PERICARDITE ACUTE

Definitie: sunt afectiuni inflamatorii ale pericardului,caracterizate prin prezenta unei cantitati de lichid in cavitatea pericardica.

La copil boala apare mai frecvent ca o complicatie a unei boli generalizate si rar ca un proces izolat.

Etiologie:- bacterii: Streptococ grup A, Staf.auriu,

Pneumococ, H.influenzae, richetzii;- virusuri: Coxsakie, Echo, v.gripal,

v.herpetic, v.hepatitei B;- fungi: Candida albicans;- paraziti: Toxoplasma;- boli inflamatorii si colagenoze: RAA, ARJ,

sclerodermia, dermatomiozita;- traumatisme: plagi penetrante sau inter-

ventii chirurgicale pe pericard;- alte boli: pneumonii, pleurezii, neoplazii,

uremie.

Tablou clinic: variaza in fct.de cantit.de lichid acumulata in sacul pericardic:

-pericardita uscata: prezinta durere cu iradiere in umar,dispnee,frecatura pericardica,febra,tuse;

-pericardita lichidiana: durere precordi-ala intensa,geamat,dispnee,polipnee, anxietate,tahicardie,semne de IC hipodiastolica;

-pericardita constrictiva cronica (cauzata de b.Koch in 5% din cazuri); este dominata de sdr.hipodiastolic, cianoza,tahicardie,dispnee,hepatome-galie, reflux hepato-jugular, puls paradoxal.

Examenele de laborator: leucocito-za, polinucleoza, hemoculturi +, VSH si fibrinogen , hipergamaglobulinemie.

ECG: microvoltaj, modificari ale undei T si segmentului S-T.

Rg.card-pulm.: cord normal (in pericardita uscata), cardiomegalie cu aspect “in carafa”,↓ pulsatiilor cardiace.

Ecocardiografia: arata cantitatea de lichid pericardic.

Punctia pericardica: se practica rareori in scop diagnostic si frecvent in cazu-rile cu lichid in cant.mare si tampona-da cardiaca.

Tratament:

Pericarditele bacteriene: trat.antibiotic cu cefalosporine de generatia a III-a + Gentamicina, timp de 4-6 saptamani.

Pericarditele TBC: tuberculostatice in tripla asociere + Prednison in doze ↓.

Pericarditele reumatismale si din colagenoze: corticoterapie 2-3 sapt. + trat.bolii de baza.

MIOCARDITELE ACUTE

Definitie: sunt afectiuni inflamatorii acute ale miocardului aparute si pe un cord anterior normal.

Incidenta este in per.neonatala si in jurul varstei de 1 an.

Etiologie: este infectioasa,predomi-nant virala si rareori bacteriana.

Virusuri: v.Coxsackie B3,v.gripal, v.rubeolic,adenovirusuri.

Tabloul clinic: -debut brusc cu feno-mene de IC, paloare,polipnee,cianoza perioronazala,hepatomegalie,extremi-tati reci,tahicardie,puls slab.

Clinic: ritm de galop,zgomote cardiace asurzite, s.s., tulb.de ritm cardiac.

Exam.radiologic: cardiomegalie,staza pulmonara.

ECG: tulb.difuze de repolarizare, microvoltaj,tulb.de ritm cardiac.

Ecocard.: dilatare si ↓a contractilit.cord

Examenele de laborator: teste de inflamatie crescute; LDH,TGO,CPK crescute.

Tratamentul: este urgenta medicala:- nutritie parenterala cu restrictie de

lichide si sodiu,apoi regim desodat;- O2 pe masca sau sonda nazala;- trat. tonicardiac: Digoxin 0,04 mg/kg/

3 prize iv,timp de 24-48 ore, apoi reducerea dozei la ½ pana la vindecarea bolii;

- diuretice: Furosemid 0,5-1 mg/kg/ 3 doze iv;

- corticoterapie dupa 10-14 zile,in caz de evolutie prelungita;

- Dopamina in caz de colaps sau hipotensiune;

- sedative: Diazepam 0,3-0,5 mg, im sau i-rect.

Evolutia: nefavorabila spre deces la nn; favorabila,sub tratament,la copilul mare.

ENDOCARDITELE

Sunt afectiuni cardiace acute,dobandite,generate de un proces inflamator localizat la nivelul endocardului parietal si/sau valvular.

Etiologie: - infectioasa

- neinfectioasa: RAA, LES.

Endocardita infectioasa(maladia Osler,endocardita maligna,septica,embolica)

• Definitie: este o afectiune infectioasa cu evolutie septica si debut acut sau subacut. Poate determina leziuni ale endocardului indemn (foarte rar) sau poate agrava leziuni cardiace preexistente (cel mai frecvent).

• ETIOLOGIE:

× FACTORI DETERMINANTI:

- Streptococcus viridans (50% din cazurile de endocardita infectioasa).Se gaseste in cavitatea bucala si caile respiratorii. Manevrele stomatologice,ORL sau bronhoscopiile pot determina bacteriemii cu acest germene.

- Stafilococ, in principal stafilococul auriu hemolitic (25% din endocarditele infectioase). Manevre neadecvate pentru afectiuni tegumentare (flegmon, abcese, furuncule), osteomielite, catetere venoase infectate constituie locul de plecare al bacteriemiilor.

La toxicomani, la protezatii valvulari: staphilococcus epidermidis.

- enterococul:- 10-15% din totalul cazurilor; - se gaseste in tractul digestiv sau uro-

genital.- Bacili Gram - : -E.coli, Proteus, Haemophilus, Bacteroi

des,Pseudomonas; - 10% din cazuri; - poarta de intrare: infectii uro-genitale,

biliare si digestive; bacteriemia este favorizata de manevre chirurgicale, uneori postinterventii chirurgica-le.

- pneumococ;- fungi: - Candida,Aspergillus - apar pe cord operat sau la pacientii cu

tratament imunodeprimant.- virusuri si ricketsii.

× FACTORI FAVORIZANTI:

- Valvulopatii reumatismale aortice si mitrale;

- Cardiopatii congenitale (DSA,DSV,PCA,complexul Fallot);

- Procese degenerative ale endocardului;

- Prolapsul de valva mitrala;

- Proteze valvulare;

- Pacemaker.

• PATOGENIE.FIZIOPATOLOGIE.

Endocardiota infectioasa poate aparea pe leziuni preexistente ale endocardului,rar pe endocard indemn.

Leziunile endoteliale vor antrena trombocite si fibrina ce vor cauta sa acopere portiunea lezata→aspect de vegetatii (trombusuri). Acestea sunt initial sterile,dar se pot usor suprainfecta cu bacteriile prezente in torentul circulator.Prin urmare,conditia obligatorie in aparitia endocarditei infectioase este bacteriemia.

Vegetatiile infectate→focare septice→inflamatie, ulceratie →deformari,retractari ale endocardului→ embolie; apar microabcese la distanta.

MANIFESTARI CLINICE:

DEBUT: frecvent dupa varsta de copil mic,dar poate debuta si la sugar. In functie de agentul etiologic, boala poate imbraca o forma subacuta sau acuta.

FORMELE SUBACUTE: - Debut insidios;- Agentul etiologic: frecvent Streptococul viridans;- Clinic: astenie,fatigabilitate,paloare,subfebrilitate.

FORMELE ACUTE:- Agentul etiologic: stafilococ,bacili Gram -;- Virulenta este crescuta si se poate realiza grefa si pe

endocardul sanatos;- Simptome: hiperpirexie,frisoane,transpiratii,mialgii,

artralgii; in caz de embolie- complicatii viscerale la distanta: AVC,infarcte renale,splenice;orbire.

• PERIOADA DE STARE:- SIMPTOME GENERALE: In formele acute: febra de tip septic,stare generala

alterata-aspect de septicemie.- Evolutie sub 6 saptamani. In formele subacute: subfebrilitate, paloare, astenie,

adinamie, inapetenta, transpiratii, simptome generale date de bolile cardiace de asociere.

-evolutia depaseste 6 saptamani.

- MANIFESTARI CARDIACE: tahicardie, jena precordiala, sufluri cardiace, modificari ale zgomotelor cardiace. Suflurile cardiace pot fi preexistente. Caracterul suflului se poate modifica de la zi la alta, in functie de evolutia locala a leziunilor endocardice.

- MANIFESTARI EXTRACARDIACE:

1. Leziuni cutaneo-mucoase:- Mai rare azi;- Petesii,echimoze,hemoragii conjunctivale si ale

mucoasei bucale; degete hipocratice apar in timp; noduli Osler care,prin confluare,produc panaritiul Osler.

2. splenomegalia- la bolnavii cu evolutie toxi-infectioasa.

3. Leziuni renale: manifestate clinic prin lombalgii, hematurie, proteinurie, oligurie.

Apare GNA, difuza sau focala, intrainfectioasa.

4. Simptome respiratorii: apar datorita infarctizarilor pulmonare, sau datorita IC stangi cu EPA.

5. Manifestari embolice vasculare: in splina, rinichi, creier, extremitati.

6. Manifestari oculare:

- Sunt datorate embolizarilor in artera retiniana

- Pierderea vederii, conjunctivita, iridociclita, uveita, nevrita optica.

- FO arata hemoragii retiniene.

• PARACLINIC:- Hemocultura – cea mai importanta investigatie pentru

dg. si tratamentul endocarditei. Este + in 75-80% din cazuri,in functie de corectitudinea tehnicii:

Hemocultura se preleveaza inainte de inceperea tratamentului etiologic; se efectueaza 6 recoltari in 48 ore; se recolteaza 1 ml sange la 20 ml mediu de cultura pentru germeni aerobi sau anaerobi.

- hemoleucograma: anemie hipocroma, leucocitoza cu polinucleoza; trombocite normale sau scazute.

- Reactantii de faza acuta crescuti;- Exam.de urina: hematurie, proteinurie, cilindrii hialini.- Exam radiologic: radiografia pulmonara( infarcte

pulmonare, pneumonii, modificari cardiace).

• ECG: nu arata modificari acute, dar poate arata afectiuni cardiace preexistente grefelor bacteriene.

• Eco.cardiaca: arata vegetatii peste 2 mm; se poate vedea tipul de leziune valvulara preexistenta.

• Cateterismul si angiografia cardiaca – arata gradul leziunii si perturbarile hemodinamice pe care aceasta le antreneaza.

DIAGNOSTIC:

Bolnav cu afectiune cardiaca preexistenta (congenitala sau castigata) + febra neexplicata, cu o durata ce depaseste 7 zile + anemie, petesii, splenomegalie + interventie chirurgicala in sfera stomatologica, ORL sau urologica = diagnostic probabil.

Diagnosticul de certitudine – hemocultura pozitiva (cel putin de 2 ori pentru acelasi germene).

TRATAMENT: - PROFILACTIC -CURATIV TRATAMENT PROFILACTIC: ARE CA SCOP

PREVENIREA GREFEI PE ENDOCARDUL LEZAT. Ca urmare,se vor adm. antibiotice inainte de orice interventie chirurgicala la bolnavii cu cardiopatii congenitale sau dobandite:

- In interventiile stomatologice si ORL :Penicilina V p.o. 2g inainte de interventie si 1 g dupa

interventie; Penicilina G 2.000.000 ui inainte de interventie si 1.000.000 ui dupa interventie,im sau iv.

Eritromicina,Cefalosporine po.Ampicilina 50 mg/kg corp; Gentamicina 2mg/kg corp im

sau iv. Se vor adm cu 30-60 minute inainte de procedura si la 8 ore dupa interventie.

Vancomicina 20 mg/kg corp in pev.

• INTERVENTII PE TRACTUL GASTRO-INTESTINAL SAU GENITO-URINAR:

- oral: Amoxicilina;- Parenteral: Ampicilina, Gentamicina, Vancomicina

INTERVENTII CHIRURGICALE: Ampicilina, Gentamicina,Penicilina ,Cefalosporine.

INTERVENTII CARDIO-VASCULARE CU RISC : Cefalosporine.

TRATAMENTUL CURATIV:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :in cazuri grave, cu leziuni ulcero-vegetante mari si cu risc crescut de embolizare. Se va face extirparea chirurgicala a valvei si protezarea ei.

TRATAMENTUL MEDICAL: - Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat, dieta in

functie de stadiul bolii si de complicatiile aparute.- Tratamentul etiologic : antibioterapia care are la baza

urmatoarele principii : precocitatea administrarii (imediat dupa prelevarea hemoculturilor); doza adecvata si calea de adm. optima (in pev); asocierea de antibiotice; durata suficienta pentru eradicarea infectiei (4-8 saptamani).

• TRATAMENTUL PATOGENIC:- Combaterea starii de soc si a IC;- Corticoterapia se instituie si se adm. cu mare prudenta

datorita starii septice;- Aport necesar de electroliti si lichide;- O parte din suportul energetic se va asigura prin pev;- Se mentine si accesul venos pentru adm.terapiei

etiologice.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC: se combat febra,anxietatea.

TRATAMENTUL ADJUVANT: sustinerea si cresterea rezistentei organismului bolnav cu vitamine,saruri minerale.

• EVOLUTIE: - spre vindecare in 80-90% din cazurile tratate corect, in stransa relatie cu agentul etiologic,cu tipul si virulenta germenelui, cu starea de raspuns a organismului, momentul initierii terapiei, corectitudinea protocolului terapeutic,cat si cu durata lunga a administrarii antibioterapiei.

Daca nu sunt indeplinite aceste conditii,evolutia este nefavorabila, spre deces imediat (in formele acute) sau la distanta (in formele subacute de boala).

• COMPLICATII: embolii pulmonare, cerebrale, renale, splenice; infarcte miocardice, abcese miocardice; infarcte cerebrale, abces cerebral, infarcte renale, GNA; anevrisme micotice.

• PROGNOSTICUL: in general sumbru.