ECOGRAFIA IN MEDICINA DE URGENTA

VASE

VASE1.SEMIOLOGIE ECOGRAFICA:=arterele: -sunt rotunde si necompresibile;

-au lumen si calibru constant (nu sunt compresibile); -au pereti mai ecogeni, aparent mai grosi (prin structura lor elastica); -nu au lumen perfect transonic; este lush (prin presiunea sanguina mare);

=venele:-sunt ovalare si compresibile; -au lumen neregulat, cu portiuni dilatate (fiind compresibile); -au pereti mai subtiri, mai hipoecogeni (prin tunica musculara crescuta); -au lumen perfect clar, transonic (prin presiune

sanguina scazuta);

VASE2.MODALITATI DE EXAMINARE:=se examineaza cu sonda:

-liniara, 7.5MHz, pentru vasele periferice; -convexa, 3,5MHz, pentru vasele profunde intraabdominale;

-cilindrica, 2,5-3,5MHz, in ecocardiografie;2.1.MODUL 2D(B) - SECTIUNE LONGITUDINALA:=in axul lung al vasului;=vasele apar ca niste structuri tubulare cu:

-pereti hiper-/hipoecogeni (artera/vena);-lumen perfect regulat / usor neregulat (artera/vena);-continut lush/transonic (artera/vena);

=se urmareste vasul, in axul lung, pe traiectul sau anatomic;

VASE2.MODALITATI DE EXAMINARE:2.2.MODUL 2D(B) - SECTIUNE TRANSVERSALA:=sonda este perpendiculara pe axul lung al vasului;=vasele apar: -rotunde, necompresibile (arterele);

-ovalare, compresibile (venele);=necesita diagnostic diferential cu formatiunile chistice:

-se deceleaza o imagine rotund-ovalara, transonica, aparent chistica;-se efectueaza o sectiune perpendiculara pe cea anterioara si daca imaginea: *ramane rotund-ovalara = chist;

*devine tub = vas;-pe structurile vasculare apare semnal Doppler;

=vasele se repereaza in modul 2D si apoi se adauga celelalte examinari.

VASE2.3.EXAMINAREA TRANSESOFAGIANA:=DE ELECTIE pentru AO ascendenta, crosa aortica si AO descendenta toracica;2.4.EXAMINAREA IN MODUL M:=timp – miscare;=descrie miscarea in timp ca o unda liniara;=in examinarea vasculara si cardiaca.

VASE2.5.EXAMINAREA DOPPLER:=nu inlocuieste modul 2D / M;=analizeaza reflexia US produsa numai de structuri in miscare pe fondul unor structuri statice: hematiile in vase;=examineaza curgerea sanguina (nu hemoperitoneul);2.5.1.DOPPLER CONTINUU:=detecteaza prezenta si sensul fluxului sanguin prin vase;=semnalul Doppler apare sub forma unor deflexiuni pozitive +/- negative fata de linia de referinta;

-daca fluxul sanguin este spre sonda, deflexiunea este pozitiva (deasupra liniei 0);-daca fluxul sanguin fuge de sonda, deflexiunea este negativa (sub linia 0).

VASE

2.5.2.DOPPLER PULSAT:=analizeaza fluxul sanguin intr-o zona limitata selectata pe imaginea 2D (numita esantion de volum);=analizeaza viteza de curgere, sensul fluxului sanguin si caracterul laminar sau turbulent al curgerii (numai cu Doppler pulsat);=curgerea laminara presupune diferente mici intre vitezele de curgere ale hematiilor, deci apare un spectru ingust;=curgerea turbulenta presupune diferente mari intre vitezele de curgere ale hematiilor, deci apare un spectru larg (fenomenul de largire spectrala);

VASE2.5.3.DOPPLER COLOR = CFM (color-flow-mapping):=un Doppler pulsat evoluat;=pe fondul imaginii gri apare culoare (rosu / albastru);=diferentieaza directia de curgere fata de sonda;=NU diferentieaza sangele arterial de cel venos;=analizeaza:

-prezenta fluxului sanguin: apare culoare (rosu / albastru);-sensul fluxului sanguin:*rosu pentru fluxul care vine spre sonda;

*albastru pentru fluxul care pleaca de la sonda;

-viteza fluxului sanguin:*cu cat viteza fluxului sanguin este mai mare cu atat culoarea se deschide (roz / bleu);

VASE2.5.3.DOPPLER COLOR:

-caracterul laminar / turbulent al curgerii:*curgere laminara = rosu / albastru;*curgere turbulenta: =se adauga nuante de verde la

culoarea primara; =rosu devine portocaliu; =albastru devine turcoaz;

*fluxuri turbulente cu viteze foarte mari: =aspect de mozaic.

2.5.4.POWER DOPPLER = PW:=deceleaza prezenta fluxului sanguin si numarul de hematii aflate in miscare (se coreleaza cu intensitatea culorii);=nu determina sensul si viteza curgerii (o singura culoare);=important pentru fluxurile mici(tromboze, tumori, etc.).

VASE

DOPPLER COLOR

VASE3.PATOLOGIA VASCULARA DOPPLER:=absenta semnalului Doppler:

-pozitionarea gresita a sondei pe vas (gresit = sonda este perpendiculara pe directia de curgere a fluxului sanguin);-ocluzie arteriala / tromboza venoasa;

=schimbarea caracterului normal al semnalului Doppler: ocluzii / tromboze partiale;

=inversarea sensului fluxului sanguin: ocluzii arteriale / insuficienta venoasa;

=largirea spectrala (mozaic): prin fluxuri turbulente date de stenoze in amonte, neregularitatile peretelui arterial, sinuozitati arteriale;

=modificarea vitezelor fluxului sanguin.=absenta modularii respiratorii (inspiratorii) a fluxului venos:

-in obstructii venoase in aval.

AORTA4.AORTA:4.1.SEMIOLOGIE:=in sectiune longitudinala aorta este o structura tubulara cu:

-contur perfect regulat;-perete gros, de 3-4mm, hiperecogen;-continut hipoecogen,lush;-pulsatila spontan;-calibru de 1,5-2cm, variabil cu tipul constitutional si varsta (diametrul anteroposterior);-diametrul intre 2-3cm = dilatatie ateromatoasa;-diametrul peste 3cm = dilatatie anevrismala;

=in sectiune transversala, aorta este:-rotunda,necompresibila;-pulsatila spontan.

AORTA4.2.PATOLOGIE:4.2.1.ATEROMATOZA AORTEI:=ingrosarea peretelui aortic peste 3-4mm;=contur neregulat, sinuos, mai ales conturul intern;=calibrul se dilata usor, 2-3cm;=la nivelul peretelui se vizualizeaza placile de aterom ca zone hipoecogene atasate peretelui, de diferite grosimi, cu zone hiperecogene, cu con de umbra, prin calcificari;=apar stenoze segmentare prin placile de aterom;=apar trombi intramurali:

-recenti: imagini hipoecogene, usor aderenta de perete sau flotante;-vechi:-imagini hiperecogene, aderente, organizate fibros

AORTA4.2.1.ATEROMATOAZA AORTICA:=este pulsatila la o compresiune moderata cu sonda;=examenul Doppler:

-anomalii de flux;-curgere turbulenta;-largire spectrala;

4.2.2.ANEVRISMUL AORTIC:=dilatatia lumenului pe un anumit segment:

-sub 3-5cm = simpla dilatare arteriala, ectazie;-peste 3-5 cm = anevrism;

=imagine transonica fusiforma / saculara situata pe traiectul aortei, delimitata net de pereti ecogeni, pulsatili;

AORTA4.2.2 ANEVRISMUL AORTIC:=mai ales in anevrismele saculare, apar:

-curgere turbulenta;-tromb perianevrismal:*ingrosare artificiala a peretilor;

*zona gri mediu ecogena, aproape parenchimatoasa, ca un manson periaortic;

=anevrismul aortei abdominale trebuie diferentiat in sectiunea transversala de un chist retroperitoneal prin:

-pulsatilitate;-transformarea imaginii in sectiunea perpendiculara;-examen Doppler;

AORTA4.2.2ANEVRISMUL AORTIC:=riscul de ruptura apare la o dilatatie peste 5,5 cm;=se monitorizeaza ecografic la 3 luni; =indicatia chirurgicala se pune la o progresie a dilatatiei anevrismale de peste 1cm/an sau diametrul >/=5,5cm (urgenta);=complicatii:

-extinderea anevrismului in lungime, putand cuprinde si bifurcatia aortei;-fibroza perianevrismala ca un manson perianevrismal, hiperecogen (mai ecogen decat trombul), foarte neregulat;-fisura anevrismala, formand hematom periaortic= colectie transonica posterior de AO, in raport cu peretele aortic;-tromboze locale; -ruptura de aorta;

AORTA4.2.3.RUPTURA AORTEI:=mare urgenta medico-chirurgicala;=indicatie de sala de chirurgie cardiovasculara;=durere abdominala / toracica atroce + soc hemoragic +/- pacient hipertensiv;=colectie lichidiana periaortic ce creste rapid in dimensiuni (hematomul) + lichid retroperitoneal / pericardic / pleural;=examenul Doppler evidentieaza solutia de continuitate la nivelul peretelui aortic;=cauze: -spontan (anevrism);

-posttraumatic; -iatrogen.

AORTA

4.2.4.DISECTIA AORTEI:=tomografia computerizata este superioara diagnostic ecografiei, dar ECOGRAFIA ESTE DE PRIMA INTENTIE;=disocierea in doua straturi a intimei de pe stratul muscular al peretelui aortic prin progresiunea hematomului aortic disecant: -peretele extern = adventice-medie;

-peretele intern, flotant = medie-intima;=in sectiune longitudinala se vizualizeaza in lumenul aortic un “ecou intimal” flotant, liniar, ecogen, realizat de foita intimala decolata;=ecoul intimal are un capat fix pe peretele aortic si unul flotant in lumen;

AORTA

4.2.4.DISECTIA AORTEI:=pe sectiune transversala se vizualizeaza aspectul de “dublul lumen aortic ”:

-exista diferente ale vitezei de curgere intre cele doua lumene

(mai mica spre periferie, in lumenul fals);-lumenul principal (lumenul real al AO) este lush;-lumenul secundar (lumenul fals) este transonic,cu viteze de curgere mici si caracter retrograd;

=examenul Doppler arata: -lumenul real al AO; -lumenul fals=hematomul disecant;

AORTA4.2.4.DISECTIA AORTEI:=evolutie: -ruptura – hemoragie – deces;

-interventie chirurgicala; -tromboza: *formatiune hipoecogena ce

inlocuieste hematomul transonic, lipsita de semnal Doppler;

*perete aortic alterat structural; *lumen dilatat progresiv pana la dimensiuni anevrismale;

4.2.5.STENOZA AORTICA:=diametrul anteroposterior al AO este sub 1,5 cm;=+/- ingrosarea peretelui vascular.

AORTA

4.2.6.CLASIFICAREA DISECTIEI DE AORTA:4.2.6.1.CLASIFICAREA DeBAKEY:

-tip I= toata AO este disecata;-tipII=Ao ascendenta inainte de vasele mari este disecata;-tip IIIa =AO descendenta, intre emergenta vaselor renale

si artera subclavie, este disecata;-tip IIIb=AO descendenta sub emergenta vaselor renale

este disecata.4.2.6.2.CLASIFICAREA STANDFORD:

-A = disectie pe AO ascendenta;-B = disectie pe AO descendenta.

AORTA4.3. ANATOMIE:4.3.1.AORTA ABDOMINALA:=intre T12 (hiatusul diafragmatic) si L4 (bifurcatia in arterele iliace comune);=traiect descendent spre caudal si anterior, devenind tot mai superficiala;=anterior si in stanga coloanei vertebrale;=departarea de corpii vertebrali ridica suspiciunea unui proces inlocuitor de spatiu: hematom, fibroza retroperitoneala, adenopatii;

AORTA4.3.1.AORTA ABDOMINALA - ANATOMIE:=dimensiuni:-hiatsul diafragmatic = 23-25 mm;

-deasupra emergentei arterelor renale=20-22mm; -sub emergenta arterelor renale = 16-19mm; -deasupra bifurcatiei in arterele iliace=15-18 mm; -mai mari cu 10% la barbati si varstnici;

=ramurile AO in sens cranio-caudal:-trunchiul celiac = “codita de mar” / “fantana arteziana”:

*se desprinde de pe fata anterioara a AO, la nivelul T12-L1;*trece cranial si anterior de marginea superioara a pancreasului, unde se imparte in 2(3) ramuri:

~artera hepatica:-AH+VP+CBP = pedicul hepatic; -=> AG dr. +AGD;

AORTA4.3.1.AORTA ABDOMINALA – ANATOMIE:

~artera splenica:-traiect transversal si posterior de corpul si coada pancreasului;

~artera gastrica stanga :se poate desprinde si din a.slenica; -artera mezenterica superioara=AMS:

*de pe fata anterioara a AO, la 1-2 cm sub emergenta TC;*diametrul = 7-8 mm;*posterior de pancreas, anterior fata de D3, paralel cu AO;

-artera mezenterica inferioara=AMI:*la L3, calibru mic, traiect descendent, paralel cu AO;

-arterele renale=AR:*de pe fata laterala a AO, imediat sub emergenta AMS;*ARD: traiect mai lung, posterior de VCI, catre hilul renal; *ARS:traiect scurt posterior si caudal fata de VRS.

AORTA4.3.2.AO TORACICA:=se desprinde la nivelul inelului aortic din VS;=are traiect ascendent catre posterior(AO ascendenta);=formeaza aproximativ la nivelul sp.II ic. crosa aortica , cu ramurile sale –trunchiul brahiocefalic, a. carotida comuna stanga, a. subclavie stanga - si se poate vizualiza ecografic la nivelul furculitei sternale;=Ao descendenta toracica are traiect posterior de VS, in stanga si anterior de coloana vertebrala, pana la hiatusul diafragmatic(T12);=dimensiuni ecografice: -AO la inel = 14-26 mm;

-AO ascendenta = 21-34 mm; -AO descendenta = 17-24 mm;

AORTA4.4.TEHNICA DE EXAMINARE:4.4.1.SECTIUNE PARASTERNALA AX LUNG (PSAL):=pacient in DLS;=sonda in spatiul 3/4/5 ic. stang parasternal, perpendicular pe peretele toracic;=markerul sondei orientat spre umarul drept (ora 11);=se vizualizeaza:-VD;

-VS, valva aortica; -AO LA INEL (14-26 mm); -AO ASCENDENTA (21-34 mm, sect. longit.); -sinusul coronar, valva mitrala, AS; -AO DESCENDENTA (17-24 mm, sect. transv.).

EXAMINARE PARASTERNALA – AX LUNG

VASE

4.4.2.SECTIUNE PARASTERNAL AX SCURT PRIN BAZA MARILOR VASE (PSASMV):=din sectiune PSAL se roteste sonda cu 90* in sensul acelor de ceasornic;=se obtine sectiunea PSAS prin valva mitrala si se anguleaza cranial si se obtine sectiunea prin valva aotei;=AO este situata central, in sectiune transversala, inconjurata de AS, AD, VD, ARTERA PULMONARA (APD);=se aprecieaza diametrul, peretii, fluxul Doppler, continutul transonic;

AORTA4.4.3.SECTIUNEA APICALA 4 CAMERE:=pacient in DLS/semiDLS,;=in sp. V ic. stang, pe LAA, cu sonda orientata catre superior si median; =cu markerul sondei orientat la ora 3;=se vizualizeaza:-venele pulmonare, AS, AD, VD, VS, SIV, SIA;

-valvele mitrala si tricuspida; -AO DESCENDENTA TORACICA, lateral de AS;

4.4.4.SECTIUNEA APICALA 5 CAMERE:=prin angularea anterioara a sondei fata de 4.4.2., pana la

intrarea in imagine a AO;=in centrul cavitatilor (AS,AD,VD,VS) apare AO cu valvele aortice.

AORTA4.4.5.SECTIUNEA APICAL 3 CAMERE = APICAL AX LUNG:=rotirea suplimentara a sondei in sens invers acelor de ceasornic

cu 90-120*, fata de sectiunea apical 4 camere;=se vizualizeaza: VS, AS,AO ASCENDENTA;=foarte importanta in examinarea varfului VS.4.4.6.SECTIUNE SUPRASTERNALA PARALELA CU AORTA:=pacientul in DD, cu gatul in hiperextensie;=sonda in incizura suprasternala, cu angulare catre inferior si anterior, a.i. sa fie aproape paralela cu traheea;=markerul sondei orientat catre ora 1 ;=se vizualizeaza:-AO ASCENDENTA, CROSA AORTICA, AO

DESCENDENTA (in sect. long.); -ARTERA PULMONARA DREAPTA=APD (in sect.

transv.);

SECTIUNE APICALA 2 CAMERE

AORTA4.4.7.SECTIUNE SUPRASTERNALA PERPENDICULARA PE AORTA:=se roteste sonda cu cca. 90* insensul acelor de ceasornic, fata de 4.4.4.;=markerul sondei orientat catre ora 4;=se vizualizeaza:-CROSA AORTICA, in sect. transv.;

-APD, in sect. long.; -prin angulare, trunchiul AP si APS; AS;

4.4.8.SECTIUNE LONGITUDINALA EPIGASTRICA:= markerul sondei in sus, sonda in sectiune longitudinala, anguland

usor spre stanga, se vizualizeaza LSH, esofagul si AO DESCENDENTA;

=se mentine sonda pe AO si se deplaseaza longitudinal descendent pana subombilical la bifurcatia in arterele iliace, observand diametrul, peretii, fluxul;

VASE

4.4.9.SECTIUNE TRANSVERSALA LA NIVELUL PANCREASULUI:=AO DESCENDENTA ABDOMINALA in sectiune transversala, +/-transformata in sectiune longitudinala, se examinata pana la

bifurcatia in a. iliace.4.4.8.SECTIUNE OBLIC / TRANSVERSALA IN HD, SUB REBORDUL

COSTAL:=se observa LDH si, anguland superior/ inferior, VCI / AO

DESCENDENTA;

HTAP

5.CRITERII ECOGRAFICE 2D DE HTAP:=cresterea grosimii peretelui anterior al VD >6 mm;=cresterea diametrului telediastolic al VD >25 mm;=ingrosarea SIV cu miscare paradoxala;=scaderea FE a VD.=semne Doppler de HTP:

-directe:*PAPs + PAPd >40-45 mmHg;-indirecte:*insuficienta pulmonara, invariabil;

*insuficienta tricuspidiana, la majoritatea pacientilor;

VENA CAVA INFERIOARA7.1.VCI – ANATOMIE :=se formeaza din venele iliace dreapta si stanga la nivelul L4-L5;=are traiect ascendent in dreapta coloanei vertebrale pana la L1, unde trece in torace; in dreapta si anterior de AO;=principalele tributare sunt:

-vv. iliace externe:anterior de m. psoas;-vv. iliace externe: profunde, lateral de ovare, greu vizibile;-vv. renale: *VRD cu traiect scurt, ascendent spre anterior;

*VRS cu traiect lung, transversal, catre anterior si medial, printre AO si AMS;-vv. suprahepatice-VSM, VSD, VSS- la nivelul ficatului, la 1 cm de varsarea in VCI = 9-10 mm; dilatarea lor = ICD; mai putin ecogene decat VP;

VCI7.1.VCI – ANATOMIE :=dimensiuni: -diametrul mediu subfrenic = 18mm (10-24mm);

-variatii cu respiratia:*scade in inspir si creste in expir:*indicele fiziologic de colaps= 55-100%;

7.2. VCI – SECTIUNI:=pe sectiune longitudinala, tub usor concav, cu pereti subtiri, hipoecogeni si continut transonic;=pe sectiune transversala, imagine ovalara, aplatizata, compresibila, nepulsatila;=se examineaza la nivelul HD, prin sectiuni long. si transv. si prin

sectiune transversala la nivelul pancreasului ;

VCI

7.3.PATOLOGIA VCI:7.3.1.SCADEREA CALIBRULUI VCI:=rara;=fibrozo retroperitoneala, obstacol cu compresiune venoasa;=deshidratare.7.3.2.DILATAREA VCI:=obstacole venoase localizate proximal;=dilatarea VCI in amonte de tumori compresive ;=cresterea fluxului venos prin sunturi chirurgicale sau fistule

arterio-venoase;=staza cardiaca:

VCI7.3.2.DILATAREA VCI:=staza cardiaca:-ICD: *dilatarea VCI;

*dilatarea marcata a VSH= “coarne de cerb”; *scaderea indicelui de colaps respirator < 30%; -insuficienta tricuspidiana:

*dilatarea si pulsatii sistolice ale VCI; -pericardita constrictiva si tamponada cardiaca:

*absenta variatiilor respiratorii ale VCI; -cardiopatii congenitale;

7.3.3.TROMBOZA VCI:=tromb recent = masa hipoecogena in lumenul VCI, flotanta in

lumen si aderenta de perete, cu absenta partiala a semnalului Doppler;

VCI7.3.2.TROMBOZA VCI:=tromb vechi = hiperecogen;=tromboza partiala / totala (VCI nu mai este depresibila la compresiunea cu sonda + absenta variatiilor respiratorii);=examenul Doppler aprecieaza:-recanalizarea in trombozele

vechi; -extensia procesului obstructiv trombotic.

8.TROMBOZE VENOASE:=nu au aspecte particulare;=absenta totala / partiala a semnalului Doppler ;=vena trombozata NU mai este compresibila cu sonda;

&