10.1 Adeverinta medicala-1
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verso Judeţul .............. ............. ............. ........ Nr. fişă / re gistru de c onsultaţi i Localitatea ............... .......................... ............... ................................................... Unitatea sanitară ............. .............. .............. CNP ADEVERINŢĂ MEDICALĂ Se adevereşte că: ............................ ............. ............ .............. ............. ............. ............. .... Sexul: M / F numele şi prenumele cu domiciliul în: judeţul ...................... localitatea .............................. str. ......................................... . nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; având ocupaţia de: ............................ la ............... .............. ............ Este suferind de: ............... .............. ........................................................................................................ ....... .............. ............... ............................................................................... ............. ............. ............. ............. ............. .. Se recomandă ................................................................... ............. .............. ............ ........................... ............. ........................... ............. ....................................... . ..................................................... ............. ............. ............. .. S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ............... ..................................................................................... Data eliberării: Semnătura şi parafa medicului, anul ................ luna ............................ ziua ..... L. S. .......................... ................... faţă 10.1; A6; t2 Judeţul .............. ............. ............. ........ Nr. fişă / re gistru de c onsultaţi i Localitatea ............... .......................... ............... ................................................... Unitatea sanitară ............. .............. .............. CNP ADEVERINŢĂ MEDICALĂ Se adevereşte că: ............................ ............. ............ .............. ............. ............. ............. .... Sexul: M / F numele şi prenumele cu domiciliul în: judeţul ...................... localitatea .............................. str. ......................................... . nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; având ocupaţia de: ............................ la ............... .............. ............ Este suferind de: ............... .............. ........................................................................................................ ....... ........................... ............. ............................................................................... ............. ............ .............. ............. .... Se recomandă ................................................................... ............. .............. ............ ........................... ............. ........................... ............. ....................................... . ..................................................... ............. ............. ............. .. S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ............... ..................................................................................... Data eliberării: Semnătura şi parafa medicului, anul ................ luna ............................ ziua ..... L. S. .......................... ................... faţă 10.1; A6; t2 Concluziile examenului medical de bilanţ: ................................................................................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. Rezultatul investigaţiilor medicale: ..................................... ............................ ............. ............................................................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ..................................... ............................ ............. ............................................................................. Recomandări: ............... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. .............. ................ ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. Apt pentru: ...................................................... .............. ............ ............. ................................................ ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. Concluziile examenului medical de bilanţ: ................................................................................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. Rezultatul investigaţiilor medicale: ..................................... ............................ ............. ............................................................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ..................................... ............................ ............. ............................................................................. Recomandări: ............... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. .............. ................ ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. Apt pentru: ...................................................... .............. ............ ............. ................................................ ............... ............. .......................... ............. .............. ............ ............. .............. ............................................. Concluzii le examenulu i medical de bilanţ: .............. ............. ............ .............. ............................................ ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............................................... ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............................................... ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............................................... Rezultatul investigaţiilor medicale: ..................................... ................ ............. .......................... ............. ............. .............. ............ ........... ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............................................... ..................................... ................ ............. .......................... ............. ............. .............. ............ ........... Recomandări: ............. .............. ................................................................. ............. ............. ............. ..... ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............................................... ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............................................... ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............................................... Apt pentru: ..................................................... ............. ............. ............. ....................................... .......... ........................... ............ .............. ............. ............. ............. ............. ............. ...............................................
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5/15/2018 10.1 Adeverinta medicala-1 - slidepdf.com
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verso
Judeţul ................................................ Nr. fişă / registru de consultaţii
Localitatea ......................................... ..................................................................
Unitatea sanitară ......................................... CNP
ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
Se adevereşte că: .............................................................................................................. Sexul: M / Fnumele şi prenumele
cu domiciliul în: judeţul ......................localitatea ..............................str. ..........................................
nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; având ocupaţia de: ............................la .........................................
Este suferind de: ............................................................................................................................................
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Se recomandă ..................................................................................................................................................
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S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ....................................................................................................
Data eliberării: Semnătura şi parafa medicului,
anul ................ luna ............................ziua ..... L. S. .............................................
faţă 10.1; A6; t2
Judeţul ................................................ Nr. fişă / registru de consultaţii
Localitatea ......................................... ..................................................................
Unitatea sanitară ......................................... CNP
ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
Se adevereşte că: .............................................................................................................. Sexul: M / Fnumele şi prenumele
cu domiciliul în: judeţul ......................localitatea ..............................str. ..........................................
nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; având ocupaţia de: ............................la .........................................
Este suferind de: ............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Se recomandă ..................................................................................................................................................
................................................................................ ..............................................................................................
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ....................................................................................................
Data eliberării: Semnătura şi parafa medicului,
anul ................ luna ............................ziua ..... L. S. .............................................
faţă 10.1; A6; t2
Concluziile examenului medical de bilanţ: .................................................................................................
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Rezultatul investigaţiilor medicale:
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Recomandări: ........................................................................................................................................
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Apt pentru: .............................................................................................................................................
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Concluziile examenului medical de bilanţ: .................................................................................................
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Rezultatul investigaţiilor medicale:
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Recomandări: ........................................................................................................................................
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Apt pentru: .............................................................................................................................................
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Concluziile examenului medical de bilanţ: .................................................................................................
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Rezultatul investigaţiilor medicale:
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Recomandări: ........................................................................................................................................
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Apt pentru: .............................................................................................................................................
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