Curs 9 DIABETUL N TIMPUL SARCINII

Prevalena diabetului zaharat n populaia general este n cretere i n strns legtur cu creterea incidenei obezitii la nivel mondial.

Sarcina confer un status de rezisten la insulin i hiperinsulinemie, ce poate predispune unele femei la diabet gestaional. Rezistena la insulin n timpul sarcinii depinde de o multitutide de factori, inclusiv de tulburrile secreiei de hormon de cretere i cortizol (antagoniti insulinici), de cele ale secreiei de lactogen placentar uman (cu rol n metabolismul glucozei i acizilor grai) sau de tulburrile secreiei de insulinaz.

Diabetul gestaional este definit ca intolerana la glucoz cu debut sau prim-diagnostic n timpul sarcinii. Astfel, intolerana la glucoz poate fi anterioar sarcinii i necunoscut pn n momentul diagnosticului sau poate aprea odat cu sarcina.

Diabetul gestaional apare la 2,2 - 8,8 % din totalul sarcinilor, n funcie de criteriile de diagnostic utilizate i de grupul etnic studiat. Incidena diabetului gestaional este n cretere n paralel cu creterea incidenei diabetului zaharat tip 2 frecvent asociat obezitii.

Estrogenii i progestereronul pot contribui i ei la dezechilibrul balanei glucoz/insulin, ca i creterea aportului caloric, scderea efortului fizic i creterea adipozitii materne. Clasificare

Diabetul este clasificat n momentul de fa pe baza procesului patogenic implicat.

Deficitul absolut de insulin caracterizeaz diabetul de tip 1, n timp ce secreia deficitar sau rezistena la insulin este specific diabetului de tip 2. Clasificarea n timpul sarcinii

n timpul sarcinii diabetul reprezint cea mai comun patologie asociat. Pacientele pot fi separate n: cele care au fost diagnosticate cu diabet nainte de sarcin (diabet pregestational) i cele diagnosticate n timpul sarcinii (diabet gestational).

Pentru prima dat n literatura de specialitate, White clasific diabetul gestaional n 2 clase : A1- controlat prin diet i efort fizic ; A2 - cu necesar insulinic. Conform clasificrii lui White, diabetul pregestaional primete literele de la B la H. n clasificarea

acestuia intr i informaii despre afectarea altor organe (ochi, rinichi, cord, sistem nervos). Diagnosticul n timpul sarcinii

Exist controverse n ceea ce privete protocolul de screening pentru DG. Unii experi, precum American College of Obstetrician and Gynecologists recomand screening universal, pentru c nu toate gravidele care fac DG au factori de risc. Asociatia Americana de Diabet nu recomand screening la gravidele cu risc sczut: vrst sub 25 de ani, IMC < 25, fr factorii de risc mai jos menionai.

La primul consult medical n timpul sarcinii se determin glicemia, lund n considerare factorii de risc pentru diabetul gestaional. Dac glicemia jeun este n limite normale (< 105 mg/dl), se va repeta glicemia n sptmnile 24-28 de sarcin. Factorii de risc pentru diabetul gestaional sunt: - Obezitatea ( greutatea n sarcina > 110% din greutatea ideal, indexul de mas corporal IMC> 30) - Antecedente personale de diabet gestaional - Glicozuria - Sindromul de ovar polichistic - Hipertensiunea arterial - Istoric de macrosomie fetal ( greutate > 4000 grame) - Membru al unui grup etnic cu prevalen crescut de DZ tip 2 (hispanici, afro- americani, amerindieni, asiatici sudestici, descendeni din insulele Pacificului) - Avorturi spontane n antecedente - Antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat ( rude de gradul I).

Exist mai multe criterii de diagnostic ale diabetului gestaional, fiecare asociaie diabetic internaional ( american, australian, canadian, WHO) stabilind anumite limite, asemntoare de altfel, ale glicemiei jeun i ale testului de toleran oral la glucoz. n SUA se practic dou tipuri de teste pentru depistarea diabetului gestaional: 1. Test screening la toate pacientele cu 50 grame glucoz ( glocose challenge test): se determin apoi glicemia la 1 or 2. Testul de toleran oral la glucoz TTOG (test diagnostic). Poate fi efectuat n dou moduri: - Glicemia a jeun, apoi ingestie a 100 grame glucoz i se determin glicemia la 1 , 2 , 3 ore

sau - Glicemia a jeun, apoi ingestie a 75 grame glucoz, cu determinarea glicemiei la 1, 2 , 3 ore.

Aceste teste se fac n funcie de factorii de risc prezeni: dac gravida nu are factori de risc se face test screening ( glucose challenge test) n sptmnile 24-28 de gestaie. n schimb, dac gravida prezint factori de risc, testul screening se face la debutul sarcinii, la luarea n eviden; dac testul e negativ, se repet n sptmna 24. Se consider anormal dac glicemia este mai mare de 130-140 mg/dl, situaie ce apare la aproximativ 15% dintre cazuri i n care se face TTOG; dintre aceste paciente, 15% vor fi diagnosticate cu DG. Conform ghidurilor de diagnostic i tratament al Societii Americane de Diabet, glicemia seric normal este < 95 mg/dl, iar dup ncrcarea oral cu glucoz 100 grame, glicemia seric trebuie s fie la 1h < 180 mg/dl i la 2h < 155 mg/dl. Ce depete aceste valori este considerat diabet gestaional. EFECTELE MATERNE i FETALE ALE DIABETULUI

Mortalitatea perinatal datorat diabetului gestaional a sczut din 1960 de la 22 % la 1 % n 1990 datorit diagnosticrii malformaiilor congenitale, a dezvoltrii terapiei intensive neonatale i a managementului metabolic. Avortul spontan

La pacientele cu diabet pregestaional i cu un control prost al valorilor glicemiei s-a observat ca incidena avortului spontan este de aproximativ 24%. Factorul de risc predictiv este glicemia preprandial > 120 mg/dl sau hemoglobina glicat peste 12%. Naterea prematur

Incidena naterii premature la pacientele diabetice este de aproximativ 10 %, comparativ cu 4,5% ntlnit n populaia general i este asociat se pare, n primul rnd, hiperdistensiei datorate polihidramniosului. Malformaiile

Aproape jumtate din decesele fetale sunt cauzate de malformaiile fetale. De reinut faptul c diabetul nu este factor de risc pentru anomaliile cromozomiale. Cele mai frecvente malformaii asociate cu diabetul sunt: regresia caudal, situs inversus, spina bifida, hidrocefalia, defecte ale sistemului nervos central, anencefalia, anomalii cardiace, atrezia anal/rectal, agenezia renal, rinichiul polichistic, duplicitatea ureteral, etc.

Este general cunoscut faptul c incidena anomaliilor congenitale este asociat controlului inadecvat al valorilor glicemiei. De exemplu, stresul oxidativ indus de hiperglicemie inhib expresia migrrii crestei neurale cradiace i duce la defecte cardiace.

Aparent valorile normale ale hemoglobinei glicate se asociaz cu un risc sczut de malformaii fetale, dar acest lucru este nc controversat i studiile ulterioare ar trebui s clarifice aceast ipotez. Alterarea creterii fetale Macrosomia are o inciden crescut cnd valorile medii ale glicemiei depesc 130 mg/dl. Restricia de cretere intrauterin se poate ntlni la mamele diabetice i este asociat cu anomaliile vasculare materne i de perfuzie utero-placentar, precum i n cazul unei anomalii congenitale fetale. Macrosomia

Exist definiii relativ variabile ale acestui termen n funcie de autor. ACOG definete macrosomia ca i greutatea la natere a ftului peste 4500 grame. Aproximativ o treime din pacientele care au avut un ft macrosom n antecedente vor da natere unui ft mare la o sarcin ulterioar. Problema cea mai mare este minimizarea efectelor secundare i scopul este de a evita traumatismul la natere asociat cu distocia de umr.

Feii macrosomi din mamele diabetice au caracteristici antropometrice diferite de ali fei mari pentru vrsta gestaional. Astfel ei prezint depozite adipoase n exces pe umeri i trunchi, ceea ce favorizeaz distocia de umr sau crete incidena naterii prin cezarian.

Hiperglicemia matern duce la hiperinsulinemie fetal, iar aceasta din urm stimuleaz secreia de hormon de cretere. Astfel apare macrosomia. De asemenea hiperinsulinemia fetal poate duce la hipoglicemie la natere. Hipoglicemia fetal la natere ( glicemia < 35 mg/dl) se ntlnete n 1-2 % pn la 4,6% din feii din mame diabetice.

La feii din mame diabetice au fost identificai n cantitate crescut IGF I i II ( insulin like growth factors). Acetia se gsesc la nivelul tuturor organelor i pot explica de asemenea macrosomia fetal.

Ali factori implicai n macrosomia fetal sunt : peptidul C seric, factorul de cretere epidermal ( EGF), leptina i adiponectina.

Moartea fetal inexplicabil

Moartea fetal fr cauz aparent este un fenomen relativ unic n cazul sarcinilor complicate cu diabet. Este inexplicabil pentru c factorii de genul insuficiena utero-placentar, dezlipirea de placent, restricia de cretere intrauterin sau oligo-polihidramnios nu sunt evideniabile. Feii sunt de obicei mari pentru vrsta gestaional, moartea fetal aprnd n jur de 35 sptmni. Studii efectuate prin cordocentez au artat la unii dintre fei alterarea metabolismului acido-bazic cu scderea pH-ului, creterea PCO2 , a lactatului i a eritropoietinei. Aceste valori au dus la ipoteza c hiperglicemia favorizeaz unele aberaii cronice n transportul oxigenului i mpreuna cu prezena metaboliilor fetali alterai ar putea lmuri mortea fetal inxeplicabil.

O alt observaie fcut a fost aceea c la unele mame diabetice placenta sufer unele modificri cum ar fi: degenerescena hidropic, alterarea transportului de oxigen datorat insuficienei placentare, ceea ce explic moartea fetal in utero. Hidramniosul

Dei sarcinile diabetice sunt adesea complicate cu polihidramnios, cauza prezenei acestuia este nc neclar. O explicaie ar fi aceea c hiperglicemia fetal determin poliurie. Valorile crescute ale glucozei din lichidul amniotic sunt paralele cu valorile indexului lichidului amniotic ( AFI). MORTALITATEA i MORBIDITATEA NEONATAL

Anterior existenei testelor de evaluare funcional i a maturitii fetale, naterea prematur se efectua deliberat n vederea evitrii morii fetale inexplicabile. Dei aceast conduit a fost abandonat, exist i n momentul de fa o inciden crescut a naterilor premature n rndul sarcinilor diabetice asociate cu preeclampsie sau valori necontrolate ale glicemiei. Mortalitatea neonatal datorat imaturitii pulmonare a fost mult redus datorit mijloacelor moderne de terapie neonatal. Cu toate acestea, morbiditatea asociat naterii premature continu s fie o problem serioas. Sindromul de detres respiratorie

Maturarea pulmonar este ntrziat la feii din mame diabetice. Acest fapt a condus la ipoteza c n aceste cazuri incidena detresei respiratorii este mai crescut. De fapt, corelaia exist ntre vrsta gestaional i diabet n sine i nu ntre acesta i detresa respiratorie .

Hipoglicemia

Aproape toi feii din mame diabetice fac hipoglicemie imediat dup natere. Acest lucru este explicat prin hiperplazia celulelor insulare beta determinate de hiperglicemia matern. S-a identificat o asociere ntre hipoglicemia fetal i valorile peste 145 mg/dl ale glicemiei materne. Identificarea i tratamentul prompt trebuie realizat n vederea prevenirii sechelelor ulterioare. Hipocalcemia

Definit ca i valoare a calciului seric sub 8 mg/dl, are ca i cauze posibile: aberaii ale economiei calciu-magneziu, asfixia, naterea prematur, vrsta gestaional i preeclampsia. Hiperbilirubinemia i policitemia

Policitemia este identificat la aproximativ 40% din sarcinile complicate cu diabet. Ea poate determina tromboz de ven renal. Hiperbilirubinemia nu are o cauz cert, putnd fi explicat prin policitemia cu hemoliz i naterea prematur. Cardiomiopatia

Copiii din mame cu diabet pot avea cardiomiopatie hipertrofic ce poate ocazional progresa spre insuficien cardiac congestiv. De cele mai multe ori aceasta dispare pn la 6 luni. Feii sunt macrosomi i hiperinsulinemia este cea care explic apariia cardiomiopatiei. Afectarea cognitiv pe termen lung

Studiile efectuate au artat c diabetul matern nu pare a prezenta un factor de risc pentru afectarea cognitiv ulterioar fetal. Motenirea diabetului

Riscul ca un copil s moteneasc un diabet de tip I este de 1-3 %. Se pare c alptatul este implicat n apariia diabetului din copilrie. EFECTELE DIABETULUI ASUPRA MAMEI

Asocierea dintre diabet i sarcin poate afecta grav sntatea mamei. Efectele sarcinii pe termen lung asupra diabetului nu au fost descrise. Dei decesul matern este neobinuit, uneori acesta poate surveni n asociere cu cetoacidoz, hipertensiune, preeclampsie i pielonefrit. Nefropatia diabetic

n SUA diabetul este cauza principal a stadiului final al bolii renale. Incidena IRC este aproape 30% n asociere cu DZ tip I i 4-20% pentru DZ tip II. Afectarea renal este caracterizat iniial de prezena microalbuminemiei, ca ulterior s apar proteinuria i asocierea cu hipertensiunea supradugat. Afectarea renal la gravidele cu diabet apare n cca 5 %. Aproape invariabil acestea se vor asocia cu preeclampsie i natere nainte de termen. Studiile efectuate au artat c prezena sarcinii pe fondul unui diabet nu determin sechele pe termen lung n ceea ce privete funcia renal comparativ cu populaia general. Retinopatia diabetic

Vasculopatia retinian este o complicaie frecvent a ambelor forme de diabet, tip I i II. Prevalena ei este strict legat de durata diabetului. La momentul diagnosticului aproape 13% prezint afectare retinian. Este cauza principal de orbire la femeile de 24-64 ani. Stadializarea retinopatiei diabetice se face astfel: - stadiul I este prezent la aproape toate bolnavele cu diabet zaharat de cel puin 15 ani i este caracterizat prin microanevrisme ale vaselor retiniene, cu extravazarea plasmei n straturile retiniene. Ulterior apar exsudate i hemoragii mici, localizate. - stadiul II se caracterizeaz prin leziuni ischemice, cu infarcte cu aspect vtos -stadiul III - proliferativ, const n apariia neovascularizaiei ca urmare a ischemiei retiniene, cu invadarea membranei interne a retinei i extinderea spre corpul vitros. Se poate produce ruptura capilarelor cu hemoragie, iar prin vindecare, contracia vitrosului i dezlipirea retinei. Astfel pacientele n stadiul proliferativ al retinopatiei prezint afectarea semnificativ a vederii. Neuropatia diabetic

Neuropatia periferic simetric senzitivo-motorie este de obicei neobinuit la femeile nsrcinate. O form deosebit, respectiv gastropatia diabetic este relativ frecvent i poate determina greuri, vrsturi, probleme nutriionale i control slab al

valorilor glicemiei. Tratamentul cu metoclopramid i inhibitori de receptori H2 poate avea uneori succes. Preeclampsia

Hipertensiunea indus sau exacerbat de prezena diabetului este cauza principal a naterilor nainte de termen. Severitatea acesteia este cu att mai mare cu ct exist deja afectare diabetic a altor organe (vasculit, proteinurie, diverse infecii). Cetoacidoza diabetic

Dei afecteaz aproape 1 % din sarcinile diabetice, este foarte serioas i poate pune viaa n pericol. Este specific diabetului de tip I i apare cel mai frecvent n asociere cu disgravidia emetizant, administrarea de beta-mimetice, tocoliz, corticoterapie sau n prezena unor infecii. Incidena decesului fetal asociat cetoacidozei este de aproximativ 20%. Aceasta din urm apare frecvent la valori ale glicemiei mai mici dect ar aprea n populaia general i este determinat n primul rnd de non-compliana la tratament. Infeciile

Aproape toate tipurile de infecii pot aprea n sarcinile diabetice. Aproape 80% din pacientele cu DZ tip I fac o infecie n timpul sarcinii, comparativ cu 25 % la pacientele non-diabetice. Cele mai frecvente infecii sunt : candidoza, infeciile urinare, infeciile cilor respiratorii i infeciile puerperale pelvine. Incidena infeciilor de plag la pacientele diabetice este de dou-trei ori mai mare dect n populaia general. CONDUITA TERAPEUTIC n SARCINA DIABETIC

La femeile diabetice sau cu istoric de diabet gestaional se recomand consultul medical preconcepional i informarea asupra riscului pe care il implic sarcina att asupra mamei, ct i asupra ftului. Obiectivele principale ale consilierii pre-concepionale a pacientei diabetice sunt urmtoarele: 1. Riscul medical matern - Evaluarea individual a statusului retinian, cardiovascular, renal - Utilizarea statisticilor actuale asupra impactului statusului medical matern asupra evoluiei sarcinii

2. Riscul fetal i neonatal - Controlul anomaliilor congenitale

- Controlul glicemiei - Prematuritatea, macrosomia, leziunile la natere - Tulburri metabolice neonatale - Utilizarea statisticilor actuale 3. Complicaii obstetricale - Exacerbarea HTA - Risc de preeclampsie, natere prematur - Necesitatea repausului la pat sau a operaiei cezariene 4. Contextul familial i social - Resursele personale pentru facilitarea controlului glicemic periodic - Acomodarea cu repausul la pat atunci cnd este necesar 5. Consideraii economice - Posibilitatea ntreruperii activitii profesionale. MANAGEMENTUL PACIENTELOR DIABETICE

Semnificaia major a diagnosticului i tratamentului diabetului gestaional const n diminuarea riscului de complicaii la natere: macrosomia, distocia de umr, hipoglicemia neonatala, icterul, policitemia, sindromul de detres respiratorie hipocalcemia, malformaiile fetale , mortalitatea perinatal sau preeclampsia.

Pacientele cu diabet gestaional/pregestaional trebuie s-i monitorizeze singure glicemia, acas, cu un glucometru, de cel puin 4 ori pe zi, jeun i postprandial, la 1 h dup nceputul fiecrei mese. Glicemia jeun, matinal, trebuie s fie 70-90 mg/dl, iar glicemia postprandial la 1 h, sub 120 mg/dl, acceptndu-se ca limite superioare 130-140 mg/dl. Aceste limite sunt mult mai stringente la femeile gravide dect la pacientele diabetice, care nu sunt nsrcinate.

Studiul HAPO arat c creterea nivelului glicemiei serice materne este asociat cu: greutatea nou-nscutului >90% i peptidul C seric din cordonul ombilical >90% i ntr-o msur mai mic cu naterea prin cezarian i hipoglicemia nou-nscutului, cu naterea prematur, distocia de umr, hiperbilirubinemia i preeclampsia.

La pacientele cu diabet gestaional tratamentul va ncepe printr-o diet individualizat, n funcie de greutatea corporal i nlime, de preferin stabilit de un dietetician, i printr-o activitate fizic moderat, regulat, dac nu exist contraindicaii medicale i obstetricale. Aportul caloric este dependent de indexul de mas corporal:

30 kcal/kgc la gravidele cu IMC 22-25; 24kcal/kgc la gravidele cu IMC 26-29; 12-15 kcal/kgc la gravidele cu IMC> 30. Compoziia meselor este i ea echilibrat: 33-40% carbohidrai, 35-40% grsimi, 20% proteine. Aceast distribuie caloric normalizeaz glicemia la 75-80% dintre gravidele cu diabet gestaional.

Dac glicemia nu poate fi meninut n limite normale cu aceste msuri sau dac glicemia jeun este mai mare de 90 mg/dl la mai multe determinri ntr-o perioad de 2 sptmni, sau glicemia la 1 h postprandial este mai mare de 120 mg/dl, atunci se ncepe tratamentul insulinic.

Se administreaz insulin uman, fiind mai puin imunogenic, de preferat rapid, dozele i timpul de administrare fiind stabilite n funcie de monitorizarea glicemic la domiciliu. Dintre analogii sintetici de insulin, cei cu aciune rapid ( Lispro, Aspart) se consider c sunt la fel de siguri i de eficieni ca insulina uman. Analogii de insulin cu aciune lung (Glargine) necesit dovezi suplimentare de siguran pentru a fi administrai n sarcin. Antidiabeticele orale nu sunt nc recomandate n sarcin, nefiind aprobate de FDA . Totui, un studiu randomizat, efectuat de Rowen et al, prin care au comparat eficacitatea i reaciile adverse ale metforminului versus insulina n tratamentul diabetului gestaional, a avut rezultate similare n cele dou grupuri, toate pacientele fiind n primul trimestru de sarcin cnd s-a iniiat tratamentul. n grupul tratat cu metformin, naterea prematur a fost mai frecvent, dar hipoglicemia neonatal a fost mai puin sever. Metforminul a fost mult mai uor acceptat, 76 % dintre paciente declarnd c ar mai lua metformin la o sarcina ulterioar, spre deosebire de grupul tratat cu insulin, care ar repeta tratamentul n proporie de 27,2 %. Totui 46,3% dintre pacientele tratate cu metformin au necesitat administrarea de insulin pe parcursul sarcinii pentru meninerea controlului glicemic.

Un alt antidiabetic oral propus n SUA a fost Glyburide, studiile artnd eficacitate relativ bun n meninerea valorilor glicemice cu o complian crescut a pacientelor. Controleaz hipoglicemia fetal la natere mai bine dect terapia insulinic. Comparativ cu Metformin, doar 4% dintre paciente au necesitat terapie insulinic concomitent.

Managementul diabetului gestaional n sarcin presupune: control sptmnal sau la 2 sptmni, cu determinarea proteinuriei i clearence-ul la creatinin din urin/ 24 h din cauza riscului de preeclampsie. Se recomand naterea la termen, dac glicemia este normal, nu sunt complicaii i nu exist contraindicaii pentru analgezie epidurala/rahianestezie, anestezie general. Cezariana este indicat n cazul aprecierii ecografice a greutii fetale de peste 4500 grame. Insulina este rar necesar n timpul naterii i perfuzia cu ser fiziologic este suficient pentru gravid s rmn normoglicemic n timpul naterii. Postpartum se determin glicemia n prima zi i n general nu este necesar insulin postpartum (95% dintre gravidele cu diabet gestaional revin la normal postpartum).

La 1-4 luni (cel mai frecvent 6 sptmni) se face TTOG cu 75 grame glucoz i glicemia la 2 ore fiindc 3-5 % dintre femeile cu diabet gestaional vor dezvolta diabet zaharat pospartum i vor necesita tratament. Dintre pacientele cu diabet gestaional aproape jumtate vor dezvolta diabet zaharat la 20 de ani, riscul fiind mai mare atunci cnd terapia insulinic a fost instituit nainte de sptmna 24 de sarcin. Postpartum, reclasificarea statusului glicemic maternal se face la cel puin 6 sptmni. Femeile cu hiperglicemie bazal postpartum sau afectarea toleranei la glucoz vor fi reevaluate anual, avnd un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.

Se vor evita pe ct posibil medicamentele care cresc rezistena la insulin (glucocorticoizi, acid nicotinic). Aceste paciente trebuie s aib un control optim al glicemiei, nainte de o nou sarcin. Pot fi administrate contraceptive orale cu doze mici de estrogeni-progesteron, dac nu exist contraindicaii medicale.

La pacientele cu diabet pregestaional managementul ncepe prin consilierea preconcepional. La momentul concepiei pacienta ar trebui s aib valorile glicemiei bine controlate i pentru a preveni defectele de tub neural ar trebui sa ia acid folic 400 microgr/zi. Cu toate acestea 60% dintre sarcinile aprute la femeile diabetice sunt neplanificate.

n primul trimestru scopul cel mai important este controlul valorilor glicemice. Acesta se realizeaz prin administrarea controlat, n reprize, zilnic a dozei de insulin. Spre deosebire de diabetul gestaional, antidiabeticele orale nu se utilizeaz n cazul diabetului preexistent. n aceast perioad glicemia este mai greu controlat, femeile fcnd mai frecvent episoade de hipoglicemie (aproximativ 70%). De asemenea, trebuie avut n vedere i adoptarea unui regim igieno-dietetic adecvat (dup cum a fost menionat mai sus).

n trimestrul al doilea se realizeaz ecografii de depistare a malformaiilor fetale neurologice mpreun cu msurtoarea alfa-fetoproteinei serice materne (16-20 sptmni). Dup perioada de instabilitate glicemic din primul trimestru, euglicemia este mai uor de atins, iar dup 24 de sptmni este necesar creterea dozei de insulin, datorit creterii concentraiei de hormoni materni antagoniti acesteia.

n trimestrul al treilea se face o atent evaluare att matern ct i fetal. Sunt necesare: controlul glicemiei, evaluarea hepatic, renal i sistemic n vederea identificrii prompte a unei complicaii. Se realizeaz monitorizarea ecografic fetal pentru aprecierea creterii fetale. ncepnd cu sptmna 34 se recomand testele biofizice: test non-stres, test de contracie sau profil biofizic. Modalitatea de natere se stabilete individual, tinnd cont de vrsta sarcinii, prezena sau nu a diferitelor complicaii, statusul obstetrical i greutatea ftului.

n general nu este recomadat contracepia hormonal postpartum datorit afectrii vasculare, iar montarea de dispozitive intrauterine crete riscul apariiei infeciilor pelvine. n aceste condiii se ia tot mai mult n calcul posibilitatea sterilizrii chirurgicale n postpartum la pacientele cu diabet pregestaional.

Ca i concluzie, trebuie reinut c intolerana la glucoz intrapartum se asociaz cu un risc crescut att pentru ft, ct i pentru mam. Printr-o urmrire atent i o complian bun att a pacientei, ct i a persoanelor din anturajul acesteia, se poate asigura o evoluie bun a sarcinii. Abordarea este facut pluridisciplinar, pacienta fiind atent monitorizat i evaluat de internist, endocrinolog, obstetrician i neonatolog.