12. Sarcoidoza
description
Transcript of 12. Sarcoidoza
1
Sarcoidoza
Boala granulomatoas sistemic, de etiologie necunoscuta, care afecteaz in special adultul tnr.
Boala se manifesta cu predilecie in sfera mediastino-pulmonara avnd in general o evoluie favorabila, sub rezerva complicaiilor att respiratorii i extrarespiratorii.
primul caz de sarcoidoz - descris de Hutchinson (1869), boala fiind cunoscuta sub denumirea de boala Besnier-Boeck-Schaumann. In 1940 s-a acceptat denumirea de sarcoidoz.
Epidemiologie
60% din cazurile de sarcoidoz sunt descoperite intre 20-40 de ani
mai frecventa la femei, unde exista si un al doilea vrf al incidenei crescute perimenopauza
Boala este mai frecventa si mai severa la negri
In Romnia prevalenta bolii se apreciaz in jur de 4 la 10.000
Anatomie patologica Leziunea caracteristica = granulomul epitelioid necazeificat
granuloame tuberculoide, fr necroza, caracteristice unui rspuns imunitar de tip celular
Acestea sunt constituite dintr-o coroana de limfocite dispuse in jurul unui folicul central, format in principal din celule epiteliale, celule gigante si limfocite.
NB.Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoz. El mai poate fi ntlnit si in tuberculoza, lepra, sifilis, bruceloza, ciroza biliara primitiva, infecii fungice; in aceste cazuri nu exista depresia imunitii celulare.
Plmnul sarcoidotic are trei aspecte distincte:Alveolita infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage si limfocite T), care apar si in spaiul alveolar. Macrofagele si limfocitele T sunt celulele predominante in sarcoidoz.
Granulomul se poate resorbi in totalitate fr urme, poate persista perioade lungi de timp sau poate evolua spre fibroz. Granuloamele mai pot fi ntlnite si de-a lungul esutului conjunctiv, invadnd peretele bronsiolelor
Fibroza fibrele de reticulina se ngroa si se transform in fibre de colagen sub aciunea unor factori necunoscui
Microscopie opticEtiopatogenie Etiologia sarcoidozei nu este cunoscuta. A fost incriminata:
predispoziie genetica sugerata de o anumita frecventa mai cunoscuta in cadrul unei familii
antigene diferite cu rol de determinani ai dezvoltrii unor granuloame sarcoidotice (polen de fin, beriliu, infecii cu mycobacterii tipice sau atipice, virusuri, fungi)
Patogenie Sarcoidoza este secundara unui rspuns imunologic exagerat care este responsabil de formarea granulomului
Stimulul antigenic este necunoscut
Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge si pentru a-l prezenta limfocitului T specific
Interaciunea dintre monocite, macrofage si limfocite T duce la eliberarea a numeroi mediatori celulari, care joaca rolul patogenic central.
Limfocitele secreta IL2, iar macrofagele IL1. Limfocitele T pulmonare prolifereaz in contract cu IL2 explicnd numrul lor mare in sarcoidoz.
Limfocitele T pulmonare secreta o cantitate mare de MCF(factor chemotactic monocitar) explicnd aglomerarea monocitelor preferenial ctre plmni. Acestea interacioneaz cu alte celule pentru formarea granulomului.
Limfocitele activate produc limfokine activeaz Limfocitele B produc gamma globuline
Macrofagele activate elibereaz:
gamma interferon
fibronectin
factor de cretere al macrofagelor alveolare
pentru fibroblati (AMDGF)
Modularea procesului imun in sarcoidoz este dependent de balana dintre LT helper si supresoare prezente la nivelul leziunii.
Rezumnd, putem preciza ca etapele imunopatologiei si sarcoidoz sunt:atenuarea reaciei cutanate la tuberculina. Sarcoidoza antreneaz o atenuare a reaciei la tuberculina si o limfopenie fr sa produc o imunodepresie manifesta pe plan clinic
activarea LimfocitelorT:
la nivelul plmnului se noteaz o acumulare si o activare a macrofagelor si a limfocitelor
stimularea proprietilor secundare ale macrofagelor
enzima de conversie a angiotensinei
citokine: IL1
Majoritatea limfocitelor activate sunt fr o intervenie directa a antigenelorformarea granulomului
Tablou clinic Pacienii cu sarcoidoz pot fi mprii in 3 categorii:
asimptomatici 50% din pacieni pot fi, la depistarea bolii, fr acuze sau cu simptome discrete care in de organul afectat
simptome generale 40% dintre pacieni au simptome generale: fatigabilitate, astenie fizica, scdere in greutate, febra. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficienta cardio-respiratorie si/sau renala
simptome de organ sarcoidoza are determinri extratoracice si aproape ntotdeauna si toracice
Determinari extratoraciceAdenopatie periferica 20% din cazuri
unice sau multiple, pot afecta orice grupa ganglionara
ganglionii sunt mobili, nedureroi, cu diametrul pana la 3-4 mm
ganglionii scalenici, epitrohleari, pre- si postauricular, axilari
Localizare oftalmologica 25% din cazuri cea mai frecventa este uveita: lacrimare, roeaa, fotofobie, formele cronice de uveita pot evolua spre cecitate
intumescenta a glandelor lacrimale
nevrita optica este rara
Manifestri cutanate Apar la 20% dintre pacienti
Sarcoidele (granuloame cutanate) este vorba de noduli, placarde, lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemna fie la nivelul unor cicatrici.
Eritemul nodos nu este o leziune specifica, reprezint doar o asociere morbida
Sindromul Lfgren asociere de adenopatii intratoracice hilare bilaterale plus eritem nodos, IDR la tuberculina negativ. Acesta are un pronostic bun cu o remisiune completa in 90% din cazuri dup 24 de luni.
Localizare cardiaca Afecteaz in principal ventriculul stng
Apar manifestri clinice la 5% din bolnavi
Principalele manifestri sunt: tulburri de ritm ventricular, dureri toracice sau anginoase, insuficienta ventriculara stnga progresiva, tulburri de repolarizare, aspect EKG de IMA, pericardita, moarte subita
Disfuncia miocardica poate fi datorata si fibrozei pulmonare difuze severe care induce HTP si CPC
Pentru diagnostic este uneori necesara biopsie endomiocardic
Manifestri neurologiceapar in 5% din cazuri
Sunt afectate in ordine descresctoare: meninge, SNC, nervi cranieni, rahidieni si musculatura
Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este frecventa.
Meningita limfocitar sterila este frecventa
Atingerea SNC: epilepsie, tulburri mentale si psihice, hidrocefalie, deficite localizate pseudotumorale, manifestri neuroendocrine (in special diabet insipid ca o invazie a glandei hipofize)
Alte manifestriManifestri renale
nefropatie interstiiala granulomatoas specifica (pronostic rezervat)
nefrocalcinoza sau litiaza calcica pot duce la insuficienta renala. (anomalie a metabolismului calciului cu hipercalcemie)
Afectare hepato-splenic
in 50-60% din cazuri dar manifestrile clinice sunt rare
cretere moderata a fosfatazei alcaline si/sau transaminazelor in 20% din cazuri
colestaz intrahepatic cronica sarcoidotic simuleaz tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac antimitocondriali)
HT portal complicaie rara sau foarte grava
splenomegalie cu sau fr hipersplenism indica fie localizarea granulomului sarcoidotic fie HT portal
Alte manifestri (2)afectare parotidiana
5% din cazuri
parotidita bilaterala nedureroasa
sindromul Heerfordt asociaz uveita cu parotidita, febra si atingerea unui nerv cranian adesea facial
alte localizri cu frecventa mai redusa
leziuni osoase radiologic la mini si picioare (geode, ruptura de corticala) sau la craniu
adenopatii abdominale
tiroida, stomac, sfera ORL, epididim rar
sindrom Mikulitz: asociaz kerato-conjunctivit uscata, hipo- sau anaciditate gastrica, poliartrita cronica, eczema
Determinri mediastino-pulmonare
reprezint cea mai frecventa manifestare a sarcoidozei 80-90% la nivelul ggl. hilio-mediastinali si a parenchimului pulmonar
dispneea este rara la debut
auscultaia pulmonara este irelevant. Pot fi percepute in 15% din cazuri raluri crepitante
in stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar cronic
Debutul sarcoidozei
acut: aceasta forma este apreciata in a avea un pronostic favorabil
insidios: cu tuse rebela productiva, dureri retrosternale, fatigabilitate. Aceasta forma are in general o evoluie spre cronicizare a determinrilor sarcoidotice pulmonare sau extrapulmonare.
Explorri paraclinice Radiografia toracica - 80-90% din cazuri au adenopatie hilara bilaterala si/sau infiltrare pulmonara difuzaDin punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializat:
Stadiul 0 imagine radiologica normala
Stadiul 1
adenopatie hilara bilaterala, simetrica si necompresiv;
se asociaz sau nu cu adenopatie laterotraheal
adenopatiile sunt situate de preferina in mediastinul mediu
dup 5 ani de evoluie pot apare calcificri in coaja de ou
Stadiul 2
adenopatie hilara bilaterala asociata cu infiltrat pulmonar sau reticulo-micronodular
micronodulii pulmonari sunt difuzi in cmpurile pulmonare
rareori imagini in plaja, pseudo-tumorale
Stadiul 3 infiltrare pulmonara difuza, fr adenopatie
Stadiul 4 infiltrare pulmonara difuza cu fibroz. Retraciile predomina in lobii superiori la majoritatea cazurilor
Nu exista o corelatie stricta intre stadiile radiologice si statusul fiziopatologic pulmonar
CT pulmonaraduce date suplimentare fata de radiografia toracica
poate pune in evidenta o adenopatie infraradiografic
leziuni micronodulare distribuite peribronic sau subpleural
poate decela unele complicaii: fibroz pulmonara, broniectazie, grefa aspergilar
poate diferenia leziunile ireversibile (opaciti liniare, deformri ale scizurilor, distorsiuni, broniectazii) de cele cu potenial reversibil (opaciti nodulare sau in plaja)
Explorri funcionale respiratorii nu sunt specifice sarcoidozei
in general exista o lipsa de corelaie intre modificrile radiologice si probele ventilatorii pulmonare
cele mai importante modificri sunt:
alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilara
creterea rigiditii pulmonare -> alterarea volumelor pulmonare statice
sindrom obstructiv periferic
raportul VEMS/CV e sczut la 5% din pacieni
gazele in sngele arterial sunt normale
au rol important in decizia terapeutica, evaluarea rspunsului la tratament si supravegherea evoluiei bolii
Alte explorri paracliniceExamen bronhoscopic:
granulaii endobronice/leziuni pseudotumorale
biopsia de mucoasa bronic
pozitiva in 50% din cazuri (noduli sarcoidotici);
Biopsia transbronsica are o sensibilitate mai mare cu rezerva posibilelor complicaii
Lavajul bronho-alveolar:
hipercelularitate totala moderata (~ 500.000/ml) cu:
Limfocitoza alveolara in 80% din cazuri
Creterea raportului limfocite T CD4/CD8
Neutrofilie in stadiile tardive de boala
Scintigrafia pulmonara cu Galliu 67 -
este rar indicata, poate arata o captare anormala pulmonara, mediastinala, extratoracic, datorita capacitii galiului de a se fixa la nivelul granulomului
Semnele biologice hemograma:
limfopenie
trombopenie in caz de hipersplenism
probele funcionale hepatice anormale in 20 % din cazuri
hipergammaglobulinemie policlonala la 50% din bolnavi
nivelul enzimelor musculare poate fi crescut
hipercalciurie la 40-60% din cazuri mai ales in formele diseminate
hipercalcemie in 10% din cazuri
parathormonul seric sczut
Semnele biologice (2)angiotensin convertaza serica (ACS) - in 60% din cazuri
creterea ACS - specificitate medie pentru sarcoidoz
mai este crescuta si in: unele pneumoconioze, mielom multiplu, amiloidoza, limfom, hipertiroidism
indicator util de urmrire a evoluiei bolii
nu are valoare prognostica
fibronectina si neopterina crescute
IDR tuberculina negativ ( hipersensibilitii de tip ntrziat)
testul Kwein
injectare intradermic a 0,1 0,2 ml suspensie de esut sarcoid uman si examinarea histologic dup 4-6 sptmni a teritoriul in care s-a fcut inocularea. Se evidentiaza granulomul specificitate crescuta
biopsia
granulom tuberculoid fr necroza de cazeificare. (ggl., noduli cutanai, mucoasa bronic, parotida, amigdale)
DiagnosticPentru diagnosticul de sarcoidoz este necesar sa se fac coroborarea dintre:date radiologice adenopatie hilara bilaterala
simptomatologia clinica
determinri extratoracice
IDR la tuberculina negativ
prezenta granulomului tuberculoid fr cazeificare la examinarea histologica
testul Kwein pozitiv
observaia ndelungata pentru excluderea altor afeciuni
Diagnostic diferenial - adenopatia intratoracicaLimfomul malign:
Adenopatie hilara unilaterala
Astenie, inapetena
IDR tuberculina negativ
ACS normala sau sczuta
Histologic celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator
Tuberculoza:
Adenopatie hilara unilaterala
Tuse, stare subfebrila
IDR tuberculina hiperergic
Ex. sputa Bk prezent
ACS normala sau sczuta
Histologic foliculi TBC cazeificai
Metastaze:
Adenopatie hilara sau unilaterala
Astenie, inapetena
IDR tuberculina negativ
ACS sczuta
Histologic aspect caracteristic cu atipii celulare
Diagnostic diferenial - atingerea pulmonara 1.Tuberculoza: Rx aspect de TBC miliaraLavaj bronic predomina granulocitele, BK pozitivIDR tuberculina pozitivBiopsie pulmonara foliculi tuberculoi2.Silicoza:Adenopatie hilara bilaterala si cu desen reticulo-nodular pulmonarDispneeIDR tuberculina frecvent pozitivACS uneori crescutaHistologic reacie granulomatoas fibroasa3.Fibroza difuza idiopatica:Rx desen reticular sau reticulo-nodularDispnee de efortLavaj bronic granulocite neutrofile crescuteIDR tuberculina normalACS normala sau scazutaBiopsie infiltrarea peretelui alveolar cu limfo-plasmocite
Diagnostic diferenialatingerea extratoracic granulomatoas
O infecie
Reacie de corp strin
Reacie la un medicament
Patologie tumorala de vecintate (limfom sau cancer)
Alta granulomatoz idiopatica (boala Crohn, ciroza biliara primitiva, granulomatoza de organ)
Evoluie si prognostic posibilitatea vindecrii spontane variaz in funcie de tipul radiologic
tipul I 80%
tipul II 60%
tipul III 20-30%
riscul de fibroz pulmonara este practic nul in primii 2 ani, pentru a deveni important la 5 ani de evoluie
exista unele semne cu valoare prognostica
semne favorabile:
latenta clinica a bolii
asocierea cu eritem nodos
semne nefavorabile:
diseminarea initiala a bolii
evolutivitatea clinica
prezenta unor localizari multiple (SNC, cord)
fibroza pulmonara
Urmrireorice bolnav cu sarcoidoz trebuie supravegheat periodic pana la vindecare in scopul depistrii precoce a complicaiilor si a instituirii tratamentului.
Se va face examen clinic si radiografie pulmonara la 3,6 si 12 luni, la care se adaug:
pulsoximetrie
examen oftalmologic
EKG, hemograma
teste pentru funcia hepatica, renala
metabolismul calciului
ACS
ComplicaiiComplicaii respiratorii precoce:
Insuficienta respiratorie subacut prezenta micronodulilor pulmonari
dispnee progresiva
sindrom restrictiv franc si o alterare a capacitii de transfer CO
hipoxie arteriala de repaus, care se accentueaz la efort
Corticoterapia este eficace
Atingerea severa a cailor aeriene:
dispnee subacut, tuse cronica, raluri sibilante si uneori hemoptizie
Adesea se face confuzia cu astmul bronic
Radiografie pulmonara cu aspect tipic
Complicaii respiratorii tardive:
- rezulta in principal datorita dezvoltrii fibrozei.Insuficienta respiratorie prin fibroz pulmonara:
diagnosticata att Rx cat si la examenul CT
sindrom restrictiv si tulburri de hematoza
Aspergilomul intracavitar:
evideniat fie dup o hemoptizie, fie la examenul CT
serologia pentru aspergilom este pozitiva
Bronhopatia cronica obstructiva complicaie a unei sarcoidoze bronice severe
Cord pulmonar cronic prin leziuni vasculare pulmonare sau prin insuficienta respiratorie determinata de fibroz pulmonara
Tratament
Evoluia spontan favorabila a bolii face ca tratamentul sa NU fie indicat in caz de:
Pacieni asimptomatici, cu leziuni radiologice tip I/II
Sindrom Lfgren tratament cu AINS sau colchicin cteva sptmni
Tratament (2)Corticoterapie - indicaii:
Boala recenta si prost tolerata
Granulomatoz bronic cu sindrom obstructiv
Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie
Localizri extrapulmonare: oftalmologice, neurologice, cardiace, hipotalamo-hipofizare, renale, hepatice, cu colestaz severa, ORL sau parotidiene
Hipercalcemia
Sarcoidoza stadiul III cu fibroz constituita pt prevenirea in continuare a evoluiei fibrozei
Tratament (3)Corticoterapie doz
30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, dup care doza se scade treptat la pana la 10-15 mg/zi, doza care se menine 6-18 luni
se prefera actual administrarea intermitenta a prednisonului adic: 50 - 60 mg la 2 zile, apoi dozele se scad treptat pana la 20 - 25 in zile alternative
Sub acest tratament se obine in cele mai multe cazuri remisiunea semnelor clinice.
Corticosteroizii mai pot si aplicai:
pe cale inhalatorie in doza de 1500-2000 g/zi
local pt localizrile cutanate si oftalmologice
Tratament (4)Se mai folosesc:
antimalaricele de sinteza (clorochin si hidroxiclorochin)
citostatice (clorambucil, methotrexat)
AINS
Precauii igienodietetice - la pacienii netratai:
Nu se indica vit. D sau complexe vitaminice care sa conin vitamina D
Aportul alimentar al preparatelor bogate in calciu sa fie redus
Interzisa expunerea la soare
NBMethotrexat a fost utilizat mai puin in tratamentul sarcoidozei
Azathioprina a fost utilizata cu succes in unele cazuri de sarcoidoz
S-au mai utilizat:
Ciclosporina
Radioterapie
Melatonina
Pentoxifilin