10Cap[1].04 Asistenta de Urgenta a Pacientului Traumatizat

Capitolul 4 Introducere în medicina de urgenţă prespitalicească

ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Noţiuni introductive de politraumă şi traumă:

Pe măsura dezvoltării şi perfecţionării tehnicii moderne agresiunile la care este supus omul contemporan au crescut în intensitate astfel confruntându-ne cu o adevărată „boală traumatică” prin diversitatea accidentelor, iar cel care se află în fruntea listei de producere a traumelor, accidentul rutier poate fi definit ca: „o adevărată boală a civilizaţiei moderne”.

Leziunea traumatică este cauzată de un schimb de energii între victimă şi mediul înconjurător care depăşeşte rezistenţa organismului.

Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea (uneori concomitentă) a unei multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului. Consecinţa este o dereglare funcţională sistemică. Elementul esenţial, care nu trebuie uitat niciodată în evaluarea gravităţii şi prognosticul acestor pacienţi, este că leziunile considerate separat pot să nu aibă risc vital, în timp ce acumulate şi/sau tratate necorespunzător pot duce la deces.

După Rienau definiţia politraumatizatului este: „Politraumatizatul este un rănit care are două sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe şi care comportă risc vital imediat sau tardiv”.

FrecvenţaÎn timp de pace frecvenţa politraumatismelor este variabilă, în jur de 2l% din numărul de

traumatizaţi.În timp de război este greu de estimat, având în vedere caracterul armelor folosite şi

dezvoltării puterii şi razei lor agresive (aprox. 31%).Mortalitatea este de 8% când este lezat un organ, 38% când sunt lezate 2 organe şi 70% la

mai mult de 3 organe lezate. Când sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% (Feltis).Frecvenţa incidenţei politraumatismelor severe este de 1.000 la o populaţie de l milion/an.

Clasificare etiologică a politraumatismelor: Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian) Accidente de muncă (în industrie, agricultură, construcţii, comerţ, altele) Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor sau heteroagresiuni) Accidente casnice (căderi accidentale, loviri de un corp dur) Accidente recreaţionale sau de sport, traume de război Catastrofe naturale (cutremur, inundaţii, erupţii, avalanşe, alunecări de teren). Într-un studiu efectuat, cele mai frecvente cauze sunt: accidente rutiere (50%), accidente de muncă (18%), agresiuni (14%), accidente casnice (7%), accidente sportive (6%), alte cauze (5%).

Patogenie:Există numeroşi agenţi vulneranţi care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor.

Dintre aceştia pot fi enumeraţi: agenţi fizici barotraume electricitate leziuni termice.

60


Aceşti agenţi acţionează cel mai adesea solitar, dar pot acţiona uneori şi împreună ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stâlp de înaltă tensiune care suferă ulterior şi o cădere de la înălţime).

Agenţii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat în producerea politraumelor; ei pot acţiona: prin impact direct (compresie, strivire, tăiere, etc.) prin undă de şoc (în accidente rutiere, explozii, etc.) prin acceleraţie/deceleraţie.

Particularităţi anatomice regionale:Scheletul protejează viscere precum creierul, viscerele trunchiului şi unele viscere

abdominale (ex.: splina, ficatul). Anumite părţi ale scheletului (primele două coaste, sternul, scapula şi femurul) au o mai mare rezistenţă la impact. Fracturarea lor nu se face decât în condiţiile în care în cursul traumei s-a aplicat asupra lor o forţă deosebită; de aceea, în astfel de leziuni pacientul trebuie urmărit ulterior pentru posibile injurii asociate ca în exemplele de mai jos: fractura coastelor l sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lanţ simpatic şi arteră

subclavie fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptură cardiacă, ruptură de aortă

descendentă sau fractură de coloană toracică fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale şi contuzii pulmonare subiacente fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia cu leziuni ale rotulei,

ligamentelor genunchiului sau acetabulului.În principiu la orice traumatism este bine să ne gândim la posibile leziuni asociate, evitând

să ne lăsăm antrenaţi de „mirajul primei leziuni". De pildă este cunoscut faptul că în orice plagă toracică plasată mai jos de linia bimamelonară sunt posibile leziuni infradiafragmatice. De asemenea subiacentă unui volet costal se află foarte frecvent o contuzie pulmonară.

Un alt posibil factor etiologic al traumei provine din faptul că mijloacele anatomice de protecţie sunt din păcate imperfecte. Astfel creierul protejat la exterior de craniu, poate fi lezat de structurile interioare ale acestuia în accidentele, în care acţionează forţe de acceleraţie/deceleraţie. Cordul este protejat de stern şi parţial de coaste, dar este şi dezavantajat de faptul că fiind pe partea stângă este vulnerabil (mai ales ventriculul drept - plasat anterior) la loviturile cu arme albe ale dreptacilor.

Un alt factor anatomic implicat în producerea de leziuni îl constituie mijloacele de fixare ale unor structuri anatomice: ele sunt implicate în leziuni ce apar prin diferenţe de decelerare dintre corp şi diversele viscere componente, astfel: în accidentele prin decelerare (orizontale), aorta toracică se rupe cel mai frecvent la nivelul

sau imediat distal de ligamentul venos duodenul şi intestinul subţire se rup în acelaşi tip de accidente, cel mai frecvent, la nivelul

punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderenţe etc.); pentru duoden s-au propus ca mecanisme suplimentare posibile: strivirea pe coloana vertebrală, forfecarea pe centura de siguranţă, sau mecanismul de ansă închisă.

Modele lezionale implicând întregul organism:

Accidentele de circulaţie reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor. În cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vârstă; populaţia între 20 şi 40 ani este mai frecvent afectată în postura de şoferi sau ocupanţi ai autovehiculelor, iar bătrânii şi copiii sunt în general accidentaţi ca pietoni.

61


Principalele mecanisme de producere ale leziunilor în accidentele rutiere sunt: ciocnire (impact) deceleraţie (oprire bruscă) acceleraţie (proiectare).

Cele mai frecvente situaţii întâlnite sunt:Victima – ocupant al unui autoturism: în funcţie de poziţia victimei în maşină şi de fo-

losirea sau nu a mijloacelor de protecţie pot apărea diverse modele lezionale probabile. Astfel:1. accident frontal, şoferul fără mijloace de siguranţă (centură, air-bag) poate prezenta

prin lovirea de volan, parbriz sau oglinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, plăgi superficiale ale scalpului şi feţei, fracturi la nivelul braţului, antebraţului sau articulaţiei pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor şi subiacent contuzii sau dilacerări pulmonare, contuzie sau ruptură cardiacă, ruptură de splină, ficat, intestin subţire (strivit între stâlpul volanului şi coloană). Impactul puternic al victimei cu bordul maşinii poateproduce şi fracturi de pelvis, şold, femur sau gambă, iar cu pedalele, fracturi de gleznă sau picior (acestea din urmă sunt caracteristice pentru conducătorul auto). Prin decelerare la viteze foarte mari se poate rupe aorta descendentă imediat distal de subclavie. Şoferul mai poate fi lovit şi din spate de un pasager la rândul său fără centură, cea mai severă repercusiune fiind fractura coloanei cervicale.

2. impact lateral, şoferul poate prezenta: TCC acut cu gravitate deosebită prin izbirea de stâlpii laterali ai maşinii şi mici plăgi ale scalpului şi feţei (prin lovirea ferestrei laterale), fractură sau contuzie de coloană cervicală, fracturi costale, contuzii sau dilacerări pulmonare, ruptură de splină, rinichi stâng, lob stâng al ficatului, fractură de pelvis.

!! La toate aceste leziuni se pot adăuga arsurile severe în situaţia în care maşina ia foc.3. pasagerul din faţă fără mijloace de protecţie are un bilanţ lezional diferit de al şoferului

datorită absenţei volanului şi a pedalelor de frână şi ambreiaj; primul punct de impact este parbrizul sau stâlpul antero-lateral. Lipsa volanului între victimă şi parbriz duce la o probabilitate mai mare de fracturi faciale, dar la mai puţine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai puţine fracturi de femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stâlpul volanului) şi nu se produc niciodată fracturi de gleznă sau picior (absenţa pedalelor), în schimb, există un procentaj similar de fracturi pelviene şi mai multe fracturi de claviculă şi humerus (impact mai puternic cu bordul şi par -brizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta faţă, riscul lezional se dublează dacă în spatele lui se află un ocupant fără centură de siguranţă.

4. pasagerul din faţă la un impact lateral de pe partea dreaptă prezintă leziuni la nivelul scalpului, feţei, gâtului şi toracelui, asemănătoare cu cele descrise pentru şofer. Viscerele intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept şi rinichiul drept.

5. pasagerii din spate fără centură sau air-bag pot avea leziuni de aceeaşi frecvenţă şi severitate ca în cazul ocupanţilor din faţă.

Mijloacele de protecţie au, în conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalităţii şi morbidităţii în accidentele rutiere, mai ales când acestea se produc în localităţi unde viteza este mică sau medie. Rămâne nemodificat, mai ales la viteze mari, riscul fracturilor cervicale şi cel de lezare a viscerelor intraabdominale şi toracice datorate decelării şi forfecării.

Centurile pot cauza leziuni prin două mecanisme:a) plasare incorectă – poziţia corectă este cea cu sprijin pe repere osoase: umăr-claviculă-coaste-

spinele iliace; dacă se sprijină sub umăr există riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dacă se sprijină componenta abdominală deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale – în accidentele frontale la viteză mare.

b) mecanism paradoxal – centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu maşina; apar în schimb riscurile decelării şi ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea centurii favorizează la şofer producerea de fracturi costale pe partea dreaptă, iar la ocupantul dreapta-faţă, pe partea stângă. Punga de aer (air-bag) se foloseşte la cele mai multe modele pentru

62


protecţia pasagerilor din faţă se consideră că oferă o protecţie suplimentară superioară centurii. Deşi iniţial părea protecţia ideală pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput şi air-bag-uri laterale), au început să se descrie şi unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga de aer se umflă cam în 0,2 secunde din momentul impactului, în acest interval scurt continuă mişcarea spre înainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai ales la viteze mari) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea punga de aer poate fi periculoasă pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci când acesta este un copil mic.

Victima – pieton. Cele mai frecvente victime sunt: bătrâni, copii, biciclisti şi alcoolici. Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi:

A. Mecanisme simple:– impact direct cu apariţia de echimoze, excoriaţii, hematoame, fracturi, plăgi contuze la locul

de contact (leziuni de gambă produse de bara din faţă, de coapse şi bazin produse de capotă)– proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opusă

celor de lovire– leziuni de călcare, grave, răspândite pe toată suprafaţa corpului cu antrenarea rupturilor de

organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu)– comprimarea între autovehicul şi un alt obiect dur cu apariţia unor leziuni similare celor de

călcare.B. Mecanisme asociate:

– lovire-cădere – se caracterizează prin prezenţa a două focare lezionale, unul la locul de impact între vehicul şi pieton, iar celălalt la locul de contact dintre victimă şi suprafaţa de susţinere;

– lovire-proiectare – cu leziuni mai grave de organe interne, însoţite constant de traumatisme cranio-cerebrale;

– lovire-basculare-proiectare – ce sunt caracterizate prin existenţa a trei focare lezionale;– lovire-cădere-călcare – mecanismul este frecvent întâlnit şi produce leziuni multiple şi

polimorfe.Cel mai frecvent lovitura iniţială este din lateral şi multe victime au următoarea triadă

lezională:1. fractură de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splină ruptă, etc).3. traumatism cranio-cerebral.

Accesul general la sistemul de urgenţă/comunicare:O comunicare eficientă este un element esenţial al unui sistem integrat de traume.

Comunicaţiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traumă din prespital/spital, comunicarea permanentă între echipa aflată în prespital şi spital, comunicarea între unităţile spitaliceşti, comunicare în interiorul spitalelor. Comunicarea se face în funcţie de diverse variabile (cea mai importantă - distanţa) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare trebuie să aibă operatori (dispeceri) bine pregătiţi şi programe de operare adecvate, în Europa există numărul de telefon 112, extrem de bine cunoscut şi accesibil pentru întreaga populaţie; prin acest număr există acces comun şi – posibil – simultan la „Salvare”, „Pompieri” şi „Poliţie”. În funcţie de abilitatea telecomunicaţiilor de a primi şi evalua informaţii se decide competenţa echipajului trimis la locul accidentului ca şi eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea victimelor. Orice traumă necesitând extrageri în condiţii grele, sau care s-a petrecut în urma unui accident de tip recreaţional (munte sau apă), necesită de obicei echipe cu calificare specială. De asemenea în traumele ce survin în context criminal sau legat de droguri este necesar ca forţele poliţieneşti să verifice iniţial siguranţa scenei atât pentru victime cât şi pentru salvatori. Acest numar este disponibil si în România;astfel prin sistemul de dispecerat integrat 112 facându-se mai eficient anuntarea echipelor de intervenţie şi implicit timpul de intervenţie al acestora.

63


Managementul precoce al pacienţilor traumatizaţi:

Secvenţe de bază în tratamentul pacienţilor traumatizaţi Examinarea primară rapidă Începerea manevrelor de resuscitare Examinarea secundară completă Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă sau transfer la o altă

unitate medicală specializată Tratamentul definitiv Reabilitarea

Manevre specifice în asistenţa pacientului traumatizat Evaluarea primară şi secundară Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia Intubaţia orotraheală şi nazotraheală Instalarea unor linii intravenoase: periferice şi centrale Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologică a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasă, pericardiocenteza, toracocenteza,

drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura plăgilor

Care este scopul asistenţei de urgenţă în traumă? Asistenţa medicală de calitate acordată la timp determină creşterea semnificativă a cazurilor

recuperate după traumă Cadrele medicale trebuie să se implice în eforturile de prevenire a traumei

Decesele cauzate de traumă apar în trei momemte importante după traumatism Primul moment important - de la câteva secunde până la câteva minute după traumatism:

Datorită: dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării dilacerărilor cordului şi a vaselor mari

Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni pot fi salvaţiCel mai bun tratament este „prevenirea”

Al doilea moment important - de la câteva minute la câteva ore de la traumatismDatorită:

hematoamelor subdurale sau epidurale hemo şi pneumotoracelui rupturilor de splină sau ficat fracturilor pelviene pierderilor masive de sânge datorită fracturilor multiple.

Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată. Al treilea moment important - de la câteva zile la câteva săptămâni de la traumatism

Datorită: traumatismelor craniocerebrale severe sepsis MSOF (multiple systems organ failure)

Un tratament de urgenţă corespunzător poate preveni o parte din decesele din acest interval.

64


Asistenţa medicală care se acordă traumatizatului major diferă de cea care se acordă pacientului stabil din punct de vedere medical

Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este:anamneză, antecedentele medicaleexaminarea fizică „din cap până în picioare”diagnosticul diferenţialexaminări paraclinice (laborator, radiologice, etc.)stabilirea diagnosticului finalAcest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauză care ar putea determina moartea acestuia.

Trei principii ale asistenţei medicale de urgenţă ale traumatizatului Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaţa în pericol

imediat Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient

traumatizat

Identificarea leziunilor care pun în pericol viaţa traumatizatuluiLeziunile care pun în pericol viaţa traumatizatului sunt (aranjate în ordine descrescătoare a severităţii):1. Obstrucţia căilor aeriene - ucide cel mai rapid

poziţia capului, sânge, vomismente, corpi străini, compresiune externă2. Absenţa respiraţiei – ucide imediat

pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii procese expansive intracraniene

„ABCDE” în asistenţa medicală de urgenţă a traumatizatuluiUrmăriţi întotdeauna următoarea secvenţă: A (airways) - eliberarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale B (breathing) - evaluarea şi controlul respiraţiei C (circulation) - evaluarea circulaţiei şi controlul marilor hemoragii D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic – scala AVPU) E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu.Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic.

EVALUAREA INIŢIALĂObiective: Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua evaluarea

secundară Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime

Secvenţa corectă de asistenţă medicală de urgenţă a traumatizatului Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă Se încep manevrele de reanimare Examinarea secundară detaliată

65


Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului Măsurile de îngrijire definitivă

Principiile de bază ale evaluării iniţiale corectarea situaţiilor care pun viaţa în pericol imediat (reanimarea) trebuie făcută simultan cu

examinarea primară începerea tratamentului înaintea stabilirii diagnosticului definitiv

EXAMINAREA PRIMARĂ A - eliberarea căilor aeriene şi controlul coloanei cervicale B - respiraţia C - circulaţia şi controlul marilor hemoragii D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic) E - expunerea la factorii de mediu(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară!)

Cum se face evaluarea primară? Pacientul va fi examinat vizual

respiră ? vorbeşte ? sângerează ? ce culoare au tegumentele ? este corect imobilizat ?

Se va obţine o anamneză scurtă: mecanismul leziunilor când a avut loc incidentul

Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală): se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient (atentie la contraindicatii!)

Se va asista respiraţia: se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea

Circulaţia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face hemostază prin compresiune locală se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac

66


Pacienţii la care este necesară imobilizarea precoce a coloanei vertebrale cervicale Stabilirea mecansimului leziunii:

cădere accident de circulaţie lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului

Stare de inconştienţă Dureri la nivelul gâtului Crepitaţii sau deformităţi ale părţii posterioare a gâtului Alterarea stării de conştientă (alcool, etc.)

Măsurile de reanimare care trebuie efectuate în timpul examinării primare Căile aeriene:

manevre de deschidere a căilor aeriene dacă este inconştient - cale orofaringiană

Respiraţia: ventilaţie pe mască şi balon dacă este necesară, manevra Heimlich IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este ineficientă

Intubaţia endotraheală de urgenţă IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai indicată Se poate efectua intubaţie nazo-traheală dacă:

se exclud fracturile nazale şi faciale se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT Circulaţia : în tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge:

se va monta cel puţin o linie i.v. utilizând o canulă groasă (cel puţin 18G, se preferă 16-14G) se administrează de preferinţă Ringer lactat sau ser fiziologic

soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este hipotensiv transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unităţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă) în cazul în care există o sângerare masivă externă:

presiune directă pe plagă cu un bandaj rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus garoul este rareori indicat

După examinarea toracelui: dacă se suspectează pneumotorace sufocant – toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj

toracic în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat în caz de penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu pansament şi se va efectua drenaj

toarcic în caz de suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent - pericardiocenteză (rar

indicată) + determinarea gazelor arteriale

Completarea examenului primar

67


După ce examenul primar (ABC şi măsurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundară

Priorităţile examinării secundare Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia – acest

lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevaluează semnele vitale şi se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în prealabil Examinare completă "din cap până în picioare" Sondă nazogastrică şi/sau urinară (dacă nu există contraindicaţii) Radiografii – cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervicală laterală, bazin Se va decide dacă sunt necesare şi alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDARĂ În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului Anamneză amplă:

alergii medicaţie antecedente patologice ultima masă (la ce oră) evenimente care au precedat traumatismul

Se stabileşte mecanismul traumatismului Se evaluează prezenţa altor factori nocivi

hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

Examenul "din cap până în picioare" Se evaluează starea de conştientă - GCS Se palpează scalpul Se examinează timpanul Se examinează nasul şi gura Se palpează faţa şi mandibula Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu întotdeauna este de folos

Examinarea secundară consideraţii adiţionale Imobilizarea şi pansamentul plăgilor Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii şi extinderii lor Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operaţie (extragerea prematură poate da

exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important).

68


Intubaţia endotraheală de urgenţă

Protecţia căilor aeriene şi controlul respiraţiei la un politrumatizat reprezintă un principiu de bază al asistenţei primare de urgenţă. Aceasta se realizează prin intubaţie endotraheală, manevră ce presupune prezenţa unui personal calificat şi a materialelor necesare, inclusiv medicaţia de inducţie anestezică de urgenţă. Utilizarea în prespital a unor medicamente care să realizeze sedarea/anestezia şi relaxarea musculară a victimei politrumatizate a demonstrat a fi foarte eficientă, motiv pentru care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvenţa de Inducţie Rapidă (Rapid Sequence Induction sau Crush Induction) şi care descriu conduita terapeutică în condiţiile unei intubaţii endotraheale de urgenţă.

RSI este o metodă rapidă de a crea condiţii optimale pentru intubaţie în situaţii de urgenţă. Pacienţii politraumatizaţi se presupune că au un stomac plin şi deci risc crescut de aspiraţie.

Termenul de RSI se referă la administrarea unui relaxant muscular cu acţiune rapidă imediat după agentul de inducţie anestezică, fără a mai determina dacă respiraţia poate fi menţinută prin ventilaţie pe mască şi balon. Drept urmare RSI implică şi riscul de a nu putea intuba şi ventila un pacient relaxat muscular. Astfel este indicat ca în aceste situaţii să fie disponibile şi materialele necesare unei intubaţii dificile.

Pacienţii cu traumă majoră ce pot fi intubaţi fără utilizarea unui agent miorelaxant şi de inducţie anestezică, au un prognostic foarte grav, rata de supravieţuire fiind aproape zero. De asemenea, a încerca o intubaţie la un pacient politraumatizat, care prezintă reflexe glotice, fără utilizarea medicaţiei de urgenţă, va determina condiţii dificile de intubaţie, creşterea riscului de văsături şi aspiraţie, şi agravarea stării pacientului cu traumă craniocerebrală, de coloană cervicală şi cu şoc hemoragic.

Tehnica Secvenţei de Inducţie RapidăTehnica SIR presupune regula celor “6 P”:

Pregătire Preoxigenare Premedicaţie Paralizie şi anestezie Plasarea sondei endotraheale şi verificarea poziţionării corecte Post-intubaţie management

1. Pregătirea:► dacă este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaţiei şi o scurtă

anamneză ce va cuprinde: alergii, medicaţie curentă, patologie anterioară, ultima masă şi condiţiile în care s-a produs evenimentul (AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history (including airway history), Last meal and Events surrounding the incident)

► acces venos periferic de calibru mare (16-18 G)► evaluarea căilor respiratorii superioare (cu evidenţierea eventualelor dificultăţi de intubaţie)► monitorizarea pacientului: SaO2, ECG, TA, EtCO2 (End Tidal CO2 = capnometrie)► verificarea materialelor de intubaţie şi inducţie – balonaşul sondei, laringoscop, aspirator► pregătirea unei pipe Guedel/pană de cauciuc► trusă de intubaţie dificilă► intubaţia este mult mai dificilă dacă pacientului i s-a imobilizat gâtul cu un guler cervical.

Astfel este de preferat ca imobilizarea să se facă de către un salvator, iar gulerul cervical să fie înlăturat.

► desemnarea personalului care să asigure presiune cricoidiană şi să înmâne sonda endotraheală, şi personal care să administreze medicaţia.

69


2. Preoxigenarea:Preoxigenarea asigură un surplus de oxigen în plămâni prin înlocuirea capacităţii

funcţionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va creşte perioada de timp necesară intubaţiei în eventualitatea unei intubaţii dificile. CFR este redusă la copii, obezi şi pacienţi critici, astfel SaO2 va scădea mai repede.

► pentru preoxigenare maximă pacientul va primi O2 100% pe mască, bine fixată pe faţă şi menţinând calea aeriană deschisă

► respiraţia nu trebuie asistată prin ventilaţie pe mască şi balon deoarece creşte distensia gastrică şi riscul de aspiraţie.

3. Premedicaţia:Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica răspunsul cardiovascular şi al

sistemului simpatic, inclusiv opioide şi anestezice locale, fiind agenţi care moderează creşterea presiunii intracraniene în timpul intubaţiei. Totuşi, episoadele de hipotensiune şi hipoxie sunt mult mai importante în prevenirea leziuniilor cerebrale secundare.

► Atropină 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) – tratamentul bradicardiei induse de miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii

► Lidocaină 1 mg/kgc (100 mg) – mai ales la pacienţii cu traumă craniocerebrală

4. Paralizia şi anestezia:!! De fapt, anestezie şi apoi paralizie !!

► medicaţia trebuie administrată IV în bolus pentru a creşte viteza de instalare► imediat după agentul de inducţie anestezică se administrează miorelaxantul fără a mai

determina dacă respiraţia poate fi menţinută prin ventilaţie pe mască şi balon (aceasta fiind admisă numai în situaţia în care intubaţia nu este posibilă)

► odată cu administrarea agentului de inducţie, un salvator aplică presiune cricoidiană pentru a preveni regurgitarea gastrică pasivă, esofagul fiind comprimat între cartilajul criciod şi coloana cervicală; nu este indicată aplicarea unei presiuni excesive

► agenţi de inducţie anestezică : Etomidat 0,3 mg/kgc Thiopental sodic 2-4 mg/kgc Propofol 2 mg/kgc Ketamina 2 mg/kgc Midazolam 0,1 mg/kgc* Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc*

* Unii autori consideră că benzodiazepinele nu sunt agenţi de inducţie anestezică, ci sedative. Utilizarea lor ca agenţi de inducţie anestezică presupune doze mari, care pot avea efecte cardiovasculare dramatice.

► agenţi miorelaxanţi : Succinilcolina 1-2 mg/kgc Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc Vecuronium 0,1 mg/kgc Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc

► !! se poate asocia, în funcţie de caz, şi un agent analgezic – Fentanyl 1μg/kgc

70


5. Plasarea sondei endotraheale şi verificarea poziţionării corecte:Relaxarea musculară maximă se produce atunci când fasciculaţiile musculare s-au oprit.

Fasciculaţiile muşchilor mari se vor opri înaintea celor mici, astfel se urmăreşte mai bine musculatura facială. Se introduce laringoscopul şi apoi sonda endotraheală printre corzile vocale.

Verificarea poziţionării corecte a sondei este esenţială deoarece intubaţia endoesofagiană este foarte frecventă, dar nu atât de evidentă. De asemenea, mai există şi posibilitatea introducerii sondei endotraheale în bronhia principală dreaptă, ducând la ventilaţie inadecvată şi interpretare greşită a examenului obiectiv al hemitoracelui stâng.

► cel mai evident semn de intubaţie corectă constă în vizualizarea sondei ce trece printre corzile vocale

► capnometria reprezintă standardul “de aur” în verificarea poziţionării corecte a sondei endotraheale

► trebuie urmărite mişcările respiratorii la nivelul toracelui, precum şi semne de inflaţie a regiunii epigastrice. Vapori de apă pot fi observaţi apărând pe interiorul sondei în expir şi dispărând în inspir

► auscultaţia regiunii antero-superioare a celor două câmpuri pulmonare, a ambelor axile şi regiunii epigastrice

► murmurul vezicular trebuie să fie egal şi bilateral; dacă este absent la nivelul hemitoracelui stâng, sonda poate fi plasată prea adânc în bronhia principală dreaptă. Dacă murmurul vezicular lipseşte bilateral, atunci intubaţia este, cel mai probabil, endoesofagiană. Prezenţa de zgomote hidroaerice în regiunea epigastrică în absenţa mişcărilor respiratorii toracice sugerează, de asemenea, intubaţia în esofag. Absenţa murmurului vezicular uni- sau bilateral poate apărea şi în pneumotorax, hemotorax, pneumotorax sufocant, volet costal şi obstrucţia de căi aeriene.

6. Managementul post-intubaţie:După confirmarea poziţionării corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixată la planul

cutanat prin benzi adezive lipite pe faţă la nivelul colţului gurii. Din acest moment se va evita orice manipulare brutală a sondei; în caz contrar pot apărea: extubaţia accidentală, traumă severă a căilor aeriene şi stimulare a unor terminaţii nervoase orofaringiene.

► fixarea cu benzi adezive a sondei la adâncimea corespunzătoare, după confirmarea poziţionării corecte

► setarea corectă a parametrilor de ventilaţie şi conectarea sondei la ventilator; se menţine o monitorizare permanentă a valorilor de CO2 din aerul expirat

► reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaţie poate fi dată de intubaţia endoesofagiană, motiv pentru care se reevaluează poziţionarea sondei

► este necesară continuarea relaxării musculare şi a anesteziei (Midazolam, Propofol).

71


TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)

Definiţie: Totalitatea fenomenelor clinice şi paraclinice care apar ca urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene şi conţinutului acesteia.Epidemiologie

Traumatismele cranio-cerebrale cauzează:– 25-50% din decesele prin traumă in SUA– 60% din decesele prin accidentele rutiere– 2 mil. leziuni/400.000 internari/an– Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an– Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40%– Efecte întârziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)

Cefalee, pierderea memoriei Disfuncţii de comportament, intelectuale, învăţătură, psihice

Mecanisme de producere: Direct - impact direct asupra scalpului şi oaselor craniene prin acceleraţie, deceleraţie, compresie bilaterală. Indirect – acţionează prin transmiterea intermediară a liniilor de forţă. Ex.: căderea pe ischioane, ocupanţii de autovehicule care se ciocnesc.Alte mecanisme: penetrarea endocraniană a unor corpi străini, suflu.Tipuri de leziuni

Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale - difuze - contuzia

- leziunea axonală difuză - edemul cerebral

- focale - hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)

- dilacerări cerebraleCauzele deceselor în TCC

Exanguinarea externă– rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului

Depresie respiratorie / cardiacă – datorită compresiei trunchiului cerebral

Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC datorită:– efectului de masă– edemului cerebral difuz

Perfuzia vasculară cerebrală Presiunea de perfuzie cerebrală = diferenţa dintre presiunea arterială / capilară şi presiunea

intracraniană Creşterea presiunii intracraniene duce la scăderea presiunii de perfuzie cerebrală

– Cu excepţia situaţiei în care creşte şi TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebral

Măsurile care scad presiunea intracraniană tind să crească perfuzia cerebrală.Date anamnestice necesare

Se vor obţine DUPĂ efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil în momentul leziunii Loviri secundare ale capului

72


Pierderea stării de conştienţă Greţuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaţia curentă şi alergii

Nivelul de conştienţă Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important pas în examinarea pacientului cu

TCC Orice scădere a nivelului de conştienţă poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală Alte cauze (adiţionale sau simultane) care duc la alterarea stării de conştienţă:

– Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

Semne de şoc (TA scăzută, tahicardie)– de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp

Bradicardie şi HTA– pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o hipertensiune intracraniană

Tahicardie apărută brusc şi hipotensiune arterială– Iminenţă de angajare

Bradipneea– Semn precoce de HIC

Respiraţia Cheyne – Stokes sau respiraţia centrală neurogenă– Leziune de trunchi cerebral

Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să fie observate întrucât pacientul trebuie intubat şi hiperventilat precoce

Temperatura pacientului trebuie monitorizată deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INIŢIAL Evaluarea nivelului stării de constienţă face parte din examinarea primară Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundară Examenul scalpului

– Se palpează scalpul (cu mănuşi) căutând zone dureroase, edemaţiate, deformări, crepitaţii

– Nu va fi mişcat capul decât după excluderea unei leziuni de coloană vertebrală cervicală.

– Eventual, în vederea examinării regiunii occipitale, se rulează pacientul lateral, după imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, menţinând capul în ax.

LEZIUNILE SCALPULUI Dacă sunt însoţite de sângerare majoră:

– sutură rapidă, aplicare de copci, compresiune pentru hemostază Rar este necesară clamparea vaselor în vederea hemostazei Dacă toaleta regiunii din jurul plăgii se face corespunzător nu este obligatorie

raderea scalpului.

Urechile– Se vor examina ambele canale auditive şi se va aspira, sub control vizual, sângele din

acestea, în vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)– Semnul Battle (echimoză în zona mastoidelor)

Nasul, gâtul şi faţa: Se vor verifica scurgerile din nas şi ureche pe o hârtie de filtru (semnul “inelului” indicând LCR)

73


Ochii– Pupile >> mărimea & reactivitatea– Acuitatea vizuală - dacă pacientul este conştient– Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor– Fund de ochi >> rar oferă informaţii importante, pot fi observate hemoragiile

retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)Componentele “Miniexamenului Neurologic”

Nivelul de conştienţă Reactivitatea pupilară Activitatea motorie a extremităţilor Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score

*vezi GCS-Monitorizarea pacientului critic Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

Utilizarea GCS pentru stabilirea severităţii traumatismului craniocerebral SEVER - GCS £ 8 MEDIU - GCS = 9 - 12 MINOR - GCS = 13 - 15

Definirea comei PACIENTUL:

– Nu deschide ochii– Nu execută comenzile– Nu vorbeşte– GCS < 8

Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comăImpedimente în stabilirea GCS

Leziuni orbitale– Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului

Leziuni ale membrelor– Fracturi ce împiedică mişcarea membrelor

Copii care nu vorbesc Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ EXISTENŢA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN Comă & midriază fixă unilateral Slăbiciune lateralizată a extremităţilor “Poziţii deosebite” (in mod deosebit dacă există asimetrie)

– Decorticare (flexie de la nivelul cotului)– Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul

genunchiului)SEMNE CARE SUGEREAZĂ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de ţesut cerebral Fractură craniană cu înfundare sau deschisă Deteriorarea statusului neurologic Coma

Tratamentul de urgenţă a TTC majore

74


Pentru oricare pacient în comă sau care prezintă alte semne de TCC major, managementul constă din intubaţie endotraheală (cu inducţie anestezică rapidă, dacă starea pacientului şi timpul permit) cu hiperventilaţie şi administrare de volum în caz de şoc

Hiperventilaţia reduce pCO2 ceea ce determină vasoconstricţie cu reducerea HIC – Optimă este menţinerea unei normocapnii

Reevaluarea pacientului cu TTC Reevaluarea frecventă este importantă pentru detectarea modificărilor stării pacientului Semnele deteriorării neurologice semnificative:

– GCS scade cu două sau mai multe puncte– Creşte intensitatea cefaleei– Creşte diametrul unei pupile– Slăbiciune unilaterală

SECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR ABC - evaluarea primară Intubaţia endotraheală - Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dacă pacientul este în şoc Hemostaza în cazul sângerărilor din scalp (compresiune directă) Determinarea altor cauze de comă/obnubilare Completarea examinării neurologice şi examinarea secundară Efectuarea examinărilor radiologice şi computer – tomografice necesare Se va decide dacă este necesar transferul într-un centru de neurochirurgie sau de traumă Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

Evaluarea rapidă pentru alte cauze de alterare a stǎrii de conştienţă Hipoxia

– Iniţial toţi pacienţii se vor trata cu O2 la flux mare– Se vor verifica pulsoximetria şi gazele arteriale– Se va măsura nivelul de carboxihemoglobină (în caz de inhalare de fum)

Hipoglicemia– Se va măsura glicemia şi se va trata cu Glucoză 33% dacă < 70mg/dl

Hiper- sau Hipotermia– Corectarea rapidă a temperaturii

Alcool + / - droguri– Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit

prin excludere. Tratamentul HIC şi al edemului cerebral

Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între 28 – 32 mmHg Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în şoc şi nu există pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză de încărcare sau pentobarbital 3-6 mg/kg

IV Steroizii se administrează numai dacă este asociată şi o leziune de coloană vertebrală Monitorizarea tensiunii intracraniene

Tratamente secundare Antibiotice

75


– Antistafilococice (cefalosporine de generaţia I) dacă leziunea este penetrantă intracranian, contaminarea este majoră sau apar scurgeri de LCR

ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică dacă ultima imunizare s-a făcut cu mai mult de 5 ani în urmă)

Diazepam– 0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18

mg/kg la o rată de < 50mg/kg/min) pentru convulsii Analgezie

LEZIUNILE SCALPULUI De obicei se suturează într-un singur strat Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticele nu sunt necesare Firele de sutura se scot după 7 zile

FRACTURILE CRANIENE Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepţia celor care sunt însoţite de leziuni

cerebrale subiacente) Necesită intervenţie chirurgicală în caz de:

– Fractură deschisă ( se vor păstra fragmentele osoase)– Înfundare > 3-5 mm

Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară şi pacientul prezintă la examenul obiectiv:

– Suspiciune de fractură deschisă sau cu infundare– Hematom mare al scalpului datorită căruia craniul nu poate fi palpat (unii

consideră examinarea CT obligatorie dacă linia de fractură intersectează şanţul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU Nu se văd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne: – Echimoze periorbitale (ochii de raton)

– Semnul Battle – Scurgere LCR – Hemotimpan – Surditate prin leziune de nerv auditiv

De obicei nu necesită intervenţie neurochirurgicală (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

COMOŢIA CEREBRALĂ Simptome (nu trebuie să apară toate la acelaşi pacient):

– Scurtă pierdere a stării de conştienţă (< 5 min)– Cefalee – Ameţeli– Greţuri / vărsături – Examen neurologic normal.

Poate necesita internare dacă ameţeala şi / sau vărsăturile persistă De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-24 ore.

LEZIUNEA AXONALĂ DIFUZĂ Reprezintă o distrugere difuză (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifestă prin comă profundă Mortalitate ridicată şi prognostic rezervat

76


Nu există tratament specific în afara celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRACRANIENE Dacă se văd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical Unele nu necesită intervenţie neurochirurgicală Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE Se evidenţiază prin examen CT: sânge în spaţiul subarahnoidian, de obicei difuz, peste

ţesutul cerebral. Dacă există şi o hemoragie intraventriculară majoră – prognosticul e rezervat Dacă extinderea este limitată, posibil să nu necesite tratament specific şi prognosticul este

bun.

HEMATOMUL SUBDURAL Mortalitate ridicată ( 40 - 60%) datorită leziunilor cerebrale asociate Reprezintă o sângerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaţa cerebrală, +/-

dilacerarea cerebrală. Se tratează prin craniotomie şi drenaj (excepţie - dacă este foarte mic şi bilateral).

HEMATOMUL EPIDURAL Puţin frecvent (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare) Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii Prezentarea clasică (1/3 din cazuri): Pierderea stării de conştienţă la impact urmată de un interval de câteva minute – ore în care starea de conştienţă este reluată, cu alterarea ei progresivă, ulterioară până la comă

77


Craniotomie de urgenţă cu evacuarea hematomului şi ligatura arterei lezate Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decât în cazul hematomului subdural datorită

frecvenţei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS Cel mai comun este cel intracerebral Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite intervenţie neurochirurgicală Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile Intervenţia chirurgicală este indicată dacă hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu

edem cerebral semnificativ. Risc crescut de convulsii

HIGROMUL SUBDURAL Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecţională a LCR în spaţiul

subdural Simptomele şi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural Prognostic bun având datorită leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio-pulmonară în vederea

donării de organe CT indicat chiar în plăgile impuscate tangenţiale pentru excluderea efectului de blast asupra

creierului

78


Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din cazuri de aceea se indică medicaţie profilactică (diphenylhydantoin sau fenobarbital)

Toţi necesită antibioterapieSchema de management în traumatismele cranio-cerebrale

TCC sever: Resuscitare CT

Consult neurochirurgical Pregătire pentru intervenţie neurochirurgicală

TCC moderat: Resuscitare CT

Internare în spital pentru observatieTCC minor: Se va decide dacă este nevoie de examen CT

Observare minimum 2 ore – se va considera internarea pe timpul nopţii şi reevaluare a-II-a zi

În caz de fracturi deschise sau infundate:Resuscitare RadiografiiCT Consult NCH Pregătire pentru intervenţie neurochirurgicală

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SUMAR: ABC Fluide agresiv în caz de soc Evaluarea stării de conştientă GCS Decide dacă RX sau CT sunt necesare Clasificarea tipului şi severităţii Decizia de consult NCH, transfer, internare Urmărire prin medicul de familie sau policlinică dacă este necesar

TRAUMATISMELE FACIALE

Cauze de deces:Imediate: - obstrucţia CAS

- exsanguinarea- asocierea TCC sau leziunea de coloană cervicală

Tardive: - meningita - infecţiile orofaringiene

Epidemiologie: - aproximativ 3 milioane de traumatizaţi pe an (SUA)

79


- 40-50% implică traumatisme facialeFuncţionalitatea feţei: respiraţie – CAS vizuală olfactivă masticaţie cosmetică comunicaţie recunoaştere individualăSecvenţele conduitei de urgenţă: controlul CA şi imobilizarea coloanei cervicale controlul sângerării evaluarea primară evaluarea secundară – considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice RX – în caz de fractură; CT- în caz de fracturi complexe sutura plăgilor dacă nu există leziuni asociate sutura plăgilor secundare intervenţiilor chirurgicaleConduita de urgenţă iniţială:

A. Controlul CA- O2 la toţi pacienţii- poziţionare adecvată: şezând, ortostatism- aspiraţie- IOT- imobilizare precoce

B. Controlul sângerării- sângerarea în CA pune viaţa în pericol- hemostaza- clamparea oarbă a vaselor este contraindicată

RX în traumatismele faciale: craniu antero-posterior craniu latero-lateral Caldwell: craniu antero-posterior la 15 gr – structura orbitei

Clasificarea fracturilor faciale: Majore: - LEFORT: I, II, III

- mandibulară Minore Luxaţia temporo-mandibulară

Fracturile LEFORT: I – mobilitatea maxilarului II – mobilitatea maxilarului + baza nazală

III – mobilitatea întregii feţe

80


Fracturile de mandibulă: de corp mandibular simfizară de unghi mandibular de ram ascendent mandibular condiliană şi subcondiliană de apofiză cronoidă

Luxatia temporo-mandibulară

TRAUMATISMELE TORACICE

• 25 % din decesele cauzate de traumă sunt datorate traumatismelor toracice• 85 % sunt tratabile prin manevre simple• Numai 15 % sau mai puţine necesită toracotomie

81


• Mecanisme de producere:– penetrare– strivire– blast– inhalare (fum, apa, etc.)

Consecinţe fiziopatologice potenţiale• Hipoxia• Hipercarbia• Şocul hipovolemic• Şocul “obstructiv”• Acidoza

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea primară):• obstructia căilor aeriene• pneumotorace sufocant• pneumotorace deschis• hemotorace masiv• volet costal• tamponada cardiacă

Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea secundară):

• ruptura de aortă (disectia)• contuzia miocardică• ruptura traheobronşică• ruptura (perforatia) esofagiană• contuzia pulmonară• ruptura diafragmatică (hernia)

Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal (trebuie identificate la examinarea secundară): • pneumotorace simplu sau hemotorace redus

• luxaţie sternoclaviculară • fractura sternală • fractura de claviculă • fractura scapulară • asfixia traumatică • fracturile costale simple • contuzia de perete toracic

Leziuni toracice rapid letale:1. OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE

Se va face “blitz diagnostic” pe baza: scăderea efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min. cianoză retractie intercostală / sternală / subcostală sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor agitaţie sau obnubilareTratament:

oxigen cu debit mare manevre de deschidere a căilor aeriene aspiraţie cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană manevre invazive:

intubatie endotraheală

82


cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primară.

2. PNEUMOTORACE SUFOCANT Semne:

– detresă respiratorie– deviaţia traheei pe partea opusă– murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată– expansiunea sau hiperinflaţia părtii lezate– timpanism la percuţie pe partea lezată– adesea distensia venelor gâtului

Tratament:– nu se va aştepta confirmarea radiologică– decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia

medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei - permite aerului sub presiune sa iasă diminuind tensiunea

– apoi se va monta şi cupla tubul de toracostomie la aspiraţie în circuit Aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare

3. PNEUMOTORACE DESCHIS Survine dacă deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer

prin trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument în trei laturi, permiţând

astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) . Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea

simultană a unui tub de drenaj toracic4. HEMOTORACELE MASIV

Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală Semne:

şoc colabarea venelor gâtului murmur vezicular diminuat pe partea lezată matitate la percuţia hemitoracelui lezat

Tratament:– momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie importantă - dacă se

realizează prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare

– se recomandă începerea reumplerii volemice înaintea efectuării drenajului toracic– se va recolta dinainte sânge pentru grup şi Rh– toracotomie în aşteptare– autotransfuzia poate fi foarte utilă.

5. VOLETUL COSTAL Apare dacă sunt fracturate ³ 3 coaste în 2 sau mai multe locuri Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” ale peretelui toracic şi mişcări respiratorii paradoxale

ale acesteia, contribuind la insuficienţa respiratorie Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă Foarte rar este nevoie de terapie chirurgicală Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant, oxigen,

restricţie de fluide, aspiraţie, bloc intercostal Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubaţie, ventilaţie mecanică +/- PEEP dacă:

vârsta > 65 ani

83


alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (> 44 mmHg) pO2 scăzut (< 60 mmHg la 40 % O2 pe masca facială) detresă respiratorie sau frecvenţa respiratorie crescută BPOC preexistent

6. TAMPONADA CARDIACĂ Diagnostic prin triada lui Beck:

– Hipotensiune– Distensia venelor gâtului– Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant şi tamponada cardiacă sunt singurele entitaţi ale şocului traumatic cu vene ale gâtului destinse

Tratament:– până când intervenţia chirurgicală este posibilă, pentru temporizare pot fi folosite

metode nechirurgicale– fluide IV pentru menţinerea PVC între 18-20 cm H2O– uneori Dopamina poate fi folositoare (în doză de 2-10 μg/kg/min)– consideră pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronară sau perete

ventricular)– consideră efectuarea, sub anestezie locală, a unei “ferestre” pericardiace subxifoidiene– toracotomia şi rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

Leziuni toracice potenţial letale1. RUPTURA DE AORTĂ

Cauza majoră de deces datorată ruperii unui anevrism ventricular sau căderii de la înălţime Semne radiologice:

– lărgirea mediastinului (> 8 cm, incidenţa AP la nivelul butonului aortic)– blurring sau obliterarea butonului aortic– dom pleural stâng +/- lichid pleural stâng– devierea traheei sau tubului nazogastric la dreapta– compresia bronhiei principale stângi– separarea unei plăci ateromatoase de peretele aortic peste 3-5 mm.

Alte semne:– deficit de puls sau tensiune între cele două braţe– paraplegie– hipotensiune la nivelul extremităţii inferioare a corpului

Nivelul rupturii:– în 80-90% atinge doar partea distală stângă a subclavicularei (ligamentum arteriosum)– în rest atinge emergenţa aortei sau aorta diafragmatică.

Diagnosticul este confirmat de:– angiografia = investigaţia de bază– rapoarte recente indică echocardiografia transesofagiană, care este de o înaltă acurateţe, depinzând însă de specialistul care o efectuează– CT toracic poate fi nerelevant în peste 30% din cazuri.

Tratament:– De evitat: reechilibrarea volemică intempestivă şi hipertensiunea (ruptura greu controlabilă a tensiune > 140/90 mmHg)– grup sangvin, min 10 unităţi de comandat– urgent intervenţie chirurgicală (de obicei plastie sintetică)– primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sângerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie şi refacerea aortei.

84


2. CONTUZIA PULMONARĂ Semne:

– hemoptizie– diminuarea murmurului vezicular– submatitate la percuţie– detresă respiratorie– hipoxemie– infiltrat (Rx)

Deseori asociat cu fracturi costale Tratament:

– oxigen– toaleta bronsică– restricţie lichidiană– bronhodilatatoare în caz de wheezing– contraindicată administrarea steroizilor– antibioticele iniţial sunt fără efect– de urmărit zilnic: radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste funcţionale pulmonare

3. RUPTURA TRAHEOBRONŞICĂ Datorată distrugerii majore a traheei sau a bronşiilor Diagnosticat prin evacuare importantă de aer pe tubul de drenaj toracic:

– deseori chiar şi al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul şi reexpansiona plămânul– deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:– drenaj toracic bilateral– +/- intubatie endobronşică selectivă (tub Carlens)– bronhoscopie, toracotomie şi tratament chirurgical de URGENŢĂ.

4. RUPTURA ESOFAGIANĂ Cel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare şi în urma traumatismelor

închise Semne:

– disfagia– dureri toracice profunde– emfizem subcutanat +/- prezenţa aerului în mediastin– pneumotorace +/- efuziune pleurală– lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Dacă se suspectează:– radioscopie cu ingestie de gastrografin sau esofagoscopie– drenaj toracic cât mai curând posibil – antibioterapie (cu spectru larg)

Dacă se confirmă:– interventie chirurgicală de urgenţă.

5. RUPTURA DIAFRAGMATICĂ Risc de herniere şi ştrangulare a organelor abdominale în torace ceea ce poate cauza

compresia plamânilor şi insuficienţa respiratorie Leziunile nediagnosticate iniţial pot da complicaţii chiar şi peste ani Suspiciune de diagnostic dacă:

– radiografia toracică arată un infiltrat bazal dens– dacă pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge

Diagnosticul este confirmat de:

85


– radiografie care arată prezenţa în torace a intestinului, stomacului sau a sondei nasograstrice– prezenţa lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic– CT toracic inferior– uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Tratament: – laparotomie de urgenţă– sonda nazogastrică preoperatorie pentru evacuarea stomacului

6. CONTUZIA MIOCARDICĂ Are incidenţa rară, deşi este deseori suspicionată Din punct de vedere fiziopatologic şi prognostic nu se aseamănă cu IMA Diagnostic:

– EKG arată extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaţie atrială sau bloc de ramură– ecocardiografia: arată mobilitatea anormală a peretelui; +/- lichid intrapericardic– Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut

Tratament:– monitorizare cardiacă 24 - 48 ore– Lidocaina pentru aritmii ventriculare– ecocardiografia repetată în cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete

Prognostic:– de obicei bun (mai bun decât în IMA)– de obicei fără sechele funcţionale cardiace.

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal (excepţie ruptura atrială închisă; câteodată tratabilă prin toracotomie şi sutură)

Indicaţiile toracotomiei de urgenţă:• Traumatism toracic penetrant cu cel puţin câteva semne vitale prezente initial (respiraţii

agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgenţă• Traumatism toracic penetrant şi SCR după sosirea la Serviciul de Urgenţă• SCR cu anomalii ale toracelui (volet costal) sau cu sarcină avansată (pentru masaj cardiac

intern)• Hemoragie intra-abdominală necontrolată (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)Măsuri pentru toracotomia de urgenţă: Intubaţia şi ventilaţia pacientului Dezinfecţia cu iod a peretelui stâng toracic Incizie la 2 cm parasternal stâng, spre mamelon, în spaţiul intercostal IV, pe marginea

superioară a coastei subiacente (pentru a se evita vasele şi nervii intercostali), incizia poate fi extinsă cel mult până la nivelul liniei axilare anterioare

Inserţia depărtătorului de coaste şi deschiderea toracelui Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)

Toracotomia de urgenţă:• Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plăgi cardiace• Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculară), disecând iniţial ţesuturile

periaortice cu degetele• Folosirea pensei vasculare pentru orice plagă pulmonară hemoragică• Hemostaza oricărei sângerari majore în aria subclaviei• Pentru plasarea unui cateter IV în atriul drept cu sutura în bursa pentru resuscitarea volemică

rapidăIndicaţii pentru toracotomia de urgenţă în traum ǎ (în sala de operaţii) :

86


• Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500 ml/oră• Hemoragie continuă pe tubul de dren toracic > 200 ml/oră timp de 1-2 ore• Pneumotorace persistent în ciuda drenajului toracic, uneori dublu• Suspect de tamponadă cardiacă• Suspect de ruptură vasculară în hilul pulmonar• Hipotensiune persistentă în ciuda tratamentului, care nu este datorată şocului neurogenic.Toracostomia în t raumă :• Indicată întotdeauna pentru:

– Pneumotorace sufocant– Hemotorace masiv– Suspect leziune traheobronşică– Suspect ruptură esofagiană– Pneumotorace mic + IOT şi anestezie generală

• Nu este întotdeauna indicată pentru:– Pneumotorace simplu < 5 - 10 % – Hemotorace mic dacă provine din fracturi costale– Volet costal

Procedura pentru t oractostomie :•Dezinfecţie cu iod•Preferenţial spaţiul V-VI intercostal linia medio-axilară•Anestezie locală• Incizie 2 cm•Deschideţi tunel cu pensa deasupra unei coaste• Incizia muşchilor intercostali deasupra coastei•Pătrunderea în spaţiul pleural• Introduceţi degetele pentru controlul adeziunilor•Plasati tubul în spaţiul pleural folosind degetul ca şi ghid•Fixaţi tubul prin sutură•Legaţi tubul la drenaj sub apă•Verificaţi poziţia prin radiografie

Procedura pentru pericardiocenteză:•Dezinfecţie cu iod•Consideraţi dacă este necesar anestezia locală•Conectează monitorul la ac pentru elevarea segmentului ST•Cel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica Seldinger• Introduceţi acul la stânga xifoidului şi avansaţi spre vârful scapulei (aspirând)•Opriţi avansarea în momentul în care apare sânge sau apare elevarea segmentului ST ce

denota atingerea peretelui ventricular•Lăsaţi cateterul (nu acul) şi conectaţi-l la un robinet închis ce va permite aspirarea de mai

multe ori•Obtineţi o radiografie toracică pentru excluderea unui pneumotorace

Lavajul peritoneal în cazul traumatismelor toracice:• Indicat pentru:--Traumă penetrantă sub nivelul mamelonului sau SIC IV

--Suspiciunea de ruptură de diafragm• Numărarea hematiilor pentru aceste doua situaţii trebuie să fi considerată pozitivă la

10.000/mm3.Leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal

87


1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic– De obicei trataţi prin drenaj toracic dupa examenul secundar

2. Dislocatie sternoclaviculară– Dacă este posterioară: reducerea de urgenţă (ridicarea) este necesară (poate cauza

compresie asupra arterei brahiocefalice); se trage clavicula în sus cu un prosop sub braţ– Daca este anterioară: analgetice şi bandaj triunghiular

3. Fractura sternală– De obicei necesită doar Rx şi analgetice– De obicei un se asociază cu contuzia miocardică

4. Fractura de claviculă– Bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular– Tratamentul chirurgical este necesar doar în cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de s ca pulă – De obicei se vindecă bine– Analgetice şi bandaj triunghiular– Tratament chirurgical numai dacă este fractură deschisă sau dacă este implicată

suprafaţa glenoidă6. Asfixia traumatică

– Apare din cauza compresiunii toracelui şi creşterea bruscă a presiunii în vena cavă– Semne: hemoragii subcutane, peteşii, hemoragii retiniene, edem facial– De obicei nu necesită tratament direct, ci doar tratamentul leziunilor asociate

7. Fractura costală simplă– Tratament analgetic– Centurile costale contraindicate (predispoziţie la atelectazie şi pneumonie)– Nu necesită radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui

sau contuziei pulmonare; radiografia toracică este dureroasă pt. pacient, reprezintă cheltuieli fără rost şi expunere nejustificată )

8. Contuzie de perete toracic– Tratament similar fracturii costale (radiografia nu schimbă tratamentul)– Informaţi pacientul că zona va ramâne dureroasă timp de zile sau săptămâni

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Obiective:- recunoaşterea semnelor de traumatism intraabdominal- tratamentul prioritar al traumatismelor abdominale la o persoană politraumatizată- familiarizarea cu procedeele de diagnostic: laborator, RX, lavaj, CT

Diagnostic şi Tratament: principiiI. Recunoaşterea prezenţei şocului sau hemoragiei intraabdominale

88


II. Măsuri de reanimare a şocului sau hemoragiei intraabdominaleIII. Determinarea cauzei şocului sau sângerăriiIV. Determinarea necesităţii laparotomiei de urgenţăV. Examinarea secundară, RX, laborator

VI. ReevaluareSchema de decizie pentru laparotomia de urgenţă:

hipotensiune/şoc cu: - leziuni penetrante şi hemoragie externă- lavaj peritoneal +- deteriorare ulterioară- distensie abdominală rapidă

plăgi împuşcate corpi străini evisceraţii semne de iritaţie peritoneală sânge în rect aspiraţie de sânge pe sonda nazogastrică

Anamneza:- mecanismul leziunii şi ora producerii traumatismului- leziuni asociate- probleme abdominale prioritare sau chirurgicale- consum de alcool sau droguri- madicaţie curentă / alergii

Examen obiectiv: Inspecţia :

- abraziuni / laceraţii – poate semnifica leziune de organe interne- distensie – poate semnifica obstrucţie intestinală sau sângerare- mase palpabile- reevaluare repetată

Percuţia :- în cele 4 cadrane- timpanism = ileus sau obstrucţie intestinală- matitate = colecţie sanguină sau lichidiană- sensibilitatea la percuţie, corelată cu cea la palpare

Palparea :- examinarea: durere, crepitaţii, apărare musculară- diferenţierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractură costală joasă- palparea spatelui- examinare aripilor iliace: stabilitate si durere

Auscultaţia :- în toate cele 4 cadrane absenţa zgomotelor = ileus prin leziune sau sângerare- zgomote cu tonalitate înaltă = obstrucţie intestinală- sufluri = leziuni vasculare

Examinarea organelor genitale: Inspecţia: - sângerare la nivelul meatului uretral

- hematoame perineale, scrotale Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase

- tuşeu vaginal- sângerarea vaginală masivă poate necesita meşa

Tuşeul rectal : - tonusul sfincterului- durere / masă palpabilă

89


- poziţia prostatei (poziţie înaltă = ruptură de uretră)- proba de scaun- de efectuat înaintea punerii sondei vezicale

Indicaţiile lavajului peritoneal : efectuat în cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric şi vezical se face înainte) în traumatisme nepenetrante:

- pacient instabil – posibilitatea hemoragiei interne- suspiciune de ruptură diafragmatică- pacient stabil cu examen clinic neconcludent

în traumatisme penetrante:- pacient stabil- plagă înjunghiată abdominală- plagă înjunghiată sau împuşcată toracică- plagă înjunghiată în flancuri

Contraindicaţiile lavajului peritoneal: laparotomia este de neevitat în: - plagă împuşcată

- evisceraţii - semne peritoneale - pneumoperitoneu

cicatrici în urma laparotomiei anterioare sarcină avansată

Condiţii esenţiale pentru lavaj: decompresiune gastrică sondă vezicală examen abdominal complet RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice

Tehnica lavajului peritoneal închis: dezinfecţie cu iod anestezie locală punctiformă pe linia mediană 1-4 cm sub ombilic crestarea pielii introducerea trocarului uşor, direct spre pelvis introducerea ghidului prin trocar se scoate trocarul introducerea cateterului pe ghid retragerea ghidului aspirarea cu o seringă pe cateter: - aspirare de sânge = intervenţie chirurgicală

- nu se aspiră sânge: se introduce SF

Concluziile lavajului peritoneal: dacă se aspiră sânge: se retrage cateterul şi se intervine chirurgical aspirare negativă: - se introduce 1L SF, Ringer (20 ml/kg – copii)

- perfuzia se coboară sub nivelul bolnavului pt. recuperarea lichidului- analize de laborator: eritrocite, leucocite, +/- amilaze- retragerea cateterului şi suturarea pielii

Lavajul peritoneal pozitiv: hematii > 100.000/mm3 – traumatisme nepenetrante hematii > 10.000/mm3 – traumatisme toracice penetrante leucocite > 500/mm3

fecale, fibre alimentare, bilă prezenţa lichidului de lavaj pe tubul de dren toracic, sonda nazo-gastrică sau vezicală

90


amilaze crescute în lichidul de lavajCT sau lavaj peritoneal în traumatismele abdominale:

Lavaj peritoneal: - sensibil dar nu localizează leziunea - poate detecta mici perforaţii intestinale

CT: - acurateţe în dilacerarea de organe parenchimatoase - poate evidenţia leziuni retroperitoneale - evienţiază leziuni ale tractului digestiv şi urinar prin utilizarea substanţei de contrast

Managementul nonchirurgical al leziunilor organelor parenchimatoase: leziuni nonhilare splenice; dilacerări hepatice decelate prin CT la pacienţi stabili, < 50 ani:

monitorizare şi reevaluare cât mai frecventă în ATI unităţi de sânge şi sală de operaţie la dispoziţie examinare repetată şi determinări de laborator frecvente

Necesitatea sondei nazo-gastrice:- decompresia gastrică - scăderea riscului de aspiraţie - îndepărtarea stazei, reziduurilor şi toxinelor - evidenţierea HDS - necesară înaintea lavajului peritoneal

Contraindicată: fracturi nazale, mediofaciale sau diateze hemoragiceFracturile de coloană toracică şi lombară:

Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaţii intestinale Prezenţa deficitului neurologic necesită consult neurochirurgical de urgenţă Necesită păstrarea imobilizării coloanei cervicale RX Indicaţii pentru CT: - deficit neurologic sau RX sugestivă

- suspiciune de fractură pe os patologicConsideraţii:

Antibioterapie – în orice traumatism penetrant (Ampicilină + Metronidazol + cefalosporină de generaţia III)

– în orice leziune intestinalǎ; se administrează precoce ATPA +/- Ig Tratamentul durerii dacă diagnosticul este complet

91


TRAUMATISMELE PELVIENE

Urmări imediate: hemoragie masivă fracturile centurii pelvine leziuni vasculare leziuni urologice perforaţii intestinale leziuni neurologice

Hemoragia masivă: gradul hemoragiei depinde de tipul fracturii: mai masive în fracturile posterioare retroperitoneal se poate acumula o mare cantitate de sânge

Examenul iniţial: palpare: instabilitatea bazinului (dacă nu există, nu insistăm) fractura bilaterală este frecventă sânge la nivelul meatului urinar: cistoscopie nu se sondează vezica înaintea examenului uretrei tuşeu rectal / vezical examen neurologic fixatorul extern poate fi necesar imediat în fractura instabilă RX: - incidenţa AP evidenţiază majoritatea fracturilor

- incidenţa tangenţială evidenţiază fracturile sacrale, disjuncţia sacro-iliacă CT: - fractura acetabulară, fractura de arc posterior Lavajul peritoneal: - excluderea hemoragiei intraabdominale

- se foloseşte abord supraombilicalFracturile pelvine :

– stabile: 1. Fracturi izolate ale oaselor - fără ruptura canalului pelvian– fracturi prin avulsie: – spina iliacă antero-superioară

– spina iliacă antero-inferioară – tuberozitatea ischiatică. – fractura pubelui sau ischiaticului (în jurul găurii obturatoare) – fractura aripii iliace

– fractura sacrului– fractura coccisului

2. Fracturi individuale în inelul pelvian: - fractura a două ramuri ipsilaterale - fractura lângă pubis sau subluxaţie pube - fractura lânga sau subluxaţie de art. sacro-iliacǎ

– instabile: = fracturi duble în inelul pelvian– dubla fractură verticală sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)– dubla fractură verticală sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)– fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului).

Tratament:– analgezie– dacă nu apar semne neurologice: reducerea fracturii– repaus la pat– corset sacrat.

92


TRAUMATISMELE UROGENITALE

Clasificarea leziunilor renale (grade):I. Contuzie corticalăII. Dilacerare corticalăIII. Dilacerare corticală + clicealăIV. Ruptură renală completăV. Leziunea pediculului renal

primele trei pot fi tratate conservativ gradul IV – poate necesita nefrectomie, în unele cazuri se tratează conservativ gradul V – nefrectomie, rar se poate salva rinichiul

Leziunile ureterale:apar cel mai frecvent în plăgile penetrante retroperitoneale (iatrogen: în intervenţii pe colon)rare în traumatismele închisede obicei necesită tratament chirurgical

Leziunile vezicii urinare: sunt de 2 tipuri: Ruptură extraperitoneală:

- dacă este mică se poate rezolva prin drenaj vezical cu sondă Foley- deseori necesită cateter suprapubian, drenaj şi antibioterapie

Ruptură intraperitoneală:- rezolvarea este chirurgicală prin laparotomie şi cateter suprapubian

Leziunile uretrale: diagnosticul se pune pe urografie pentru localizarea posterioară: cateter; intervenţia chirurgicală se poate amâna pentru localizare anterior de diafragma urogenitală:

- leziune parţială: sondă Foley- leziune extinsă: tratament chirurgical

Traumatismele scrotale: torsiunea de testicul: tratamentul este chirurgical (semnul Prehn) dubii cu privire la integritatea capsulei: ecografie, consult urologic lezarea sau ruptura capsulei: tratament chirurgical plagă penetrantă: antibioterapie

Traumatismele peniene: urografie retrogradă cistografie antibiotice ruptura fasciei sau a corpilor cavernoşi: tratament chirurgical

Traumatismele labiale şi vaginale: dilacerări: sutură (pentru mucoasă – fir rezorbabil) antibioterapie

Traumatismele sexuale:- acordarea primului ajutor- se anunţă poliţia- VDRL, HIV, gonoree, clamidia- profilaxia bolilor venerice- profilaxia sarcinii

Semne şi simptome în traumatismele urogenitale: hematurie oligurie, anurie masă abdominală

93


plăgi penetrante în flancuri, pelvis, abdomen, organe genitale durere în flancuri sau în spate echimoze

!! severitatea traumatismului nu este proporţională cu hematuriaExamenul clinic:

examen genital / rectal înainte de montarea sondei Foley explorarea perineului: hematom, dilacerare examen ginecologic

secvenţe:- examen clinic-se stabilesc contraindicaţiile pentru sondaj-absenţa contraindicaţiilor: sonda Foley-contraindicaţie: urografie retrogradă-la nevoie: cistografie, pielografie IV, CT-la nevoie: cateter suprapubian

Contraindicaţiile sondajului vezical:- sânge la nivelul meatului uretral- leziuni penetrante în vecinătatea uretrei- prostată sus situată, nepalpabilă- hematom perineal în “fluture”

Sumar: - la examinarea secundară: evaluarea contraindicaţiei sondării- evaluarea necesităţii imagisticii- decizia tratamentului: conservator / chirurgical

MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR SPINALE

Principii generale : - evaluare multidisciplinară a accidentatului- orice traumatizat va fi mobilizat ca şi când ar avea o leziune spinală, până la confirmarea clinică sau paraclinicăAsigurarea funcţiilor vitale: Oxigenarea: hipoxia generează leziuni medulare secundare Dezobstrucţia căiilor aeriene superioare: IOT/INT/Cricotiroidostomie Criterii pentru intubaţie-ventilaţie: - pCO2 > 40 mmHg sau pO2 < 80 mmHg

- orice element clinic ce trădează insuficienta oxigenare (hipoxie cerebrală, agitatie, confuzie, dezorientare)

Tratamentul eventualului şoc, corectarea hipovolemieiEvaluarea neurologică standard:Examenul neurologic trebuie să stabilească: - nivelul motor: cel mai de jos muschi activ

- nivel sensitiv - dacă leziunea este completă/incompletă (examinarea sfincterului anal este obligatorie)Îngrijirea generală: Pentru reducerea edemului se poate administra metil-prednisolon 30mg/kgc în bolus iv Urmărirea continuă a valorilor pulsoximetrice şi a TA Reevaluare continuă până la predarea într-un serviciu UPU Orice politraumatizat inconştient trebuie considerat cu un posibil traumatism

al coloanei vertebrale până la proba contrarie !!!

94


TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE

Indicaţiile RX cervicale: mecanismul traumatismului durere mobilitate patologică la nivelul gâtului (palpare cu guler) percepţie scăzută a durerii în caz de: - traumatism cranian

- consum de toxice - retard mintal - copii sub 2 ani

Indicaţiile CT: RX nu vizualizează vertebrele cervicale joase fracturi de corp vertebral suspiciune de fractură a coloanei cervicale posterioare suspiciune de fractură cervicală pe RX

Indicaţii pentru incidenţa flexie/extensie: subluxaţia uşoară fără fractură evidentă tumefierea ţesutului moale perivertebral fără fractură leziuni medulare durere persistentă cu Rx normală

Examen clinic:ABC cu imobilizarea coloanei cervicaleSe desface minerva, cu menţinerea imobilizării gâtului şi se palpează coloana cervicalăScopul examenului clinic: - sensibilitate / durere

- deformare- edeme / echimoze- spasm muscular

Examen neurologic:motricitate tulburări de sensibilitatemodificarea reflexelordisfuncţie autonomă tonusul sfincterului rectal

Semne clinice: areflexie respiraţie diafragmatică răspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei răspuns motor limitat la flexia antebraţului priapism şoc neurogen

Şocul neurogenic: scade activitatea simpaticăvasodilataţie periferică cu stază venoasăhipotensiune + bradicardieTratament: - fluide + agonişti

- corticosteroiziŞocul spinal:

95


este o leziune electrică, de depolarizare nu este un fenomen circulatorapare imediat după leziuneapare plegie + areflexieare evoluţie favorabilă

Tratamentul fracturilor cervicale şi leziunilor spinale: ImobilizareSe evită tracţiunea / compresiuneaRx pentru toată coloana – în prezenţa tulburărilor senzorialeFluide, vasopresoare – pt. şocul neurogenAntibiotice – în fracturile deschiseNeurochirurgieSteroizi în doze mari

Indicaţiile intervenţiei chirurgicale de urgenţă: sindrom de neuron motor progresia deficitului motor fracturi complexe / deschise asocierea unui traumatism faringian posterior fractură de apofiză cu sdr. de rădăcină nervoasă leziuni vasculare (artera vertebrală)

Evaluarea radiologică_ cele 7 vertebre cervicale + 1 toracală 3 linii - anterioară a corpilor vertebrali

- posterioară a corpilor vertebrali- anterioară a apofizelor spinoase

spaţiul - distanţa interspinoasă: > 1,5 decât cea adiacentăComplicaţii precoce ale leziunilor spinale:

Hipoventilaţia precoce Regurgitaţia cu aspiraţie şi sdr. Mendelson

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Aproximativ 75% din traumatisme intereseaza extremitatile Agenţii vulneranţi pot determina:

- leziuni osteoarticulare (entorse, luxaţii,fracturi)- leziuni ale partilor moi (plăgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare)- leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor şi vaselor).

Mecanismele de producere: Traumatisme directe:

Leziunea,fractura survine la locul sau foarteaproape de locul unde a actionat agentul traumatic Traumatisme indirecte:

Leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune al fortei traumatice

Bilant lezional Inspectia

- deformare, creştere în volum- scurtare, rotaţie anormală

96


- echimoză, contuzie- rană cu deschidere punctiformă- delabrare cu pierdere de substanţă

Palparea- durerea provocată- temperatura cutanată- puls periferic- motricitatea distală şi sensibilitatea în avalSimptomatologie clinică

Semne de probabilitate:- D durere- E echimoză- D deformarea regiunii- I impotenţă functională- S scurtarea membrului

Semne de certitudine- M mobilitate anormală- I întreruperea continuităţii cu segmentul subjacent- N netransmiterea mişcărilor- C crepitaţii osoase- R Rx care confirmă

Semne generale:Bilant funcţional

Conştienţă-scor Glasgow Ventilaţia Puls TA Coloraţia şi temperatura tegumentelor

Evaluarea unui traumatism simplu al membrelor trebuie să fie complex deoarece pierderile sanguine ce pot fi produse prin interesarea axelor vasculare ale membrelor pot duce la colaps sau chiar exanguinare internă.

Aprecierea pierderilor sanguine: - Humerus 100-800 ml - Antebrat 50-400 ml - Bazin 500-5000 ml - Femur 300-2000 ml - Tibie 100-1000ml

Conduita de urmat Oxigenoterapie Abord venos periferic Reumplere vasculară Protecţie termică Analgezie, sedare Hemostază Pansarea plăgilor cu soluţie de Betadină

97


Imobilizare cu atele sau saltea vacuum Controlul repetat al pulsului si TA Supraveghere: monitorizare, ECG, SpO2

TRAUMA VASCULARĂ ŞI HEMOSTAZA PROVIZORIE

Toate leziunile care interesează un vas (arteră, venă, capilar) produc hemoragii, ieşirea sângelui în afara patului vascular.

Cauzele care produc hemoragii sunt foarte diverse, dar cea mai frecventă cauză este traumatismul. Traumatismele minore provoacă leziuni la nivelul vaselor mici care se evidenţiază clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Traumatismele majore, violente pot rupe vase sangvine mari producând hemoragii interne şi externe foarte importante asupra cărora trebuie intervenit de urgenţă.

Clasificarea hemoragiilor:

– în funcţie de sediul hemoragiei:1. Interne – sângele se pierde într-o cavitate naturală (producând hemotorax, hemopericard,

hemoperitoneu, etc.) sau ţesuturi vecine vaselor lezateTablou clinic: – paloare, ameţeli, episoade lipotimice, extremităţi reci, sete intensă, hipotensiune arterială, tahicardie, tahipnee + simptomatologia specifică fiecărei cavităţi inundate2. Externe – hemoragia produsă în afara organismului3. Exteriorizată – hemoragia se produce într-o cavitate (intestin, stomac) şi se evidenţiază prin

căi naturale (epistaxis, melenă, hemoptizie, hematurie, metroragie)

98


– în funcţie de vasul lezat:1. Hemoragii arteriale – cele mai grave, sângele se pierde în timp foarte scurt şi în cantitate

foarte mare – caracteristica: sângele ţâşneşte în jeturi întrerupte, sincron cu sistola cardiacă şi are culoare roşu aprins

2. Hemoragii venoase – sângele se pierde în jet continuu şi are culoare roşu închis3. Hemoragii capilare – hemoragia este difuză şi apar echimoze sau hematoame4. Hemoragii mixte – hemoragii arterio-veno-capilare şi apar în traumatisme.

Modificarea constantelor fiziologice în funcţie de cantitatea de sânge pierdută:Hemoragie SNC TAS TAD ν respiraţiei Puls Tratament

< 750 ml uşor anxios

normală normală 14-18/min < 100/min cristaloide(3:1) i.v.

750-1500 ml moderat anxios

normală crescută 18-30/min ≥100/min cristaloidemacromolecule

1500-2000 ml

anxios,confuz

scăzută scăzută 28-40/min ≥120/min cristaloidesânge integral

> 2000 ml letargie,comă

prăbuşită prăbuşită >40/min ≥140/min transfuziiinterv. chir.

Indicele de şoc în funcţie de cantitatea de sânge pierdută:Hemoragie Indice de şoc Starea victimei

normovolemic 0 – 0,5 stabil hemodinamic20-30 % 1 posibil şocat30-35 % 1,5 şoc în evoluţie

50 % 2 şoc agravat> 50 % ≥ 2,5 şoc decompensat

Hemostaza provizorie prin compresie asupra traiectului vaselor lezate (zonei lezate):

99


100

10Cap[1].04 Asistenta de Urgenta a Pacientului Traumatizat

Documents

Transcript of 10Cap[1].04 Asistenta de Urgenta a Pacientului Traumatizat