Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;

supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte necontrolate;purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru

coloana vertebrală (într-o mână, pe cap, pe umăr);alcătuirea unui program fizio-kinetic profilactic;învăţarea de către paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de flexie, rotaţie, înclinare laterală a coloanei vertebrale.

Pacientul în şezând la marginea patului, se execută extensia membrelor inferioare cu genunchi extinsi. Mişcarea este dificilă sau imposibilă în cazul unei afectări vertebrale.

• semnul Lasegue inversatPacientul în decubit ventral, se execută flexia gambei pe coapsă, semnul este pozitiv

atunci când declanşează durere de partea anterioară a coapsei (prin punerea în tensiune a nervului crural).

Examinarea tulburărilor neurologiceSindromul radicular se exprimă clinic prin prezenţa tulburărilor:

• de sensibilitatepacienţii acuză senzaţii de furnicătură, amorţeală, arsură permanente sau intermitente;topografia periferică a acestor tulburări poate da informaţii legate de localizarea herniei:

- hipoestezia sau hiperestezia la nivelul halucelui este dată de hernia de discului L4- L5;

- hipoestezia sau hiperestezia la nivelul călcâiului, marginea externă a piciorului şi ultimele degete se presupune o hernie L5- S1;

- în herniile discale înalte tulburările de sensibilitate au valoare localizatoare mai mică.

• reflexele membrului inferiorreflexul ahilian este diminuat sau abolit în peste 60% din cazurile de hernie L5- S1, reflexul medio-plantar poate fi abolit înaintea celui achilian;reflexul rotulian este interesat în cazul herniilor înalte L2- L3 şi L3- L4.

• tulburării motoriipot să apară sub formă de pareze, paralizii, hipotonii şi atrofii musculare;deficitul motor se instalează progresiv şi se exprimă prin hopotone şi deprecierea forţei musculare, mai rar se instalează brusc cu paralizie şi hipotrofie rapid progresivă;prezenţa unei pareze sau paralizii are valoare are valoare diagnostică de nivel:

- rădăcina L5 asigură inervaţia musculaturii extensoare a piciorului;- rădăcina S1 este responsabilă de flexia piciorului.

atrofiile musculare se pot instala rapid, se întâlnesc mai frecvent:- la musculatura lojei antero-externe a gambei – peronieri – rădăcina L5;- loja posterioară a gambei şi regiunea plantară – rădăcina S1.

• tulburările sfincteriene şi sexualeapar în herniile de disc înalte care determină apariţia unui sindrom de coadă de cal sau chiar de con medular;în cazul herniei joase L5 –S1 expresia clinică este mai discretă (pierderea urinii la efort).

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în lombalgie (protuzie simplă)

ameliorarea durerii; combaterea contracturii musculaturii paravertebrale.

• posturare antalgică – decubit dorsal pe o suprafaţă dură cu genunchii flectaţi sau decbit lateral cu genunchii flectaţi;

• termoterapie locală;• electroterapia cu curenţi de joasă şi meide frecvenţă (curent galvanic, curent

diadinamic, curenţi interferenţiali). Poziţia pacientului trebuie să fie confortabilă, poziţia antalgică de preferat, durata procedurii trebuie să fie mare;

− ultrasonoterapia se poate utiliza în asociere cu celelalte proceduri de electroterapie şi respectând sceleaşi regulide posturare si durată a tratamentului.

28










În 5 – 6 zile durerea şi contractura musculară dispar, mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal.

Kinetoprofilaxia− instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;

- supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte necontrolate;- purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrală

(într-o mână, pe cap, pe umăr);− alcătuirea unui program fizio-kinetic profilactic;− învăţarea de către paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi

uzuale ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de flexie, rotaţie, înclinare laterală a coloanei vertebrale.

29










Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada acută

Obiective şi mijloacereechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV).

posturări : decubit ventral cu o pernă mare sub abdomen, decubit lateral “în cocos de puscă” presând o perna în epigastru;

repaus la pat în usor Trendelemburg;căldură neutră în zona lombară.

relaxare generală;metoda Jacobson;metoda reciprocămetoda Schultz.

scăderea iritaţiei radiculare.posturi antalgice (în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi; decubit lateral, în

cocoş de puşcă);tracţiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improvizând

tracţiunea pe bazin cu o centură lată de la care cablul este tracţionat prin scripete. Contrarezistenţa este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg.

relaxarea musculaturii lombare.tehnica de facilitare “hold –relax” (ţine –relaxează) modificată;masaj foarte blând a musculaturii paravertebrale.

Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;



Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în lombosciatică perioada acută

Perioada acută reprezintă stadiul de evoluţie al bolii în care durerile lombosacrate, cu sau fără iradiere sunt intense, nu se calmează nici în decubit, există contractură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă.

Atitudinea terapeutică în acest stadiu este identică celei din cadrul sindromului algic lombosacrat, dar mai apar obiective: reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV).

• posturări : decubit ventral cu o pernă mare sub abdomen, decubit lateral “în cocos de puscă” presând o perna în epigastru;

• repaus la pat în usor Trendelemburg;• masaj foarte blând a musculaturii paravertebrale; • căldură neutră în zona lombară.

relaxare generală;• metoda Jacobson;• metoda reciprocă;• metoda Schultz.

scăderea iritaţiei radiculare.• posturi antalgice (în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi; decubit lateral, în cocoş de

puşcă);• tracţiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improvizând tracţiunea pe

bazin cu o centură lată de la care cablul este tracţionat prin scripete. Contrarezistenţa este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg.

relaxarea musculaturii lombare.• tehnica de facilitare “hold –relax” (ţine –relaxează) modificată.

30













31













Tehnica hold-relax – contracţia unui grup muscular este urmată de relaxarea muşchilor activaţi şi ciclul se repetă. Abordarea grupelor musculare se face de la distanţă spre zona afectată. Se utilizează poziâiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influenţării musculaturii trunchiului:

diagonalele membrelor superioare vor infuenţa musculatura abdominală superioară şi pe cea extensoare superioară a trunchiului;diagonalele membrelor inferioare vor influenţa musculatura abdominală inferioară şi pe cea a trunchiului.

Rezistenţa se aplică în poziţie finală şi este crescută progresiv până la obţinerea unor contracţii izometrice nedureroase.

Contractură dureroasă lombară stângă:se începe cu membrele de partea dreaptă, astfel se determină o activitate musculară a hemitrunchiului drept;diagonala a doua de extensie a membrului superior drept – aactivează musculatura abdominală superioară:

- scapula coborâtă, addusă şi rotată în jos;- braţul extins, addus şi rotat intern;- cotul extins;- pumnul şi degetele în flexie şi deviaţie cubitală;- policele opozabil degetelor.

diagonala a doua de flexie a membrului superior – activează musculatura extensoare a trunchiului superior dreapta:

- scapula ridicată, addusă şi rotată în sus;- braţul în flexie, abducţie şi rotaţie internă;- cotul în extensie;- pumnul în extensie şi deviaţie radială;- policele opozabil degetelor.

diagonala întâi de flexie a membrului inferior drept – activează musculatura flexorilor laterali ai trunchiului, dreapta:

- pelvisul basculat înainte;- coapsa în flexie, adducţie şi rotaţie externă;- genunchiul în felxie de 900;

32

Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada subacută

Obiective şi mijloaceameliorarea durerii;combaterea tulburărilor de sesibilitate, troficitate şi a deficitelor motorii.

electroterapiecurenţi de joasă frecvenţă (galvanic, rectangular, exponenţial,

diadinamic);electrostimulare musculară cu curenţi de joasă frecvenţă exponenţiali.

relaxarea musculaturii contracturate;tehnica hold-relax (ţine – relaxează) modificată, cu rezistenţă moderată, spre

minimă.asuplizarea trunchiului inferior.

programul Willians – prima şi a doua fază.Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;



- piciorul şi degetele în dorsoflexie şi inversie.diagonala întâi de extensie a membrului inferior – activează extensori lombari, drepta:

- pelvisul basculat spre înapoi;- coapsa în flexie, adducţie şi rotaţie externă;- genunchi extins;- piciorul şi degetele în dorsoflexie şi inversie.

Relaxarea generală, reprezintă relaxarea întregului corp şi este în strânsă legatură cu relaxarea psihică.

Relaxarea musculară se induce prin diverse metode, aplicate întodeuna după un prolog respirator, care constă în exerciţii de respiraţie “totală” cu angajarea tuturor zonelor pulmonare.

respiraţia completă se efectuează cel mai bine din poziţia stând, coloana vertebrală în rectitudine şi corpul relaxat:

- se execută nazal, ritmat, cu coborârea diafragmului, bombarea abdomenului, depărtarea coastelor şi ridicarea umerilor;

- după o expiraţie amplă urmează o inspiraţie amplă, raportul, din punct de vedere al duratei dintre inspiraţie şi expiraţie trebuie sa fie ½.

Relaxarea progresivă Jacobson numită şi metoda contrastului implică o succesiune de contraţii musculare puternice, realizate de obicei dinspre distal spre proximal.

încordarea maximă a unui (unor) muşchi, identificarea senzaţiei tensiunii (contracţiei);relaxarea completă a aceluiaşi muschi;sesizarea diferenţei;fazele de tensiune şi relaxare se menţin pe durate relativ egale.

Metoda reciprocă se bazează pe datele de fiziologie, potrivit cărora grupele musculare antagoniste se relaxează todeauna proporţional cu contracţia grupelor agoniste.

pacientul trebuie să înveţe să-şi recunoască în orice moment propria încordare, dar şi cum să procedeze pentru a o îndepărta, fără să-şi modifice neaparat poziţia de lucru;succesiune relaxărilor se realizează dinspre proximal spre distal, în urmatoarele etape :

- mobilizare activă urmată de menţinerea poziţiei;- înlocuirea poziţiei încordate cu una de relaxare;- conştientizarea poziţiei de relaxare.

Metoda Schultz sau antrenamentul autogen, este o metodă pasivă deoarece nu solicită nici un fel de efort muscular din partea pacientului. Utilizează sugestia.

Relaxarea impune respectarea unor condiţii favorizante, obţinute prin reducerea stimuluilor externi perturbatori : linişte, temperatura de confort semiobscuritate.

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în lombosciatică perioada subacută

În această perioadă durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mişca în pat fără dureri prea mari, poate sta în şezând pe un scaun un timp limitat şi se poate deplasa pe distanţe mici, cu condiţia să nu mobilizeze coloana lombosacrată, provocând astfel exacerbarea durerilor. ameliorarea durerii; combaterea tulburărilor de sesibilitate, troficitate şi a deficitelor motorii.

• electroterapie

33










Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada cronică

Obiective şi mijloaceconsolidarea asuplizării coloanei vertebrale lombare;tonifierea musculaturii trunchiului.

faza a treia a programului Williams.Kinetoprofilaxie instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;



curenţi de joasă frecvenţă (galvanic, rectangular, exponenţial, diadinamic), efectuate cu precauţie la pacienţii care prezintă tulburări de sensibilitate;electrostimulare musculară cu curenţi de joasă frecvenţă exponenţiali.

relaxarea musculaturii contracturate;• tehnica hold-relax (ţine – relaxează) modificată, cu rezistenţă moderată, spre minimă.

asuplizarea trunchiului inferior.• programul Willians – prima şi a doua fază.

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în lombosciatică perioada cronică

34















consolidarea asuplizării coloanei vertebrale lombare; tonifierea musculaturii trunchiului.

• faza a treia a programului Williams.

Programul Williams – se aplică în trei faze distincte în funcţie de tabloul clinic şi funcţional al pacientului. Conţine exerciţii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculări ale bazinului, întinderea musculaturii paravertebrale şi a muşchiului psoas-iliac.

În faza I pacientul este tratat din punct de vedere kinetic numai din poziţia decubit dorsal, prin descărcarea greutăţii tnmchiului pacientului. Este momentul de trecere din stadiul acut în stadiul subacut. Programul kinetic adresat pacientului după trecerea din acut în subacut începe prin exerciţii kinetoterapeutice “în flexie”, deoareace fie flexia membrelor inferioare pe trunchi, fie mai ales, a trunchiului pe membrele inferioare, produce contracţia muşchilor abdominali şi a iliopsoasului obţinându-se în mod reflex relaxarea musculaturii paravertebrale a coloanei lombare. Este un obiectiv major în această fază.

Practic la nivelul segmentului motor se instalează un “cerc vicios”. Sciatalgia este de fapt un conflict mecano-disco-radicular însotit de inflamaţie locală. Iritarea, inflamarea aduce

35






după sine durere iar durerea produce contractură musculară. Pentru a se închide acest cerc vicios trebuie să menţionăm că această contractură este de durată şi întreţine compresiunea. Aici se încheie cercul vicios. Acesta trebuie însă “rupt” şi această rupere poate fi provocată prin contracţia muşchilor abdominali şi a ilio-psoasului care duce în mod reflex la relaxarea antagoniştilor adică a paravertebralilor. Acest lucru se realizează foarte bine în faza I a programului Williams. Totodată exerciţiile kinetice din această fază contribuie la redobândirea parţială a supleţei articulare în zona lombară. Mişcarea ce se obţine chiar şi limitat în timpul exerciţiilor ajută ca discul să se hrănească şi să-şi refacă înălţimea sa prin absorbţia de lichid, numit fenomen de inbibiţie. Această etapă se aplică aproximativ 2 săptămâni:

1. Decubit dorsal membrele superioare extinse pe lângă corp, capul pe suprafaţa patului, bărbia în piept, membrele inferioare flectate din şolduri şi genunchi, tălpile pe suprafaţa patului. Se cere pacientului să execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi (flexia membrelor superioare 180° privirea urmareşte mâinile) - inspir amplu (lomba se înalţă); - revenire inspir - expir amplu, lomba coboară.

- se cere pacientului să memoreze acest tip de respiraţie. - variantă: capul se ridică de pe suprafaţa patului, flexia lui este accentuată.

2. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi, inspir, apoi pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi (genunchii flectaţi), mâinile apucă de sub genunchi şi trage spre piept coapsele, expir.

- variantă: acelaşi exerciţiu, numai că pacientul va executa apucarea alternativă doar a câte unui genunche şi îl trage spre piept. Este valabila varianta de la exerciţiul 1.

3. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi (flexia membrelor superioare 180° privirea urmareşte mâinile) – inspir, apoi mâinile vor apuca printre genunchi (genunchii se depărtează), gleznele se apuca cu mainile şi se trag până deasupra abdomenului, expir.

- varianta: se cere pacientului să apuce altemativ doar glezna a câte unui singur membru inferior, având grijă ca amplitudinea de mişcare să fie aproximativ simetrică.

- este valabilă varianta de la ex. 1. 4. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi , inspir, apoi pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi fără ajutorul mâinilor, expir.

- este valabila varianta de la exerciţiul 1, revenire inspir - expir amplu, lomba coboară.

5. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi , inspir, apoi mâinile se aşează pe genunchi şi se păstrează această poziţie pe tot timpul expirului, capul se ridică de pe suprafaţa patului (flexia lui; varianta de la exerciţiul 1, revenire inspir - expir amplu, lomba coboară).

- contracţia izotonică concentrică a muşchiior abdominali se transformă la un moment dat în contracţie izometrică menţinându-se atâta timp cât mâinile stau deasupra genunchilor şi se realizează concomitent expirul.

- variantă - acest exerciţiu se poate executa aducând ambele palme deasupra doar a câte unui genunche (aceştia sunt uşor depărtaţi) în mod alternativ dreapta – stânga (antrenaţi în contracţie şi muşchii oblici abdominali).

36

În acest moment al programului Williams se pot introduce diagonalele Kabat, de flexie şi extensie a membrelor superioare antrenandu-se în mişcare capul şi trunchiul, revenire cu expir amplu.

6. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi, inspir, apoi - palma membrului superior stâng vine la întâlnire cu genunchiul membrului inferior drept, iar genunchiul presează puternic în palmă.

- membrul superior stâng este extins din cot şi prin presiunea genunchiului în palmă tonusul muşchilor flexori creşte la maximum.

- variantă: amândoi genunchii vin la întâlnire cu palmele.

În faza a II -a a metodei Williams exerciţiile pregătesc coloana vertebrală pentru a putea suporta greutatea trunchiului în condiţii de încărcare pe verticală. Practic este vorba de trecerea de la poziţia orizontală a coloanei la poziţia verticală. Această verticalizare respectă principiul accesibilităţii, respectiv al încărcării treptate. Exerciţiile din faza I devin exerciţii de “încălzire” pentru faza a II -a, a verticalizării trunchiului. Verticalizarea se va face treptat, propunând pacientului un set de exerciţii care să permită trecerea la verticală (suportarea acestei poziţii) fără dureri. După aproximativ două săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut :

7. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1, mâinile sub cap, coatele departate, inspir. Se cere pacientului să execute “leganarea” simultană a genunchilor pe pat stânga-dreapta. Leganarea genunchilor spre dreapta, capul spre stânga, expir, poziţia iniţială inspir. Leganarea ambilor genunchi spre stanga, capul spre dreapta, expir, poziţia iniţială inspir. 8. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1, membrele inferioare întinse pe suprafaţa patului pe lângă trunchi. Se cere pacientului: inspir amplu; ridicarea membrului inferior drept de pe suprafaţa patului extins din genunche, spre verticală, mâinile apucă genunchiul şi-l trage spre piept, capul se ridică, fruntea se apropie de genunchiul întins al membrului infeior ridicat, expir; inspir amplu; se execută ţi cu membrul inferior stâng.9. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 8. Se cere pacientului să execute “pedalaj” înainte şi înapoi alterantiv cu câte un membru inferior având grijă ca la verticală membrul inferior să fie extins din genunche.

10. Decubit lateral stâng. Se cere pacientului să execute flexia ambilor genunchi şi a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului până când aceştia se apropie de frunte, expir, revenire în poziţia iniţială, inspir.

- kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul să păstreze poziţia corectă de decubit lateral. Se cere pacientului ca revenirea în poziţia iniţială să se facă cu corpul în uşoară extensie; aceasta crescând treptat.

- Kinetoterapeutul se orientează foarte atent după principiul nondolorităţii mai ales în pozipa de extensie a trunchiului.

- varianta: exerciţiul se va executa în decubit lateral şi pe partea dreapta. 11. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea şezutului până pe călcâie,

membrele superioare extinse înainte, palmele aşezate pe pat, fruntea se aşează pe suprafaţa patului, bărbia în piept, capul în flexie, expir, revenire în poziţia iniţială, capul în extensie, inspir.

- varianta: se duce alternativ câte un picior extins în sus şi înapoi, pacientul sprijinindu-se doar pe câte un genunche, revenire în poziţia iniţială, capul în extensie, inspir.

12. Şezând călare pe o bancă de gimnastică sau pe un plan înclinat, membrele superioare extinse pe lângă corp. Se cere pacientului să execute

37

flexia trunchiului mult înainte, membrele superioare extinse inainte, expir (aplecarea trunchiului mult înainte, trunchiul se orizontalizează), revenire în poziţia iniţială (trunchiul se verticalizează), inspir.

13. Stând cu faţa la spalier, membrele inferioare uşor depărtate, extinse, sprijinite pe ultima şipca de jos a spalierului; membrele superioare apucă o şipcă a spalierului în dreptul pieptului cu priza de sus. Se cere pacientului ducerea şezutului spre înapoi, membrele inferioare şi membrele superioare extinse, capul flectat (trunchiul se orizontalizează), expir, revenire în poziţia iniţială (trunchiul se verticalizează), inspir.

14. Stând cu spatele la spalier, membrele superioare extinse, mâinile apucă cu priză de sus şipca din dreptul şezutului. Se cere pacientului să execute aplecarea trunchiului înainte, menţinând extensia genunchilor (trunchiul se orizontalizează), expir, revenire în poziţia iniţială (trunchiul se verticalizează), inspir.

15. Poziţia iniţială idem ca la exerciţiul 14, la un pas în faţa spalierului. Se cere pacientului să execute semiflexiune, ulterior genuflexiune, expir, revenire în poziţia iniţială, inspir.

- tălpile rămân cu toată suprafaţa pe sol la semiflexiune şi genuflexiune. 16. Poziţia iniţială idem ca la exerciţiul 14, membrele

superioare extinse deasupra capului, mâinile apucă cu priză de sus şipca spalierului. Se cere pacientului să execute ridicarea simultană a ambilor genunchi la piept. În acest moment se produce întinderea şi descărcarea coloanei vertebrale, inspir, revenire în poziţia iniţială, aşezarea pe sol a tălpilor se face uşor încărcându-se de jos în sus coloana vertebrală.

- încărcarea şi descărcarea coloanei vertebrale se face cu multă grijă şi atenţie sporită din partea kinetoterapeutului.

Pe parcursul şi la sfârşitul fazei a doua se poate executa cu succes efectuarea diagonalelor Kabat ale trunchiului inferior de flexie şi extensie precum şi aceloraşi diagonale ale membrelor inferioare.

În faza a III-a remisia clinică este deja realizată iar programul kinetoterapeutic urmareşte redresarea bazinului, refacerea simetriei corpului, combaterea ţinutei defectuoase în ortostatism şi mers, ştergerea atitudinilor vicioase şi înarmarea pacientului cu un program accesibil (la domiciliu) de exercitii, respectiv de profilaxie secundară şi îmbunătăţirea controlului ţinutei corpului.

Trecerea prin cele trei faze se face într-un interval de timp relativ scurt, maximum trei săptămâni. Important este a se depăşi cât mai repede perioada acută şi trecerea la exerciţii kinetice active.

Pe langa efectul miorelaxant la nivelul musculaturii paravartebrale al exerciţiilor „în flexie”, asupra discului intervertebral exerciţiile mai au încă un efect benefic şi anume mărirea distanţei dintre marginile corpilor vertebrali în partea lor posterioară cu efect direct asupra măririi diametrului găurii de conjugare şi deci a eliberării de compresiune a rădăcinilor nervului sciatic.

Aplicarea acestui program coroborat permanent cu o evaluare clinică şi funcţională profesionistă a medicului curant şi a kinetoterapeutului duce la oprirea din evoluţie a discopatiei lombare sau a frânării evoluţiei acesteia:

17. Ortostatism, cu faţa la spalier, mâinile apuca şipca din dreptul pieptului, membrele inferioare extinse şi uşor departate. Se cere pacientului să-şi studieze şi sa-şi corecteze poziţia trunchiului, a bazinului şi a abdomenului în oglinda din spatele spalierului (pacientul se priveşe pe sine în oglinda fixată pe perete în faţa sa, în spatele spalierului). Se cere pacientului să execute basculări repetate înainte şi

38

înapoi a bazinului.18. Ortostatism cu spatele spre spalier, mâinile apucă

cu priză de sus şipca din dreptul bazinului, trunchiul rezemat. Se cere pacientului să execute mers pe loc cu ridicare înaltă a genunchilor.

19. Poziţia iniţială idem cu cea de la exerciţiul 18. Se cere pacientului să ridice câte un membru inferior extins înainte alternativ drept – stâng (mers pe loc cu membrele inferioare extinse).

20. Ortostatism, cu faţa la spalier, mâinile apucă şipca din dreptul pieptului, membrele superioare extinse. Se cere pacientului să execute fandări pe loc având grijă ca membrul inferior ce este dus înapoi să fie extins, iar cel de sprijin să execute o bună flexie din genunche şi şold. Pe parcursul fandării trunchiul este bine fixat de membrele superioare şi coloana vertebrală execută o uşoară extensie controlată.

Programul Williams, ca orice alt program kinetic, se aplica pacienţilor creativ (din partea kinetoterapeutului) şi individualizat, fiind adaptat permanent la nevoile şi particularităţile pacientului atât ca amplitudine de mişcare cât şi ca dozare a efortului, ritm de execuţie şi număr de reluări a lui pe parcursul aceleaşi zile.

Metoda McKenzie - aparenta contradicţie dintre cele două metode nu constă în sensurile diferite (diametral opuse) în care se execută mişcarea din cadrul metodelor menţionate, ci în diferitele momente când se aplică programul kinetic în funcţie de starea patologică a discului, de direcţiile de migrare a nucleului pulpos (sau a fragmentelor acestuia atunci când poziţia lui depăeşte poziţia lui normală în interiorul inelului fibros) şi de structurile anatomice afectate din cauza deteriorării discului.

Metoda McKenzie se bazează pe observaţiile pertinente şi de lungă durată a intemeietorului acestei metode.

El a studiat fenomenul de deteriorare a discului şi a observat că trecerea nucleului pulpos din poziţia sa centrală din interiorul discului spre marginea lui (migrarea lui) se face de obicei lent, însoţit fiind de durere, care creşte direct proportional cu apropierea nucleului pulpos de marginea discului.

Instalarea durerii este firească deoarece marginile inelului fibros sunt inervate mai mult decât interiorul discului iar presiunea nucleului este ca o agresiune mecanică asupra lui. Consecinţa este ca pe masură ce nucleul pulpos penetrează inelul fibros spre marginea lui, durerile devin tot mai intense.

Rareori se întâmplă ca nucleul pulpos să penetreze inelul fibros în mod brusc (eventual printr-un accident - cădere pe şezut).

Autorul acestei metode a mai observat că această “migrare” a nucleului pulpos spre marginile discului se face de obicei printr-un stress postural prelungit (şederea îndelungata la volan) ceea ce aduce după sine durere şi disfuncţie, fiind afectate totodată şi articulaţiile interapofizare şi toate celelalte ţesuturi moi. Cel mai adesea nucleul pulpos migrează postero-lateral adica tocmai spre zonele unde se afla găurile de conjugare.

Bazându-se pe “tipul de mişcare deficitară” ceea ce înseamnă lipsa de extensie, acesta propune mobilizări şi exerciţii adecvate preponderent “în extensie” (compensatorii flexiei), adică acea mişcare deficitară cauzatoare de suferintă. Dacă luăm în considerare faptul că migrarea nucleului pulpos se face provocând dureri de-a lungul unei perioade de timp şi coroborând acest lucru cu exerciţii kinetice adecvate în funcţie de “tipul de mişcare deficitar” menţionat, este evident că metoda sa are un impact benefic asupra pacientului de îndată ce a început programul kinetic specific, adica în extensie. Dacă se aplică exerciţiile în acest mod, până când nucleul pulpos nu s-a deteriorat total şi nu a penetrat marginile inelului fibros, nu s-a produs nici o infamaţie locală, Metoda McKenzie în acest stadiu este extrem de eficientă, deoarece ajută revenirea rapidă a nucleului pulpos în poziţia sa centrală şi

39

închiderea fantei pe care pornise. Explicaţia fiziologică a acestei metode constă în facilitarea revenirii nucleului pulpos în centrul nucleului fibros prin mişcarea activă de extensie a coloanei vertebrale care obliga nucleul pulpos să parcurgă drumul în sens invers, centripet, dinspre periferia discului (spre care pornise) spre interiorul lui. Astfel, durerea se reduce spontan iar procesul de herniere a inelului fibros înceteaza şi se cicatrizează. Vedem deci ca în marea majoritate a cazurilor de hernie de disc, la primele semne clinice (în mod deosebit durerea), metoda este extrem de eficientă cu efecte imediate şi spectaculoase. Este evident că în asemenea cazuri vom propune un tratament kinetic (metoda McKenzie) şi vom obtine maximum de efecte cu efort minim şi într-un timp cât mai scurt. De asemenea vom corobora aceasta metodă cu un program de exercitii de profilaxie secundară (exerciţii la domiciliu) care să protejeze pacientul de crize.

Pentru un kinetoterapeut experimentat, aplicarea uneia sau alteia din aceste două metode nu este o alegere aleatorie, ci în deplină cunoştinţă de cauză. Cele două metode nu sunt în contradicţie, ci mai degrabă, complementare. Totuşi această metodă are şi limite: este contraindicată când la nivel discoradicular la radăcinile sciaticului s-a instalat o inflamaţie (inflamaţie ce poate iradia parţial sau total pe întregul nerv sciatic) iar durerile au devenit acute şi persistente. O altă contraindicaţie a acestei metode este dată de contractura uni sau bilaterala a muşchilor paravertebrali. Aplicarea acestei metode nu rezolvă combaterea contracturii musculare instalate. De asemenea, aceasta metodă este total contraindicată când au apărut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat chiar dacă durerea nu se accentuează. În aceste situaţi, rămâne eficientă doar metoda Williams ca unică metodă kinetică având ca obiectiv principal conservarea funcţiilor restante.

1. Decubit dorsal coatele flectate, mainile la ceafă, membrele inferioare flectate din genunchi şi şolduri, tălpile pe suprafaţa patului. Sub coloana vertebrală lombară se aşează o pernă sau un sul de 3-5 cm înălţime. Se cere pacientului să execute respiraţii ample; inspirul cu înalţarea coloanei vertebrale lombare; expirul cu coborârea coloanei vertebrale lombare pe suprafaţa patului.

- se va cere pacientului să crească amplitudinea mişcărilor respiratorii simultan cu amplitudinea mişcărilor colanei vertebrale.

2. Decubit dorsal, capul pe suprafaţa patului, bărbia în piept, mâinile la ceafă, coatele departate, membrele inferioare flectate din şolduri şi genunchi, tălpile pe suprafaţa patului. Se cere pacientului să execute “leganarea” simultană a genunchilor pe pat stânga-dreapta. Leganarea genunchilor spre dreapta, capul spre stânga, expir, poziţia iniţială inspir. Leganarea ambilor genunchi spre stanga, capul spre dreapta, expir, poziţia iniţială inspir.

3. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se cere pacientului să execute ducerea prin lateral al membrului inferior drept prin târâre până când genunchiul (flectat) ajunge sub axila omolaterală, capul se răsuceşte spre partea opusa stângă), expir, revenire inspir.

- idem cu membrul inferior stâng, capul spre dreapta expir, revenire inspir. - poziţiile corpului se numesc pozitie în “cocoş de puşcă”.- Kinetoterapeutul va cere pacientului să execute mişcarea cu amplitudine de

mişcare egală şi simetrică, respectiv atât cât poate membrul inferior afectat (până la limita durerii), tot la fel va face şi cu membrul inferior neafectat.

- Variantă - se cere pacientului să crească amplitudinea de mişcare apucând cu mâna genunchiul şi trăgându-l cât mai mult spre axilă.

- altă variantă – să se execute două sau trei respiraţii complete, întârziind mai mult poziţia pacientului în aceasta poziţie.

4. Decubit lateral stâng. Se cere pacientului să execute flexia ambilor genunchi şi a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului până când aceştia se apropie de frunte,

40

expir, revenire în poziţia iniţială, inspir. - kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul să păstreze poziţia corectă de decubit

lateral. Se cere pacientului ca revenirea în poziţia iniţială să se facă cu corpul în uşoară extensie; aceasta crescând treptat.

- accentuarea extensiei membrelor inferioare şi a trunchiului.- kinetoterapeutul se orientează foarte atent după principiul nondolorităţii mai ales în

poziţia de extensie a trunchiului.- varianta: exerciţiul se va executa în decubit lateral şi pe partea dreapta.

5. Decubit lateral stâng, membrul superior omolateral cu mâna sub cap, celălalt membru superior apucă cu mâna marginea patului. Se cere pacientului să execute flexia ambelor membre inferioare flectate din genunchi, fruntea atinge genunchii, expir, revenire cu extensia capului, trunchiului şi a membrelor inferioare, inspir.

- se execută identic şi pe partea opusă. - varianta - pacientul execută flexia doar a unui membru inferior (cel de deasupra),

celălalt membru inferior rămâne întins pe suprafaţa patului. Exerciţiul se executa identic şi pe partea opusă.

6. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se cere pacientului să execute: extensia unui membru inferior extins în sus (membrul inferior se ridică aproximativ 10 - 20 cm de pe suprafaţa patului), inspir; revenire expir.

- idem membrul inferior opus, inspir, revenire expir. - odată cu extensia membrului inferior se face şi extensia capului.

7. Poziţia pacientului idem cu exercitiul 6, palmele se aşează pe perna patului sub umeri. Se cere pacientului să execute ridicarea trunchiului în extensie prin extensia membrelor superioare, bazinul rămâne pe suprafaţa patului, inspire, revenire expir.

- se face o extensie amplă a capului. 8. Poziţia pacientului idem cu exercitiul 7, mâinile la ceafă, coatele abduse. Se cere

pacientului să execute extensia trunchiului (acesta se ridică aproxirnativ 10 cm de pe suprafaţa patului), inspir, revenire expir.

- kinetoteraputul va aşeza un săculeţ de 3-5 kg pe gambe pentru fixarea membrelor inferioare.

9. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea şezutului spre înapoi până când acesta se aşează pe călcâie (flexie accentuată a şoldurilor, a genunchilor iar capul se flecteaza cu ducerea bărbiei în piept până când fruntea ajunge pe genunchi) membrele superioare întinse înainte, palmele rămân pe suprafaţa patului, expir, revenire inspir.

- variantă – capul execută o extensie accentuată simultan cu coborârea coloanei vertebrale lombare şi acceutuarea acestei curburi în lordoză.

10. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea şezutului spre înapoi (ca la exerciţiul 9) simultan cu ducerea unui membru inferior extins înapoi, expir, revenire inspir.

- idem cu celălalt membru inferior.- exerciţul 9, variantă.

11. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ridicarea unui membru inferior în sus (peste orizontală), inspir, revenire expir.

- idem cu celălat membru inferior.12. Şezând pe călcâie, trunchiul la verticală, membrele

superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă. Se cere pacientului să execute ridicarea şezutului de pe călcâie, capul şi trunchiul în extensie, inspir, revenire expir.

- variantă - pacientul va executa şi o uşoară răsucire a trunchiului spre o parte, apoi spre cealaltă.

13. Stând cu faţa spre spalier, membrele superioare

41

extinse înainte, mâinile apucă o şipcă în dreptul pieptului cu priză de sus, coatele extinse, membrele inferioare uşor depărtate. Se cere pacientului extensia capului, a trunchiului şi a unui membru inferior, inspir, revenire, expir.

- idem cu membrul inferior opus.14. Poziţia pacientului idem cu exerciţiul 13. Se cere

pacientului să execute extensia capului, a trunchiului şi a unui membru inferior simultan cu o semiflexie a membrului inferior rămas de sprijin (semifandare înainte), inspir, revenire.

- idem cu celălalt membru inferior.15. Stând, membrele inferioare uşor depărtate, spatele

spre spalier, mâinile apucă cu priză de sus şipca în dreptul bazinului. Se cere pacientului să execute extensia capului şi a trunchiului, accentuându-se curbura lombară, inspir, revenire expir.

16. Poziţia pacientului idem cu exerciţiul 15. Se cere pacientului să execute ghemuirea trunchiului (genuflexiune completă), capul flectat mult înainte, barbia în piept, fruntea pe genunchi, pieptul pe coapse, expir, revenire capul în extensie, pieptul mult bombat înainte, extensia întregului corp, inspir.

- tălpile rămân tot timpul pe sol. 17. Poziţia pacientului idem cu exerciţiul 16, la o

distanţa de 50 -60 cm de spalier, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă, membrele inferioare uşor depărtate. Se cere pacientului să execute răsucirea trunchiului spre stânga cu faţa spre spalier, mâinile apucă o şipca în dreptul pieptului, flexia coatelor, fruntea pe şipca spalierului, expir, revenire.

- idem spre dreapta. 18. Atârnat, cu faţa spre spalier. Se cere pacientului să

execute extensia ambelor membre inferioare extinse, inspir, revenire.- varianta - se cere pacientului să execute alterantiv extensia doar a unui membru

inferior extins. - coborârea de pe spalier se va face cu prudenţa (a se evita săritura).

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în lombosciatică perioada de remisie completă

În această perioadă, când practic suferinţele lombo – sacrate au încetat, kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundară, urmărind prevenirea recidivelor.

Programul de kinetoprofilaxie secundară a fost denumit “şcoala spatelui” (school back) şi a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un regim igienic de cruţare bazat pe tehnici comportamentale.

Controlul posturii corecte a coloanei lombare şi bazinului;- se realizează prin controlul permanent al ţinutei corijate (neutre) a coloanei lombare,

indiferent de poziţia corpului sau de natura activităţilor desfăsurate. În acest sens se vor urmării:

a. adoptarea unor poziţii corecte în diverse situaţii :- în decubit dorsal – cu umerii uşor ridicaţi şi genunchii flectaţi;- în decubit lateral – cu coapsele şi genunchii în flexie;- în ortostatism cu pantofi fără tocuri; urmărirea din profil, în oglindă a retragerii

peretelui abdominal şi delordozării lombare, cu spatele la perete presarea zonei lombare pe perete, etc;

42

- în şezând – cu linia genunchilor deasupra liniei şoldurilor cu 8 – 10°; picior peste picior; lipirea spatelui de spătar; tragerea aproape de volan a scaunului când şofează etc.

b. practicarea constantă, acasă a exerciţiilor de delordozare prin bascularea bazinului;- din decubit dorsal cu genunchi flectaţi, apoi cu extensia progresivă a genunchilor;- din ortostatism, cu spatele la perete, cu călcâiele la 35 – 30 cm distanţă de perete,

apoi progresiv de apropie calcâiele de perete;- din şezând, mâinile pe coloana lombară se execută loedozarea şi delordozarea

segmantului vertebral lombar;- din patrupedie se execută lordozări şi delordozări.

c. însuşirea unor mişcări cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici comportamentale) :

- ridicarea obiectelor de jos, a unei greutăţi, prin genuflexiuni cu flexie şi din şolduri, cu ambele mâini, greutatea purtându-se la nivelul bazinului cu braţele întinse (nu la nivelul pieptului);

- luarea obiectelor uşoare de jos prin poziţia “de cumpănă” cu aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celalalt membru inferior rămânând întins înapoi;

- aplecarea în faţă (la chiuvetă, masă) nu din coloană ci prin flecatarea şoldurilor, coloana vertebrală rămânând neutră etc.

Autoblocarea coloanei lombare.- se urmăreşte blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învăţarea menţinerii

poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării, cu totul independente, a membrelor faţă de trunchi;

- tehnica autoblocării cuprinde patru stadii:Stadiul I

autoblocarea rahisului lombar în poziţie neutră, concomitent cu imobilizare membrelor;concret, se adoptă poziţii imobile din ortostatism, şezând şi decubit, respirând lent şi profund, urmărind alungirea corpului în ax, fără mobilizarea membrelor şi rahisului;se constientizează imobilitatea corpului.

Stadiul IImenţinând trunchiul imobil (blocat) se mobilizează complet independent membrele;lomba se menţine delordozată:

- din decubit dorsal se flectează şi se extind genunchi, se abduc şi adduc braţele;- din şezând, flexia, abducţia braţelor la orizontală, apoi la verticală, flexia coapselor,

abducţia coapselor, etc;- din ortostatism, flexia la 900 a şoldurilor, alternativ, mobilizarea membrelor

superioare, etc.Stadiul III

mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unică :- din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire laterală, împingere în braţe şi

coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare;- din şezând, pendulări ale trunchiului antero-posterioare şi laterale prin rularea pe

ischioane, mâini şi solduri; ridicări şi aşezări pe un scaun fără mobilizarea coloanei, etc;

- din ortostatism, aplecarea trunchiului prin fandare pe un picior, genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete, etc.

Stadiul IVîn care cele învăţate în primele trei stadii sub îndrumarea kinetoterapeutului, se aplică selectiv, în activitatea cotidiană, profesională sau la domiciliu:

- modul în care se ridică din pat sau de pe scaun;

43

- ridicarea unor greutăţi;- şofatul;- modul în care se împinge o mobilă etc.

Menţinerea (creşterea) forţei musculareeste destinat musculaturii trunchiului inferior şi fesierilor;se realizează prin toată gama de exerciţii ce solicită aceste grupe musculare:

• izometrice;• izodimamice;• mobilizări active rezistive – progresive;• terapie ocupaţională – sporturi adecvate.

44

Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada de remisie completă (şcoala spatelui – school back)

Obiective şi mijloaceControlul posturii corecte a coloanei lombare şi bazinului;adoptarea unor poziţii corecte în diverse situaţii;

practicarea constantă, acasă a exerciţiilor de delordozare prin bascularea bazinului;

însuşirea unor mişcări cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici comportamentale).Autoblocarea coloanei lombare.

se urmăreşte blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învăţarea menţinerii poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării, cu totul independente, a membrelor faţă de trunchi.Tehnica autoblocării cuprinde patru stadii:

Stadiul Iautoblocarea rahisului lombar în poziţie neutră, concomitent cu imobilizare membrelor.

Stadiul IImenţinând trunchiul imobil (blocat) se mobilizează complet independent membrele;lomba se menţine delordozată.

Stadiul IIImobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unică.

Stadiul IVîn care cele învăţate în primele trei stadii sub îndrumarea kinetoterapeutului, se aplică selectiv, în activitatea cotidiană, profesională sau la domiciliu.Menţinerea (creşterea) forţei musculareeste destinat musculaturii trunchiului inferior şi fesierilor;se realizează prin toată gama de exerciţii ce solicită aceste grupe musculare:izometrice;izodimamice;mobilizări active rezistive – progresive;terapie ocupaţională – sporturi adecvate.

Sindroame algo-funcţionale ale şoldului

Coxartroza

Coxartroza reprezintă localizarea procesului artrozic la nivelul articulaţiei coxofemurală. În peste 40% din cazuri este bilaterală, cu un decalaj de luni sau ani între expresia clinică de o parte şi de alta.

Este caracterizată de două aspecte fundamentale:creşterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (încărcare excesivă, vicii arhitecturale congenitale sau dobândite);alterarea ţesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei.

Formele clinice ale coxartrozei sunt:• coxartroza primitivă, când se dezvoltă în afara unui factor etiologic cunoscut, ele se pot

subdiviza în:−coxartroză primitivă simplă

- evoluţia este lentă;- sunt posibile pusee de exacerbare a durerii şi a redorii articulare;- fizio-kinetoterapia se va desfăşoara într-un serviciu de specialitate de două ori

pe an.−coxartroză primitivă rapid degenerativă;

- durerea este cvasicontinuă, redoare articulară severă;- fizio-kinetoterapia are scop antalgic şi de menţinere a unui tonus muscular bun în perspectiva

artroplastiei totale.− coxartroză primitivă anchilizantă

- de obicei nedureroasă;- se va instala un program de fizio-kinetotarapie continuu ce va urmării evitarea instalării

poziţiilor vicioase.• coxartroza secundară

−de origine mecanică (displazii, subluxaţia şoldului)- în prima fază fizio-kinetoterapia are scop menţinerea şoldului compensat;- când această fază este depăşită, scopul tratamentului este de a asigura un teren

favorabil intervenţiei chirurgicale corective. −unor afecţiuni (SA, PR, infecţii specifice sau nespecifice)

- fizio-kinetotarapia intră în cadrul tratamentului complex al afecţiunii de fond, are un caracter simptomatic, urmând evoluţia bolii cauzale.

Stabilirea formei clinice permite o abordare terapeutică adecvată.

45

Evaluarea şoldului

Şoldul se caracterizează printr-o stabilitate superioară şi o mobilitate mai redusă (compensată parţial de către coloana lombară).

Examenul clinic şi funcţional al şoldului trebuie făcut sistematic şi minuţios.Durerea în coxartroză

are un caracter mecanic;nocturn nu apare decât în stadiile avansate, dopă o evoluţie progresivă spre agravare;sediul durerii este la nivelul articulaţiei sau periarticular, cu posibile iradieri descendente spre genunchi;durerea generează relativ rapid ipotenţă funcţională.

Mobilitatea articulară, forţa muscularăredoarea articulară, este al doile simptom ca frecvenţă şi importanţă, debutează prin limitarea mobilităţii articulare pentru amplitudinile extreme şi evoluează spre o limitare progresivă până la blocarea articulaţiei în poziţie vicioasă;iniţial limitarea mobilităţii articulare este o reacţie de apărare împotriva durerii;ulterior se instalează anchiloza, care blochează mobilizarea articulaţiei, aftfel se elimină durerea. Acest blocaj are un răsunet nefavorabil din punct de vedere funcţional asupra articulaţiilor vecine: coloana vertebrală lombo-sacrată şi genunchi, care vor încerca să compenseze perturbarea biomecanică;efectuarea bilanţului articular – prin măsurarea goniometrică a fiecărei mişcări cu specificaţia că flexia şi extensia se vor măsura atât cu genunchi flectaţi cât şi cu genunchi extinşi, iar rotaţiile atât în extensie cât şi în semiflexie, iar abducţiile şi adducţiile doar cu membrele inferioare în extensie.testarea bilanţului muscular (flexie – psoas – iliac, extensie – fesier mare, etc.);examinarea mersului;măsurarea celor două membre inferioare (lungimea, circumferinţa coapselor, simetria feselor);se apreciază sensibilitatea burselor :

- trohanteriană : mişcări de rotaţie internă cu flexie – dureroase;- iliopectinee : abducţia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forţată – dureroase;- ischiogluteală : poziţia şezând - provoacă durere.

Examenul radiologicva cuprinde o imagine din faţă, din ortostatism, o imagine din profil;vor fi urmărite două gripe de elemente:

- elemente destructive: pensarea spaţiului articular, osteoscleroza subcondrală, prezenţa geodelor;

- elemente constructive: osteofitele.permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa valga, vara, etc.), sau modificările structurale osteocartilaginoaase ce survin în timpul evoluţiei.

Pentru monitorizarea coxartrozei se utilitează scala cu 20 de puncte, scorul obţinut la diferite intervale de timp permite aprecierea asupra eficienţei tratamentului:Durerea

0 – durere permanentă;1 – durere importantă;2 – durere frecventă ce jenează funcţia;3 – durere intermitentă ce nu jenează funcţia;4 – nici o durere.

46

Mobilitate0 – atitudine vicioasă importantă, jenă funcţională majoră;1 – atitudine vicioasă evidentă, mobilitate articulară redusă;2 – limitarea mobilităţii în mai multe sensuri de mişcare, debutul atitudinii

vicioase;3 – limitarea mobilităţii pentru un sens de mişcare, fără atitudinii vicioase;4 – mobilitate normală.

Stabilitate0 – deficit muscular şi dureri severe;1 – deficit muscular şi dureri importante;2 – deficit muscular resal sau antalgic;3 – controlul mersului imperfect;4 – sprijin unipodal posibil fără durere.

Forţă musculară0 – nici un control muscular;1 – deficit major la mai multe grupe musculare;2 – deficit important;3 – deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare;4 – forţă musculară normală.

Funcţie 0 – impotenţă luncţională totală;1 – utilizarea a 2 cârje axilare;2 – utilizează o cârjă axilară;3 – utilizează un baston simplu;4 – mers, urcat, coborât scările, normal.

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în coxartroză

Combaterea durerii Evitarea instalării atitudinilor vicioase

• căldura locală sau crioterapia, în funcţie de substratul morfo-patologic căruia ne adresăm:− în durerea acută, comprese reci schimbate la 5 – 6 minute, masajul cu gheaţă,

pot ameliora intensitatea dureii la pacianţii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan;

− în suferinţele cronice, cu durere de mică intensitate, aplicaţii de cald local.• posturare

antalgică (decubit, şoldul în flexie uşoară susţinută pasiv prin perne, saci de nisip, etc);corectivă – se porneşte din poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe externe cu acţiune prelungită se încearcă creşterea amplitudinilor de mişcare, acestea se realizează manual sau prin montaje de scripeţi.

• hidroterapiebaie caldă generală;duş subacval.

• baie cu nămol• electroterapie

47

Protocol de fizio-kinetoterapie în coxartroză

Combaterea dureriiEvitarea instalării atitudinilor vicioase

căldura locală sau crioterapia:în durerea acută comprese reci;în suferinţele cronice aplicaţii de cald local.

posturare antalgică (decubit, şoldul în flexie uşoară susţinută pasiv prin perne,

saci de nisip, etc);corectivă – se porneşte din poziţia de amplitudine maximă permisă

de redoare şi cu ajutorul unor forţe externe cu acţiune prelungită se încearcă creşterea amplitudinilor de mişcare.

hidroterapiebaie caldă generală;duş subacval.

baie cu nămolelectroterapie

curent galvanic – galvanizare simplă (ionogalvanizare);curenţi de medie frecvenţă;curenţi interferenţiali;ultrasunetul cu eficienţă asupra manifestărilor algice şi inflamatorii

periarticulare.masajul – poziţionarea pacientului este importantă:

manevre de drenaj veno-limfatic alternate cu respiraţii profunde ce favorizează întoarcerea venoasă;

la final tracţiuni manuale executate în axul membrului inferior, corelate cu ritmul respirator.

Asigurarea unei bune stabilităţi a şolduluiexerciţii izometrice;exerciţii izodinamice rezistivecu rezistenţe crescute progresiv – De

Lorme;Asigurarea unei amplitudini de mişcare care să asigure funcţionalitatea

articulaţieimobilizări pasive

se va insista pe mişcările de extensie, abducţie şi rotaţie internă;va fi însoţită de masaj, tracţiune şi comprimarea articulaţiei;se va efectua în diferita axe şi planuri, analitic sau global.

tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivăalternanţa contracţiei izometrică-izotonică, stabilizare ritmică, hold-relax.

mecanoterapietracţiuni mecanice.

bicicleta ergometrică – se va ţine seama de parametrii de lucru: înălţimea scaunului, încărcarea progresivă, ritmul de pedalare, durata.

curent galvanic – galvanizare simplă (ionogalvanizare) cu o durată mare de timp, 30 minute, intensităţi relativ mari ale curentului;curenţi de medie frecvenţă;curenţi interferenţiali;ultrasunetul cu eficienţă asupra manifestărilor algice şi inflamatorii periarticulare.

• masajul – poziţionarea pacientului este importantă:decubitul dorsal este bine suportat de pacienţi, se poate aborda bine musculatura coapsei şi a regiunii trohanteriene;decubitul lateral – în abordarea regiunii lombo-sacrate şi retrotrohanteriene;manevre de drenaj veno-limfatic din poziţie antideclivă a membrelor inferioare, alternate cu respiraţii profunde ce favorizează întoarcerea venoasă;la final tracţiuni manuale executate în axul membrului inferior, corelate cu ritmul respirator. Forţa de tracţiune va fi moderată (nu se realizează decoaptare articulară reală).

Asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului• exerciţii izometrice;• exerciţii izodinamice rezistivecu rezistenţe crescute progresiv – De Lorme;

se va insista asupra tonifierii muşchilor: fesier mijlociu (stabilitatea şoldului în plan frontal), fesier mare şi schiogambieri (stabilitatea în plan sagital şi combaterea flexum-ului de şold), cvadriceps (extensia genunchiului).

Asigurarea unei amplitudini de mişcare care să asigure funcţionalitatea articulaţiei• mobilizări pasive


• tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivăalternanţa contracţiei izometrică-izotonică;stabilizare ritmică;hold-relax.

• mecanoterapietracţiuni mecanice – permit o durată mai mare de acţiune şi o dozare cuantificată a forţei de acţiune.

• bicicleta ergometrică – se va ţine seama de parametrii de lucru: înălţimea scaunului, încărcarea progresivă, ritmul de pedalare, durata.

Reeducarea funcţionalităţii şoldului, reeducarea mersului• învăţarea pacientului ca în timpul mişcărilor active să poată executa activităţile

motorii:flexia şoldului cu păstrarea lordozei lombare funcţionale,adbucţia şolduluifără participarea muşchiului pătrat al lombelor (fără ascensiunea hemibazinului);rotaţia, izolată, strict în articulaţia coxo-femurală, fără rotaţia bazinului.

• exerciţii de mers.

Kinetoproflilaxia secundară – program de igiena şoldului ce va cuprinde:

48




















folosirea în timpul mersului a unui baston purtat în mâna opusă şoldului afectat, utilizarea corectă a bastonului în scopul realizării descărcării şoldului afectat;evitarea purtării de greutăţi;evitarea încălţămintei cu toc înalt;efectuarea zilnică a unui program de kinetoterapie de întreţinere musculară şi articulară;evitarea păstrării prelungite a unor poziţii antalgice (flexia şoldului), a şezutului prelungit în fotoliu sau pe scaune joase;pentru odihnă este de preferat poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate faţă de planul de sprijin.

49




















ssd

Sindroame algo-funcţionale ale genunchiului

Suferinţa localizată la nivelul genunchiului, fără vreo cauză traumatică evidentă, poate orienta catre una din următoarele situaţii clinice:

• artrita genunchiului, de diferite cauze (PR, gută, spondilita seronegativă, infecţie specifică sau nespeifică);

• artroză-femuro-patelară, femurp-tibială sau globală;• leziuni ale meniscului sau condrocalcinoză;

50

Protocol de fizio-kinetoterapie în coxartroză (continuare)

Reeducarea funcţionalităţii şoldului, reeducarea mersuluiînvăţarea pacientului ca în timpul mişcărilor active să poată executa

activităţile motorii:flexia şoldului cu păstrarea lordozei lombare funcţionale;adbucţia şolduluifără participarea muşchiului pătrat al lombelor (fără

ascensiunea hemibazinului);rotaţia, izolată, strict în articulaţia coxo-femurală, fără rotaţia bazinului.

exerciţii de mers.

Kinetoproflilaxia secundară – program de igiena şoldului ce va cuprinde:folosirea în timpul mersului a unui baston purtat în mâna opusă şoldului afectat, utilizarea corectă a bastonului în scopul realizării descărcării şoldului afectat;evitarea purtării de greutăţi;evitarea încălţămintei cu toc înalt;efectuarea zilnică a unui program de kinetoterapie de întreţinere musculară şi articulară;evitarea păstrării prelungite a unor poziţii antalgice (flexia şoldului), a şezutului prelungit în fotoliu sau pe scaune joase;pentru odihnă este de preferat poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate faţă de planul de sprijin.

• leziuni ale tendoanelor şi/sau ale ligamentelor.

Evaluarea genunchiuluigenunchiul posedă în extensie o mare stabilitate;axa diafizei femurale nu este în prelungirea exactă a axei gambei cu care face un unghi de 170° – 175° deschis în afară – genuvalgum fiziologic.

Examenul clinic şi funcţionalDurerea

artroza femuro tibială - are localizare internă, externă, antero-posterior sau global în întreaga articulaţie,

uneori durerea iradiază în gambă;- are caracter mecanic şi se calmează în repaus;- după repaus prelungit, reluarea mişcărilor este însoţită de durere ce limitează

capacitatea pacientului pentru ortostatism, mers şi în special urcatul şi coborâtul scărilor.

artroza femuro-patelară - localizată pe faţa anterioară a genunchiului;- exacerbată de coborâtul şi urcatul scărilor, sau de poziţia „stând pe vine” sau „în

genunchi”, uneori chiar de ortostatismul prelungit;- durere la palparea feţelor laterale ale rotulei, percuţia rotulei, la mişcarea de

extensie a genunchiului contra unei rezistenţe, precum şi la mobilizarea pasivă a rotulei în sens longitudinal sau trensversal

Examenul obiectiv - se verifică alinierea articulară:- genu – valgum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa intermaleolară cu condili

femurali în contact;- genu – varum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa intercondiliană cu maleolele

în contact;- genu – recurvatum – se observă din profil;- genu – flexum – se observă din profil.• se examinează: staţiunea bipodală, unipodală, şi mişcarea de genuflexie.• examinarea mersului.• examenul mobilităţii:

bilanţul articular prin goniometrie;- se observă o limitare de mobilitate pentru flexie, mai mică la debut, dar sedtul

de serioasă în formele avansate;- de la debut se va evidenţia un grad de deficit de extensie (depistarea acestui

deficir este important deoarece acesta declanşează o serie de modificări biomecanice care devin din ce în ce mai ireductibile, pe măsură ce boala avansează

bilanţul muscular- instabilitatea genunchiului – este o senzaţie pe care o acuză pacientul în timpul

ortostatismului şi mersului.

51

- existenţa mişcărilor anormale de lateralitate; stabilitatea antero – posterioară a genunchiului, mişcarea de „sertar” (indică o leziune a ligamentelor încrucişate

• cracmentele articulare nu au o semnificaţie perticulară.• examenul radiografic

radiografia din faţă, din ortostatism, se observă reducerea spaţiului articular, osteoscleroza subcondrală, osteofitele marginale, deviaţii în var sau valg ale genunchiului – artroza femuro-tibială;radiografia executată în incidenţă latero-laterală se recunosc fenomenele de gravitate ale artrozei femuro-tibiale – deformarea platoului tibial, subluxaţia posterioară a tibiei pe femur;radiografia genunchiului în proiecţie axială femuro-patelară la un unghi de flexie de 300 şi 600 se observă reducerea spaţiului articular în compartimentul extern, osteoscleroza subcondrală, uneori mici geode, se mai poate asocia osteofitoza rotuliană, osteofitoza trohleei femurale şi uneori subluxaţia rotulei;radiografia din incidenţă latero-laterală pot evidenţia în artroza femuro-patelară osteoscleroza subcondrală şi osteofitoza, iar pe radiografia din incidenţă anteroposterioară se poate observa absenţa sau prezenţa artrozei femuro-tibiale.

Gonartroza – localizarea procesului artrozic la nivelul articulaţiei genunchiului.Când vorbim de gonartroză, ne referim la artroza femuro-tibială, neglijând de multe

ori existenţa artrozei femuro-patelare care nu numai că este prezentă , dar în majoritatea cazurilor precede gonartroza.

Artroza femuro-tibială – interesează, de obicei ambi genunchi, procesul artrozic interesează fie compartimentul extern, fie pe cel intern, în mod excepţional pe ambele.

Artroza femuro-patelară – intresează aproape întodeauna compartimentul extern, mai rar cel intern sau ambele. Manifestările clinice pot fi unilateral, dar modificările sunt de cele mai multe ori bilateral. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de „sindrom rotulian”. Problema cea mai dificilă de diagnostic a artrozei femuro-patelare constă din a stabili dacă această artroză este primitivă sau secundară.

Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în gonartroză

metodologia de aplicare trebuie să fie permanent adaptată la stadiul bolii, să fie progresivă şi urmată cu consecvenţă

Combaterea durerii şi a inflamaţiei Asigurarea unei bune stabilităţi articulare Conservarea unei mobilităţi articulare în limite funcţionale Profilaxia secundară a complicaţiilor.

Gonartroză ce se prezintă într-un stadiu de activare inflamatorie cu genunchi mărit global ca volum, cald, cu un discret flexum algic, mic revărsat lichidian intraarticular, limitare antalgică a mobilităţii (amplitudinile maxime de mobilitate), impotenţă funcţională variabilă.

• repaus articular – decubit dorsal (descărcare articulară);• posturare antalgică – pernă mică plasată în spaţiul popliteu, să asigure 100 – 150 de flexie

pasivă, iar pe măsură ce durerea şi inflamaţia scad în intensitate se reduce unghiul de flexie, până la posturarea genunchiului în extensie completă;

• aplicaţii reci, masaj local cu gheaţă – reducerea dureii şi a inflamaţiei;

52

• electroterapie antalgică cu curenţi de joasă frecvenţă (TENS, CDD, C Traebet, etc)

− laser;− unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;− diapulsie; − stimulare electrică – curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali de

medie frecvenţă• exerciţii iometrice – muşchiul cvadriceps;

Gonartroză - dureri la nivelul genunchiului care au caracter mecanic clar, sunt declanşate doar la urcat-coborât scările, sau alte poziţii care cresc presiunea intraarticulară (ghemuit, în genunchi), ortostatism prelungit, fără semne clinice obiective de inflamaţie, cu limitare antalgică moderată a mobilităţii, dar cu grad de flexum al genunchiului constant (bolnavul reclamă întodeauna acest flexum) şi un deficit de forţă musculară al aparatului extensor al genunchiului.

- metodologia de aplicare a tratamentului fizical-kinetic din acest moment (durerea şi inflamaţia sunt remise) este comună celor două categorii de pacienţi.

• electroterapie- diatermie cu unde scurte;- câmpuri electromagnetice de joasă frecvenţă;- diapulsie;- laser;

• termoterapie locală; (proceduri ce vizează îmbunătăţirea vascularizaţiei, troficităţii tisulare locale şi combaterea durerii);

• masaj – rol important chiar de la începutul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimulării propriocepţiei (menţinerea tonusului muscular şi prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. În acest scop se va urmării:- aşezarea bolnavului cu membrele inferioare în poziţie antideclivă pentru a

favoriza circulaţia de întoarcere;- manevrele de petrisaj ca şi cele de întindere vor fi executate lent şi ritmic pe faţa

anterioară, posterioară a coapsei şi pe musculatura gambei;- masajul larg, de la vârful picioarelor până la rădăcina coapsei, cu viză

circulatorie trebuie întrerupt de manevre de tip fricţiuni, vibraţii, petrisaj, efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă şi ligamentară;

- tehnica masajului transversal va fi utilizată predilect pentru structurile ligamentare dureroase;

- masajul se finalizează prin întinderi globale ale membrului inferior (efect sedativ).

• mobilizarea pasivă a genunchiului – asigurarea libertăţii de mişcareîn extensie şi rotaţie - se începe cu mobilizarea rotulei în sens longitudinal, transversal;- mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale – se insistă pe rotaţia internă, care este

aproape întodeauna limitată – pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul în flexie de 900. Kinetoterapeutul fixează glezna între torace şi braţ şi susţine extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, exact sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a întregii gambe. Această manevră se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a ganbei pe coapsă;

53

Protocol de fizio-kinetoterapie în gonartroză (stadiul inflamator)

pacient cu gonartroză ce se prezintă într-un stadiu de activare inflamatorie cu genunchiul mărit global ca volum, cald, cu un discret flexum algic, mic revărsat lichidian intraarticular, limitare antalgică a mobilităţii (amplitudinile maxime de mobilitate), impotenţă funcţională variabilă.

Combaterea durerii şi a inflamaţieiAsigurarea unei bune stabilităţi articulareConservarea unei mobilităţi articulare în limite funcţionaleProfilaxia secundară a complicaţiilor.

repaus articular – decubit dorsal (descărcare articulară);posturare antalgică –aplicaţii reci, masaj local cu gheaţă – reducerea dureii şi a inflamaţiei;electroterapie antalgică cu curenţi de joasă frecvenţă (TENS, CDD, C

Traebet, etc)laser;unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;diapulsie;stimulare electrică – curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali de

medie frecvenţă.diatermie cu unde scurte;câmpuri electromagnetice de joasă frecvenţă;termoterapie locală; (proceduri ce vizează îmbunătăţirea vascularizaţiei,

troficităţii tisulare locale şi combaterea durerii);masaj – rol important chiar de la începutul programului de recuperare prin

efectul favorabil asupra stimulării propriocepţiei (menţinerea tonusului muscular şi prin mobilizarea rotulei pe condili femurali.

mobilizarea pasivă a genunchiului – asigurarea libertăţii de mişcareîn extensie şi rotaţie;

mobilizarea activă cu rezistenţă manuală dirijată pe sectorul de mobilitate inodor;

contracţii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular)tonifierea musculară (ischio-gambierilor, flexorilor rotatori interni se va face

paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi, tricepsul sural;Kinetoprofilaxia genunchiuluievitarea surplusului ponderal;evitarea poziţiilor care necesită o flexie accentuată a genunchiului („ghemuit”, „în genunchi”);evitarea urcatului şi în special a coborâtului de scări;se evită mersul pe teren accidentat;se evită traumetismele şi microtraumetismele directe;stabilirea unui program de kinetotarapie care să asigure menţinerea amplitudini de mişcare şi a forţei musculare (cvadriceps).

- dacă este prezent un flexum al genunchiului se va lucra pentru recuperarea extensiei complete.

• mobilizarea activă cu rezistenţă manuală dirijată pe sectorul de mobilitate inodor;• contracţii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular)

− analitice ale muşchiului cvadriceps, pe sectorul de mobilitate inodor vine în contradicţie cu principiile biomecanice, deoarece sectorulindolor se află între 200 şi 300 de flexie a genunchiului;

• tonifiere musculară— ischio-gambierilor – creşte stabilitatea articulară;— tonifierea simultană a flexorilor rotatori interni (displazie rotuliană şi deficit de

rotaţie internă) se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi;— tricepsul sural – asigură stabilitatea posterioară a genunchiului;— contracţia muşchilor ischio-gambieri şi cvadriceps – asigură stabilitatea

genunchiului.

Kinetoprofilaxia genunchiului− evitarea surplusului ponderal;− evitarea poziţiilor care necesită o flexie accentuată a genunchiului („ghemuit”, „în

genunchi”);− evitarea urcatului şi în special a coborâtului de scări;− se evită mersul pe teren accidentat;− se evită traumetismele şi microtraumetismele directe;− stabilirea unui program de kinetotarapie care să asigure menţinerea amplitudini de

mişcare şi a forţei musculare (cvadriceps).

54













55













56

Protocol de fizio-kinetoterapie în gonartroză (stadiul de remisie)

pacient cu dureri la nivelul genunchiului care au caracter mecanic clar, sunt declanşate doar la urcat-coborât scările, sau alte poziţii care cresc presiunea intraarticulară (ghemuit, în genunchi), ortostatism prelungit, fără semne clinice obiective de inflamaţie, cu limitare antalgică moderată a mobilităţii, dar cu grad de flexum al genunchiului constant (bolnavul reclamă întodeauna acest flexum) şi un deficit de forţă musculară al aparatului extensor al genunchiului.


repaus articular – decubit dorsal (descărcare articulară);posturare antalgică –aplicaţii reci, masaj local cu gheaţă – reducerea dureii şi a inflamaţiei;electroterapie antalgică cu curenţi de joasă frecvenţă (TENS, CDD, C.






mobilizarea activă cu rezistenţă manuală dirijată pe sectorul de mobilitate indolor;



131811226 Geriatrie Gerontologie Curs 2012

Documents

Transcript of 131811226 Geriatrie Gerontologie Curs 2012