DIAGNOSTICUL CLINIC AL SARCINII

Definiie Sarcina este o stare fiziologic din viaa femeii, perioad n care ciclul menstrual de 28 de zile este nlocuit de ciclul lung gestaional de 280 de zile.

Diagnosticul sarcinii este diferit n prima jumtate (I semestru = primele 4 luni) fa de semestrul II

I semestru

Avem doar semne materne semne de probabilitate, ce nu sunt suficiente pentru diagnosticul de sarcin, ci trebuie coroborate cu date paraclinice pentru c aceste semne pot apare i n alte situaii

Amenoreea Este un semn prezumtiv

Poate fi ntlnit i n alte situaii: lactaie, climacteriu, diverse tulburri endocrine

Este un semn important la femeile cu cicluri menstruale regulate (la 28 zile), la care o ntrziere de 10 zile este sugestivTulburrile neuro-vegetative Greuri, vrsturi matinale

Somnolen/insomnii, labilitate psihic, stri de oboseal, sialoree

Modificarea gustului i mirosului prezent n special la cele cu labilitate psihic

Constipaia ( impregnrii progesteronice i astfel relaxrii musculaturii netede Tulburri de miciune (polakiurie) congestii pelvine, compresiuni ale uterului pe VU; pe msur ce sarcina crete, uterul devine organ abdominal, polakiuria dispare i reapare la sfritul sarcinii prin compresiunea craniului pe VU

Toate aceste simptome nu sunt caracteristice sarcinii, ele putnd aprea i n alte situaiiExamenul obiectiv Modificrile snilor

Creterea n volum

Hiperpigmentarea areolei mamare

O reea venoas mai evident reeaua Haller

Proeminene n zona areolei mamare tuberculii Montgomery

Zona tiroid pigmentarea inegal n jurul areolei mamare Pigmentarea liniei albe abdominale

-Vergeturi abdominale Cloasma gravidic la femei carenate multipare (pigmentarea feei)Inspecia OGE Congestie, coloraie violacee a mucoasei vaginale i a colului uterin = semnul lui Chadwich (1886); acest semn este constant, dar nu patognomonic; poate apare i n alte situaii (ex.: folosirea contraceptivelor E-P)

Tueul vaginal asociat cu palparea abdominal Evideniaz modificri ale uterului de:

Mrime

Consisten

Form

Mrime: uterul crete n volum

Luna I = diametrul unei lmi

Luna II = ct o portocal

Luna III = ct un grepfuit

Luna IV = devine organ abdominal (FU se afl la distanei dintre ombilic i simfiza pubian)

Form:

Uterul negravid este piriform

Uterul gravid devine globulos = prin fundurile de sac vaginale se simte uterul (semnul Noble)-Dezvoltarea asimetric, ntr-un corn uterin (semnul Piskaceck)

-La nivelul colului: senzaia de ramolire (de palpare a buzei) = semnul Hegar I-Corpul uterin se mobilizeaz pe colul uterin, ca n jurul unei balamale (semnul Hegar II sau semnul balamalei) Consisten

Imbibiie prin retenie hidric n toate zonele uterului

Uterul gravid este mpstat i se menine ntre cele dou mini (uterul negravid scap ca smburele unui fruct) = semnul Holzappfel

n zona placentei, degetul ptrunde ca ntr-o smochin coapt = semnul Bonnaire

La sfritul semestrului I = consistena uterului devine elastic, datorit lichidului amnioticModificri de contractilitate uterin Contractilitatea uterin permite conturarea net a uterului gravid

Contraciile sunt neregulate i pot apare din sptmna a 6-a, sunt perceptibile, dar nu dureroase

Cnd uterul este masat, contraciile pot crete n amplitudine = semnul Palmer

Examene paracliniceExamene biologice

Se bazeaz pe prezena, n urina femeii gravide, a hCG (secretat de citotrofoblast)

hCG = GP format din 2 lanuri ( i (, subunitatea ( este similar cu LH (hormonul luteinizant), FSH, TSH, iar subunitatea ( este specific pentru hCG, este produs de esut placentar normal (ziua 6-8 postconcepie), mola hidatiform, SE, corioepiteliom

Testele biologice folosesc diverse animale de experien (oareci, iepuri, broscoi), sunt laborioase i nu se mai folosesc astzi (ex.: testul Galli-Mainini = pe broscoi)Testele imunologice Se bazeaz pe identificarea hCG prin reacii Ag-Ac

Sunt metode:

Calitative = se bazeaz pe hemaglutinoinhibare fie a hematiilor, fie a particulelor de latex pe care s-a fixat n prealabil hCG i care sunt puse n contact cu serul cu anticorpi anti-hCG

Aceste teste sunt fidele din ziua a 10-a de la fecundaie Un test (+) rezult c sarcina este probabil

Un test (-) impune recoltare dup cteva zile, pentru a putea recunoate o sarcin care este prea mic

Testele tip barz sau Beta Quick sunt rapide; constnd ntr-o band de membran, structurat n 2 linii paralele: una de Ac de oarece anti ( (test Line) i una cu Ac antioarece (controle Line) La nceputul benzii este o linie absorbant cu un rezervor care conine Ac uscai de oarece anti ( hCG legat cu aur coloidal

n contact cu urina, anticorpii anti ( hCG legai cu aur se leag cu hCG din prob

Acest complex migreaz spre linia test, unde este capturat de Ac anti-hCG

Acumularea aurului coloidal n Linia Test conduce la apariia unei linii roz

Excesul de Ac anti-hCG legai cu aur este capturat n Linia Control, determinnd apariia unei a 2-a linii roz care servete i la controlul metodei

Se recomand a se utiliza prima urin; dac proba nu se lucreaz imediat, se va lsa la 2-8 grade C, timp de 72 ore

Urina tulbure se va centrifuga sau filtra

Tehnic Se scoate banda i se ine de partea verde i se introduce n urin pn la linia MAX

Se scoate dup 10 i se aeaz pe o suprafa uscat

Se ateapt s apar liniile colorate

Depinznd de concentraia hCG, rezultatele (+) apar ntre 30 i 10 ! A nu se interpreta rezultatele dup 10

Dac apare numai linia de control, rezultatul este negativ

Dac apar ambele linii n nuanele de la roz la rou, rezultatul este pozitiv

n cazul n care linia de control nu este vizibil, rezultatul este neconcludent i testul trebuie repetat

Testul Beta Quick detecteaz hCG n concentraii ( 25 mlU/mlMetoda cantitativ RIA (radioimunoassay) determin fraciunea ( i hCG

Testul este pozitiv la 8-10 zile postconcepie, deci, nainte de apariia amenoreei

Permite dg:

Sarcin normal

Sarcin extrauterin

Sarcin molar Alt metod RRA (radioreceptor assay)

Dozare hCG prin receptori membranari

Precizia este de 100%

Depisteaz valori > 200 UI/l

Este folosit i n diagnosticul sarcinii: patologici, femeilor aflate n tratament pentru sterilitate

Cost ridicat ELISA (Ensime Linked Immunoabsorbant Assay)

Este cea mai precis i rapid metod

Ideal pentru dg. sarcinii

Dozeaz cantiti < 10mlU/ml

Pune dg sarcinii la 5 zile de la absena menstruaiei FIA (Fluoro Immuno Assay)

Emisia substanei fluorescente este d.p. cu concentraia hCG din ser

Dozarea concentraiei < 1mlU/ml

Dureaz 2-3 ore, nu folosete radioizotop i este foarte precis

Este folosit pentru detectarea i urmrirea concentraiei de hCG

HCG este folosit ca:

Marker al sarcinii

Pentru urmrirea pacientei cu boala trofoblastic

Pentru a induce ovulaia datorit asemnrilor sale biologice cu LH

n SE

Valoarea hCG > 40 mlU/ml

Progesteronul valori ( 25ng/ml exclude n proporie de 98% SE

Avortul spontan: scade nivelul seric al (hCG Sindromul Down

S-a observat o cretere a concentraiei (hCG la mamele avnd fei cu sindr. Down (se coreleaz cu vrsta mamei, nivelul estriolului urinar i (-fetoproteina seric

Boala trofoblastic

Valori foarte nalte n serul sanguin al (hCG (> sute de mii sau milioane i la VG > 12 spt.)

Urmrirea evoluiei bolii trofoblastice i a eficienei tratamentului EPF (Early Pregnancy Factor)

Permite dg sarcinii naintea implantrii oului la 24-48h dup fertilizare (este testul inhibrii rozetei) Ecografia

Permite dg sarcinii la 2-3 spt. VG (prin ecografie transvaginal) i la 4-5 sptmni VG prin ecografie abdominal)

La 6-7 spt. se observ BCF Ecografia permite aprecierea:

SG, tonicitii lui

Fei unici sau multipli

Calculul VG n funcie de CRL, DBP, femur, CA, CC, DTT, DAT

Localizarea placentei

Malformaii (precoce)

Permite efectuarea unor manevre invazive (ce se realizeaz sub ghidaj ecografic) pentru diagnosticul diverselor malformaii:

Amniocentez

CVS

cordonocentez

Diagnosticul sarcinii n al II-lea semestru Exist deja semnele fetale de certitudine, date de prezena ftului n uter:

MAF = micorrile active fetale

BCF = btile cordului fetal

Balotarea fetal

MAF Sunt percepute de mam (de primipare la 4 luni i de multipare la 4 luni)

Sunt percepute palpator de medic

Sunt vizibile ecografic (de la 10 sptmni)BCF Se ascult cu stetoscopul obstetrical

Au frecven de 130-160 bt./min.

Ritmul cardiac = echidistant embriocardic

Se observ ecografic de la 7 sptmni i pot fi ascultate prin eco Doppler sau cardiotocografie Trebuie difereniate de:

a. Pulsaiile aortei (la femeile slabe) sunt sincrone cu pulsul mamei

b. Suflurile placentare

i. se percep n zona de inserie a placentei

ii. sunt sincrone cu pulsul mamei

c. Suflurile funiculare

i. Sunt date de compresiunea vaselor ombilicale

ii. Sunt sincrone cu BCF

iii. Asincrone cu pulsul mamei

d. Sufluri cardiace fetale

e. Zgomote intestinale ale femeii

f. Pulsul temporalei examinatoruluiBalotarea fetal Senzaie tactil, rezultat prin imprimarea unei secuse pe peretele lateral al uterului

Ftul se deplaseaz n lichidul amniotic, rezultnd o senzaie de plutire a unui bloc de ghea ntr-un lichid

Balotarea dubl = dac se ntoarce i lovete a doua oar

Examenul ecografic n semestrul II ne confer mai multe date:

VG

Starea ftului

Placentaia

Permite vizualizarea: coloanei vertebrale i a celorlalte organe

LA = msurarea lamei de lichid

Examenul radiologic Se folosete puin, datorit riscurilor de iradiere a ftului pe sistemul hematopoeticDeterminrile hormonale (estriol): Urin, snge, LA

Determinrile enzimatice LA = studierea raportului lecitin / sfingomielin pentru maturitatea fetal etc.Calculul VG Se calculeaz n sptmni (40) sau zile (280)

UM + 10 zile (+) 9 luni

UM + 10 zile (-) 3 luniDiagnosticul diferenial al sarcinii n I semestru

Amenoreea cu:

tulburrile digestive

apendicit, ulcer, colecistopatie

Congestia mamar (n diverse patologii, premenstruale)

Mrirea de volum a uterului cu alte cauze: tumori (fibrom, cancere, chiste de ovar)

Falsa sarcin = pseudoschizis (amenoree, obezitate, dezechilibru psihoemoional i neurovegetativ, meteorism) n semestrul al - II-lea

Datorit existenei semnelor de certitudine = dg. diferenial nu mai este necesarPAGE 8