7/17/2019 11 16-58-59Declaratie Contribuabil

http://slidepdf.com/reader/full/11-16-58-59declaratie-contribuabil 1/1

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI

DECLARAȚIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul………………………………………………………salariat(ă) la …..………………………………

având în vedere prevederile Legii nr. 571/200 privind !"dul #is$al% în vederea stabilirii dedu$eril"r pers"nalesuplimentare pentru pers"anele a&late în între'inerea mea% prin preenta de$lar pe pr"prie răspundere $ă

următ"arele date sunt reale i $"respund situa'iei a$tuale% $un"s$ând $ă &alsul în de$lara'ii se pedepse teș

$"n&"rm legii penale.

*ă "blig să anun' anga+at"rul în termenul legal în $aul în $are v"r interveni s$,imbări în situa'ia $"muni$ată iș

să preinte a$tele +usti&i$ative.

DATELE PERSONALE ALE REFERENTULUI

 -ume i prenume …………………………………………………………….!-……………………………….

"mi$iliul l"$alitatea ……………………………………str……………………………………nr……………...

 bl……………….s$……………ap……………..se$t"r………………….+ude'…………………………………...

Forma de plată în cont bancar:

itular $"nt…………………………………………………………..$"d 34-…………………………………..

 -umele băn$ii ………………………....&iliala…………………………adresa băn$ii…………………………….

!"dul băn$ii……………………$"dul &ilialei………………………..$"dul S#……………………………...

DECLARAȚIE

Subsemnatul …………………………………………………………!-……………………………….

a$t de identitate seria ………..% nr…………..% eliberat de …………………………la data de …………………...

e$lar pe pr"prie răspundere $ă sunt asigurat(ă) medi$al la !asa de 4sigurări de Sănătate

6………………………………………………………………………………………………………………………

6Se va men'i"na !asa de 4sigurări de Sănătate la $are sunteti asigurat.

6!asa de 4sigurări de Sănătate la $are este asigurat salariatul este !asa de 4sigurări de Sănătate $u $aremedi$ul a în$,eiat $"ntra$tul.

  ata Semnătura