1

CCuurrss 1122

FFaaccuullttaatteeaa ddee AAssiisstteennttii MMeeddiiccaallii

AAnnuull IIII

CCOONNSSTTAANNTTAA 22001100 -- 22001111

SSiinnddrrooaammee hheemmoorraaggiippaarree

Obiective

Purpure vasculare

Trombocitopenii

Hemofilia

Coagularea intravascular diseminat

Purpure vasculare

Prin malformatii structurale ale vasului si tesutului conjunctiv

Boala Ehlers- Danlos

Osteogenesis imperfecta

Pseudoxanthoma elasticum

Prin anomalii dobandite ale tesutului conjunctiv

Avitaminoza C (scorbutul)

Purpura senila

Purpura casectica

Purpura din tratamentul prelungit cu corticosteroizi

Purpure vasculare congenitale (prin leziuni la nivelul zonei subendoteliale)

Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)

Purpure vasculare prin leziunea celulelor endoteliale

Purpura Henoch-Schonlein

Purpure secundare unor boli inflamatorii si metabolice

Infectii virale, bacteriene, rickettsii

Medicamente

Purpura hiperglobulinemica (mielom multiplu, boala Waldenstrom,

crioglobulinemie mixta)

Purpura ortostatica sau mecanica

Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)

Defectul este la nivelul peretelui venos cu formare de fistule arteriovenoase

Clinic:

telangiectazii cu diam. 2-3 mm, rosii purpurice pe fata, urechi, buze, sublingual pe

marginea limbii, pe palme sau plante, plate

telangiectazii viscerale pe tractul gastro-intestinal, respirator sau genito-urinar

frecvent prezinta epistaxisuri, mai rar sangerari gastro-intestinale, hemoptizii,

sangerari cerebrale.

in evolutie poate apare anemie feripriva

Tratament:

simptomatic

transfuzii de MER

acid folic, vitamina B12

2

preparate de Fe

chirurgical pentru fistulele arterio-venoase abordabile

Purpura Henoch-Schonlein

Este frecventa la copii si adultii tineri

Este precedata de o infectie respiratorie (faringita streptococica) sau asociata cu alergii

alimentare sau medicamentoase

Se produce o reactie inflamatorie prin complexe imune (contin IgA) cu cresterea

permeabilitatii vasculare, cu hemoragii si exudate perivascular

Clinic:

leziuni cutanate: purpura palpabila sau rash urticarian, pe fata de extensie a bratelor

si membrelor inferioare si pe fese

manifestari articulare si musculare: poliartralgii si/sau artrite acute frecvent la

membrele inferioare

manifestari gastro-intestinale: colici abdominale, periombilicale; melena sau

perforatie intestinala rara

manifestari renale: hematurie, proteinurie, edeme prin glomerulonefrita acuta; in 5

- 10% din cazuri evolueaza cu insuficienta renala acuta

Paraclinic:

test Rumpel Leed pozitiv

Evolutie in valuri

Tratament:

corticoterapie

Trombocitopenii

Cauze:

Productie scazuta

Numar scazut de megakariocite in maduva osoasa

infiltrarea maduvei osoase in leucemii, limfoame, mielom multiplu, metastaze

medulare

hipoplazie medulara

anomalii congenitale

Trombocitopoieza ineficienta

anemia megaloblastica

sindroame mielo-displazice

anomalii ereditare

Scaderea duratei de viata a trombocitului

distructie crescuta

purpura trombocitopenica autoimuna

purpura postransfuzionala

purpura neonatala alloimuna

purpura imunologica secundara

consum crescut de trombocite

purpura trombotica trombocitopenica

sindromul hemolitic si uremic

hemangiom cavernos

3

infectii acute

Sechestrarea trombocitelor in splina in caz de hipersplenism

PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA

Se produce prin aparitia de autoanticorpi (IgG) antitrombocitari. Se realizeaza

scaderea duratei de viata a trombocitului la 1-2 zile (N = 10 zile).

FORMA ACUTA

Este frecventa la copiii mici.

Etiologia nu se cunoaste

Debutul este acut cu: petesii si echimoze dispuse pe tot corpul, epistaxis, gingivoragii,

bule hemoragice bucale, sangerari gastro-intestinale si genitale, hematurie

Paraclinic

numar de trombocite < 50.000/mm3

anemie posthemoragica acuta

cresterea timpului de sangerare

maduva osoasa normala cu megakariocite in numar normal sau crescut

Evolutia este autolimitata pana la 6 luni; in 25% din cazuri se cronicizeaza

Tratament:

Prednison 2 mg/kg/zi

Imunoglobuline i.v.

Transfuzii masa trombocitara

Plasmafereza

Nu se practica splenenectomia (risc infectios major)

FORMA CRONICA

Este mai frecventa la femei 3 : 1

Clinic: debut insidios, petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice

bucale, sangerari gastrointestinale si hematurie mai rare decat in forma acuta,

hemoragie intracerabrala foarte rara

Paraclinic:

scaderea numarului de trombocite

scaderea Hb maduva osoasa cu nr. crescut de magakariocite tinere

anticorpi antitrombocitari

Tratament:

Corticoterapie; 1 mg/kg/zi

Splenectomie

Imunosupresoare Azatriopina Vinblastin sau Vicristin; Ciclofosfamida. Danazol

Gamaglobulina i.v.

Evolutie: indelungata timp de ani

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (SINDROMUL

MOSCHKOWITZ)

Cauze necunoscute

Este o afectare difuza a microcirculatiei. Leziunea anatomo-patologica consta din

prezenta de trombi hialini cu obstructia arteriolelor si capilarelor

4

TABLOU CLINIC

sindrom hemoragipar: petesii, echimoze, hemoragii gastro-intestinale, hematurie,

hemoragii retiniene

sindrom neurologic: cefalee, vertij, convulsii, pareze

disfunctie renala: proteinurie, hematurie, retentie azotata

anemie hemolitica microangiopatica

febra

PARACLINIC

scaderea numarului de trombocite sub 50.000/mm3

frotiu de sange periferic: schizocite, hematii in coif, normoblasti

cresterea numarului de reticulocite

test Coombs negativ

in evolutie teste ca in coagularea intravasculara diseminata

Sindromul hemolitic si uremic este asemanator purpurei trombotice trombocitopenice,

fara sindrom neurologic

TRATAMENT

splenectomie

corticosteroizi in doze mari

antiagregante plachetare

Plasmafereza, exsanguino-transfuzie

TROMBOPATII

Constitutionale

1. Trombastenia Glanzmann

absenta receptorului pentru fibrinogen cu deficit de agregare trombocitara

2. Distrofia trombocitara hemoragica Bernard-Soulier

deficit de receptor pentru factorul Von Wilebrand

prezinta sindrom hemoragic precoce si sever

3. Anomalii ale metabolismului acidului arahidonic

determina tulburari ale agregarii trombocitare

4. Trombopatia pseudo-Wilebrand

prin aglutinarea trombocitelor (cu scaderea factorului 8 si a factorului Von

Wilebrand)

5. Sindromul Wiskott - Aldrich

deficit imunitar + infectii + eczema + scaderea numarului de trombocite

Dobandite

1. Medicamentoase: salicilati, antiinflamatoare nesteroidiene, dipiridamol, ticlopidina

2. In evolutia sindroamelor mieloproliferative, sindroamelor mielodiaplazice sau

insuficientei renale cronice

5

BOALA VON WILLEBRAND

Este cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar.

Factorul Von Willebrand este secretat de celulele endoteliale si de megacariocite.

Functiile lui sunt de favorizare a aderarii trombocitelor la subendoteliul vascular si de

transportor al factorului VIII.

TABLOU CLINIC

Sangerari la nivelul mucoaselor digestive si genitale, rar la nivelul tegumentelor,

sangerari care pot fi spontane sau aparute dupa traumatisme minore, postoperator sau

la nastere.

PARACLINIC

timp de sangerare alungit

scaderea concentratiei plasmatice a factorului Von Wilebrand

absenta agregarii trombocitelor in prezenta ristocetinei

scaderea activitatii coagulante a factorului VIII

TRATAMENT

Crioprecipitat

Desmopresin

Corticoterapie

Exista forme dobandite la bolnavi politransfuzati (prin anticorpi anti-factori Von

Wilebrand) sau la bolnavi cu tumori limfoide sau tumora Wilms (celulele tumorale

absorb pe suprafata lor factorul Von Wilebrand).

HEMOFILII

Sunt anomalii congenitale ale factorilor coagularii

HEMOFILIA TIP A deficit de factor VIII al coagularii

HEMOFILIA TIP B (BOALA CHRISTMAS) deficit de factor IX al coagularii

HEMOFILIA TIP A

Apare la sexul masculin. Exceptional poate apare si la femei homozigote

Gena responsabila de boala este legata de cromosomul X

Severitatea bolii este dependenta de procentul de activitate al factorului VIII

TABLOU CLINIC:

Sindromul hemoragipar poate apare spontan sau dupa traumatisme si se manifesta

prin hemartroze (in evolutie rezulta osteoartrita, fibroza articulara, anchiloza,

atrofie musculara), hematoame, sangerari mucoase si intraparenchimatoase

(epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii, hemoragii in SNC)

PARACLINIC

timp de sangerare - normal

timp de coagulare (TC) alungit

timp de activare partiala a tromboplastinei (APTT) prelungit

timp Quick (TQ) normal

6

numar de trombocite normal

determinarea activitatii coagulante a factorului VIII

TRATAMENT

Evitarea traumatismelor

Nu va folosi Aspirina

Supravegherea interventiilor chirurgicale

Plasma proaspata

Crioprecipitat

Concentrat de factor VIII

Desmopresin in forme medii si usoare

Acid epsilonaminocaproic

Tratament ortopedic

COMPLICATIILE TRATAMENTULUI

Hepatite virale acute / cronice tip B sau C

Infectie HIV / SIDA

Dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII

Anemie hemolitica prin izoimunizare la bolnavii politransfuzati cu sange proaspat

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

Situatia in care se activeaza sistemul de coagulare si apar tromboze, apoi se activeaza

faza de fibrinoliza cu hemoragii.

ETIOLOGIE (factorul incriminat provoaca leziuni vasculare (ex: socul endotoxinic)

sau eliberare de factori tisulari de activare (ex: accidente obstetricale, cancere,

accidente transfuzionale):

Infectii: bacili Gram negativi, meningococ, stafilococ, streptococ

Patologie obstetricala: deslipirea de placenta, embolia cu lichid amniotic, retentia

de fat mort, eclampsia, mola hidatiforma

Neoplazii: leucemia acuta promielocitara, cancere de prostata, de pancreas sau

plaman

In cursul interventiilor chirurgicale pulmonare, urinare, cardiace

Embolia grasoasa

Distructii tisulare mari prin traumatisme sau arsuri mari

Leziuni endoteliale: anevrism de aorta, sindrom hemolitic si uremic

Malformatii vasculare: hemangiom cavernos gigant (sindrom Kasabach - Merritt)

Hemoliza intravasculara

Accidente transfuzionale

Ciroza hepatica

Intepaturi de insecte, muscaturi de serpi

TABLOU CLINIC

Bolnavii pot fi asimptomatici daca exista echilibru intre activarea coagularii si a

fibrinolizei

1. manifestari hemoragice:

petesii, echimoze

sangerari masive, epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale,meno-

metroragii, hemoptizii, sangerari intracerebrale

7

2. Manifestari secundare trombozelor:

cerebrale - accidente vasculare trombotice

renale - necroza corticala

pulmonare - detresa respiratorie

gastro-intestinale - ulceratii acute

Manifestarile pot fi forme acute, subacute sau cronice

PARACLINIC

scaderea numarului de trombocite

anemie hemolitica microangiopatica (schizocite, hematii in coif)

timp Quick, timp partial de tromboplastina (APTT), timp de trombina prelungite

scaderea fibrinogenului

exces de produsi de degradare ai fibrinei (PDF)

prezenta de complexe solubile formate din monomeri de fibrina si produsi de

degradare ai fibrinei (o diferentiaza de fibrinoliza acuta)

TRATAMENT

1. tratamentul cauzei cand este posibil

ex: antibiotice in infectii, cezariana in caz de fat mort

2. controlul manifestarilor bolii (tromboze sau sangerari)

daca pe prim plan este sangerarea se fac transfuzii cu plasma proaspata sau sange

proaspat si masa trombocitara

anticoagulante - Heparina 1000 u.i./h sau 5.000 u.i. la 4 ore

inhibitori ai fibrinolizei - Acid epsilonaminocaproic 4 -6 g/zi - 48 ore

GGAAMMAAPPAATTIIII MMOONNOOCCLLOONNAALLEE

Obiective

Mielomul multiplu

Boala Waldenstrom

Mielomul multiplu

DEFINIIE

Boal care apare prin transformarea malign a limfocitelor B (LB)

Celulele maligne au aspect de plasmocite i secret Ig monoclonale, invadeaz mduva osoas determinnd leziuni osteolitice.

TABLOU CLINIC

vrsta: 50 60 ani asimptomatic 10 15 ani, apoi clinic manifest astenie, infecii repetate, scderea n greutate durere lombar + toracic

sensibilitate ososas, fracturi osoase, tumori osoase artralgii

manifestri neurologice: polineuropatie sensitivo-motorie

8

sindroame de hipervscozitate: cefalee, ameeli, acufene, confuzie -> com, convulsii

insuficienta renala cronica

hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleur/plmn

DATE DE LABORATOR

Sngele periferic: anemie normocrom/normocitar, hematii n fiicuri nr. leucocite normal/sczut nr. trombocite normal/sczut

Punctia sternala - stern consisten moale - plasmocitoza 10 90% Biopsia osteomedulara: infiltrate nodulare cu plasmocite

Electroforeza sanguin: creterea proteinelor Imunelecroforeza: IgG, IgA, IgD, IgE, IgM

Proteinurie Bence-Jones

VSH crescut (> 100 div/h)

Acidul uric crescut

Calcemie crescuta

Fosfataza alcalina crescuta

Radiografii:

osteoliz pe calot, coaste, stern, clavicule, omoplai, vertebre, bazin, femur, humerus epifize proximale

osteoporoz osteoscleroz

TRATAMENT

Tratamentul hiper Ca

hidratare

corticoizi n doze mari citostatice Mitramicina Calcitonina

Tratamentul hiperuricemiei

Allopurinol

Sindromul de hipervscozitate Plasmaferez

Tratamentul Insuf Ren Cr

tratamentul infeciei urinare diurez corespunztoare eec dializ

Tratamentul paraparezei prin tumor intrarahidian Chirurgical: laminectomie

Stimularea hematopoiezei

Androgeni

Acid folic / Vitamina B12

Citostatice Interferon + Prednison sau pulsterapie cu Metil-prednidolon

9

Melphalan, Ciclofosfamid, Vincristin, Antracicline (Doxorubicin, Daunorubicin), Metotrexat

Transplant de mduv osoas