CAPITOLUL 1

PAGE 10

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT1.1. DEFINIIE

Reumatismul articular acut este o complicaie nesupurativ ntrziat a faringitei cauzate de streptococul hemolitic din grupa A, complicaie ce se caracterizeaz histologic prin leziuni ale fibrelor colagene i ale substanei fundamentale din esutul conjunctiv (nodulii Aschoff), iar clinic prin posibilitatea apariiei miocarditei acute (uneori letal), ct i a leziunilor valvelor inimii.

1.2. EPIDEMIOLOGIE

Incidena i prevalena reumatismului articular acut sunt n scdere n ultimii 30 ani, explicaii posibile fiind : extinderea penicilinoterapiei, scderea virulenei streptococului, ameliorarea condiiilor de locuit i de asisten medical.

Factorii de care depinde apariia, dup faringit, a atacului de reumatism articular acut sunt urmtorii :

- severitatea infeciei i mrimea titrului antistreptolizina O (ASLO) (1% din cazurile de reumatism articular acut apar dup titruri mici i 5% din cazuri dup titruri mari, n medie 3%);

- virulena mare a serotipurilor 1,3,5,6,18,19,27 de streptococ hemolitic din grupa A, cu protein M capsular nrudit structural cu sarcolema cardiac i cu capsula groas, tipuri rezistente la fagocitoz i formatoare de colonii mucoide;

- vrsta colar; reumatismul articular acut este rar ntlnit la precolari i dup vrsta de 20 ani;

- persistena n faringe a streptococului;

- susceptibilitatea dobndit : dup primul atac de reumatism articular acut ansa ca o faringit streptococic s declaneze atacul urmtor este de 50% la 1 an i de numai 10% la 4-5 ani;

- factori genetici : la 99% din pacienii cu reumatism articular acut pe limfocitul B este prezent un alloantigen specific, n timp ce n populaia de control frecvena acestuia este de numai 14%.

1.3. ETIOLOGIE

Relaia ntre infecia streptococic i reumatismul articular acut este susinut de argumente solide, dar indirecte; acestea sunt de ordin clinic, epidemiologic, imunologic i terapeutic. Modele experimentale ale bolii nu exist.

Argumente clinice

Atacul de reumatism articular acut urmeaz la 2-3 sptmni dup infecia streptococic, interval n care are loc maturarea mecanismelor imunologice ale bolii. Totui o treime din cazurile de reumatism articular acut aflate la primul atac nu au antecedente de infecie streptococic, iar n timpul atacului reumatismal exudatul faringian este steril.

Argumente epidemiologice. Aceiai factori care influeneaz incidena i severitatea infeciei cu streptococ (frigul, umiditatea, vrsta, aglomerarea, promiscuitatea), influeneaz i incidena reumatismului articular acut.

n colectivitile nchise (internate, uniti militare, orfelinate) epidemiile de faringit streptococic preced de obicei apariia cazurilor de reumatism articular acut.

Argumente imunologice. Nu exist reumatism articular acut fr titruri crescute ale anticorpilor antistreptococici n perioada manifestrilor clinice de atac reumatic.

Apariia reumatismului articular acut este mai frecvent, fie c este vorba de primul atac, sau de atacurile subsecvente, n subseturile populaionale cu titrul ASLO ridicat. n subseturile cu titrul ASLO cobort, apariia bolii este infrecvent. Cu toate acestea, ntre mrimea titrului ASLO i severitatea, sau durata atacului de reumatism articular acut nu exist nici o corelaie.

Argumente terapeutice. Streptococul este sensibil la penicilin, iar penicilinoterapia vindec prompt faringita streptococic. De aceea, profilaxia primar i secundar a reumatismului articular acut cu penicilin este eficace.

1.4. PATOGENIE

Patru condiii se cer a fi reunite pentru apariia bolii: infecia cu streptococ, localizarea faringian a acestei infecii, persistena streptococului n faringe un timp suficient de ndelungat, i prezena unui rspuns imun la infecie, exprimat prin creterea ASLO.

n capsula streptococului hemolitic din grupa A exist antigeni nrudii cu antigenii prezeni n esuturile umane, astfel hialuronatul capsulei este similar cu hialuronatul din esutul conjunctiv uman, polizaharidul din peretele celular bacterian este similar cu glicoproteinele din valvele cardiace, antigenele de membran streptococice sunt similare cu sarcolema muchiului cardiac, proteina M streptococic se aseamn cu miozina miocardic i cu citoplasma neuronilor din nucleii subtalamici i caudai.

1.5. DIAGNOSTIC

Se bazeaz pe criterii elaborate n anul 1944 de ctre T.D. Jones i revzute n 1995 de ctre American Medical Association.

n raport cu importana pentru diagnostic, aceste criterii se definesc drept majore sau minore, existena dovezilor de infecie precedent cu streptococ hemolitic din grupa A fiind obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al bolii.

Criteriile majore sunt : cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat i nodulii subcutani.

Criteriile minore includ : artralgiile, febra, creterea nivelului reactanilor de faz acut (VSH, proteina C reactiv).

Criteriile doveditoare ale unei infecii streptococice n antecedente sunt : cultura faringian sau testul rapid pentru antigen streptococic pozitive i titrul crescut al anticorpilor streptococici n ser.

Diagnosticul atacului iniial de reumatism articular acut poate fi afirmat pe baza existenei a dou criterii majore, sau a unui criteriu major plus dou criterii minore, n asociere obligatorie cu un criteriu doveditor al infeciei streptococice.

n diagnosticul atacurilor subsecvente de reumatism articular acut, prezena atacului iniial n anamnez, ct i existena unei sechele valvulare reumatice sunt elemente de valoare. Antecedentele recente de scarlatin au fost excluse din rndul criteriilor minore, dat fiind raritatea acestei boli n perioada actual.

1.6. CARDITA REUMATIC

Cea mai important manifestare a bolii este cardita, cu o prevalen de 50-58%. Spectrul ei de severitate este foarte variat : de la forme inaparente, care dup ani sau decenii se exprim prin leziuni valvulare, la insuficiena cardiac acut i fatal, dezvoltat n timpul atacului de reumatism articular acut. Cardita poate afecta oricare din structurile inimii, pericardul, miocardul sau endocardul; mbolnvirea simultan a acestor trei componente poart numele de pancardit. Cnd se stabilete diagnosticul de cardit, peste 75% din bolnavi au deja sufluri caracteristice, acestea aprnd la 85% din cazuri n a doua sau a treia sptmn de evoluie a reumatismului articular acut. Insuficiena cardiac acut aprut la o persoan anterior bine compensat, dar cu antecedente de reumatism articular acut trebuie ntotdeauna suspectat ca datorndu-se miocarditei reumatice.

Criteriile de diagnostic ale carditei reumatice sunt : suflurile organice noi, sau schimbtoare, cardiomegalia, insuficiena cardiac i pericardita.

Sufluri organice sunt suflurile aprute n timpul carditei i ele se ntlnesc la aproape toi bolnavii cu cardit. Se descriu suflul sistolic apical, suflul diastolic aortic i suflul mezodiastolic apical (Carey Coombs).

Suflul sistolic apical este cauzat de endocardita verucoas a valvei mitrale, n cursul creia aceasta dezvolt edem, ngroare i verucoziti. Este un suflu de regurgitare, de tonalitate nalt i are intensitate de gradul 3/6.

Suflul diastolic aortic este de 3 ori mai rar ntlnit dect suflul sistolic apical, valva aortic fiind mult mai rar afectat de endocardit dect valva mitral. Este un suflu descrescendo, de mic intensitate i uneori intermitent. Poate coexista cu suflul sistolic apical.

Suflul mezodiastolic apical Carey Coombs are tonalitate joas i apare dup zgomotul III. Prezena sa confer certitudinea c un suflu sistolic apical coexistent este patologic i nu inocent.

Probleme ale suflurilor carditei sunt urmtoarele :

- pot deveni inaudibile atunci cnd cordul este foarte tahicardic, sau debitul cardiac este deprimat, sau dac coexist o frectur pericardic intens, ori un revrsat pericardic abundent;

- viitorul suflurilor este incert, ele dispar, sau dimpotriv, se accentueaz n funcie de evoluia inflamaiei valvulare spre remisiune sau ctre o leziune valvular organic; de aceea suflurile trebuiesc urmrite n timp, prin controale bianuale.

Cardiomegalia i insuficiena cardiac au ca substrat lezional miocardita reumatic. Cardiomegalia poate fi diagnosticat ecografic sau radiologic la 50% din bolnavii cu cardit i se datorete mai ales dilatrii atriului i ventriculului stng. Insuficiena cardiac este prezent la 5-10% din pacienii care dezvolt cardita cu ocazia primului atac de reumatism articular acut. Ea se poate remite, dar reapare, sau se agraveaz cu ocazia urmtoarelor atacuri de reumatism articular acut, ca urmare a progresiunii sau a recurenei miocarditei. Miocardita reumatic grav , cu insuficien cardiac fatal este foarte rar ntlnit.

Pericardita apare n 5-10% din cazuri. Uneori este de tip exudativ, cu cardiomegalie, iar regresiunea rapid a dimensiunilor cordului sub tratament antiinflamator este foarte sugestiv pentru diagnosticul retrospectiv de revrsat pericardic. Cel mai adesea pericardita este fibrinoas i evolueaz cu dureri toracice de tip pleuritic, cu frectur pericardic i cu modificri electrocardiografice caracteristice, cantitatea de lichid pericardic fiind minim. Pericardita poate coexista cu o miocardit reumatic sever, caracterizat prin cardiomegalie i insuficien cardiac. Rareori pericardita reumatic se complic cu tamponad.

1.7. EXAMENE DE LABORATOR

Examenele de laborator au dou obiective : documentarea infeciei cu streptococ hemolitic din grupa A i evidenierea prezenei i urmrirea evoluiei sindromului biologic de inflamaie (reactanii nespecifici de faz acut).

Documentarea infeciei streptococice. Cultura faringian este de obicei negativ, numai 11% din cazuri au culturi pozitive n momentul atacului de reumatism articular acut; totui se recomand recoltarea a trei probe de exudat faringian n primele 24 ore de la internare i nainte de orice antibioterapie. Cercetarea anticorpilor antistreptococici este mult mai folositoare. Ea trebuie urmrit n dinamic, la interval de dou sptmni. ASLO este patologic n titrul care depete 333 uniti Todd/ml la copil, sau peste 250 uniti Todd/ml la adult. Titlul ASLO este maxim la 4-5 sptmni de la infecie, ceea ce corespunde cu 2-3 sptmni de la debutul atacului de reumatism articular acut. Titrul scade rapid n urmtoarele 6 luni, dup care declinul su este mai lent. ASLO este pozitiv numai la 80% din atacurile de reumatism articular acut. Creterea titrului ASLO sau a altor anticorpi antistreptococi susine, dar nu dovedete n mod patognomonic, existena reumatismului articular acut, iar mrimea titrului nu este o msur a gradului de activitate reumatic.

n cazurile cu ASLO negativ se testeaz antideoxiribonucleaza sau antistreptozimul (antigenii streptococici extracelulari adsorbii pe hematii neutre aglutineaz la contactul cu serul bolnavului - reacia este pozitiv, cu titruri depind 200 u.i./ml, la toi bolnavii cu atac reumatic).

Reactanii de faz acut ai sindromului biologic de inflamaie sunt : viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C, fibrinogenul seric, creterea (1 i (2 globulinelor n ser. Reactanii de faz acut sunt crescui n timpul atacului de reumatism articular acut, dar nu constituie markeri specifici ai bolii. Coreea i eritemul marginat evolueaz deobicei fr sindrom biologic de inflamaie. Viteza de sedimentare a hematiilor i proteina C reactiv sunt probele cele mai utile pentru monitorizarea evoluiei atacului reumatic sub tratament. Viteza de sedimentare a hematiilor poate fi crescut la anemici i diminuat n insuficiena cardiac, dar proteina C nu este afectat de anemie sau de insuficien cardiac.

n timpul atacului reumatic anemia normocrom uoar, cauzat de inflamaia acut este frecvent ntlnit, dar nu necesit un tratament specific.

1.8. EVOLUIE, ISTORIE NATURAL, PROGNOSTIC

Infecia cu streptococ este urmat de artrit i/sau eritem marginat la 2-3 sptmni (maximum 35 zile i numai n asociere cu un titru ASLO n cretere), de la debut, iar cardita apare dup 3-8 sptmni de boal. Coreea se manifest la cteva luni de la debutul infeciei streptococice iniiatoare. Niciodat artrita i coreea nu se suprapun, dar coexistena carditei cu coreea este posibil. Durata uzual a atacului de reumatism articular acut este de 3 luni, ea se poate prelungi la 6 luni doar n 5% din cazuri, acelea cu o cardit sever. Sufluri ale carditei apar nc din prima sptmn de evoluie a carditei la 76% din bolnavi, iar la 3 luni de evoluie a carditei, 93% din pacieni au sufluri. Incidena carditei este de 90% sub vrsta de 3 ani, de 50% la vrstele de 3-6 ani i de 32% la vrstele de 14-16 ani; dup vrsta de 25 ani cardita apare numai sporadic. Bolnavii care nu au cardit la primul atac de reumatism articular acut rmn cu inima sntoas n 95% din cazuri la 5 ani i n 94 % din cazuri la 10 ani. Dimpotriv, dintre cazurile care dezvolt cardita la primul atac reumatic, numai 30% mai au inima normal dup 5 ani. Reumatismul articular acut evolueaz n atacuri intercalate cu perioade de inactivitate. ntotdeauna un nou atac este determinat de reinfecia cu streptococ, iar profilaxia reinfeciei streptococice mpiedic recurena reumatismului articular acut. Dup infecia streptococic iniiatoare, numai 3% din pacieni dezvolt primul atac de reumatism articular acut, dar la pacienii cu reumatism articular acut n antecedente, infecia cu streptococ este urmat n 65% din cazuri de un nou atac reumatic. Cu ct atacurile reumatice sunt mai numeroase, cu att este mai mare riscul dezvoltrii leziunilor valvulare.

1.9. TRATAMENTUL REUMATISMULUI ARTICULAR ACUT

Cuprinde msuri generale, penicilinoterapia i medicaia antireumatic.

1.9.1. MSURILE GENERALE

Sunt impuse de natura i severitatea manifestrilor clinice. Repausul la pat este obligatoriu n timpul artritei acute febrile sau la bolnavii cu miopericardit, insuficien cardiac sau cardiomegalie. Repausul dureaz pn cnd sindromul biologic de inflamaie intr n declin. Nu trebuie nceput un tratament antiinflamator dect dup ce tabloul clinic este conturat i permite un diagnostic sigur al bolii.

1.9.2. PENICILINOTERAPIA

Are ca scop eradicarea eventualei infecii streptococice care ar mai putea persista n timpul atacului reumatic. Se efectueaz sistematic la nceputul oricrui nou atac RAA, cu o injecie unic de 1,2 milioane U.I. benzatin penicilin intramuscular la adult, sau de 600.000 U.I. la copil. O alternativ este administrarea de procain penicilin 600.000 U.I./zi timp de 10 zile. Antibioticele nu influeneaz evoluia atacului reumatic i nu previn apariia carditei sau dezvoltarea valvulopatiilor sechelare.

1.9.3. TERAPIA ANTIREUMATIC

Se efectueaz cu acid acetilsalicilic sau cu hormoni corticosteroizi. Este o terapie strict simptomatic, capabil s controleze febra, durerile i inflamaia articulaiilor, sau starea toxic, dar fr a vindeca boala. Nu previne apariia carditei i nu scurteaz durata evoluiei atacului reumatic. De obicei la bolnavii fr cardit tratamentul se ncepe cu acid acetilsalicilic, iar dac semnele i simptomele bolii nu dispar dup 7-10 zile de tratament, acidul acetilsalicilic se nlocuiete cu hormoni corticosteroizi. La bolnavii cu o form uoar de cardit, tratamentul poate fi nceput deasemenea cu acid acetilsalicilic, dar i cu hormoni corticosteroizi. Cazurile cu o form sever de cardit (insuficien cardiac, cardiomegalie, miocardit, revrsat pericardic) se trateaz de la nceput cu hormoni corticosteroizi, dei acetia nu au dovedit avantaje fa de acidul acetilsalicilic n studii comparative controlate. In rezumat, corticosteroizii trebuiesc rezervai pentru trei situaii : cazurile cu cardit sever, cazurile cu rspuns neadecvat la acid acetilsalicilic, sau cazurile n care dozele mari de acid acetilsalicilic nu sunt bine tolerate.

Indiferent de medicaia utilizat, durata tratamentului trebuie s se ntind pe o perioad de timp corespunztoare duratei obinuite a atacului de reumatism articular acut, care este de 3 luni, cci medicaia antiinflamatorie (aspirin, prednison) nu scurteaz evoluia bolii. Dup ce se obine controlul simptomelor, iar sindromul biologic de inflamaie ncepe s remit, dozele de medicaie antiinflamatorie pot fi treptat reduse, iar dac terapia a nceput cu prednison acesta poate fi nlocuit cu aspirin.

Cnd tratamentul se ncepe cu aspirin, doza este de 4-10 g/zi la adultul de peste 70 kg/zi. La copii doza zilnic este de 80-100 mg/kg. Se urmrete atingerea unei concentraii serice terapeutice de 20-30 mg (25 mg) % ml snge. Doza de aspirin se mparte n 4-6 prize, administrate n timpul zilei. Se urmresc cu atenie eventualele hemoragii digestive, sau semnele de toxicitate salicilic (iritaie gastric, ulceraii gastrice, acidoz salicilic). Dup remisiunea complet a febrei i a artritei, doza se reduce la 2/3 din cea iniial i se menine astfel pn la normalizarea reactanilor de faz acut, cnd se practic o nou reducere a dozei, la 1/2 din cea iniial.

Cnd tratamentul se ncepe cu prednison, doza zilnic iniial este de 1-2 mg/kg greutate corporal, sau 40-120 mg/zi. De obicei se folosete doza de 40-60 mg/zi, divizat n 3-4 prize. n cazul unei evoluii favorabile, dup 14 zile de tratament doza poate fi redus cu 5mg/zi la fiecare 5 zile, sau cu 10 mg/zi la fiecare 10-14 zile, n paralel cu remisiunea semnelor, a simptomelor i a sindromului biologic de inflamaie. Dup 3-4 sptmni de corticoterapie, prednisonul poate fi nlocuit cu aspirin, n doza care asigur concentraia seric de 20-30 mg%, dac evoluia clinic a fost favorabil. n timpul curei de prednison este necesar limitarea ingestiei de sare i glucide. Se supravegheaz tendina la sngerare digestiv, retenia hidrosalin i glicemia. n formele fulminante de cardit, cu insuficien cardiac grav poate fi util administrarea intravenoas a corticoizilor.

ntreruperea prematur sau reducerea rapid a dozelor de prednison sau acid acetilsalicilic poate fi urmat de reapariia semnelor clinice sau a manifestrilor de laborator ale activitii reumatice i constituie fenomenul de rebound, care apare n primele 5 sptmni (de obicei n primele 14 zile ) de la ntreruperea sau reducerea inadecvat a dozei de medicaie antireumatic. Tratamentul reboundului const n revenirea la doze corespunztoare i corecte de acid acetilsalicilic sau prednison. Recurena reumatismului articular acut este un nou atac reumatic, care apare la mai mult de 5 sptmni de la ntreruperea medicaiei antireumatice, ca urmare a unei noi infecii streptococice.

1.10. PROFILAXIA REUMATISMULUI ARTICULAR ACUT

Cuprinde profilaxia primar, profilaxia de mas i profilaxia secundar.

Profilaxia primar include diagnosticul clinic i bacteriologic corect al infeciei streptococice i tratamentul antibiotic adecvat al acesteia, care este de regul eficace i mpiedic apariia primului atac de reumatism articular acut din viaa pacientului. Administrarea profilactic a antibioticelor se face numai dup obinerea unei culturi pozitive din exudatul faringian, cu una din urmtoarele scheme de mai jos :

1. Benzatin penicilina 1,2 milioane U.I. (600.000 U.I. la copii sub 27 Kg) intramuscular n doz unic.

2. Penicilina V 250 mg (la copii), sau 500 mg (la adolesceni, aduli) x 3 prize/zi, per os, timp de 10 zile.

3. Penicilina G 200.000 U.I. - 250.000 U.I. x 3-4 prize/zi, intramuscular, timp de 10 zile (nu mai este actualmente recomandat). 4. Eritromicin 250 mg x 2 - 4 prize/zi (40 mg/Kg corp la copiii mici), per os, timp de 10 zile, la indivizii alergici la penicilin.

Cea mai eficace este administrarea injeciei unice de benzatin penicilin. n tratamentul oral al faringitei streptococice muli pacieni abandoneaz medicaia dup 3-4 zile, cnd simptomele faringitei se remit, dar streptococul mai persist nc n faringe. Tratamentul parenteral cu penicilin G este dureros i impune costuri inutile. Tetraciclina nu este recomandat, pentru c exist tulpini de streptococ hemolitic din grupa A rezistente; rezisten prezint unele tulpini de streptococ i fa de eritromicin, n timp ce sensibilitatea streptococilor fa de penicilin este foarte mare i de aceea penicilina rmne antibioticul de elecie pentru tratamentul faringitei streptococice.

Profilaxia antibiotic de mas se aplic n colectivitile nchise (uniti militare, internate, orfelinate) n care apar epidemii de faringit streptococic, urmate la cteva sptmni de cazuri relativ numeroase de reumatism articular acut. Se efectueaz administrnd la ntrega populaie a colectivitii respective o doz de benzatin penicilin de 1,2 milioane U.I. (600.000 U.I. la persoanele cu greutate corporal sub 27 Kg), fr a se mai efectua examene bacteriologice, sau a se atepta rezultatul acestora.

Profilaxia secundar a reumatismului articular acut urmrete mpiedicarea apariiei unor noi atacuri de reumatism articular acut la persoanele care au avut deja cel puin un atac reumatic, sau prezint o valvulopatie reumatic.

Cea mai eficient form de profilaxie secundar este injecia intramuscular de 1,2 milioane U.I. benzatin penicilin G (600.000 U.I. la persoanele cu greutate corporal sub 27 Kg) odat la 4 sptmni. n ariile geografice cu prevalen ridicat a reumatismului articular acut, intervalul de administrare este scurtat la 3 sptmni. Aceast metod de profilaxie reduce rata recurenei reumatismului articular acut la mai puin de 1/250 pacieni x ani.

Profilaxia secundar oral a reumatismului articular acut este mai puin sigur, avnd o rat de recuren a atacului reumatic de 1/25 pacieni x ani. Se poate realiza prin administrarea continu, permanent a uneia din urmtoarele scheme terapeutice :

- sulfadiazina 0,5 g/zi la cei cu greutatea sub 27 Kg, sau 1 g/zi la cei cu greutatea corporal superioar, n priz unic;

- penicilina V 250 mg x 2/zi;

- eritromicina 250 mg x 2/zi, la pacienii cu alergie la penicilin.

Durata profilaxiei antireumatice este o problem nc nerezolvat. ntruct riscul recurenei reumatismului articular acut diminu cu vrsta, iar pacienii fr sechele valvulare sunt mai puin susceptibili de a dezvolta un atac reumatic, n astfel de cazuri este indicat profilaxia pn la vrsta de 25 ani, sau cel puin 5 ani de la ultimul atac. Persoanele cu risc crescut de infecie streptococic cum ar fi pacienii tineri, cu leziuni valvulare, prinii reumatici cu copii mici, profesorii, personalul medical de toate categoriile, purttorii de proteze valvulare, mai ales dac au o stare economic precar i condiii de locuit necorespunztoare, sau aparin unei colectiviti n care incidena reumatismului articular acut este ridicat trebuie s fie profilactizate pe toat durata vieii.

n 1995 Dajani sistematizeaz durata indicaiilor de profilaxie a reumatismului articular acut, dup cum urmeaz :

- n cazurile de reumatism cu cardit i/sau valvulopatie, profilaxia secundar se efectueaz timp de 10 ani de la ultimul atac, i n orice caz pn la vrsta de 40 ani, iar n unele cazuri profilaxia se extinde pentru ntreaga durat a vieii;

- n cazurile cu cardit, dar fr valvulopatie rezidual, profilaxia secundar se efectueaz timp de 10 ani de la ultimul atac, sau timp ndelungat, pn n perioada adult a vieii (se alege perioada de timp cea mai ndelungat);

- n cazurile de reumatism articular acut fr endocardit sau valvulopatie rezidual, profilaxia secundar dureaz timp de 5 ani de la ultimul atac reumatic, sau pn la vrsta de 21 ani (se alege perioada de timp cea mai ndelungat).