NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentuluiOMS

Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia

Adulti cancer in faze avansate unele boli neurologice SIDA insuficiente de organ geriatrie

Copii cancer malformatii congenitale distrofii neuromusculare progresive insuficiente de organ SIDA fibroza chistica

-alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale. -inlaturarea durerii.-imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.-suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.

PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVATratament paliativ- cat mai devreme

atitudini ingrijiri

Pacientul in centrul atentiei respect individual pentru fiecare pacient consideratii culturale, etnice respectarea dorintei pacientului ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste

Calitatea vietii satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ echilibru intre asteptari si realitate

DUREREA30 – 40% la pacientii cu cancer la diagnostic65 – 85% la cei cu boala avansataUnul din cele mai frecvente si de temut simptomeDefinitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”.

1

Durere totala simptome fizice + psihologic-emotionale + social + cultural + spiritual.

EtiologieInvazie tumorala (70%)

Invazie osoasa Obstructii de organ sau ducte Ulceratii ale mucoaselor Obstructie sau invazie vasculara invazie sau compresie neurala

Asociata tratamentului (20%) Proceduri de diagnostic si stadializare Chirurgie Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita) Chimioterapie (mucozita, nevrita)

Sindroame datorate cancerului (<10%) Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)

Nelegate de boala sau tratament (<10%)

Fiziopatologie Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor

Durere somatica Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

EvaluareLa sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:

Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie Constituie un sindrom neoplazic specific Este nociceptiva, neuropatica sau mixta Este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica Are impact negativ asupra apartinatorilor

Principii de evaluare: Pacientul trebuie crezut intotdeauna Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa

elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic

Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST): Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate Caracteristica durerii, cum e resimtita Iradierea Severitatea, intensitatea Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp

2

Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii).

Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.

0 – 4 = durere usoara 4 – 7 = durere medie 7 – 10 = durere severa

Principii de abordare plan multidisciplinar (durerea totala) tratament adecvat stadiului bolii consecventa in tratament toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase,

tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie) tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si

in timpul miscarii, al activitatii) reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva

Tratament Etiologic

Chirurgie Radioterapie Chimioterapie

Simptomatic

Tratament symptomatic Medicamentos:

Analgetic adjuvante analgetice (coanalgetice)

Tehnici neurodistructive Fizioterapie/ relaxare

Principii de tratament per os de cate ori este posibil la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea

reaparitiei durerii respectand scara OMS doze individualizate, adecvate cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor – break trough) schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor

adverse probabile

3

Scara OMS de terapia durerii treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/-

adjuvante treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid

minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:

morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

Analgetice Non-opioide:

Paracetamol Acid acetil-salicilic

Opioide minore: Codeina Tramadol

Opioide majore: Morfina Methadona Fentanyl

Efecte adverse opioizi Frecvente

constipatia greata si varsaturile sedarea si ameteala

Ocazionale sindrom confuzional mioclonii xerostoma colici biliare retentie acuta de urina transpiratii prurit depresie respiratorie.

Strategii de reducere a efectelor adverse: supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv tratarea efectelor secundare schimbarea cu alt opioid reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist.

Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist.

La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.

4

Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.

Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

Opioide majore Mituri:

Depresia respiratorie Addictie Toleranta Moarte

Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid

Coanalgezice antidepresive, anticonvulsivante, corticosteroizi, anestezice locale, relaxante musculare, neuroleptice, psihostimulante, antibiotice, analgezice topice, bifosfonati, etc.

Corticosteroizi Actiune:

Inhibarea prostaglandinelor (edem) Indicatii:

Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa Metastaze osoase Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale Infiltrarea tesuturilor moi Obstructii vasculare: sindrom de vena cava

Medicamente: Dexamethazona Metilprednisolon

Efecte adverse: Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara

5

Gastrointestinale: sangerari Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism Infectii: candidoza orala Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

AINS Actiune:

Inhibarea sintezei de prostaglandine Indicatii:

Durere osoasa si de parti moi Febra de boala

Medicamente: inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Efecte adverse: Gastrointestinale:

iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni Hemostaza:

Inhibita functiilor plachetare Renale:

retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita Hipersensitivitate:

reactii alergice Cutanate:

Rash Hematologice:

Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazieTehnici neurodistructive

Bloc neurolitic: Periferic Plex Maduva Cerebral

Durerea neuropatica

Fiziopatologie Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati

Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati

Sensibilitate la catecolaminele circulante Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibarea

neuronilor descendenti inhibitori Senzatie de durere in loc de atingere

6

Tratament Etiologic

Chirurgie Radioterapie Chimioterapie

Simptomatic

Tratament symptomatic Analgetice Co-analgetice:

Anticonvulsante Antidepresive triciclice Stabilizatori de membrane

Anticonvulsante Actiune:

Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala Indicatii:

Durerea neuropatica cu caracter lancinat Medicamente:

Carbamazepina valproat de sodiu Clonazepam Gabapentin

Efecte adverse: Greata si varsaturi Sedare Ataxie si confuzie

AntidepresiveActiune:

Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalineiIndicatii:

Durerea neuropatica cu caracter de arsuraMedicamente:

Antidepresive triciclice: amitriptilinaEfecte adverse:

Sedare, somnolenta Efecte anticolinergice Hipotensiune ortostatica Ameteli Ataxie

7