ENDOCARDITE INFECŢIOASE Adriana Slavcovici

Endocardita infectioasă este o boală sistemică, la care leziunea caracteristică este

vegetaţia septică localizată la nivelul endocardului valvular, septal sau mural. Stabilirea diagnosticului presupune atât identificarea vegetaţiilor cât şi a

microorganismelor implicate. Particularităţile epidemiologice şi patogenetice au un rol important în menţinerea morbidităţii şi mortalităţii crescute înciuda progreselor terapeutice din era modernă a medicinii. TERMINOLOGIE, CLASIFICARE

1. endocardite după localizarea vegetaţiei şi prezenţa sau absenţa dispozitivului protetic

- endocardite pe valve native, localizate pe inima stângă - endocardite pe proteze valvulare, localizate pe inima stângă

- endocardite precoce (≤ 1 an de la protezare) - endocardite tardive (> 1 an de la protezare)

- endocardite pe inima dreaptă - endocardite asociate altor dispozitive intracardiace (pacemaker)

2. endocardite după modul de achiziţie a infecţiei - endocardite asociate îngrijirilor medicale

- nozocomiale (debut la ≥ 48h de la internare) - non-nozocomiale (debut < 48h de la internare şi contact susţinut cu servicii medicale: hemodializă, tratamente iv în ultimile 30 de zile, spitalizare în ultimile 90 de zile, rezidenţă în instituţie de îngrijire medicală)

- endocardite comunitare - endocardite la consumatori de droguri intravenos

3. endocardite după modul de manifestare a episodului infecţios - endocardite acute, subacute - nou episod de endocardită prin recădere - nou episod de endocardită prin reinfecţie

EPIDEMIOLOGIE Endocardita infecţioasă este o boală gravă, netratată este letală. Precocitatea

diagnosticului şi tratamentul adecvat influenţează major rata mortalităţii. Incidenţa medie a bolii este asemănătoare în Europa şi USA, aproximativ 2-10

episoade/100000 persoană-ani. Boala apare la orice vârstă dar, prin creşterea duratei de viaţă şi ponderea crescută a factorilor de risc la vârstnici, se constată o prevalenţă crescută la persoane peste 60 de ani. Boala este de 3 ori mai frecventă la bărbaţi, raportul pe sexe fiind de 3:1 (M:F). Complexul factorial implicat în apariţia endocarditei este reprezentat de:

a. particularităţile gazdei umane - valvulopatii reumatismale sau degenerative, cardiopatii congenitale, prezenţa protezelor valvulare sau a altor dispozitive intracardiace;

b. prezenţa cauzelor de bacteriemie endogenă sau exogenă - dispozitive intravasculare infectate, intervenţii chirurgicale cardiace recente, infecţii odontogene sau intervenţii stomatologice sângerânde, infecţii urinare, dispozitive urinare sau intervenţii

chirurgicale urinare, infecţii digestive invazive sau proceduri invazive ale tractului digestiv, etc.

Dinamica factorilor de risc a determinat modificări importante în aspectul epidemiologic prin creşterea longevităţii şi în consecinţă a valvulopatiilor degenerative, utilizarea frecventă a dispozitivelor valvulare sau intracardiace, expunerea frecventă la bacteriemii nozocomiale.

Epidemiologic, următoarele aspecte sunt relevante în endocardite: mediana vârstei este cuprinsă între 48 şi 70 de ani; infecţiile precoce sau tardive pe proteze valvulare reprezintă 20-25% din endocardite; endocarditele cu streptococi orali au o frecvenţă redusă în ţările dezvoltate; endocarditele stafilococice sunt asociate preponderent dispozitivelor valvulare, intracardiace sau intravasculare; endocarditele enterococice se corelează cu vârstele înaintate; endocarditele cu bacterii rezistente sau multirezistente sunt consecinţa spitalizărilor multiple şi a presiunii de selecţie a tulpinilor rezistente, exercitate de antibiotice.

ETIOLOGIE Identificarea etiologiei endocarditelor se realizează prin hemoculturi sau

însamânţări din vegetaţia excizată intraoperator (vezi criteriile de diagnostic). Profilul etiologic este variat şi se corelează cu vârsta şi sursa de infecţie

(endogenă sau exogenă). De asemenea, etiologia este diferită la endocarditele pe valve native sau la protezaţii valvular. Endocarditele cu etiologie identificată reprezintă aproximativ 85% iar cauza majoră sunt cocii Gram-pozitivi: streptococi, stafilococi, enterococi.

Majoritatea endocarditelor streptococice sunt produse de streptococi orali (viridans), respectiv S.sanguis, S.mitis, S.salivarius si Gemella morbillorum. Alţi streptococi izolaţi din endocardite sunt: S.bovis, S.anginosus, S.intermedius. Etiologia streptococică este mai frecventă în endocarditele pe valve native şi în endocarditele tardive la bolnavii cu proteze valvulare.

Etiologia cu S.aureus este constantă la toate grupele de vârstă, atât pe valve native cât şi la protezaţii valvular. Stafilococii coagulazo-negativ predomină în endocarditele precoce pe proteze valvulare şi la cei hemodializaţi.

Enterococii (E.faecalis, E.faecium, E.durans) sunt o altă cauză importantă a endocarditelor, mai ales la vârste peste 60 de ani sau la bolnavii protezaţi.

Alţi agenţi etiologici sunt mai rar întâlniţi, prezenţa lor fiind corelată cu variate comorbidităţi care afectează integritatea barierelor anatomice.

Teoretic, în 15% din endocardite etiologia nu este precizată din cauze variate: tratament antibiotic anterior prelevării de hemoculturi, prezenţa unor bacterii greu cultivabile (grupul HACEK, streptococi variante nutriţionale) sau prezenţa de bacterii intracelulare (Coxiella burnetti, Chlamydia spp., Bartonella spp.).

TIPUL DE ENDOCARDITĂ ETIOLOGIE

Endocardite pe valve native - Vârsta 0-2 luni - Vârsta 2 luni – 15 ani - Vârsta 16 – 60 ani - Vârsta > 60 ani

stafilococi, streptococi, BGN, fungi stafilococi, streptococi, BGN, enterococi streptococi, stafilococi, BGN+HACEK, enterococi streptococi, stafilococi, enterococi, BGN

Endocardite pe proteze valvulare - Endocardite precoce - Endocardite tardive

stafilococi, enterococi, BGN, fungi streptococi, stafilococi, BGN+HACEK, enterococi

BGN – bacili Gram-negativ grupul HACEK – Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens, Kingella spp.

PATOGENIE Clasic, formarea vegetaţiei septice implică următoarele etape: etapa de vegetaţie

trombotică non-bacteriană, prezenţa bacteriemiei şi colonizarea leziuni trombotice, constituirea vegetaţiei septice.

Prezenţa unei valvulopatii, a cardiopatiei congenitale sau prezenţa dispozitivelor intracardiace determină turbulenţa fluxului sangvin, apariţia unei leziuni mecanice a endoteliului şi expunerea matricei proteice endoteliale. La nivelul matricei proteice se vor depune fibrină şi trombocite. Se constituie o vegetaţie trombotică sterilă.

Bacteriemiile tranzitorii, indiferent de sursa de infecţie, determină colonizarea vegetaţiei. Magnitudinea bacteriemiei şi abilitatea unor microorganisme (streptococi, stafilococi, enterococi) de a adera la leziunea endotelială sunt importante în colonizarea vegetaţiei trombotice. Multiplicarea microbiană, ataşarea trombocitelor şi depunerile de fibrină vor constitui vegetaţia matură septică. Coloniile bacteriene realizează un biofilm bacterian, în care unele celule bacteriene devin persisteri, celule lipsite de apoptoză.

În unele situaţii, are loc colonizarea endocardului şi formarea vegetaţiei septice chiar în absenţa leziunii valvulare primare. Astfel, bacteriemiile cu stafilococi pot determina inflamaţia endocardului şi ulterior aderarea şi colonizarea bacteriană.

Vegetaţiile septice formate vor determina la rândul lor bacteriemii persistente iar acest lucru justifică recoltarea mai multor hemoculturi indiferent de curba febrilă.

Sursa primară de bacteriemie şi colonizare a endocardului este în mod frecvent endogenă şi mai rar exogenă. Durata şi magnitudinea bacteriemiei se corelează cu gradul de colonizare al vegetaţiei. Bacteriemia primară apare ca urmare a pierderii integrităţii barierei tegumentare sau mucoase, colonizate în mod natural cu floră bacteriană.

Leziunile acestor bariere sunt cauzate de procese inflamatorii persistente, de traume sau proceduri invazive. În mod frecvent bacteriemia apare după extracţii dentare sau alte proceduri invazive stomatologice, periaj dentar, proceduri invazive ale tractului digestiv, proceduri invazive urinare, sau în cazul infecţiei de cateter venos-central.

TABLOU CLINIC Incubaţia este greu de apreciat şi reprezintă durata de la bacteriemia primară pînă

la constituirea sindromului clinic. Incubaţia variază de la 2 săptămâni în endocarditele acute, până la câteva luni în endocarditele subacute.

La constituirea tabloului clinic participă procesul infecţios valvular, emboliile septice, bacteriemia persistentă şi prezenţa complexelor imune circulante.

Debutul este brusc (în endocardite acute) sau gradat (în endocardite subacute), cu febră, astenie, adinamie, paloare, scadere în greutate, dispnee progresivă.

Manifestările cardiace constau în: prezenţa suflurilor cardiace (90%) sau apariţia unor noi sufluri de regurgitare, insuficienţa congestivă cardiacă (existentă anterior endocarditei sau apărută ca o complicaţie a endocarditei), tahicardie sau alte tulburări de ritm, infarct miocardic constituit prin embolii coronariene.

Splenomegalia apare la 60% din bolnavi, atât în endocarditele acute cât şi în cele subacute.

Manifestările cutanate sau periferice se constată la 50% din cazuri. Peteşiile apar la nivel cutanat pe extremităţi, torace sau abdomen, la nivelul mucoasei conjunctivale sau palatine. Hemoragiile liniare sunt prezente la nivelul unghiilor. Nodulii Osler sunt noduli subcutanaţi, milimetrici , apar pe eminenţa tenară sau pe pulpa degetelor. Leziunile Janeway sunt leziuni hemoragice sau maculo-eritematoase la nivelul palmelor şi plantelor, frecvent întâlnite în endocarditele acute sau endocarditele stafilococice.

Manifestările musculo-scheletale nu sunt specifice şi constau în artralgii sau mialgii difuze.

Emboliile sistemice sunt complicaţii frecvente ale endocarditelor. Sursa de embolizare sunt vegetatiile largi, friabile. Localizările frecvente sunt la nivelul splinei, sistem nervos central, rinichi, membre.

Manifestările renale sunt consecinţa emboliilor renale sau a glomerulonefritei (focale sau difuze). Afectarea renală poate determina grade variate de insuficienţă renala.

Manifestările neurologice, consecinţă a complicaţiilor la nivelul sistemului nervos central, se descriu la 20-40% din bolnavi. Afectarea neurologică este secundară emboliilor cerebrale, anevrismelor micotice rupte, abceselor cerebrale sau, mai rar, meningitei bacteriene. Manifestările constau în: pareze, paralizii de nervi cranieni, hemiplegii, ataxie, alterarea stării de conştienţă, convulsii, sindrom meningian.

EXAMINARI DE LABORATOR ŞI IMAGISTICE Examinările de laborator relevă modificări nespecifice ale reactanţilor de fază

acută, respectiv VSH crescut, valori crescute ale proteinei C-reactive şi fibrinogenemiei. Leucocitoza si neutrofilia apar îndeosebi în endocarditele acute. Factorul

reumatoid şi complexele imune circulante se descriu constant în endocarditele subacute. Examinările bacteriologice sunt esenţiale pentru diagnostic şi conduita

terapeutică. Suspiciunea de endocardită impune recoltarea a cel puţin 3 probe de hemoculturi indiferent de curba febrilă şi înaintea instituirii terapiei antibiotice. Agentul infecţios poate fi izolat din vegetaţia excizată sau din emboli.

Ecocardiografia transtoracică (TTE) şi transesofagiană (TEE) relevă prezenţa vegetaţiilor, extinderea procesului infecţios şi complicaţiile intracardiace. La protezaţii valvular se indică ecocardiografia transesofagiană. Evaluarea ecocardiografică are un rol major în diagnostic şi în indicaţia chirurgicală.

Tomografia cerebrală este utilă în complicaţiile neurologice. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul endocarditelor se bazează pe criteriile Duke modificate, majore şi

minore, iar cuantificarea lor permite un diagnostic de certitudine sau probabilitate. ♦ Diagnostic de endocardită certă: 2 criterii majore sau 1 criteriu major şi 3

minore sau 5 criterii minore. De asemenea, diagnosticul de certitudine este susţinut de prezenţa unui criteriu patologic (în cazul intervenţiei chirurgicale): demonstrarea microorganismului din vegetaţie, abces intracardiac sau embol; demonstrarea histologică a leziunii active.

♦ Diagnostic de endocardită posibilă: 1 criteriu major şi 1 minor sau 3 criterii minore.

Criteriile Duke modificate CRITERII MAJORE 1. DEMONSTRAREA PREZENŢEI MICROORGANISMULUI

- 2 hemoculturi pozitive pentru bacterii specifice endocarditelor şi în absenţa altei surse de infectie (streptococi orali, S.bovis, S.aureus, grup HACEK, enterococi)

- bacteriemie persistentă demonstrata prin: 2 hemoculturi pozitive recoltate la interval > 12h sau >3 hemoculturi pozitive recoltate în decurs de 1h

- anticorpi IgG Coxiella burnetti > 1/800 2. DEMONSTRAREA LEZIUNII ENDOCARDICE

- ecografie pozitivă (vegetaţie, abces, ruptură, dehiscenţa protezei valvulare) - apariţia unui nou suflu de regurgitare

CRITERII MINORE - factori predispozanţi (proteză valvulară, endocardite în antecedente,

valvulopatii reumatismale sau degenerative, cardiopatii congenitale) - febra > 380C - fenomene vasculare (leziuni Janeway, leziuni purpurice, anevrism micotic,

hemoragii cerebrale, embolii) - fenomene imunologice (glomerulonefrită, factor reumatoid, noduli Osler) - ecografie pozitivă dar fără condiţii de criteriu major - hemoculturi pozitive dar fără valoare de criteriu major, serologie pozitivă

pentru bacterii / fungi DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Datorită manifestărilor proteiforme, diagnosticul diferenţial include variate boli

cu manifestări sistemice: infecţii de cateter venos-central necomplicate, lupus eritematos sistemic, reumatism acut, mixom atrial, vasculite infecţioase sau non-infecţioase, neoplazii.

COMPLICAŢII Complicaţiile sunt determinate de invazivitatea microbiană şi extiderea procesului

infecţios, de precocitatea tratamentului adecvat, de comorbidităţile bolnavului. ♦ Complicaţiile cardiace sunt: insuficienţa cardiacă congestivă, edemul pulmonar,

şocul cardiogen, infarctul miocardic. Instabilitatea hemodinamică apare prin distrucţii extinse ale aparatului valvular (abces perianular, ruptura valvulară).

♦ Complicaţiile neurologice sunt consecinţa emboliilor cerebrale, a hemoragiilor intracerebrale (anevrism micotic rupt), a abceselor cerebrale sau a meningitei septice secundare.

♦ Complicatiile embolice sistemice sunt descrise frecvent în endocardite şi interesează, de regulă, splina, rinichiul, ficatul sau arterele iliace şi mezenterice.

♦ Persistenţa febrei, peste 2 săptămâni de la iniţierea terapiei antibiotice, denotă o complicaţie a procesului infecţios (metastaze septice, extinderea leziunii septice intracardiac) sau o hipersensibilitate la antibiotice.

PROGNOSTIC

Mortalitatea în spital variază între 9 şi 26%. Prognosticul este influenţat de 4 categorii de factori: comorbidităti, prezenţa sau absenţa complicaţiilor majore, etiologie şi aspectele ecocardiografice. Prognosticul este rezervat în endocarditele la vârste înaintate, la protezaţii valvular, la bolnavi cu diabet zaharat insulino-dependent, la bolnavi cu afecţiuni pulmonare sau cardiace anterioare, în insuficienţa renală, în cazul emboliilor cerebrale, în endocarditele stafilococice sau fungice, în complicaţiile perianulare sau dehiscenţa protezei valvulare.

TRATAMENT Tratamentul antibiotic precoce reduce semnificativ incidenţa complicaţiilor şi

mortalitatea. Se utilizează asocieri de antibiotice sinergice, de regulă bactericide, în doze maxime (corespunzător funcţiei renale), pe o durată aproximativă de 4-6 săptămâni sau > 6 săptamâni dacă endocarditele sunt pe proteze valvulare.

Tratamentul iniţial, până la cunoaşterea etiologiei, se bazează pe prezumţia unei etiologii asociată factorilor de risc identificaţi, vârstei bolnavului şi a fenotipurilor de rezistenţă din arealul geografic. Identificarea microbiologică şi a fenotipului de rezistenţă permite un tratament antibiotic ţintit, cu eficienţă maximă faţă de specia izolată.

♦ Endocardite cu streptococi orali sau S.bovis: penicilina G 12-18 mil.UI/zi sau ceftriaxon 2g/zi sau vancomicina 2g/zi – 4 săpt. + gentamicină 3mg/kg/zi 2 săpt. ♦ Endocardite enterococice: ampicilină 12g/zi sau vancomicină 2g/zi – 4-6 săpt. + gentamicină 3mg/kg/zi – 4-6 săpt. ♦ Endocardite cu stafilococi meticilino-sensibili: oxacilină 12g/zi sau cefazolin 6g/zi – 6 săpt. + gentamicină 3mg/kg/zi 7 zile ♦ Endocardite cu stafilococi meticilino-rezistenţi: vancomicină 2g/zi sau daptomicină 6-10mg/kg/zi sau linezolid 1200mg/zi –6 săpt. + rifampicină 1200mg/zi – 6 săpt. + gentamicină 3mg/kg/zi – 2 săpt. ♦ Endocardite cu enterobacteriacee şi Ps.aeruginosa: ceftriaxon 2g/zi sau ceftazidim 6g/zi sau carbapeneme – 4-6 săpt. + gentamicină 3mg/kg/zi sau tobramicină 5-7mg/kg/zi ♦ Endocardite cu specii grup HACEK: ampicilină-sulbactam 12g/zi sau ceftriaxon 2g/zi – 4 săpt. ♦ Endocardite cu etiologie neidentificată (culturi negative): ampicilină-sulbactam 12g/zi sau ceftriaxon sau vancomicina 2g/zi – 4-6 săpt. + gentamicină 3mg/kg/zi + ciprofloxacină 1000mg/zi (po) – 4-6 săpt. Tratamentul chirurgical asociat terapiei antibiotice a scăzut semnificativ

mortalitatea în endocardite. Tratamentul chirurgical constă în protezarea sau reprotezarea valvulară. Tratamentul chirurgical se impune în endocarditele severe, în prezenţa complicaţiilor grave sau în cazul unei terapii antibiotice ineficiente. Criteriile absolute sau relative pentru intervenţia chirurgicală sunt: insuficienţa valvulară severă cu edem pulmonar sau şoc cardiogen, insuficienţa severă aortică sau mitrală cu instabilitate hemodinamică, prezenţa abcesului valvular sau periprotetic, dehiscenţa protezei valvulare, ruptura valvulară, embolii sistemice, vegetaţii mari > 10-15 mm, etiologia

fungică sau cu bacterii multirezistente, persistenţa bacteriemiei peste 10 zile de la iniţierea tratamentului antibiotic.

Tratamentul profilactic se indică la pacienţii cu risc crescut de a dezvolta o

endocardită, în situaţiile în care se practică manopere invazive la nivelul cavităţii orale. Condiţiile cu risc crescut de endocardită sunt: cardiopatiile congenitale cianogene,

cardiopatii congenitale tratate chirurgical în ultimile 6 luni, cardiopatii congenitale cu defect rezidual post-chirurgical, proteze valvulare, endocardite infecţioase în antecedente.

Procedurile invazive cu recomandare de profilaxie sunt manoperele stomatologice care interesează ţesutul gingival, regiunea periapicală sau produc perforaţii ale mucoasei orale. Profilaxia antibiotică a endocarditei nu se recomandă pentru procedurile invazive la nivelul gastrointestinal sau urinar, în absenţa unui proces infecţios. Profilaxia antibiotică se recomandă la pacienţii supuşi unor manopere invazive ale tractului respirator dacă se practică incizie sau biopsie a mucoasei (amigdalectomie, adenoidectomie, etc)

Tratamentul profilactic pentru manoperele stomatologice se administrează oral cu 60 minute înaintea procedurii sau se administrează injectabil cu 30 minute înaintea procedurii. Antibioticele recomandate sunt : amoxicilină (po) 2g, ampicilină (iv) 2g, cefazolin 1g, ceftriaxon 1g, clindamicină 600mg, vancomicină 1g. Alegerea unui antibiotic este determinată de toleranţa digestivă şi de antecedentele alergice la betalactamine.